Міністерство охорони здоров'я України

Українська медична стоматологічна академія

МАТРОС-ТАРАНЕЦЬ Ігор Миколайович

УДК 616.74: 616.716 – 001.5 – 07 – 08

ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ

ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ: ІНФРАСТРУКТУРА,

ЗАКОНОМІРНОСТІ ЛОКАЛЬНИХ М'ЯЗОВИХ ПОРУШЕНЬ,

ЛІКУВАННЯ

14.01.22.- Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького (ректор – академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Казаков Валерій Миколайович).

Науковий консультант:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Рузін Генадій Пінхусовіч, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургічної стоматології;

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології;

доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України, м.Львів, кафедра ортопедичної і хірургічної стоматології факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться 30 жовтня 2001 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024 м.Полтава, вул.Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024 м.Полтава, вул.Шевченка, 23)

Автореферат розісланий 26 вересня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Петрушанко Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

У промислово розвинених регіонах, до яких належить Донбас, росте число важких пошкоджень кісток лицевого скелету, які у 10-12% випадків поєднуються з пошкодженнями інших органів і систем (Лурье Т.М., 1986; Гордіюк М.М., 1993; Светловский А.А. и соавт., 1997; Тимофеев А.А. и соавт., 1997; Рузін Г.П., Дем`яник Д.С., 1999; Дерябин Е.И., Пантелеева С.Н., 2000; Лимберг А.А. и соавт., 2000; Gassner R.et al.,1999; Oji С., 1999).

Для сучасної тактики лікування переломів кісток лицевого скелету характерно як розвиток консервативних способів, завдяки впровадженню нових конструкцій шин для щелеп, так і подальше вдосконалення оперативних методик, інструментів і обладнання для остеосинтезу (Иващенко Н.И., 1990; Лазарович Л.В., 1991; Швырков М.Б. и соавт., 1999; Шаманаев С.В., 2000; Ellis E. et al., 2000).

Одним з шляхів підвищення активності остеорепаративних процесів і запобігання ускладнень переломів кісток лицевого скелету є рання активізація функції м'язів обличчя шляхом поновлення їх довільного скорочення або за допомогою електростимуляції в ізометричному режимі (Хватова В.А. и соавт., 1983; Зуев В.П., 1988; Трошкова М.Б., 1988; Поленичкин В.К., 1988; Macaluso G.M., Delaat А., 1995; Yamada Y., Yamamura K., 1996).

У зв'язку з цим активно розвиваються методи об'єктивного контролю функціонального стану нейро-моторного апарату щелепно-лицевої ділянки, які дозволяють контролювати і підтримувати режим функціональної терапії (Малевич О.Е. и соавт., 1992; Федотов С.Н., Минин Е.А., 1994).

Запропоновані нові методичні підходи і шляхи реалізації автоматизованої системи аналізу біопотенціалів жувальних м'язів (Малевич О.Е. 1985; Чиркин В.В., 1991; Якуб Х.М., 1995). Приватні методики електроміографічних досліджень вдосконалені і адаптовані для рішення практичних задач щелепно – лицевої травматології - стимуляційна електроміографія (Малевич О.Е., 1984 - 1986), електроміографія довільного скорочення (Молоков В.Д., 1985; Поленичкин В.К., 1986, 1987; Danhiez Р., Werquin S., 1985), функціональна електроміографія (Лагутина Т.С. и соавт., 1980; Ряховский А.Н., 1989), розроблені нові методики реєстрації біопотенціалів (Липец С.М., 1981; Moller Е, 1969; Manns A.et al., 1985; Jeckel N.et al., 1987; Cadden S.W., Newton J.P., 1988).

Встановлено, що електроміографічні показники найбільш об'єктивно відображають міру фукціональних порушень м'язів обличчя при переломах нижньої щелепи, а також динаміку відновлення функціонального стану нервів і м'язів у процесі лікування різними методами (Лагутина и соавт., 1980; Стефанцов Н.М., Руцкий Н.Ф., 1981, 1984; Куцевляк В.И., 1986; Логинова Н.К. и соавт., 1984; Жилонов А.А., 1985; Дворник В.М., 1999).

Встановлені деякі закономірності динаміки показників функціонального стану м'язів обличчя при травмі та у процесі лікування відносяться, в основному, до пошкоджень нижньої щелепи. У літературі відсутні відомості про характер функціональних порушень у постраждалих з переломами верхньої щелепи, вилицевого комплексу, кісток носа. Комплексне вивчення функціонального стану м'язів обличчя у постраждалих з переломами кісток середньої зони обличчя дозволить отримати нові діагностичні критерії, поглибити існуючі уявлення про характер ускладнень, що виникають внаслідок травми. Виявлення найбільш раціональних схем комплексного лікування травм лицевого скелету і вдосконалення окремих компонентів лікувально-діагностичного процесу з метою оптимізації відновлення функції м'язів обличчя є реальним шляхом поліпшення якості лікування даної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Донецького державного медичного університету і є фрагментом тем кафедри хірургічної стоматології: "Розробити оптимальні методи лікування переломів щелепних кісток на основі стабільного остеосинтезу" (№ Державної реєстрації 0193 U 020622, автор був відповідальним виконавцем) і "Оптимізація системи діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки" (№ Державної реєстрації 0100 U 000018, автор був науковим керівником).

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування і реабілітації постраждалих з переломами кісток лицевого черепа на підставі комплексного аналізу щелепно-лицевого травматизму з урахуванням закономірностей локальних м`язових порушень.

Поставлено такі задачі:

1. Вивчити рівень і основні тенденції динаміки щелепно-лицевого травматизму у великому промисловому центрі України - м. Донецьку за період 1990 - 1999 рр.

2. Встановити роль окремих видів травматичних пошкоджень в формуванні інфраструктури щелепно-лицевого травматизму.

3. Отримати диференційовані за видами травматичних пошкоджень клініко-статистичні дані, що характеризують медико-соціальний і демографічний статус постраждалих, умови виникнення пошкоджень, особливості надання медичної допомоги на етапах лікування, кількість і структуру ускладнень, терміни стаціонарного лікування і втрати працездатності.

4. Встановити показники, що характеризують біоелектричну активність жувальних і мімічних м'язів у здорових людей, шляхом багатопараметрального аналізу результатів електроміографічних досліджень.

5. Виявити закономірності зміни біоелектричної активності жувальних і мімічних м'язів в залежності від локалізації і тяжкості пошкодження кісток лицевого черепа.

6. Провести порівняльний аналіз впливу хірургічних і консервативно-ортопедичних методів лікування переломів кісток лицевого черепа на динаміку відновлення біоелектричної активності м'язів обличчя.

7. Визначити характер впливу ранньої активації м`язів обличчя на основі стабільного остеосинтезу нижньої щелепи на рівень функціональної реабілітації постраждалих.

8. Встановити найбільш раціональні методи і інформативні параметри діагностики функціональних розладів м'язів обличчя диференційовано за видами переломів кісток лицевого черепа, рекомендувати їх до практичного застосування для індивідуального вибору методу лікування і контролю його ефективності.

Об'єкт дослідження - травматичні пошкодження щелепно-лицевої ділянки.

Предмет дослідження - характер, структура і тенденції динаміки щелепно-лицевого травматизму; особливості клінічної течії і лікування пошкоджень м'яких тканин, переломів нижньої щелепи, верхньої щелепи, вилицевого комплексу, кісток носа, вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки; характер і структура ускладнень травматичних пошкоджень лицевого черепа, особливості надання медичної допомоги на етапах лікування травм щелепно-лицевої ділянки; функціональний стан жувальних і мімічних м'язів обличчя здорових людей і постраждалих з переломами кісток лицевого черепа на етапах лікування.

Методи дослідження - клініко-статистичне дослідження травматизму; клінічні методи обстеження постраждалих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки. Методи вивчення біоелектричної активності (БЕА), жувальних м'язів (власне жувальних, скроневих, складових дна порожнини рота) і мімічних м'язів (м'язів кола рота). Електроміографія максимального довільного скорочення (ЕМГ МДС): вивчення паттерна, частоти, площі потенціалу дії (ППД), часу наростання крутості амплітуди (ЧНКА), амплітуди потенціалу дії (АПД), крутості наростання амплітуди (КНА), тривалості потенціалу дії (ТПД), кількости поліфазних потенціалів (КПП). Функціональна електроміографія (ФЕМГ): вивчення паттерна, часу активності (Та), часу спокою (Тn), площі під кривою ФЕМГ (Int); аналіз високоамплітудної частини ФЕМГ: вивчення паттерна, частоти, площі потенціалу дії (ППД), часу наростання крутості амплітуди (ЧНКА), амплітуди потенціалу дії (АПД), крутості наростання амплітуди (КНА), тривалості потенціалу дії (ТПД), кількости поліфазних потенціалів (КПП). Стимуляційна електроміографія (СЕМГ): вивчення величини сенсорного порога (СП), моторного порога (МП), максимального стимулу (МС), латентного періоду М-відповіді (ЛП), амплітуди М-відповіді (А), тривалості М-відповіді (Т). Варіаційно-статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в умовах промислово розвиненого центра України - м. Донецька отримана диференційована клініко- статистична інформація, що характеризує інфраструктуру і основні тенденції динаміки щелепно-лицевого травматизму за період 1990-1999рр.

Застосований новий підхід до діагностики локальних м`язових порушень, що передбачає всебічну оцінку біоелектричної активності м'язів обличчя за допомогою багатопараметрального аналізу результатів електроміографічних досліджень.

Встановлено значення параметрів, що характеризують біоелектричну активність власне жувальних м'язів, скроневих м'язів, м'язів дна порожнини рота і м'язів ротової щілини у практично здорових людей.

Встановлено основні закономірності зміни біоелектричної активності м'язів обличчя внаслідок травматичного пошкодження нижньої щелепи, верхньої щелепи, вилицево-орбітального комплексу, кісток носа. Виявлено закономірності відновлення функціонального стану м'язів обличчя внаслідок лікування переломів лицевого черепа різними методами.

Визначена і кількісно оцінена міра функціональної реабілітації постраждалих з переломами нижньої щелепи, верхньої щелепи, вилицево-орбітального комплексу і кісток носа до моменту клінічно визначаємого зрощення відламків.

Встановлена діагностична і прогностична цінність методів ЕМГ досліджень і інформативність окремих параметрів електроміограм при різних видах пошкоджень кісток лицевого черепа.

Практичне значення одержаних результатів. Використання результатів клініко-статистичних досліджень дозволяє планувати діяльність ургентної стоматологічної служби і роботу щелепно-лицевих стаціонарів, встановлювати медичний і трудовий прогноз у постраждалих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки, визначати показання до госпіталізації, встановлювати міру її обов`язковості, терміновість, мету і раціональну тривалість в залежності від виду і тяжкості травматичного пошкодження щелепно-лицевої ділянки. Облік аналізу результатів клініко-статистичних досліджень дозволяє лікарсько-консультативним і медико-соціальним експертним комісіям встановити міру і терміни втрати працездатності постраждалими з травмами щелепно-лицевої ділянки.

Запропоновані ефективні методи і пристрої для лікування переломів нижньої щелепи: "Спосіб остеосинтезу при переломах нижньої щелепи" (патент України 20064А); "Пристрій для фіксації кісткових відламків" (патент України 22226А); "Спосіб хірургічного лікування переломо-вивихів суглобового відростку нижньої щелепи" (патент України 23396А); "Спосіб репозіції зміщенного досередени малого відламку під час перелому суглобового відростку нижньої щелепи" (деклараційний патент України 34211А); "Лігатурні ножиці" (деклараційний патент України 37787А).

Доведена можливість отримання високих функціональних результатів завдяки використанню методів стабільного остеосинтезу нижньої щелепи.

Показана практична цінність електроміографічного дослідження біоелектричної активності жувальних і мімічних м'язів обличчя з багатопараметральним аналізом результатів для вибору методу лікування і встановлення міри функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток лицевого черепа.

Впровадження в практику. Результати наукових розробок впроваджені в практичну діяльність клінік щелепно-лицевої хірургії м.Києва, м.Полтави, м.Луганська, м.Одеси, м.Харкова, м.Донецька, щелепно-лицевих відділень м.Маріуполя, м.Макіївки, м.Горлівки, м.Краматорська та використовуються у навчальному процесі кафедри хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів глибокий інформаційний пошук, сформулював мету і задачі дослідження. Здобувачем обгрунтовані методи хірургічного лікування переломів нижньої щелепи, проведено лікування постраждалих з переломами кісток лицевого черепа, виконані клініко-статистичні і функціонально-діагностичні дослідження, систематизація, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, зроблено наукові висновки, впроваджено методи лікування переломів нижньої щелепи і діагностики функціональних м`язових порушень при переломах кісток лицевого скелету в практику охорони здоров'я.

В наукових роботах, що опубліковані в спіавторстві, здобувачу належить формулювання мети, задач і направлення досліджень, ідея і обгрунтування нових методів остеосинтезу, розробка методичного підходу до клініко-статистичних і функціональних досліджень, інтерпретація результатів, редагування тексту статей.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на міжнародній конференції по щелепно-лицевій і пластичній хірургії (Донецьк, 1995), науковій конференції "Актуальні проблеми медицини Донбаса" (Донецьк, 1996), учбово-методичній і науковій конференції завідувачів кафедрами хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України (Полтава, 1997), науковій конференції "Актуальні проблеми медицини Донбаса" (Донецьк, 1997), ювілейній науковій конференції, присвяченій 20-річчю Харківського медичного університету (Харків, 1998), I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), міжнародній електронній конференції "Високі технології в медицині" (Донецьк, 2000), міжнародній конференції "Стоматологія на рубежі тисячоліть" (Одеса, 2000), V міжнародній конференції по квантовій медицині (Донецьк, 2000), всеукраїнській науково-практичній конференції "Ортопедична стоматологія і ортодонтія на сучасному етапі розвитку" (Полтава, 2001), на VI міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів (С.-Петербург, 2001).

Матеріали дисертації обговорені на міжкафедральному засіданні кафедр стоматологічного і травматологічного профілів Донецького державного медичного університету і Донецького науково-дослідницького інституту травматології і ортопедії (Донецьк, грудень 2000 р.), на засіданні апробаційної ради "Стоматологія" Української медичної стоматологічної академії (Полтава, березень 2001 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 61 друкарська робота, з них: 4 монографії, 29 статей в журналах, ліцензованих ВАК України, 23 - в матеріалах тез конференцій. Отримано 5 патентів України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 417 сторінках комп'ютерного тексту і складається із списку умовних скорочень, вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, в які увійшли 465 вітчизняних і 127 іноземних джерел, додатків. Фактичні дані приведені у 130 таблицях, ілюстровані 229 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З метою вивчення структури щелепно-лицевого травматизму в м. Донецьку було проаналізовано 37732 запису в облікових документах приймального відділення і травмпункта клініки щелепно-лицевої хірургії Донецького державного медичного університету на базі Центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька за період 1990 - 1999 рр. Детально проаналізовані історії хвороби 2527 постраждалих з травматичними пошкодженнями ЩЛД, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії протягом 1990 - 1999 рр. Функціонально-діагностичні дослідження проведені у 200 практично здорових осіб і у 196 постраждалих з переломами кісток лицевого черепа.

За період 1990 - 1999 рр. під нашим спостереженням знаходилося 2527 постраждалих (табл. 1) з травматичними пошкодженнями ЩЛД: 291 потерпілий з пошкодженнями м'яких тканин (ПМТ), 1900 постраждалих з переломами нижньої щелепи (ПНЩ), 187 постраждалих з переломами верхньої щелепи (ПВЩ), 113 постраждалих з переломами вилицевого комплексу (ПВК), 36 постраждалих з переломами кісток носа (ПКН), з них 2163 чоловіка і 363 жінки, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці. Всім потерпілим виконувався комплекс діагностичних і лікувальних заходів відповідно до тактичних установ клініки щелепно - лицевої хірургії Донецького державного медичного університету (Самар Э.Н. и соавт., 1989).

З метою систематизації і вивчення структури щелепно - лицевого травматизму була розроблена і використовувалася при проведенні клініко-статистичних досліджень у 2527 осіб статистична карта-вкладиш до історії хвороби потерпілого з травмою щелепно-лицевої ділянки, яка включала 75 пунктів і анкета - опитувач, що містить 516 інформаційних ознак, кожна з яких мала шифр для комп'ютерної обробки. Програма для комп'ютерної обробки даних клініко-статистичного дослідження створена у відповідності з ГОСТ 19-002-80 "Схема алгоритмів і програм". Обробка і аналіз статистичних даних виконувалася на ЕОМ у відповідності з ГОСТ 25752 "Машини обчислювальні і системи обробки даних".

Функціонально-діагностичні дослідження м'язів обличчя виконані у 200 практично здорових осіб (100 чоловіків і 100 жінок) у віці 19-25 років, яким проведено 600 електроміографічних (ЕМГ) досліджень, проаналізовано 1400 електроміограм. ЕМГ дослідження проведені у 196 постраждалих з переломами кісток лицевого черепа (чоловіків 21- 40 років без супутніх захворювань), в тому числі: 136 постраждалих з ПНЩ, 19 - з ПВЩ, 24 - з ПВК, 17 - з ПКН, яким виконано 767 ЕМГ досліджень, проаналізовано 2130 електроміограм. Усього виконано 1367 ЕМГ досліджень, проаналізовано 3530 електроміограм.

Дослідженню підлягали скелетні і мімічні м'язи обличчя, що найбільш активно функціонують під час відкривання, закриття рота і під час акту жування, а так само найбільш доступні для ЕМГ досліджень. М'язи, що підіймають нижню щелепу: власне жувальні (m.masseter), скроневі (m.temporalіs) - передній відділ. М'язи, що опускають нижню щелепу: м'язи дна порожнини рота (сумарно): двочеревцева (m.digastrikus) - переднє черевце, щелепно-під'язикова (m.mylohyoideus). М'язи кола рота (сумарно): круговий м'яз рота (m.orbicularis oris), щічна м'язина (m.buccinator), квадратний м'яз нижньої губи (m.quadratus labii inferior), трикутний м'яз (m.triangularis).

У залежності від виду лікування і режиму функціональної терапії постраждали з ПНЩ розподілені на 3 групи. Група ПНЩ-1: 79 постраждалих з однобічними ПНЩ у ділянці тіла нижньої щелепи (НЩ), кута або гілки, які лікувалися з використанням двущелепного шинування з міжщелепним витягуванням. Гумову тягу потерпілим групи ПНЩ-1 знімали на 19-21 добу від початку лікування після чого вони поступово поновлювали активні рухи НЩ. Через 1 тиждень постраждали групи ПНЩ-1 переводили з щелепного столу на звичайний режим харчування. Група ПНЩ-2: 20 постраждалих з однобічними переломами НЩ у ділянці тіла НЩ, кута або гілки, яким виконувався остеосинтез дротяним швом на першу-третю добу після травми. Імобілізація НЩ шляхом двущелепного шинування з міжщелепним витягуванням проводилася протягом 12-15 діб, після чого знімалася гумова тяга і постраждали поступово поновлювали активні рухи НЩ. Через 1 тиждень потерпілим групи ПНЩ-2 відміняли щелепний стіл, переводячи їх на звичайний режим харчування. Група ПНЩ-3: 37 постраждалих з однобічними ПНЩ у ділянці тіла НЩ, кута або гілки, яким виконувався функціонально - стабільний остеосинтез компресійним кістковим швом (19 чоловік), або міні-пластинами з гвинтами (18 чоловік) на першу-четверту добу після остеосинтезу. Активні рухи НЩ постраждалих групи ПНЩ-3 поновлювали з другої-третьої доби. Щелепний стіл постраждалим групи ПНЩ-3 відміняли на 16-18 добу після остеосинтезу.

У 19 постраждалих з ПВЩ без істотного зміщення відламків переломи локалізувалися по середньому типу (Le Fort-II). Імобілізація щелеп виконувалася за допомогою двущелепного шинування з міжщелепним витягуванням і підборідочно-тім'яної еластичною пращовидною пов'язкою з 1-2 доби після перелому протягом 21-30 діб, після чого знімалися гумова тяга і підборідочно-тім'яна пов'язка і постраждали поступово поновлювали активні рухи НЩ, а через 1 тиждень звичайний режим харчування.

У 24 постраждалих з ПВК із зміщенням кісткових відламків була виконана відкрита репозиція вилицево-орбітального комплексу, хірургічна обробка кісткової рани і ревізія верхньощелепної пазухи на 1-5 добу після травми. Кісткові фрагменти утримувалися за допомогою тампонади верхньощелепної пазухи на термін 10-12 діб. Імобілізація щелеп не проводилася, призначався щелепний стіл протягом 1 тижня, активні рухи НЩ постраждали з ПВК поновлювали на 2-3 добу після оперативного втручання.

У 17 постраждалих з ПКН із зміщенням відламків виконана ручна і інструментальна закрита репозіція на 1-2 добу після травми. Передня тампонада носу і коллодієва пов'язка фіксували відламки протягом 10-12 діб, спеціальний режим харчування не призначався.

Біоелектрична активність м'язів обличчя досліджувалася за допомогою апаратурно-програмного комплексу "Multiliner, version 1.03" виробництва фірми Erich JAGER GmbH.& CoKG (ФРН).

ЕМГ спокою проводили при повному довільному послабленні м'яза, що досліджувався. ЕМГ максимального довільного скорочення (ЕМГ МДС) власне жувальних і скроневих м'язів проводили при максимально можливому стисненні щелеп в положенні центральної оклюзії. Сумарну ЕМГ МДС двочеревцевого і щелепно-під'язикого м'язів (м'язів дна порожнини рота) проводили при максимально можливому відкриванні рота. Сумарну ЕМГ МДС м'язів кола рота визначали при максимально можливому стисненні губ. Визначали і аналізували наступні параметри ЕМГ МДС: патерн (загальний вигляд) ЕМГ; частоту; амплітуду потенціалу дії (АПД); час наростання крутості амплітуди (ЧНКА); крутість наростання амплітуди (КНА); тривалість потенціалу дії (ТПД); кількість поліфазних потенціалів (КПП).

Функціональну ЕМГ (ФЕМГ) власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота записували при виконанні жувальної проби розжовування 5,0 г ядра грецького горіха протягом 20с. У ФЕМГ виділяли низкоамплитудну початкову частину, високоамплитудну основну частину, низкоамплитудну завершальну частину. Визначали і аналізували наступні параметри ФЕМГ: патерн, час активності (Та), час спокою (Тс), коефіцієнт активності К=Та:(Та+Тс).100%, площа під кривою ФЕМГ (Int). Жувальні хвилі високоамплитудної частини ФЕМГ піддавали аналізу так само, як ЕМГ МДС (рис.1).

При стимуляційній електроміографії (СЕМГ) реєстрували і аналізували наступні параметри: величину сенсорного порога (СП) і моторного порога (МП), максимальний стимул (МС), латентний період (ЛП), амплітуду (А) і тривалість (Т) М-відповіді.

Отримані матеріали були оброблені варіаційно-статистичним методом (И.В.Поляков, Н.С.Соколова, 1975).

Результати досліджень. Рівень, інфраструктура і основні тенденції щелепно-лицевого травматизму в м. Донецьку за період 1990 - 1999 рр. Рівень щелепно-лицевого травматизму в м. Донецьку за період, що вивчався, склав в середньому 3,8 випадка на 1 тис. мешканців на рік. Домінували ПМТ - 26008, що становило 68,9% від усіх травм, другим видом пошкодження за кількістю постраждалих, з великим відривом від інших переломів кісток лицевого черепа, були ПНЩ - 10088 (26,7%). Переломи кісток середньої зони лицевого черепа спостерігалися у 1636 (4,4%) осіб : ПВЩ - 187 (0,4%), ПВК - 890 (2,5%), ПКН - 559 (1,5%) (рис.2).

Іншим співвідношенням характеризувалася інфраструктура травматизму у постраждалих, що госпіталізувалися в клініку (рис.3): домінували ПНЩ, що спостерігалися у 1900 осіб (75,2%), ПМТ були у 291 (11,5%), переломи кісток середньої зони обличчя спостерігалися у 336 (13,3%) постраждалих: ПВЩ - 187 (7,4%), ПВК - 113 (4,5%), ПКН - 36 (1,4%) (рис.4).

Нами встановлені такі тенденції щелепно-лицевого травматизму (табл.2; табл.3). Пік щелепно-лицевого травматизму в м. Донецьку доводився на 1993 р., тенденція до зниження кількості постраждалих спостерігалася з 1996 р. по 1999р. Загальна кількість постраждалих поменшала в 1999 р. в 1,7 раза в порівнянні з 1990 р. і в 1,8 раза в порівнянні з 1993 р.

Кількість постраждалих з ПМТ в 1999 р. поменшала в порівнянні з 1990 р. в 2,0 раза, а в порівнянні з 1993 р., на який доводиться найбільша кількість ПМТ, поменшала в 2,1 раза. Найбільша кількість постраждалих з ПНЩ спостерігалася в 1993 р. - в 1,4 раза більше, ніж в 1990 р. і в 1,7 раза більше, ніж в 1999 р.

Кількість постраждалих з ПВЩ в 1999р. поменшала в 1,3 раза по відношенню до 1990 р. Динаміка кількості постраждалих з ПВК мала більш складний характер, нарівні з періодами зменшення числа постраждалих у 1994 р. (в 1,9 раза по відношенню до 1990 р.) і в 1998 р. (в 1,8 раза по відношенню до 1990 р.), в 1999 р. їх кількість перевершила рівень 1990 р. З 1993 р. до 1999 р. спостерігається тенденція до збільшення кількості ПКН, в 1999 р. їх число перевищує рівень 1990 р. в 1,5 раза, а рівень 1993 р. в 11,7 раза. Постраждалих з ПМТ госпіталізувалося в середньому 1,1% від загального числа, мінімум 0,4% в 1992 р., максимум 2,6% в 1999 р. По відношенню до 1990 р. в 1999 р. цей показник збільшився в 2,9 раза. Постраждалих з ПНЩ госпіталізувалося в середньому 18,8% від загального числа, мінімум 9,1% в 1995 р., максимум 29,8% в 1992 р. По відношенню до 1990 р., в 1999 р. цей показник збільшився в 1,4 раза. Постраждали з ПВЩ госпіталізувалися у всіх випадках. Постраждалих з ПВК госпіталізувалося в середньому 12,6% від загальної кількості, мінімум 4,5% в 1990 р., максимум 24,1% в 1994 р. По відношенню до 1990 р. в 1999 р. цей показник збільшився в 2,8 раза. Постраждалих з ПКН госпіталізувалося в середньому 6,4% від загального числа, мінімум 1,2% в 1990 р., максимум 27,2% в 1993 р. Загальна кількість постраждалих знижувалася з 1996 р. до 1999 р. Відносна кількість переломів кісток лицевого черепа збільшилась з 26,0% в 1990р. до 38,4% в 1999р. Кількість ПНЩ в інфраструктурі переломів кісток лицевого черепа домінувала, становлячи 74,7% (1999р.) - 92,2% (1995 р.). Кількість ПВЩ зберігалася на рівні 1,1% (1995р.) - 2,3% (1996 р.), число ПВК меншало в окремі роки, до 1999 р. перевищило рівень 1990 р., становлячи 4,3% від загального числа переломів. Різке зростання кількості ПКН привело до збільшення питомої ваги ПКН в інфраструктурі переломів: з 1,8% (в 1990 р.) до 12,2% (в 1999 р.). Зниження загального рівня травматизму відбувалося за рахунок зменшення ПМТ, нарівні із збереженням високого числа переломів кісток лицевого черепа, збільшенням кількості пошкоджень середньої зони обличчя та збереженням високого рівня ПНЩ. Як показує табл.3, в окремі роки спостерігалося різне співвідношення між кількістю постраждалих з різними видами травматичних пошкоджень ЩЛД, що знаходилися на лікуванні в клініці.

З 12655 хворих, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії у 1990-1999 рр. з травматичними пошкодженнями було 2527 осіб, що становило 20,0%. За період з 1990 р. по 1999 р. відносне число хворих з травматичними пошкодженнями ЩЛД збільшилося в 1,4 раза. Аналізуючи приведені показники, потрібно зазначити, що динаміка співвідношення кількості різних видів травм у постраждалих, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці, відповідала загальним тенденціям щелепно-лицевого травматизму: зберігалося високе число ПНЩ, збільшувалася кількість травм середньої зони обличчя і важких ПМТ.

Серед постраждалих домінували чоловіки при всіх видах травматичних пошкоджень: ПМТ - 81,4%; ПНЩ - 86%; ПВЩ - 88,2%; ПВК - 86,7%; ПКН 80,6%. Переважали особи працездатного віку: ПМТ - 81%; ПНЩ - 79,7%; ПВЩ - 84,5%; ПВК - 77,7%; ПКН - 72,2%. Частіше щелепно-лицеві травми відбувалися у міських мешканців: ПМТ - 90,7%; ПНЩ - 89,9%; ПВЩ - 84,5%; ПВК 98,2%; ПКН - 88,9%. Непрацюючі склали: ПМТ - 39,9%; ПНЩ - 28,7%; ПВЩ - 18,7%; ПВК - 27,4%; ПКН - 33,3%. Звернулися безпосередньо в клініку (травмпункт, приймальне відділення, консультативний кабінет) 72,2% постраждалих з ПМТ, 53,7% - з ПНЩ, 63,6% - з ПВЩ, 46,9% - з ПВК, 36,1% - з ПКН, інші направлені лікувальними установами м. Донецька і області. У зв'язку з цим необхідно зазначити, що при наданні допомоги на догоспітальному етапі 33,8% постраждалих з ПНЩ, 67,4% - з ПВЩ, 39,8% - з ПВК, 50,0% - з ПКН допущені діагностичні і тактичні помилки, що сприяли або що визначили розвиток ускладнень травм. Самостійно прибули до клініки 39,9% постраждалих з ПМТ, 75,9% - з ПНЩ, 96% - з ПВЩ, 61,9% - з ПВК, 63,9% - з ПКН, що свідчить про недостатню роль служби швидкої медичної допомоги на догоспітальному етапі лікування травматичних пошкоджень ЩЛД. При всіх видах пошкоджень ЩЛД переважали побутові травми: 82,1% - при ПМТ; 84,3% - при ПНЩ; 73,8% - при ПВЩ; 83,2% - при ПВК; 88,9% - при ПКН. Значна кількість травм ЩЛД поєднувалася з пошкодженням інших органів: ПВЩ - у 84,0%, ПМТ - у 32,6%, ПНЩ - у 41,6%, ПВК - у 42,9%, ПКН - у 47,2%. Спостерігалися такі види локалізації ПНЩ: однобічні - 73,4%, двобічні - 26,6%, частота ураження анатомічних відділів НЩ: кут - 61,4%, тіло - 22,5%, ментальний відділ - 19,8%, суглобовий відросток нижньої щелепи (СВНЩ) - 13,9%, по центру - 2,6%, власне гілки - 2,0%, вінцевий відросток - 1,1%. Частота спостерігаємих ПВЩ була такою: Le Fort I - 17,8% випадків, Le Fort II - 45,8%, Le Fort III - 36,4%, переважали більш важкі форми пошкодження. Спостерігалися наступні види ПВК: переломи вилицевої кістки - 91,1%, переломи вилицевої дуги - 8,9%. Переважали переломи кісток лицевого черепа із зміщенням, при ПНЩ вони зустрічалися у 75,7% випадків, при переломах кісток середньої зони обличчя понад 90%, що, по-перше, підтверджує зростання тяжкості пошкоджень, по-друге - визначає можливість виникнення значної кількості ускладнень переломів. Не менш істотною умовою розвитку ускладнень було переважання відкритих пошкоджень. Рани шкіри обличчя і слизової оболонки порожнини рота спостерігалися у 93,8% постраждалих з ПМТ, у 79,6% - з ПНЩ, у 52,4% - з ПВЩ, у 22,1% - з ПВК, у 80,6% - з ПКН. При лікуванні постраждалих з переломами кісток лицевого черепа застосовувалися різноманітні ортопедичні і оперативні методи. ПНЩ лікувалися з використанням ортопедичних методів у 84,1% випадків, остеосинтез застосовували у 15,9% постраждалих, загальне знеболювання проводилося у 11,1% випадків. Оперативну фіксацію відламків при ПВЩ проводили у 6,4% постраждалих. ПВК лікували використовуючи репозицію за допомогою гачка Лімберга у 51,3% випадків, відкриту репозицію з ревізією верхньощелепної пазухи – у 38,7%, остеосинтез вилицево-орбітального комплексу виконали у 8,8% постраждалих, загальне знеболюваня проводили у 51,3% постраждалих. Загалом оперативне лікування проведено у 94,7% постраждалих з ПВК. При лікуванні ПКН ручна і інструментальна репозіція у 75,0% випадків дозволила відновити анатомічну форму носа, у 25,0% випадків репозиції передувала ріноклазія або остеотомія кісток носа, загальне знеболювання застосовувалося у 44,4% випадків. Надзвичайно актуальною є проблема ускладнень травматичних пошкоджень ЩЛД, що виникли за нашими даними у 40,5% постраждалих з ПМТ, 34,5% - з ПНЩ, 42,8% - з ПВЩ, 28,3% - з ПВК, 63,9% - з ПКН і що характеризувалися складною інфраструктурою, причому до моменту надходження ускладнення розвинулися у 42,8% постраждалих з ускладненими травмами.

Важливим чинником, що значною мірою визначає виходи травматичних пошкоджень, є терміни надходження постраждалих в клініку. Протягом першої доби після травми госпіталізувалося 30,2% постраждалих з ПМТ, 14,9% - ПНЩ, 43,3% - ПВЩ, 19,5% - ПВК, 25,0% - ПКН. Загальною тенденцією для всіх видів травматичних пошкоджень є наявність значного числа пізніх звертань і госпіталізацій постраждалих в клініку, пролонгація надання спеціалізованої допомоги постраждалим з травматичними пошкодженнями ЩЛД. Після виписки з клініки потребували продовження лікування 92,1% постраждалих з ПМТ, 91,6% - з ПНЩ, 100% - з ПВЩ, 100% - з ПВК, 91,7% - з ПКН, що свідчить про надзвичайну важливість правильної організації постгоспітального етапу лікування постраждалих з травматичними пошкодженнями ЩЛД. Гарні анатомічні, косметичні і функціональні результати досягнуті у 88,7% постраждалих з ПМТ, 88,2% - з ПНЩ, 97,3% - з ПВЩ, 96,5% - з ПВК, 94,4% - з ПКН. Середні терміни стаціонарного лікування (і тривалість періоду тимчасової непрацездатності) у постраждалих за нашими спостереженнями були такі: ПМТ - 14,5 діб (17,9 діб); ПНЩ - 16,1 діб (42,8 діб); ПВЩ - 23,8 діб (58,4 діб); ПВК - 14,7 діб (21,2 діб); ПКН - 13,4 діб (19,1 діб).

Завдяки застосуванню нових методів функціонально-стабільного остеосинтезу досягнуто поліпшення анатомічних результатів лікування ПНЩ на 40%, зниження кількості ускладнень в 3,4 раза, скорочення термінів лікування на 7-8 діб.

Результати вивчення функціонального стану м'язів обличчя у здорових людей. Отримані такі величини параметрів ЕМГ МДС: власне жувальних м'язів - частота 118,1+6,3 Гц; АПД 0,84+0,12 мВ; ЧНКА 1,02+0,11 мс; КНА 0,51+0,10 В:с; ТПД 7,32+0,7 мс; ППД 1,83+0,35 мВс; КПП 9,4+1,07%; скроневих м'язів - частота 109,1+5,8 Гц; АПД 0,52+0,10 мВ; ЧНКА 1,01+0,10 мс; КНА 0,49+0,11 В:с; ТПД 4,61+0,48 мс; ППД 0,66+0,13 мВс; КПП 10,2+1,20%; м'язів дна порожнини рота - частота 102,2+4,3 Гц; АПД 0,28+0,03 мВ; ЧНКА 0,91+0,08 мс; КНА 0,32+0,07 В:с; ТПД 2,36+0,29 мс; ППД 0,17+0,03 мВс; КПП 8,8+1,03 %; м'язів ротової щілини - частота 112,0+7,0 Гц; АПД 0,75+0,09 мВ; ЧНКА 0,92+0,08 мс; КНА 0,49+0,09 В:с; ТПД 5,86+0,52 мс; ППД 1,37+0,31 мВс; КПП 9,2+1,07 % (рис. 5).

Значення параметрів ФЕМГ власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота - Та 235,34+6,4 мс; Тn 363,22+6,0 мс; К 38,72+0,38; Int жев. 119,18+4,39 мВс; Int дна рота 57,81+1,54. Результати аналізу високоамплітудної частини ФЕМГ: власне жувальних м'язів - частота 102,3+6,1 Гц; АПД 0,48+0,01 мВ; ЧНКА 1,03+0,12 мс; КНА 0,38+0,08 В:с; ТПД 5,68+0,14 мс; ППД 1,31+0,04 мВс; КПП 8,9+1,03 % (рис.6); м'язів дна порожнини рота - частота 98,0+4,1 Гц; АПД 0,16+0,01 мВ; ЧНКА 0,82+0,07 мс; КНА 0,21+0,05 В:с; ТПД 1,65+0,21 мс; ППД 0,07+0,01 мВс; КПП 5,3+1,01 % (рис. 7).

Значення параметрів СЕМГ м'язів ротової щілини - СП 0,79+0,02; МП 2,20+0,04; МС 52,3+1,6; ЛП 2,8+0,03; А 0,96+0,03; Т 12,43+0,24.

Отримані при багатопараметральному комп'ютерному аналізі ЕМГ МДС, ФЕМГ і СЕМГ величини окремих параметрів служили надалі контрольними для вивчення ЕМГ у постраждалих з переломами кісток лицевого скелета.

Динаміка функціонального стану м'язів обличчя у постраждалих з переломами кісток лицевого скелету в ході лікування різними методами. В результаті ПНЩ (на 7 добу) відбувається значна зміна параметрів ЕМГ МДС власне жувальних м'язів як на боці перелому, внаслідок безпосереднього пошкодження жувальних м'язів, так і на протилежному боці. У найбільшій мірі знижується значення ППД: до 14,2% на боці перелому (19,1% на протилежному боці) від початкових значень. Менш всього змінюється частота - 51,0% (59,1%). Достовірно змінюються параметри ЕМГ МДС скроневих м'язів. Найбільш істотно меншають параметри КПП - 13,7% (17,3%) від початкових значень, ППД - 21,1% (39,2%). Найменші зміни зазнають частота - 56,3% (61,1%) і ТПД - 69,6% (76,3%).

Достовірно змінюються параметри ЕМГ МДС м'язів дна порожнини рота. КПП знижується до 18,2% (23,9%) від початкових значень; АПД - 37,5% (50%) ; менш усього змінюється частота: на боці перелому - до 81,6%, на протилежному боці - не достовірно. Достовірно змінюються параметри ЕМГ МДС м'язів кола рота: КПП до 19,6% (28,3%), АПД до 33,3% (37,3%); в найменшій мірі меншає частота - до 58,8% (66,8%). Достовірно змінюються параметри М - відповіді м'язів кола рота на боці перелому і більшість параметрів на протилежному боці. Величина СП зростає до 231,3% (103%), МП - до 236,5% (103,1%). Найбільш стійкі величини МС 123,8% (112,1%) і ЛП - 123,2% (112,1%).

Ще більш виражені зміни БЕА вивчаємих м'язів виявлено у постраждалих з ПНЩ, яким виконувався остеосинтез (групи ПНЩ-2 і ПНЩ-3). Значно змінювалися параметри ЕМГ МДС власне жувальних м'язів: зниження АПД відбувалося до 8,3% (38,09%); ППД - до 12,0% (17,5%). Найбільш стабільний параметр ЧНКА, який меншає до 50,0%. Істотно змінювалися параметри ЕМГ МДС скроневих м'язів: АПД меншала до 17,3% (34,6%), КПП - до 15,7% (16,7%). Менш інших меншала ТПД - до 62,7% (70,5%). Відбувалася достовірна зміна параметрів ЕМГ МДС м'язів дна порожнини рота: АПД знижувалася до 21,4% (42,8%); КПП - до 19,3% (26,1%). Відносно мало знижувалася ТПД - до 88,1% (86,9%). Достовірно змінювалися параметри ЕМГ МДС м'язів кола рота: ППД знижувалася до 10,9% (18,2%); АПД до 22,7% (32,0%). Менше інших параметрів змінювалася ТПД - до 51,4% (54,1%). Параметри М-відповіді м'язів кола рота істотно змінювалися на боці перелому: СП до 292,4%, МП - до 271,1%, А - до 53,1%, Т - до 61,7%. Відносно стабільними виявилися значення ЛП-131,4% (113,6%) і МС - 127,7% (116,1%).

Таким чином, внаслідок травматичного пошкодження НЩ відбувається пригноблення БЕА власне жувальних, скроневих м'язів, м'язів дна порожнини рота і кола рота як на боці перелому, так і на протилежному боці.

В результаті ПВК відбувається значна зміна параметрів ЕМГ МДС власне жувальних м'язів на боці перелому та істотна зміна більшості параметрів на протилежному боці: АПД знижується до 25,1% (30,9%), ППД - до 7,1% (7,1%), менше всього змінюється ЧНКА - 80,4% (87,3%). Достовірно знижуються параметри ЕМГ МДС скроневих м'язів: КПП до 19,6% (23,5%), АПД - 34,6% (51,9%); менше всього зазнає зміни ТПД - 74,2% (79,6%). Достовірно змінюються параметри ЕМГ МДС м'язів дна порожнини рота на боці перелому і ряд параметрів на протилежному боці. КПП знижується до 26,1% (27,2%), величини інших параметрів становлять 75,0-90,1% від початкових значень. Відбувається достовірна зміна параметрів ЭМГ МДС м'язів кола рота як на боці перелому, так і на протилежному боці. Істотніше всього меншає КПП - 18,5% (25,0%) і ППД - 21,8% (27,7%); менше інших параметрів знижуються частота - 62,3% (69,3%) і ТПД - 53,2% (54,9%). Достовірно змінюються параметри М-відповіді м'язів кола рота на боці ПВК: збільшуються СП - 217,7% і МП - 235,9%, найбільш стійка величина ЛП - 116 % від початкового значення.

Таким чином, в результаті ПВК відбувається достовірне пригноблення БЕА власне жувальних, скроневих м'язів, м'язів дна порожнини рота і кола рота на боці перелому, а за рядом параметрів - на протилежному боці.

ПВЩ приводять до значних змін параметрів ЕМГ МДС власне жувальних м'язів. У найбільшій мірі меншають АПД - до 8,3% і ППД - до 8,7% від контрольних значень. У найменшій мірі виявляється зміна частоти ЕМГ - до 57,0% і ТПД - до 44,8%. Достовірно змінюються параметри ЕМГ МДС скроневих м'язів. АПД знижується до 15,4%; КНА до 18,4%; ППД до 18,1%; КПП до 11,8%. Менш всього виявляється зниження ТПД - до 66,8%. Достовірно знижуються значення параметрів