АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

МИРОНЕНКО Олександр Іванович

УДК 616.341 - 007.272 - 036.11 - 089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ НЕПРОХІДНОСТІ

ТОНКОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор РАДЗІХОВСЬКИЙ Анатолій Павлович,

Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України,

завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович,

начальник військово-медичного управління служби безпеки України

доктор медичних наук, ЛИТВИНЕНКО Олександр Олександрович

завідувач клініко-хірургічного відділу Інституту онкології АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. акад. О. О.Богомольца МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету.

Захист відбудеться “7 ” грудня 2001 р. о 12 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України

(03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці

Інститута хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий “16 ” жовтня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої ради

доктор медичних наук М.Ю.Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гостра непрохідність тонкої кишки (ГНТК) становить п’яту частину від усіх ургентних оперативних втручань на органах черевної порожнини [А.В. Шотт 1994, С.А. Алиев, А.А. Ашрафов 1996, І.М. Бондаренко 1997, D. Gaddie, J.W. Serpell 1995; L.Holmdahl, B. Risberg 1997]. По звітним даним Всесвітньої Асоціації хірургів причиною 2/3 усіх обструкцій тонкої кишки є злуковий процес в черевній порожнині [Falk K. 1998]. Крім того, спостерігається тенденція росту ГНТК злукового походження (ЗП) в структурі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко 1987, В.Н. Чернов, В.Г. Химичев 1997, F.H. Chang, H.H. Chou, C.L. Lee 1995, J. Jeekel 1997].

Серед гострих хірургічних захворювань ГНТК ЗП відноситься до найбільш складних для діагностики, відрізняється важким клінічним перебігом [Р.А. Женчевский 1989; С.Н. Хунафин 1995; В.Г. Химичев 1996; M. Gryszkiewicz et al. 1997]. Незважаючи на останні досягнення в вивченні патогенезу, застосування сучасних методів діагностики та лікування, рівень летальності серед пацієнтів з ГНТК ЗП за останні роки суттєво не зменшився і утримується від 7,6 до 19% серед оперованих в ургентному стані [В.П. Петров, И.А. Ерюхин 1989; Б.Л. Гаврилик и соавт. 1995; А.А. Воробьев и соавт. 1998; В.Н. Чернов, Б.М. Белик 1999; I.D. Anderson et al. 1996; Donckier V. et al. 1998]. Серед причин високої летальності вагома частка відводиться діагностичним помилкам (10%) та тривалому консервативному лікуванню (5,6%), а також післяопераційним ускладненням (44,4%) [В.В. Сумин, Ф.С. Жижин, 1993; С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев 1995; Э.И. Романов и соавт. 1998].

Основу захворювання становить порушення пасажу кишкового вмісту внаслідок механічної перешкоди. Таким чином, в основі діагностики непрохідності знаходяться дані про стан кишкового стазу над місцем перешкоди [Г.К. Катращук 1989; Р.А. Магомедов 1995; Б.М. Белик 1996; В.О. Шапринський та співавт. 1999]. Основна роль в визначенні оцінки перебігу патологічного процесу відводиться рентгенологічному дослідженню динаміки кишкового стазу. Однак, для вивчення кишкового пасажу у пацієнтів з ГНТК ЗП витрачається від 6 до 24 годин [Пак А.Н. 1987; Левин М.Д. 1989; А.М. Карякин и соавт. 1996; В.Ф. Саенко и соавт. 1997; C.C. Chung et al. 1996].

Провідні ланки ендогенної інтоксикації започатковуються в перші години розладу вегетативних функцій кишкового тракту [В.К. Гостищев и соавт. 1992; А.А. Курыгин и соавт. 1996; Б.Р. Гельфанд и соавт. 1997; В.Г. Середин 1998; Б.І. Слонецький 1999]. Не викликає сумніву зв’язок між розладом моторної функції кишкового тракту та високим ризиком розвитку синдрому кишкової недостатності [Т.С. Попова и соавт. 1991; М.И. Кузин 1994; В.Я. Белый и соавт. 1996; В.И. Лупальцов и соавт. 1996, А.П. Радзиховский и соавт. 2000].

Проблема вибору лікувальної тактики завжди була достатньо вагомою і пов’язана саме з труднощами оцінки пасажу кишкового вмісту, стану та динаміки кишкового стазу у пацієнтів з сумнівною клінікою та супутньою патологією. На необхідність поглибленного вивчення питань щодо визначення критеріїв вибору тактики лікування у пацієнтів з ГНТК ЗП вказують Э.А. Береснева и соавт., (1995), Ю.Л.Шальков, (1996), S.C. Chen et al,(1998), DJ. Nolan (1998).

Висока частота захворювання, складність своєчасного розпізнавання, відсутність ранніх об’єктивних критеріїв вибору лікувальної тактики, значна кількість післяопераційних ускладнень та висока летальність ставить проблему злукової непрохідності кишкового тракту в ряд найскладніших в невідкладній хірургії. Все це визначило актуальність і практичну значимість роботи і стало нам підставою для проведення даного клінічного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Представлена дисертація виконана згідно теми затвердженної Вченою Радою хірургічного факультету (протокол № 9 від 9 квітня 1998 року) і є фрагментом комплексної науково - дослідницької роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України “Хірургічне лікування гострої непрохідності кишкового тракту” (№ 0100U001514 держреєстрації) .

Мета і задачі дослідження: Підвищити ефективність результатів лікування пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки злукового походження за рахунок ранньої діагностики наявності кишкового стазу, оптимізації хірургічної тактики.

Відповідно до мети визначені наступні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше досліджено секреторно-резорбтивну і бар’єрну функцію тонкої кишки при злуковій непрохідності в залежності від ступеня важкості кишкового стазу.

Вперше розроблено “Спосїб діагностики гострої непрохідністі тонкої кишки” (патент України на винахід №36457 А від 16.04.2001) та “Спосіб вибору тактики гострої непрохідності тонкої кишки злукового походження” (патент України на винахід №36531 А від 16.04.2001).

Розроблено діагностичну програму, яка дозволила оптимізувати лікувальну тактику у пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки злукового походження.

Практичне значення одержаних результатів. Втілення в практику діагностичного процесу здобутих відомостей та розроблених новацій дозволяє об’єктивізувати ранні ознаки кишкового стазу у пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки, що значно спрощує вибір тактики лікування в діагностично складних випадках перебігу патологічного процесу .

Запропоновані методи діагностики та вибору тактики лікування дозволяють індивідуалізувати лікування у кожного окремого пацієнта на підставі моніторингу лабораторних показників біологічних рідин, а також сприяють зменшенню виникнення післяопераційних ускладнень і летальності.

Результати досліджень впроваджено в практику учбового процесу та наукових досліджень Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та опікової хвороби). А також в практику лікувально-діагностичної роботи міського центру по наданню допомоги хворим з гострою непрохідністю кишкового тракту м. Києва та хірургічних відділень Київських міських лікарень №6, №8, хірургічних відділень Кременчуцьких лікарень № 1, 2, 3.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, котрий самостійно провів аналіз, узагальнення отриманих результатів та їх статистичну обробку і написав всі розділи дисертації. Основним є внесок автора в проведення клінічних досліджень, оптимізації тактики лікувального процесу у пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки злукового походження, а також виконання хірургічних операцій і написання наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науковій конференції співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, присвяченій невідкладним станам в ургентній хірургії (м. Київ, 2000), міжкафедральному засіданні хірургічних кафедр КМАПО ім. П.Л. Шупика (2000) та засіданні хірургічного товариства м. Києва і Київської обл., присвяченому проблемам кишкової непрохідності (м. Київ, 2000).

Публікації матеріалів роботи. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, 2 тези доповідей на хірургічних з’їздах та конференціях України. Отримано 2 патенти на винаходи.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 152 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, обговорення отриманих результатів, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Покажчик літератури включає 340 джерел, у тому числі 95 іноземних. Робота ілюстрована 33 таблицями та 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення мети був обраний наступний методичний підхід. Виконання роботи було розділено на два етапи. Завданнями першого етапу було дослідити за матеріалами клініки основні тенденції клінічного перебігу ГНТК ЗП з визначенням терміну вибору тактики лікування традиційними методами діагностики у 384 пацієнтів, що склали контрольну групу і знаходилися на стаціонарному лікуванні у період з 1993 по 1997 роки.

Підсумки першого етапу дослідження дозволили визначити шляхи оптимізації тактики лікування ГНТК ЗП та розробити нові функціональні методи дослідження кишкового стазу, які були застосовані у 144 пацієнтів на другому етапі роботи, що склали основну групу і були госпіталізовані в клініку у період з 1998 по 2000 роки.

Критерієм до розподілу пацієнтів контрольної та основної груп на підгрупи на обох етапах була рентгенологічна візуалізація кишкового стазу. І підгрупу на обох етапах дослідження склали пацієнти з абсолютними показами до оперативної тактики лікування, тоді, як у ІІ та ІІІ підгрупах вибір тактики визначився тільки після додаткового дослідження кишкового стазу. Однак, якщо на першому етапі додаткове дослідження кишкового стазу здійснювалося традиційним рентгенологічним контролем за пасажем контрасту, то на другому - за допомогою розроблених функціональних методів дослідження кишкового стазу. Таким чином, після додаткового дослідження кишкового стазу, до ІІ підгрупи увійшли пацієнти, у яких обрано оперативну тактику лікування, а в ІІІ підгрупу - пацієнти з консервативною тактикою лікування. Контрольна та основна групи на обох етапах дослідження були співставленні за віком, статевими та клінічними характеристиками і терміном госпіталізації. Окремо слід зазначити, в анамнезі кожного з пацієнтів було не менше одного оперативного втручання на органах черевної порожнини.

На першому етапі І підгрупу склали 241 пацієнт, у яких при госпіталізації були визначені абсолютні покази до оперативної тактики лікування, тоді як ІІ та ІІІ підгрупи склали відповідно 81 і 62 пацієнтів з оперативною та консервативною тактикою лікування, вибір якої був обраний тільки після додаткового рентгенологічного дослідження пасажу контрасту по кишковому тракту з використанням 20% зависі барію в кількості 200 мл. Серію рентгенограм виконували через 6, 12 та 24 години і у випадках наростання клінічних ознак перитоніту.

На другому етапі І підгрупу склали 92 пацієнта з абсолютними показами до оперативної тактики лікування, ІІ та ІІІ підгрупи, відповідно 36 і 16 пацієнтів, у яких вибір тактики лікування був здійснений за допомогою застосування запропонованої комплексної діагностичної програми.

Крім того, для контролю достовірності критеріїв розробленого алгоритму вибору тактики лікування у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп, на другому етапі дослідження було виділено ще одну, ІV підгрупу - 20 пацієнтів, які мали анамнез злукової хвороби органів черевної порожнини, і у яких підготовка до планового оперативного втручання з приводу післяопераційної вентральної грижі, давала можливість застосувати для перевірки коректності порівняння запропонований алгоритм.

Порівняльна оцінка вибору тактики лікування проводилася на підставі аналізу результатів отриманих у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп на обох етапах дослідження.

Крім рутинних досліджень на другому етапі виконання дисертаційної роботи серед пацієнтів основної групи вивчали розлади вегетативних функцій організму з застосуванням оригінальних способів дослідження секреторно-резорбтивної і бар’єрної функцій тонкої кишки та окремих показників ендогенної інтоксикації:

визначення внутрішньокишкового тиску у початковому відділі порожньої кишки проводили через назоінтестінальний зонд за методом інтралюмінарної манометрії за допомогою апарату Вальдмана;

функціональний стан секреторно-резорбтивної діяльності тонкої кишки оцінювали за швидкістю абсорбції лімфатичними капілярами розчину метиленового синього (МС) з просвіту порожньої кишки за методикою К.Ю. Данилова та співавт.(1999). Для цього, через назоінтестінальний зонд в початковий відділ порожньої кишки вводили розчин МС з розрахунку 0,357мг/кг. Через 1, 2 і 3 години проводили забір крові з v.cubitalis і визначали концентрацію в умовних одиницях (у.о.) за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм. В нормі максимальна концентрація МС в плазмі крові набуває через 1 годину, зміщення максимальної концентрації МС в проміжок часу 2-3 годин розцінюється, як пригнічення функціональної активності лімфатичних капілярів та мікроциркуляторного кровотоку;

концентрацію ферментів залозного апарату травлення (ЛДГ, ЛФ, АЛТ, АСТ, г-ГТ) і окремих біохімічних показників (загальний білок, сечовина, креатинин, іонів К, Nа, Са, Сl) в біологічних середовищах організму (крові, кишкового та перитонеального вмістів) визначали за допомогою апарату “Cobas Mira S” фірми Roche (Австрія);

стан бар’єрної функції тонкої кишки вивчали за концентрацією МС в перитонеальній рідині по оригінальній методиці (патент України на винахід № 36531 А). Спосіб включає динамічне дослідження транслокації МС з просвіту тонкої кишки в перитонеальній рідині в умовних одиницях (у.о.) за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 650 нм ;

токсичність біологічних середовищ організму оцінювали за концентрацією молекул середньої маси (СМ-254) в умовних одиницях (у.о.) за методикою Н.И.Габриеляна и соавт.(1981); лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) - за формулою Я.А.Кальф-Калифа (1943).

Відбір проб перитонеальної рідини для дослідження здійснювали за допомогою пункції черевної порожнини під ультразвуковим контролем .

Мікробіологічні дослідження, які були направлені на виділення та ідентифікацію чистих культур збудника за родом та видом проводили із застосуванням селективних середовищ та методик А.А. Ленцнер, М.Э. Микельсаар (1986), А.К. Балтрашевич и соавт.(1982), W.Ewing (1974). Під час оперативного втручання у всіх пацієнтів виконували відбір проб перитонеальної рідини, які вносили на тіогліколеві середовища для контролю стерильності у співвідношенні 1: 10. З кожної пробірки робили висів (0,1 мл) на щільне поживне середовище. Кількість анаеробних бактерій підраховували через 5-7 діб, іноді в строк до 14 днів культивації при оптимальній температурі у стаціонарному анаеростаті (СО 2 - icubator T-125 “ASSAB Medicin AB”). Кількість аеробів підраховували через 1-2 доби. Концентрацію ентеробактерій досліджували шляхом підрахунку колоній, виростаючих на офіційних середовищах Endo. Бактероїди, пептококи, стрептококи, клостридії та лактобактерії виділяли за методиками А.А. Ленцнер, М.Э. Микельсаар, А.К. Балтрашевич та співавт. Ідентифікацію ентеробактерій проводили за методом W.Ewing, використовуючи 30 основних тестів, рекомендованих Міжнародним підкомітетом по ентеробактеріям.

Статистичну обробку отриманих даних виконували за критерієм Стьюдента з використанням програмно-математичного комплексу для ЕОМ ІВМ РС Excel 7.0 на базі MS Windows 98.

Результати досліджень. Після вивчення на першому етапі особливостей клінічного перебігу ГНТК ЗП, серед пацієнтів контрольної групи була визначена категорія пацієнтів (ІІ та ІІІ підгрупи), у яких відзначалися складність діагностики та труднощі своєчасного вибору тактики лікування. Це пацієнти, які раніше були неодноразово оперовані і у яких термін тривалості злукового процесу був до 1 року (26,8%) та від 1 до 3 років (27,1%). Серед захворювань, з приводу яких були раніше оперовані пацієнти, найбільшу частку становила непрохідність тонкої кишки (46,15%) та травматичні пошкодження порожнистих (13,9%) і паренхіматозних органів (9,1%). Також, було відзначено серед пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп зменшення виникнення патогномонічних симптомів ГНТК, характерних для класичного клінічного перебігу. Виявлено, що лабораторні показники загальної запальної реакції крові та гомеостазу не відтворюють в повній мірі тих патогенетичних змін, що відбуваються в організмі. Термін вибору оперативної тактики у 85% пацієнтів ІІ підгрупи складав від 6 до 12 годин. Також, серед пацієнтів ІІ підгрупи визначалася вища частота бактеріальної контамінації перитонеальної рідини (в 34,6% випадків проти 27,8%), переважна більшість по складності оперативних втручань (з виконанням резекції та інтубації тонкої кишки - 32,1% проти 2,9%), більша частота виникнення післяопераційних ускладнень (30,8% проти 26,9%) і вища летальність (13,6% проти 11,6%) в порівнянні з пацієнтами І підгрупи, стан яких не викликав труднощів для вибору тактики оперативного лікування. Не викликає сумнівів зв’язок між високою частотою виникнення післяопераційних ускладнень та значною тривалістю вибору оперативної тактики, обумовленої виконанням традиційного рентгенологічного дослідження пасажу по кишковому тракту.

У переважної більшості пацієнтів контрольної групи оперативні втручання виконувалися в строки від 9 до 24 годин з моменту госпіталізації, що свідчить про занадто тривалий час вибору тактики хірургічного лікування за допомогою традиційного діагностичного підходу у пацієнтів з ГНТК ЗП. Це, звичайно, не задовільняє сучасних вимог хірургічного лікування.

Це обумовило необхідність пошуку об’єктивних критеріїв ранніх ознак кишкового стазу для своєчасного вибору такики лікування у пацієнтів з ГНТК ЗП.

На другому етапі дослідження для вибору тактики лікування у категорії пацієнтів, стан яких потребував додаткового дослідження кишкового стазу, був впроваджений новий комплексний діагностичний підхід, оснований на визначенні розладу вегетативних функцій за рахунок вивчення секреторно-резобтивної та бар’єрної функцій тонкої кишки.

Результати проведених досліджень на другому етапі роботи серед пацієнтів основної групи виявили ряд особливостей.

Абсорбція МС за 1 годину з просвіту тонкої кишки у пацієнтів І підгрупи склала 0,132+0,009 (у.о.), і була найбільш пригніченою в порівнянні з отриманими даними пацієнтів ІІ - 0,168+0,014 у.о.(p<0,05), ІІІ - 0,176+0,017у.о. (p<0,05) та ІV підгруп - 0,213+0,019 у.о.(p<0,01), і відрізнялася з певною статистичною вірогідністю. Концентрація МС в плазмі крові пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп між собою не мали статистично вірогідної різниці (p>0,05). Динамічне дослідження функціональної активності капілярів тонкої кишки вже протягом другої години дозволило виявити розбіжності абсорбції МС у пацієнтів ІІ - 0,138+0,012 у.о. та ІІІ підгруп - 0,184+0,018 у.о., так з’ясувалася статистично вірогідною різниця їх показників (p<0,05). А ще через годину, тобто протягом трьох годин абсорбції МС, розбіжність їх показників зросла ще більше (ІІ - 0,123+0,011у.о., ІІІ - 0,196+0,019 у.о.) і вірогідність різниці становила (p<0,01). В результаті динамічного дослідження концентрації МС в плазмі крові було виявлено тенденцію зниження абсолютних значень МС в плазмі пацієнтів ІІ підгрупи і навпаки, тенденцію зростання в плазмі пацієнтів ІІІ підгрупи, абсолютні значення яких були близькими до значень IV групи, тобто норми. Розбіжність показників абсорбції МС підкреслюють напрям динаміки активності лімфатичних капілярів в підгрупах і відображають не тільки резорбтивну функцію, а й стан мікроциркуляторного кровотоку тонкої кишки. Дослідження резорбтивної функції тонкої кишки дає можливість використання показників абсорбції для побудови алгоритму вибору тактики лікування.

Також, одним з перших проявів пригнічення мікроциркуляторного кровотоку тонкої кишки є порушення пристінкового травлення і ферментативної активності залозного апарату органів травлення. Серед показників ферментативної активності у всіх досліджуваних біологічних рідинах (крові, кишкового та перитонеального вмістів) вже через 1 годину дослідження відзначалися високі абсолютні значення ЛДГ, ЛФ, АЛТ, АСТ, г-ГГ у пацієнтів І підгрупи і склали статистично вірогідну різницю в порівнянні з ІІ (p<0,05), ІІІ (p<0,01) та IV підгрупами (p<0,01).

Найбільшої діагностичної цінності набуває дослідження активності ферментів ЛДГ, ЛФ, АЛТ, АСТ, г-ГГ в перитонеальній рідині. Слід відзначити, що між собою показники ферментативної активності в перитонеальному вмісті пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп через 1 годину дослідження суттєво не відрізнялися, або різниця була мало вірогідною (p>0,05). Динамічне дослідження (погодинно) у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп, стан яких потребував додаткового дослідження кишкового стазу, дозволило виявити розбіжності транслокації ферментів ЛДГ, ЛФ, АЛТ, АСТ, г-ГТ у черевну порожнину. Виявлено у ІІ підгрупі тенденцію зростання абсолютних значень активності ЛДГ (з 349 + 35 до 444 + 44 ммоль/л) та ЛФ (з 112 + 11 до 120 + 12 ммоль/л) протягом 3 годин, тоді, як у пацієнтів ІІІ підгрупи, навпаки, виявлено тенденцію до зниження абсолютних значень активності ЛДГ (з 336 + 34 до 302 + 31 ммоль/л) та ЛФ (з 103 + 11 до 72 + 8 ммоль/л) протягом 3 годин. Статистично вірогідна різниця абсолютних значень ЛДГ і ЛФ через 3 години дослідження між ІІ та ІІІ підгрупами становила Р<0,05. А в пробах перитонеальної рідини пацієнтів ІІІ підгрупи ферменти АЛТ, АСТ, ?-ГТ були відсутні.

Високий рівень ферментів ЛДГ та ЛФ у всіх біологічних рідинах пацієнтів І підгрупи свідчить про структурні пошкодження глікокалікса ентероцитів. Крім того, у пробах перитонеальної рідини пацієнтів ІІІ підгрупи не було виявлено ферментів АЛТ, АСТ, ?-ГТ, тобто можна припустити, що на цьому етапі розвитку кишкового стазу у пацієнтів ІІІ підгрупи, бар’єрна функція стінки тонкої кишки спроможна для транслокації молекул саме цих ферментів.

Одним з проявів порушення пасажу по кишковому тракту є кишкова гіпертензія. Зростання внутрішньокишкового тиску (ВКТ) від накопичення кишкових соків, газів, хімусу спостерігається у пацієнтів всіх підгруп основної групи з гострим порушенням пасажу по кишковому тракту.

Абсолютні значення початкових вимірів ВКТ серед пацієнтів одразу виявили вірогідну різницю (p<0,01) між показниками І - 128+10,8 мм вод.ст., ІІ - 110 +11,2 мм вод.ст. (p<0,05), ІІІ - 102 +11,0 мм вод.ст. (p<0,05) та ІV підгруп - 72+6,9 мм вод.ст. Але статистично вірогідної різниці показників ІІ і ІІІ підгруп (p>0,05) не з’ясувалося. При динамічному вимірюванні ВКТ у пацієнтів ІІ підгрупи з’ясувалася тенденція до зростання кишкової гіпертензії, тоді як у пацієнтів ІІІ підгрупи відзначалася тенденція до її зниження, тобто - нормалізації. Це дозволило визначити два напрямки у розвитку патологічного процесу і застосувати виявлені розбіжності в якості додаткового критерія у виборі тактики лікування категорії пацієнтів, стан яких потребував додаткового дослідження.

При дослідженні біологічних середовищ (крові, кишкового та перитонеального вмістів) у пацієнтів І підгрупи відзначався високий вміст водоутримуючих стуктур (білків і електролітів калію, натрію, хлору, кальцію) в кишковому вмісті та в перитонеальній рідині в порівнянні з показниками ІІ, ІІІ та IV підгруп. А у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп ці показники були помірними і не мали статистично вірогідної різниці між собою. Це обумовило необхідність додаткового динамічного дослідження для виявлення розбіжностей. Динамічне дослідження окремих біохімічних показників (загальний білок, сечовина, креатинин, іонів К, Nа, Са, Сl) протягом 3 годин, дозволило виявити лише незначні розбіжності їх абсолютних значень в кишковому та перитонеальному вмісті, що не складають статистично вірогідної різниці для використання в якості критеріїів вибору тактики лікування в діагностично складних ситуаціях у категорії пацієнтів з ГНТК ЗП.

Концентрація МС в перитонеальній рідині через 1 годину у пацієнтів ІІ підгрупи становила 0,089 + 0,007 у.о., а у пацієнтів ІІІ підгрупи - 0,077 + 0,05 у.о., що не складає статистичної різниці (p>0,05). Через 2 години концентрація МС в перитонеальній рідині у пацієнтів ІІ підгрупи становила 0,124 + 0,01 у.о., тоді як у ІІІ підгрупі - 0,05 + 0,002 у.о., різниця склала p<0,05. Через 3 години дослідження розбіжність між абсолютними значеннями концентрації МС в пробах перитонеальної рідини пацієнтів ІІ (0,14 + 0,01 у.о.) та ІІІ підгруп (0,04 + 0,003) становила p<0,01. Виявлена динаміка концентрації МС в перитонеальній рідині дозволила зробити вибір тактики лікування, оснований на визначенні тенденції до зростання - на користь оперативного втручання (ІІ підгрупа), тенденції до зниження, або постійна - на користь консервативного лікування (ІІІ підгрупа).

Пошкодження кожної з морфологічних структур кишкової стінки викликає нову ланку функціональної недостатності, що обертається збоченням метаболічних процесів, утворенням цілої низки біологічно агресивних речовин, що в свою чергу приводить до ескалації ендогенної інтоксикації. Серед великої кількості токсичних продуктів багато хто з дослідників провідне значення віддає мікробним токсинам, вважаючи, що саме активний мікробно-запальний процес у черевній порожнині і приво-дить до утворення в ній великої кількості токсичних речовин бактеріально-го генезу, котрі потрапляють потім в лімфу і кров [Белый В.Я., Радзиховский А.П., Беляева О.А.,1996, Кузин М.И.,1996, Schein M., Ivatury R., 1998]. Серед лабораторних критеріїв ендогенної інтоксикації вивчали ЛІІ та вміст молекул середньої маси СМ-254 в біологічних рідинах (крові, кишкового та перитонеального вмістів). ЛІІ периферійної крові був найвищим у пацієнтів І підгрупи - 2,9 + 0,3, у ІІ - 2,6 + 0,2, у ІІІ - 2,5 + 0,3. При динамічному дослідженні протягом 3 годин ЛІІ у пацієнтів ІІ і ІІІ підгруп статистично вірогідної різниці між показниками не виявилося (p>0,05).

Статистично вірогідно (p<0,01) відрізняється вміст СМ-254 в плазмі крові пацієнтів І підгрупи (0,6 + 0,04) від аналогічних показників пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп (по 0,3 + 0,03 у.о.). В перитонеальній рідині відзначається меншою різниця (p<0,05) вмісту СМ-254 між показниками пацієнтів І підгрупи (0,6 + 0,04 у.о.) та ІІ і ІІІ підгруп (по 0,5 + 0,04 у.о.). Найбільш токсичним є кишковий вміст. Так, у пацієнтів І підгрупи СМ-254 в кишковому вмісті - 2,8 + 0,3 у.о., у пацієнтів ІІ - 1,3 + 0,1у.о., у пацієнтів ІІІ - 0,9 + 0,08 у.о. В результаті додаткового дослідження показників токсичності, в обмежений 3 годинами термін, не було виявлено статистично вірогідної розбіжності між показниками ІІ і ІІІ підгруп (p>0,05) в жодному з біологічних досліджуваних середовищ, що свідчить про стабільність патологічного процесу і не може бути використаним для побудови алгоритму вибору тактики лікування.

Дослідження резорбтивної і бар’єрної функцій тонкої кишки дає можливість використання показників абсорбції і транслокації МС з просвіту кишки в якості критеріїв для побудови алгоритму вибору тактики лікування.

При бактеріологічному дослідженні перитонеальної рідини найвища частота висіву мікроорганізмів відзначалася у пацієнтів І підгрупи (30,6%), у пацієнтів ІІ підгрупи (22,2%), у пацієнтів ІІІ підгрупи висів росту не дав.

Частота висіву мікроорганізмів в перитонеальній рідині у пацієнтів І та ІІ підгруп, підтверджує неспроможність бар’єрної функції стінки тонкої кишки в умовах стазу не тільки для транслокації МС з компонентами плазми крові, ферментів залозного апарату травлення і токсинів, але і для мікробів. Сам факт відсутності висіву мікроорганізмів в перитонеальній рідині у пацієнтів ІІІ підгрупи свідчить про спроможність бар’єрної функції стінки тонкої кишки для бактеріальної транслокації, правильність вибору тактики лікування у цієї категорії пацієнтів, високу діагностичну цінність запропонованого алгоритму.

Проведене бактеріологічне дослідження проб перитонеальної рідини свідчить про високу ефективність застосованого алгоритму вибору тактики лікування у пацієнтів ІІ та ІІІ підгруп, стан яких потребував додаткового дослідження кишкового стазу.

Використання комплексної діагностичної програми у категорії пацієнтів, стан яких потребував додаткового дослідження кишкового стазу, дозволило розділити пацієнтів, в залежності від об’єктивізації якісних і кількісних ознак кишкового стазу, на дві підгрупи - ІІ та ІІІ, відповідно щодо вибору тактики - оперативного втручання чи консервативної терапії. Це дозволило обгрунтовано застосувати у пацієнтів ІІ підгрупи активну тактику у перші 3 години, тоді як у пацієнтів ІІІ підгрупи проводилась консервативна терапія.

Серед запропонованих критеріїв оцінки важкості перебігу ГНТК ЗП, які використали для всебічного дослідження вегетативних розладів, бар’єрної функції та ендогенної інтоксикації на другому етапі роботи, були виділені критерії об’єктивізації ранніх ознак кишкового стазу, що і дали можливість створити алгоритм вибору тактики лікування для категорії пацієнтів з сумнівною клінічною картиною та непереконливими ознаками кишкового стазу. Перед усім, це динамічне дослідження секреторно-резорбтивної і бар'єрної функцій тонкої кишки.

Схема виконання запропонованого алгоритму досить проста. Після визначення об’єкту застосування, під час фіброгастродуоденоскопії, за вказаною методикою, вводять розчин МС. Через 1, 2 і 3 години проводять забір венозної крові і відбір проб перитонеальної рідини для динамічного дослідження за концентрацією МС. Так, якщо спостерігається пригнічення активності лімфатичних капілярів в результаті порушення секреторно-резорбтивної діяльності тонкої кишки, то знижується абсорбція МС з просвіту тонкої кишки в плазму крові, тим самим підвищується проникненність стінки тонкої кишки в умовах зростання кишкового стазу, що сприяє транслокації МС в черевну порожнину. Виявлена тенденція концентрації МС в перитонеальній рідині до зростання - то вибір тактики на користь оперативного втручання, з тенденцією до зниження, або постійна - на користь консервативного лікування.

Об’єктом для застосування запропонованого алгоритму вибору тактики лікування є пацієнти з злуковою непрохідністю тонкої кишки з сумнівною клінічною картиною та непереконливими рентгенологічними ознаками кишкового стазу, які неодноразово оперовані на органах черевної порожнини з приводу гострої злукової непрохідності тонкої кишки, або травматичних пошкоджень органів черевної порожнини, тривалість злукового процесу у яких до 3 років.

Втілення запропонованого алгоритму на другому етапі, дозволило чітко визначити вибір тактики лікування вже в перші 3 години з моменту госпіталізації пацієнта. Цим самим створюються необхідні умови для своєчасного оперативного втручання, запобігаючи розвитку післяопераційних ускладнень на 5,8%, а післяопераційну летальність на 2,5%.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Мироненко О.І. Оптимізація хірургічної тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології Академії медичних наук МОЗ України, Київ, 2001.

Робота присвячена оптимізації вибору тактики лікування у категорії пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки злукового походження, у яких відзначаються труднощі своєчасного вибору тактики лікування за допомогою традиційних методів оцінки кишкового стазу. Вивчено секреторно-резорбтивну та бар’єрну функцію тонкої кишки, ендогенну інтоксикацію в умовах кишкового стазу у 144 пацієнтів з використанням оригінальних методик, що грунтуються на динамічному дослідженні транслокації і абсорбції метиленового синього з просвіту кишки. Визначено критерії об’єктивізації ранніх ознак кишкового стазу за якими визначено алгоритм вибору тактики лікування у категорії пацієнтів з гострою непрохідністю тонкої кишки злукового походження, потребуючих додаткового дослідження кишкового стазу. Завдяки застосуванню запропонованого алгоритму термін вибору тактики скоротився до 3 годин, зменшилася частота післяопераційних ускладнень з 30,8% до 25%, а летальність з 13,6% до 11,1%.

Ключові слова: гостра непрохідність тонкої кишки злукового походження, кишковий стаз, абсорбція, транслокація, алгоритм вибору.

АННОТАЦИЯ

Мироненко А.И. Оптимизация хирургической тактики лечения острой непроходимости тонкой кишки. - Рукопись.

Дисертация на соискание научного степеня кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2001.

Работа посвящается оптимизации выбора тактики лечения у категории пациентов с острой непроходимостью тонкой кишки спаечного происходжения, у которых отмечаются трудности своевременного определения тактики лечения с помощью традиционных методов оценки кишечного стаза. Изучено секреторно-резорбтивную и баръерную функцию тонкой кишки, эндогенную интоксикацию в условиях кишечного стаза у 144 пациентов с использованием оригинальных методик, которые базируются на динамическом исследовании транслокации и абсорбции метиленового синего з просвета кишки. Определены критерии объективизации ранних признаков кишечного стаза по которым построен алгоритм выбора тактики лечения у категории пациентов с острой непроходимостью тонкой кишки спаечного происходжения, требующих дополнительного исследования кишечного стаза.. Благодаря применению предложенного алгоритма срок выбора тактики сократился до 3 часов, уменшилася частота послеоперационных осложнений с 30,8% до 25%, а летальность с 13,6% до 11,1%.

Ключевые слова: острая непроходимость тонкой кишки спаечного происходжения, кишечный стаз, абсорбция, транслокация, алгоритм выбору.

SUMMARY

A. Myronenko. Optimization of surgical strategy of small bowel obstruction. - The manuscript.

The thesis for a cadidate’s degree of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. - Institute of Surgery and Transplantology of Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kyiv, 2001.

The thesis is devoted to the оptimization of surgical strategy’s choise of adhesive small bowel obstruction (SBO).

At the first stage of the work the basic tendencies of clinical current of adhesive SBO and signs of gut stasis by traditional radiography methods in 384 patients were determined. These patients have made control group. The received results have allowed to plan ways of optimization of tactics of treatment, to develop new ways of diagnostics of an intestinal stasis and surgical strategy’s choise which were applied in 144 patients at the second stage. Patients at the second stage have made basic group. The patients both