МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. І. ПИРОГОВА

Петрюк Богдан Васильович

УДК 616-001.17-085.844.6]:615.33+615.246.2

ЗАСТОСУВАННЯ ВНУТРІШНЬОТКАНИННОГО ЕЛЕКТРОФОРЕЗУ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ І ЕНТЕРОСОРБЦІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ОПЕЧЕНИХ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти: кандидат медичних наук, доцент Желіба Микола Дмитрович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України, Повстяний Микола Юхимович, Український опіковий центр, керівник центру.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України

Захист відбудеться “ 29” травня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “_19__” квітня__ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на зменшення в останні роки кількості опечених, зростає питома вага важких уражень. Загальна летальність при опіках в Україні залишається досить високою і становить серед дорослих 2,1-7%, серед дітей – 0,78-1,27% (Шурова Л.В.,1997; Нуштаев И.А., Нуштаев А.В., 1999; Повстяний М.Ю., 1999).

Основними проблемами комплексного лікування опікової хвороби і водночас головними напрямками розробок у галузі вивчення патогенезу та методів лікування хворих із термічними ураженнями були і залишаються опіковий шок, боротьба з інтоксикацією та інфекцією, прискорення епітелізації опікових ран (Воздвиженский С.Н. и др., 1990; Чуєв П.М. и др., 1999). У розвитку синдрому ендогенної інтоксикації приймають участь різні за походженням токсичні речовини та їх джерела (Повстяной Н.Е., Коваленко О.И.,1998), серед яких провідна роль належить опіковій рані (Тацюк С.В., 2000). Разом з тим, дослідженнями останніх років встановлено, що на ступінь ендотоксикозу у опечених значно впливає всмоктування токсинів із травного каналу і транслокація мікрофлори (Лосицкая В.М. и др., 1994; Козинець Г.П., 1999; Martin-Bermudez R. et al., 1997).

Зменшення пасажу токсинів із травного каналу в кров є важливим шляхом зниження рівня інтоксикації у хворих із важкими опіками (Неделяева А.В. и др., 1994; Найда І.В., 1996). У зв’язку з цим, поряд із іншими методами детоксикації в комбустіології використовують ентеросорбцію (Шкура М.М.,1994; Мащенко В.А., Никольская Е.И., 1998).

Найбільш ефективним методом лікування тяжкоопечених є рання некректомія з первинною пластикою шкіри (Филимонов А.А. и др., 1995; Коростелев М.Ю. и др., 1997; Коваленко О.Н. та ін., 1998; Таран В.М., 1999, 2000). Однак не завжди можна точно визначити глибину ураження, а саме втручання є травматичним і потребує хорошого медикаментозного забезпечення. У зв’язку з цим у частини хворих оперативне лікування опіків проводиться після відторгнення некрозу (Кочетыгов Н.И., 1973). Отже, упродовж тривалого часу залишається джерело тканинної та мікробної інтоксикації, яким є опікова рана. Її ліквідація є необхідною умовою видужання опеченого (Повстяной Н.Е. и др., 1984, Сологуб В.К. и др., 1985).

Ранова інфекція ускладнює вирішення цієї задачі. Вона сприяє поглибленню опікового некрозу, гальмує процеси регенерації, перешкоджає своєчасному та успішному виконанню шкірної пластики, у зв’язку з чим виникає потреба у підвищенні ефективності місцевого лікування опіків, у тому числі анти-бактеріального захисту опікових ран (Алексеев А.А. и др., 1999, 2000; Кирик О.В. та ін., 1999; W.L. Manson et al, 1992; G. Magliacani et al., 1994;). Останнє може бути забезпечено використанням у комплексній терапії опечених внутрішньотканинного електрофорезу (ВТЕ) антибактеріальних препаратів, який знайшов широке застосування в клініці хірургічних хвороб (Тарабанчук В.В., 1989; Миронов В.И. и др., 1990; Алексеенко А.В., 1991,1993, 1999; Іващук С.І., 1999; Іфтодій А.Г., 1999).

У доступній нам літературі ми не знайшли науково обгрунтованих даних щодо використання ВТЕ антибактеріальних препаратів при лікуванні опіків. Застосування останнього в комбінації з ентеросорбцією спрямоване на ефективне зниження рівня ендогенної інтоксикації, покращання перебігу ранового процесу при опіках, що позитивно відображається на результатах лікування опечених.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії “Прогнозування ускладнень та шляхи покращання хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих різного віку з використанням внутрішньотканинного електрофорезу” (№ держреєстрації 01.98V005596).

Мета дослідження. Покращити результати лікування опечених шляхом застосування внутрішньотканинного електрофорезу антибактеріальних препаратів у поєднанні з ентеросорбційною детоксикацією ентеросгелем на основі вивчення закономірностей перебігу патологічного процесу й розробки раціональної схеми їх використання у комплексній терапії опіків.

Основні задачі дослідження:

1.

2. Дослідити ефективність ВТЕ антибактеріальних препаратів у хворих з опіками та залишковими ранами після аутодермопластики.

3. Визначити і запропонувати для клінічного використання додаткові діагностичні критерії з метою об’єктивної оцінки рівня інтоксикації, характеру ранового процесу та ефективності застосованих методів лікування опечених.

4. Обгрунтувати доцільність використання ВТЕ антибактеріальних препаратів і ентеросорбційної детоксикації ентеросгелем при поширених опіках, вивчити ефективність їх поєднаного застосування.

5. Розробити методики застосування ВТЕ антибактеріальних препаратів у залежності від глибини, локалізації опіку та фази ранового процесу.

Об’єктом дослідження є опікова рана, синдром ендогенної інтоксикації у опечених.

Предмет дослідження – ефективність ВТЕ антибактеріальних препаратів та ентеросорбції в комплексному лікуванні опіків.

Методи дослідження. В експериментальній частині роботи використано гістологічний, бактеріологічний методи досліджень, оцінювали швидкість загоєння опікових ран. У клініці вивчали ЛІІ, рівень МСМ, ПЕС крові; стан протеолітичної та фібринолітичної активності плазми, вміст церулоплазміну, рівень перекисного окисленя білків. Проводили якісний і кількісний аналіз мікробіоценозу опікових ран; цитологічне дослідженя ранового ексудату. Із числа клінічних спостережень брались до уваги: терміни епітелізації поверхневих опіків та очищення ран від некрозу при глибоких термічних ураженнях, строки виконання першої операції шкірної пластики, якість приживлення трансплантатів, наявність ускладнень.

Наукова новизна роботи. Уперше:

–

–

–

–

Практичне значення роботи. Запропоновано метод ВТЕ антибактеріальних препаратів, який полягає у використанні електричного поля постійного струму й системної антибактеріальної терапії.

У комплексному лікуванні хворих з опіками середнього та тяжкого ступенів важкості запропоновано поєднання ентеросорбції ентеросгелем з ВТЕ антибактеріальних препаратів, що прискорює епітелізацію опіків ІІІА ст. на 29,3%, очищення ран від некрозу на 5,1 доби, скорочує термін підготовки гранулюючих ран до пластики на 26,3%, покращує приживлення трансплантатів, забезпечує скорочення терміну перебування хворих у стаціонарі на 15,3%.

Виявлено лікувальний ефект гальванізації за наявності залишкових опікових ран після етапних аутодермопластик у хворих із поширеними глибокими ураженнями. Розроблено методики ВТЕ антибактеріальних препаратів з урахуванням площі, глибини, локалізації ураження, фази ранового процесу; а також фармакокінетики препарату і шляхів його введення. Результати дослідженя впроваджені у практичну роботу опікового відділення ЛШМД м. Чернівці, хірургічних відділень Кіцманської, Глибоцької, Сторожинецької ЦРЛ області, опікового відділення Рівненської ОКЛ, хірургічного відділення Рівненської відділкової залізничної лікарні, опікового центру м. Тернопіль.

Особистий внесок здобувача у виконання і написання дисертації.

Внесок здобувача у виконання та написання дисертації є основним і полягає в самостійному проведенні патентно-інформаційного пошуку, реферуванні та аналізі літературних джерел; розробленні програми досліджень за темою наукової роботи, виконанні експериментальної частини, зібранні клінічного матеріалу. Автором самостійно здійснено забір матеріалу для лабораторних, цитологічних, мікробіологічних досліджень, він приймав безпосередню участь у лікуванні хворих з опіками. Ним проведена статистична обробка отриманих даних, сформульовані основні положення та висновки дисертації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці,1999); ювілейній конференції Львівського обласного наукового товариства хірургів, присв’яченій 100-річчю від дня народження проф. Г.Г. Караванова (Львів, 1999); науково-практичній конференції, присв’яченій 100-річчю міської клінічної лікарні №2 та 75-річчю кафедри хірургії та проктології ХМАПО (Харків, 2000); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000); науково-практичній конференції “Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області” (Чернівці, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000); міжнародній конференції “Стратегия и тактика применения антисептиков в медицине” (Вінниця, 2000); 80-й та 81-й підсумкових науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1999-2000); засіданні наукового товариства хірургів Чернівецької області (2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них у фахових журналах – 4, видано інформаційний лист.

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 173 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 45 таблицями, 16 рисунками. Використано 271 літературне джерело, з них 192 українсько- та російськомовних, 79 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, матеріали та методи дослідження. Клiнiчну частину роботи виконано на основi спостережень за 120 хворими (75 чоловiкiв, 45 жiнок) вiком вiд 1 до 76 рокiв.

У контрольнi групи включено: а) 24 хворих (16 чоловiкiв, 8 жiнок) з обмеженими за площею опiками IIIА-Б–IVст., яким проводилося мiсцеве лiкування опiкових ран i симптоматична терапiя – К1 гр.

б) 26 хворих (15 чоловiкiв, 11 жiнок) з опiками II–IIIА-Б–IV ст. площею вiд 15 до 61% поверхнi тiла з iндексом важкостi ураження (IВУ) 68,9 ± 4,72 од., яким проводилася традицiйна терапія – К2 гр.

Основнi групи склали: а) 26 хворих (13 чоловiкiв, 13 жiнок) із обмеженими за площею опiками IIIА-Б–IVст., мiсцеве лiкування котрих доповнювалося ВТЕ антибактерiальних препаратiв – Д1 гр.;

б) 22 хворих (16 чоловiкiв, 6 жiнок) з опiками II-IIIА–IV ст. площею вiд 18 до 70 % поверхнi тiла (IВУ 71,2 ± 6,16 од.), лікування котрих доповнювалося ентеросорбцiйною детоксикацiєю – Д2 гр.;

в) 22 хворих (15 чоловiкiв, 7 жiнок) з опiками II-IIIА–IVст. площею вiд 19 до 55% (IВУ 75,22 ± 5,82 од.), у котрих традицiйне лiкування було доповнене ентеросорбцiйною детоксикацiєю у комбiнацiї з ВТЕ антибактеріальних препаратів.

За норму прийнято значення показникiв 23 практично здорових осiб вiком вiд 7 до 45 рокiв.

Основну частку хворих склали дiти (52,5%) та особи працездатного вiку. Частiше всього причиною опіків були гаряча рiдина (50%) та полум’я (37,5%).

При визначеннi важкостi стану хворих у якостi iнтегрального показника користувалися iндексом важкостi ураження (ІВУ). Опіки у дiтей, хворих похилого вiку з IВУ до 20 од. вiдносили до уражень легкого ступеня важкості, з IВУ вiд 21 до 40 од. – середнього, з IВУ вiд 41 до 60 од. – тяжкого та з IВУ 61 од. і вище – вкрай тяжкого ступеня важкостi.

У першi доби пiсля ураження хворим надавалася патогенетично обумовлена iнфузiйно-трансфузiйна протишокова терапiя, а також препарати, дiя котрих була спрямована на покращання реологiчних властивостей кровi, оптимiзацiю її агрегатного стану, нормалiзацiю функцiї мiокарду, профiлактику ниркової недостатностi, корекцiю кислотно-лужного середовища, iнгiбiтори протеолiзу, а також знеболюючi препарати, глюкокортикоїди, вiтамiни. Лiкування гострої опiкової токсемiї та септикотоксемiї передбачало проведення активної iнфузiйно-трансфузiйної терапiї з метою детоксикацiї та корекцiї основних параметрiв гомеостазу, багатокомпонентної гемотерапiї для лiквiдацiї анемiї та гiпопротеiнемiї. Практично з перших днiв пiсля травми розпочиналась цiлеспрямована антибiотикотерапiя з урахуванням чутливостi мiкрофлори опiкових ран до антибiотикiв із подальшою замiною препарату через 6-8 дiб.

Хворим Д2 i Д3 гр. в стадiї гострої опiкової токсемiї та септикотоксемiї призначався ентеросгель. Згiдно з ІВУ у дорослих хворих за практично такої самої площi та глибини ураження розвивалась опікова хвороба середнього ступеня важкостi (IВУ вiд 30 до 60 од.), у дiтей - середнього (IВУ вiд 21 до 40 од.) та тяжкого (IВУ вiд 41 до 60 од.) ступенiв важкостi. Комплексна терапiя опiкiв доповнювалася ентеросорбцiєю у дорослих з IВУ 45 од. i вище, у дітей – 35 од. i вище. Препарат призначався з 2-3 доби пiсля опiку перорально 3-4 рази на добу (по 15-20 г дорослим i дiтям із розрахунку 0,8-1 г/кг на добу) за 1,5-2 год. i через 2 год. пiсля їжi упродовж 7-14 дiб у залежностi вiд важкостi ураженя та проявiв iнтоксикацiї. Деяким дітям препарат вводили через назогастральний зонд, який одночасно слугував для декомпресiї шлунка та череззондового харчування. Сорбент вводився у виглядi суспензiї з кип’яченою водою за допомогою крапельницi зi швидкiстю 15-20 крапель за хвилину 3-5 разiв на добу.

При проведеннi мiсцевого лiкування упродовж перших двох тижнiв перевагу вiддавали вiдкритому методу, метою якого було формування сухого струпа. У хворих Д1 і Д3 гр. мiсцеве лiкування опiкiв доповнювалось гальванiзацiєю зони ураженя з попереднiм парентеральним або ентеральним введенням антимікробних речовин, тобто мав мiсце ВТЕ відповідного препарату. Його здiйснювали постiйним струмом щiльнiстю 0,03-0,05 мА/см2 упродовж 50-60 хв за допомогою гальванiчного апарата “Поток-1”.

Ефективнiсть ВТЕ антибіотикiв при термiчних ураженнях нами досліджено в експериментi на 42 бiлих щурах-самцях вагою 180-320 г. Пiд короткочасним ефiрним наркозом на депiльованiй поверхнi шкiри спини заподiювали контактний опiк гарячим металом IIIБ ст. площею 6-7% поверхнi тіла. Починаючи з 3 доби пiсля ураження, щурам основної групи (18 тварин – 1 гр.) щоденно проводився ВТЕ антибактерiальних препаратiв до 21 доби після опіку включно. Препарат вводився внутрiшньом’язево з розрахунку 50-60 мг/кг маси тiла. Через 30 хв пiд внутрiшньом’язевим каліпсоловим наркозом (30 мг/кг маси тiла) здiйснювали гальванiзацiю упродовж 60 хв при щiльностi струму 0,05 мА/см2. У 7 щурiв масою 300-320 г заподiювали по двi глибоких опiкових рани на бокових поверхнях тулуба загальною площею 8% поверхнi тiла, одна з яких пiдлягала гальванiзацiї.

Бiоптати з опiкових ран брали через 1, 7, 14 та 21 доби з моменту опiку. Зрiзи фарбували гематоксилiн-еозином, пiкрофуксином за Ван-Гiзоном, проводили гістохімічні реакції. Дослiджували видовий склад мiкрофлори опiкових ран із визначенням кiлькостi мiкробних тiл в 1 г тканини. Спостерiгали за динамiкою ранового процесу, беручи до уваги швидкiсть очищення ран вiд некрозу, строки епiтелiзацiї опiкових ран.

У клініці для визначення рiвня iнтоксикацiї вивчали лейкоцитарний iндекс iнтоксикацiї (ЛII) за методом Я.Я. Кальф-Каліфа в модифікації А.Я. Фiщенка i С.Д. Хiмiча (1989), рiвень молекул середньої маси (МСМ) визначали водокислотним методом за Н.I. Габриеляном і В.І. Ліпатовою (1984), питому електропровiднiсть сироватки (ПЕС) венозної кровi – за методикою Б.0. Мiлькова (1991) в модифікації В.В. Білоокого (1994).

Протеолiтичну активнiсть плазми визначали за лiзисом низькомолекулярних білків (азоальбумiн), високомолекулярних білків (азоказеїн) і колагену (азокол); фiбринолiтичну активнiсть – за методикою О.Л. Кухарчука (1999). Вмiст церулоплазмiну (ЦП) в плазмi кровi визначали за В.Г. Колбом і В.С. Камиш-ніковим (1976), перекисне окислення білків плазми – за І.Ф. Мещишеним (1998).

Мiкробiологiчнi дослiдження проводились загальноприйнятим методом (Приказ МЗ СССР №535). Чутливість мікрофлори до антибіотиків визначали методом дифузії в агар із використанням стандартних дисків. Кількісний аналіз мікрофлори опiкових ран проводили шляхом змивів за методикою С.А. Каца та співавт., а також в 1 г тканини (М.І. Кузін і співавт., 1981).

Цитологічне дослідження ексудату опікових ран проводили методом мазків-відбитків за М.П. Покровською та М.С. Макаровим (1942).

Дослiдження проводились, починаючи з моменту поступлення хворого (1-3 доба) та в динамiцi на 6-7, 13-14, 19-21 доби пiсля опiку.

Цифрові дані клінічних і експериментальних досліджень оброблено методом варіаційної статистики з визначенням середнього значення, стандартної похибки від середнього значення, вірогідності різниць між середніми величинами за критерієм Стьюдента.

Результати та їх обговорення. Проведене нами експериментальне дослідження показало, що у зоні термічного ураження відбуваються закономірні для ранового процесу загалом демаркаційно-запальні та репаративні зміни, які виявились однотипними в обох групах. Однак, у тварин контрольної групи в опіковій рані спостерігали більш виражені та розповсюджені дистрофічно-некротичні процеси: запалення носило серозно-гнійний характер з широкою демаркаційною зоною, яка без чітких меж переходила в оточуючі тканини. Разом з тим, в 1 гр. некроз практично у всіх випадках був сухим, не мав тенденції до розповсюдження, менш вираженими виявились порушення мікроциркуляції, лімфостази, ексудація та лейкоцитарна інфільтрація; запалення, як правило, носило серозний характер. Це зводило до мінімуму імовірність розвитку вторинного некрозу, зумовлювало зменшення явищ запалення й забезпечувало більш рівномірне, пошарове дозрівання грануляційної тканини. Під впливом ВТЕ активніше відбувався процес епітелізації опікових ран: епідермальні регенерати відрізнялись більш повноцінним шаром проліферуючих клітин, які наповзали на грануляції по всьому периметру опікової рани. У тварин основної групи був меншим дефіцит маси тіла внаслідок опіку.

За даними бактеріологічного дослідження, вже через 1 добу після опіку в ранах більшої частини тварин переважала грамнегативна флора – E. coli, P. aeruginosa і P. vulgaris. Через добу після ураження мікробна контамінація опікових ран не перевищувала 3,7-5,0 lgКУО/г тканини (103-104/г). На 7 добу вона зростала лише в контролі, де вона була на 2 порядки вищою, ніж в 1 гр. (Р 0,01). Через 14 діб число мікробних тіл в опікових ранах тварин 1 гр. суттєво не зменшувалося, проте залишалось нижчим за контрольний показник (Р 0,05). На 21 добу в обох групах число E. coli зменшувалось відповідно в 10 і 4,6 рази. У контрольній групі мікробна контамінація ран основними збудниками була на 2-3 порядки вищою (Р 0,002).

В основній групі очищення ран від некрозу розпочиналося на 3-4 доби раніше, протікало інтенсивніше, порівняно з контрольною групою, де воно було більш млявим, з ознаками гнійного запалення. Зменшення опікових ран у експериментальних тварин відбувалося як за рахунок рубцевого стяжіння їх дна, так і за рахунок епітелізації з країв – у тварин 1 гр. швидкість загоєння ран була в 1,6 рази вищою: вона складала 6,4 ± 0,51% проти 3,9 ± 0,27% в 2 гр. (Р 0,05). Спонтанна епітелізація опікових ран у тварин 1 гр. відбувалась через 24-26 діб, в 2 гр. вона завершувалася лише на 33-35 добу.

Аналогічні зміни спостерігались і у тварин, яким було заподіяно по дві опікових рани, одна з яких підлягала гальванізації. Під впливом постійного струму зменшувалась контамінація опікових ран мікрофлорою, вони швидше очищались від некрозу, їх епітелізація завершувалася на 4,2 доби раніше, порівняно з ранами протилежної сторони (Р 0,05).

Результати проведеного нами експериментального дослідження дали підстави для клінічної апробації данного методу місцевого лікування як обмежених, так і поширених опіків. У хворих з обмеженими за площею опіками не спостерігали чітких клінічних ознак синдрому інтоксикації, однак певні зрушення лабораторних показників у них мали місце.

При дослідженні ЛІІ встановлено його зростання у порівнянні з нормою у хворих обох груп. Максимальних значень він набував у перші доби після опіку і перевищував норму в 2 рази (К1 гр.) і 2,4 рази (Д1 гр.). У подальшому спостерігали його поступове зниження в обох групах, однак лише на 19-21 добу ЛІІ в основній групі зменшувався до норми і був на 24,6% нижчим (Р 0,05) за показник контрольної групи.

Вже у перші доби після опіку спостерігали деяке підвищення рівня молекул середньої маси в обох групах у порівнянні з нормою (0,238 ± 0,02 од.). На 6-7 добу цей показник зростав у хворих контрольної групи на 18,7% (Р 0,05) та практично не змінювався в Д1 гр. На 13-14 добу рівень МСМ дещо зменшувався в обох групах, залишаючись на 20,6% нижчим у хворих основної групи (Р 0,05). Через 19-21 добу після опіку в основній групі він наближався до норми, в контролі залишався вищим за неї на 21% (Р 0,05) без істотної різниці між групами.

У опечених обох груп мали місце зміни з боку питомої електропровідності сироватки крові. Вже у перші доби після опіку вона була на 13-14% нижчою (Р 0,05) за норму (1,55 ± 0,04 од.), що зумовлено зростанням питомого опору сироватки внаслідок накопичення в ній токсичних метаболітів. На 6-7 добу суттєвих зрушень ми не виявили в жодній з груп. На 13-14 добу в К1 гр. ПЕС практично не змінювалася, в Д1 гр. дещо зростала і була на 15,6% вищою (Р 0,05), порівняно з контролем. На 19-21 добу ПЕС крові хворих основної групи досягала норми і була на 14,1% вищою за показник К1 гр. (Р 0,05).

У хворих з обмеженими опіками в перші 1-3 доби протеолітична активність плазми крові була в 2-2,3 рази вищою за норму (Р 0,02). На 6-7 добу в К1 гр. лізис азоальбуміну зростав на 38,8% (Р 0,05), в Д1 гр. суттєво не збільшувався. З 13-14 доби мало місце його поступове зниження в обох групах без істотної різниці між ними. На 6-7 добу в К1 гр. лізис азоколу зростав на 25,9% (Р 0,05), в Д1 гр. суттєво не змінювався і був на 35,6% нижчим (Р 0,05) за показник К1 гр. На 13-14 добу він дещо зменшувався в обох групах, залишаючись на 33,7% нижчим в Д1 гр. (Р 0,05). На 19-21 добу вірогідних відмінностей між групами ми не виявили. У хворих обох груп рівень лізису азоказеїну суттєво не відрізнявся.

У перші 1-3 доби сумарна фібринолітична активність (СФА) плазми у опечених з обмеженими ураженнями перевищувала показник здорових осіб майже у 3 рази (P 0,001). На 6-7 добу в К1 гр. вона знижувалась на 23,7% (P 0,05), в Д1 гр. – істотно не змінювалась. У подальшому СФА зменшувалась в обох групах, однак вірогідної різниці між групами не виявили.

У перші доби вміст церулоплазміну в плазмі крові перевищував показник здорових осіб (38,35 ± 3,12 од.) в 1,8 рази (Р 0,02). На 6-7 добу в жодній із груп не відбувалось його вірогідного підвищення, суттєвої різниці між групами не виявили. На 13-14 добу рівень ЦП в Д1 гр. зменшувався і був на 24,6% нижчим за контрольний показник, на 19-21 добу ця різниця складала 28,3% (Р 0,05).

На 1-3 добу рівень ПОБ плазми у опечених перевищував показник здорових осіб (35,39 ± 2,86 од. опт. щ.) в 1,9 рази (Р 0,02). У подальшому він істотно не змінювався і лише на 19-21 добу в Д1 гр. був на 27,7% нижчим за показник К1 гр. (Р 0,05), однак перевищував норму на 37% (Р 0,05).

Вивчення мікробіоценозу поверхні опікових ран показало, що видовий склад мікрофлори в обох групах був практично однаковим. Якщо у перші 1-3 доби значно переважала грампозитивна мікрофлора, то в подальшому частота її висівання знижувалась, а грамнегативної – зростала без суттєвої різниці між групами. Отримані нами дані співпадають з результатами досліджень А.А. Алек-сєєва та співавт.(1999), K. Moran, A.M. Munster (1987).

Як і в експериментальній частині роботи, більш інформативною виявилась динаміка кількісного складу мікрофлори опікових ран. У перші доби число мікробних тіл не перевищувало 102–104/cм2 . На 6-7 добу в К1 гр. спостерігалось зростання числа S. aureus, S. epidermidis, E. coli відповідно у 33,8, 69,2 і 26,9 рази; в Д1 гр. вірогідно збільшувалось у 18,7 рази лише число S. aureus, при цьому в К1 гр. число S. aureus було у 5 разів, S. epidermidis – в 39,7 рази (Р 0,05), P. aeruginosa – в 65 разів вищим (Р 0,01), ніж в основній групі. Через 13-14 діб суттєвого зниження мікробної контамінації не виявили, однак число мікробних тіл в основних групах було нижчим: S. aureus – в 32,1, S. epidermidis – в 39,1, E. coli – в 42,5, P. aeruginosa – в 11,1 рази (Р 0,05). На 19-21 добу в контролі число E. coli знижувалось в 13,6 рази, S. aureus – в 10 разів. У цей період в Д1 гр. контамінація опікових ран була нижчою: E. coli – в 11,3 рази, P. aeruginosa – в 16,7 рази, S. epidermidis – в 33,8 рази (Р 0,01).

Чутливість мікрофлори опікових ран до найбільш поширених антимікробних препаратів у процесі лікування загалом поступово знижувалася. Під впливом ВТЕ вона залишалась високою до гентаміцину, канаміцину, поліміксину, цефалоспоринів 3-го покоління.

Цитологічне дослідження ексудату опікових ран показало, що в перші 1-3 доби після опіку кількість клітинних елементів в мазках-відбитках не перевищувала 15-25 в полі зору, переважали нейтрофільні гранулоцити (НГ). Також зустрічались еозинофіли, лімфоцити, еритроцити, поодинокі мононуклеари. На 6-7 добу число НГ в ексудаті опікових ран збільшувалось: відповідно на 24,2% і 29,2% (Р 0,05) без суттєвої різниці між групами. На 13-14 добу в К1 гр. кількість НГ зростала до 63,1%, в Д1 гр. вона істотно не змінювалася. На 19-21 добу число НГ в К1 гр. складало 68,5% і було на 31,1% вищим за показник Д1 гр. (Р 0,05).

Кількість дегенеративних форм нейтрофілів (ДК) в основній групі зменшувалась упродовж усього періоду спостереження і на 19-21 добу становила 19,5%. На 6-7 добу число ДК в контролі помірно зростало і було на 19,1% (Р 0,05) вищим за показник основної групи. З 13-14 доби в К1 гр. число ДК поступово знижувалося, однак їх кількість на 32,6% перевищувала показник Д1 гр. (Р 0,05); на 19-21 добу ця різниця складала 49,7% (Р 0,02).

Макрофаги (МФ) в мазках-відбитках зустрічались з 6-7 доби після опіку. Через 13-14 діб їх число збільшувалось до 2,6% (К1гр.) та 4,8% (Д1 гр.) без вірогідної різниці між групами. На 19-21 добу їх відносна кількість в контролі складала 3,1%, в основній групі була в 1,8 рази вищою (Р 0,05). У цей період число фібробластів в Д1 гр. перевищувало показник К1 гр. у 2 рази (Р 0,05).

У Д1 гр. фагоцитоз частіше мав ознаки завершеного, рідше зустрічалась позаклітинно розміщена мікрофлора та фрагменти некротизованих тканин. Загалом в основній групі на 13-14 добу мав місце запально-регенераторний тип цитограми, котрий на 19-21 добу переходив у регенераторний. У контрольній групі переважали зруйновані форми НГ, частіше виявлялось позаклітинне розташування мікрофлори, повільніше формувались грануляційно-фіброзні елементи, лише на 19-21 добу запальний тип цитограм почав переходити в запально-регенераторний.

Під впливом ВТЕ епітелізація опіків IIIА ст. прискорювалася на 27,7% (Р 0,02), очищення ран від некрозу – на 22,6% (Р 0,05). Значно зменшувалась ексудація, грануляції швидше звільнялись від гнійно-фібринозних нашарувань, що зумовило скорочення терміну першої аутодермопластики на 20,6% (Р 0,05), порівняно з К1 гр. Приживлення шкірних клаптів складало 94,2 ± 3,1% (Д1 гр.) і 86,1 ± 4,2% (К1 гр.).

У хворих із поширеними термічними ураженнями мали місце класичні ознаки опікової хвороби, одним із характерних проявів якої був синдром інтоксикації. При дослідженні ЛІІ на 1-3 добу після опіку встановлено його зростання в 5-6 разів. У процесі спостереження він поступово знижувався без істотної різниці між групами.

На 1-3 добу рівень МСМ був підвищеним, порівняно з нормою, в 1,4 рази (P 0,02). На 6-7 добу в основних групах не спостерігали його істотного підвищення, в К2 гр. він зростав на 24,1% (P 0,05), перевищуючи показник Д2 гр. і Д3 гр. відповідно на 14,7% і 16,6% (P 0,05). На 13-14 добу в Д2 гр. він був на 20,4% , а в Д3 гр. на 25,6% нижчим за показник К2 гр. (P 0,05). На 19-21 добу рівень МСМ знижувався в усіх групах, в основній наближався до норми. У цей період різниця між контрольною та основними групами складала відповідно 20,9% і 24,4% (P 0,05).

На 1-3 добу ПЕС крові була на 16-18% нижчою за показник здорових осіб (P 0,05). Через 6-7 діб вона суттєво не змінювалась. На 13-14 добу в К2 гр. цей показник практично не змінювався, в Д2 гр. його підвищення не було вірогідним; в Д3 гр. ПЕС зростала на 12% (P 0,05) і була на 13,8% вищою, ніж в контролі (P 0,02). На 19-21 добу не спостерігали вірогідного зростання ПЕС у жодній із груп, однак в основних групах вона була відповідно на 11,7% і 16,4% вищою (P 0,05), ніж в К2 гр.

У перші доби лізис азоальбуміну перевищував показник здорових осіб у 2,5 рази (P 0,001). На 6-7 добу в основних групах він знижувався відповідно на 28,8% і 38,6% (P 0,02); через 13-14 діб в К2 гр. дещо зростав і перевищував показник основних груп відповідно на 35,2% і 42,3% (P 0,05). На 19-21 добу в основних групах лізис азоальбуміну був на 34,9% (Д2 гр.) і 43,2% (Д3 гр.) ниж-чим, порівняно з початковим показником (P 0,05) і на 34% і 42% відповідно, порівняно з К2 гр. (P 0,05).

У перший період спостереження лізис азоколу перевищував норму у 2,2 рази (P 0,002). На 6-7 добу він знижувався в усіх групах без істотної різниці між ними. На 13-14 добу його вірогідного зниження не виявили. Через 19-21 добу лізис азоколу в Д3 гр. був на 38,4% нижчим, ніж в Д2 гр. і на 48,5%, порівняно з К2 гр. (P 0,05).

Лізис азоказеїну у перші доби після опіку в 2,6 рази перевищував норму (P 0,001). На 6-7 добу він знижувався в основних групах на 29,3% і 31,3% (P 0,05) та дещо зростав в К2 гр., де був на 25% вищим за показник основних груп (P 0,05). На 13-14 добу в основних групах лізис азоказеїну виявився нижчим, ніж в контролі: в Д2 гр. – на 31,5% (P 0,05), в Д3 гр. – на 42% (P 0,01). Через 19-21 добу в Д3 гр. лізис азоказеїну був на 31,8% нижчим за показник К2 гр. (P 0,05).

У перші доби СФА плазми перевищувала норму в 3 рази (P 0,001). В усіх групах хворих рівень СФА упродовж усього періоду спостереження суттєво не змінювався, лише в К2 гр. на 19-21 добу він був на 26,6% нижчим за початковий рівень (P 0,05). У цей період у Д3 гр. СФА була на 32,8% вищою, ніж у К2 гр. (P 0,05). Рівень неферментативної ФА змінювався аналогічно і на 19-21 добу в основних групах перевищував показник К2 гр. відповідно на 31,4% і 33,2% (P 0,05). Рівень ферментативної фібринолітичної активності (ФФА) складав 47-49% від СФА упродовж усього періоду спостереження. На 19-21 добу ФФА в Д3 гр. виявилась на 32,5% вищою за показник К2 гр. (P 0,05),

У перші 1-3 доби вміст ЦП в плазмі крові перевищував показник здорових осіб у 2,6 разів (P 0,01). Через 6-7 діб спостерігалось його зниження в усіх групах: в К2 гр. – на 20,2%, в Д2 гр. – на 25%, в Д3 гр. – на 31,1% (P 0,05). На 13-14 добу в основних групах він виявився відповідно на 23,7% і 30,1% нижчим (Р 0,05) за контрольний показник. На 19-21 добу в К2 гр. рівень ЦП залишався вищим за показник основних груп відповідно на 32% (P 0,05) і 41,1% (P 0,02).

У перші доби рівень ПОБ плазми перевищував норму в 2 рази (P 0,02). На 6-7 добу він істотно не змінювався. Через 13-14 діб в К2 гр. та Д2 гр. вірогідних зрушень рівня ПОБ не виявили, однак в Д2 гр. він був на 21,4% нижчим (P 0,05). В Д3 гр. рівень ПОБ знижувався на 24,4% (P 0,05) і був нижчим за показник К2 гр. на 32,1% (P 0,05). Через 19-21 добу в основних групах він виявився нижчим за показник К2 гр.: в Д2 гр. – на 21,1% (P 0,05), в Д3 гр. – на 38,8% (P 0,02). Разом з тим, рівень ПОБ у опечених залишався вищим за показник здорових осіб: в К2 гр. – в 1,7 рази (P 0,02), в Д2 гр. – на 35,1% (P 0,05); в Д3 гр. він наближався до норми і був на 22,4% нижчим, ніж в Д2 гр. (P 0,05).

На 6-7 добу в К2 гр. число E. coli зростало в 73 (Р 0,05), P. aeruginosa – в 148 (Р 0,01), S.aureus – в 10,9 (Р 0,05), S. epidermidis – в 31,5 (Р 0,05) рази. У Д2 гр. спостерігали підвищеня числа E. coli у 78,9 (Р 0,02) і S. еpidermidis – в 11,2 (Р 0,005) рази без істотної різниці з контролем; число P. aeruginosa суттєво не змінювалося і було в 6,2 рази, а S. aureus – в 4,6 рази нижчим за показник К2 гр. (Р 0,05). На 6-7 добу в Д3 гр. число мікробних тіл E. coli було нижчим за показники К2 гр. і Д2 гр. в 191 і 45,7 рази (Р 0,05). Число P. aeruginosa в Д3 гр. було в 33,2 рази меншим, ніж в К2 гр. (P 0,05), з показником Д2 гр. вірогідної різниці ми не виявили. Кількість S. aureus була меншою, ніж в К2 гр. і Д2 гр. в 50 (Р 0,02) і 10,8 рази (Р 0,05).

На 13-14 добу в Д2 гр. відмічено зниження числа P. aeruginosa в 15,3 рази (Р 0,05) і S. epidermidis – в 80,4 рази (Р 0,002), що було меншим за показник К2 гр. відповідно в 92,8 (Р 0,05) і 154,3 (Р 0,001) рази. В Д3 гр. кількість мікробних тіл E. coli була меншою, ніж в К2 гр. у 680 (Р 0,01), P.aeruginosa – у 227,5 (Р 0,02), S. aureus – у 82 (Р 0,05), S. epidermidis – в 244,8 (Р 0,05) рази; вірогідної різниці з показниками Д2 гр. ми не виявили. На 19-21 добу в К2 гр. число мікробних тіл знижувалося, однак перевищувало показник Д2 гр.: E. сoli – в 4,1 (Р 0,05), P. aeruginosa – в 9,8 (Р 0,05), S. aureus – в 5,1 (Р 0,05), S. еpider-midis – в 12,4 (Р 0,02) рази. В Д3 гр. число мікробних тіл E. coli було в 46,7 (Р 0,05), P. aeruginosa – в 22,4 (Р 0,05), S. aureus – в 45,9 (Р 0,01) і S. еpider-midis – в 127 (Р 0,05) разів меншим за показник К2 гр.

У зв’язку з інфікуванням опікових ран шпитальною мікрофлорою, резистентною до антибактеріальних препаратів, у процесі лікування спостерігали зниження чутливості мікрофлори опікових ран до антибіотиків. Використання ентеросорбції суттєво не впливало на зміни чутливості мікроорганізмів, однак її комбінація з ВТЕ підвищувала ефективність антибактеріальної терапії.

У перші доби цитологічна картина нагадувала таку при обмежених ураженнях, хоча цитоз був нижчим. На 6-7 добу в основних групах число НГ зростало – відповідно на 26,3% і 36,8% (Р 0,05) без істотної різниці з показником К2 гр. Через 13-14 діб суттєвої різниці між контрольною та основними групами не спостерігали. На 19-21 добу в К2 гр. відносна кількість НГ зростала до