Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка АМН України

ПОЛОЗОВА Любов Георгіївна

УДК: 616. 379 – 008. 64 – 06: 616. 127 – 005. 8 – 07

ДЕЯКІ КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ІНФАРКТУ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

14.01.14. – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Білецька Ольга Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології та дитячої ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Зубкова Світлана Тихонівна,

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України,

провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики

кандидат медичних наук, доцент Щербак Олександр Вікторович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, доцент кафедри ендокринології

Провідна установа:

Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, лабораторія патофізіології

Захист відбудеться “22” січня 2002 р. о 1300 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ – 114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий 20.12.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИТКА РОБОТИ

Актуальність теми. Неухильна тенденція до зростання захворюваності й смертності визначає високу медико-соціальну значущість цукрового діабету (ЦД) (Тронько М.Д. та співавт., 2000), в інфраструктурі якого 80% складає інсуліннезалежний діабет (Ефимов А.С. и соавт., 2000). За даними ВООЗ (1994), близько 75% хворих на ЦД 2 типу помирають у наслідок судинних катастроф, представлених переважно інфарктом міокарда (ІМ). Тому ураження серцево-судинної системи у хворих на ЦД 2 типу продовжує привертати увагу дослідників, особливо з огляду на постійну динаміку біологічних і соціальних факторів, які впливають на розвиток ІМ (Laakso M. et al., 1996; Meiettinen H. et al., 1998).

Встановлення ролі факторів ризику в розвитку фатального ІМ може стати основою для визначення адекватних напрямків профілактики і, тим самим, створити умови для зниження смертності й підвищення якості життя. Так, масштабними епідеміологічними дослідженнями показано, що основні фактори ризику ІМ у хворих на ЦД 2 типу характерні й для загальної популяції (Behar S. et al., 1997; Chun B.Y.et al., 1997). Поряд із цим, у хворих на ЦД 2 типу такі фактори, як високий рівень холестерину й артеріальна гіпертонія стають причиною коронарної смерті в 2 – 4 рази частіше, ніж у хворих без ЦД (Stamler J. et al., 1993), що пов'язують із розвитком більш глибоких метаболічних порушень при даному ендокринному захворюванні. З огляду на це, з метою розкриття обтяжливого впливу ЦД 2 типу на перебіг кардіоваскулярної патології виникає необхідність в системному клініко-морфологічному підході, особливо, зважаючи на те, що дотепер багато питань пато- й морфогенезу ураження міокарда та взаємозв'язку між механізмами формування мікро- і макроангіопатій у даної категорії хворих залишаються маловивченими (Салтыков Б.Б. и соавт., 1986; Соколов Е.И. и соавт., 1998).

Останнім часом певної уваги заслуговують дані M. Hanefeld та спіавт. (Проект Дослідження Впливів Діабету в Східній Німеччині – ПДВД) (1996), згідно з яким вірогідними прогностичними критеріями розвитку ІМ й коронарної смерті для хворих на ЦД 2 типу є рівні постпрандіальної глікемії та тригліцеридів. Ці дані підтверджуються проспективними дослідженнями, проведеними у Франції (Fontbonne A. et al., 1989) та Фінляндії (Laakso M. et al., 1993), які стосувалися винятково середньої вікової групи (30 – 55 років) без урахування приналежності до статі, хоча існує безсумнівний зв'язок розвитку ЦД 2 типу з клімактеричним періодом і жіночою статтю (Barrett-Connor E., 1994; Brussard H.E. et al., 1997). Тим більше, що з віком, крім фізіологічних процесів старіння, накопичується ряд негативних факторів, пов'язаних із низьким рівнем якості життя (Lapidus L., Bengisson C., 1986). Тому можна припустити практичну значущість уточнення впливу віку й статі на основні фактори ризику ІМ і коронарної смерті у хворих на ЦД 2 типу для подальшої оптимізації профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри ендокринології і дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти: “Розробка патогенетичного методу терапії цукрового діабету 2 типу у жінок з урахуванням вікових особливостей організму” (номер Державної реєстрації 01896872).

Мета дослідження: визначити клініко-морфологічні особливості ІМ у хворих на ЦД 2 типу.

Завдання дослідження.

1. Провести аналіз архівних клінічних матеріалів для визначення залежності частоти фатального й нефатального ІМ від віку, статі та наявності ЦД 2 типу.

2. Виявити імуноморфологічні особливості ураження міокарда й підшлункової залози у хворих на ЦД 2 типу.

3. Охарактеризувати частоту та прогностичну значущість ускладнень ІМ у залежності від віку й статі.

4. Оцінити прогностичні критерії фатального ІМ у хворих на ЦД 2 типу із урахуванням віку й статі для визначення груп ризику.

Об'єкт дослідження – клініко-морфологічні особливості ІМ у хворих на ЦД 2 типу, клініко-морфологічні особливості ІМ у хворих без ЦД.

Предмет дослідження – стан “інтактного” міокарда, вінцевих артерій серця, колатерального кровообігу, мікроциркуляторного кровообігу міокарда та підшлункової залози, наявність гіпертонічної хвороби, тривалість ЦД 2 типу, цукрознижуюча терапія, тяжкість ЦД 2 типу, протеїнурія, В-фібриногенемія, індекс маси тіла (ІМТ), показники вуглеводного й ліпідного обмінів.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Визначено обтяження перебігу ІМ цукровим діабетом 2 типу тільки в групі жінок віком 40 – 69 років, що виявлялося вірогідним превалюванням показників фатальності ІМ над такими у хворих на ІМ без діабету.

2. Уперше у жінок 40 – 59 років, які хворіють на ЦД 2 типу, визначені критичні періоди частоти й фатальності ІМ: 45 – 48 і 52 – 59 років.

3. Уперше на підставі комплексного імуноморфологічного дослідження у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІМ показані особливості ураження міокарда й судин серця: поширений дифузний кардіосклероз (з перевагою у сполучній тканині колагену І типу над ІІІ типом), одночасне атеросклеротичне ураження декількох вінцевих артерій серця, ранній розвиток атерокальцинозу вінцевих артерій серця, неспроможність колатерального кровообігу, ураження “інтактного” міокарда, представлене осередковими метаболічними пошкодженнями кардіоміоцитів і вираженою мікроангіопатією (відкладення імунних комплексів, що складаються із Ig G, М, А, С-3 фракції комплементу, на потовщених базальних мембранах).

4. Встановлено поширений характер мікроангіопатії у хворих на ЦД 2 типу, що підтверджується ознаками ураження мікроциркуляторного русла в міокарді й підшлунковій залозі (потовщення базальних мембран і відкладення на них складних за поєднанням імунних комплексів).

5. Досліджено частоту й прогностичну значущість ускладнень ІМ у хворих на ЦД 2 типу в залежності від вікових особливостей і статі. Встановлено, що найчастішими та прогностично несприятливішими ускладненнями у відношенні фатального ІМ виявилися: незалежно від віку й статі гостра лівошлуночкова недостатність із набряком легень, після 59 років – кардіогенний шок і порушення ритму й провідності.

6. Встановлено прогностичну значущість базальної глікемії: гіперглікемія понад 7,8 ммоль/л – вірогідний фактор фатальності ІМ для жінок віком 40 – 59 років (медіана 14,5+4,3 ммоль/л) і незалежно від статі після 69 років (медіана 13,8+6,3 ммоль/л); гіпоглікемія нижча 4,4 ммоль/л (медіана 2,3+1,2 ммоль/л) – прогностично значущий критерій для жінок віком понад 59 років. Доведено прогностичну значущість глюкозурії (в групі чоловіків незалежно від віку, в групі жінок віком понад 59 років) і протеїнурії (незалежно від віку в групі жінок, у групі чоловіків 40 – 69 років). Слід зазначити, що наявність глюкозурії й протеїнурії в останніх дослідженнях факторів ризику коронарної смерті у хворих на ЦД 2 типу не враховувалася (Fontbonne A. et al, 1989, Laakso M. et al 1993, Hanefeld M. et al, 1996).

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені вікові та статеві особливості ІМ у хворих на ЦД 2 типу дозволяють обґрунтувати диференційований підхід до профілактики коронарної смерті з урахуванням вікової інволюції ендокринних залоз, перспективним напрямком якої може стати естрогензамінна терапія.

Вивчення прогностичної значущості факторів ризику фатального ІМ вказує на необхідність під час проведення комплексної терапії хворих на ЦД 2 типу контролювати показники метаболізму, незадовільними категоріями якого встановлені рівні базальної глікемії, нижчі 4,4 ммоль/л і вищі 7,8 ммоль/л, в-ліпопротеїдів понад 64 ОД, наявність В-фібриногенемії, глюкозурії та протеїнурії.

Виявлені імунопатологічні зміни в судинах мікроциркуляторного русла у хворих на ЦД 2 типу дозволяють визначити дану категорію хворих як групу підвищеного ризику для дослідження імунологічного статусу й проведення імунокоригуючої терапії.

Встановлено, що система прогнозування наслідків захворювання з урахуванням вірогідних факторів ризику підвищує діагностичну цінність загальноприйнятих клініко-лабораторних методик і є доцільною не тільки для констатації ступеня ризику, але й може бути алгоритмом заходів, які усувають ці фактори, що забезпечує індивідуальний підхід до комплексної терапії та профілактики ІМ у хворих на ЦД 2 типу.

Отримані результати дослідження використовуються в педагогічному процесі кафедри ендокринології і дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури та інформаційного пошуку було визначено напрямок, мету й завдання дослідження. Здобувач самостійно добирала архівний матеріал, зробила ранжирування за віком, аналіз імуноморфологічного дослідження, статистичну обробку й графічний аналіз архівних матеріалів, обґрунтування наукових положень і висновків дисертації, підготувала до друку наукові праці та дисертацію до захисту.

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць (у тому числі 3 у фахових наукових журналах).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на спільному засіданні кафедри ендокринології і дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри швидкої й невідкладної медичної допомоги Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету, лабораторії патологічної анатомії та експериментальної хірургії Харківського НДІ загальної і невідкладної хірургії від 15.02.2001 р.

Матеріали дисертації доповідалися на наукових конференціях молодих учених (1998, 1999 рр.), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Українського НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань (1999 р.), засіданні Харківського наукового товариства ендокринологів (1999 р.), VI з'їзді ендокринологів України (2001 р.)

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій на 140 сторінках, списку використаної літератури на 23 сторінках, який містить 212 літературних джерела (106 вітчизняних авторів і 106 іноземних). Роботу проілюстровано 36 таблицями та 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічне дослідження ґрунтувалося на ретроспективному аналізі 5639 випадків захворювання ІМ (100%), з них 873 (15,5%) на тлі ЦД 2 типу. Використовувалися архівні матеріали (історії хвороби й протоколи розтинів) Харківської міської клінічної лікарні невідкладної медичної допомоги за період з 1992 по 1998 рр.

За допомогою статистичного методу ранжирування були визначені основні вікові періоди: 40 – 59 років; 60 – 69 років та 70 років і більше (Рис.1).

Рис.1. Ранжирування випадків інфаркту міокарда за віком з урахуванням наявності цукрового діабету 2 типу.

Усі випадки ІМ були розподілені на групи з урахуванням зазначених вище вікових періодів, статі, фатального та нефатального ІМ, наявності ЦД 2 типу (Табл. 1).

У досліджуваних групах визначали фатальність ІМ, тобто відсоток летальних ІМ від загальної кількості випадків ІМ.

Вивчали наявність фібриногену В у сироватці крові, наявність глюкозурії, протеїнурії, аналізували показники базальної глікемії, загального холестерину (ХС) крові, в-ліпопротеїдів, індексу маси тіла (ІМТ), що мали місце у хворих на ЦД 2 типу (873 випадки) на момент госпіталізації в інфарктне відділення.

Рівні біохімічних показників та ІМТ були розподілені відповідно до категорій метаболічного контролю, рекомендованих Європейською Асоціацією інсуліннезалежного цукрового діабету (Alberti K.G. et al., 1994).

Для характеристики факторів ризику вивчали такі показники як чуттєвість (частота наявності ознаки в групі з фатальним ІМ,%) і специфічність (частота відсутності ознаки в групі з нефатальним ІМ,%).

Для вивчення взаємозв'язків між тривалістю й тяжкістю ЦД 2 типу, видом цукрознижуючої терапії, наявністю гіпертонічної хвороби, глюкозурії, протеїнурії, В-фібриногенемії, показниками базальної глікемії, загального ХС, в-ліпопротеїдів, ІМТ, з одного боку, і фатальним та нефатальним ІМ, віком і статтю хворих з іншого, весь інформаційний масив був проаналізований з урахуванням визначених груп.

Для розробки алгоритму прогнозування фатального ІМ при ЦД 2 типу використовували систему М. М. Амосова (Амосов Н.М. и соавт., 1975; Афанасьєв С.В., 1990).

Таблиця 1

Розподіл випадків інфаркту міокарда з урахуванням віку, статі та наявності цукрового діабету 2 типу

Вікові періоди Наявність ЦД 2 типу Стать Нефатальний ІМ Фатальний ІМ

абс. % абс. %

40 – 59 років Хворі на ІМ без ЦД ч 957 83,0 104 83,2

ж 198 17,0 21 16,8

Хворі на ІМ на тлі ЦД ч 62 48,0 12 38,7

ж 66 52,0 19 61,3

60 – 69 років Хворі на ІМ без ЦД ч 852 62,7 161 60,0

ж 506 37,3 108 40,0

Хворі на ІМ на тлі ЦД ч 128 49,2 28 34,6

ж 132 50,8 53 65,4

= 70 років Хворі на ІМ без ЦД ч 654 48,3 202 40,0

ж 699 51,7 304 60,0

Хворі на ІМ на тлі ЦД ч 69 28,0 21 17,0

ж 180 72,0 103 83,0

Порівняльний аналіз даних морфологічного дослідження проводили між двома групами:

- у першу групу увійшли випадки ІМ на тлі ЦД 2 типу (24 спостереження: 10 чоловіків й 14 жінок віком 52 – 78 років, середній вік 63,1±2,3 року, які за життя одержували глібенкламід у добовій дозі 15 – 20мг);

- другу групу склали випадки ІМ, які не супроводжувалися ЦД 2 типу (27 спостережень: 18 чоловіків і 9 жінок, віком 50 – 85 років, середній вік 72,3±2,7 року).

Для мікроскопічного дослідження серця відбиралися тканини із зони інфаркту, демаркаційної зони та “інтактного” міокарда (тобто міокарда поза зоною інфаркту), які фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали в парафін. Парафінові зрізи забарвлювали за допомогою оглядових методик.

При макроскопічному дослідженні підшлункової залози враховували стан селезінкової артерії і внутріорганних ділянок.

Зразки тканини підшлункової залози, площею 1,5 х 1,5 см, для мікроскопічного дослідження брали з голівки, тіла й хвоста. Парафінові зрізи забарвлювали за оглядовими методиками.

Імуноморфологічне дослідження міокарда й підшлункової залози виконували за допомогою прямого методу Кунса з антисироватками до Ig M, G, A й С-3 фракції комплементу (визначали клітини-носії імуноглобулінів). Колагени типували моноклональними антитілами до колагенів I, III, IV і V типів. Препарати вивчали за допомогою люмінесцентного мікроскопа МЛ-2.

Статистичний аналіз результатів дослідження виконували за допомогою пакета програм “STATGRAPHICS”, який містить вивчення загальних характеристик рядів, кореляційний аналіз, оцінку вірогідності розходжень із застосуванням критерію Стьюдента.

Вірогідним вважали розходження при значенні t-критерію Стьюдента >1,96 і при Р<0,05.

Для з'ясування відмінностей двох розподілів використовувався критерій Пірсона ч2 (критерій хі-квадрат), який належить до характеристики всього розподілу параметра по діагностичних інтервалах.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний порівняльний аналіз архівних матеріалів дозволив нам вивчити вплив віку, статі й наявності ЦД 2 типу на перебіг ІМ (Рис.2).

Рис.2. Розподіл випадків фатального інфаркту міокарда залежно від наявності цукрового діабету 2 типу, віку та статі.

Отримані дані свідчать про різну частоту фатального й нефатального ІМ у чоловіків і жінок без ЦД 2 типу: значна перевага чоловіків віком 40 – 59 років (83,0% відносно до 17,0%, Р<0,02) і після 69 років – вирівнювання цих співвідношень (48,3 та 51,7%, Р>0,05) із вірогідним переважанням фатальності (Рис.3) у жінок (30,3% відносно до 23,6%, Р<0,05).

Рис.3. Залежність фатальності інфаркту міокарда від статі, віку та наявності цукрового діабету 2 типу.

Визначена залежність частоти фатального і нефатального ІМ від статі та віку може бути пояснена особливостями гормонального статусу у чоловіків та жінок у різні вікові періоди, а також характером психогенних та соціальних факторів, що підтверджується літературними даними (Вололи О.И. и соавт., 1991; Гуревич З.А., 1972).

У результаті дослідження показано, що співвідношення частоти нефатального ІМ у чоловіків і жінок, хворих на ЦД 2 типу, в 40 – 69 років однакове (52,0 та 48,0% відповідно, Р>0,05), після 69 років – існує вірогідна перевага серед жінок (72,0 до 28,0% відповідно, Р<0,05). Частота фатального ІМ на тлі ЦД 2 типу незалежно від віку вища у жінок.

При порівняльному аналізі фатальності ІМ залежно від наявності ЦД 2 типу (Рис.3) визначалася вірогідна (Р<0,05) перевага даного показника при поєднанні ІМ та ЦД 2 типу тільки у жінок 40 – 69 років.

Викладене вище не відповідає результатам деяких досліджень (Barrett-Connor E., Wingard D.L., 1983; Panzarm G., 1987; Hanefeld M. et al.,1996), що вказують на більш високий ризик смерті у чоловіків, які хворіють на ЦД 2 типу.

Відомо, що з початком клімаксу зростає захворюваність жінок ЦД 2 типу на ішемічну хворобу серця (Вarrett-Connor E., 1995; Кудряшова О.Ю. и соавт., 1998; Стекольщикова О.Д., 1999), тому особливої уваги заслуговував віковий період 40 – 59 років, що включає основні стадії клімаксу: пременопаузу та перименопаузу із урахуванням можливості ранньої чи пізньої менопаузи (Венцківський Б.М. та співавт., 2000).

За допомогою ранжирування випадків ІМ серед жінок у віковому періоді 40 – 59 років були визначені критичні періоди частоти й фатальності ІМ: у жінок, хворих на ЦД 2 типу, критичними визначені періоди 45 – 48 і 52 – 59 років (Рис.3).

Рис.3. Розподіл випадків інфаркту міокарда в групі жінок, хворих на цукровий діабет 2 типу, у віковому періоді 40 – 59 років.

Перший пік частоти ІМ можна пояснити вираженими метаболічними порушеннями, що мають місце у хворих на ЦД 2 типу вже навіть при первинному виявленні гіперглікемії. Крім того, гіперглікемія істотно знижує кардіопротективні властивості естрогенів у жінок, особливо при естрогендефіциті (Barret-Connor E., 1995).

Другий пік розвитку ІМ збігається з менопаузою і, цілком імовірно, відбиває різке зниження резистентності серцево-судинної системи у зв'язку з припиненням синтезу найбільш активного естрогену – естрадіолу (Grant J.M., 1996).

Таким чином, аналіз архівних клінічних матеріалів показав наявність залежності частоти фатального і нефатального ІМ від таких біологічних факторів, як вік і стать, у хворих на ЦД 2 типу та в групі порівняння без ЦД.

За допомогою імуноморфологічного дослідження були визначені ймовірні морфогенетичні складові обтяжливого впливу ЦД 2 типу на перебіг ІМ. Відомо, що тяжкість ІМ визначається характером і ступенем виразності змін у вінцевих артеріях серця (Орлов Л.Л. и соавт., 1989). Так, характерною рисою коронарного атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу виявилося одночасне атеросклеротичне ураження декількох вінцевих артерій серця (24 спостереження), тоді як у групі без ЦД 2 типу такого роду зміни мали місце лише у 6 секційних спостереженнях, що відповідає результатам великої кількості досліджень (Bierman E.L., 1992; Badimon J.J. et al., 1997; Ефимов А.С. и соавт., 2000).

Атерокальциноз розглядають як завершальну стадію морфогенезу атеросклерозу, а його значна вираженість спостерігається в осіб літнього та старечого віку (Соколов Е.И., 1996). Аналіз частоти масивного кальциноза вінцевих артерій серця у залежності від віку та наявності ЦД 2 типу визначив вірогідну відмінність між групами тільки у віковому періоді 40 – 59 років (57,1% у групі із ЦД 2 типу, 0 спостережень у групі без ЦД), що може свідчити про ранній розвиток атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу у порівнянні з групою без ЦД.

Топографія й розміри ІМ визначаються не тільки характером і ступенем ураження вінцевих артерій серця, але й можливою компенсацією кровообігу по колатералям. При вивченні колатерального кровообігу виявлено його неспроможність у групі із ЦД 2 типу.

Певний інтерес у нашому дослідженні представляють зміни, виявлені в “інтактному” міокарді, переважно в лівому шлуночку, міжшлуночковій перетинці і сосочкових м'язах. Ці зміни домінували в групі із ЦД 2 типу – вони спостерігалися в 24 випадках (у групі порівняння тільки в 1 випадку) і характеризувалися ушкодженням кардіоцитів та мікроциркуляційними розладами (відкладення імунних комплексів, що складаються з Ig G, М, А, С-3 фракції комплементу на базальних мембранах і в отвору дрібних судин, на потовщених базальних мембранах за рахунок підсилення синтезу колагенів IV і V типів і появи интерстиціального колагену I типу).

Імуноморфологічною особливістю підшлункової залози у випадках ІМ при ЦД 2 типу була наявність виражених ознак ангіопатії дрібних судин, що виявлялося імунопатологічними змінами, ідентичними в “інтактному” міокарді, що підтверджує поширений характер мікроангіопатій при ЦД 2 типу.

Виявлені імуноморфологічні особливості ураження міокарда при ЦД 2 типу, на нашу думку, обумовлює частий розвиток ускладнень ІМ, прогностично значущими (P<0,05) з яких виявилися незалежно від статі й віку гостра лівошлуночкова недостатність (чуттєвість від 66,7+14,2% у чоловіків 40 – 59 років до 87,4+3,3% у жінок віком понад 69 років; специфічність від 74,2+5,6% у чоловіків 40 – 59 років до 97,8+1,1% у жінок віком понад 69 років) та кардіогенний шок (чуттєвість від 39,3+9,4% у чоловіків 60 – 69 років до 70,0+4,5% у жінок віком понад 69 років; специфічність – 100%), після 59 років – порушення ритму і провідності (чуттєвість від 26,3+10,4% у жінок 40 – 59 років до 49,5+4,9% у жінок з віком понад 69 років; специфічність від 90,3+3,8% у чоловіків 40 – 59 років до 99,0+0,8% у жінок з віком понад 69 років).

Так, кардіогенному шоку відповідала 100%-на фатальність, що можна пояснити його безпосереднім украй несприятливим впливом на серце. Адже відомо, що при зниженні систоличного тиску в аорті менше, ніж 80 мм рт. ст. коронарна перфузія стає недостатньою навіть при нормальних коронарних артеріях (Schreiber T.C. et al., 1989). В умовах же масивного коронаросклерозу, що має місце при ЦД 2 типу (Kannel W.B., McGee D.I., 1979) кардіогенний шок, очевидно, різко збільшує наявну коронарну недостатність, що виявляється розширенням зони ішемії і некрозу. Крім того, розвиток кардіогенного шоку, а тим самим фатального ІМ визначає ступінь ураження скорочувального міокарда. Так, за даними С. Rackley и соавт. (1991), кардіогенний шок розвивається, якщо порушення скорочувальної функції захопили понад 40% міокарда лівого шлуночку. Отже, при зниженні компенсаторних можливостей скорочувального міокарда у хворих на ЦД 2 типу, виявленому нами при морфологічному дослідженні, збільшується ризик виникнення кардіогенного шоку. Крім того, на перебіг останнього значно впливає діабетична мікроангіопатія, ознаки якої визначені нами при імуноморфологічному дослідженні міокарда.

Виникненню більшості ускладнень передують порушення ритму й провідності, що спостерігалося в нашому дослідженні практично у всіх випадках ІМ на тлі ЦД 2 типу, зумовлювати розвиток яких можуть, з одного боку, нейрогуморальні впливи на серцевий ритм, з іншого боку – гіперфункція “інтактного” міокарда в умовах його попереднього ураження (Сыркин А.Л., 1991). Отже, встановлені нами протягом імуноморфологічного дослідження зміни в “інтактному” міокарді у всіх спостереженнях групи із ЦД 2 типу можуть пояснювати високу частоту порушень ритму та провідності при ІМ у хворих на ЦД 2 типу.

Крім того, коронаросклероз і дифузійний кардіосклероз, неспроможність колатерального кровообігу, які мають місце при ЦД 2 типу (Ефимов А.С. и соавт., 2000), а також порушення ритму й провідності являють собою передумови гострої серцево-судинної недостатності з набряком легень, що є частим ускладненням ІМ в аналізованому матеріалі.

В основі обтяжливого впливу ЦД 2 типу на перебіг ІМ, імовірно, лежать виражені метаболічні зміни. Тому нами у хворих на ЦД 2 типу були вивчені особливості та прогностична значущість метаболічних показників у залежності від віку й статі. Крім того, в цьому ж аспекті досліджувалися такі критерії, як наявність гіпертонічної хвороби, ступінь тяжкості та тривалість ЦД 2 типу. З огляду на відсутність вірогідних відмінностей у частоті факторів ризику фатального ІМ у встановлених критичних періодах клімактеричного віку, дані аналізувалися тільки у загальній віковій групі 40 – 59 років.

У результаті проведеного аналізу з урахуванням віку й приналежності до статі було визначено прогностично значущі критерії фатального ІМ у хворих на ЦД 2 типу. Прогностична значущість факторів ризику оцінювали у балах (їх значення відповідали критерію Стьюдента). Умовно-негативне значення величини з'являлося у випадках, коли в частоті ознаки превалювала його негативна сторона, тобто відсоткове вираження ознаки у випадках із фатальним ІМ виявлялося більшим, ніж у випадках із нефатальним ІМ.

Для хворих на ЦД 2 типу підтверджено високу, незалежну від віку й статі, прогностичну значущість гіпертонічної хвороби (чуттєвість від 78,6+7,8% у чоловіків 60 – 69 років до 97,1+1,6% у жінок віком понад 69 років; специфічність від 59,7+6,2% у чоловіків 40 – 59 років до 18,9+2,9% у жінок віком понад 69 років; кількість балів із негативним значенням у всіх вікових групах була вища за 2,0) та гіпер-в-ліпопротеїдемії >64 ОД (чуттєвість від 58,4+14,2% у чоловіків 40 – 59 років до 91,3+2,8% у жінок віком понад 69 років; специфічність від 90,3+3,8% у чоловіків 40 – 59 років до 62,2+3,6% у жінок віком понад 69 років; кількість балів із негативним значенням у всіх вікових групах була вища за 2,0), що узгоджується з численними дослідженнями, які відносять наявність гіпертонічної хвороби до основних факторів ризику коронарогенних захворювань та кардіальної смертності у хворих на ЦД 2 типу (Fuller J., 1985; Jarrett R.J., 1990; Hanefeld M. et al., 1996).

Гіпер-в-ліпопротеїдемія також багатьма дослідниками характеризується як один з основних факторів, що підсилюють і прискорюють атерогенез (Бондар П.Н. и соавт., 1987; Балаболкин М.И., 1994; Lehto S. et al., 1997). Це, ймовірно, можна пояснити участю в-ліпопротеїдів в імуно-патологічних механізмах ураження судинного русла при ЦД 2 типу, які виступають у ролі антигенів до імунних комплексів, що складаються з Ig та комплементу (Салтыков Б.Б. и соавт., 1986).

Показано, що В-фібриногенемія є вірогідним критерієм фатального ІМ для жінок незалежно від віку (кількість балів із негативним значенням перевищувала 3,3) і для чоловіків 40 – 69 років (де кількість балів також була вища за 3,3). Цей фактор характеризувався чуттєвістю від 63,2+11,1% у жінок 40 – 59 років до 88,3+3,2% у жінок >69 років, специфічністю від 83,9+4,7% у чоловіків 40 – 59 років до 24,6+6,0% у чоловіків >69 років.

На відміну від даних M. Hanefeld та співавт. (1996), у нашому дослідженні встановлена прогностична значущість базальної глікемії. Так, рівень понад 7,8 ммоль/л виявився вірогідним (Р<0,05) фактором фатального ІМ для жінок 40 – 59 років /-2,6 бала/ (з медіаною 14,5+4,3 ммоль/л) і незалежно від статі в осіб, старших 69 років (з медіаною 13,8+6,3 ммоль/л) /-2,9 бала у чоловіків, -7 балів у жінок/, що також одержало підтвердження за допомогою критерію Пірсона /ч2>11,3 для f=3/. Даний фактор характеризувався чуттєвістю від 42,1+11,3% у жінок 40 – 59 років до 75,7+4,2% у жінок >69 років та специфічністю від 89,4+3,8% у жінок 40 – 59 років до 62,2+3,6% у жінок >69 років.

Для жінок віком понад 59 років прогностично значущим /ч2>11,3 для f=3/ критерієм виявився рівень базальної глікемії нижчій за 4,4 ммоль/л (з медіаною 2,3+1,2 ммоль/л) при коливанні чуттєвості від 34,0+6,5% у жінок 60 – 69 років /-4,2 бала/ до 21,4+4,0% у жінок >69 років /-4,3 бала/; при специфічності понад 95% незалежно від віку). Несприятливий вплив гіпоглікемії на міокард може бути пояснений стимуляцією симпатоадреналової системи (Алиев Т.А., Бахшалиева С.Б., 1991), яка спричиняє вазомоторні розлади в системі мікроциркуляції. Це може зумовлювати збільшення гіпоксії міокарда з порушенням електролітного балансу, підсиленням анаеробного гліколізу й роз'єднанням подиху й окисного фосфорилювання. Зазначені механізми викликають ураження “інтактного” міокарда, незадоволений стан якого, як відомо, визначає фатальний ІМ (Сыркин А.Л., 1991). Крім того, важливо відзначити, що гіпоглікемії часто ускладнюють монотерапію похідними сульфанілсечовини, особливо у хворих літнього й старечого віку (Благосклонная Я.В. и соавт., 1996). До того ж, наявність у хворих на ЦД 2 типу гіпертонічної хвороби і серцевої недостатності є чинником, що потенцує розвиток гіпоглікемій на тлі стандартної терапії сульфаніламідними цукрознижуючими препаратами (Щербак А.В., 1989).

Установлено, що вірогідним прогностично несприятливим фактором (-5,5 балів) виявилася тривалість цукрового діабету понад 10 років тільки в групі жінок віком 60 – 69 років (чуттєвість – 56,6+6,8%, специфічність – 84,8+3,1%). Однак згідно з літературними даними, тривалість ЦД є вірогідним фактором ризику переважно для хворих із 1 типом захворювання (Балаболкин М.И., Чурмантаева Г.Х., 1989).

Доведено прогностичну значущість глюкозурії (у групі чоловіків незалежно від віку: чуттєвість від 72,7+14,8% у чоловіків 40 – 59 років /-2,05 бала/ до 81,0+8,6% у чоловіків >69 років /-3,0 бала/; специфічність близько 50%; у групі жінок віком понад 59 років: чуттєвість від 79,2+5,6% у жінок 40 – 59 років /-3,2 бала/ до 82,5+3,7% у жінок >69 років /-5,3 бала/; специфічність близько 50%) і протеїнурії (незалежно від віку в групі жінок /кількість балів із негативним значенням вище 3,0/ і в групі чоловіків 40 – 69 років /кількість балів із негативним значенням вище 3,3/, але цей показник характеризувався низькими чуттєвістю та специфічністю). Слід зазначити, що наявність глюкозурії й протеїнурії в останніх дослідженнях факторів ризику коронарної смерті у хворих на ЦД 2 типу не враховувалася.

Отже, наші дослідження підтверджують багатофакторність коронарної смерті у хворих на ЦД 2 типу.

Тому з метою визначення груп ризику фатального ІМ у хворих на ЦД 2 типу ми вважали можливим використати систему прогнозування, запропоновану М. М. Амосовим і співавт. (1975). Даний метод передбачає комплексну оцінку факторів, що впливають на розвиток захворювання, у тому числі й місце кожного фактора серед інших. Система прогнозування, з одного боку, дозволяє значно розширити можливості профілактики ускладнень шляхом об'єктивізації лікувального процесу. З іншого боку – підвищує діагностичну цінність загальноприйнятих клініко-діагностичних методик, застосовуваних у кардіологічних відділеннях, де переважно проводять обстеження даної категорії хворих.

Умовою складання прогностичного алгоритму є наявність двох об'єктів дослідження (груп): одна група була представлена нефатальним ІМ на тлі ЦД 2 типу, іншу склали випадки з фатальним ІМ. Частота певної ознаки виражалася у відсотках із знаходженням помилки відхилення, після чого результати оцінювалися та порівнювалися в обох групах між собою кількісно за значенням “t” Стьюдента.

Отримані в сукупності дані про вплив кожного фактора в різні вікові періоди у чоловіків та жінок на прогноз ІМ доцільно об'єднати й підсумувати, щоб комплексно оцінити значення факторів ризику. C цією метою всі показники були розподілені на групи з урахуванням значення (позитивного чи негативного) кожного фактора.

Відповідно вірогідності фактори з негативним значенням були розподілені на дві групи: групу з високим ступенем розходження (t > 1,96) і групу з невірогідною різницею (t < 1,96).

Таким чином, у 40 – 59 років для чоловіків, хворих на ЦД 2 типу, високий ризик фатального ІМ визначає комплекс факторів: наявність гіпертонічної хвороби, гіпер-в-ліпопротеїдемії (>64 ОД), протеїнурії, глюкозурії, В-фібриногенемії; для жінок – наявність гіпертонічної хвороби, гіперглікемії (>7,8 ммоль/л), гіпер-в-ліпопротеїдемії (>64 ОД), протеїнурії, В-фібриногенемії.

У 60 – 69 років сукупність критеріїв ризику фатального ІМ незалежно від належності до статі збільшується. У групі чоловіків її складають: гіпертонічна хвороба, гіпер-в-ліпопротеїдемія (>64 ОД), протеїнурія, глюкозурія, В-фібриногенемія. У групі жінок зазначений склад доповнюється глікемією < 4,4 ммоль/л і тривалістю ЦД 2 типу понад 10 років.

У групі чоловіків > 69 років зберігається загальна кількість факторів, що визначають ризик фатального ІМ, однак декілька змінюється їхня структура: стають прогностично значущими критеріями гіперглікемія (>7,8 ммоль/л) та ІМТ 26 – 27 кг/м2 за відсутності вірогідності протеїнурії та В-фібриногенемії. У групі жінок > 69 років до комплексу прогностичних факторів додається також гіперглікемія (>7,8 ммоль/л) та ІМТ 25 – 26 кг/м2; поряд із цим тривалість ЦД 2 типу є невірогідним фактором ризику.

Далі, підставляючи суму негативних вірогідних факторів у кожному конкретному випадку, ми розраховували ступінь ризику фатального ІМ у відсотках (Табл.2).

Таблиця 2

Ступінь ризику фатального інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу (в балах) у залежності від віку й статі

Вікові періоди Стать Загальна сума значень факторів Ступінь ризику

низький (0-30%) середній (31-70%) високий (71-100%)

40 - 59 років ч 17,4 0 – 5,2 5,4 – 12,2 12,4 – 17,4

ж 15,1 0 – 4,5 4,7 – 10,6 10,7 – 15,1

60 - 69 років ч 21,1 0 – 6,3 6,5 – 14,8 15,0 – 21,1

ж 32,7 0 – 9,8 10,1– 22,9 23,2 – 32,7

= 70 років ч 15,5 0 – 4,65 4,8– 10,85 11,0 – 15,5

ж 46,2 0 – 13,9 14,3– 32,3 32,8 – 46,2

Таким чином, було виявлено, що після 59 років сукупність факторів, що визначають ризик фатального ІМ на тлі ЦД 2 типу, у жінок вища, ніж у чоловіків, що свідчить про більш високий ступінь ризику фатального ІМ у жінок із ЦД 2 типу у порівнянні з чоловіками (коефіцієнт вірогідності в 60 – 69 років – 1,5; в осіб > 70 років – 3,0). Цей висновок узгоджується з рядом робіт (Буткевич Н.М., Горбаченков А.А., 1999; Стекольщикова О.Д., 1999), автори яких більший ризик післяінфарктної смерті у жінок пов'язують із впливом клімаксу на адаптаційні властивості жіночого організму, що виявляється більш глибокими в порівнянні з чоловіками метаболічними порушеннями. У цьому зв'язку можна припустити доцільність естрогензамінної терапії з метою первинної та вторинної профілактики серцево-судинної патології у жінок, що хворіють на цукровий діабет 2 типу (Brussard H.E. et al, 1997).

Підсумовуючи викладене вище, можна визначити, що в роботі за допомогою системного підходу показані деякі клініко-морфологічні особливості гострого ІМ у хворих на ЦД 2 типу, що необхідно для оптимізації як профілактичних заходів, так і диференційованого підходу до терапевтичної тактики у хворих на ЦД 2 типу з високим ризиком фатального ІМ.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу зумовлений вираженістю дифузного кардіосклерозу, характером ураження вінцевих артерій серця, неспроможністю колатерального кровообігу, ураженням “інтактного” міокарда, високою частотою ускладнень, віковими й статевими особливостями метаболічних порушень.

2. Обтяження перебігу інфаркту міокарда цукровим діабетом 2 типу має місце тільки в групі жінок віком 40 – 69 років, що визначається вірогідною перевагою показників фатальності інфаркту міокарда над такими у хворих без діабету.

3. Вік 40 – 59 років у жінок, хворих на цукровий діабет 2 типу, характеризується наявністю критичних періодів частоти й фатальності інфаркту міокарда: 45 – 48 і 52 – 59 років.

4. Імуноморфологічними особливостями ураження міокарда і судин серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з інфарктом міокарда є поширений дифузний кардіосклероз (з перевагою в сполучній тканині колагену І типу над ІІІ типом), переважно одночасне атеросклеротичне ураження декількох вінцевих артерій серця, ранній розвиток атерокальцинозу вінцевих артерій серця, неспроможність колатерального кровообігу, ураження “інтактного” міокарда, представлене осередковими метаболічними пошкодженнями кардіоміоцитів та вираженою мікроангіопатією (відкладення імунних комплексів /Ig G, М, А, С-3 фракція комплементу/ на потовщених базальних мембранах).

5. Особливістю ураження підшлункової залози у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з інфарктом міокарда є наявність мікроангіопатії з ознаками, ідентичними змінам в “інтактному” міокарді (відкладення імунних комплексів /Ig G, М, А, С-3 фракція комплементу/ на потовщених базальних мембранах), що підтверджує дифузний характер мікроангіопатії.

6. Найчастішими ускладненнями інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу є: незалежно від віку та статі гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легень, після 59 років – кардіогенний шок і порушення ритму й провідності.

7. Для хворих на цукровий діабет 2 типу прогностично значущими критеріями ризику фатального