ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПОТАЙЧУК ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

УДК 616.24.-002.5-056.83-036.12.-08 616.151.5.0.16.153.962.4-008

ГЕМОКОАГУЛЯЦІЯ І ФІБРИНОЛІЗ
У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ,
ЩО СТРАЖДАЮТЬ ХРОНІЧНИМ АЛКОГОЛІЗМОМ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, головний науковий співробітник

кандидат медичних наук, доцент Отрощенко Петро Григорович, Київська медич-на академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент

Провідна установа:

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології

Захист відбудеться “26” березня 2001 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “24” лютого 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Туберкульоз, за даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (1997), продовжує залишатись глобальною проблемою. Половина населення світу інфікована туберкульозом, і він не ліквідований в жодній країні, тому послаблення боротьби з цією недугою у багатьох економічно розвинутих країнах за останні 20-25 років було передчасним. Про це свідчать поширення захворювання, висока смертність, погіршення ефективності лікування [Ю.І. Фещенко, 2000; А.Г. Хоменко, 1999; В.М. Мельник, 2000; А.К. Стрелис, 1999; К. Мишкинис, 2000; А.K. Styblo, 1997; S. Grzybowsky, 1993; E.S. Nardell, 1993; R.F. Jacobs, J.R. Starke, 1993;
J.B. Bass, 1993; L. Savin, C. Loрescu, 2000].

Особлива увага відводиться проблемі поєднання туберкульозу легень з хронічним алкоголізмом. Серед тих, хто вперше захворів на туберкульоз помітне місце займають хворі на алкоголізм [А.И. Ершов, 1976; Н.М. Рудой, Т.Ч. Чубаков, 1994; Н.С. Пилипчук, В.П. Мельник, 1988, 1991; V. Hudolin, 1975]. Тривала туберкульозна та алкогольна інтоксикація впливають на функціональний стан багатьох органів і систем організму, в тому числі й на згортуваність крові [В.В. Уткин, 1981; А.Г. Хоменко, 1995; Р.Ф. Байкеєв і співавт., 1997]. Безсумнівно, що кров реагує на туберкульозний процес та алкогольну інтоксикацію, змінюючи свої біохімічні властивості, серед яких далеко не останнє місце займає гемокоагуляція, яка є дуже важливою ланкою в захисному механізмі організму, а гемостаз розглядається як складова частина гомеостазу [Б.А. Кудряшов, 1975; Л.Б. Худзик, Б.Н. Кузник, В.Ф. Киричук, 1986; В.В. Маковецкий, 1993; Ziyatdinov K.M., Baukeev R.F., 1995].

Існує незначна кількість повідомлень про стан гемокоагуляції і фібрино-лізу в хворих з гострим отруєнням етиловим спиртом, а також у хворих на хро-нічний алкоголізм [В.В. Балан, Я.С. Шапиро, 1981; Р.Ю.Лоога, К.Л. Паю, 1982].

В літературі широко відображені зміни різних ланок гемостазу у хворих на туберкульоз легень [К.К. Гайбаров, 1970; Г.С. Сейтжанов, 1974; Л.Б. Худзик, 1982, 1997; Е.Д. Новоселова, М.Г. Харсун, 1982; А.И. Макинский, 1975;
Г.О. Каминская і співавт., 1997]. Однак, робіт, які присвячені питанню про стан згортувальної та фібринолітичної систем крові у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, в доступній літературі ми не виявили.

Проблема лікування хворих із деструктивними формами туберкульозу, особливо з прогресуючим перебігом, актуальна до цього часу. У багатьох хворих загострення процесу зумовлено тяжкими супутніми хворобами, недисциплінованістю, алкоголізмом. Терапія загальноприйнятими методами у такого контингенту хворих не достатньо ефективна навіть при введенні високих доз препаратів. Досягти високих і тривалих концентрацій антибактеріальних препаратів в кровоносній і лімфатичній системах можливо тільки при їх ендолімфатичному введенні [Ю.І. Фещенко, Я.Й. Пристайко 1985, 1993;
Я.Й. Пристайко, 1999].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментами наукової роботи кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця, номер державної реєстрації 0198U003082.

Мета дослідження. Метою роботи є корекція специфічної та патогенетичної терапії на основі вивчення гемокоагуляції і фібринолізу в процесі комплексного лікування хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

Об’єкт дослідження – туберкульоз легень у хворих, що страждають хронічним алкоголізмом.

Предмет дослідження – особливості стану гемокоагуляції і фібринолізу у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

Методи дослідження: досліджувалась біохімічна коагуло-грама (КГ), яка відображає стан згортувальної системи та антизгортувальних механізмів крові і системи фібринолізу, а також тромбоеластографія (ТЕГ), яка дає можливість вести графічний запис процесу згортування крові.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан гемокоагуляції у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

2. Вивчити стан фібринолізу у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

3. Виявити динаміку показників гемокоагуляції і фібринолізу в процесі комплексного лікування хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

4. Визначити стан гемокоагуляції і фібринолізу при кровохарканнях та кровотечах у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

5. Обгрунтувати показання для корекції гемостатичної терапії у обстежуваної категорії хворих.

6. Вивчити ефективність ендолімфотерапії в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені особливості стану систем згортування та фібринолізу крові у хворих на туберкульоз легень, які страждають різними стадіями хронічного алкоголізму. Встановлено, що гіперкоагуляція в гострому періоді алкогольної інтоксикації у хворих на туберкульоз легень діагностується в 70,32% випадків.

Динаміка показників гемокоагуляції і фібринолізу у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, залежить від стадії алкоголізму, тривалості та фази перебігу туберкульозного процесу.

Вперше виявлено, що у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, при геморагічних ускладненнях, на фоні гіперкоагуляції спостерігається посилення фібринолітичної активності крові, зменшення концентрації фібринстабілізуючого фактору, накопичення продуктів деградації фібрину, зниження функціональної активності тромбоцитів, що свідчить про наявність тромбогеморагічного синдрому і являється однією з причин виникнення кровохаркань та кровотеч.

Доказана ефективність ендолімфатичного введення протитуберкульоз-них препаратів в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, уточнені показання щодо застосування цього методу для лікування зазначеної категорії хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Автором удосконалені методи своєчасної корекції антибактеріальної і гемостатичної терапії в процесі лікування хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом. Обгрунтована доцільність застосування тромбоеластографії для своєчасного виявлення порушень гемостазу при виникненні геморагічних ускладнень.

Впроваджено в практику ендолімфатичне введення протитуберку-льозних препаратів та показана необхідність проведення контролю за функціональним станом системи гемостазу у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи протитуберкульозного диспансеру №1 м. Києва, Чернігівському, Черкаському обласних протитуберкульозних диспансерах, туберкульозній лікарні №6 м. Саратова Російської Федерації.

За матеріалами дисертації видані 3 методичні рекомендації: “Методические рекомендации по лечению больных туберкулезом легких при хроническом алкоголизме” (Киев, 1988), “Коррекция химиотерапии больных туберкулезом легких и хроническим легочным сердцем в зависимости от концентрации антибактериальных препаратов” (Киев, 1988), “Особенности выявления, диагностики, клинического течения, лечения и профилактики туберкулеза у больных хроническим алкоголизмом” (Киев, 1987).

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень, висновків та рекомендацій. Проведення досліджень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів виконано здобувачем особисто.

Висловлюємо щиру вдячність директору Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського академіку АМН України Фещенко Ю.І. за надану можливість освоєння методики ендолімфотерапії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Х Всесоюзному з’їзді фтизіатрів (Харків, 1986), на ІІ з`їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), ІІІ Всесоюзній робочій нараді по проблемі “Пути повышения комплексных лечебных мероприятий у больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом” (Киев, 1988), Всесоюзній конференції молодих вчених і спеціалістів “Актуальные проблемы наркологии” (Киев, 1986), Республіканській нараді фтизіатрів і пульмологів України
(м. Ворошиловград, 1985), підсумкових наукових конференціях молодих вчених і спеціалістів Київського медичного інституту (Київ, 1988-1990 рр.), другій науково-практичній конференції Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця “Актуальні проблеми експериментальної медицини” 9-10 квітня 1998 р., ІХ Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1999), третьому Національному конгресі геронтологів України (Київ, 2000), науково-практичних конференціях в протитуберкульозному диспансері №1
м. Києва (1991-2000 рр.).

Дані дослідження використовуються при читанні лекцій студентам, лікарям-інтернам та слухачам факультету підвищення кваліфікації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, що навчаються на кафедрі фтизіатрії з курсом пульмонології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 3 у профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 – у збірниках наукових праць і 5 – в тезах з’їздів та конференцій.

Структура та обсяг роботи. Дисертацію викладено на 147 сторінках машинописного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів з результатами власних досліджень, їх обговорення та висновків. Список літератури нараховує 309 літературних джерел (199 вітчизняних і 110 зарубіжних). Дисертація містить 20 таблиць, її ілюстровано 1 рисунком і 10 діаграмами.

Основний ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В ході виконання дисертації обстежено 205 хворих із різними формами туберкульозу легень, віком від 19 до 70 років, серед яких чоловіків було 179, жінок – 26. Хворі були розділені на дві групи – основну і контрольну. В першу групу включили 155 хворих на туберкульоз і алкоголізм, другу групу склали 50 хворих на туберкульоз, які не зловживали алкоголем. За клінічними формами туберкульозу, віком, наявністю деструктивних змін у легенях, виділенням мікобактерій туберкульозу та ознаками інтоксикаційного синдрому групи були ідентичні. Серед обстежених осіб переважали хворі з фіброзно-кавернозним та інфільтративним туберкульозом легень.

В діагностиці алкоголізму використовували клініко-динамічний принцип та дотримувались класифікації [Стрельчук И.В., 1973; Морозов Г.В., 1983]. Автори виділяли побутове зловживання алкоголем (побутове пияцтво) та хронічну інтоксикацію алкоголем (хронічний алкоголізм). Діагноз хронічного алкоголізму встановлювався лікарем наркологом.

Для дослідження стану згортувальної та антизгортувальної систем крові використовували біохімічну коагулограму з наступними показниками: активо-ва-ний час рекальцифікації (АЧР) плазми крові [I. Bergerhof, L. Roka, 1954, в модифікації Г.Н. Детинкиной та ін., 1984]; визначення кількості тромбоцитів [Brecher et. all., 1953]; гемолізат-агрегаційний тест [Л.Г. Баркаган і співавт., 1986]; протромбіновий індекс (ПІ) [A. Quick, 1966]; тромбіновий час (ТЧ)
[W. Briggs, Makfarliаne, 1962]; тромбіновий час з протамін-сульфатом [Marbet et Winterstein, 1965], фібриноген [Р.А. Рутберг, 1961]; визначення активності фібринази (фактор ХІІІ) [В.Б. Балуда і співавт., 1965]; фібринолітична активність (ФА) плазми крові [Kowarzik, Buluk, 1954]; етаноловий тест
[Codal et. al., 1971, в модифікації В.Г. Лычова, 1975]; протамінсульфатний тест [Lipinski B., Vorovsky K., 1968]; фібриноген В [В.Г. Пантеюк, 1978]; кріофібриноген [Gluech et Hermann, 1964 в модифікації З.С. Баркаган, 1975].

Графічний запис процесу згортування крові проводився за допомогою тромбоеластографа ГКГМ 4-02 з урахуванням 10 основних показників: R – час реакції (константа тромбопластину), К – швидкість формування згустку (константа тромбіну), R+K – тривалість зготування крові, МА– максимальна амплітуда, МЕ – максимальна еластичність згустку, t – специфічна константа коагуляції, С – біологічна константа синерезису, Т – константа тотального часу коагуляції, МА/С – тромбоеластографічний показник синерезису, б 0 – кутова константа. Дослідження гемокоагуляції і фібринолізу проводилося до початку лікування хворих, через три і шість місяців лікування, під час кровохаркань, кровотеч та після їх припинення. Для цього використовувалась венозна кров із ліктьової вени.

Серед хворих на туберкульоз легень, що страждали хронічним алкого-ліз-мом, вперше виявлених було 67 (43,28%), а із хронічним перебігом захворю-вання – 88 (56,72%) пацієнтів. Антимікобактеріальну терапію проводили із застосуванням таких препаратів як ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин (канаміцин), етамбутол і/або піразинамід. З метою підвищення ефективності лікування 34 хворим застосовувалось ендолімфатичне введення протитубер-кульозних препаратів (ЕЛВПП). При проведенні ендолімфотерапії нами використовувався антеградний метод введення ліків. З цією метою під шкіру в 1-й і 2-й міжпальцеві проміжки стопи вводили 1 мл 1% водного розчину мети-ленової синьки, попередньо ввівши по 2 мл 2% розчину лідокаїну. Через 3-5 хвилин на тильній стороні над першою і другою плюсневими кістками розрі-зали шкіру до 1,5 см, препарували і брали на лігатуру зафарбовану в синій колір лімфатичну судину, проводили її пункції голкою, через яку безпосередньо вводили ліки або ставили катетер. Після закінчення курсу ендолімфатичного введення препаратів рану зашивали. Вибір протитуберкульозних препаратів обумовлювався клінічною формою, фазою і поширеністю патологічного про-цесу, чутливістю мікобактерій, наявністю супутніх захворювань і ускладнень, медикаментозної алергії. Для ЕЛВПП використовували розчинну форму рифампіцину 8-10 мг/кг; ізоніазиду 10-15 мг/кг, канаміцин у дозі 25-30 мг/кг маси тіла. Препарати вводили 1 раз на добу зі швидкістю інфузії 1-2 мл за хви-лину, об’єм розчину не перевищував 35 мл, кількість введень була від 8 до 14.

Результати досліджень та їх обговорення. У 109 (70,32%) хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, до початку лікування була виявлена гіперкоагуляція крові, у 24 (15,49%) – схильність до гіперкоагуляції, у 22 (14,9%) хворих суттєвих відхилень від нормальної коагулограми і тромбоеластограми не виявлено. При дослідженні згортування крові спостерігалось значне скорочення активованого часу рекальцифікації, середні величини його у хворих основної групи складали 50,55±3,42 с, при нормі 57,21±1,41 с, (Р<0,05) i 56,68±2,83 c, (P<0,05) у контрольній групі. Протромбіновий індекс у хворих основної групи становив 89,5±1,77% і був нижчим ніж у здорових 96,81±2,41%, (Р<0,05) та в хворих контрольної групи 93,01±1,97%, (Р<0,05). Не виключено, що зниження ПІ пов’язане з дефіцитом факторів протромбінового комплексу, який утворюється в печінці.

У 91% хворих основної групи виявлена гіперфібриногенемія та підви-щення фібринолітичної активності, при цьому рівень фібриногену в середньому складав 4,8±0,35 г/л, при нормі 2,93±0,23 г/л і 4,03±0,25 г/л, (Р<0,01) у контрольній групі, а ФА становила 184,54±12,99 хв, що на 11,2% вище, ніж у здорових людей (207,7±7,84) хв. Виявлена також тенденція до збільшення тром-бінового часу у хворих основної групи 32,16±1,26 с, при нормі 27,67±0,66 с і 29,59±2,43 с, (Р<0,05) у контрольній групі. Цей факт можна пов’язати з накопиченням в плазмі крові продуктів деградації фібриногену та фібрину (ПДФ), гепарину, антитромбіну, а також із вторинними молекулярними аномаліями фібриногену внаслідок порушення функції печінки у хворих на туберкульоз, що страждають хронічним алкоголізмом, що підтверджує подовження тромбінового часу з протамін-сульфатом – 23,29±0,82 с, при нормі 21,64±0,29 с, (Р<0,05). Активність фібринази в основній групі складала 62,7±1,58 с, що значно нижче, ніж у здорових 70,06±0,25 с, (Р<0,01). Оскільки фібрин-ста-білізуючий фактор забезпечує утворення фібринполімера, резистентність до дії плазміну, то зниження його рівня сприяє більш швидкому розчиненню фібринових згустків, які є однією з основних причин виникнення кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень.

Відбувалося збільшення кількості тромбоцитів 294,65±13,59 г/л, при 225,0±10,25 г/л у здорових і 264,34±15,44 г/л, (Р<0,05) у контрольній групі. Вивчення структури кров’яних пластинок дало можливість виявити переважання в крові хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, більшої кількості мікроформ тромбоцитів. У зв’язку з цим ми провели дослідження функціональної активності тромбоцитів, використовуючи гемолізат-агрегаційний тест. Виявлена гіперагрегація тромбоцитів до субпорогових доз гемолізату 38,33±2,91 с і підвищення індексу активації тромбоцитів (ІАТ) 1,18±0,06 с, (Р<0,05), що свідчить про циркуляцію в кровотоці активованих тромбоцитів. Характерним було також виявлення в крові більшості хворих основної групи фібринмономірних комплексів (ФМК ) і (ПДФ), які свідчать про активацію внутрішньосудинного згортування крові. Так, із 34 обстежених хворих позитивна реакція етанолового тесту (ЕТ) визначена у 29 (85,0%), позитивний протамінсульфатний тест (ПСТ) – у 25 (72,0%), кріофібриноген – у 28 (83,0%) і фібриноген Б – у 27 (81,0%) хворих.

При тромбоеластографічному дослідженні крові хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, до початку лікування зазнача-лось скорочення часу реакції R – 72,08±3,06 мм, швидкості формування згустку К – 32,12±1,4 мм, тривалості згортування крові R+K – 104,01±2,23 мм, специфічної константи коагуляції t – 82,36±4,81 мм, біологічної константи синерезису С – 114,59±4,77 мм, константи тотального часу коагуляції
Т – 186,27±5,28 мм, (Р<0,05) та збільшення константи б – 8,05±0,25. Відмічалось також підвищення структурного згортування крові, про що свідчило збільшення значень максимальної амплітуди МА – 56,28±1,49 мм і максимальної еластичності згустку МЕ 129,62±6,51 од., (Р<0,01).

Дослідження, проведені через 3 і 6 місяців комплексного лікування, показали, що розсмоктування інфільтративних змін в легеневій тканині, зниження проявів туберкульозної і алкогольної інтоксикації супроводжувалось вираженою тенденцією до нормалізації стану системи гемостазу. Так, вже через три місяці лікування відмічалась тенденція до зниження гіперкоагуляції, про що свідчила позитивна зміна більшості показників коагулограми: продовження АЧР до 54,17±2,77 с, (Р<0,05), зниження рівня фібриногену 4,1±0,31 г/л, (Р<0,05), кількості тромбоцитів 268,44±12,43 г/л, (Р<0,05) і їх часу агрегації 10-6 – 42,3±3,64 с, (Р<0,05), а також рівня ФМК і ПДФ. Аналогічно на ТЕГ від-мічалось збільшення констант R – 74,32±2,85 мм, (Р<0,05); К – 35,22±1,71 мм, (Р<0,05), зменшення констант б – 7,6±0,23, (Р<0,05); МА – 52,19±1,27 мм, (Р<0,05); МЕ – 109,31±5,32 од., (Р<0,05). Через 6 місяців лікування більшість показників як коагулограми, так і ТЕГ знаходились в межах норми і достовірно не відрізнялись від контрольної групи.

Проведені дослідження в залежності від клініко-рентгенологічних форм туберкульозу (табл. 1) виявили найменші зміни в системі згортування крові при вогнищевому туберкульозі. Найбільші зміни зазнає згортуваність крові при ди-семінованому і фіброзно-кавернозному туберкульозі. Так, при фіброзно-кавер-нозному туберкульозі легень відмічено суттєве зміщення згортування крові до гіперкоагуляції, причому АЧР виходив за межі нормальних коливань і становив 51,12±5,29 с, (Р<0,05). Підвищувалися рівень фібриногену 4,96±0,53 г/л,

Таблиця 1

Показники коагулограми у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, в залежності від форми туберкульозу (Мм )

Показники,

які вивчалися | Здорові | Контрольна група

Хворі на туберкульоз легень і алкоголізм ***

Вогнищевий | Інфільтра-тивний | Дисемінований | Фіброзно-

кавернозний

АЧР (с) | 57,211,41 | 56,86,13

56,314,9 | 55,887,08

53,455,54 | 53,34,76 50,53,67** | 56,23,65

51,125,29**

ПІ (%) | 96,811,42 | 89,624,27

88,192,74 | 84,65,0*

83,93,09* | 83,66,34*

78,965,9** | 85,974,41*

75,982,28**

Фібриноген (г/л) | 2,930,23 | 3,50,48

4,00,54* | 4,20,43*

4,310,41* | 4,50,57*

4,690,82* | 4,550,39*

4,960,53*

ТЧ (с) | 27,670,66 | 28,56,35

28,844,13 | 29,42,24

30,771,62* | 28,11,92

31,041,83** | 30,91,72*

30,792,3*

ТЧ з ПС (с) | 21,610,29 | 22,02,04

22,20,82 | 23,61,97

23,061,34 | 23,21,78

23,641,64 | 23,21,78

24,021,25*

ФА (хв) | 207,77,84 | 197,19,05

196,7817,6 | 195,519,05

189,4417,87 | 190.013,15

172,4218,85* | 196,715,76

167,0818,45**

Фібриназа (с) | 70,060,25 | 67,92,19

66,62,0 | 67,81,92

64,562,55* | 65,02,47

62,262,19** | 62,32,63

60,792,04*

Тромбоцити

( г/л ) | 222,510,3 | 251,412,7

252,2813,6 | 265,213,68*

270,0518,17* | 280,515,14*

292,7821,0* | 280,213,4*

288,317,11*

Час 10-2

агрегації

ромбоцитів

(с) 10-6 | 13,80,5

46,81,4 | 13,60,74

13,51,35

44,21,2

42,12.35 | 13,40,67

13,30,5

43,11,3

41,11,0 | 13,30,85

13,251,45

40,42,2*

35,931,35** | 13,30,65

13,232,18

41,72,05

39,661,88*

Індекс акти-вації ромбо-цитів (од.) | 0,990,03 | 1,030,08

1,120,121 | 1,130,06

1,130,15 | 1,190,11

1,270,1* | 1,20,17

1,290,06

Етаноловий

тест (%) | 0 | 16

23 | 49

57 | 65

81 | 72

87

Протамін-сульфатний тест (%) | 0 | 18

19 | 51

53 | 71

82 | 75

85

Фібриноген В (%) | 0 | 21

22 | 46

50 | 69

78 | 71

81

Кріофібри-

ноген (%) | 0 | 8

11 | 10

24 | 32

36 | 35

47

* – достовірно у порівнянні зі здоровими ( Р0,05 )

** – достовірно у порівнянні з контрольною групою ( Р0,05 )

*** – в чисельнику контрольна група,

в знаменнику хворі на туберкульоз легень і алкоголізм

(Р<0,01), кількість тромбоцитів 288,3±17,11 г/л, (Р<0,01), індекс активації тромбоцитів 1,29±0,06 од., (Р<0,01), зменшувалися час агрегації тромбоцитів 10-6 – 39,66 ±1,88 с, (Р<0,01) і активність фібринази 60,79±2,04 с, (Р<0,01). Ще більше підвищення згортування крові зазначено при дисемінованому туберку-льо-зі легень. При цьому АЧР становив 50,5±3,67 с, (Р<0,01), фібриноген 4,69±0,82 г/л, (Р<0,01), фібриназа 62,26±2,19 с, (Р<0,05). Різко підвищувалась кількість тромбоцитів 292,78±21,0 г/л, (Р<0,01), скорочувався час агрегації 10-6 – 35,93±1,35 с, (Р<0,01), збільшувався індекс активації тромбоцитів 1,27±0,1 од., (Р<0,01).Зазначені показники вказують на виражену гіперкоагуляцію.

Фібринолітична активність плазми крові при всіх формах туберкульозу була вища, ніж у здоро-вих, але рівень її при цьому неоднорідний. Так, при вогнищевому туберкульозі вона була вище нормального рівня лише на 1,5%, при інфільтративному туберкульозі – на 5,8%, при дисемінованому – на 16,9%, а при фіброзно-кавернозному – на 19,8% перевищувала показники здорових донорів.

У більшості хворих, особливо з дисемінованим і фіброзно-кавернозним туберкульозом легень, відмічено наявність ФМК і ПДФ, про що свідчать позитивні етаноловий, ПСТ тести, наявність фібриногену В і кріофібриногену.

Показники ТЕГ (табл. 2) у даної категорії хворих при різних формах туберкульозу легень також суттєво відрізнялися, визначалась схильність показників ТЕГ до гіперкоагуляції при всіх формах туберкульозу легень. Однак, найбільш виражена гіперкоагуляція встановлена при дисемінованому і фіброз-но-кавернозному туберкульозі легень. Так, при дисемінованій формі відміча-лось вірогідне, порівняно з контрольною групою, збільшення констант: тромбо-пластину R – 70,5±2,74 мм, (Р<0,01); тромбіну К – 30,94±1,99 мм, (Р<0,01); тривалості згортування крові (R+К) – 101, 44±2,23 мм, (Р<0,01) та збільшення констант МА – 59,46±1,83 мм, (Р<0,01); МЕ – 146,15±12,39 од., (Р<0,01);
t– 80,54±8,31 мм, (Р<0,01); С –111,08±6,5 мм, (Р<0,01); б – 8,65±0,5, (Р<0,01).

Виявлені зміни показників ТЕГ і коагулограми свідчать про те, що активний туберкульоз легень супроводжується патологічною внутрішньо-судинною гемокоагуляцією, вираженість якої залежить від важкості перебігу специфічного процесу і впливу алкогольної інтоксикації.

Залежно від стадії алкоголізму відмічається зміна більшості коагуляцій-них тестів в сторону гіперкоагуляції при І та ІІ стадії алкоголізму, а в групі хворих на туберкульоз легень, які страждають хронічним алкоголізмом ІІІ стадії в сторону гіпокоагуляції, про що свідчить продовження АЧР– 66,27±4,39 с,
(P< 0,05) та зменшення на 22,5% ПІ – 75,02±3,1%, (P<0,01). Поряд з цим виявлялась закономірна і вірогідна, порівняно з контрольною групою, зміна концентрації фібриногену, яка становила при І стадії 4,65±0,21 г/л, (P<0,01), при ІІ стадії – 4,87±0,22 г/л, (P<0,01), при ІІІ стадії – 4,68±0,5 г/л, (P<0,01). В даної категорії хворих мало місце зниження активності фактора ХІІІ на 9,0% у пацієнтів з алкоголізмом І стадії, на 11,6% при ІІ стадії алкоголізму і на 12,42% у хворих із ІІІ стадією алкоголізму порівняно із здоровими людьми.

Зниження ФА плазми крові встановлено у 92 (59,0%) хворих на туберкульоз легень, які страждають хронічним алкоголізмом. Це виявляється перш за все у пацієнтів із ІІІ стадією алкоголізму.

Найбільш виражене збільшення кількості тромбоцитів визначалось у хворих із ІІ стадією – 310,28±13,08 г/л, (P<0,01) і ІІІ стадією хронічного алкоголізму – 349,5±12,02 г/л, (P<0,01), при нормі 225,5±10,25 г/л і 264,34±15,44 г/л у контрольній групі.

Таблиця 2

Показники ТЕГ у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, в залежності від форми туберкульозу ( Мм )

Показники,

які вивчалися | Здорові | Контрольна група

Хворі на туберкульоз легень і алкоголізм***

Вогнищевий | Інфільтра-тивний | Дисемінований | Фіброзно- кавернозний

R (мм) | 78,323,82 | 76,552,8

74,124,38 | 75,193,9

73.761,98* | 74,875,63

70,52,74** | 73,834,96*

71,623,65*

К (мм) | 37,12,13 | 36,02,02

35,253,13 | 35,52,83

34,471,9 | 33,631,89*

30,941,99** | 34,083,2

32,851,29*

R+K (мм) | 115,45,4 | 112,552,56

112,373,76 | 110,693,06

107,841,83 | 108,55,4

101,442,23* | 107,915,37

103,472,64*

МА (мм) | 48,911,23 | 47,62,58

49,751,87 | 50,252,4

52,591,85* | 52,252,38*

59,461,83** | 53,672,02*

56,451,52*

t (мм) | 98,564,6 | 100,610,88

97,17,77 | 96,884,95

93,476,45 | 92,626,26

80,548,31** | 94,423,99

80,626,35**

С (мм) | 135,725,59 | 136,612,0

132,87,26 | 131,757,5

127.066,31 | 126,258,03

111,086,5** | 128,674,7

113,86,07*

T (мм) | 214,046,48 | 213,212,12

208,78,15 | 206,569,42

200,825,3 | 201,1311,27

181,058,57** | 202,928,42

195,197,36*

о | 7,470,31 | 7,40,34

7,80,25 | 7,850,7

8,070,27 | 8,30,63*

8,650,5* | 7,420,35

8,790,28**

МА/С (од) | 0,360,01 | 0,350,03

0,370.02 | 0,380,02

0,410,01 | 0,410,02

0,530,02** | 0,410,03

0,490,02*

МЕ (од) | 98,395,05 | 90,86,6

97,074,38 | 101,198,4

110,928,2 | 109,9,1

146,1512,39** | 115,338,78*

129,39,83*

* – достовірно у порівнянні зі здоровими

** – достовірно у порівнянні з контрольною групою

*** – в чисельнику контрольна група,

в знаменнику хворі на туберкульоз легень і алкоголізм

При надходженні до стаціонару в основній групі хворих з геморагіч-ним синдромом АЧР скорочувався до 52,51±2,85 с, при 57,21±1,4 с, (P<0,05) у здорових та 56,65±2,8 с в контрольній групі. Протромбіновий індекс в основній групі знижувався до 74,47±1,64%, (P<0,05), при 96,81±1,41% у здорових та 89,5±1,77% у хворих контрольної групи. Продовження ТЧ до 30,92±1,28 с і тромбінового часу з протамін-сульфатом до 20,16±1,75 с виникає, очевидно, внаслідок збільшення рівня антитромбінів та порушення якості фібриногену, хоч рівень його був значно підвищений 6,13±0,24 г/л, у порівнянні із здоровими – 2,93±0,23 г/л, (P<0,01). Також значно знижувалась активність фібринази, яка складала 53,73±3,1 с, (P<0,01), що на 25,5% нижче, ніж у контрольній групі.

Найбільш виражені зміни виявлені в системі фібринолізу. Так, ФА плаз-ми крові збільшувалась на 31,0% (134,37±11,6 хв) порівняно з контрольною гру-пою 197,54±12,91 хв, (P<0,05) та 35,2% (207,7±7,84 хв), (P<0,01) із здоровими.

У більшості з 26 обстежених хворих під час геморагічних проявів виявлена наявність ФМК та ПДФ. Так, позитивний етаноловий тест констатований у 23 (89,0%) хворих, позитивний протамінсульфатний тест у 20 (78,0%) хворих, кріофібриноген у 21 (83,0%) хворого і фібриноген В у 22 (85,0%) хворих. Визначалось значне збільшення кількості тромбоцитів 338,1±1,65 г/л, при нормі 225,5±10,25 г/л, (P<0,01) і 251,4±13,59 г/л, (P<0,05), у контрольній групі. Однак, час агрегації тромбоцитів при максимальних і субпорогових дозах гемолізату у хворих основної групи був подовжений, відповідно 15,56±1,59 с і 54,48±2,98 с, (P<0,05), а індекс активації тромбоцитів знижений до 0,77±0,05 од., що свідчило про зниження функціональної активності тромбоцитів.

У хворих із геморагічним синдромом значні зміни показників ТЕГ погоджувались із даними біохімічних досліджень і свідчили про гіперкоагуля-цію. Так, час реакції (R) скорочувався до 71,72±3,29 мм, при 76,08±2,36 мм, (P<0,05) у контрольній групі, що погоджувалось із скороченням АЧР у цих хворих. Скорочення констант К – 34,09±2,49 мм; R+K – 105,81±5,78 мм та незначне збільшення МА – 50,72±2,88 мм також вказували про нахил до гіперкоагуляції.

Проведені дослідження доказують, що процес формування згустку крові при легеневих кровохарканнях та кровотечах у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом не порушувався, виражених змін в І та ІІ фазах згортування не відмічалось. Однак, сповільнення швидкості формування згустку t – 116,9±5,68 мм, загального часу згортування Т – 221,54±8,17 мм, збільшення біологічної константи синерезису С – 150,89±6,98 мм, зменшення тромбоеластографічного індексу синерезису МА/С – 0,33±0,17 од., кутової константи б – 6,7±0,29 свідчили про сповільнення ІІІ фази згортування крові, тобто про недостатні динамічні властивості фібринового згустку, що погоджувалось із зниженням активності фібрин-стабілізуючого фактору, значним підвищенням фібринолітичної активності, а також накопиченням в крові розчинних фібриномономірних комплексів, яким притаманна виражена антиагрегаційна та антикоагулянтна дія.

Результати досліджень коагулограми та тромбоеластограми свідчили про те, що вже через 24-48 годин після початку гемостатичної терапії відбувався позитивний зсув більшості показників КГ і ТЕГ в сторону їх нормалізації. Найбільш виражені позитивні зміни, з одночасним зменшенням геморагій від-мічались зі сторони ФА, яка знижувалась до 181,43±9,26 хв при 134,7±11,6 хв до початку лікування та 197,5±12,91 хв, (P<0,01) у контрольній групі. Значно зменшилась також кількість хворих із наявністю в крові ФМК та ПДФ.

Після припинення кровохаркань та кровотеч ФА у більшості хворих основної групи знаходилась в межах норми 202,4±13,6 хв при 197,5±12,91 хв, (P<0,05) у контрольній групі. Активність фібринази у цих хворих підвищилась 61,9±1,0 с, (P<0,01) порівняно із рівнем до початку лікування 53,3±3,31 с. Збіль-шився ПІ до 81,12±2,48% відносно початку лікування 74,47±1,64%, (P<0,05). Знизились рівень фібриногену 4,85±0,4 г/л, (P<0,05) та кількість тромбоцитів 306,8±17,4 г/л, (P<0,05). Однак ці показники і надалі були вищими, ніж у контрольній групі – відповідно 3,8±0,3 г/л і 251,4±13,59 г/л. Поряд із зниженням кількості тромбоцитів зросла їх функціональна активність, про що свідчили скорочення часу агрегації 10–2 – 4,05±0,61 с, (P<0,05); 10–6 – 48,1±3,2 с, (P<0,05) та збільшення індексу активації 1,02±0,07 од., (P<0,05). Етаноловий, протамінсульфатний тести, фібриноген В, а також кріофібриноген після припинення геморагічних проявів залишались позитивними у значно меншої кількості хворих ніж при геморагіях.

В результаті ендолімфатичного введення протитуберкульозних пре-па-ратів через 1,5-2 місяці досягнута виражена позитивна клініко-лабора-торна та рентгенологічна динаміка у 23 (67,0%) хворих. При цьому прояви інтоксикацій-ного синдрому зникали вдвічі швидше ніж у контрольній групі. Це стосувалось як клінічних симптомів (слабкість, пітливість, погіршення апетиту, підвищення температури тіла), які було усунено в основній групі через 3,27±0,31 тижні від початку ЕЛВПП, а в контрольній групі через 5,92±0,54 тижні, (Р<0,05), так і за даними загального аналізу крові, що в основній групі хворих нормалізувався через 1,52±0,13 місяця, а в контрольній через 3,89±0,25 місяця від початку лікування. При рентгенологічному обстеженні значне розсмоктування інфільтративних змін (більш ніж 50,0% від початкової площі враження), зменшення розмірів деструкції в легенях хворих основної та контрольної групи зазначено в термін 1,85±0,27 міс і 3,2±0,41 міс. У 21 (62,0%) хворого на туберкульоз та алкоголізм при бактеріологічному дослідженні харкотиння перестали виявлятися МБТ. Це можна пояснити позитивною дією ендолімфатичного введення ліків на патологічне вогнище.

Дослідження гемостазу до початку ЕЛВПП показали, що у 26 (76,0%) хворих відмічалась схильність до гіперкоагуляції. Про це свідчило скорочення АЧР 49,78±3,15 с, (Р<0,05), збільшення концентрації фібриногену 5,42±0,28 г/л, (Р<0,01), кількості тромбоцитів 347,8±11,9 г/л, (Р<0,01) та їх агрегаційної активності. Скорочувались час агрегації тромбоцитів 10-2 – 11,36±0,49 с, (Р<0,05); 10-6 – 38,21±1,22 с, (Р<0,05), агрегаційна активність 10-2 – 80,33±3,16 с, (Р<0,05), збільшувався індекс активації тромбоцитів 1,27±0,06 од., (Р<0,05).

Аналогічні зміни отримані при тромбоеластографії: відмічалось зменшення констант R – 71,06±3,08 мм, (Р<0,05); К – 32,18±1,37 мм, (Р<0,05);
t –84,77±3,91 мм, (Р<0,05) та збільшення МА – 57,28±1,46 мм, (Р<0,05);
а – 8,75±0,24°, (Р<0,05); МЕ – 136,57±7,68 од., (Р<0,05); МА/С – 0,49±0,02 од., (Р<0,05).

В той же час значно підвищувалась ФА крові 139,5±8,62 хв, (Р<0,01), зменшувалась активність фібринази 62,7±1,36 с, (Р<0,01), знижувався ПІ –79,5±2,73%, (Р<0,05), продовжувався ТЧ – 33,28±2,47 с, (Р<0,05). У більшості хворих були позитивні етаноловий тест (86,7%), протамінсульфатний тест, (78,0%), фібриноген В (83,4%), кріофібриноген (56,32%).

Результати досліджень виявили значну внутрішньосудинну активацію гемостазу, що обумовлювало необхідність проведення корекції лікування хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом. З цією метою поряд із ендолімфатичним введенням протитуберкульозних препаратів ми включали інгібітори фібринолізу – контрикал 10-20 тис АТр.О, -аміно-капронову кислоту та гепарин 10000 ОД, які застосовували перші 5-7 днів.

Через 24 години після ендолімфоінфузій відзначалась незначна зміна показників коагулограми і тромбоеластограми в сторону нормалізації, однак статистично достовірних змін по відношенню до початку ЕЛВПП як із сторони коагулограми, так і ТЕГ не відмічалось.

Через 7 днів ЕЛВПП зазначалось статистично достовірне зниження ФА плазми крові 178,46,13 хв, (Р0,05), значне зниження кількості тромбоцитів 315,413,8 г/л, їх агрегаційної активності 10-2 – 84,464,67, рівня фібриногену 4,510,29 г/л, ФМК та ПДФ. Підвищувалась активність фібринази –
65,761,72 с, збільшувались АЧР – 52,382,36 с, ПІ – 84,672,61%, (Р0,05).
З боку ТЕГ відмічалось продовження часу реакції R – 74,682,26 мм, швидкості формування згустку К – 35,271,19 мм, тривалості згортування крові
R+К – 109,951,67 мм, збільшувались константи специфічної коагуляції
t – 91,463,51 мм, (Р0,05), тотального часу коагуляції Т – 201,412,78 мм, (Р0,05). Зменшувались тромбоцитарні константи МА – 54,181,52 мм;
МЕ – 120,46,12 од. та кутова константа – 7,90,26, (Р0,05). Такі зміни свідчили про зниження внутрішньосудинної активації системи гемостазу та ефективність проведеного лікування.

Після закінчення курсу ендолімфотерапії, у переважної більшості хворих (68,2%), поряд із значним покращанням загального стану і позитивною динамікою туберкульозного процесу, відзначалась нормалізація показників коагулограми і тромбоеластограми. Так, ФА зменшувалась порівняно з почат-ком лікування на 51 хв і становила 190,57,8 хв, (Р0,01), активність фібринази підвищувалась до 67,51,62 с, (Р0,05). Значно знижувались концентрація фібриногену 3,80,3 г/л, (Р0,01), кількість тромбоцитів 254,410,5 г/л, (Р0,01) та їх агрегаційна активність 10-2 – 88,694,9 с, (Р0,05), що погоджується із зменшенням констант тромбоеластограми МА – 50,361,79 мм, (Р0,05);
МЕ – 102,635,71 од., (Р0,05); МА/С – 0,380,01 од., (Р0,05); – 7,60,25, (Р0,05). Збільшувались АЧР – 54,51,91 с, (Р0,05); ПІ – 87,342,1%, (Р0,05), що відповідало продовженню констант R – 77,322,5 мм, (Р0,05);
К – 36,132,08 мм, (Р0,05); R+К – 103,652,47 мм, (Р0,05); t – 96,624,82 мм, (Р0,05); С – 132,754,29 мм, (Р0,05); Т – 210,274,13 мм, (Р0,05).

Відмічалось зниження інтенсивності етанолового тесту майже в 2,1 рази, протамінсульфатного тесту – 2,3 рази, фібриногену В – 2,7 рази, кріофібрино-гену – 3 рази, що свідчило про значне зменшення рівня ФМК і ПДФ.

Застосування ендолімфатичного введення протитуберкульозних препаратів в комплексі з інгібіторами фібринолізу в більшості випадків (86,3%) дозволило досягти не тільки стабілізації захворювання, його регресу, а й призводило до позитивних змін в системі гемостазу завдяки зниженню рівня фібриногену, фібринолітичної активності плазми крові та нормалізації тромбоцитарної ланки гемостазу, що зменшило ризик геморагічних ускладнень.

ВИСНОВКИ

В дисертації узагальнені теоретичні та практичні дані щодо стану системи гемостазу в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом. Досліджено в динаміці зміни показників згортувальної системи та фібринолізу крові під впливом протитуберкульозних препаратів, а також при їх ендолімфатичному введенні. Показана можливість підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, шляхом своєчасної корекції антибактеріальної терапії з урахуванням стану гемокоагуляції і фібринолізу, а також застосування ендолімфотерапії.

1. У хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, виникає порушення гемостазу, яке особливо виражено у хворих із вперше виявленим процесом при загостренні хронічних форм туберкульозу та ІІ-ІІІ стадії хронічного алкоголізму.

2. Зниження показників протромбінового комплексу з одночасною тенденцією до тромбопластиноутворення і посилення фібриноутворення з високим вмістом в крові фібринмономірних комплексів, а також зниження активності фібринстабілізуючого фактору і підвищення фібринолітичної активності крові свідчать про схильність до внутрішньосудинного згортування крові хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом.

3. В процесі ефективного антимікобактеріального лікування хворих на туберкульоз, що страждають хронічним алкоголізмом, через 3-4 місяці у 66,5% хворих виникає нормалізація рівня фібриногену, фібринолітичної активності, зниження концентрації в плазмі крові продуктів деградації фібрину і фібриногену, що являється лабораторним прогностичним симптомокомплексом позитивного перебігу туберкульозного процесу.

4. При кровохарканнях і кровотечах у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, виникають зміни гемокоагуляції і фібринолізу. Поряд із гіперкоагуляцією спостерігається посилення фібринолітичної активності плазми крові, зменшення концентрації фібринстабілізуючого фактору, накопичення продуктів деградації фібрину, зниження функціональної активності тромбоцитів, які потребують патогенетичної терапії в залежності від характеру порушень.

5. Проведення інтенсивної гемостатичної терапії протягом 5-7 днів при кровохарканнях і легеневих кровотечах у хворих на туберкульоз, що страждають хронічним алкоголізмом, направленої на зниження фібринолітичної активності та підвищення коагулологічних властивостей крові із застосуванням інгібіторів фібринолізу, дозволяє досягти припинення кровохаркань та легеневих кровотеч у 96,2% хворих.

6. Застосування в комплексному лікуванні туберкульозу ендолімфатич-ного введення антимікобактеріальних препаратів та інгібіторів фібринолізу і гепарину у 86,3% випадків дозволяє досягти не тільки стабілізації захворювання, його регресу, а й призводить до позитивних змін в системі гемостазу завдяки зниженню рівня фібриногену, фібринолітичної активності плазми крові та нормалізації тромбоцитарної ланки гемостазу, що зменшує ризик геморагічних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасної корекції порушень системи гемостазу у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, в процесі лікування рекомендується досліджувати стан гемокоагуляції і фібринолізу.

2. При легеневих кровохарканнях і кровотечах у хворих на туберкульоз легень, що страждають хронічним алкоголізмом, доцільно проводити корекцію підвищеної активності фібринолітичних ферментів крові шляхом призначення інгібіторів фібринолізу.

3. Лікування хворих на туберкульоз легень і хронічний алкоголізм, особ-ливо з прогресивним перебігом туберкульозного процесу, можна поліпшити при застосуванні ендолімфатичного введення протитуберкульозних препаратів

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ларионов В.Г., Потайчук В.И., Мельник В.П. Состояние гемокоагуля-ции и фибринолиза у больных туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом //Врачебное дело. - 1989. - №8. - С. 46-47.

2. Потайчук В.І. Ендолімфотерапія в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень і вплив її на гемокоагуляцію //Український пульмонологічний журнал. - 1998. -