ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ріга Олена Олександрівна

УДК: 616.127.-053.-071/.072

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ІДІОПАТИЧНИХ КАРДІОМІОПАТІЙ У ДІТЕЙ ТА ЇХ ВИХОДИ

14.01.10 - педіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник - Заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук, професор,

Приходько Валентина Семенівна

Харківський державний медичний університет МОЗ України, зав.кафедри госпітальної педіатрії.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор,

Сукачова Ганна Іванівна

Харківський державний медичний університет МОЗ України

Професор кафедри факультетської педіатрії

·

доктор медичних наук, професор

Костюріна Галина Микитівна

Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, м. Харків, головний науковий співробітник відділення патології підлітків

Провідна установа - Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра дитячих хвороб №4, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 22.03.2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

Автореферат розісланий 19.02.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

На сучасному етапі до ідіопатичних кардіоміопатій відносять захворювання міокарда невідомої етіології. У нашій країні проблема ідіопатичних кардіоміопатій у дітей не отримала широкого висвітлення в літературі. (В.Г.Майданник, Л.П.Глєбова, І.Ю.Чернобєльська, 1998). Захворювання діагностується, як правило, на пізніх стадіях, коли у хворого розвивається кардіомегалія й ознаки серцево-судинної недостатньості (О.П.Волосовець, 1996).

Актуальність теми. На сучасному етапі в медицині проблема серцево-судинних захворювань посідає одне з головних місць у зв'язку зі значною їх поширеністю й високою смертністю. Оскільки джерела серцево-судинних захворювань у дорослих нерідко своїм корінням сягають у дитячий вік, складає інтерес розширення досліджень у цьому напрямку в дітей. Тому перед дитячими кардіологами виникає ряд задач, спрямованих на поглиблення знань про захворювання серця в дітей. Спостереження останніх років свідчать про зміну структури серцево-судинних захворювань у дитячому віці. Установлено, що на перший план виходять неревматичні ураження серця. У педіатрії одним з найменш вивчених питань залишаються так звані ідіопатичні кардіоміопатії, які сфокусували в собі найбільш актуальні й гострі питання педіатричної кардіології: порушення серцевого ритму, важку недостатність кровообігу, тромбоемболічні ускладнення, раптову смерть. В останні роки КМП складають значну питому вагу в структурі дитячої смертності, що, мабуть, пов'язано з труднощами діагностики та прогредієнтним перебігом захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана в межах наукової проблеми кафедри госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету та за участю інших кафедр педіатричного профілю за темою “Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах” (№ держреєстрації 01050199). Автором виконана клініко-інструментальна характеристика ідіопатичних КМП у дітей та вивчені їх виходи.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики ідіопатичних кардіоміопатій у дітей, починаючи з раннього віку, та визначення їх виходів на підставі віддалених спостережень і патоморфологічного дослідження.

Задачі дослідження:

1. Визначити можливі джерела виникнення кардіоміопатій та виділити їхні клінічні варіанти у дітей різного віку.

2. Дати інструментальну характеристику кардіоміопатій у дітей із вивченням морфо-функціональних особливостей серця та стану кардіогемодинаміки.

3. Вивчити виходи кардіоміопатій у дітей за даними катамнестичного спостереження та поглибленого патоморфологічного дослідження.

Об'єкт дослідження. Ідіопатична гіпертрофічна кардіоміопатія, ідіоматична дилатаційна кардіоміопатія. Фіброеластоз ендокарда.

Предмет дослідження. Клініко-інструментальна характеристика кардіоміопатій. Методи дослідження. Інструментальне дослідження серця у хворих дітей на КМП здійснювалось за допомогою електрокардіографа Mingograf 82 (НДР), ехокардіографа Sigma 21 фірми Kontron (Франція). Патоморфологічне дослідження сердець проводилось за допомогою гістологічного (гематоксилін-еозин, за Ван-Гізоном, резорцин-фуксин Вейгерта), гістохімічного (за Ейнарсоном та ШИК-реакція) та імуноморфологічного дослідження міокарду з використанням моноклональних антитіл до колагенів I, III, IV та V типів.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клініко-інструментального дослідження та динамічного спостереження за хворими на КМП виділені клінічні варіанти їх у дітей в різні вікові періоди: ГКМП частіше реєструється в дітей старшого віку, ДКМП – у дітей раннього і, рідше, старше віку, ФЕ – у немовлят. Вивчені особливості перебігу захворювання в дітей різного віку та можливі виходи різних клінічних варіантів КМП в сучасних умовах. Виділені критерії діагностики різних варіантів КМП у дітей раннього віку. Вивчені виходи КМП у дітей на підставі безпосередніх та віддалених спостережень. Виявлена їх клінічна та морфологічна різниця. Клініко-морфологічні зіставлення КМП у дітей раннього віку дозволили встановити морфологічні особливості різних форм КМП. Гістохімічним та імуноморфологічним дослідженням серця дітей раннього віку, що померли від КМП, установлено, що КМП є фетопатіями внаслідок впливу шкідливих чинників на плід у різні терміни онтогенезу в залежності від форми захворювання. Виділені предиктори раптової смерті у хворих на КМП.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані анамнестичні, клініко-інструментальні критерії діагностики й диференційної діагностики КМП у дітей раннього віку та варіанти перебігу їх у дітей різного віку. Виділені групи хворих на КМП, які підлягають диспансерному спостереженню у зв'язку з можливим розвитком життєзагрозливих станів. Клініко-морфологічні зіставлення КМП у дітей раннього віку дозволяють запропонувати заходи профілактики патології. Обгрунтовані принципи диспансерного спостереження за хворими на підставі вивчення виходів КМП. Результати дослідження впроваджені в роботу кардіологічного відділення обласної дитячої клінічної лікарні м.Харкова, Чугуївської, Красноградської, Харківської та Куп'янської ЦРЛ Харківської області. Формою реалізації були інформаційні листки щодо удосконалення діагностики КМП у дітей.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила курацію хворих на КМП, займалась упорядкуванням родовідних, проводила інструментальне обстеження хворих, аналіз досліджень, вивчення катамнезу та ретроспективний аналіз історій хвороб. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, статистичний аналіз і обробка отриманих результатів. Також самостійно проведено аналіз протоколів секцій померлих хворих на КМП та підготування мікропрепаратів сердець для світлооптичного та імуноморфологічного дослідження матеріалів аутопсій. Поглиблене морфологічне дослідження проведено разом з доктором медичних наук, професором, ведучим співробітником ЦНДЛ ХДМУ Г.І.Губіною-Вакулик. Автор розробила диференційно-діагностичні критерії КМП у дітей раннього віку, провела клініко-морфологічні зіставлення КМП у дітей раннього віку. Автором виділені предиктори раптової смерті у хворих дітей на КМП.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації були повідомлені на обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Впровадження в практику нових методів діагностики та лікування" (м.Харків, 1998), на засіданнях обласного наукового товариства дитячих лікарів (м.Харків, 1999, 2000) та Харківського наукового товариства патологоанатомів (м.Харків, 1999), на 2-й Міжнародній конференції з питань раптової смерті (м. Санкт-Петербург, 1998), науково-практичній конференції "Сучасна аритмологія - проблеми та перспективи" (м. Феодосія, 1999), 2-м з'їзді Міжнародного Союзу Асоціацій патологоанатомів (м. Москва, 1999). Робота апробована на спільному засіданні кафедр педіатричного профілю державного медичного університету (м.Харків) 22 червня 1999 року.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 13 праць, 6 - у журналах, що ввійшли до преліку, що затверджений ВАК України. Три статті опубліковані самостійно. Одержано свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, описання матеріалів і методів дослідження, викладення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 36 таблицями та 37 малюнками. Список літератури містить 136 джерел (серед них - 45 іноземних).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети дослідження було проведено обстеження 110 хворих у віці від народження до 15 років, які знаходились на лікуванні в кардіологічному відділенні обласної дитячої лікарні м.Харкова з 1989 до 1998 року. Протягом 3-х років було проведено катамнестичне обстеження хворих на КМП. Усі обстежені були розподілені на 3 групи: ГКМП - 41, ДКМП - 54, ФЕ - 15. Комплекс обстеження включав такі етапи: збір загального, генеалогічного й перинатального анамнезу з реєстрацією наступних даних акушерського анамнезу (особливості перебігу вагітності, пологів, гострі й хронічні захворювання матері під час вагітності), особливостей неонатального періоду (маса тіла при народженні, характер захворювань), сімейного анамнезу (професійні шкідливості, наявність серцево-судинних захворювань у родичів, смертельні випадки від серцево-судинних захворювань, спадкові захворювання в родині); зовнішній огляд хворого, соматометрія, об'єктивне обстеження; загальнолабораторне обстеження; рентгенографія органів грудної порожнини; реєстрація ЕКГ у 12-ти загальноприйнятих відведеннях; ехокардіографія (ЕхоКГ) у В- та М-режимах, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Патоморфологічне дослідження сердець хворих, що померли, проводилось в прозектурі обласної клінічної лікарні м. Харкова та ЦНДЛ ХДМУ. Для гістологічного дослідження використовували шматочки серця померлих дітей. Матеріал фарбували гематоксилин-еозином за Ван-Гізоном і резорцин-фуксином Вейгерта. Гістохімічне дослідження проводилось за методом Ейнарсона та ШИК-реакції. Імуноморфологічне дослідження проведене за методикою M.Brosman (1979) із моноклональними антитілами до колагенів I, III, IV і V типів.

Результати дослідження, оброблені за допомогою методу варіаційної статистики. Для кожного параметру обчислювалися значення середнього розміру М, середньо-квадратичного відхилення q, середньої помилки середнього розміру m. Розмір довірчої ймовірності помилки Р визначався за таблицею значень критерїв Ст'юдента. Для виявлення взаємозв'язків одержаних результатів проводився кореляційний аналіз з обчисленням значень коефіцієнтів кореляції за формулою К.Пірсона. Результати спостереження оброблені за допомогою спеціалізованої системи керування базою даних на основі СКБД "Foxbase +" у вигляді програми для персонального комп'ютера IВМ РС.

Результати дослідження та їх обговорення. КМП зустрічаються у дітей будь-якого віку, але частіше - у дітей раннього віку (88,1%). Обстежено 41 хворий на ГКМП віком від народження до 15 років. Серед них 24 хлопчики та 17 дівчаток. За допомогою ЕхоКГ- дослідження встановлено морфологічні варіанти захворювання: АГКМП (21), ІГСС (10); СГКМП (10). Серед усіх хворих на ГКМП -34,1% були діти першого року життя. У 17% хворих першого року життя на СГКМП і ІГСС мав місце несприятливий перебіг захворювання. Ці хворі надходили до лікарні з проявами недостатності кровообігу. Установлено, що у 68,3% хворих на ГКМП фізичний розвиток був середній або вище середнього. У 3-х хворих ГКМП сполучалася з іншою патологією: гіпоаходроплазією та уродженою катарактою, гіпопластичним субнанізмом, синдром Нунан.

Патологія вагітності та пологів у матерів мала місце у 41,7% хворих на ГКМП. Найчастіше реєструвався гестоз та загроза зриву вагітності. Половина матерів дітей з АГКМП і СГКМП мала загрозу зриву вагітності в I і в II половинах. 17% матерів перенесли ГРВІ. Стрес з рівнозначною частотою мали матері хворих різними формами ГКМП. До особливостей перинатального періоду хворих на ГКМП віднесені асфіксія (14,6%), перинатальна енцефалопатія (9,7%), пілороспазм (9,7%), кон'югаційна жовтяниця (4,8%), сепсис (4,8%). Захворювання серцево-судинної системи в найближчих родичів були у 48,7% хворих на ГКМП, і з батьківського боку зустрічалися частіше (p<0,01).

Клінічна картина в дітей з АГКМП характеризувалась змінами з боку серця: глухістю тонів (51,2%), систолічним шумом (41,6%), зміною кольору шкіри - блідість (46,3%), периоральний ціаноз (34,1%). Розширення меж відносної тупості серця було лише у 29,2% хворих. У хворих на АГКМП були відсутні клінічні ознаки серцевої декомпенсації. Вона мала місце в усіх хворих на ІГСС та в дітей першого року життя із СГКМП. Вірогідно часто мав місце у хворих на ІГСС "куполовидний" верхівковий поштовх (p<0,05). Аускультативна картина з боку серця при ГКМП неспецифічна. Грубий систолічний шум мав місце лише у 40% хворих на СГКМП. Більш ніж у половини хворих на ГКМП мали місце зовнішні стигми дизембріогенезу. Дизморфії черепу були у 48,7% хворих, пупка - у 17%, кінцівок - у 12,2%. У 24,3 % хворих установлені аномальні хорди в порожнинах серця, дистопії папілярних м'язів.

Рентгенографія органів грудної порожнини, що проведена 29 дітям, виявила посилення легеневого малюнка у 27,7% хворих на ІГСС. "Аортальна" (13,7%) і "мітральна" (13,7%) конфігурація серцевої тіні рівнозначно мала місце серед усіх хворих. "Кулевидна" форма тіні серця зустрічалася в 20,6% хворих на ГКМП. ЕКГ було проведено 36 хворим на ГКМП. Зміни на ЕКГ мали 94,4% дітей. Зареєстровані порушення ритму в 75% дітей, серед них у 41,4 % дітей відмічено синусову брадиаритмію, у 40% з них реєструвався синдром синусової аритмії-брадикардії, у 22,2% - синусову тахікардію (у більшості дітей раннього віку з серцевою декомпенсацією), передсердний ритм був у 8,3% дітей, у 8,3% хворих зареєстрована пароксизмальна тахікардія. У 2 дітей мала місце асистолія в анамнезі. Аналіз ЕКГ показав, що у 58,7% реєструвалась гіпертрофія ЛШ, найчастіше у хворих на АГКМП і ІГСС в сполученні з гіпертрофією ЛП. У 25% дітей реєструвалася бівентрикулярна гіпертрофія, вірогідно часто у хворих на СГКМП та ІГСС (р<0,05). У 66,6% хворих були порушення реполяризації міокарду шлуночків, причому, помірні вони були у хворих на АГКМП, а найбільш виражені - у хворих на СГКМП і ІГСС. У 66,6% хворих на ГКМП було збільшення амплітуди зубця Q. Подовження інтервалу QT встановлено у 30,5% хворих.

ЕхоКГ-дослідження дозволило встановити варіанти ГКМП у дітей згідно локалізації гіпертрофії ділянок міокарду та визначити її патологічний вплив на гемодинаміку. У нашому дослідженні у 24,3% дітей знайдено локальну гіпеpтpофію базального відділу МШП з ознаками обстpукції тракту ЛШ, що виносить кров; у 24,3%хворих - симетричну гіпертрофію ЛШ, решти – гіпертрофію МШП з відсутністю обструкції тракту, що виносить кров. Найбільш значними є морфологічні зміни серця в дітей з ІГСС. Усі вони мали зменшення лінійних параметрів серця, збільшення амплітуди скорочення ЛШ, зменшення його ударного та хвилинного об'ємів, дилатацію ЛП, порушення кінетики стулок МК з наближенням передньої стулки до МШП і передньо-систолічний рух її у періоді швидкого вигнання. Діастолічне наближення передньої стулки МК було у 71,4% хворих на АГКМП, проте воно не змінювало умов наповнювання ЛШ. У більшості хворих на ГКМП було зменшення діастолічного чи систолічного об'ємів ЛШ із гіперкінетичною компенсацією ударного викиду та підвищенням діастолічного навантаження на ЛП, тенденція до підвищення гіпердинамічного режиму центральної гемодинаміки внаслідок збільшення фракції вигнання із ЛШ. Стан гіпертрофованої ділянки міокарду характеризувався регіонарною гіпокінезією у поєднанні з компенсаторною гіперкінезією неушкоджених ділянок міокарда. У хворих на АГКМП виявлено максимальне збільшення скорочувальної активності серця та найменший ступінь зменшення об'єму ЛШ з найвищими показниками гемодинаміки. В усіх хворих на СГКМП мало місце значне зниження показників скорочувальної здібності міокарду.

За даними катамнестичного догляду за хворими встановлено, що у 17% з них захворювання мало несприятливий перебіг. У решти хворих виділені клінічні варіанти перебігу захворювання: з клінічними проявами (порушення загального стану хворого, кардіалгії, сінкопе) – 21,6% хворих; з аускультативними проявами захворювання -13,5% хворих; лише з порушенням ритму серцевої діяльності - 13,5% хворих; з ознаками серцевої декомпенсації - 27,0% хворих. Не мали клінічних ознак захворювання 24,3% хворих.

Серед 54 хворих дітей на ДКМП (25 хлопчиків та 29 дівчаток віком від народження до 12 років) більшість хворих склали діти раннього віку (90,7%). У 37,0% хворих захворювання мало несприятливий перебіг, тому проведено зіставлення клініки та показників інструментального дослідження між хворими з сприятливим (I група) та несприятливим перебігом ДКМП (II група). Пік тяжкої декомпенсації серцевої діяльності при ДКМП припадав на вік від 6 до 9 місяців життя. У 31,4% хворих на ДКМП супутньою патологією була бронхопневмонія, вірогідно частіше у хворих з несприятливим перебігом захворювання (p<0,05). У 48,1% хворих мала місце гіпотрофія, у 20,3% - вона була внутрішньоутробною. Анемія мала місце у 20,3% хворих, рахіт - у 16,6% дітей. ДКМП в клініці сполучалася з тубулопатією (2), з аномалією геніталій (1), з природженою катарактою (1), гіпопластичним нанізмом (1), мікроцефалією (1). Патологія вагітності мала місце у 57,4% матерів. Найчастіше відмічався гестоз та загроза зриву вагітності серед хворих обох груп. Однак характерною для матерів дітей II групи була присутність загрози зриву вагітності в другій її половині. Несприятливі фактори впливу на плід в першу половину вагітності мали місце у 22,2% матерів, в другу - у 40,7%. Шкідливі звички зустрічалися тільки в матерів дітей з несприятливим перебігом захворювання. Перинатальний період не мав особливостей. 40,7% дітей з ДКМП часто хворіли запаленням органів дихання. У 34,7% хворих родичі мали захворювання серцево-судинної системи, але в більшості дітей, що померли, захворювання серця відмічено з боку матері. У 68,7% хворих мали місце зовнішні стигми дизембріогенезу. Поряд з цим, вони сполучалися з дисплазією внутрішніх органів. При ультразвуковому дослідженні внутрішніх органів були ознаки хронічного венозного застою у 78,9% дітей. Скарги хворих на ДКМП мали екстракардіальний характер та свідчили про наявність гіпоксії. Імовірно часто (p<0,05) у дітей з несприятливим перебігом захворювання були скарги на млявість, неспокій, стогін. 88,8% хворих на ДКМП надходили до лікарні в тяжкому стані, особливо діти, що померли. 20,2% хворих з несприятливим перебігом ДКМП померли протягом доби, 12,5% - протягом 40 хвилин. У 52,9% хворих на ДКМП дітей мала місце задишка, у 18,5% - серцевий горб, у 85,1% - розширення меж відносної тупості серця. Глухість тонів серця була у 30% дітей I групи і у 73,4% дітей II групи. Систолічний шум вислуховувався лише у 12,8% хворих на ДКМП. Гепатомегалія мала місце у 50% хворих I групи і у 95% дітей II групи. Імовірно часто в клінічній картині в дітей II групи виявляли неспокій, стогін, ціаноз, сірий колір шкіри.

ЕКГ-дослідженням, яке проведене у 44 хворих, встановлено, що несприятливими ознаками перебігу ДКМП у дітей є наявність ознак гіпертрофії правого передсердя (23%) та обох передсердь (30,7%) (p<0,01) поряд з ознакми гіпертрофії ЛШ. Дифузні порушення процесів реполяризації шлуночків були в 90,9% хворих. У 40,9% хворих мало місце подовження електричної систоли серця. У 56,8% хворих на ДКМП реєструвалася синусова тахікардія, у 9,0% - передсердний ритм, у 9,0% - пароксизмальна тахікардія, мерехтіння передсердь - у 4,5% хворих, синдром WPW - у 2,2% дітей.

Рентгенографія органів грудної порожнини встановила в більшості хворих кулеподібну форму тіні серця з КТВ 0,63±0,0012 у.о. За даними ЕхоКГ в усіх хворих на ДКМП була кулеподібна деформація та дилатація ЛШ. У 67,3% хворих спостерігалося ураження лівих камер серця, у решти - усіх камер. У 85,7% хворих мала місце серповидна деформація МШП. У хворих із збільшенням розмірів лівих камер серця мала місце кореляція з дилатацією легеневої артерії (r=+0,84). У 51,0% хворого на ДКМП мала місце недостатність МК. Гіпоплазія трабекулярного апарату ЛШ була у 61,2% хворих, що корелювала між ступенем дилатації та гіпокінезією стінок шлуночків та являла собою чинник несприятливого перебігу. Псевдоаневризми стінок ЛШ, які зустрічалися у 12,2% хворих на ДКМП, також були маркерами несприятливого перебігу захворювання. Рівномірна гіпертрофія стінок ЛШ була у 89,7% дітей, правого шлуночка - у 22,7%, МШП - у 50%. Гіпертрофований міокард, за даними ЕхоКГ, характеризувався гіпокінезією. Випіт в порожнину перикарду товщиною шару більш 5 мм мав місце у 65,3% дітей та корелював з декомпенсацією серцевої діяльності (r=0,80). Дослідженням установлено дилатаційний тип компенсації ударного викиду у хворих дітей на ДКМП поряд з гіпокінетичним режимом роботи правого шлуночка й підвищенням тиску в малому колі кровообігу.

Виділені за даними спостереження варіанти перебігу ДКМП у дітей: прогресуючий ( швидко- та повільно- у 44,4% дітей), стабільний – у 22,2%.

Досить часто, за даними нашого дослідження, виникали труднощі диференційної діагностики в дітей першого року життя з ФЕ та ДКМП унаслідок великої схожості клінічної картини. Під спостереженням знаходилось 15 хворих на ФЕ дітей віком від народження до 2 років життя. Серед них 7 хлопчиків та 8 дівчаток. 80% хворих на ФЕ померли. Пік тяжкої декомпенсації серцевої діяльності приходився на 3-9 місяців життя. У 3 хворих ФЕ сполучався з уродженими вадами серця: коарктація аорти (2), синдром Бланда-Уайта-Гарленда (1). У дітей з ФЕ мала місце супутня патологія: бронхопневмонія (35,2%), гіпотрофія (60,0%), рахіт (26,6%), анемія (26,6%), перинатальна енцефалопатія (26,6%). У матерів дітей з ФЕ під час вагітності гестоз був лише в першу її половину. У 46,6% матерів мала місце загроза зриву вагітності., що значно частіше, ніж у хворих на ДКМП (p<0,05). Сполучення загрози зриву вагітності і в першій, і в другій половинах було у 33,3% матерів. Шкідливі чинники під час вагітності були в першу половину у 46,6% матерів дітей із ФЕ і у 20% - із ДКМП (p<0,05), у другу відповідно – у 46,6% і у 40% дітей. Захворювання серцево-судинної системи в найближчих родичів було у 26,6% хворих на ФЕ. Зовнішні стигми дизембріогенезу зустрічались в усіх хворих на ФЕ. 53,8% хворих скаржились на неспокій, 60% - на стогін та задишку, 26,6% на відмову від їжі, у 20% були судоми. Клінічне обстеження виявило у 79,2% хворих на ФЕ блідість шкіри, задишку - у 60% хворих, у 26,6% хворих – сірий колір шкіри. В усіх було розширення меж серцевої тупості за даними перкусії, у 33,3% глухість серцевих тонів, грубий систолічний шум мав місце у 53,3%, гепатомегалія - у 93,3% хворих. В усіх хворих на рентгенограмі органів грудної порожнини було збільшення тіні серця з КТВ 0,62±0,021. За даними ЕКГ у 83,3% хворих на ФЕ реєструвалася гіпертрофія ЛШ, поряд з цим у 50% дітей - гіпертрофія правого шлуночка, у 58,3% - ЛП. У 83,3% дітей реєструвалася синусова тахікардія, у 13,3% - пароксизмальна тахікардія, синдром WPW – у 8,3%, мерехтіння передсердь - у 8,3% хворих. ЕхоКГ-дослідження виявляє велику схожість у морфологічній картині серця при ДКМП і ФЭ, для яких характерні кулеподібна дилатація лівих камер, гіпертрофія стінок шлуночків із пропорційною гіпертрофією МШП. У 53,3% дітей спостерігалась недостатність МК, випіт у порожнину перикарда товщиною шару 5-12 мм - лише у 25,0% дітей. У хворих на ФЭ частіше були потовщення й підвищення ехогенності міокарду, згладженість трабекулярного апарату ЛШ, регіонарна акінезія міокарда (p<0,05). У переважної більшості хворих на ДКМП і ФЭ мало місце зниження фракції вигнання ЛШ менш ніж 40%. Але потовщення й підвищення ехогенності ендокарду було у 63,1% хворих тільки на ФЕ, їм властива також регіонарна акінезія у 84,2%, що є в сполученні з деформацією лівих камер критерієм діагностики ФЕ.

У всіх хворих, що спостерігалися, виділені предиктори раптової смерті: зменшення фракції вигнання ЛШ менш 40% (55,4%), подовження інтервалу QT (39%), брадіаритмія (29,2%) блокади (24,5%), складні порушення ритму серця (15,7%), обструкція вихідного тракту ЛШ (8,1%), раптова смерть родичів (6,3%), синкопальні стани (3,6%), асистолія в анмнезі (1,8%).

Клініко-морфологічні зіставлення у хворих раннього віку на КМП виявили ознаки, що характерні для внутрішньоутробного ушкодження міокарда. Так, при ГКМП на тлі кардіомегалії відзначається порушення архітектоніки міокарда, виродливість, гіпертрофія та гіперхромність ядер, міжклітинний склероз. Глікоген не виявлено. В усіх випадках має місце фіброз ендокарду по тракту, що виносить кров, з слабким розвитком еластичних волокон. При імуноморфологічному дослідженні присутня переважність колагена I над колагеном III типу. ДКМП у дітей раннього віку характеризується кардіомегалією із вираженим каріопікнозом м'язових волокон, макрофагальним фагоцитозом загиблих кардіоміоцитів, лімфо-макрофагальною інфільтрацією, інтерстиціальним склерозом, рівною мірою поданого колагенами I і III типів. Потовщення ендокарду зустрічається місцями, частіше по тракту, що виносить кров. М'язово-еластичний шар ендокарду характеризується домінуванням колагенових волокон у зовнішньому сполучено-тканинному шарі над еластичними. Проведені клініко-морфологічні зіставлення в дітей із ФЕ дають підставу вважати, що ФЕ також є результатом внутрішньоутробного ушкодження, але відрізняється від ДКМП і ГКМП наявністю потужного еластичного каркасу та інтенсивною колагенізацією ендокарду, дистрофією та некрозами субендокардіальних відділів міокарда, найбільш чутливих до порушень харчування і дихання. Субендокардіальне й ендокардіальне переважання синтезу колагена III типу при ФЕ, що є попередником колагену I типа, розцінюється нами як інтенсивне утворення колагену внаслідок процесу ушкодження, що перебігає хронічно. Не виключений генетичний блок утворення колагену I типу у дітей із ФЕ або генетична запрограмованість до посилення синтезу колагену III типу. Тому більш pізкі моpфологічні зміни в ендокарді і субендокардіальних відділах міокарда пpи ФЕ з фоpмуванням жорсткого "каpкаса" із фібpозної тканини, що вистилає велику частину повеpхні ЛШ, пpиводят до зниження скорочувальної спроможності міокаpда й визначають найбільш несприятливий перебіг і смерть у ранньому віці. Про внутрішньоутробне ушкодження міокарда у хворих на ГКМП на більш ранніх термінах онтогенезу, ніж у хворих на інші форми КМП, свідчить виявлене при мікроскопії порушення архітектоніки кардіоміоцитів, різна виразність склерозу міокарда з переважанням колагена I типу.

Отже, клініко-морфологічні зіставлення в дітей раннього віку з несприятливим виходом КМП, спостереження за хворими в динаміці, дозволяє вважати, що ФЕ, ДКМП і ГКМП являють собою фетопатію, яка виникає у відповідь на чинник у різні терміни розвитку плоду в онтогенезі. КМП у дітей можуть бути також симптомом спадкової патології.

Таким чином, у дисертації наведене теоритичне узагальнення й вирішення наукової проблеми, що виявляється в удосоналенні дігностики такої складної патології, якими є КМП, а також вивчені їх виходи в дітей на підставі детального клініко-інструментального дослідження, спостереження за хворими та поглибленого патоморфологічного дослідження, що дає змогу виділити диференційні критерії різних форм КМП у дітей, варіанти перебігу в дитячому віці та запропонувати заходи диспансерного догляду за хворими на КМП.

ВИСНОВКИ

1. Кардіоміопатії є важкі органічні ураження міокарда, що приводять до летального виходу 17 - 80% дітей першого року життя в залежності від форми захворювання.

2. Серед дітей раннього віку з КМП діагностуються гіпертрофічна, дилатаційна КМП та фіброеластоз ендокарда, у клініці яких поряд зі схожістю є свої відмінності.

3. Відповідно до клініко-інструментальних даних виділені критерії діагностики КМП у дітей раннього віку, серед яких загальними для усіх форм є наявність серцевої декомпенсації, кардіомегалії.

4. До варіантів перебігу КМП у дітей різного віку можна віднести прогресуючий та стабільний варіанти. До ознак прогресуючого перебігу КМП віднесені маніфестація захворювання на першому році життя, високий ступінь серцевої недостатності, складні порушення ритму серця, зниження показників центральної гемодинаміки, наявність псевдоаневризми ЛШ. Стабільний варіант перебігу характеризується відсутністю прогресування захворювання.

5. Хворим на КМП притаманні сполучення ряду чинників, які відносяться до предикторів раптової смерті: зменшення фракції вигнання ЛШ менш 40%, подовження інтервалу QT, брадиаритмія, блокади, складні порушення ритму серця, обструкція вихідного тракту ЛШ, раптова смерть родичів, синкопальні стани, асистолія в анмнезі.

6. Анамнестичні дані та клініко-морфологічні зіставлення в дітей раннього віку дозволяють вважати причиною КМП внутрішньоутробне ушкодження тканин серця плоду. Виявлені якісні особливості в структурі сполучнотканинних елементів у ендокарді й міокарді за даними гістохімічного та імуноморфологічного дослідження в залежності від форми КМП.

7. Морфологічні особливості серця при ДКМП і ФЕ (кардіомегалія, паталогічний стан ендокарду і міокарду з присутністю склерозу поданого різними типами колагену) з одного боку, підтверджують можливу спільність їх походження (фетопатіі), з іншого боку, розвиток потужного еластичного “каркасу“ з колагенізацією ендокарда та субендокардіальних відділів визначає важкий перебіг ФЕ та дозволяє віднести захворювання до окремої нозологічної форми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Усі діти з клінічними й рентгенологічними ознаками кардіомегалії підлягають обстеженню в спеціалізованому кардіологічному стаціонарі з метою діагностики КМП.

2. Поглибленому кардіологічному обстеженню підлягають діти із сінкопальними станами й порушенням ритму серцевої діяльності на предмет виявлення КМП, особливо ГКМП, яка часто проявляється порушенням ритму.

3. Діти з КМП підлягають диспансерному нагляду кардіолога з обов'язковим контрольним обстеженням у стаціонарі не рідше 1 разу на 3 місяці.

4. Усі хворі з КМП потребують медико-генетичного консультування.

5. Для проведення ранньої діагностики й виявлення групи ризику хворих різних форм КМП у ранньому віці пропонується таблиця диференційно-діагностичних критеріїв КМП.

6. З метою профілактики КМП вагітні жінки підлягають своєчасному обстеженню на маркери внутрішньоутробного інфікування, медико-генетичному консультуванню, профілактиці ГРВІ та санації хронічних вогнищ інфекції.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Приходько В.С., Ріга О.О., Губіна-Вакулик Г.І. Клініко-інструментальна і морфологічна характеристики дилятаційних кардіоміопатій у дітей // ПАГ.-1999.-№3.- С. 9-12.

2. Приходько В.С., Ріга О.О. Клінічні та морфологічні зіставлення виходів кардіоміопатій у дітей // ПАГ.- 1999.- №4.- С. 80.

3. Приходько В.С., Ріга О.О. Предиктори раптової смерті у дітей, хворих на кардіоміопатію // Лікарська справа. Врачебное дело.- 1999.- №6. - С. 31-34.

4. Приходько В.С., Рига Е.А., Губина – Вакулик Г.И., Городысская Э.Ф. Морфологическое состояние эндокарда у детей, умерших от кардиомиопатий // Вісник проблем біологіі і медицини.- 1999.- №3. - С. 85-90.

5. Рига Е.А. Особенности клиники и диагностики гипертрофической кардио-миопатии в детском возрасте // Врачебная практика.- 1999. - №4. - С. 65-68.

6. Рига Е.А. Клинико-инструментальная характеристика фиброэластоза эндокарда у детей раннего возраста // Медицина сегодня и завтра. - 1999.- №1.-С.46-48.

7. Рига Е.А. Электрокардиографические изменения у детей с кардиомиопатиями // Таврический медико-биологический вестник. - 1999. -№ 3-4. - С. 18-20.

8. Предикторы внезапной смерти у детей с идиопатическими кардиомиопатиями. / Приходько В.С., Рига Е.А. // 2-ая международная конференция по проблемам внезапной смерти: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург,1998. – С. 20-21.

9. Страшок О.І., Приходько В.С., Хаін М.А., Воробйова Т.С., Рига О.О. Сучасна діагностика та особливості перебігу порушень серцевого ритму у дітей// ПАГ.- 1999.- №4. - С. 96.

10. Идиопатические кардиомиопатии у детей раннего возраста / Г.И.Губина-Вакулик, В.С.Приходько, Е.А.Рига //Тез. докл. 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. Москва.. – 1999. - С. 70-71.

11. В.С.Приходько, О.О.Ріга. Аналіз клініки та наслідки кардіоміопатій у дітей раннього віку. // Матеріали 3-ої науково-практичної конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології".Київ: ПАГ. – 2000. - №2.- С. 56.

12. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с кардиомиопатиями по данным стандартной электрокардиограммы / Приходько В.С., Рига Е.А. // Тез. докл. IV Всероссийского симпозиума “Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей”.- Санкт-Петербург:Вестник аритмологии.- 2000. - №15. - С.117.

13. Перебіг кардіоміопатій у дітей / В.С.Приходьмо, О.О.Ріга // Матеріали Української науково-практичної конференції “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів”. – Харків. – 2000.- С.78-79.

АНОТАЦІЇ

Ріга О.О. Клініко-інструментальна характеристика ідіопатичних кардіоміопатій у дітей та їх виходи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10.– педіатрія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001 р.

За десятирічний період обстежено 110 хворих віком від народження до 15 років на КМП. Серед них 41 хворий на ГКМП, 54 – на ДКМП і 15 на ФЕ. Проведено поглиблене клініко-анамнестичне та інструментальне обстеження хворих та виділено варіанти перебігу захворювання. Установлені критерії діагностики й диференційної діагностики КМП у дітей ранньго віку. У 37,2% хворих захворювання мало несприятливий перебіг. При поглибленому патоморфологічному дослідженні з застосуванням гістохімічних та імуноморфологічних методів дослідження зроблено висновок, що різні форми КМП у дітей ранньго віку є фетопатією, яка мала розвиток в результаті дії несприятливих факторів на плід в різні строки онтогенезу.

Ключові слова: кардіоміопатії, діти, діагностика, виходи кардіоміопатій.

Рига Е.А. Клинико-инструментальная характеристика идиопатических кардиомиопатий у детей и их исходы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 20001 г.

За десятилетний период обследовано 110 больных в возрасте от рождения до 15 лет с КМП. Среди них 41 больной с гипертрофической кардиомиопатией, 54 – с дилатационной, 15 с фиброэластозом эндокарда. Проведено углубленное клинико-анамнестическое и инструментальное обследование больных и выделены варианты течения заболевания. Исследованием установлено, что КМП встречаются у детей в различном возрасте, но чаще у детей раннего возраста (88,1%). Наиболее часто среди всех форм КМП у матерей больных детей встречались гестоз и угроза срыва беременности.

ГКМП протекает у детей раннего возраста с наличием сердечной декомпенсации, наиболее часто встречаются симметричная и обструктивная формы заболевания у данного контингента больных. В клинической картине на фоне кардиомегалии выявляются расширенный верхушечный толчок, грубый систолический шум в сердце. При инструментальном исследовании выявляются признаки гипертрофии левых камер сердца, нарушения реполяризации миокарда желудочков, нарушения ритма сердечной деятельности.

ДКМП у подавляющего большинства больных раннего возраста выявляет сердечную декомпенсацию, кардиомегалию, нарушения реполяризации миокарда желудочков, признаками гипертрофии левых камер сердца наряду с правыми.

У больных с ФЭ имеется большое сходство в клинической картине и при инструментальном исследовании признаков заболевания, но имеются более выраженные клинические проявления заболевания и более прогрессирующее заболевание с ранним развитием сердечной декомпенсации.

Определены критерии диагностики и дифференциальной диагностики КМП у детей раннего возраста. Выделены предикторы внезапной смерти у больных с КМП. У 37,2% больных заболевание имело неблагоприятный исход. При углубленном патоморфологическом исследовании сердец умерших детей раннего возраста от КМП с применением гистохимических и иммуноморфологических методов исследования (с использованием моноклональных антител к коллагенам I, III и V типов) обнаружены качественные различия в структуре коллагенов эндокарда и миокарда при различных формах заболевания. При ГКМП на фоне кардиомегалии выявлены нарушения архитектоники миокарда, уродливость и гипертрофия ядер кардиомиоцитов, фиброз эндокарда по выносящему кровь тракту, в очагах склероза преобладает коллаген I типа. При ДКМП на фоне кардиомегалии выявляются кариопикноз мышечных волокон, макрофагальный фагоцитоз, лимфо-макрофагальная инфильтрация, интерстициальный склероз в равной мере представленный коллагенами I и III типов. Фиброэластоз отличается от других форм КМП наличием мощного эластического "каркаса" и интенсивной коллагенизации эндокарда, дистрофией и некрозами субэндокардиальных слоев миокарда, с пребладанием коллагена III типа.

Клинико-морфологические сопоставления позволили сделать вывод, что различные формы КМП у детей раннего возраста являются фетопатией, развившейся в результате действия неблагоприятных факторов на плод в различные сроки онтогенеза.

Ключевые слова: кардиомиопатии, дети, диагностика, исходы кардиомиопатий.

Riga E.A. Сlinical and instrumental сharactеristic of idiopathic cardiomyopathies and their outcomes”. - Manuscript.

Dissertation for the competition of scientific degree of the Сandidate of medicine by speciality - 14.01.10. – Pediatric. Kharkiv State Medical University MH of Ukraine, Kharkiv, 2001.

During ten years 110 children at the age from birth till 15 years with idiopathic cardiomyopathies have been examined. Among them there were 41 patients with hypertrophic cardiomyopathy, 54 patients with dilated cardiomyopathy and 15 patients with fibroelastose of endocardium. Deep clinical and anamnestic and instrumental examination of patients has been carried out. The criteria of diagnostics and differential diagnostics of cardiomyopathies of children at early age have been determined. The variants of the cours of a disease have been determined. The disease of 37,2% patients had unfavourable resalt. During the deep pathomorphological investigation with using of histochemical and immunomorphological methods we drew the conclusion that variouse forms of the cardiomyopathies of children at early age were phetopathies in response of the influence of unfavourable factors in various periods of the ontogenesis.

Key words: cardiomyopathies, children, diagnostic, outcomes of the cardiomyopathies.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГКМП - асиметрична гіпертрофічна кардіоміопатія

ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія

ДКМП - дилатаційна кардіоміопатія

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІГСС - ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз

КМП - кардіоміопатії

КТВ - кардіо-торакальне відношення

ЛП - ліве передсердя-

ЛШ - лівий шлуночок

МШП - міжшлуночкова перетинка

ФЕ - фіброеластоз ендокарда