МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. Георгієвського

Слободян Олена Іркінівна

УДК 616.61-002.3-053.2/.6:612.017.1:615.834+615.83

РЕАБІЛІТАЦІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ ФІЗИЧНИМИ ЧИННИКАМИ

У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ,

В УМОВАХ КУРОРТУ.

14. 01. 10 – педiатрiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сiмферополь, 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгiєвського МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгiєвського МОЗ України, кафедра педiатрiї та фізіотерапії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Ткаченко Юлій Петрович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної педiатрii, завідувач кафедри;

- доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, Заслужений діяч науки і техніки Автономної республіки Крим Зубарєв Валентин Львович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгiєвського МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться " 30 " січня 2001 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 Кримського державного медичного університету їм. С.І.Георгiєвського (95006, м. Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгiєвського (м.Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).

Автореферат розісланий "28" грудня 2000 г.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради доктор медичних наук, професор _______________ О.А.Хренов.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний пієлонефрит (ХП) у дітей представляє серйозну медико-соціальну проблему. Його розповсюдженість на території України коливається від 4,1 до 4,6 на 1000 дитячого населення. В структурі захворювань сечовидільної системи ХП складає 31,7% (В.Г. Майданник, 1999; Л.М. Старцева, І.В. Багдасарова, 1999). Існує стійка тенденція “переходу” пієлонефриту (П) з дитячого віку у дорослий, оскільки частіше всього на нього захворюють у дитинстві, а страждають все подальше життя (Ю.В. Наточин, Б.В. Петровский і співавт., 1995; В.А. Гриценко, А.А. Вялкова, 1997). В більшості випадків дане захворювання доля дівчаток, що в майбутньому обмежує їх репродуктивність, а перебіг можливої вагітності таїть в собі високий ризик загострення ХП, який ускладнює її перебіг, наслідки і, що дуже важливо, призводить до народження дітей, схильних до захворювань нирок (О.Л. Тиктинський, 1984; В.Г. Майданник, І.А. Митюряєва, 1995; Г.В. Яцик, Т.Б. Сенцова, 1996). Повна ремісія і видужання настають рідко. Кожне загострення ХП призводить до заміщення паренхіми нирок рубцевою тканиною, що спричиняє її зморщування, а при двосторонньому процесі інвалідизацію хворого розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН), що вимагає дорогих медичних заходів програмованого гемодіалізу і трансплантації нирки (М.С. Игнатова, Ю.Є. Вельтищев, 1989; В.Г. Майданник і співавт., 1999; Revich B.A., 1994). За даними Європейського товариства діалізу і трансплантації, серед причин ХНН питома вага П досягає 28% (В.І. Наумова, 1997).

За сучасними уявленнями, порушення імунітету при П виступають в ролі вторинних патогенетичних механізмів на фоні уростазу, розладів гемодинаміки, а також дисплазій ниркової тканини. Стан імунного гомеостазу визначає багато в чому перебіг і наслідки ХП (Г.В. Калугіна, М.С. Клушанцева, 1993; А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; Л.Т. Теблоева, В.І. Кириллов, 1999; Roberts J.A., Kaack M.B., 1991). Його серйозні медико-соціальні наслідки визначають необхідність введення в патогенетичну терапію ефективних методів імунореабілітації (Н.Н. Каладзе, 1994; Р.І. Сепіашвілі, 2000).

Лікування дітей, хворих на ХП, тривале і безперервне. Санаторно-курортне лікування є одним із етапів реабілітації пацієнтів, які страждають на ХП. Курортні чинники, сприяючи корекції імунопатологічних процесів, є засобами патогенетичного впливу і набувають перспективного значення в терапії П. Експериментальними дослідженнями і клінічними спостереженнями показано сприятливий вплив природних і преформованих фізичних чинників на патогенетичні ланки і клінічний перебіг ХП при дотримуванні принципу послідовності і безперервності терапії на всіх етапах реабілітації (І.В. Богадельников, М.В. Іванова, В.Л. Зубарев, 1997; Н.І. Нестеров, В.Л. Кіяткін, 1999; Г.Н. Пономаренко, 1999). Проте, стійкість імунних порушень, недостатня імунокоригуюча ефективність традиційних засобів реабілітації хворих на ХП на санаторно-курортному етапі і швидке “вислизання” одержаного ефекту, визначило необхідність розробки нових методів лікування, які впливають на основні механізми хронізації і, в першу чергу, на імунну систему. Це робить доцільним використання в комплексному лікуванні ХП методів фізіотерапії на віддалені від критичних органів активні рецепторні зони, таких як електромагнітні коливання дециметрового діапазону (ДМХ) на зону проекції селезінки, грязь-електрофорез на зону проекції селезінки, біорезонансну стимуляцію (БРС) на зону проекції тимусу та селезінки.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського та є складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи на тему: “Розробка рекомендацій по курортному лікуванню осіб з ранніми ознаками старіння із районів антропогенного забруднення України” (№ держреєстрації 0198U009084).

Мета дослідження: Розробка і обгрунтування нових методів реабілітації імунної системи в умовах курорту у дітей, хворих на ХП, за допомогою преформованих фізичних чинників.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження імунний статус і неспецифічні чинники захисту дітей, хворих на ХП, на санаторному етапі реабілітації, пошук нового імунокоригуючого впливу та оптимізація комплексної реабілітаційної терапії.

Предмет дослідження - діти, хворі на ХП, і корекція їх імунологічних показників на санаторно-курортному етапі реабілітації за допомогою преформованих фізичних чинників.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна. Вперше в курортній практиці дітям, хворим на ХП, з метою реабілітації імунної системи було здійснено вплив преформованими фізичними чинниками на зону проекції імунокомпетентних органів: грязь-електрофорез на зону проекції селезінки, ДМХ-терапія на зону проекції селезінки, а також новий метод апаратної фізіотерапії - БРС на зону проекції тимусу і селезінки.

В дисертаційній роботі показано, що вихідний імунний статус дітей з ХП і його реакція в процесі курортної реабілітації однонаправлені у дітей, які постійно мешкають в Криму і на територіях України, забруднених радіонуклідами. У хворих на ХП з вторинним імунодефіцитним станом встановлено виражений імунокоригуючий ефект наведених методів, який проявлявся достовірним зростанням Т-лімфоцитів (Т-л) і їх субпопуляцій, ліквідацією дисбалансу з боку гуморального імунітету, нормалізацією рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і неспецифічного фактору захисту – лізоциму.

Дано комплексну оцінку імунного статусу дітей, який досліджувався на новому методичному рівні з використанням моноклональних антитіл (МКАТ), при різних клінічних характеристиках ХП до і після лікування. Виявлено чітку залежність імунокоригуючого ефекту санаторно-курортного лікування із застосуванням преформованих фізичних чинників на імунокомпетентні органи від тривалості захворювання, кратності загострень, давності останнього загострення, наявності осередків хронічної інфекції.

Обгрунтовано доцільність послідовного розміщення процедур, які проводяться як з метою імунокорекції, так і з метою санації хронічних осередків інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані методи, що впроваджені в комплекс лікувально-реабілітаційних заходів на санаторно-курортному етапі, дозволяють підвищити його ефективність за рахунок потенціювання імунокоригуючого ефекту. Вони економічно вигідні, оскільки потребують незначних матеріальних витрат, доступні, не вимагають дорогого обладнання і застосування медикаментозних засобів, не справляють травмуючого впливу на психіку дитини, дозволяють пролонгувати клініко-лабораторну ремісію та зменшити число загострень у дітей з ХП.

Порівняльна оцінка результатів імунологічного дослідження в процесі санаторно-курортного лікування дала змогу виявити чинники, які впливають на ефективність імунокорекції залежно від вихідного імунного статусу пацієнта, що дозволило розробити показання і визначити протипоказання до проведення даної терапії.

Розроблені методи лікування були запроваджені в нефрологічному відділенні дитячого клінічного санаторію “Чайка”, міжнародному дитячому медичному центрі (МДМЦ) “Євпаторія”, клінічному санаторії матері і дитини “Примор’я”. Вони входять до комплексу реабілітаційних заходів для хворих, які отримують лікування амбулаторно в умовах дитячої поліклініки міста Євпаторії. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі педіатрії та фізіотерапії факультету післядипломної освіти КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. При виконанні дисертації автор особисто відібрала, проаналізувала літературу, яка має відношення до дослідження, і визначила мету і завдання дисертаційної роботи. Автор зібрала, систематизувала фактичний матеріал, провела аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, статистичну обробку, сформулювала висновки і практичні рекомендації, які витікають з результатів досліджень. Здійснила впровадження матеріалів та їх апробацію. Підготувала наукові дані до публікації та до виступів на конференціях, оформила дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на засіданні міського наукового товариства курортологів і фізіотерапевтів (Євпаторія, 1997, 1998, 1999, 2000); на міжнародній конференції “Лечение детей, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС, в Евпатории и на Кубе” (Євпаторія, 1998); на І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України “Физические методы в медицинской реабилитации” (Хмільник, 1998); на науково-практичній конференції “Теоретические и прикладные аспекты биорезонансной стимуляции” (Євпаторія, 1999); на міжнародній конференції “Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации” (Хмільник, 1999); на 10 з’їзді педіатрів України (Київ, 1999); на міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта, 1999); на 2-й науково-практичній конференції “Теория и практика метода целенаправленной биологической коррекции” (Євпаторія, 2000); на науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології” (Київ, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт: 5 журнальних статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у збірнику наукових праць та 4 у тезах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 219 джерел, опублікованих в СНД, і 76 зарубіжних джерел літератури. Дисертація викладена на 150 сторінкахь друкованого тексту, містить 23 таблиці, 17 рисунків і 3 клінічних приклади.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами обстежено 161 дитину у віці від 7 до 14 років, , що страждали на ХП. Хворі перебували на лікуванні в нефрологічному відділенні дитячого клінічного санаторію “Чайка” та МДМЦ “ Євпаторія” м. Євпаторії. Діти прибули на санаторно-курортний етап реабілітації з різних областей України, з них 65 (40,4%) дітей із регіонів, забруднених радіонуклідами, батьки яких були ліквідаторами наслідків аварії на ЧАЕС і 96 (59,6%) дітей постійних мешканців Криму. Серед обстежених дітей переважали дівчатки 138 (85,7%) осіб. Хлопчиків було 23 (14,3%). Більшість дітей у віці від 11 до 15 років. В стані повної клініко-лабораторної ремісії ХП було 135 (83,9%) пацієнтів, в стані неповної клініко-лабораторної ремісії 26 (16,1%). В структурі ХП питома вага первинного хронічного пієлонефриту (ПХП) склала 29,8% (48 дітей), вторинного хронічного пієлонефриту (ВХП) 70,2% (113 осіб). Причиною ВХП були обструктивні уропатії, пов’язані з природженими аномаліями розвитку нирок або порушення уродинаміки по обструктивно-функціональному типу. Рецидивуючий перебіг ХП був характерний 150 (93,2%) хворим, латентний 11 (6,8%). Тривалість захворювання на момент надходження дітей в санаторій у 110 (68,3 %) дітей знаходилася в межах від 4 до 9 років. Серед них 11 (10,0%) хворі з дня народження, причому, 67 (60,9%) мали рідкі (1 раз в 1,5-2 роки), а 43 (39,1%) часті загострення ХП (3 рази на рік і частіше). З тривалістю захворюванння до 1-2 років спостерігалося 34 (21,1%) дитини, термін захворювання від 2 до 4 років мали 17 (10,6%) дітей. Супутні захворювання мали 152 (94,4%) пацієнти, 75 (46,6%) дітям була властива поліорганна патологія. 122 (75,8%) хворих мали осередки хронічної інфекції та потребували їх санації.

Всім хворим було проведено комплексне обстеження з аналізом даних анамнезу, скарг, об’єктивних клінічних і додаткових методів обстеження: загального клінічного аналізу крові, сечі, кількісного методу дослідження сечі по Нечипоренко. Функціональний стан нирок оцінювали за показниками вмісту сечовини і креатиніну в сироватці крові, а також за результатами проби сечі по Зимницькому.

Рентгенологічні дослідження (внутрішньовенна екскреторна урографія і мікційна цистоуретрографія) були проведені всім дітям на етапах реабілітації, які передували санаторному.

Поряд з дослідженням загальноприйнятих лабораторних показників, оцінювали імунний статус. Ми використовували скорочену панель МКАТ серії LT, виробляємих ТОВ “Сорбент” (Росія, Москва) для виявлення слідуючих CD-маркерів: CD3+ (Т-л), CD4+ (Т-х), CD8+ (Т-с/цитотоксичні), CD20+ (В-л), CD16+ (NK-клітини) в непрямому імунофлюоресцентному тесті (Remherz et al., 1979). У всіх пацієнтів вивчено вміст імуноглобулінів классів А, М, G, які виявляли методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою реактивів фірми “БАТ – біоаналітичні технології”, Харків. Рівень циркулюючих імунних комплексів визначали методом V. Haskova et al. (1977). Окрім цього, всім дітям було визначено рівень неспецифічних чинників захисту: лізоциму за методом E.F. Osserman, D.P. Lawlor в модифікації Ю.А. Гриневич (1966) і комплементу за методом А.А.Іванова (1968).

Спостереження за хворими проводили в процесі санаторно-курортного лікування. Всі діти в стані повної клініко-лабораторної ремісії був призначений тонізуючий режим, дієта №15, кліматотерапія по 2 режиму. Хворим з несанованими осередками хронічної інфекції здійснювалася їх санація в умовах санаторію. Пацієнти в стані неповної клініко-лабораторної ремісії були на щадячому режимі, дієті №5, аеротерапії по 1 режиму та отримували медикаментозне лікування у вигляді антибіотиків або уроантисептиків, вітамінів, фітотерапії.

Нами вивчено на групах, які можна зіставити за клінічними характеристиками, віком, обсягом лікувальних і реабілітаційних заходів, клініко-імунологічну динаміку при призначенні окрім традиційного, 4 варіантів лікування:

1 групі (n=36) з метою імунокорекції був проведений курс грязь-електрофорезу на зону проекції селезінки.

2 групі (n=35) провели курс ДМХ-терапії на зону проекції селезінки.

3 група (n=65) з метою імунокорекції пройшла курс БРС на зону проекції тимусу і селезінки.

4 група (n=25) порівняння. Комплекс реабілітаційних заходів цих дітей, хворих на ХП, включав тільки традиційні санаторно-курортні методи. Цілеспрямована імунокоригуюча терапія за допомогою преформованих фізичних чинників в комплексну терапію дітей даної групи не входила.

5 група (n=25) контрольна: практично здорові діти шкільного віку.

Статистичну обробку проводили за допомогою IBM РС Pentium 233 MMX, статистичного пакету аналізу даних програми Microsoft Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення. Наші дослідження показали, що у дітей, хворих на ХП, до початку санаторно-курортного лікування мала місце депресія Т-системи імунітету, яка виражена у зменшенні кількості CD3+ (p<0,001) з дисбалансом їх субпопуляцій: дефіцитом як CD4+ (p<0,001), так і CD8+ (p<0,05), зниженням ІРІ (p<0,001) за рахунок більш вираженого дефіциту CD4+. Ці зміни слід пов’язати з пригнобленням імунної системи внаслідок повторних загострень ХП, хронічною інтоксикацією і наявністю сопутніх осередків інфекції, міграцією лімфоцитів в зону хронічного запалення, фіксацією в нирковій тканині, послабленням їх рециркуляції, пов’язаним з розладом кровообігу в нирках, який розвивається при ХП. Можлива блокада рецепторів, за допомогою яких їх виявляють, обумовлена хронічною інтоксикацією, антигенемією. Не виключено (А.В. Люлько і співавт, 1990; О.Ф. Возіанов і співавт., 1998) супресуючий вплив на клони Т-л підвищеного рівня ЦІК, що пояснює наявність зворотної кореляції між CD3+ і ЦІК (r= 0,523, (p<0,05).

Відмінностей клітинної ланки імунітету залежно від наявності або відсутності обструктивних уропатій нами не виявлено. Хоча причиною ВХП є обструкція сечовивідних шляхів, саме порушення імунітету впливає на прогноз і перебіг пієлонефриту і визначає клінічний варіант захворювання. Дефіцит Т-клітинного імунітету, виявлений у хворих на ВХП, підтверджується іншими дослідниками (І.С.Сміян та ін., 1996; Г.М.Летифов та ін., 1997; В.З.Москаленко та ін., 1999).

Виявлений дисбаланс гуморальної ланки імунітету виражався в підвищенні (p<0,05) середніх показників Ig A і Ig M, що свідчило про активну участь антигену в імунному процесі та його присутності в організмі в корпускулярному або аморфному стані. Накопичення ж бактеріальних антигенів (внаслідок їх тривалої персистенції і вираженості антигенемії) призвело до збільшення рівня ЦІК (p<0,001). Зіставлення вмісту Ig G (достовірно зниженого у хворих на ПХП) і числа ЦІК дозволило виявити наявність зворотного кореляційного зв’язку між цими показниками (r= 0,581, p<0,001), причому, чим вище рівень ЦІК, тим нижче показники Ig G, що може бути пов’язано з їх поглинанням для утворення імунних комплексів.

Не дивлячись на відсутність статистично значущих відмінностей з боку гуморальної ланки імунітету у хворих на ПХП та ВХП, при необструктивній формі мала місце достовірна відмінність від норми значень Ig A (p<0,01) і Ig G (р<0,05), яка підтверджувала той факт, що розвиток і прогресування ХП повязано в більшій мірі з порушенням рівноваги в системі інфекція-макроорганізм, незалежно від наявності або відсутності варіантів обструкції.

Достовірно знижена (р<0,001) концентрація неспецифічного чинника захисту лізоциму, що свідчило про недостатню макрофагальну функцію і підтверджувалось анамнестичними даними про часту захворюваність вірусними та бактеріальними інфекціями. Загальний рівень комплементу був в межах норми і не мав достовірних відмінностей у пацієнтів з ПХП і ВХП.

Достовірних відмінностей показників імунної системи залежно від місця мешкання дітей (в зонах радіонуклідного забруднення та поза ними) нами не виявлено (табл.1)

Таблиця 1

Вихідні показники імунітету та неспецифічних чинників захисту у хворих на ХП в залежності від місця постійного мешкання (M m)

Показники

Групи | CD3+

% | CD4+

% | CD8+

% | ІРІ | CD16+

% | CD20+

%

Діти з забруднених регіонів,

n=65 | 41,292,03

р<0,001 | 18,992,41

р<0,001 | 17,672,37

р<0,05 | 1,080,12

р<0,01 | 14,351,46 | 21,492,99

Мешканці Криму,

n=96 | 42,642,95

р<0,01 | 19,132,06

р<0,001 | 17,022,03

p<0,01 | 1,110,11

р<0,01 | 15,071,59 | 20,772,11

Контрольна група, n=25 | 60,424,91 | 39,713,57 | 25,882,70 | 1,600,11 | 16,941,19 | 20,052,08

Продовження табл. 1

Показники

Групи | Ig A

г/л | Ig M

г/л | Ig G

г/л | ЦІК

од | Лізоцим мкг/мл | Комплемент, %

Діти з забруднених регіонів,

n=65 | 3,00±0,31

р<0,05 | 1,42±0,49 |

8,83±0,90

р<0,05 | 0,09±0,01

p<0,001 | 11,64±1,35

p<0,001 | 82,71±3,79

Мешканці Криму, n=96 | 2,850,36 | 1,630,38 | 9,231,07 | 0,080,01

p<0,001 | 11,781,22

p<0,001 | 79,584,07

Контрольна група, n=25 | 2,090,29 | 1,050,17 | 12,151,44 | 0,040,001 | 17,600,43 | 77,404,10

Примітка: р – достовірність по відношенню до контролю.

Було виявлено залежність ступеня імунного дисбалансу від тривалості захворювання, частоти загострень, давності останнього загострення і преморбідного фону пацієнтів. Так, найбільш виражені імунні зрушення нами установлено у дітей з тривалістю захворювання більше 4 років і частими загостреннями, оскільки формуванню імунної недостатності сприяє тривала персистенція мікроорганізмів, збудників пієлонефриту, в нирках. А також у пацієнтів, тривалість захворювання яких не перевищувала 1-1,5 роки, коли безперервно-рецидивуючий перебіг хвороби протягом короткого проміжку часу призводить до хронізації мікробно-запального процесу. Саме в них були виявлені клінічні ознаки вторинного імунодефіциту.

Показники клітинної ланки імунітету (CD3+ і CD4+) у дітей цих підгруп мали достовірну відмінність (р<0,05) від однойменних показників хворих на ХП з тривалістю захворювання більше 4 років і рідкими загостреннями, а також дітей без супутніх осередків хронічної інфекції, де виявлено менш виражений імунний дисбаланс.

Депресія Т-клітинної ланки імунітету і зниження макрофагальної функції призвели до розвитку та підсилення імунокомплексних процесів, виражених у підвищенні концентрації ЦІК, достовірно відмінної (р<0,01, p<0,02) від рівня ЦІК в групах з рідкими загостреннями і без осередків хронічної інфекції.

Слід відмітити, що 87,2% дітей без або з регулярно і ретельно санованими осередками інфекції мали рідкі загострення ХП, що свідчило про те, що хронічна інфекція виснажує повторними загостреннями активність імунної системи і є клінічним виявом вторинного імунодефіциту.

Виражені зрушення в імунній рівновазі були характерні для дітей, які поступили на санаторно-курортний етап реабілітації в стані неповної клініко-лабораторної ремісії протягом 3 місяців після перенесеного загострення і (або) мали при обстеженні порушення лабораторних показників. Для хворих цієї групи була характерна виражена депресія Т-системи імунітету. Окрім достовірної різниці по всім досліджуваним параметрам, в порівнянні з контрольною групою, у пацієнтів в стані неповної ремісії виявлена достовірна відмінність CD3+, CD4+ від однойменних показників дітей, які перебували в стані повної клініко-лабораторної ремісії. Група, що розглядається, була єдиною, де достовірно (р<0,05) знижено значення CD16+.

Таким чином, стан імунітету у дітей, хворих на ХП, на санаторно-курортному етапі реабілітації до лікування можна охарактеризувати як вторинно імунодефіцитний, переважно за Т-клітинною ланкою, що виражалося в достовірному зниженні кількості CD3+, CD4+, CD8+, ІРІ і співпадає з думкою інших дослідників (А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; Л.Т. Теблоєва, В.І. Кирилов, 1999; В.Г. Майданник, 1999; J.A. Roberts, M.B. Kaack, 1991). Реакцією з боку гуморальної ланки імунітету була гіперпродукція Ig A, Ig M і зниження рівня Ig G, підвищення концентрації ЦІК. А також дефіцит неспецифічного чинника захисту – лізоциму.

Вторинний імунодефіцитний стан при ХП є безумовним показанням до проведення імунокоригуючої терапії.

В результаті проведеного лікування у пацієнтів 1 групи нами виявлено достовірне зростання (р<0,05) CD3+ і субпопуляцій лімфоцитів, яке вибірково і, більшою мірою стосується CD4+ (р<0,01). Збільшення рівня CD8+ незначне, в силу чого достовірно (р<0,05) зростає ІРІ. Дані ефекти ми повязуємо як з особливостями будови і функціонування місця прикладення фізичного чинника і пелоїду – селезінки, так і з самим механізмом дії лікувальної грязі і гальванічного струму.

В 2 групі ми зареєстрували також достовірне (р<0,05) зростання CD3+ із збільшенням рівня субпопуляцій Т-л, але, на відміну від змін в 1 групі, превалювало і було достовірне (р<0,02) зростання CD8+, внаслідок чого в загальній групі ІРІ мало негативну динаміку. Виявлені ефекти ми представ-ляємо можливим повязати з особливостями дії дециметрових хвиль слабкої потужності, які викликають складні фізико-хімічні процеси в селезінці.

В 3 групі нами в результаті лікування отримані зміни, ідентичні виявленим в 1 групі: достовірне (р<0,01) збільшення рівня CD3+ із зростанням CD4+ (р<0,05). ІРІ в силу переважної динаміки CD4+, як і у випадку застосування грязь-електрофорезу, мав також позитивну динаміку.

Результатом позитивного впливу застосованих методів на клітинну ланку імунітету стала нормалізація рівня ЦІК, тенденція до зниження вихідно високих рівней Ig A, Ig M і підвищення вихідно зниженого рівня Ig G, що відображають виявлені кореляційні звязки (табл.2).

Таблиця 2

Кореляційний звязок показників клітинної і гуморальної ланок імунітету у хворих на ХП

Групи | Корелюючі показники | Ig A | Ig M | Ig G | ЦІК

Грязь- | CD3+ | -0,414* | -0,290 | 0,471** | -0,563**

електрофорез | CD4+ | -0,455** | -0,381* | 0,462** | -0,652***

(n=36) | ІРІ | -0,575** | -0,301 | 0,515** | -0,655***

ДМХ | CD3+ | -0,216 | -0,442** | 0,355* | -0,307

(n=35) | CD4+ | -0,180 | -0,396* | 0,476** | -0,555**

CD8+ | -0,155 | -0,536** | 0,239 | -0,436**

БРС | CD3+ | -0,537*** | -0,313* | 0,641*** | -0,707***

(n=65) | CD4+ | -0,549*** | -0,442*** | 0,877*** | -0,523***

ІРІ | -0,507*** | -0,352** | 0,619*** | -0,636***

Примітка: * - достовірність кореляції р<0,05; ** - достовірність

кореляції р<0,01; *** - достовірність кореляції р<0,001.

Незважаючи на значну позитивну динаміку і відсутність достовірної різниці лабораторних показників між хворими з первинним і вторинним ХП після лікування, нами виявлені більш виражені позитивні зрушення у хворих на ПХП. У цих пацієнтів мали місце статистично значущі різниці ряду імунологічних показників по відношенню до групи порівняння, чого не спостерігалось у хворих на ВХП (табл.3).

Наведені дані свідчили про достатню ефективність імунокоригуючих впливів у пацієнтів з обома формами ХП, але значнішу у хворих на ПХП, імовірно, в силу більшого залучення імунних механізмів до патологічного процесу при ХП без обструктивної уропатії.

Таблиця 3

Динаміка показників клітинної ланки імунітету у хворих на ПХП і ВХП в стані клініко-лабораторної ремісії (M m)

Показники

Групи | CD3+

% | CD4+

% | CD8+

% | ІРІ

1група |

ПХП |

43,932,31 54,941,96

р<0,01; р1<0,05 | 19,161,02 28,271,48

р<0,001; р1<0,05 | 16,912,19 18,661,29 | 1,130,11 1,510,07

р<0,01; р1<0,01

(n=36) |

ВХП | 44,101,78 51,031,51

р<0,01 | 18,211,51 24,311,46

р<0,05 | 17,771,69 18,181,83 | 1,040,12 1,300,10

2група |

ПХП | 42,53±2,10 53,01±2,35

р<0,01; р1<0,05 | 19,60±2,15 26,60±2,05

р<0,05 | 16,40±1,41 22,17±1,74

р<0,05 | 1,18±0,12 1,21±0,16

(n=35) |

ВХП | 43,62±2,46 51,27±2,92

р<0,05 | 19,47±2,62 23,64±2,91 | 16,29±1,34 21,90±1,75

р<0,02 | 1,18±0,14 1,07±0,15

3група |

ПХП | 42,30±1,97 51,78±2,19

р<0,01 | 21,32±1,72 29,06±2,58

р<0,02; р1<0,05 | 19,20±1,93 21,01±2,37 | 1,10±0,09 1,41±0,11

р<0,05

(n=65) |

ВХП | 41,69±1,88 50,34±2,22

р<0,01 | 20,29±2,34 27,99±3,00

р<0,05 | 18,08±2,29 20,13±2,66 | 1,13±0,14 1,38±0,12

4 група (n=25) | 42,752,66 45,652,44 | 19,332,81 21,722,39 | 17,171,22 18,751,62 | 1,140,11 1,160,09

5 група (n=25) | 60,424,91 | 39,713,57 | 25,882,70 | 1,600,11

Примітка: р – достовірність відмінностей по відношенню показників до і після лікування; р1 – достовірність відмінностей по відношенню до групи порівняння. В чисельнику – імунологічні показники до лікування, в знаменнику – після лікування.

В 4 групі, пацієнти якої не отримували цілеспрямовану імунокоригуючу терапію, виявлена позитивна динаміка, яка не досягла достовірності ні по одному із розглянутих імунологічних показників.

Встановлена залежність корекції імунного статусу від вихідних рівнів імунологічних показників, які відображають особливості перебігу мікробнозапального процесу в нирковій паренхімі і залежать від тривалості захворювання і частоти загострень (табл.4).

Таблиця 4

Динаміка показників клітинної ланки імунітету залежно від тривалості захворювання і частоти загострень (М ± m)

Показники

Групи | CD3+

% | CD4+

% | CD8+

% | ІРІ

1

група | Захворювання більше 4 років з рідкими загостреннями | 47,431,86

54,042,00

р<0,05

р1<0,02; р2<0,05 | 21,581,86

29,501,78

р<0,01

р1<0,05; р2<0,02 | 18,500,99

19,611,11 | 1,160,09

1,520,10

р<0,02 р1<0,05

(n=36) | Захворювання більше 4 років з частими загостреннями | 40,571,49 47,421,71

р<0,02

р2<0,05 | 16,101,55 22,741,50

р<0,02

р2<0,02 | 16,141,06

17,141,21 | 1,010,09 1,290,06

р<0,02

2

група | Захворювання більше 4 років з рідкими загостреннями | 46,391,76

54,62±2,33

р<0,02

р1<0,05; р2<0,05 | 22,202,00

27,74±1,91

р<0,05

р2<0,05 | 18,421,27

23,50±1,24

р<0,02

р1<0,05 | 1,190,14

1,17±0,12

(n=35) | Захворювання більше 4 років з частими загостреннями | 40,22±2,11

47,00±2,05

р<0,05

р2<0,05 | 16,33±1,99

20,38±2,10

р2<0,05 | 16,30±1,40 21,19±1,61

р<0,05 | 1,05±0,11 0,99±0,13

3

група | Захворювання більше 4 років з рідкими загостреннями | 44,35±1,88 52,84±2,12

р<0,01

р1<0,05; р2<0,05 | 22,71±2,08

30,89±2,71

р<0,05

р1 <0,05 | 19,27±1,45 21,01±2,95 | 1,18±0,11 1,49±0,12

р<0,05 р1<0,05

(n=65) | Захворювання більше 4 років з частими загостреннями | 40,271,50

46,32±2,17

р<0,05

р2<0,05 | 20,282,61

25,42±2,23 | 17,322,39

20,00±3,52 | 1,161,11

1,26±0,14

4 група (n=25) | 42,752,66

45,65±2,44 | 19,332,81

21,72±2,39 | 17,171,22

18,75±1,62 | 1,140,11

1,16±0,09

5 група (n=25) | 60,424,91 | 39,713,57 | 25,882,70 | 1,600,11

Примітка: р – достовірність відмінностей по відношенню показників до і після лікування; р1 – достовірність відмінностей по відношенню до групи порівняння; р2 – достовірність відмінностей між підгрупами. В чисельнику – імунологічні показники до лікування, в знаменнику – після лікування.

Тільки в групах з тривалістю захворювання більше 4 років і рідкими загостреннями виявлена достовірна різниця одержаних результатів по CD3+, CD4+, CD8+ та ІРІ (залежно від чинника, який застосовується) від показників групи порівняння. Одержано значний ефект з нормалізацією концентрації Ig A i Ig G (при застосуванні ДМХ і БРС). У дітей з тривалістю захворювання більше 4-х років з частими загостреннями, а також з тривалістю захворювання, яка не перевищує 1-1,5 роки, показники як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету після лікування нерівнозначні в силу відмінностей вихідних імунологічних параметрів. Це підтверджується достовірною відмінністю рівнів CD3+ (p<0,05) i CD4+ (p<0,02) після лікування в групах з різною тривалістю захворювання і частотою загострень.

Найбільш виражену позитивну динаміку імунологічних показників ми зафіксували у дітей, які не мають осередків хронічної інфекції, або тих, у кого вони були ретельно сановані до надходження в санаторій. Це свідчить не тільки про несприятливий вплив осередків інфекції на імунологічний статус дітей, хворих на ХП, але й про їх перешкоджаючу дію на реалізацію імунокоригуючого ефекту від застосовуваних преформованих фізичних чинників. Тому, з метою посилення імунокоригуючого ефекту у хворих, які мають супутні осередки хронічної інфекції, необхідно провести їх санацію і тільки після цього можна приступати до імунокоригуючої терапії.

У дітей, які перебували в стані неповної клініко-лабораторної ремісії, нами виявлена лише тенденція до нормалізації імунологічних показників. Достовірність була відсутня по всім дослідженим імунологічним параметрам. В силу цього використання імунокоригуючої терапії преформованими фізичними чинниками на санаторно-курортному етапі у дітей в стані неповної клініко-лабораторної ремісії несвоєчасне внаслідок відсутності адекватної реакції імунної системи. Ці впливи можуть стати невідповідними за інтенсивністю і призвести до перенапруги гомеостатичних реакцій та розвитку рефрактерності імунної системи.

Клінічна ефективність комплексного санаторно-курортного лікування із застосуванням преформованих фізичних чинників з метою імунокорекції і без них відображена в табл. 5.

Всіма пацієнтами запропоновані методи переносилися добре. Скарги і ускладнення були відсутні.

Клінічна ефективність в 1, 2 і 3 групах, де хворим на тлі курортного лікування проводилася цілеспрямована імунокорекція за допомогою преформованих фізичних чинників, без сумніву вища, ніж у дітей 4 групи, що пройшли курс традиційного санаторно-курортного лікування.

Таблиця 5

Клінічна ефективність реабілітаційних заходів в залежності від варіантів лікування

Групи

Ефективність | 1 група

(n=36) | 2 група

(n=35) | 3 група

(n=65) | 4 група

(n=25)

Поліпшення | 34 | 31 | 60 | 14

Без динаміки | 1 | 2 | 3 | 7

Погіршення | 1 | 2 | 2 | 4

Одержані результати дозволяють рекомендувати застосування запропонованих методів апаратної фізіотерапії в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей, хворих на ХП.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

– гальваногрязелікування по слідуючій методиці: грязь-електрофорез (апарат “Поток- 1”) на зону проекції селезінки, поперечно, t грязі 38-40 С, товщина грязьового коржа 1-5 см, щільність струму 0,03-0,05 мА/см2, тривалість 15 хвилин, щоденно, 8 процедур на курс.

– ДМХ-терапія на зону проекції селезінки по слідуючій методиці: мікрохвильова терапія (апарат “Ранет”) на зону проекції селезінки, контактно, випромінювач циліндричний, d=100 мм, слабкотеплова доза, тривалість 8-10 хвилин, щоденно, 8 процедур на курс.

– БРС на зону проекції тимусу і селезінки по слідуючій методиці: біорезонансна стимуляція (апарат БРС-2М, модифікація МЛ-ІФК), лабільно, насадка Б (діаметр 50 мм), режим 1-2,6 кПа (20 мм рт. ст.), тривалість на зону проекції селезінки 4 хвилини. На зону проекції тимусу 2 хвилини, щоденно, 8 процедур на курс.

3.

4.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

АНОТАЦІЯ

Слободян О.І. Реабілітація імунної системи фізичними чинниками у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, в умовах курорту. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгiєвського, Сімферополь, 2001.

Дисертацію присвячено питанням розробки і обгрунтування нових методів реабілітації імунної системи у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, в умовах курорту за допомогою преформованих фізичних чинників.

Для цих дітей характерні зміни імунного статусу, які характеризуються вторинним імунодефіцитним станом за Т-клітинною та дисбалансом гуморальної ланок імунітету, дефіцитом неспецифічного фактора захисту – лізоциму.

Запропонований та апробований спосіб лікування дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, який включає разом із стереотипним санаторно-курортним лікуванням застосування преформованих фізичних чинників: грязь-електрофорезу на область проекції селезінки, електромагнітну терапію дециметрового діапазону на зону проекції селезінки і біорезонансну стимуляцію на область проекції тимусу та селезінки.

Виявлено, що застосування в комплексному санаторно-курортному лікуванні преформованих фізичних чинників на імунокомпетентні органи дозволяє добитися значного імунокоригуючого ефекту і досягти швидкого регресу клініко-лабораторної симптоматики.

Ключові слова: хронічний пієлонефрит, діти, імунітет, курортологія, фізіотерапія.

АННОТАЦИЯ

Слободян Е.И. Реабилитация иммунной системы физическими факторами у детей, больных хроническим пиелонефритом, в условиях курорта. –Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2001.

Работа посвящена вопросам разработки и обоснования новых методов реабилитации иммунной системы у детей, больных хроническим пиелонефритом, в условиях курорта посредством применения преформированных физических факторов.

В диссертационной работе было установлено, что детям, страдающим хроническим пиелонефритом, находящимся в условиях курорта, свойственны изменения иммунного статуса, характеризующиеся вторичным иммунодефицитным