МИНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА
САБЕТ Мустафа Нуман
УДК 616.329 – 003.6 – 089.878
КОРЕКЦІЯ СУРФАКТАНТНОЇ СИСТЕМИ ЛЕГЕНІВ ПРИ ГНІЙНО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ ТА ПРОФІЛАКТИКА ЛЕГЕНЕВИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ
14.01.03 – ХІРУРГІЯ
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Вінницького
державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор
медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, завідувач
кафедри госпітальної хірургії Вінницького державного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, доктор
медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович,
головний торакальний хірург МОЗ України, завідувач
відділом торакальної хірургії Інституту фтізіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
кандидат медичних наук, доцент Желіба Микола
Дмитрович, завідувач кафедри загальної хірургії
Вінницького державного медичного університету ім.
М.І. Пирогова МОЗ України
Провідна установа: Львівський державний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України.
Захист відбудеться 27 червня 2000 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 05 .600.01 при Вінницькому
державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України
(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького
державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розісланий 20 травня 2000 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
кандидат мед. наук, доцент М.І. Покидько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Неспецифічні гнійно-деструктивні захворювання легень (НГДЗЛ) займають одне з головних місць у структурі захворюваності і смертності хворих з патологією легень. У зв'язку з цим йде постійний пошук нових шляхів їхньої профілактики, ранньої діагностики, адекватного лікування та реабілітації.
Особливе значення серед НГДЗЛ мають гострі і гангренозні абсцеси легенів, що обумовлено рядом причин: високим відсотком серед захворілих осіб працездатного віку, великими труднощами у виборі лікувальної тактики, збільшенням кількості ускладнень, що призводять до інвалідізації хворого, а також високою смертністю.
Не менш важливе значення в хірургічній практиці має стан сурфактантної системи легень (ССЛ) у хворих з різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітини і черевної порожнини, ушкодження якої призводить до виникнення легеневих ускладнень у ранньому і пізньому післяопераційному періоді.
Обов'язковий компонент практично всіх пульмонологічних захворювань є порушення структури і функції ССЛ, що відіграє важливу роль у здійсненні ряду функцій органів дихання. Сурфактантна система легень регулює поверхневий натяг і стабілізацію альвеол, охороняючи їх від спадіння на видиху, бере участь в підтримці оптимального рівня фільтраційного тиску в системі легеневої мікроциркуляції, регулює транспорт кисню через аерогематичний бар'єр (А. А. Биркун с соавт., 1991), стимулює фагоцитарну активність альвеолярних макрофагів, впливає на мукоциліарний транспорт (L. Fllegra, R. Bossi, 1985), бере участь в імунних реакціях (В. В. Ерохин, 1987).
До теперішнього часу проведено багато експериментальних досліджень морфології, функції і біохімії сурфактантної системи легень (Л. К. Романова с соавт., 1977; А. А. Биркун с соавт., 1981; В. А. Березовський с соавт., 1982; В. В. Ерохин, 1987; J. J. Batenburg et al., 1990; A. Chander et al. , 1990; D. F. Tierney, 1989; S. Schurch et al. , 1990). Проте в клініці стан ССЛ вивчений недостатньо через методичні труднощі в одержанні матеріалу і відсутності адекватних методів оцінки. Лише в останні роки вивчення ССЛ у клінічних умовах стало можливим.
У даний час для вивчення ССЛ використовуються рідина бронхоальвео-лярного лаважа - РБАЛ (Н. Н. Бримкулов, Г. В. Белов, 1986; М. М. Мирахимов с соавт. , 1987; E. Catena et al., 1983) і конденсат видихуваного повітря, одержання якого атравматично для хворого і може повторюватися в динаміці (Г. И. Сидоренко с соавт., 1980; А. Д. Адо с соавт. , 1984).
При гострих і гангренозних абсцесах легенів стан ССЛ майже не вивчений. Хоча, на думку Ш. А. Ганиева (1990), при гострих і гангренозних абсцесах відбуваються значні порушення ССЛ.
Досить важливу цінність надає комплексне дослідження ССЛ у хворих, прооперированих із приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітини і черевної порожнини, наслідки яких призводять до ушкодження ССЛ із наступним виникненням ускладнень з боку органів дихання в післяопераційному періоді.
У останні роки ведеться пошук лікарських препаратів, що володіють цілеспрямованою і специфічною дією на ССЛ. Перспективним у цьому відношенні є 10% диметилсульфаксид (10% ДМСО) (И. И. Митюк с соавт., 1999), що робить позитивний вплив на поверхневий натяг (ПН) конденсату видихуваного повітря (КВВ), як у здорових осіб, так і у хворих гострими і гангренозними абсцесами легень.
Актуальність проблеми посилюється у зв'язку з можливістю спрямованої корекції порушень сурфактанта в клініці (В. А. Березовський с соавт. , 1985). Для цього використовується штучний сурфактант і сурфактант, отриманий від тварин (B. Robertson et al. , 1988; J. M. Davis et al. , 1988).
З наведеного випливає доцільність комплексного вивчення ССЛ у співставленні з клініко-лабораторними показниками і функцією зовнішнього дихання у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів і можливості корекції цих порушень із застосуванням 10% ДМСО, а також у хворих з різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітки і черевної порожнини і можливості профілактики ускладнень з боку органів дихання, що виникають внаслідок ушкодження ССЛ, від побічних дій оперативного втручання і штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді з застосуванням природного сурфактанта - Сузакрина.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедри госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету: "Розробка нових і удосконалення відомих методів комплексного лікування гнійно-деструктивних захворювань легенів і плеври з використанням сучасних антимікробних і сорбційних композицій", № держреєстрації 0198V002711, а також - згідно договору про наукове співробітництво між Інститутом хімії поверхні НАН України та Вінницьким державним медичним університетом від 13.04. 99 "Використання високодисперсного кремнезему в комплексному лікуванні гнійно-некротичних захворювань легенів і плеври".
Метою дослідження є покращення результатів комплексного лікування хворих із гнойно-деструктивними захворюваннями легенів шляхом медика-ментозної корекції сурфактантної системи легень.
Для досягнення поставленої мети передбачено вирішення наступних завдань:
1.
Визначити зміни стану легеневого сурфактанта в здорових осіб і у хворих гострими та гангренозними абсцесами легень до і у процесі лікування, шляхом визначення обсягу КВП і його ПН, а також рівень насичення капілярної крові киснем (рО2).
2.
Вивчити динаміку перебігу гнійно-деструктивних захворювань легень при комплексному лікуванні, з урахуванням корекції легеневого сурфактанта і виразності синдрому ендогенної інтоксикації шляхом визначення лейко-цитарного індексу інтоксикації і гематологічного показника інтоксикації.
3.
Розробити нові засоби впливу на сурфактантну систему легенів у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів із застосуванням диметилсульфоксида.
4.
Вивчити параметри ССЛ у хворих різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітки і черевної порожнини та можливості профілактики легеневих ускладнень у ранньому і пізньому післяопераційному періоді з застосуванням природного сурфактанта - сузакрин.
5.
Оцінити можливість діагностики ушкодження ССЛ у хворих, проопе-ророваних з приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини, у яких виникнули ускладнення з боку органів дихання в ранньому і пізньому післяопераційному періоді, шляхом визначення рО2 апаратом пульсоксиметром, а також ефективність корекції виниклих порушень із застосуванням сузакрина.
6.
Виявити й оцінити зміни, що відбуваються після застосування Сузакрину, як з метою профілактики, так і лікування післяопераційних легеневих ускладнень.
Наукова новизна дослідження. Вперше дана комплексна оцінка порушень ССЛ і видільної функції легенів при гострих і гангренозних абсцесах легенів, що характеризуються зменшенням обсягу КВП, пригніченням поверхневої активності надальвеолярного моношару по ПН КВП і рО2 капілярної крові.
Вперше досліджена можливість корекції порушень сурфактанта з зас-тосуванням 10% диметилсульфаксида у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів.
Вперше вивчені зсуви фізичних параметрів сурфактанта легенів у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів у процесі корекції поверхневої активності застосуванням 10 % диметилсульфаксидом.
Вперше вивчена можливість захисту надальвеолярного моношару, у хворих, прооперованих із приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини з застосуванням сузакрина.
Вперше застосований сузакрин у комплексному лікуванні ускладнень з боку органів дихання у хворих, прооперованих з приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини в післяопераційному періоді.
Практична цінність роботи полягає в запровадженні в клінічну практику запропонованого методу дослідження фізичних параметрів сурфактанта. Отримано нові дані про стан сурфактантної системи легенів у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів, з різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітки і черевної порожнини, що дають практичному лікарю додаткові критерії оцінки стану хворих і перебігу хвороби.
Створені рекомендації щодо ефективного впливу 10% диметилсульфоксиду на ушкоджену ССЛ у хворих з гострими і гангренозними абсцесами легенів, а також по профілактиці і лікуванню післяопераційних ускладнень з боку органів дихання у хворих, прооперованих з приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини з застосуванням сузакрина.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблем лікування гнійно-дес-труктивних захворювань легенів та застосування 10% ДМСО, який володіє цілеспрямованою і специфічною дією на ССЛ.
Автор розробив та впровадив в клінічну практику методику комплексної оцінки порушень ССЛ та видільної функції легенів при гострих і гангренозних абсцесах легенів. Вивчив зсуви фізичних параметрів сурфактанта легенів у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів, дослідив та застосував сузакрін з метою захисту надальвеолярного моношару у хворих, прооперованих з приводу різноманітних хірургічних захворювань.
Особисто дисертантом проводилась експериментальна частина, первинна обробка результатів дослідження, їх статистична обробка та аналіз, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження запропонованих методик в практику спеціалізованого відділення. В публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях з співавторами, дисертанту належить основна частина внеску.
Апробація роботи. Основні положення роботи представлені та обговорені на спільному засіданні кафедр госпітальної хірургії та топографічної анатомії 31 січня 2000.
Матеріали дисертаційної роботи повідомлені на клінічній конференції Вінницької областної хірургічної асоціацій і на конференції молодих вчених Вінницького державного медичного університету (Вінниця 1999 р.), на 9-му конгресі пульмонологів РФ (Москва, 1999 р). з них 4 – в фахових журналах.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, і одержано позитивне рішення НДЦПЕ від 21.07.99 по заявці № 99074221 на винахід, а також від 10.03.99 по заявці № 99031767 на дргий винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень, обговорення, практичних рекомендацій, висновків. Вказівник літератури містить 142 вітчизняних та 53 іноземних джерела. Робота ілюстрована 41 таблицею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 139 хворих із різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітки і черевної порожнини, що лікувалися в хірургічному і торакальному відділеннях обласної клінічної лікарні ім. Н.І. Пирогова, за період із 1997- по 1999 рки.
Хворих ділили на три групи: у першу групу входили 82 хворих з гострими і гангренозными абсцесами легень, яким проводилася корекція ССЛ із застосуванням 10% диметилсульфаксиду (10%ДМСО);
У другу групу ввійшли 30 хворих із різноманітними хірургічними захворюваннями органів грудної клітки і черевної порожнини, де проводилася корекція ССЛ до операції, із метою профілактики ускладнень у післяопераційному періоді з застосуванням природного сурфактанту сузакрина;
У третю групу ввійшли 27 хворих, прооперо-ваних з приводу різноманітних хірургічних захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини, у яких виникнули ускладнення з боку органів дихання в післяопераційному періоді і у комплексному лікуванні цих ускладнень застосовувався сузакрин.
Розподіл хворих у першій групі (82) аналізували за віком, видом за-хворювання, наявності ускладнення, терміна надходження хворих у клініку, локалізації і поширеності патологічного процесу.
Серед хворих першої групи було 74 (90,2%) чоловіків і 8 (9,8%) жінок, хворі були розподілені на групи відповідно до класифікації гострих і гангренозних абсцесів легень (І. І. Митюк, В. И. Попов, 1994).
Розглядаючи локалізацію абсцесів у легенях, слід зазначити, що в 42 хворих була уражена права легеня (51,2%), а у 40 хворих (48,8%) - ліва легеня. У правій легені в (71,4%) уражалася нижня частка, а у (26,2%) верхня частка. Середня частка втягувалася в процес у 2,4% хворих. Посегментно в правій легені частіше усього уражався шостий сегмент - 20 випадки (47,6%), на другому місці по частоті - другий сегмент. У лівій легені частіше пошкоджувалась нижня частка - 34 хворих (85%), верхня частка - 6 хворих (15%). Частіше усього в лівій легені уражався шостий сегмент - 17 (42,5%). Наші дані підтверджують дані багатьох авторів про те, що права легеня уражається частіше, внаслідок її анатомічних особливостей. Крім того, у досліджуваних хворих частіше уражалися нижні частки обох легенів, що узгоджується з літературними даними. У той же час, за даними И.С.Колесникова, (1989) частіше пошкоджуються шості сегменти обох легенів, що збігається з нашими даними. Проте, у наших спостереженнях майже в однаковій мірі уражалися обидві нижні частки, хоча стосовно загальної кількості всіх пошкоджень, - частіше уражалася нижня частка лівої легені. Серед хворих, що спостерігались, частіше зустрічалися ускладнені форми захворювань у 42 (51,2%) хворих, не ускладнені - у 40 (48,8%), при чому, частіше виникала емпієма плеври, що, в у свою чергу, негативно впливало на тривалість і хід лікування хворих.
У якості контрольної групи обстежено 52 здорових осіб, серед яких 27 чоловіків і 25 жінок, у віці від 22 до 36 років, в анамнезі яких не було захворювань системи органів діхання.
Всім хворим здійснювалося повне клініко-лабораторне обстеження (клінічне, рентгенологічне, лабораторне).
Крім того, проводилося: а) проведення бронхофіброскопії для визначення характеру супутнього бронхіту й одночасної санації трахеобронхіального дерева; в) вивчення поверхневої активності (ПА) надальвеолярного моношару (НАМ), шляхом визначення поверхневого натягу (ПН) конденсату видихуваного повітря (КВВ); г) визначення рівня насичення капілярної крові киснем (рО2), контактним, неінвазивним і безпечним апаратом “Пульсоксиметр”.
Для оцінки ПА сурфактанта, що утримується в низьких концентраціях, наприклад, у КВП, необхідні дуже точні методики. Проте, через відсутність необхідної техніки, ми змушені проводити її шляхом визначення ПН КВП. Збір КВВ здійснювали за атравматичною, безпечною методикою Сидоренко Г.І. і співавт. у першій половині дня. Для цього обстежуваний на протязі 15 хвилин видихає повітря в систему, що складається зі спиралеоподібної трубки діаметром 20 мм і довжиною 150 см, зануреної в посудину з льодом і водою, на дні якого температура 0С. Осіла на стінках волога стікає на дно колби, обсягом 15 мл у нижньому коліні трубки. Для стандартизації показників випробовувані дихали через систему протягом 15 хв. Обмірюваний обсяг конденсату виражали в мл, отриманий експірат видихуваного повітря піддавався кількісній оцінці. Для цього аналізували обсяг конденсату в одиницю часу. Поверхневий натяг КВП вивчали за методикою Дю-Нуі: з метою стандартизації в ту саму кількість КВП (1,5 мл) занурювали знежирену алюмінієву платівку, через 5-10 хвилин після формування моношару визначали ПН (у мг) за допомогою торзійнних ваг. Калібровану криву для перерахунку показника ваг (мг) у показники поверхневої активності (дин/см) побудували з використанням рідин із відомим поверхневим натягом: гексана, этанола, ацетону, ксилолу, бензолу, етиленгліколю і води. По кривій -1 мг відповідав 0,2093 дин/див.
Отримані результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики з використанням критерії Стьюдента.
Для статистичної обробки використані ЕОМ ІВМ ІТ/РС із пакетом спеціальних статистичних програм Stat і Gisto, а також пакета електронних таблиць QuattroPro 4.0 (Borland, 1992).
Висновки зроблені на основі статистично достовірних даних.
Отримані результати дослідження. ССЛ у здорових осіб. Результати обстеження здорових осіб показали високу поверхневу активність у КВВ. Про це свідчить нормальний об'єм КВВ, що склав 3,2+0,13 мл, і низький поверхневий натяг - 59,17+0,66 дин/см, що знаходиться в протилежній залежності від поверхневої активності.
При дослідженні рівня насичення капілярної крові киснем у здорових осіб виявлений найбільший відсоток утримання кисню в крові, який склав у середньому 96+2%.
Таким чином, у здорових осіб поряд із позитивними показниками вентиляції виявляється висока поверхнева активність сурфактанта в КВП, що супроводжується низьким поверхневим натягом КВП і високим утриманням кисню в капілярній крові. Отримані дані можна використовувати в якості нормативів.
ССЛ у хворих гострими і гангренозными абсцесами легенів, дослідження статусу ССЛ показало, що обсяг КВП і його ПН значно знижувалися при гангренозних ускладнених і множинних ускладнених абсцесах легенів. При двосторонніх і множинних неускладнених, а також при одиночних ускладнених абсцесах, спостерігалися менш виражені зміни обсягу КВП і його ПН, а при одиночних неускладнених, спостерігалося незначне зниження обсягу КВП, а його ПН виявилося високим. Звідси випливає, що зниження обсягу КВП у цих хворих залежить безпосередньо від важкості захворювання і відображає глибокі порушення видільної функції легенів. Високі показники ПН так само залежали від ваги і поширеності патологічного процесу в легенях і відображає значні ушкодження надальвеолярного моношару на межі поділу фаз: рідина - повітря.
Зниження рО2 спостерігалося в усіх хворих. Особливо було виражено у хворих із гангренозними, множинними і двосторонніми враженнями легенів, а також при наявності плевральних ускладнень. Очевидно, ступінь зниження Ро2 залежить від важкості і поширеності патологічного процесу в легеневій тканині і свідчить про порушення процесу дифузії газів на поверхні альвеол. Отримані дані подані в табл. 1,2,3.
З табл.1 видно, що обсяг КВП більш за все знижувався при ускладнених гангренозних абсцесах легенів у 2 рази порівняно з контрольною групою і склав в середньому 1,55 +0,40 мл/15 мин, при гангренозних неускладнених-1,9+0,40 мл/15 мин, при множинних ускладнених-1,8+0,27 мл/15 мин, двосторонніх неускладнених-2,2+0,16 мл/ 15 мин, множинних неускладнених-2,5+0,19 мл/15 мин, одиночних ускладнених-2,6+0,06 мл/15 хв.
Таблиця 1
Обсяг КВВ у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів
при поступленні
Обстежені групи | n | Обсяг КВП за
15 хвилин (у мл) |
Р
При поступлені
Контрольна група | 52 | 3,20+ 0,13
Гострі одиночні неускладнені абсцеси | 26 | 3,06 + 0,04 | <0,05
Гострі одиночні ускладнені абсцеси | 35 | 2,6 + 0,06 | <0,05
Гострі гангренозні неускладнені абсцеси | 4 | 1,9 + 0,40 | <0,05
Гострі гангренозні ускладнені абсцеси | 4 | 1,55 + 0,4 | <0,05
Гострі множинні неускладнені абсцеси | 4 | 2,5 + 0,19 | <0,05
Гострі множинні ускладнені абсцеси | 3 | 1,8 + 0,27 | <0,05
Гострі двусторонні неускладнені абсцеси | 6 | 2,2 + 0,16 | <0,05
Всього | 82 | 2,23 + 0,32 | <0,05
Примітка: Р обчислена відповідно даним, отриманим у здорових осіб.
Отримані параметри свідчать, що зниження обсягу КВП у хворих з гострими і гангренозними абсцесами легень залежить безпосередньо від важкості захворювання і відображає глибокі порушення видільної функції легенів, поглиблюючи виразність ендогенної інтоксикації. Ці порушення потребують чимало зусиль від практичних лікарів.
Якщо питання лікування ендогенної інтоксикації відноситься до відносно вирішенних проблем гнійної хірургії, то корекція порушень сурфактантної системи легень є складною і до кінця невирішенною.
Зміна СПН КВП у хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів (табл.2) показало значне підвищення цих показників, у порівнянні з отриманими у здорових осіб. Особливо цей негативний зсув більш виражений у хворих із гангренозним враженням легенів, де має місце підвищення ПН на 33,5% проти контролю, а також при ускладнених формах захворювань.
Отримані дані відображають глибокі порушення поверхневої активності надальвеолярного моношару на межі поділу фаз: повітря - рідина. Особливо цей більш виражений у хворих із гангренозним враженням легенів, де має місце підвищення ПН проти контролю, а також при ускладнених формах захворювань.
Таблиця 2
СПН КВВ у хворих гострими і гангренозними абсцесами легень
Обстежені групи | n | СПН КВП (дин/см) |
Р | % від контро-
лю
При поступлені
Контрольна група | 52 | 59,17+ 0,66
Одиночні неускладнені абсцеси | 26 | 69,48 + 0,50 | <0,05 | +19,4%
Одиночні ускладнені абсцеси | 35 | 72,83 + 0,42 | <0,05 | +23,0%
Гангренозні неускладнені абсцеси | 4 | 79,01 + 1,3 | <0,05 | +33,5%
Гангренозні ускладнені абсцеси | 4 | 79,01 + 1,3 | <0,05 | +33,5%
Множинні неускладнені абсцеси | 4 | 73,67 + 1,75 | <0,05 | +24,5%
Множинні ускладнені абсцеси | 3 | 76,74 + 1,64 | <0,05 | +29,7%
Двусторонні неускладнені абсцеси | 6 | 75,97 + 0,87 | <0,05 | +28,4%
Примітка: Р вираховано відносно даних в здорових осіб.
Таблиця 3
рО2 у хворих гострими і гангренозними абсцесами легких
Обстежені групи | n |
рО2 у % |
р | % від контролю
При поступлені
Контрольна група | 52 | 96 + 2% | <0,05 | 100%
Одиночні неускладнені абсцеси | 26 | 88 + 2% | <0,05 | -8,3%
Одиночні ускладнені абсцеси | 35 | 82 + 2% | <0,05 | -14,6%
Гангренозні неускладнені абсцеси | 4 | 80 + 2% | <0,05 | -16,7%
Гангренозні ускладнені абсцеси | 4 | 78 + 2% | <0,05 | -18,8%
Множинні неускладнені абсцеси | 4 | 83 + 2% | <0,05 | -13,5%
Множинні ускладнені абсцеси | 3 | 80 + 2% | <0,05 | -16,7%
Двусторонні неускладнені абсцеси | 6 | 81 + 2% | <0,05 | -15,6%
Примітка: Р вирахуваний відповідно до даних у здорових осіб.
З табл.3 видно, що зниження рО2 спостерігалося в усіх хворих, особливо виражено у хворих із гангренозними, множинними і двусторонніми враженнями легенів, а також при наявності плевральних ускладнень. Ймовірно, ступінь зниження рО2 залежить від важкості і поширеності патологічного процесу в легеневій тканині і свідчить про порушення процесу дифузії газів на межі поділу фаз рідина - повітря, що вимагає від практичних лікарів чимало зусиль для корекції цих порушень.
Проведені дослідження свідчать, що у хворих із гнійними легеневими процесами спостерігаються виражені порушення функції сурфактантної системи легенів, що підтверджує зниження обсягів КВВ і його поверхневої активності. Дані порушення синхронізуються з однонаправленними порушеннями газообміну - зниженням рО2. Ступінь важкості асоційованих з ушкодженням сурфактантної системи порушень кисневого балансу наростає від одиночних, неускладнених абсцесів легенів до ускладнених гангренозних вражень. Очевидно, що приведені результати націлюють на необхідність обов'язкової корекції функцій сурфактантной системи легенів різноманітними доступними засобами, чому і були присвячені наші подальші спостереження в I - II і III групах хворих.
Профілактика пошкодження ССЛ у хворих с різними хірургічними захворюваннями органів грудної клітини і черевної порожнини в доопераційнному періоді з застосованням сузакрина
До провокуючих факторів, які приводять до пошкодження ССЛ і виникнення ускладнень з боку органів дихання в післяопераційному періоді відносяться: штучна вентиляція легенів (ШВЛ), гіповентиляція в післяопераційному періоді. На думку Богадельнікова І.В. (1991), форсоване дихання під час ШВЛ приводить до ушкодження зрілого сурфактанта і до підсиленного вимивання його з альвеол. Крім того, оперативне втручання, при якому виникає интенсіфікація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в легеневій тканині, а також через пригнічення синтезу фосфоліпідів сурфактанту і окисна зміна їх жирово-кислотного складу сприяє зниженню ПА сурфактанта легенів (Безуглова Н.В і співавт., 1991). Виходячи з цього, профілактика дихальної недостатності у цих хворих залишається актуальною проблемою сучасної медицини, далекої від свого кінцевого вирішення.
Визначення показників статусу ССЛ проводили по тим методикам, що застосовувались в першій групі, до операції і при виписці з стационару. рО2 визначали в динаміці захворювання: до операції, під час операції, в ранньому післяопераційному періоді і при виписці.
Таблиця 4
Обсяг КВП в хворих різними хірургічними захворюваннями
органів грудної клітини і черевної порожнини до операції
Обстеженні
Групи | n | КВП (мл)
За 15 хв
При поступлені
Контрольна група | 52 | 3,2+0,13
Хронічний абсцес, хронічна эмпіема | 6 | 3,7+0,08
Бульозна емфізема, полікістоз, кіста | 4 | 3,2+0,13
Рак легені | 3 | 3,1+0,14
Бронхоектатична хвороба | 2 | 3,3+0,34
Захворювання стравоходу | 5 | 3,2+0,08
Захворювання середостення | 3 | 3,2+0,14
Грижа стравоходного отвору діафрагми | 5 | 3,7+0,13
Виразкова хвороба 12-кишки, кровотеча | 1 | 3,8
Гострий деструктивний панкреатит | 1 | 2,4
З табл. 4 видно, що обсяг КВП у хворих хронічними захворюванями легень, стравоходу, середостення, діафрагми та шлунку не відрізняються від показника, отриманного у здорових осіб, і навіть перевищують його при хронічній емпиемі і абсцесі легень. На наш погляд, це відбувається завдяки вираженній пристосувально - компенсаторній реакції легень. Зменшення КВП при гострому деструктивному панкреатиті відображає глибокі токсичні зміни на поверхні альвеол, внаслідок порушення загального ліпідного обміну і зниження синтезу фосфатиділхоліну, як самої активної фракції фосфоліпідів сурфактанта легень, а також порушення ліпідно-білкових комплексів сурфактанта протеолітичними ферментами.
Таблиця 5
СПН КВП у хворих різними хірургічними захворюваннями
органів грудної клітини і черевної порожнини до операції
Обстеженні
Групи | n | СПН КВП (дин/см) |
Р
%
від контроля | При поступленні
Контрольна група | 52 | 59,17+0,66
Хронічний абсцес, хронічна емпіема | 6 | 6,1 | 62,79+1,02 | <0,05
Бульозна емфізема, полікистоз, кіста | 4 | 9,6 | 64,88+0,85 | <0,05
Рак легені | 3 | 16,7 | 69,07+1,05 | <0,05
Бронхоектатична хвороба | 2 | 11,4 | 65,93+3,59 | <0,05
Захворювання стравоходу | 5 | 0,8 | 59,65+0,60 | <0,05
Захворювання середостення | 3 | 0,3 | 59,65+1,40 | <0,05
Грижа стравоходного отвору діафрагми | 5 | 4,3 | 59,02+0,97 | >0,05
Виразкова хвороба 12-кишки, кровотеча | 1 | 4,3 | 61,74 | >0,05
Гострий деструктивний панкреатит | 1 | 14,9 | 68,02 | <0,05
Всього | 30 | 7,2 | 63,42+1,88 | <0,05
З табл.5 видно, що ПН КВП у хворих хронічними захворюваннями легень дещо вище норми, і це явилось приводом для профілактики можливих ускладнень з боку органів дихання в післяопераційному періоді. Найбільш виражене підвищення ПН КВП відзначалось у хворих раком легень, бронхоектатичною хворобою, гострим деструктивним панкреатитом та виразковою хворобою, що відображає глибокі ушкодження надальвеолярного моношару, є також передпосилкою для корекції цих ушкоджень і профілактики можливих ускладнень в післяопераційному періоді.
Що стосується ПН КВП у хворих з захворюваннями стравоходу, середостення і діафрагми, то воно не відрізнялось від норми. Але, тривалість часу перебування хворих на операційному столі під штучною вентиляціею легень перевищувала дві години у хворих, прооперованних з приводу захворювання діафрагми, вона зростала до трьох годин і більше при операціях на середостенні, досягаючи пяти годин і більше при операціях на стравоході. Це послужило обгрунтуванням профілактики пошкоджень ССЛ до операції і попередження виникнення ускладнень з боку органів дихання в післяопераційному періоді.
Ще одним фактором, який дозволяє пропонувати коригуючу терапію сурфактантної системи, було виявлення нами порушень газообміну в цій категорії хворих (друга група). Так, у хворих з патологією органів дихання, відмічалось зниження рО2 до операції. Аналогічні данні виявлені у хворих з тривалим оперативним лікуванням.
ВИСНОВКИ
1.
Запропонований комплекс лабораторних досліджень хворих гострими і гангренозними абсцесами легенів, з урахуванням статусу сурфактантної системи легень по обсягу конденсату видихуваного повітря і його поверхневого натягу дозволяє адекватно оцінити клінічний стан пацієнта.
2.
Комплексне лікування хворих з гострими і гангренозними абсцесами легенів (санація осередку запалення, інфузійна детоксікація організму, раціональна антибактериальна терапія, корекція метаболічних і гемодінамічних порушень) значно покращує клінічний стан, проте, повне одужання пацієнтів досягається необхідною корекцією сурфактантної системи легень.
3.
10% розчин диметилсульфоксиду доцільно використовувати в якості високоефективного коректора сурфактантної системи при гнійно-деструктивних захворюваннях легенів.
4.
Ендотрахеальне введення сузакріна в комплексній програмі предопераційної підготовки запобігає ушкодженням сурфактанта легенів під час оперативного втручання, покращує транспорт кисню через альвеоли і попереджає виникнення ускладнень з боку органів дихання в ранньому і пізньому післяопераційному періоді.
5.
Використання вітчизняного препарату сузакрін в комплексному лікуванні ускладнень з боку легенів у післяопераційному періоді скорочує терміни госпіталізації, знижуючи при цьому загальну вартість лікування.
СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Комплексне лікування гангрени легень // Шпитальна хірургія. – 1998. –
1.
№ 1.- С.87-90.
1.
Регіонарне застосування сорбентів у комплексі лікування тяжкого нагноєння легень і плеври // Клінічна хірургія. Київ- 1998. - № 1.- С. 379-380 (співавт. Мітюк І.І., Кривецький В.Ф., Мітюк О.І., Полянчук М.А).
1.
Повторні операції на легенях // Шпитальна хірургія.- Тернопіль, - 1998. - № 1.- С.28-31 (співавт. Мітюк І.І., Полянчук М.А., Покидько М.І., М.Ахмед).
1.
Особливості лікувальної тактики при гнійно-деструктивних легеневих утвореннях великих розмірів // Шпитальна хірургія. 2000. - № 1.- С.77-82 (співавт. Мітюк І.І, Кривецький В.Ф, Полянчук М.А, Покидько М.І, Сливка В.П).
1.
Профилактика легочных осложнений с применением сузакрина при операциях на органах брюшной полости и грудной клетки // Сб. ІХ конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1999.- С.338 (соавт. Митюк И.И., Яковлева О.А).
1.
Коррекция нарушений сурфактантной системы легких при хронических абсцессах в до- и послеоперационном периоде // Сб. ІХ конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1999.- С.338.
1.
Диметилсульфоксид как корректор сурфактантной системы легких при острых абсцессах и гангрене //Сб. ІХ конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1999.- С.188.
АНОТАЦІЯ
Мустафа Сабет Нуман. Дисертація на тему: “Корекція сурфактантної системи легенів при гнійно-деструктивних захворюваннях легеневої тканини та профілактика легеневих ускладнень у хірургічних хворих” на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України.
Захищається науково-практична робота, яка містить матеріали комплексного дослідження хворих з гнійно-деструктивними процесами органів грудної клітки. Приведені порівняльні характеристики різних груп хворих: традиційне лікування, доповнення лікування диметілсульфоксидом та групи хворих, у яких в лікуванні застосовували аналог сурфактанту – сузакрін. Проведено дослідження синдрому ендогенної інтоксикації при гнійно-деструктивних захворюваннях легень.
Отримані дані свідчать про неоднаковий вплив різних лікувальних методів та лікарських препаратів на поліпшення показників зовнішнього дихання. Доповнення традиційного лікування 10% диметілсульфоксидом та сузакріном прискорює зниження рівня ендогенної інтоксикації, значно поліпшує функцію дихання, скорочуючи при цьому тривалість лікування.
Проведено клінічне впровадження запропонованих методів діагностики та лікування, наведені дані про ефективність в процесі використання.
Ключові слова: легені, гнійно-деструктивні процеси, сурфактантна система легень, сурфактант.
АННОТАЦИЯ
Мустафа Сабет Нуман. Диссертация на тему: “ Коррекция сурфактантной системы легких при гнойно-деструктивных заболеваниях легочной ткани и профилактика легочных осложнений у хирургических больных“ на получение ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Винницкий государственный медицинский университет им. М.И. Пирогова МОЗ Украины.
Защищается научно-практическая работа, которая содержит материалы комплексного исследования больных с различными хирургическими заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости. Приведенные сравнительные характеристики различных групп больных: традиционное лечение, комплексное лечение больных с острыми и гангренозными абсцессами легких, с учетом коррекции нарушений сурфактантной системы легких применением 10% диметилсульфоксида. Проведено исследование синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-деструктивных заболеваниях легких.
С целью предупреждения возникновения послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания у больных с различными хирургическими заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости применялся препарат – естественный сурфактант Сузакрин, который вводился эндотрахеально перед искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку. Отсутствие легочных осложнений в послеоперационном периоде в данной группе, даже при самых травматичных операциях и длительной искусственной вентиляции легких, свидетельствует о целесообразности и эффективности включения сузакрина в комплексной программе предоперационной подготовки больных.
Применение сузакрина оказалось также эффективным при комплексном лечении легочных осложнений у больных, прооперированных по поводу различных хирургических заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости, у которых возникли легочные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Применение сузакрина у таких больных позволило сократить продолжительность лечения больных в стационаре.
Полученные результаты коррекции сурфактантной системы легких свидетельствуют о необходимости коррекции нарушений сурфактанта при острых и гангренозных абсцессах легких с применением 10% диметилсульфоксида, а также о целесообразности включения естественного сурфактанта - сузакрин в комплексной программе предоперационной подготовки больных с применением искусственной вентиляции легких, длительность, которая превышает двух часов.
Полученные данные свидетельствуют о неодинаковом влиянии различных лечебных методов и лекарственных препаратов на повышение показателей внешнего дыхания.
Клиническое внедрение предложенных методов коррекции сурфактантной системы легких отражают эффективность их использования в хирургической практике.
Ключевые слова: легкие, гнойно-деструктивные процессы, сурфактантная система легких, сурфактант.
SUMMARY
Mustafa Sabet Numan. “Correction of surfactant lung system in purulent destructive diseases of lung tissue and prevention of lung complications in surgical patients”. Thesis for the scientific degree of Candidate of medical sciences in specialty 14.01.03 - Surgery. Vinnitsa State M.I. Pirogov Memorial Medical University Ministry of Health of Ukraine.
Scientific practical work is presented which contains materials of integrated examination of patients with purulent destructive processes of chest organs. Comparative characteristics of different patient groups are presented: traditional therapy, addition of dymethylsulfoxid to therapy and groups of patients treated with surfactant analogy-suzacrin. Endogenic intoxication syndrome in purulent destructive lung diseases is investigated.
The data received show unequal influence of different methods and medications on the implement of external respiration indices. Addition of 10% - dymethylsulfoxid and suzacrin to the therapy accelerates the reduction of endogenic intoxication, improves the function of respiration, and shortens the duration of treatment.
Clinical introduction of suggested methods of diagnostics and therapy is made, data of their effectiveness are presented.
Key words: lungs, purulent destructive processes, surfactant lung system, and surfactant.
