ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

САВВІ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.342-002.44+616-005.1+616.342-009.1]-089

ОСОБЛИВОСТІ ХірургічнОГО лікування

хворих з ДУОДЕНАЛЬНИМИ КРОВОТЕЧАМИ

ВИРАЗКОВОЇ етіології З УРАХУВАННЯМ

ПОРУШЕНЬ МОТОРНО-ЕВАКУАТОРНОЇ ФУНКЦІЇ

ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович – директор Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, завідувач кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович – професор кафедри факультетської хірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович – завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна, Міністерство освіти і науки України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії (місто Київ).

Захист дисертації відбудеться “25”жовтня 2001 р. о 1330 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою:

61022, м. Харків, проспект Леніна, 4; тел. 43-07-26

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “24”вересня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки досягнуті значні успіхи в галузі хірургічної гастроентерології, у тому числі щодо лікування хворих на гостроускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Пацієнти, у яких розвилися ульцерогенні ускладнення, часто потребують виконання хірургічних втручань за абсолютними та життєвими показаннями (М.М.Велігоцький, 1985; В.М.Пономаренко та співавт., 1994; В.Ф.Саєнко та співавт., 1997; П.Г.Кондратенко та співавт., 2000; T.Gheorhiu, 1995).

Значна питома вага серед цих ускладнень належить кровотечі, частота якої складає 10-15% в структурі ускладнень виразкової хвороби та досягає 58% серед всіх гострих геморагій у просвіт травного каналу (В.В.Бойко та співавт., 1995; В.Т.Зайцев та співавт., 1994; L.S.Fridmen, 1993, S.H.Dreitner1996).

Не дивлячись на численні розробки щодо проблеми виразкових гастродуоденальних кровотеч, впровадження органозберігаючих операцій з ваготомією, показники післяопераційної летальності та кількість ускладнень раннього та пізнього післяопераційних періодів залишаються високими. На цей час летальність після втручань з приводу виразкових дуоденальних кровотеч досягає 10%, а кількість післяопераційних ускладнень – 25% (В.В.Бойко та співавт., 1994; Б.С.Полінкевич, 1994; N.Hudson et al., 1995). Вихід з цієї ситуації багатьма фахівцями бачиться в індивідуалізованому підході до вибору хірургічної тактики, що дозволяє оптимізувати результати оперативних втручань (В.Т.Зайцев та співавт., 1995; Березницький Я.С. та співавт., 1998; А.П.Радзиховський та співавт., 1998; В.Ф.Саєнко, 2000).

У цей час необхідно відмітити, що у 6,14-47,8% хворих, які перенесли органозберігаючі втручання з ваготомією, з приводу дуоденальних виразок, спостерігаються різні розлади, які зв’язані з порушеннями моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки – рефлюксний гастрит, гострий панкреатит, анастомозит, неспроможність швів анастомозу (В.Г.Дуденко та співавт., 2000; О.С.Трушин та співавт., 1999; L.E.Troncon et al., 1995 ).

Аналіз сучасної наукової літератури дозволив зробити узагальнення, що існуюча система поглядів на проблему лікування виразкових дуоденальних кровотеч не розглядає питання взаємовпливу порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки і геморагії.

Методи діагностики моторних дисфункцій дуоденального сегмента шлунково-кишкового тракту, схильності до них, які маються в арсеналі практичних хірургів, малопридатні в ургентній ситуації, яка обумовлена кровотечею.

Відсутність чітких уявлень про морфологічні причини порушень дуоденальної прохідності, різні фактори впливу на виникнення та інтенсивність виразкової геморагії обмежують можливості повноцінної профілактики і хірургічної корекції порушень, які приводять до післяопераційних ускладнень. Хірургічні способи лікування при виразкових дуоденальних кровотечах не оптимізовані з врахуванням стану моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки. Це диктує необхідність проведення досліджень, спрямованих на вивчення подібних порушень, які спостерігаються у даної категорії хворих, розробки їх своєчасного виявлення та повноцінної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Оптимізувати організацію хірургічної та реанімаційної тактики у хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі виразкового генезу в сучасних умовах”. ВН 1. 97. Державний реєстраційний номер 0100 U 003490.

Мета і завдання дослідження. Зниження частоти ускладнень, обумовлених порушеннями моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки, при хірургічному лікуванні дуоденальних виразок, ускладнених кровотечею. Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:

1. Вивчити морфофункціональний стан дванадцятипалої кишки у хворих на гостру дуоденальну кровотечу виразкового генезу.

2. Виявити можливий взаємозв’язок між ступенем порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки та об’ємом крововтрати, а також вплив зазначених розладів на виникнення рецидиву кровотечі з дуоденальних виразок.

3. Розробити спосіб експрес-діагностики тонусу дванадцятипалої кишки, щодо оцінки її моторної функції у хворих, яких оперують в ургентних умовах.

4. Обґрунтувати особливості хірургічної тактики, спрямованої на корекцію моторно-евакуаторних порушень функції дванадцятипалої кишки при виразкових дуоденальних кровотечах.

5. Вивчити результати впровадження запропонованого підходу, спрямованого на корекцію встановлених порушень функції дванадцятипалої кишки, у хворих на кровоточиву дуоденальну виразку.

Об’єкт дослідження. Хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею.

Предмет дослідження. Моторно-евакуаторна функція і морфологічний стан дванадцятипалої кишки в процесі хірургічного лікування хворих з кровоточивою дуоденальною виразкою.

Методи дослідження. Вивчалися клініко-анамнестичні дані, оцінювалася моторно-евакуаторна функція дванадцятипалої кишки методами електродуоденографії, балономанометрії, рентгенологічним. При виконанні ендоскопічного дослідження визначався тонічний стан м’язового шару дуоденальної стінки за оригінальною методикою. Проводилися гістологічні, ультраструктурні, лабораторні дослідження, також вивчалася внутрішньошлункова та внутрішньодуоденальна pH.

Наукова новизна. В роботі на великому клінічному матеріалі проведене комплексне дослідження стану моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки у хворих на виразкові дуоденальні кровотечі, вивчені різноманітні варіанти та чинники порушень дуоденальної прохідності та їх вплив на виникнення, інтенсивність і рецидив геморагії. Встановлені ультраструктурні зміни гістологічних структур дуоденальної стінки при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею на фоні порушень її моторно-евакуаторної функції. Розроблений та впроваджений експрес-метод визначення тонічного стану дуоденальної стінки, який дозволяє встановити порушення моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки і схильність до них, який може використовуватись за обставин ургентної хірургії (А.С. № 1754058). Аналіз даних, які одержані при дослідженні внутрішньодуоденальної кислотності, у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, дозволяють стверджувати, що порушення дуоденальної прохідності є причиною порушень кислотоутворюючої і кислотонейтралізуючої функції шлунка, що потребує корекції. Оптимізована хірургічна тактика при оперативних втручаннях, які виконувались з приводу дуоденальних виразок, ускладнених кровотечею, на фоні порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки.

Практичне значення. В практику хірургічних стаціонарів Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги ім. проф. О.І.Мєщанінова впроваджено розроблений підхід щодо діагностики порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки і способів хірургічних втручань у хворих з виразковими дуоденальними кровотечами на фоні порушень прохідності дванадцятипалої кишки. Спосіб експрес-діагностики тонічного стану дванадцятипалої кишки простий у виконанні і економічно переважний.

Розроблені діагностичні та лікувальні алгоритми у хворих на кровоточиву виразку дванадцятипалої кишки на фоні порушень дуоденальної прохідності можуть бути суттєвою підтримкою в практичній діяльності ургентних хірургів.

Особистий внесок здобувача. Наведені в дисертаційній роботі дані отримані ним самостійно. Автором особисто проводився відбір клінічного матеріалу, з безпосередньою його участю розроблений і впроваджений в практику спосіб визначення тонічного стану дуоденальної стінки, внутрішньодуоденальної рН. Більшість оперативних втручань, в яких реалізовано розроблений підхід, а також статистична обробка одержаних результатів, формулювання основних положень дисертації, висновки і практичні рекомендації виконані дисертантом самостійно. В наукових публікаціях, які були подані у співавторстві, дисертанту належить ідея обґрунтування методик досліджень, способів хірургічного лікування та формулювання висновків.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені на засіданні Вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, на науковій конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О.Шалімова (Київ, 1998), на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини” (Харків, 1998), на V Ювілейній конференції гастроентерологів військово-повітряних сил України (Вінниця, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 9 наукових робіт, з них – 5 у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, одержане 1 авторське свідоцтво на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, власних досліджень (4 розділи), заключення, висновків і практичних рекомендацій. Повний обсяг дисертації складає 205 сторінок. Робота містить 35 малюнків та 18 таблиць (з них на окремих сторінках 14 малюнків та 13 таблиць). Список використаної літератури вміщує 383 джерела, з них 276 авторів із країн СНД і 107 іноземних, на 40 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Робота виконана на основі проведеного в спеціалізованому відділенні по лікуванню хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 187 хворих з кровотечами з виразок дванадцятипалої кишки, а також 10 хворих з неускладненою виразковою хворобою і 8 практично здорових осіб.

Усі пацієнти були розділені на дві групи: контрольну і основну. Контрольну групу становили 93 хворих, яким проводилося традиційне лікування із застосуванням хірургічних втручань, переважно органозберігаючого типу в поєднанні з одним з видів ваготомії без урахування виявлених порушень дуоденальної прохідності. В основну групу хворих увійшло 94 пацієнти з дуоденальними виразками, ускладненими кровотечею, з порушеннями моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки різного ступеня вираженості, функціональної природи. Всі хворі цієї групи обстежені за розробленою схемою і оперовані з упровадженням запропонованого підходу, що передбачає корекцію виявлених порушень дуоденальної прохідності. Вибір способу корекції визначався згідно розроблених у процесі дослідження показань.

У клініці хворі були комплексно обстежені з використанням загальноклінічних методів, рентгенологічного обстеження шлунка і дванадцятипалої кишки, фіброезофагогастродуоденоскопії.

Моторна функція дванадцятипалої кишки оцінювалася за допомогою методу реєстрації дуоденальних біострумів апаратом ЕГС-4М. При записі і вивченні електродуоденографічної кривої керувалися рекомендаціями В.Ф.Чуєнкова (1977). Оцінювали тонус м’язової стінки дванадцятипалої кишки, скорочувальну здатність і ритмічність її діяльності. Для вимірювання внутрішньопорожнинного тиску в дванадцятипалій кишці нами застосована манометрія за Я.Д.Вітебським (1976). Тиск визначався на апараті Вальдмана за допомогою відкритого катетера, який був заповнений рідиною. Для діагностики тонічного стану дванадцятипалої кишки нами розроблений спосіб, адаптований до ургентної хірургічної ситуації (А.С. № 1754058, 1992 рік). За допомогою створеного в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України пристрою проводилася контактна термометрія слизової оболонки дванадцятипалої кишки, під час ендоскопічного дослідження, до і після зрошування ізотермічним 0,01% розчином дикаїну, що дозволяло судити про тонус гладкої мускулатури кишки по різниці температур, оскільки є залежність між тонічним станом дуоденальної стінки і кровотоком у зоні, що досліджується. Визначення рН дванадцятипалої кишки проводилося трьохоливним рН-зондом, до дистального кінця якого ми фіксували обвантажнювач – оливу зонду для дуоденального зондування, яка дозволяє достатньо швидко встановлювати рН-зонд у необхідних зонах. Інші методи дослідження не відрізнялись від традиційних.

Ультраструктурні зміни клітин дванадцятипалої кишки хворих з дуоденальними виразками, ускладненими кровотечею, на фоні моторно-евакуаторних порушень функції дванадцятипалої кишки вивчалися в ультратонких зрізах в електронному мікроскопі із збільшенням в межах 20  разів, з отриманням відбитків на фотопапері. Електронно-мікроскопічні дослідження проведені сумісно з к.м.н. В.П.Нєвзоровим.

Згідно з прийнятою в клініці класифікацією О.О.Шалімова і В.Ф.Саєнко (1986) всі хворі основної і контрольної груп були розділені за ступенем тяжкості крововтрати, що визначався за методикою Н.І.Боровського і В.С.Жукової (1979).

Характеристика груп хворих за ступенем крововтрати наведена в Табл.1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за ступенем тяжкості крововтрати

Група що

досліджується | Ступінь тяжкості крововтрати | Всього

Легкий

(до 20% ОЦК) | Середній

(20-30% ОЦК) | Тяжкий

(більше, ніж 30% ОЦК)

n | % | n | %

Основна група | 25 | 26,6 | 9 | 9,6 | 60 | 63,8 | 94 | 50,2

Контрольна група | 16 | 17,2 | 13 | 14,0 | 64 | 68,8 | 93 | 49,8

Всього | 41 | 21,9 | 22 | 11,8 | 124 | 66,3 | 187 | 100

Одержані результати статистично оброблені з використанням прикладних комп’ютерних пакетів “Statgraphics 5.0” та “Primer of Biostatistics 4.03”. Статистично вірогідними вважали результати при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами вивчена моторна активність дванадцятипалої кишки при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею, в основній і контрольній групах. Електродуоденографічне дослідження зроблене 128 хворим з дуоденальними виразками, що кровоточать, 8 здоровим особам, 10 хворим з неускладненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. На основі проведених досліджень моторної функції дванадцятипалої кишки встановлено, що вона істотно змінюється у хворих з різним ступенем тяжкості крововтрати і не має виразної тенденції до нормалізації протягом 8-10 діб після зупинки кровотечі консервативними методами і заповнення крововтрати.

При нашкірній реєстрації біопотенціалів дванадцятипалої кишки тонус дуоденальної стінки при крововтраті I ступеня тяжкості у 12 пацієнтів був підвищений (M±m=0,34±0,04 мВ); II ступеня тяжкості у 13 (M±m=0,38±0,06 мВ); III ступеня тяжкості у 32 (M±m=0,44±0,04 мВ). Нормотонус дванадцятипалої кишки спостерігався у всіх групах, що обстежувались, однак при крововтраті I ступеня тяжкості таких хворих було значно більше – 45 пацієнтів (M±m=0,18±0,04 мВ), ніж при геморагіях середнього ступеня тяжкості - 2 пацієнта (M±m=0,19±0,02 мВ) і тяжкого ступеня тяжкості – 3 хворих (M±m=0,21±0,02 мВ). Гіпотонічний стан дванадцятипалої кишки мав місце у 8 хворих із I ступенем тяжкості крововтрати (M±m=0,09±0,02 мВ); 4 хворих із II ступенем (M±m=0,08±0,01 мВ). При крововтраті III ступеню тяжкості виявлено 9 хворих з гіпотонусом дванадацятипалої кишки (M±m=0,08±0,01 мВ).

Всього спостерігали 50 хворих з нормотонічним станом дванадцятипалої кишки і 14 пацієнтів груп порівняння (M±m=0,18±0,02 мВ). У 58 пацієнтів виявлений гіпертонус дуоденальної стінки (M±m=0,37±0,05 мВ), у 24 пацієнтів гіпотонічний стан дванадцятипалої кишки (M±m=0,09±0,03 мВ). При порівнянні тонусу дванадцятипалої кишки у хворих з різним ступенем тяжкості крововтрати виявлене збільшення його значень при зростанні об’єму крововтрати. Так, при легкому ступені тяжкості крововтрати середнє значення тонусу дванадцятипалої кишки становило 0,39±0,04 мВ, при крововтраті середнього ступеня тяжкості - 0,41±0,05 мВ, при тяжкій геморагії - 0,51±0,03 мВ. Таким чином, на основі проведених досліджень можна достовірно затверджувати, що у хворих виразковими дуоденальними кровотечами тонус дванадцятипалої кишки знаходиться в прямій залежності від ступеня тяжкості кровотечі.

При вивченні ритмічності скорочень дванадцятипалої кишки встановлено, що при крововтраті I ступеня тяжкості моторика дванадцятипалої кишки була незмінною у 36 хворих (59,0%); її сповільнення виявлене у 12 пацієнтів (19,7%); посилення - у 10,4%). У 3 хворих (4,9%) відмічався аритмічний характер дуоденальних скорочень. Разом з тим, деформація пілородуоденальної зони виразковим процесом в одиничних спостереженнях (4 хворих - 6,6%) обумовила появу патологічних дуоденальних комплексів за рахунок порушення функціонального стану стінки дванадцятипалої кишки внаслідок її грубих органічних змін. При крововтраті II ступеня тяжкості відмічалося збільшення ритму дуоденальних скорочень у 13 хворих (68,5%); ослаблення його у 2 (10,5%); нормальний дуоденальний ритм виявлений у 2 пацієнтів (10,5%). Патологічна конфігурація дуоденальних комплексів, що характеризується зменшенням тривалості і збільшенням сили потенціалу в фазі м’язового скорочення, збільшенням тривалості і зменшенням ефективності м’язового розслаблення, спостерігалася у 6 хворих (31,6%). Аритмічні скорочення дванадцятипалої кишки виявлені у 2 пацієнтів (10,5%). У хворих III ступеня тяжкості крововтрати посилення ритмічної діяльності дванадцятипалої кишки відмічене у 31 хворого (64,6%). Нормальної та уповільненої ритмічної діяльності дванадцятипалої кишки не було виявлено ні в одному спостереженні. У 17 пацієнтів цієї групи (35,4%) виявлений аритмічний характер дуоденальних скорочень, причому у 2,8%) відмічалися патологічні комплекси, що характеризувалися відсутністю латентного періоду, порушенням співвідношення між фазами скорочення і розслаблення по спастичному типу. Встановлено, що рецидив кровотечі з виразок дуоденальної локалізації значно частіше спостерігався у хворих із збільшенням ритму дуоденальних скорочень (44,8%), його аритмічним характером (55,2%). При нормальному ритмі скорочень дванадцятипалої кишки рецидивів кровотечі не було. Частота дуоденальних скорочень збільшилася пропорційно об’єму крововтрати: 9,9±0,08; 10,4±0,08; 12,8±0,09 скорочень в одну хвилину, відповідно I, II, III ступеня тяжкості геморагії.

З метою об’єктивізації вибору способу хірургічного втручання у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, із застосуванням органозберігаючого підходу, розроблена методика виявлення схильності до післяопераційних функціональних моторно-евакуаторних порушень діяльності дванадцятипалої кишки, що дозволяло судити про резервні можливості м’язової оболонки дванадцятипалої кишки до відновлення її моторної функції після хірургічного лікування. Нами застосований спосіб оцінки тонічного стану дванадцятипалої кишки у відповідності з А.С. № 1754058. Вважали, що при нормотонусі дуоденальної стінки схильності до моторно-евакуаторного порушення у конкретного хворого немає. При гіпертонусі оперовані пацієнти були схильні до дуоденоспазму; при гіпотонусі – до атонії дванадцятипалої кишки.

Проведені дослідження дозволили зробити висновок про те, що схильність до післяопераційних моторно-евакуаторних порушень роботи дванадцятипалої кишки у хворих з тяжким ступенем крововтрати виявляється у 97,2%, що незрівнянно більше, ніж у пацієнтів з легким ступенем тяжкості крововтрати і неускладненою виразковою хворобою (характер виявленої залежності достовірний, t>2). У зв’язку з цим, хворих з тяжким ступенем крововтрати ми відносили до групи високого ризику розвитку післяопераційних моторно-евакуаторних розладів діяльності дванадцятипалої кишки.

Проведені дослідження, спрямовані на виявлення залежності розладів pH дванадцятипалої кишки від стану моторно-евакуаторної функції у хворих з дуоденальною виразкою, ускладненою кровотечею. Інтегральним показником, що відображає стан кишкової фази шлункової секреції, на нашу думку, є рН в порожнині дванадцятипалої кишки, що визначає наявність або відсутність гальмівного дуоденогастрального рефлексу. Дослідження внутрішньодуоденальної pH проводили при декомпенсованому і субкомпенсованому кислотоутворенні, оскільки в цих випадках (рН в антральному відділі і дванадцятипалій кишці менше за 5,8 од.) в дванадцятипалій кишці була висока кислотність, що могло бути однією з найбільш вірогідних причин виразкоутворення. Базальна гіперацидність у дванадцятипалій кишці свідчила про патологію кислотоутворення. У здорових осіб, без патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, внутрішньодуоденальна рН становить 7,1±1,1 од. рН. Для підтвердження гіперкислотності в III фазі (відсутність або зниження гальмівного дуоденогастрального рефлексу) застосовували як інгібітор кишкової фази ацетилхолін, що є локальним стимулятором G-клітин дуоденальної слизової, трохи посилюючий кислотоутворення. При збереженому гальмівному дуоденогастральному рефлексі відмічалося зниження кислотності дуоденального вмісту; якщо він був відсутній, то спостерігалося збільшення кислотності (зменшення рН) в дванадцятипалій кишці.

Нами вивчена рН шлунка і дванадцятипалої кишки у 83 хворих основної і контрольної груп з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею. У всіх пацієнтів діагностована гіперкислотопродукція шлунка. Ізольована гіперсекреція в нервово-рефлекторній фазі виявлена у 43 хворих (51,8%); в гуморальній фазі - у 21 пацієнта (25,3%). У  хворих (22,9%) діагностована гіперсекреція в обох фазах шлункової секреції. Базальна кислотність в дванадцятипалій кишці була порушена у 32 хворих (38,6%). Середня величина рН склала у дванадцятипалій кишці 4,9±1,6 од. Позитивний ацетилхоліновий тест - у 17 хворих (53,1%); негативний тест - у 12 хворих (37,5%), що в першому випадку свідчило про наявність гальмівних дуоденогастральних впливів, а у другому - про їх відсутність. У 3 хворих (9,4%) виявлена парадоксальна ацетилхолінова реакція, яка полягала в підвищенні рН дванадцятипалої кишки, що вказувало на повну відсутність гальмівного дуоденогастрального рефлексу.

При дослідженні моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки встановлено, що у 29 (90,6%) із 32 хворих з порушеннями кишкової фази шлункової секреції, мали місце порушення дуоденальної прохідності. У 12 хворих (41,4%) встановлені моторно-евакуаторні порушення функції дванадцятипалої кишки в стадії компенсації. Ацетилхоліновий тест у цій групі був позитивним у всіх 12 хворих. Порушення дуоденальної прохідності в стадії субкомпенсації виявлені у 12 хворих (41,4%). Позитивний ацетилхоліновий тест спостерігався у 4 з них, негативний - у 9 пацієнтів. Порушення моторно-евакуаторної функції в стадії декомпенсації відмічені у 5 хворих (17,2%), з виявленням у одного з них негативного ацетилхолінового тесту. Парадоксальна ацетилхолінова реакція спостерігалася у 4 випадках.

Ці дані свідчили на користь високої пов’язаності патологічних ланок розвитку порушень дуоденальної прохідності і порушень pH дванадцятипалої кишки. У хворих з тяжким дуоденоспазмом переважала парадоксальна ацетилхолінова реакція, що вказувало на повну відсутність гальмівного дуоденогастрального рефлексу, як механізму адаптації і компенсації порушених функцій травлення.

В групі хворих, у яких дуоденальна виразка, що кровоточить, супроводжувалася порушеннями моторно-евакуаторної функції, спостерігалися субмікроскопічні порушення секреторних клітин, що свідчило про вичерпання адаптаційно-компенсаторних резервів; деструктивні процеси в системі мікроциркуляції; деструктивні порушення ультраструктури гладких міоцитів м’язового шару, безповоротні порушення внутрішньоклітинних структур, що мали місце, вказували на відсутність у цих клітинах резервів репаративних механізмів.

В основній групі вибір способу ваготомії визначався типом і ступенем вираженості порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки, при безумовному врахуванні ступеня операційного ризику. Вважали, що стовбурова і селективна ваготомії допустимі при встановленні у хворого спастичного стану дванадцятипалої кишки, але небажана при умовах гіпотонусу дуоденальної стінки. Виконання селективної проксимальної ваготомії найбільш доцільне при атонії дванадцятипалої кишки. Стовбурова ваготомія, в основній групі, виконана 9 хворим (7,6%), у контрольній групі 18 пацієнтам (19,4%). Селективна ваготомія проводилася 20 хворим (21,3%) в основній групі і 37 (39,7%) в контрольній. Селективна ваготомія доповнювалася антрумектомією у 3 випадках (3,2%) в основній групі. Антрумектомія зі стовбуровою ваготомією виконана в одному випадку в контрольній групі. У 65 хворих (69,1%) основної групи була виконана селективна проксимальна ваготомія; у контрольній групі - у 38 оперованих (4,9%).

З 65 хворих основної групи, яким проводилася селективна проксимальна ваготомія, була збережена цілісність і функція воротаря у 51 випадку (78,5%). У цій групі хворих, у 23 випадках з 51, інтраопераційно виконувалася інструментальна або пальцьова пілородилатація, що дозволяло забезпечувати достатній дренуючий ефект в умовах збереженого пілоричного сфінктера протягом 4-5 діб післяопераційного періоду, попереджати функціональний гастростаз і явища анастомозиту. У контрольній групі воротар збережений у 14 випадках з 38, що становило 36,4%, пілородилатація не застосовувалася.

В основній групі 3 хворим, у яких були виявлені зміни, характерні для порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки в стадії декомпенсації за атонічним типом (істинний дуоденостаз), на фоні дуоденальної виразки, що кровоточить, було зроблене вимкнення дванадцятипалої кишки з стравотоку шляхом резекції антрального відділу шлунка з накладенням гастроентероанастомозу за другим способом Більрота. У 2 випадках була зроблена селективна ваготомія, в одному – стовбурова.

При встановленні у хворих дуоденальними виразками, що кровоточать, порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки за спастичним типом у стадії компенсації і субкомпенсації вважали патогенетично обґрунтованим доповнювати органозберігаюче втручання періартеріальною невректомією загальної печінкової артерії за Малле-Гі. При обґрунтуванні застосування методу симпатектомії ми орієнтувалися на вазодилатаційний ефект і пов’язане з цим поліпшення кровотоку в дванадцятипалій кишці після парасимпатичної денервації, у вигляді ваготомії, що дозволяло нормалізувати моторику і мікроциркуляцію органу. Операція Малле-Гі, як доповнююча основне хірургічне втручання, була зроблена 21 хворому основної групи.

З метою корекції моторно-евакуаторних порушень функції дванадцятипалої кишки, зумовлених зниженням перистальтичної активності і гіпотонусом дуоденальної стінки в стадії компенсації і субкомпенсації, у хворих, яким виконувалися органозберігаючі хірургічні втручання з приводу дуоденальних виразок, що кровоточать, в основній групі, нами використаний метод електростимуляції апаратом промислового виробництва ЕТНС-100-2, технічні параметри якого дозволяють моделювати електроімпульси, виникаючі в дванадцятипалій кишці в період харчової моторики. Запропонований метод використаний у 19 хворих (20,2%) основної групи, після органозберігаючих операцій з одним з видів ваготомії. Відновлення періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки зафіксоване у всіх оперованих в проміжок з 3 по 6 доби після втручання.

В основній групі хворих, під час операції проводилась ревізія дуоденоєюнального переходу, оскільки, на наш погляд, наявність гострого кута в цій зоні створює передумови для підвищення внутрішньодуоденального тиску, що необхідно для евакуації хімусу в порожнисту кишку. Найбільш оптимальним способом хірургічної корекції даної ситуації ми вважали операцію Стронга, що передбачає мобілізацію зв’язки Трейца з фіксацією низведеної кишки до парієтальної очеревини. В основній групі хворих операція Стронга, як доповнююча, виконана у 59 випадках (62,8%).

Післяопераційна інтенсивна терапія хворих розроблена сумісно з д.м.н. С.І.Зайцевою.

Нами вивчена моторна функція дванадцятипалої кишки у хворих, що перенесли різні види ваготомії з вирізуванням виразок дванадцятипалої кишки, що кровоточать, з урахуванням стану дуоденальної моторики, що визначається в доопераційному періоді, і вплив на моторну функцію дванадцятипалої кишки різних методів хірургічної корекції виявлених порушень, впроваджених нами в основній групі хворих. У контрольній групі хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею на фоні нормотонічного стану дуоденальної стінки, використовувалися традиційні органозберігаючі методи. Характеристики перистальтики дванадцятипалої кишки вивчалися методом електродуоденографії на 3-7 і 8-12 доби після операції.

У перші 3-4 доби після стовбурової і селективної ваготомії скорочення були відсутні. Після селективної проксимальної ваготомії відмічена поява аритмічних, хаотичних скорочувальних комплексів з низькою амплітудою на 2-3 доби. У період з 4 по 7 післяопераційні доби реєстрували середнє значення тонусу дванадцятипалої кишки після стовбурової ваготомії M±m=0,12±0,04 мВ у 7 хворих; після селективної ваготомії M±m=0,14±0,03 мВ у 19 хворих; після селективної проксимальної ваготомії M±m=0,26±0,02 мВ у 21 хворого. Показник перистальтичної активності знаходився в межах M±m=0,20±0,04 мВ після стовбурової ваготомії та складав M±m=0,23±0,03 мВ після селективної та M±m=0,43±0,03 мВ після селективної проксимальної ваготомії. Ритм скорочень і їх частота також визначалися видом ваготомії. Середнє значення частоти дуоденальних скорочень наближалося до норми після селективної проксимальної ваготомії - 8,2±0,3 у хвилину, в той час як після стовбурової і селективної показник був 4,2±0,5 і 4,8±0,4 у хвилину, відповідно. У період з 8 по 12 доби після операції, у хворих, яким виконана стовбурова і селективна ваготомії, дуоденальний тонус мав тенденцію до підвищення, однак не досягав початкового рівня – M±m=0,17±0,02 мВ і M±m=0,18±0,02 мВ, відповідно. Після селективної проксимальної ваготомії тонус дванадцятипалої кишки знаходився в межах норми – M±m=0,24±0,02 мВ. Середнє значення перистальтичної активності було M±m=0,20±0,04 мВ; M±m=0,25±0,06; M±m=0,48±0,03 мВ після стовбурової, селективної і селективної проксимальної ваготомії, відповідно. Реєстрація дуоденальних скорочень показала, що правильний ритм встановлювався тільки після селективної проксимальної ваготомії з частотою M±m=8,7±0,4 у хвилину. Частота скорочень після селективної ваготомії M±m=6,0±0,3 у хвилину, після стовбурової M±m=5,4±0,6 у хвилину, ритм зберігав хаотичність. Представлені дані продемонстрували, що при нормотонічному стані дуоденальної стінки, що визначався в доопераційному періоді, збереження парасимпатичної інервації дванадцятипалої кишки найбільш переважне, а селективна проксимальна ваготомія надає мінімальне пригноблення дуоденальної моторики.

Показники моторної діяльності дванадцятипалої кишки за даними електродуоденографії після різних видів ваготомії з урахуванням типу порушень дуоденальної моторики, визначеного до операції, представлені в Табл. 2 і 3.

Необхідно зазначити, що при схильності до атонії дванадцятипалої кишки в ранньому післяопераційному періоді, найменший по пригніченню дуоденальної моторики, ефект спостерігався після селективної проксимальної ваготомії. При комбінуванні даного виду ваготомії з апаратною електростимуляцією дванадцятипалої кишки в терміни з 8 по 12 добу після операції відзначена нормалізація дуоденальних комплексів, у той час, як у хворих контрольної групі зберігалася патологічна конфігурація електродуоденографічних кривих.

При виконанні селективної і стовбурової ваготомії, що передбачають парасимпатичну денервацію дуоденального сегмента, у хворих з виразками дванадцятипалої кишки, що кровоточать, і схильності до її атонії, ефект електростимуляції був більш виражений. В зазначених спостереженнях, у порівнянні з контрольною групою, при незначних розходженнях у величинах показника тонусу, відзначений більш високий ритм скорочень та перистальтичної активності.

Після стовбурової ваготомії у хворих контрольної групи спостерігалося найбільш виражене пригнічення ритмічного компонента дуоденальної моторики при перевазі неправильного ритму скорочень. Застосування електростимуляції дванадцятипалої кишки в ранньому післяопераційному періоді мало сприятливий вплив

Таблиця 2

Показники моторної функції дванадцятипалої кишки

за даними електродуоденографії при схильності

до гіпотонусу дуоденальної стінки

Вид ваготомії | Термін після втру-чання, діб | Показники моторики дванадцятипалої кишки

Тонус | Ритм | Перисталь-тична активність

Mm (мВ) | Mm (скорочень за 1 хв) | Mm (мВ)

СПВ + електростимуляція (основна група) | 4-7 | 0,160,03 | 6,00,5 | 0,280,02

8-12 | 0,200,02 | 6,90,5 | 0,320,03

СПВ (контрольна група) | 4-7 | 0,120,03 | 6,10,3 | 0,180,2

8-12 | 0,160,02 | 6,40,4 | 0,230,02

СВ + електростимуляція (основна група) | 4-7 | 0,150,02 | 6,20,4 | 0,260,03

8-12 | 0,200,02 | 6,80,5 | 0,290,04

СВ (контрольна група) | 4-7 | 0,090,02 | 3,10,4 | 0,120,02

8-12 | 0,130,03 | 3,70,3 | 0,180,03

СтВ + електростимуляція (основна група) | 4-7 | 0,120,02 | 4,60,3 | 0,230,03

8-12 | 0,160,02 | 5,10,4 | 0,260,03

СтВ (контрольна група) | 4-7 | 0,070,03 | 2,90,5 | 0,100,02

8-12 | 0,110,02 | 3,20,6 | 0,150,04

Примітки: p<0,05; СПВ - селективна проксимальна ваготомія;

СВ - селективна ваготомія; СтВ - стовбурова ваготомія.

на відновлення моторно-евакуаторної функції дуоденального сегмента, що підтверджено даними електродуоденографічного дослідження.

Вивчення даних електродуоденографії, проведеної в ранньому післяопераційному періоді, у хворих зі схильністю до дуоденоспазму, оперованих із приводу виразок, що кровоточать, указувало на ряд істотних розходжень показників у контрольній і основній групах. Після періартеріальної невректомії загальної печінкової артерії в комбінації з одним із видів ваготомії спостерігалася позитивна динаміка в дуоденографічних показниках. Порівняльний аналіз цих даних у контрольній і основній групах дозволив зробити висновок про те, що після селективної проксимальної ваготомії дуоденальний тонус наближався до показників норми вже до 4-7 післяопераційної доби в обох групах.

Таблиця 3

Показники моторної функції дванадцятипалої кишки за даними

електродуоденографії при схильності до дуоденоспазму

Вид ваготомії | Термін після втру-чання, діб | Показники моторики дванадцятипалої кишки

Тонус | Ритм | Перисталь-тична активність

Mm (мВ) | Mm (скорочень за 1 хв) | Mm (мВ)

СПВ + Малле-Гі (основна група) | 4-7 | 0,190,02 | 4,70,4 | 0,310,03

8-12 | 0,210,03 | 7,80,5 | 0,370,02

СПВ (контрольна група) | 4-7 | 0,190,02 | 3,60,4 | 0,260,03

8-12 | 0,260,02 | 4,80,5 | 0,310,02

СВ + Малле-Гі (основна група) | 4-7 | 0,180,03 | 4,50,3 | 0,280,02

8-12 | 0,200,02 | 8,10,6 | 0,320,04

СВ (контрольна група) | 4-7 | 0,360,04 | 3,20,3 | 0,380,03

8-12 | 0,340,02 | 4,10,4 | 0,380,02

СтВ + Малле-Гі (основна група) |

4-7 | 0,180,02 | 3,90,4 | 0,230,02

8-12 | 0,210,03 | 6,40,5 | 0,290,02

СтВ (контрольна група) | 4-7 | 0,360,03 | 2,20,4 | 0,390,02

8-12 | 0,290,03 | 3,40,5 | 0,370,02

Примітки: р<0,05; СПВ - селективна проксимальна ваготомія;

СВ - селективна ваготомія; СтВ - стовбурова ваготомія.

Разом з тим, перистальтична активність дванадцятипалої кишки при виконанні лише селективної проксимальної ваготомії була знижена. При цьому реєструється більш рідкий і неправильний ритм скорочень дванадцятипалої кишки у хворих контрольної групи, що з’явилося причиною пригнічення її евакуаторної функції.

При виконанні селективної і стовбурової ваготомії, у хворих з дуоденальними виразками, що кровоточать, на фоні підвищеного тонусу дванадцятипалої кишки, спостерігався дуоденоспазм із характерним рідким ритмом скорочень у контрольній групі. Частота дуоденальних скорочень в основній групі хворих після операції Малле-Гі, що доповнювала селективну і стовбурову ваготомію, була значно вище і наближалася до показників норми, що створювало передумови для поліпшення евакуаторної функції дванадцятипалої кишки.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих контрольної і основної груп продемонстрував достовірність сприятливого впливу розробленого підходу на стан моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки. Патогенетично обґрунтована хірургічна корекція виявлених розладів дуоденальної прохідності дозволила значною мірою знизити частоту специфічних ускладнень раннього післяопераційного періоду, таких, як гострий панкреатит, ерозивний дуоденіт, рефлюксний гастрит та анастомозит на 19,4%.

ВИСНОВКИ

1. Наявність хронічних порушень дуоденальної прохідності збільшує ризик рецидиву кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки.

2. Патогенетичними ланками несприятливого впливу порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки на течію дуоденальних виразок, що ускладнені геморагією, є порушення моторної активності, порушення рН дванадцятипалої кишки і морфологічні зміни м’язової оболонки.

3. Для експрес-діагностики порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки необхідно використовувати розроблений спосіб оцінки тонічного стану дуоденальної стінки (А.с. № 1754058), із застосуванням дикаїнової проби.

4. Хірургічні втручання, що виконуються при дуоденальних виразках, що кровоточать, в комплексі лікування, повинні передбачати корекцію порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки.

5. При реалізації розробленого підходу до лікування виразок дванадцятипалої кишки з урахуванням стану її моторно-евакуаторної функції, спостерігається зниження частоти ускладнень раннього післяопераційного періоду, що зумовлені порушеннями дуоденальної прохідності, на 19,4%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Комплексне обстеження хворих з кровоточивою дуоденальною виразкою, повинне включати заходи, спрямовані на виявлення порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки.

2. Для встановлення схильності до моторно-евакуаторних розладів функції дванадцятипалої кишки доцільне впровадження розробленого експрес-методу визначення тонічного стану дванадцятипалої кишки, адаптованого до умов ургентної хірургії (А.с. № 1754058).

3. Підвищений ризик рецидиву кровотечі з виразок дуоденальної локалізації на фоні моторно-евакуаторних розладів функції дванадцятипалої кишки вимагає активізації хірургічної тактики у даної категорії хворих.

4. При порушеннях дуоденальної прохідності за спастичним типом доцільно ваготомію і вирізування кровоточивої виразки доповнювати періартеріальною невректомією загальної печінкової артерії за Малле-Гі.

5. Для корекції порушень дуоденальної прохідності за гіпотонічним (атонічним) типом показана апаратна електростимуляція моторики дванадцятипалої кишки в ранньому післяопераційному періоді.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Значение дуоденостаза в возникновении рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. – 1998. - №12. – С.3-4. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан).

2. Значение дуоденостаза в генезе нарушений кишечной фазы желудочной секреции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. – 1999. - №3. – С.5-6. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, І.В.Белозьоров).

3. Значение нарушений кишечной фазы желудочной секреции в патогенезе язвенной болезни и их хирургическая коррекция // Клін. хірургія. – 1999. - №8. – С.5-6. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, О.Ю.Буткевич).

4. Ультраструктурные нарушения клеток двенадцатиперстной кишки в зоне кровоточащей язвы у больных с дуоденостазом // Медицина сегодня и завтра. – 1999. - №1. – С.78-80. (Співавт. В.П.Нєвзоров).

5. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций с ваготомией // Врачебная практика. – 1999. - №5. – С.76-78. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко).

6. Способ диагностики тонического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки: А.с. №1754058 СССР, МКИ А 61 В 5/00. (СССР). - 4660042/14; Заявлено 07.03.89; Опубл. 15.08.92, Бюл. № 30. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.М.Буянов , В.В.Бойко , О.Е.Лагода).

7. Новые направления в совершенствовании хирургических методов лечения язвенной болезни // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова. – К.: Клін. хірургія, 1998. – С.346-349. (Співавт. В.В.Бойко, І.А.Тарабан).

8. Применение симпатэктомии в хирургии язвенной болезни и ее осложнений // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова. – К.: Клін. хірургія, 1998. – С.372-375. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, О.Ю.Буткевич, Хбус Алі).

9. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением на фоне хронической дуоденальной проходимости // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. раб., посвященный 15-летию кафедры хирургических болезней. Харьков, сентябрь, 1998. – С.131.-133.

10. рН-метрія дванадцятипалої кишки: доцільність, інформативність та оцінка результатів // Матеріали наукових праць учасників V Ювілейної конференції гастроентерологів військово-повітряних сил України. – Вінниця. – 1999. – С. 56-57. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, Л.О.Бойко).

Анотація

Савві Сергій Олександрович. Хірургічне лікування хворих з виразковими дуоденальними кровотечами з урахуванням порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом - 14.01.03. - Хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2000.

Дисертація присвячена питанням діагностики і лікування хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, що ускладнені кровотечею, з урахуванням стану її моторно-евакуаторної функції.

В роботі на великому клінічному матеріалі вивчений взаємовплив порушення дуоденальної прохідності і течії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що ускладнена кровотечею. Розроблений і впроваджений в клініці спосіб експрес-діагностики тонічного стану дванадцятипалої кишки, придатний до застосування в умовах ургентної хірургії. Розроблений діагностичний і лікувальний алгоритм для хворих з виразками дванадцятипалої кишки, що кровоточать при порушеннях дуоденальної прохідності та схильності до них в ранньому післяопераційному періоді з використанням відомих і розроблених методів. Проведена порівняльна оцінка ефективності традиційних і впроваджених методів діагностики і хірургічної корекції порушень моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки в основній і контрольній групах.

Ключові слова: виразка дванадцятипалої кишки, що кровоточить, порушення дуоденальної прохідності, хірургічна корекція.

Аннотация

Савви Сергей Александрович. Особенности хирургического лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями с учетом нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – Хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с учетом состояния ее моторно-эвакуаторной функции.

У больных, перенесших органосохраняющие вмешательства с ваготомией по поводу дуоденальных язв,