МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Тюєва Ніна Вікторівна

УДК: 618.11-089:618.15-008.8.074/.078:579

МІКРОБІОЦЕНОЗ ПІХВИ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ

У ЖІНОК, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ОВАРІЕКТОМІЮ

У ПЕРИ- ТА ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМУ ВІЦІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоровўя України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Нагорна Вікторія Федорівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри

акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Хміль Стефан Володимирович,

Тернопільска державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри

акушерства та гінекології.

доктор медичних наук, професор

Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної

освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться “__19__”_червня_2001 р. о__16__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: 65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 3.

Автореферат розісланий ”__18__”_травня_2001 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Демідов В.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Складні соціально-економічні умови сьогодення України, несприятлива екологічна ситуація, неадекватна репродуктивна поведінка призводять до зростання частоти гормонозалежних пухлин геніталій, що зумовлює збільшення кількості жінок, яким проводиться оваріектомія (Я.П. Сольський, Т.Ф. Татарчук та співавт., 1998).

Наслідком ятрогенного дефіциту естрогенів є порушення функції органів, що містять відповідні рецептори, і розвиток синдрому після тотальної оваріектомії (СПТО) (Е.М. Вихляева, 1997; В.П. Сметник, 1997). В.Ф. Нагорна, Н.В. Григорўєва (1998) довели, що порушення кісткового метаболізму після оваріектомії в перименопаузальному періоді розвиваються значно раніше, ніж у жінок цього віку з інтактними яєчниками. Також значно зростає ризик серцево-судинних захворювань (З.М. Алиханова, 1996).

Серед інших проявів СПТО виділяють урогенітальні розлади, фоном для яких є атрофічні зміни у слизових оболонках, а наслідком - порушення мікробного балансу, що сприяє виникненню рецидивуючих сечостатевих інфекцій (Е.Ф. Кира, 1996). Частота урогенітальних порушень у жінок з постменопаузальним або посткастраційним синдромами становить 35-70 % (В.Е. Балан, 1995; В.Н. Прилепская, 1999), ці розлади значно погіршують якість життя жінок, що зумовлює актуальність даної проблеми.

Згідно з рекомендаціями останніх років, за відсутністю протипоказань жінки з видаленими яєчниками потребують обовўязкового профілактичного призначення замісної гормонотерапії (ЗГТ) (В.И. Кулаков, 1997; E. Barrett-Connor, 1996). При цьому щодо впливу ЗГТ на урогенітальні розлади, більш вивченим є використання препаратів на основі естріолу, який має виражену кольпо-уротропну дію (J.A. Fantl, 1994; F. Leflri, 1997). Але естріол практично не впливає на інші прояви СПТО (серцево-судинна патологія, кісткові порушення), для лікування яких потрібні препарати з більш вираженою системною дією. Останнім часом з цією метою застосовують натуральні естрогени, найчастіше – похідні естрадіолу (Б.М. Венцківський, Н.М. Нізова, 1998).

Питання впливу системної ЗГТ на стан нижніх відділів сечостатевого тракту та мікробіоценоз піхви у пацієнток з видаленими яєчниками залишаються маловивченими, а стосовно жінок, що перенесли оваріектомію в пери- та постменопаузальному періоді, подібні дослідження відсутні. Високий ризик розвитку рецидивуючих сечостатевих інфекцій, наслідком яких є соціальна дезадаптація та зниження якості життя, потребує розробки методів адекватної профілактики та лікування цих порушень у жінок, що перенесли оваріектомію в клімактеричному періоді.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до плану тем НДР Одеського державного медичного університету “Розробити методи ранньої діагностики, профілактики та лікування порушень репродуктивної функції у жінок в умовах несприятливого екологічного середовища з включенням нових препаратів природного походження” (№ Держреєстрації 0194U019981). Дисертант була співвиконавцем вказаної теми.

Мета роботи - зниження частоти атрофічно-запальних та дисбіотичних урогенітальних розладів у жінок, що перенесли двосторонню оваріектомію у пери- та ранньому постменопаузальному періоді, за рахунок вивчення клінічного перебігу післяопераційного періоду та особливостей мікробіоценозу піхви у цієї групи хворих та корекції виявлених порушень розробленими на цій підставі лікувально-профілактичними засобами.

Задачі дослідження:

1. За клінічними даними простежити прояви клімактеричного синдрому, стан нижніх відділів сечостатевих органів та особливості гормональної функції гіпофізарно-яєчникової системи у здорових жінок з інтактними яєчниками в клімактеричному періоді.

2. Вивчити біоценоз піхви у здорових жінок із збереженими яєчниками у пери- та постменопаузальному періоді.

3. Простежити клінічний перебіг раннього і віддаленого післяопераційного періоду (в тому числі зміни стану нижніх відділів сечостатевих органів) та особливості гормональної функції у жінок після хірургічної кастрації на фоні клімактерію.

4. Вивчити стан піхвового мікробіоценозу у жінок, що перенесли кастрацію в пери- та постменопаузальному періоді.

5. Розробити комплексні методи лікування урогенітальних порушень та дисбіотичних процесів піхви у жінок, що перенесли оваріектомію у пери- та постменопаузальному періоді, оцінити їх ефективність.

Обўєкт дослідження – атрофічно-запальні та дисбіотичні урогенітальні розлади у жінок, яким видалено яєчники в клімактеричному періоді, розробка методів їхньої профілактики та лікування.

Предмет дослідження – мікробіоценоз піхви та його корекція у жінок, що перенесли оваріектомію в пери- та постменопаузальному періоді.

Методи дослідження – для оцінки клімактеричних і посткастраційних розладів та визначення показань (протипоказань) для ЗГТ використовували клініко-лабораторні, інструментальні методи. Для визначення стану епітелія застосовували інструментальні (розширена кольпоскопія), біохімічні (рН-метрія) методи, кольпоцитологічне дослідження. За допомогою імуноферментного аналізу визначали вміст в сироватці крові гормонів гіпофізу та яєчників. Інтегральна оцінка мікробіоценозу складалась з результатів бактеріологічного дослідження, бактеріоскопії, хімічних тестів. При обробці отриманих результатів користувались математико – статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено кількісну та якісну характеристику мікробіоценозу піхви у жінок, що перенесли оваріектомію з приводу доброякісних пухлин статевих органів у пери- та постменопаузальному періоді. Вперше виявлено вплив ЗГТ на мікробіоценоз піхви жінок, що перенесли кастрацію у клімактеричному періоді. Вперше оцінено роль поєднання ЗГТ з місцевим вживанням еубіотика у корекції піхвового мікробіоценозу жінок, яким видалено яєчники в пери- та постменопаузальному періоді. Наукова новизна захищена патентами 31670 А “Спосіб лікування синдрому після тотальної оваріектомії у жінок пери- та постменопаузального віку” та 31671 А “Спосіб лікування синдрому після тотальної оваріектомії у жінок пери- та постменопаузального віку”.

Практичне значення та впровадження одержаних результатів.

Доведено, що застосування з метою ЗГТ у жінок перехідного віку після оваріектомії препаратів з системною дією (клімен, клімонорм) не забезпечує повної ліквідації урогенітальних порушень та нормалізації мікробіоценозу. Розроблено та запропоновано для практичної охорони здоровўя науково обгрунтовану лікувально-профілактичну схему терапії синдрому після тотальної оваріектомії у жінок пери- та постменопаузального віку, яка включає ЗГТ похідними натуральних естрогенів у сполученні з місцевим застосуванням еубіотика ЛАН (лактобактерин ацидофільний “Наріне”). Даний спосіб лікування, крім значного зниження частоти вегето-невротичних та метаболічних зрушень, призводить до нормалізації мікробіоценозу піхви, що знижує ризик висхідної сечової інфекції та поліпшує якість життя оперованих жінок. Крім того, застосування запропонованої схеми дозволяє знизити медикаментозний вплив за рахунок відмовлення від традиційної антибактеріальної терапії рецидивуючих сечостатевих інфекцій, що є також економічно вигідним. Впроваджені методи лікування використовуються в роботі гінекологічного відділення міської клінічної лікарні №2 м.Одеси (акт впровадження від 22.08.98 р.), пологового будинку №7 м.Одеси (акт впровадження від 03.09.98 р.), у жіночих консультаціях №8 (акт впровадження від 01.09.98 р.), №9 (акт впровадження від 03.09.98 р.), №10 (акт впровадження від 01.09.98 р.) м.Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснила інформаційно-патентний пошук, поставила задачі дослідження, визначила методичні підходи, опрацювала методики дослідження. Забезпечила відбір та клінічне обстеження 190 пацієнток. Розробила науково обгрунтовану схему комплексної профілактики та лікування атрофічно-запальних та дисбіотичних урогенітальних зрушень після тотальної оваріектомії у жінок клімактеричного віку, оцінила її ефективність. Провела статистичну обробку одержаних результатів, проаналізувала результати, сформулювала висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на I Українській науково-практичній конференції ”Менопауза та здоров’я жінки” (Київ, 1998 р.), ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000 р.), засіданнях обласної спілки акушерів-гінекологів (Одеса, 1999, 2000 рр.), засіданнях кафедр акушерства та гінекології, онкології ОДМУ (Одеса, 1998, 1999, 2000 рр.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 4 роботи, з них 3 - статті у наукових фахових виданнях, 1 – тези доповіді; отримані 2 патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках машинописного тексту, містить вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, власні дослідження (2 розділи), аналіз та узагальнення результатів, висновки, рекомендації для впровадження. Робота ілюстрована 12 таблицями та 23 рисунками, які займають 6 сторінок. Список літератури містить 257 джерел, з них 147 російських та українських і 110 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалась на базі гінекологічних відділень МКЛ №2 м. Одеси та Одеського обласного онкологічного диспансеру. Об’єктами дослідження були 190 жінок віком 45-55 років, матеріалами дослідження - кров, сеча, піхвові виділення. Основну групу склали 82 пацієнтки, що перенесли оваріектомію з приводу доброякісних пухлин матки та яєчників, яким після операції була призначена ЗГТ. З цього числа 46 жінок отримували лише ЗГТ (група А), 36 – ЗГТ у сполученні з місцевим лікуванням (група Б). У групу порівняння ввійшли 60 хворих з видаленими яєчниками, які не отримували післяопераційної терапії. 48 жінок з інтактними яєчниками склали контрольну групу. Групи були стандартизовані за віком, часом настання менопаузи і тривалістю постменопаузального періоду, масою тіла, наявністю екстрагенітальної патології. Середня тривалість постменопаузи складала 2,46±0,28 р., 2,1±0,28 р. та 1,97±0,11 р. в контролі, групі порівняння та основній відповідно (р>0,05 для всіх груп).

Для оцінки ступеню атрофії епітелію застосовували загальноклінічні методи, розширену кольпоскопію, вимірювання рН (В.И. Кулаков и соавт., 1997). Ступінь вираженості вегетоневротичного синдрому оцінювали за індексом Купермана, який передбачає підрахунок найбільш характерних симптомів, з оцінкою кожного з них залежно від вираженості за трибальною шкалою (Е.В. Уварова и соавт., 1982). Вміст естрадіолу та фолітропіну в сироватці крові досліджували методом імуноферментного аналізу. Додатково виконували гормональну кольпоцитологію.

Мікробіологічне дослідження містило інтегральну оцінку результатів бактеріологічного методу, бактеріоскопії, хімічних тестів. Враховуючи, що останнім часом в етіології запальних захворювань геніталій зростає роль неспороутворюючих бактерій (А.С. Анкирская, 1996), проводили комплексне дослідження з урахуванням анаеробного компоненту мікрофлори.

Мазки з верхньої третини бокової стінки піхви фарбували за Грамом у модифікації Копелова (Ю.В. Цвелев и соавт., 1995) та за Романовським-Гімзою, і розглядали під імерсією зі збільшенням x1000 з визначенням основних бактеріальних морфотипів та клітинних феноменів (Р.Л. Марцишевская и соавт., 1990). Для прискореної діагностики наявності в субстраті анаеробів у комплексі з іншими методами застосовували амінотест (з 10 % розчином гідроокису калію (КОН)) (А.С. Анкирская и соавт., 1997).

Збір матеріалу для бактеріологічного дослідження, транспортування, виділення чистої культури, ідентифікацію та кількісне дослідження мікроорганізмів проводили відповідно до нормативних документів: Наказ МЗ СРСР №535 від 22.04.1985 “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях, лечебно-профилактических учреждениях”, “Бактериологическая диагностика неспорогенных анаэробных инфекций при острых одонтогенных воспалительных процессах”: метод. рекомендации МЗ РСФСР, Москва, 1985, “Лабораторная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных аспорогенными анаэробными микроорганизмами”: метод.рекомендации МЗ УССР, Харьков, 1985.

ЗГТ полягала в призначенні через 3 міс. після операції препаратів клімен або клімонорм курсом з шести 21-добових циклів з 7-добовими перервами. Група Б основної групи поряд з ЗГТ одержувала місцеву корекцію препаратом ЛАН (лактобактерин ацидофільний ”Наріне”), що є мікробною масою живих лактобацил, які висушені у середовищі культивування. ЛАН містить мікробні клітини (штам 317/402 L.Acidophilus), які мають виражену антагоністичну активність по відношенню до ешеріхій, протею, клебсієл, стафілококів, стрептококів та інших умовно-патогенних мікроорганізмів. Штам має сильні адгезивні та колонізуючі властивості, що сприяє швидкому приживленню на клітинах піхвового епітелію (А.Ю. Лихачева, 1992, Н.В. Кашковская, 1998). Починаючи з 10-11-го дня прийому клімену / клімонорму, протягом 10 днів один раз на добу у піхву на 8-10 годин вводили тампон, насичений водною суспензією ЛАН кількістю 5 млрд мікробних одиниць.

Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою пакету стандартних програм Microsoft Excel з використанням критерію Стўюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічного перебігу СПТО показав, що останній відрізнявся залежно від стану менструальної функції жінок на момент видалення яєчників, тому в усіх групах аналіз отриманих даних проводився окремо для жінок, що знаходились у пре- та постменопаузі. При визначенні ступеня важкості СПТО за індексом Купермана в групі порівняння через 3-4 місяці після операції встановлено, що остання привела до появлення та посилення вегето-невротичних розладів у 32 (88,9 %) пацієнток, прооперованих в пременопаузі. Індекс Купермана дорівнював 18,3±2,4 балам, що достовірно перевищувало показники як контрольної групи (10,5±2,2 балів), так і порівняння до операції (10,6±2,1 балів), р<0,05. У жінок, що до операції перебували у постменопаузі, відбувались різнонаправлені зміни: у 14 (58,3 %) вегето-невротичні прояви посилились, а у 8 (33,3 %) вони дещо зменшились (середній бал 12,4±2,7 за індексом Купермана), різниця з контролем (10,9±2,1 балів) та групою порівняння до операції (10,7±1,7 балів) була недостовірною (р>0,05). Той факт, що вегето-невротичні прояви після оваріектомії зўявились або посилились не тільки у жінок, що до операції мали менструації, а й у більшої частини з тих, які перебували в постменопаузі, підтверджує думку, що ендогенні естрогени навіть за умов постменопаузи зменшують інтенсивність змін в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники і, певною мірою, запобігають формуванню вегето-невротичного симптомокомплексу.

Уродинамічні порушення через 3-4 місяці після операції виявлені у 4 (11,1 %) з пацієнток групи порівняння, прооперованих у пременопаузі (в контролі в пременопаузі були відсутні, в групі порівняння до операції спостерігались у 3 (8,3 %) жінок і були обумовлені основною або супутньою патологією). Серед жінок, які були прооперовані у постменопаузі, ці розлади зустрічались у 10 (41,6 %) пацієнток (відповідний показник у контролі – 4 (16,7 %), в групі порівняння до операції – 6 (25 %). Основними скаргами були дискомфорт, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, часті сечовиділення, стресорне нетримання сечі.

Через 9-10 місяців після операції виявлено, що менопаузальний індекс (15,1±2,2 балів) залишався достовірно вищим за доопераційні і контрольні показники у жінок, прооперованих в пременопаузі (р<0,05), та повертався до вихідного рівня у оперованих в постменопаузі (10,8±2,1 балів, р>0,05). Рівень ФСГ у цей термін достовірно перевищував контрольні показники у жінок, оперованих в пременопаузі (76,9±9,5 нмоль/л проти 5,49±1,25 нмоль/л, р<0,05), та, хоч і не достовірно, був вищим за відповідний показник і у пацієнток постменопаузального віку (74,9±8,2 нмоль/л проти 53,6±9,5 нмоль/л у контролі, р>0,05), що свідчить про небайдужість для жінок оваріектомії навіть за умов постменопаузи, яка характеризується досить високими рівнями ФСГ. Рівень естрадіолу в сироватці крові після оваріектомії був достовірно нижчим за контрольний в обох підгрупах пацієнток (22,9±1,6 нмоль/л у прооперованих в пре- та 21,9±2,6 нмоль/л в постменопаузі проти 206,6±31,7 нмоль/л та 49,5±6,3 нмоль/л у відповідних підгрупах контролю, р<0,05).

Рівень поверхневих клітин у віддаленому післяопераційному періоді був достовірно нижчим за контрольний в пременопаузальній підгрупі (6,73±1,2 % проти 28±7,3 %, р<0,05), та недостовірно відрізнявся відносно неоперованих жінок в постменопаузі (5,11±1,2 % проти 3,75±0,6 %, р>0,05). Зміни каріопікнотичного індексу підлягали тим самим закономірностям. Не відмічено кореляції між показниками гормональної кольпоцитології та результатами імуноферментного аналізу. Це можна пояснити тим, що за умов неспецифічного кольпіту, коли відбувається підсилена десквамація і слабка регенерація клітин та змінюються рецепторні властивості, кольпоцитологічні дані можуть не відповідати істинному рівню гормонів (А.А. Летучих, 1985).

Через 9-10 місяців після оваріектомії у більшості жінок відмічено появлення таких кольпоскопічних ознак атрофії вагінального епітелію, як блідість слизової оболонки, витончення її, через що стає видимою субепітеліальна судинна сітка, мілкі крововиливи; неоднорідне пофарбування розчином Люголя. Рівень рН середовища піхви в обох підгрупах групи порівняння був достовірно вищим за відповідні показники в контролі. У більшості випадків відмічено позитивний тест з 10 % КОН (табл.1).

Таблиця1

Стан слизової оболонки піхви у жінок груп контролю та порівняння

Групи Показники Контрольна група Група порівняння

пременопауза, n=24 постменопауза, n=24 пременопауза, n=36 постменопауза, n=24

Атрофія слизової оболонки, n (%) 0 7 (29,2%) 17 (47,2%)* 16 (66,7%)*

рН вмісту піхви 4,8±0,2 5,8±0,19 6,46±0,14* 6,54±0,13*

Позитивний тест з 10 % КОН, n (%) 3 (12,5 %) 4 (16,7%) 25 (69,4%)* 17 (70,8)*

Примітка. *- р<0,05 у порівнянні з групою контролю (критерій t Стьюдента).

При цьому 28 (77,8 %) з прооперованих у пре- та 20 (83,3 %) - у постменопаузі жінок скаржились на наявність рідких неприємних виділень з піхви, свербіж, дискомфорт при статевому акті, відчуття сухості, диспареунію, через які спостерігались порушення у статевому житті, психологічні зрушення. Поряд з цим інтенсивно зростала кількість і вираженість уродинамічних розладів, які виявлено у 16 (44,4 %) з жінок групи порівняння, прооперованих в пременопаузі та у 18 (75 %) з тих, що були прооперовані в постменопаузі.

Трофічні порушення епітелію супроводжувались значними змінами у мікробіоценозі. У жінок після оваріектомії, незалежно від того, знаходились вони до операції у постменопаузі чи мали збережений менструальний цикл, спостерігались такі особливості мікроценозу піхви: переважання асоційованих форм обсіменення (86,7 % та 90,9 % у прооперованих у пре- та постменопаузі відповідно, проти 58,3 % та 81,8 % в аналогічних підгрупах контролю, р<0,02 відносно пременопаузи). Аеробні монокультури в групі порівняння були відсутні. Порівняно з контролем не змінилась загальна частота виділення і концентрація аеробних мікроорганізмів. Лише Escherichia coli у жінок, яких прооперовано у пременопаузі, виявлялась достовірно частіше, ніж у відповідній підгрупі контролю (13 випадків (43,3 %) проти 2 (8,3 %), р<0,01).

В підгрупі жінок, оперованих в пременопаузі, порівняно з контролем достовірно нижчою була частота виявлення (6 випадків, 20 %) і концентрація (3,23±0,28 lgКУО/мл) лактобацил (р<0,05). У прооперованих в постменопаузі, незважаючи на значне зниження даних показників і за умов фізіологічної постменопаузи, частота знаходження в піхвовому вмісті лактобактерій (4 випадки, 18,2 %) та їх концентрація (3,25±0,35 lgКУО/мл) після оваріектомії мали суттєву тенденцію до зниження (р<0,1). В обох підгрупах групи порівняння відмічено достовірне збільшення як загальної частоти виявлення, так і концентрації анаеробів. На фоні більш частого виділення всіх анаеробів, у жінок, прооперованих у пременопаузі, достовірно частіше, ніж у відповідній підгрупі контролю, виявлялись такі представники, як Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus та Peptococcus (16 спостережень (53,3 %), 10 (33,3 %) та 14 (46,6 %) проти 2 (8,3 %), 0 (3,8 %) та 2 (8,3 %) відповідно, р<0,01). В підгрупі оперованих в постменопаузі найбільш суттєво відрізнялась частота виявлення Peptococcus (8 випадків (36,4 %) проти 3 (13,7 %), р<0,1).

Таким чином, у жінок, що перенесли оваріектомію в пери- та постменопаузальному періоді, у віддаленому післяопераційному періоді на фоні виражених трофічних змін епітелію піхви спостерігається істотне порушення балансу умовно-патогенної і нормальної мікрофлори піхви, що характеризується наростанням асоційованих форм обсіменення піхви з перевагою анаеробно-аеробних асоціацій. Цей факт має значення у світлі відомостей, що патогенність анаеробів в присутності факультативно-анаеробних бактерій підвищується (А.С. Анкирская., 1996; О.Р. Баев и соавт., 1997). Також важливим є підвищення частоти виділення ентеробактерій, частоти виявлення і концентрації анаеробів при одночасному зниженні аналогічних показників щодо лактобацил. Відомо, що така колонізація підвищує сприйнятливість до висхідних інфекцій сечовивідних шляхів (В.И. Кулаков и соавт., 1997). При порівнянні цих змін з тими, які відмічалися у здорових жінок в постменопаузі порівняно з пременопаузою, видно, що оваріектомія призвела до більш значущих порушень мікробіоценозу, а, відповідно, до більш високого ризику повўязаних з цим ускладнень. Кількість лактобацил та частота їх виявлення мали зворотний зв’язок з кількістю та частотою знаходження анаеробів.

Рівень рН, як показали результати дослідження, рівною мірою може відображати як стан трофіки епітелію, так і наявність бактеріальних патогенів, тому як самостійний цей метод дослідження не є інформативним. Хімічний тест з 10 % розчином КОН досить чітко вказує на наявність анаеробів, а його інтенсивність корелює з їх концентрацією. Тому можна рекомендувати цей простий і дешевий спосіб як орієнтовний щодо наявності дисбіотичних зрушень, коли розгорнуті бактеріологічні дослідження недоступні.

Зміни якісних та кількісних характеристик біоценозу піхви відмічено у жінок як з фізіологічною, так і з хірургічною менопаузою. Але у останніх вони виявились більш суттєвими і супроводжувались більшою мірою вираженими урогенітальними розладами. Крім того, встановлено, що, якщо у неоперованих жінок перші прояви урогенітальних порушень зўявляються, в середньому, на 2-5-му році постменопаузи (що збігається з даними літератури (Е.М. Вихляева, 1997; В.П. Сметник, 1997)), то у 77,8-83,3 % жінок, яким в клімактеричному періоді видалено яєчники, різною мірою виражені урогенітальні розлади розвиваються вже через 9-10 місяців.

Після гормональної корекції відбувалась регресія вегето-невротичних та метаболічних проявів СПТО. Вони виявлялись як з меншою частотою, так і з меншою інтенсивністю. Менопаузальний індекс в обох підгрупах основної групи (5,6±1,8 та 5,1±1,4 балів) був достовірно нижчим, ніж у групі порівняння (15,1±2,2 та 10,8±2,1 балів відповідно, р<0,05), досягав рівню контролю у прооперованих у постменопаузі, і був навіть нижчим за контрольний у жінок пременопаузального віку (10,5±2,2 балів, р<0,05).

Показники ФСГ у жінок основної групи після лікування в підгрупах між собою не відрізнялись (25,11±4,7 нмоль/л та 28,48±4,01 нмоль/л, р>0,05), та були достовірно нижчими за відповідні у групі порівняння (76,9±9,5 нмоль/л та 74,9±8,2 нмоль/л, р<0,05). Рівень ФСГ був достовірно нижчим, ніж у жінок контрольної групи, що перебували у постменопаузі (53,6±9,5 нмоль/л), але залишався достовірно вищим порівняно з неоперованими жінками у пременопаузальному періоді (5,49±1,25 нмоль/л, р<0,05).

Рівень естрадіолу в підгрупах достовірно не відрізнявся (149,25±23,3 нмоль/л та 107,57±18,6 нмоль/л в пре- та постменопаузальній підгрупі відповідно), достовірно перевищував показники групи порівняння (22,85±1,63 нмоль/л та 21,96±2,62 нмоль/л відповідно, р<0,05), був достовірно вищим за контрольний у постменопаузі (49,53±6,33 нмоль/л, р<0,05) та не досягав рівню контролю у жінок, яких прооперовано у пременопаузі (206,6±31,75 нмоль/л).

Аналіз показників гормональної кольпоцитології показав, що кількість поверхневих клітин та каріопікнотичний індекс після лікування складали відповідно 22,45±4,8% та 6,8±2,2% в пременопаузальній підгрупі, 14,36±2,4 % та 3,5±0,8 % - в постменопаузальній, що достовірно перевищувало відповідні показники в підгрупах групи порівняння (р<0,05). У жінок, яких було прооперовано у пременопаузі, показники не відрізнялись від контролю, у постменопаузальних жінок – перевищували останній (р<0,05).

Кольпоскопічне дослідження показало виражене покращання стану слизової оболонки піхви після проведеного лікування. У більшості жінок амінний тест з 10 % КОН був негативним, рівень рН склав 4,7±0,4 та 4,6±0,19 у прооперованих у пре- та постменопаузі відповідно. Але практично у кожному третьому (30 % та 31,3 % у відповідних підгрупах) спостереженні зберігались неприємні виділення з піхви, диспареунія, що супроводжувалось позитивним амінотестом та недостатнім зниженням рН середовища (5,6±0,2), що свідчить про неповну нормалізацію мікроценозу. У 8 (15,3 %), та 3 (10 %) випадках серед прооперованих в пре- та постменопаузі відповідно, зберігались уродинамічні порушення, які проявлялись частим сечовиділенням, відчуттям неповного випорожнення, дискомфорту у сечовому міхурі.

В результаті мікробіологічних досліджень вмісту піхви виявлено, що за основними показниками (кількість видів мікроорганізмів, їх концентрація та співвідношення) мікрофлора піхви після курсу ЗГТ у жінок основної групи, прооперованих у пременопаузальному періоді, суттєво не відрізнялась від такої у тих, що були прооперовані в постменопаузі, та мала наступні характеристики: переважною формою засівання (74 % та 66 %) були мікробні асоціації, монокультури як аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів зустрічались рідше. Загальна частота виявлення аеробів в підгрупах (66,6 % та 58,3 %) достовірно не відрізнялась від такої у контролі та групі порівняння, частота ж виділення анаеробів порівняно з жінками, які не отримували лікування, була достовірно нижчою (60 % проти 93,3 %, та 58,3 % проти 91 % у групі порівняння, р<0,05), але залишалась достовірно вищою, ніж в контролі в пременопаузі (33,3 %, р<0,05). Частота виявлення лактобацил після ЗГТ достовірно збільшувалась в пременопаузальній підгрупі (46,6% проти 20%, р<0,05), та недостовірно - у постменопаузальних жінок (41,7% проти 18,2%, р>0,05), перевищувала аналогічний показник у жінок з фізіологічною постменопаузою (36,4 %), але не досягала рівню контролю у жінок в пременопаузі (66,7 %). Концентрація лактофлори в обох підгрупах недостовірно перевищувала показники групи порівняння (4,6±0,35 та 4,4±0,27 lgКУО/мл проти 3,2±0,28 та 3,3±0,35 lgКУО/мл відповідно, р>0,05).

Таким чином, після застосування ЗГТ відбувалось покращання стану слизової оболонки піхви, спостерігались позитивні зрушення у мікробному складі піхви, що свідчить про нормалізуючу дію гормональних препаратів за рахунок поліпшення трофіки вагінального епітелію та підвищення його захисних властивостей. Але повного збалансування мікроценозу не настало, лактобацили виділялись менш ніж у половини жінок і в недостатній концентрації, у 30% пацієнток зберігались патологічні симптоми з боку піхви. Ці результати не співпадають з літературними даними (Балан В.Е. и соавт., 1996; Прилепская В.Н. и соавт., 1999), які свідчать про повну нормалізацію як функціонального стану нижніх відділів сечостатевих шляхів, так і мікробіологічних показників на фоні ЗГТ естроген-гестагенними препаратами. Ми вважаємо, що причиною відмінності отриманих нами результатів є різниця у клінічному матеріалі: у вказаних роботах обўєктом дослідження були або неоперовані жінки пери- та постменопаузального віку, або ті, що перенесли оваріектомію в репродуктивному віці. Напевно, через те, що у обстежених нами жінок відбувалося своєрідне накладення стресорної ситуації, що повўязана з оваріектомією, на неспроможні внаслідок вираженої напруги у період вікової перебудови механізми адаптації, застосовані методи лікування виявились недостатніми.

Обстежено 36 пацієнток основної групи, яким поряд з ЗГТ призначали ЛАН (група Б). В цій групі після завершення лікування аеробно-анаеробні асоціації виявлені у 2 (9,1 %) жінок з прооперованих у пременопаузі, анаеробні - у 2 (14,3 %) з тих, що оперовані у постменопаузі, що достовірно відрізнялось від показників групи порівняння (р<0,01), контролю (р<0,05), та жінок після курсу ЗГТ (група А, р<0,05). Переважною формою засівання в обох підгрупах були монокультури аеробних бактерій (36,4 % та 42,9 % відповідно). Частота виявлення аеробних мікроорганізмів в групі Б суттєво не відрізнялась від такої в інших групах у жінок як пре- так і постменопаузального віку і склала 63,6 % та 71,5 % відповідно. Частота виділення анаеробів була достовірно нижчою, ніж в групі порівняння, і недостовірно нижчою за відповідний показник у контрольній групі та у жінок групи А.

У жінок групи Б, порівняно з групою А, спостерігався більш обмежений спектр як аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів: не виявлялись Streptococcus haemolyticus, Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Bacteroides melanino-genicus, Fusobacterium mortiferum, Propionibacterium acnes, Veilonella parvula; значно знижувалась частота виділення інших мікроорганізмів. Не відрізнялась лише частота виявлення Corinebacterium spp., Candida albicans та Bifidobacterium spp., які проте виділялись в низьких титрах (102-103КУО/мл). В групі Б достовірно рідше, ніж в групі порівняння, виявлялись E.coli, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptococcus, Peptostreptococcus (р<0,05).

В групі Б лактобацили виділено у 90,9 % жінок, яких прооперовано у пременопаузі, що було достовірно вищим, ніж у нелікованих пацієнток (20 %, р<0,001), достовірно вищим за показник групи А (46,6 %, р<0,01) і навіть перевищувало частоту виявлення лактобактерій в контрольній групі (66,7 %, р<0,04). Серед прооперованих у постменопаузі лактобацили зустрічались у 92,9 % випадків, що було достовірно вищим за показники групи порівняння (18,2 %, р<0,001), групи А (41,7 %, р<0,01), і контрольної (36,4 %, р<0,01).

Кількісний аналіз показав, що у жінок групи Б анаероби виділялись в значно менших титрах, а концентрація лактобацил в обох підгрупах (6,38±0,21lgКУО/мл та 6,12±0,34 lgКУО/мл) достовірно перевищувала показники групи А (4,61±0,35 lgКУО/мл та 4,42±0,27 lgКУО/мл відповідно, р<0,05). За концентрацією аеробних мікроорганізмів підгрупи основної групи між собою суттєво не відрізнялись. Нормалізація мікробіоценозу мала відповідні клінічні прояви. Симптоми атрофічного вагініту у жінок групи Б були відсутні. При кольпоскопії слизова оболонка виглядала блискучою, рівномірно рожевою, судинний рисунок був помірним, правильним. Амінний тест був негативним в усіх випадках. Рівень рН склав 4,34±0,14 у оперованих у пременопаузі та 4,4±0,2 – в постменопаузі. Порівняльна характеристика мікробіоценозу піхви в обстежених групах наведена в табл.2, рис.1.

Таблиця 2

Частота виділення та концентрація мікрофлори в порівнюваних групах

Мікроорганізми Групи Аероби: Анаероби: Лактобацили:

частота, n (%) конц-я, lg КУО/мл частота, n (%) конц-я, lg КУО/мл частота, n (%) конц-я, lg КУО/мл

Контрольна група преМП, n=24 18 (75) 3,78±0,23 8 (33,3) 4,5±0,74 16 (66,7) 5,92±0,31

постМП, n=22 16 (72,7) 4,35±0,22 14 (63,6) 4,96±0,4 8 (36,4) 3,74±0,37

Група порівняння преМП, n=30 16 (53,3) 4,58±0,19 28 (93,3)К 6,5±0,26К 6 (20)К 3,23±0,28К

постМП, n=22 10 (45,5) 4,48±0,3 20 (91)К 6,5±0,36К 4 (18,2) 3,25±0,35К

Основна, група А преМП, n=30 20 (66,6) 5,03±0,33 18 (60)ПК 3,99±0,26П 14 (46,6)П 4,61±0,35

постМП, n=12 7 (58,3) 4,98±0,28 7 (58,3)П 4,23±0,38П 5 (41,7) 4,42±0,27

Основна, група Б преМП, n=22 14 (63,6) 4,53±0,12 6 (27,3)П 3,16±0,2П 20 (90,9)АПК 6,38±0,21АП

постМП, n=14 10 (71,5) 4,42±0,26 4 (28,6)П 3,2±0,35ПК 13 (92,9)АПК 6,12±0,3АПК

Примітки: 1. преМП – пременопауза;

2. постМП – постменопауза;

3. А – р<0,05 відносно групи А основної групи;

4. П - р<0,05 відносно групи порівняння;

5. К - р<0,05 відносно контрольної групи (критерій t Стьюдента).

Рис.1. Характер мікробного засівання в порівнюваних групах.

Отже, застосування на фоні ЗГТ місцевого лікування препаратом ЛАН, який містить високоадгезивні лактобактерії з вираженою антагоністичною активністю, є патогенетично обгрунтованим фізіологічним засобом лікування і призводить поряд з позитивним впливом на вегето-невротичні та метаболічні прояви СПТО до нормалізації мікробіоценозу піхви, що сприяє ліквідації дисбіотичних порушень, зменшенню ризику розвитку атрофічно-запальних процесів у нижніх відділах сечостатевих шляхів, поліпшенню якості життя жінок, що перенесли оваріектомію в клімактеричному періоді.

Таким чином, у дисертаційному дослідженні наведене нове рішення наукової задачі - підвищення ефективності лікування СПТО у жінок пери- та постменопаузального віку шляхом зниження частоти атрофічно-запальних та дисбіотичних урогенітальних розладів за рахунок цілеспрямованої комплексної корекції естроген-гестагенними препаратами клімен та клімонорм у сполученні з внутрішньопіхвовим введенням високоадгезивних лактобактерій.

ВИСНОВКИ

1.Після хірургічної кастрації в клімактеричному періоді спостерігаються більш виражені зрушення мікробіоценозу піхви, ніж після природньої менопаузи, а саме: достовірне переважання анаеробних та аеробно-анаеробних асоціацій; достовірно нижча частота виявлення та концентрація лактобацил, достовірно вища частота виявлення і концентрація анаеробної флори. Вказані дисбіотичні порушення супроводжуються атрофічно-запальними змінами слизової оболонки піхви у 47,2-66,7 % спостережень.

2.Урогенітальні розлади, що є характерними для другого-третього року постменопаузи, внаслідок видалення в клімактеричному періоді яєчників у 77,8-83,3 % пацієнток розвиваються вже через 9-10 місяців після операції, що значно погіршує якість життя оперованих жінок.

3.Основні зміни (як якісні, так і кількісні) у мікробному складі піхви стосуються лактобацил та анаеробних мікроорганізмів. Склад аеробів залишається відносно постійним, за виключенням окремих видів. Тому мікробіологічні дослідження повинні передбачати не лише рутинні методики, а й дослідження неспорогенної анаеробної флори.

4.У пацієнток, які перенесли оваріектомію в пери- та постменопаузальному періоді, порівняно з неоперованими жінками аналогічного віку відмічено достовірно нижчий рівень естрогенів на фоні гіперпродукції фолітропіну.

5.Застосування препаратів, що містять натуральні естрогени у сполученні з гестагенами (клімен, клімонорм), є ефективним методом профілактики та лікування вегето-невротичних та метаболічних зрушень, але не забезпечує повної ліквідації урогенітальних дисбіотичних розладів, які зберігаються у третини пацієнток, котрі після оваріектомії отримували ЗГТ.

6.Комплексне лікування, яке передбачає, поряд з замісною гормонотерапією препаратами клімен та клімонорм, місцеве застосування еубіотика ЛАН (лактобактерин ацидофільний “Наріне”), призводить до ліквідації атрофічно-запальних урогенітальних розладів, що супроводжується нормалізацією мікробіоценозу піхви у 90,9-92,9% випадків, достовірно відрізняється від результатів застосування лише ЗГТ, знижує ризик висхідної сечової інфекції та поліпшує якість життя оперованих жінок.

7.Комплексне лікування з застосуванням ЛАН завдяки вираженій антагоністичній протимікробній активності останнього дозволяє знизити медикаментозний вплив і уникнути застосування традиційної антибактеріальної терапії та повўязаних з нею ускладнень, є також економічно вигідним.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нагорна В.Ф., Григорўєва Н.В., Тюєва Н.В. Клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду у жінок клімактеричного віку після хірургічної кастрації // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - №1. – С.36-37.

2. Нагорная В.Ф., Григорьева Н.В., Тюева Н.В. Реабилитация женщин постменопаузального возраста после радикальных гинекологических операций // Проблемы старения и долголетия. – 1998. – №2. – С.161-166.

3. Нагорна В.Ф., Тюєва Н.В. Мікрофлора піхви та її зміни внаслідок дії різних чинників (Огляд літератури та результати власних досліджень) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - №4. – С.122-125

4. Пат. 31670 А України, МПК 6 А61К 35/20, А61К 38/22. Спосіб лікування синдрому після тотальної оваріектомії у жінок пери- та постменопаузального віку / Нагорна В.Ф., Григорўєва Н.В., Тюєва Н.В. - № 98105452; Заявл. 19.10.1998; Опубл. 29.03.2000, Бюл..№2. – 2 с.

5. Пат. 31671 А України, МПК 6 А61К 35/74, А61К 38/22. Спосіб лікування синдрому після тотальної оваріектомії у жінок пери- та постменопаузального віку / Нагорна В.Ф., Тюєва Н.В., Григорўєва Н.В. - № 98105453; Заявл. 19.10.1998; Опубл. 29.03.2000. Бюл..№2. – 2 с.

6. Нагорная В.Ф., Григорьева Н.В., Тюева Н.В. Реабилитация женщин постменопаузального возраста после хирургического удаления яичников и комплексной коррекции // ІІ Український конгрес геронтологів та геріатрів: тези доповідей. – Київ, 2000. – С. 107.

АНОТАЦІЯ

Тюєва Н.В. Мікробіоценоз піхви та його корекція у жінок, що перенесли оваріектомію у пери- та постменопаузальному віці. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України. – Одеса, 2001.

Дисертація присвячена проблемі зниження частоти урогенітальних порушень після оваріектомії в пери- та постменопаузальному періоді. Досліджено перебіг післяопераційного періоду, гормональний гомеостаз і мікробіоценоз піхви після видалення яєчників. Встановлено, що оваріектомія призводить до стійких дисбіотичних порушень, які не усуваються шляхом застосування системної замісної гормонотерапії. Розроблено нову схему профілактики і лікування посткастраційних розладів, яка передбачає терапію препаратами клімен та клімонорм у сполученні з місцевим застосуванням препарату Лактобактерин ацидофільний “Наріне” (ЛАН). Застосування схеми дозволило підвищити ефективність лікування посткастраційного синдрому за рахунок нормалізації мікробіоценозу піхви і усунення урогенітальних розладів, що знижує ризик виникнення висхідних сечових інфекцій та поліпшує якість життя даної групи жінок.

Ключові слова: оваріектомія, перименопауза, постменопауза, мікробіоценоз піхви, корекція.

АННОТАЦИЯ

Тюева Н.В. Микробиоценоз влагалища и его коррекция у женщин, перенесших овариэктомию в пери- и постменопаузальном возрасте. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины. – Одесса, 2001.

Дисертация посвящена важной медико-социальной проблеме: снижение частоты атрофично-воспалительных и дисбиотических урогенитальных нарушений у женщин, перенесших овариэктомию в пери- и постменопаузальном периоде. Впервые изучены клиническое течение послеоперационного периода, гормональный гомеостаз и микробиоценоз влагалища у женщин, перенесших овариэктомию в пери- и постменопаузальном периоде.

Проведено обследование 190 женщин в возрасте 45-55 лет. 142 пациентки перенесли овариэктомию по поводу доброкачественных опухолей матки и/или яичников. Из них 82 получали системную заместительную гормонотерапию эстроген-гестагенными препаратами климен, климонорм. Контролем служили 48 здоровых женщин аналогичного возраста с интактными яичниками. В диссертации исследованы клиническое течение послеоперационного периода, гормональный гомеостаз и микробиоценоз влагалища после удаления яичников у женщин климактерического возраста. У пациенток, в пери- и постменопаузальном периоде перенесших овариэктомию, в сравнении с неоперированными отмечено достоверное усиление эстрогенного дефицита на фоне значительной гиперпродукции фоллитропина.

Установлено, что после овариэктомии в климактерическом возрасте урогенитальные расстройства развиваются значительно раньше, чем у женщин с естественной постменопаузой – не через 2-3 года, а через 3-4 месяца после операции. Через 9-10 месяцев после операции данные нарушения наблюдаются у 78 % женщин, прооперированных в пременопаузе, и у 83 % из перенесших овариэктомию в постменопаузе. По клинико-лабораторным, инструментальным данным, атрофия вагинального эпителия развивается у 47 % из прооперированных в пременопаузе и у 67 % пациенток, перенесших удаление яичников