ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ

АТАМАНОВА Олена Володимирівна

УДК 616.24-002.153-053.5-08

УДОСКОНАЛЕННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ГОСТРОЇ

НЕУСКЛАДНЕНОЇ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник –доктор медичних наук, професор Безкоровайна Ольга Іванівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Кожем‘яка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих хвороб

Доктор медичних наук, професор Ходак Лариса Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедрою дитячих інфекційних хвороб

Провідна установа – Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольца, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “18 ” червня 2002р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківський медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “16” травня 2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі пневмонії (ГП) у дітей залишаються у центрі уваги педіатрів, що пов‘язано з високою питомою вагою цієї патології у структурі захворюваності [С.Ю. Каганов, Ю.Е. Вельтищев, 1995; Н.П. Шабалов, 1999; Д.И. Зелинская, 2000; S.F. Dowell, B.A. Kupronis, E.R. Zell, D.K. Shay, 2000.

Відомо, що патогенез ГП складний та багатофакторний з участю практично всіх адаптаційних систем. Дослідники вказують на велику роль у розвитку та перебігу пневмонії адаптаційних механізмів імунної системи [С.И. Зайцева, 1994; Ф.И. Кирдаков, 1995; Г.Н. Бондарь, 1997; В.А. Дубровский, 1997 та вільно – радикальних реакцій (ВРР) [С.И. Треумова, 1997; И.К. Богомолова 1999; У.Р. Фархутдинов, Р.Р. Фархутдинов, 2000; Stocks J., Offerman E., Modell C., Dormandy T., 1992. У теперішній час найменш вивчено механізм зародження ланцюгу вільно – радикального окислення та значення утворених в процесі фагоцитарної реакції нейтрофілів реакційно – здатних сполучень – активних форм кисню (АФК) (синглетного кисню, супероксидного радикалу та гідроксильного радикалу) – речовин, які прискорюють ВРР. Також недостатньо вивчена активність ферментів антиоксидантного захисту в розвитку каскадних ВРР при ГП у дітей.

Основою базового лікування ГП є антибіотикотерапія, яка не завжди достатньо ефективна. Разом з позитивними властивостями антибіотиків, нерідко відзначається їх побічна дія на організм дитини (алергічні прояви, кандидомікоз, розвиток імунодефіцитних станів), що може змінити перебіг та кінець пневмонії [М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе, 1997; R. Davidson, 2000; J.D. Heffelfinger, S.F. Dowell, J.H. Jorgensen, 2000.

У зв ‘язку з цим зростає актуальність розробки нових, переважно немедикаментозних методів лікування пневмонії у дітей та їх широке впровадження в практику.

Останніми роками широкого розповсюдження у багатьох галузях медицини як ефективний лікувальний засіб набула низькоінтенсивна лазерна терапія (НІЛТ). Як вважають дослідники, НІЛТ супроводжується універсальним адаптогенним, протизапальним, мембранопротекторним ефектами, корекцією мікроциркуляції [С.Д. Плетнев, 1996; В.А. Буйлин, 1997; А.И. Козель, Г.К. Попов, 2000; T.J. Karu, L.V. Pyatibrat, T.P. Ryabykh, 1997. Слід враховувати певне зниження патогенності мікроорганізмів та підвищення чутливості мікрофлори до антибіотиків під впливом НІЛТ [Корепанов В.И., 1997; Чернышова Л.А., Хан М.А., 1998.

У літературі існують різні гіпотези, які стосуються впливу НІЛТ на імунну систему і ВРР під час ГП. Так, є відомості про імуномодулюючий вплив лазерної терапії, які, однак, достатньо суперечливі відносно окремих ланок імунітету [Н.Ф. Гамалея, В.Я. Стадник, З.М. Рудых, 1991; Л.А. Егорова, А.В. Лутай, Л.Я. Корнилов, 1995; В.И. Козлов, 1997; О.И. Вербин, 1998. Також є дані про нормалізацію ВРР під впливом НІЛТ [Т.В. Чичук, И.А. Страшкевич, Г.И. Клебанов, 1999; Т.А. Золотарева, А.Я. Олешко, Т.И. Олешко, 2001. Необхідно відзначити, що вищевказані дослідження проводились в основному із застосуванням гелій – неонового лазеру у дорослих хворих. Тим часом вплив інфрачервоного лазерного випромінювання на клінічний перебіг і основні ланки патогенезу ГП у дітей ще недостатньо вивчено, що обмежує їх широке використання в клінічній практиці.

Усе це зумовило актуальність і необхідність проведення даного дослідження.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах наукової проблеми Харківського державного медичного університету за участю кафедр педіатричного профілю за темою: “Діагностика, диспансеризація і реабілітація дітей із кардіальною та респіраторною патологією” (№ Державної реєстрації 0198U002612).

Мета дослідження. Удосконалення патогенетичної терапії гострої неускладненої пневмонії у дітей шляхом використання у комплексі лікування інфрачервоного лазерного випромінювання та визначення його впливу на вільно- радикальні процесі та імунний статус в динаміці захворювання.

Задачі дослідження.

1. Вивчити вплив терапії, що проводиться, на клінічний перебіг гострої неускладненої пневмонії у дітей в двох групах порівняння: I групі (основній) – з використанням інфрачервоній НІЛТ в комплексі терапевтичних заходів ГП у дітей та II групі (порівняння) – з традиційним лікуванням пневмонії.

2. Вивчити динаміку ВРР по концентрації малонового діальдегіду у сироватці крові та в еритроцитах, рівню АФК (синглетного кисню, супероксидного радикалу, гідроксильного радикалу) за допомогою дослідження індукованої біохемілюмінесценції сироватки крові та сечі, антиоксидантної системи по концентрації ферментів супероксиддисмутази та каталази в еритроцитах у дітей, хворих на ГП до і після лікування в двох групах порівняння.

3. Оцінити стан системи імунітету до та після лікування у дітей, що обстежуються, на підставі дослідження змісту імуноглобулінів A, M, G у сироватці крові, рівня циркулюючих імунних комплексів, активності комплементу, рівня В- лімфоцитів, Т- активних, Т- хелперів, Т- супресорів та визначення фагоцитарної активності нейтрофілів.

4. Визначити вплив проведеної терапії на кореляційні взаємозв‘язки між досліджуваними параметрами оксидантної – антиоксидантної системи та імунологічними показниками у дітей, хворих на ГП.

О б‘ є к т д о с л і д ж е н н я - гостра пневмонія у дітей.

П р е д м е т д о с л і д ж е н н я – вивчення вільно - радикальних процесів та імунного статусу під впливом інфрачервоного лазерного випромінювання у дітей з гострою неускладненою пневмонією.

М е т о д и д о с л і д ж е н н я – основним методом дослідження був аналіз клініко-лабораторно-інструментальних спостережень.

Рівень малонового діальдегіду (МДА) у плазмі та в еритроцитах визначали за допомогою тіобарбітурової кислоти по Asakawa (1980); показники індукованої біохемілюмінесценції (БХЛ) сироватки крові та добової сечі визначали за методом А.І. Журавльовим и А.І. Журавльовою (1978); активність ферменту супероксиддисмутази (СОД) вивчали за методом Дубиніної Є.Є., Єфимової Л.Ф., Софронової Л.Н., Геронімус А.Л , 1988; активність ферменту каталази визначали за методом Королюк М.А., Іванової Л.І., Майорової І.Г., Токарева В.Е., 1988. Вміст імуноглобулінів (Ig) А, М, G у сироватці крові проводився за методом радіальної імунодіфузії у агарі Difko за G. Mancini (1965). За методами Петрова Р.В., 1987 визначали абсолютне число Т- та В-лімфоцитів непрямою реакцією імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл, показники закінченого фагоцитозу (процент фагоцитозу (ПФ), фагоцитарне число (ФЧ), індекс закінченості фагоцитозу (ІЗФ); функціональну активність комплементу (CH50); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерного математичного комплексу “Statgraf”.

Наукова новизна проведених досліджень. Наукова новизна полягає у тому, що вперше здійснено новий комплексний підхід до вивчення вільно – радикальних реакцій при ГП у дітей, який полягає у дослідженні не тільки кінцевих продуктів вільно – радикального окислення ліпідів (малонового діальдегіду), але і початкових радикальних факторів, які утворюються в процесі фагоцитарної реакції нейтрофілів і являються важливими свідками гострого запального процесу – активних форм кисню (супероксида, синглетного кисню, гідроксильного радикалу). Достовірно показано значення зниження активності ферментів антиоксидантного захисту хисту (супероксиддисмутази та каталази) в розвитку каскадних вільно – радикальних реакцій при ГП у дітей.

Патогенетично обгрунтовано включення інфрачервоного лазерного випромінювання до комплексу терапевтичних заходів гострої неускладненої пневмонії у дітей на підставі встановленого акцепторного біофізичного зв‘язку його з активними формами кисню та здатності до реактивації ферментів супероксиддисмутази та каталази, що доказує антиоксидантну та протизапальну дію лазеротерапії. За допомогою сучасних імунологічних досліджень показано позитивний вплив інфрачервоного лазерного випромінювання на стан клітинного та гуморального імунітету.

Практичне значення одержаних результатів. В роботі, з метою удосконалення патогенетичної терапії гострої неускладненої пневмонії у дітей, на підставі вивчення вільно - радикальних процесів та імунного статусу, сформульовані показання до призначення інфрачервоного лазерного випромінювання у таких хворих. Запропонована методика лазеротерапії в комплексному лікуванні дітей, хворих на гостру неускладнену пневмонію, за допомогою апарату лазерного терапевтичного “Мустанг – біо” з використанням опромінення зони запального процесу та рефлекторно-сегментарних зон (патент України на винахід “Спосіб лікування гострої пневмонії у дітей” №2000084608, МКІ А61N5/06; Заявл.01.08.2000; Опубл. 15.05.2001. – Бюл. № 4 (співавт. Безкоровайна О.І.).

Пропонований метод є технічно простим, економічним і дає можливість підвищити ефективність лікувальних заходів, що проводяться в комплексі лікування гострої неускладненої пневмонії у дітей, обмежити використання медикаментозних препаратів і зменшити імунодепресивний вплив антибіотикотерапії, а також скоротити термін перебування хворих у стаціонарі.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи об‘єднаної дитячої клінічної лікарні ст. Харків Південної залізниці, обласної дитячої клінічної лікарні №1 м. Харкова, Центру лазерних та мікрохвильових технологій м. Харкова. За матеріалами роботи розроблено інформаційний лист “Захід до подальшого поліпшення патогенетичної терапії у дітей, хворих на гостру неускладнену пневмонію”. Основні положення дисертації використовуються в циклах підготовки лікарів – інтернів із курсу пульмонології на кафедрах педіатрії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Визначені мета та задачі роботи. Організовані клініко - параклінічні дослідження 110 дітей, хворих на ГП і 30 здорових дітей контрольної групи.

Дисертант оволоділа комплексом сучасних методів дослідження: методом визначення параметрів індукованої біохемілюмінесценції сироватки крові та добової сечі, вмісту малонового діальдегіду у плазмі та в еритроцитах, методами дослідження імунологічних показників у сироватці крові. Оволоділа сучасним методом лікування – лазеротерапією. Брала участь у розробці методики лазеротерапії у дітей, хворих на гостру пневмонію. Самостійно проводила сеанси НІЛТ хворим на пневмонію. Оволоділа сучасними методами математичної статистики. Автором самостійно проведено обробку отриманих результатів та їх аналіз, підготовлено наукові дані до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на XII Міжнародній науково–практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Харків, 1999), на XIV Міжнародній науково–практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Харків, 2000), на науково–практичній конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії” (Київ, 2000), на конференціях молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття” (2001, 2002 рр.), на науково–практичних конференціях лікарів–педіатрів Південної залізниці “Упровадження в практику нових методів діагностики та лікування” (1999, 2000, 2001, 2002 рр.).

Публікації. На підставі результатів досліджень опубліковано 10 робіт, у тому числі 3 – в фахових журналах, 7 робіт – у матеріалах і тезах наукових конференцій і з’їздів.

Отримано патент України на винахід “Спосіб лікування гострої пневмонії у дітей ” № 2000084608, МКІ А 61 N 5/06; Заявл. 01.08.2000; Опубл. 15.05.2001. – Бюл. № 4 (співавт. Безкоровайна О.І.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 325 джерел, з яких 250 вітчизняних і 75 іноземних авторів, що складає 37 сторінок.

Роботу ілюстровано 33 таблицями і 32 малюнками, об‘ємом на 38 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Результати власних досліджень та їх обговорення. Під спостереженням знаходилось 140 дітей у віці від 7 до 14 років. Із них 110 дітей, що знаходились на стаціонарному лікуванні в дитячій дорожній клінічній лікарні м. Харкова з приводу ГП і 30 здорових дітей того ж віку з середньої школи № 149.

Обстежені діти розділені на 3 групи:

І група – основна – діти, хворі на ГП, що отримали НІЛТ в комплексі терапевтичних заходів – 55 дітей (39,3%); ІІ група – порівняльна – діти, що отримали традиційне лікування (ТЛ) з приводу ГП – 55 дітей (39,3%); ІІІ група – контрольна (КГ) – здорові діти – 30 осіб (21,4%).

Діагноз пневмонії виставлявся згідно з класифікацією, прийнятою на ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (20-23 жовтня 1998 р.).

У відповідності з класифікацією, усі діти І та ІІ групи хворіли на первинну вогнищеву позалікарняну неускладнену пневмонію гострого перебігу. При цьому двостороння локалізація процесу спостерігалась у 50 дітей (45,45%), а одностороння – у 60 дітей (54,54%). Так, у І групі односторонню вогнищеву пневмонію (ОВП) діагностовано у 30 хворих (1А група), двосторонню (ДВП) – у 25 дітей (2А група); у ІІ групі ОВП зустрічалась у 30 хворих (1Б група) і ДВП у 25 дітей (2Б група).

Вивчені особливості гострої неускладненої пневмонії у 110 дітей. На стаціонарне лікування діти надходили, як правило, на 2-4 день від початку захворювання, при цьому загальний стан у всіх хворих був середньої важкості. Клінічна картина ГП мала характерну симптоматику і була підтверджена за допомогою рентгенографії органів грудної клітки.

При бактеріальному дослідженні мокротиння найбільш часто - у 42 дітей (38,2%) виділено Streptococcus pneumoniae. Вірусологічне дослідження відбитків слизової оболонки носа та зіва показало, що найбільш часто зустрічався грипозний антиген - у 16 дітей (14,5%) та респіраторно - синцитіальний – у 12 дітей (10,9%). У 20 хворих (18,2%) визначили бактеріально - вірусні асоціації. У 18 хворих (16,3%) етіологія пневмонії не встановлена.

ГП розвинулась на тлі хронічної патології в стадії ремісії з боку ЛОР-органів у 53 дітей (48,4%), з боку шлунково - кишкового тракту у 29 дітей (26,4%), серцево - судинної системи - у 14 дітей (12,7%) та нервової системи - у 6 дітей (5,4%).

НІЛТ у дітей, хворих на ГП проводилась у комплексі лікувальних заходів (антибактеріальна та симптоматична терапія) від апарату лазерного терапевтичного “Мустанг–біо”, з 3-4 дня лікування у стаціонарі. Методика контактна, стабільна, імпульсна потужність 3-5 Вт, частота проходження імпульсів 80 Гц, в біорежимі. Зони впливу: 1-проекція ділянки запального інфільтрату легеневої тканини на грудній клітці у міжреберному проміжку (при двосторонній вогнищевій пневмонії таких зон дві); 2,3-рефлекторно-сегментарні паравертебральні зони в міжлопаточній ділянці справа і зліва на рівні Th III – Th IV; 4,5-ділянка надпліччя (поля Креніга). Час впливу на одну зону 64 секунди. НІЛТ використовували щоденно, у першу половину дня; курс лікування складав 7 процедур. У ІІ групі діти отримували традиційне лікування з приводу ГП: антибактеріальну та симптоматичну терапію і фізіотерапію (електричне поле ультрависокої частоти (ЕП-УВЧ) на грудну клітину, з наступним ультрафіолетовим опроміненням (УФО) грудної клітки, або індуктотермію, чи електрофорез із лідазою, міддю, калія йодитом).

Для оцінки ефективності НІЛТ в основній групі та в групі порівняння спостерігали динаміку клінічного перебігу ГП і досліджували до і після терапії такі лабораторні контролюючі показники: дані клінічного аналізу крові, вміст Ig A, M, G, кількість Т- і В- лімфоцитів, рівень ЦІК і комплементу, фагоцитарну активність нейтрофілів, концентрацію МДА у сироватці крові і в еритроцитах, показники індукованої БХЛ сироватки крові і сечі, рівень ферментів антиоксидантного захисту – СОД, каталази в еритроцитах. Також оцінювали динаміку інструментальних методів дослідження (рентгенографія органів грудної клітки).

Так, аналіз змін клінічних проявів ГП у хворих показав, що при включенні в лікування НІТЛ у достовірно більш швидкі строки, у порівнянні с ІІ групою хворих, відзначалось покращення загального стану, нормалізація частоти пульсу, дихання, поява продуктивного кашлю, зникнення фізикальних змін у легенях.

У гострий період пневмонії реєстрували такі зміни у клінічному аналізі крові: зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну у 51 дитини (46,4%) в порівнянні з КГ (р0,001), збільшення концентрації лейкоцитів - у 61 дитини (55,4%), при цьому відмітили достовірне підвищення рівня нейтрофілів і зниження кількості лімфоцитів в порівнянні з КГ (р0,001). У 95 хворих (86,4%) визначали достовірне прискорення швидкості осідання еритроцитів (р0,001).

Після НІЛТ у 25 хворих (81,3%) 1А групи та у 18 дітей (72,0%) 2А групи відбувалося відновлення рівня вищевказаних показників клінічного аналізу крові до вікових норм (р0,001). У групі порівняння аналогічні показники відновились у 22 дітей (73,3%), хворих на ОВП та у 17 дітей (68,0%), хворих на ДВП (р0,001).

Дослідження імунної системи дозволило виявити, що в гострий період ГП у дітей зміни в стані клітинного імунітету характеризувались достовірним зниженням популяції Т-активних клітин (СД3) до 55,8 3,58%, в порівнянні з КГ (р0,05), Т-хелперів (СД4) до 30,12,45% (р0,05), тенденцією до збільшення Т-супресорів (СД8) при ОВП до 25,41,9% (р0,05) та достовірним підвищенням СД8 при ДВП до 27,51,68% (р0,05). У гуморальному імунітеті в гострий період захворювання визначали достовірне підвищення рівня СД19 до 24,683,03% (р0,05) і явища дисімуноглобулінемії: тенденцію до зниження IgА при ОВП до 1,280,42 мг/мл в порівнянні з КГ (р>0,05) та достовірне зниження IgА при ДВП до 0,930,16 мг/мл (р0,05), також відзначили достовірне підвищення IgМ у всіх групах хворих до 1,870,19 мг/мл (р0,05). Концентрація IgG як при ОВП, так і при ДВП достовірно не відрізнялась від рівня КГ (р>0,05).

Параметри фагоцитозу в гострий період пневмонії, як при ОВП, так і ДВП визначались такими: достовірне підвищення ПФ (у 1,3-1,2 рази) і ФЧ (у 1,8-1,6 рази) і достовірне зниження ІЗФ (у 2,7-2,2 рази) у порівнянні з КГ (р<0,05). Дослідження рівня комплементу (CH50) показали, що його показники були достовірно збільшені до 1,380,05 од. опт. щільн. при ОВП і до 1,480,06 од. опт. щільн. при ДВП, у порівнянні з КГ (р<0,05). Реєстрували також збільшення рівня ЦІК у всіх групах хворих у гострий період хвороби до 0,10003 од. опт. щільн. при ОВП і до 0,120,02 од. опт. щільн. при ДВП (р<0,05).

Аналіз показників імунної системи у дітей, хворих на ГП, після лікування демонструє більш достовірну позитивну динаміку їх у групі хворих після НІЛТ у порівнянні з ТЛ. Так, в основній групі відзначили збільшення показників СД3 і СД4 до рівня КГ (р>0,05), у той час як у групі порівняння ці параметри мали тенденцію до нормалізації, але були ще достовірно зміненими відносно КГ. На тлі НІЛТ відновився рівень СД19, IgA, IgM, IgG до значень КГ. У той же час після ТЛ показники IgА залишились нижче норми, рівень СД19, IgМ вище значень КГ (р<0,05).

Після НІЛТ відмітили нормалізацію параметрів фагоцитозу (ПФ, ФЧ, ІЗФ) до рівня КГ (р>0,05). У групі дітей, які отримали ТЛ відзначили зниження усіх показників фагоцитозу у порівнянні з КГ (р<0,05).

В основній групі після НІТЛ реєстрували нормалізацію вмісту ЦІК і комплементу у порівнянні з КГ (р>0,05), а в групах хворих, які отримували ТЛ вказані показники залишались у динаміці достовірно зміненими (р<0,05). Після лазеротерапії відновлення імунологічних показників відзначили у 83,6% хворих, у той же час після ТЛ цей показник склав 61,8%.

Проведені дослідження показали, що реакція імунної системи на НІЛТ у хворих є найважливішим компонентом лікувального ефекту, а імуноцити є одною з головних фоточуттєвих мішеней у організмі.

Для оцінки впливу НІЛТ (в основній групі) та ТЛ (у групі порівняння) на активність ВРР визначали концентрацію МДА в сироватці крові та в еритроцитах, рівень ферментів антиоксидантного захисту - СОД, каталази в еритроцитах, параметри індукованої БХЛ сироватки крові та добової сечі. За допомогою індукції БХЛ гіпохлоритом вивчали рівень синглетного кисню, люминолом – концентрацію супероксидного радикалу, перекисом водню – рівень гідроксильного радикалу. Аналіз кінетики БХЛ дозволяє отримати інформацію у вигляді 3 основних параметрів: 1) значення максимуму першого спалаху (I мак), імп/сек – свідчить про наявність та кількість продуктів ВРР у субстраті; 2) значення світлосуми (41), імп/сек – відповідає загальний кількості продуктів ВРР; 3) кінцеве значення (I кінц), імп/сек – вказує на рівень антиоксидантів у субстраті.

Так, у період виражених клінічних проявів ГП у хворих усіх груп відзначили достовірне підвищення МДА у сироватці крові та в еритроцитах, у порівнянні з КГ (р<0,02), при цьому у хворих з ДВП ступінь підвищення рівня МДА був більш вираженим.

Збільшення рівня АФК за даними БХЛ сироватки крові в присутності різних активаторів у дітей, хворих на ГП до лікування підтвердило розвиток синдрому “переоксидації” (табл.1).

В гострий період захворювання виявили зниження активності, у порівнянні з рівнем КГ, ферментів СОД та каталази в еритроцитах при ОВП у 1,6 і 2,1 разу відповідно, при ДВП – СОД у 1,8 раза, каталази – у 2,3 раза, що підтверджує зрив системи антиоксидантного захисту при ГП.

Після лікування у хворих основної групи, відзначили достовірне зниження концентрації МДА у сироватці крові і в еритроцитах, у порівнянні з показниками до НІЛТ (р1<0,05) і вони достовірно не відрізнялись від рівня КГ (р>0,05). У дітей ІІ групи після ТЛ відбулося достовірне зниження концентрації МДА у сироватці крові і в еритроцитах, у порівнянні з гострим періодом (р1<0,05), але у порівнянні з КГ ці показники залишались достовірно зміненими (р<0,05).

Аналіз змін параметрів індукованої БХЛ сироватки крові свідчить про те, що у хворих після НІЛТ, у порівнянні з ТЛ, відзначається більш достовірне гальмування ВРР (табл.2).

На тлі НІЛТ відновлювалась активність ферментів СОД і каталази в еритроцитах (р>0,05), у той час як у хворих ІІ групи активність цих ферментів залишалась достовірно нижче рівня КГ.

Повторне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки на 10-11 день лікування показало, що в усіх хворих основної групи та у 47 дітей (85,4%) групи порівняння відзначено зникнення вогнища запалення.

Проведений кореляційний аналіз показав, що в гострий період пневмонії порушується кооперація між факторами клітинного і гуморального імунітету, знижується регулююча здібність Т- лімфоцитів, порушується активація фагоцитарної реакції. Після лікування у хворих всіх груп визначили достовірне збільшення кількості позитивних кореляційних коефіцієнтів між імунологічними показниками, однак, ступінь збільшення цих зв‘язків після ТЛ реєстрували достовірно нижче у порівнянні з показниками після НІЛТ.

Таблиця 1

Показники індукованої БХЛ сироватки крові у дітей, хворих на ГП до лікування (Mm)

Група дітей | БХЛ, індукована перекисом

водню | БХЛ, індукована люмінолом | БХЛ, індукована гіпохлоритом

Iмакс, імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц,

імп/сек | Iмакс,

імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц,

імп/сек | Iмакс,

імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц,

імп/сек

1А група

(n = 30) | 3810,1 420,0

р0,001 | 1225,0

205,0

р0,05 | 888,0

60,5

р0,05 | 2975,0

157,4

р0,05 |

888,9

70,8

р0,05 | 610,9

70,5

р0,05 |

7951,0

510,0

р0,001 | 5465,0

303,0

р0,001 | 2028,0

204,3

р0,02

1Б група

(n = 30) | 3750,0 300,0

р0,001 | 1230,0

180,0

р0,05 | 790,5

82,6

р0,05 | 3108,5

170,3

р0,05 |

899,5

91,0

р0,05 |

612,3

75,3

р0,05 |

7811,0

242,5

р0,001 | 4205

279,0

р0,001 | 1970,0

210,5

р0,02

2А група

(n = 25) | 4220,0 460,0

р0,001 | 1440,6

155,7

р0,001 | 920,5

78,3

р0,05 | 4731,5

304,0

р0,05 |

955,2

83,0

р0,05 | 633,4

90,4

р0,05 |

7324,0

381,3

р0,001 | 6020 ,0

305,0

р0,001 | 2431,5

321,5

р0,02

2 Б група

(n = 25) | 4070,0 580,2

р0,001 | 1425,0

245,5

р0,001 | 927,3

80,1

р0,05 | 4642,5

286,1

р0,05 |

978,9

90,8

р0,05 |

627

91,5

р0,05 |

7271,5

311,0

р0,001 | 5940 ,0

250,0

р0,001 | 2271,5

327,7

р0,02

КГ

(n = 30) | 1452,0 309,5 | 706,5

102,0 | 468,0

95,0 | 990,0

202,3 | 641,9

75,6 | 473,5

56,1 | 1541,0

271,4 | 801,5

103,1 | 413,1

80,4

р – достовірність різниці у порівнянні з КГ.

Таблиця 2

Показники індукованої БХЛ сироватки крові у дітей, хворих на ГП після лікування (Mm)

Група дітей | БХЛ, індукована перекисом водню |

БХЛ, індукована люмінолом |

БХЛ, індукована гіпохлоритом

Iмакс,

імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц,

імп/сек | Iмакс, імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц, імп/сек | Iмакс, імп/сек | 41 102,

імп/сек | Iкінц, імп/сек

1А група

(n = 30) | 1950 405,2

р0,05

р10,02

р20,05 | 774,4 100,3

р0,05

р10,02

р20,05 | 456,0

60,1

р0,05

р10,02

р20,05 | 1070,0 100,4

р0,05

р10,05

р20,05 | 753,3

64,1

р0,05

р10,05

р20,05 | 320,5

61,4

р0,05

р10,05

р20,05 | 1820,0 206,0

р0,05

р10,05

р20,05 | 986,0

106,0

р0,05

р10,05

р20,05 | 706,5 72,5

р0,05

р10,05

р20,05

1Б група

(n = 30) | 2805 445,0

р0,05

р10,05 | 1130,5

111,4

р0,05

р1 0,05 | 675,1

59,3

р0,05

р10,05 | 2470,0 188,3

р0,05

р10,05 | 869,9

65,9

р0,05

р10,05 | 599,6

69,5

р0,05

р10,05 |

3725,0 430,0

р0,05

р10,05 | 1890,3

305,9

р0,05

р10,05 | 885,9 81,9

р0,05

р1 0,05

2А група

(n = 25) | 1980 450,0

р0,05

р10,02

р20,05 | 810,9

98,4

р0,05

р10,02

р20,05 | 410,5

70,1

р0,05

р10,02

р20,05 | 1295,0 286,4

р0,05

р10,05

р2 0,05 | 788,0

71,9

р0,05

р10,05

р20,05 | 388,2

60,9

р0,05

р10,05

р20,05 | 2015,0 214,5

р0,05

р10,05

р20,05 | 1040,5

307,1

р0,05

р10,05

р20,05 | 938,5 83,8

р0,05

р10,05

р20,05

2 Б група

(n = 25) | 3100 305,3

р0,05

р10,05 | 1390,5 116,0

р0,05

р10,05 | 768,9

91,2

р0,05

р10,05 | 2565,5 291,0

р0,05

р10,05 | 935,4

65,9

р0,05

р10,05 |

619,689,5

р0,05

р10,05 |

3934,0 356,5

р0,05

р10,05 | 2660262,0

р0,05

р1 0,05 |

1945,2 310,5

р0,05

р10,05

р – достоверность различий в сравнении с КГ;

р1 – достоверность различий после лечения в сравнении с показателями до лечения;

р2 – достоверность различий после НИЛТ в сравнении с ТЛ.

Про розвиток ланцюгової та розгалуженої реакції утворення АФК в гострий період ГП свідчать сильні позитивні зв‘язки між показниками Імакс , 41, І кінц у всіх трьох типах індукованої БХЛ сироватки крові. Після лікування позитивний зв‘язок зберігався між І макс і 41 у більшості хворих, але між І макс та І кінц достовірно зменшився, особливо, після НІЛТ. Це свідчить про припинення ланцюгових ВРР.

Аналіз кореляційних взаємозв‘язків між імунологічними показниками і параметрами ВРР до лікування показав негативний вплив збільшення рівня АФК на зміну показників клітинного імунітету, рівень IgA і фагоцитарну реакцію нейтрофілів (ФЧ та ІЗФ). Достовірне зниження рівня АФК після НІЛТ супроводжувалось зниженням їх негативного впливу на показники імунітету. У той же час після ТЛ у хворих ще зберігались кореляційні зв‘язки між параметрами імунної системи та рівнем АФК, які були відзначені в гострий період пневмонії.

Таким чином, проведені дослідження вказують на достатньо високу терапевтичну ефективність НІЛТ у інфрачервоній області в обстежених дітей, хворих на ГП. Це підтверджується зникненням основних клінічних проявів захворювання, нормалізацією лабораторних показників та позитивною рентгенологічною динамікою запального процесу в легенях у достовірно більш швидкі терміни в порівнянні з хворими, які не отримували НІЛТ.

У жодної дитини не виявлені побічні реакції на НІЛТ.

На підставі проведеного статистичного аналізу змін контролюючих клінічних параметрів та показників важливих адаптаційних систем у дітей, хворих на ГП, до і після лікування слід вказати на наявність протизапального, імуномодулюючого та антиперекисного впливу НІЛТ. Результати дослідження свідчать про патогенетичне обгрунтування застосування інфрачервоній НІЛТ за допомогою апарату лазерного терапевтичного “Мустанг–біо” до комплексу лікування гострої неускладненої пневмонії у дітей.

ВИСНОВКИ

У роботі за допомогою сучасних методів дослідження наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі по визначенню патогенетичної ролі в розвитку гострої неускладненої пневмонії у дітей важливих систем адаптації – вільно - радикального окислення та системи імунітету, а також визначені показання для використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання у лікуванні таких хворих.

1. Зміни в імунній системі в гострий період ГНП у дітей, як при ОВП, так і при ДВП в клітинній ланці характеризуються достовірним зниженням рівня субпопуляцій Т- активних, Т- хелперних лімфоцитів, достовірним збільшенням В- лімфоцитів і Т- супресорів при ДВП. У гуморальній ланці імунітету діагностовано достовірне збільшення у всіх хворих концентрації IgM та достовірне зниження IgA при ДВП.

2. В період виражених клінічних проявів ГНП у дітей встановлена активація вільно – радикальних реакцій, про що свідчило достовірне збільшення концентрації МДА у сироватці крові та в еритроцитах. Дослідження індукованої БХЛ сироватки крові та сечі показало достовірне збільшення генерації трьох активних форм кисню – синглетного кисню, супероксиду та гідроксильного радикалу на фоні активації проценту фагоцитозу і фагоцитарного числа.

3. Розвиток синдрому пероксидації у гострий період захворювання супроводжується достовірним зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту в еритроцитах – супероксиддисмутази та каталази у порівнянні з КГ.

4. Після проведеного лікування достовірна позитивна динаміка клінічного перебігу ГНП відзначена у 94,5% хворих основної групи та у 85,4% дітей групи порівняння. У 14,5% хворих після традиційного лікування на підставі клініко - рентгенологічних даних діагностовано затяжний перебіг захворювання.

5. В основній групі після НІЛТ достовірне відновлення показників клітинного та гуморального імунітету відзначили у 83,6% хворих, а після традиційного лікування – у 61,8% хворих. Після НІЛТ реєстрували більш достовірне зниження вільно – радикальних реакцій - концентрації МДА у сироватці крові та в еритроцитах, рівня активних форм кисню у сироватці крові та сечі (синглетного кисню, супероксидного радикалу, гідроксильного радикалу) у порівнянні з показниками після ТЛ.

6. У хворих основної групи, відносно КГ, після лікування відбувалося достовірне відновлення індексу закінченості фагоцитозу, що супроводжувалось підвищенням активності ферментів антиоксидантного захисту у еритроцитах – супероксиддисмутази та каталази, в той час як у хворих групи порівняння зберігалось достовірне зниження індексу закінченості фагоцитозу та вмісту ферментів супероксиддисмутази та каталази у еритроцитах.

7. Отримані результати дослідження показали, що одними з основних механізмів патогенетичного впливу НІЛТ є його протизапальна, імуномодулююча та антиоксидантна дія, що дає підстави рекомендувати використання цього методу у комплексному лікуванні ГНП у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показаннями до включення у комплекс терапевтичних заходів інфрачервоного лазерного випромінювання при ГНП у дітей є доствірні зміни таких показників: у системі вільно – радикального окислення – підвищення рівня МДА у сироватці крові від 13,85 нмоль/мг білку та більше, підвищення рівня МДА у еритроцитах від 8,27 нмоль/мг білку та більше; зміни параметрів БХЛ сироватки крові, індукованої перекисом водню: підвищення Iмакс від 3390,1 імп/сек та вище, 41 від 1020,0102 імп/сек та більше, Iкінц від 707,9 імп/сек та вище; у системі імунітету – зниження концентрації Т- активних лімфоцитів (CD3) до 59,37% та менше, зниження рівня Т- хелперної субпопуляції лімфоцитів (CD4) до 34,58% та менше, зниження індексу закінченості фагоцитозу до 1,21 та нижче.

2. У дітей, хворих на гостру вогнищеву неускладнену пневмонію, рекомендується включати до комплексу лікування курс низькоінтенсивного лазерного випромінювання в інфрачервоній області в період зменшення симптомів інтоксикації та нормалізації температурної реакції (3-4 день перебування в стаціонарі).

3. При гострій неускладненій пневмонії у дітей рекомендується така методика лазеротерапії від апарату лазерного терапевтичного “Мустанг – біо” (= 890 нм): вплив за допомогою матричного випромінювача МЛО1К, контактно, стабільно, імпульсна потужність 3-5 Вт, частота проходження імпульсів 80 Гц, в біорежимі. Зони впливу: 1-проекція ділянки запального інфільтрату легеневої тканини на грудній клітці у міжреберному проміжку; 2,3-рефлекторно-сегментарні паравертебральні зони в міжлопаточній ділянці справа і зліва на рівні Th III – Th IV; 4,5 -ділянка надпліччя (поля Креніга). Час впливу на одну зону 64 секунди. Рекомендується використовувати лазеротерапію щоденно, у першу половину дня, протягом 7 днів.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Патогенетическое влияние низкоинтенсивного лазерного облучения при острой пневмонии у детей // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №2. – С.66-68.

2. Эффективность применения лазеротерапии при острой неосложненной пневмонии у детей // Фотобіологія та фотомедицина. – 2000. – №3-4. – С.24-26 (співавт. Безкоровайна О.І.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в пошуку та аналізі літературних джерел за темою роботи, в обробці результатів дослідження.

3. Влияние лазеротерапии на состояние иммунитета при острой пневмонии у детей // Медицина сегодня и завтра. – 2001. – №2. – С.102-105.

4. Спосіб лікування гострої пневмонії у дітей // Патент України на винахід №2000084608, МКІ А61N5/06; Заявлено 01.08.2000; Опубл. 15.05.2001. – Бюл. №4 (співавт. Безкоровайна О.І.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в пошуку та аналізі літературних джерел за темою роботи, в обробці результатів дослідження і оформленні роботи.

5. Изменение уровня активных форм кислорода на фоне лазеротерапии у детей, больных острой пневмонией // Врачебная практика. – 2000. - №5. – С.38-43 (співавт. Безкоровайна О.І.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в обробці результатів дослідження і оформленні роботи.

6. Применение лазеротерапии в лечении пневмонии острого течения у детей // XII Международная научно – практическая конференция “Применение лазеров в медицине и биологии”: Тез. доп. – Харьков, 20-23 апреля 1999 г. – С.66 (співав. Безкоровайний Н.В., Медведєва Е.П., Дикий Н.П., Андерс О.К., Устинова В.Н.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в пощуку та аналізі літературних джерел за темою роботи, в обробці результатів дослідження і оформленні роботи.

7. Визначення ефективності антибіотикотерапії у дітей, хворих на гостру пневмонію, за допомогою біохемілюмінесценції // ПАГ (Матеріали науково – практичної конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії”). – 2000. - №4. – С.56 (співав. Безкоровайна О.І., Гадирова С.І., Коломенський В.М., Медведєва О.П., Дикий М.П.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в обробці результатів дослідження і оформленні роботи.

8. Імуноактивна дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання при гострій пневмонії у дітей // ПАГ (Матеріали науково – практичної конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії”). – 2000. - №4. – С.55 (співавт. Безкоровайна О.І., Білоусова К.Ю., Фролова Т.В., Денисова В.В.). Автор проводила підбір хворих для спостереження, приймала участь в обробці результатів дослідження і оформленні роботи.

9. Терапевтическое воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели иммунитета и функцию внешнего дыхания при острой пневмонии у детей // XIV Международная научно – практическая конференция “Применение лазеров в медицине и биологии”: Тез. доп. – Харьков, 16-19 мая 2000 г. – С.93-94.

10. Лазеротерапия в лечении острой пневмонии у детей // Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття”. – Харків, 17-18 січня 2001 р. – Частина ІІ. – С.3-4.

11. Влияние инфракрасной лазерной терапии на состояние иммунитета при острой пневмонии у детей // Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття”. – Харків, 17-18 січня 2002 р. – С.78.

АНОТАЦІЯ

Атаманова О.В. Удосконалення патогенетичної терапії гострої неускладненої пневмонії у дітей. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, 2002.

Дисертація присвячена удосконаленню патогенетичної терапії гострої неускладненої пневмонії за результатами обстеження 140 дітей у віці від 7 до 14 років. У роботі за допомогою сучасних методів дослідження наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі по визначенню патогенетичної ролі в розвитку гострої пневмонії у дітей вільно - радикальних реакцій та системи імунітету, а також визначені показання для використання низькоінтенсивної лазерної терапії у лікуванні таких хворих. Розроблена нова методика лазеротерапії при гострій пневмонії у дітей.

Показано клінічну ефективність пропонованого методу лікування, що виражається у більш ранньому зникненні основних симптомів захворювання у дітей, що отримали лазеротерапію, у порівнянні з дітьми, які лікувалися традиційно. Доведено достовірну імуномодулюючу, антиоксидантну та протизапальну дію лазеротерапії, що дає підстави рекомендувати використання цього методу у комплексному лікуванні гострої неускладненої пневмонії у дітей.

Ключові слова: діти, гостра пневмонія, низькоінтенсивна лазерна терапія, вільно-радикальні реакції, імунітет.

АННОТАЦИЯ

Атаманова Е.В. Усовершенствование патогенетической терапии острой неосложненной пневмонии у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, 2002.

Диссертация посвящена усовершенствованию патогенетической терапии острой неосложненной пневмонии у детей по результатам обследования 140 детей в возрасте от 7 до 14 лет путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения в инфракрасной области спектра с помощью аппарата лазерного терапевтического “Мустанг – био” в комплексном лечении заболевания.

В условиях стационара детской клинической больницы ст. Харьков Южной железной дороги, на базе пульмонологического отделения проведено обследование и лечение 110 детей, больных острой неосложненной пневмонией. Из них 55 больных, составившие основную группу, получили наряду с антибиотикотерапией и симптоматическим лечением пневмонии лазерную терапию и 55 детей группы сравнения, получавших традиционное лечение по поводу пневмонии: антибактериальную, симптоматическую терапию и физиотерапию (электрическое поле ультравысокой частоты на грудную клетку, с последующим ультрафиолетовым облучением грудной клетки, индуктотермия, либо электрофорез с лидазой, медью, калия йодитом). Контрольную группу составили 30 здоровых детей того же возраста.

В диссертации с помощью современных методов исследования представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи по определению патогенетической