МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ

І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АСТАПОВ Юрій Миколайович

УДК 616.89-008-085.851:355+615.851+61:355

НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ

СТРОКОВОЇ СЛУЖБИ ЗБРОЙНИХ СИЛ УКРАЇНИ І СУЧАСНІ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНІ СТРАТЕГІЇ ЇХ ЛІКУВАННЯ

(клініка, діагностика, принципи профілактики і терапії)

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Бачеріков Андрій Миколайович, Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, відділ невідкладної психіатрії та наркології, завідувач відділу.

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м. Львів

Захист дисертації відбудеться 19.09.2002 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе,103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий 19.06.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Є. Г. Гриневич

кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки стрімко зростає число осіб, які страждають різноманітними формами пограничної психічної патології (Александровский Ю.А., 1992 – 2001; Pilgrim, Rogers., 1993; Lerew D.R, Schmid N.B, Jackson R.J., 1999; Семке В.Я., 1999; Табачников С.И., Напреенко А.К., Домбровская В.В., Михайлов Б.В., Марута Н.А., Маркова М.В., 2001; Напреєнко О.К., Влох І.Й., Голубков О.З. та інші, 2001; Дмитриева Т.Б. 2001; Москаленко В.Ф., Горбань Є.М., Табачніков С.І., Волошин П.В., 2001). Невротичні розлади (НР) є найбільш розповсюдженою формою психічних порушень серед військовослужбовців строкової служби (ВСС) (Тимофеев Н.Н., 1962; Schei E. A., 1994; Крамаренко Г.И., Рудой И.С., 1995; Плотникова А.Г. та інші., 1995; Шевченко Ю.Л., 1995; Clemons E.P.,1996; Нечипоренко В.В., 1997; Johnsen B.H., Laberg J.C., Eid J., 1998; Литвищенко Ю.Ф., 2000).

Сучасна військова служба характеризується високим рівнем вимог, а швидко мінливі, інтенсивно насичені добові ритми не дозволяють особистості в достатній мірі відновитися й адаптуватися до регламенту служби (Trnjak Z., Laketa M., 1988; Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1997; Кутько И.И., Долганов А.И., 1999; Палатов С.Ю., 1999). Стали поширеними конфлікти між особистостями (нестатутні відношення серед військових), посилилися негативні емоції внаслідок росту соціальних проблем суспільства. Все вищевикладене робить проблему НР, а також пошук ефективних шляхів профілактики й лікування їх однією із найактуальніших медичних і соціальних проблем у сучасній армії (Колчев А. И. та інші, 1998; Сыропятов О.Г., 1999).

Спеціалістами в області військової психіатрії описана феноменологія невротичних та інших пограничних розладів у ВСС декілька десятиліть тому (Тимофеев Н.Н. 1957, 1962; Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., 1976; Looney J.G., Gunderson E.K., 1979; Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 1987). Побудовано теоретичні концепції, що обгрунтували клінічні особливості зазначеної патології серед даної категорії військових (Авдеев Д. А., Менделевич Д. М., 1990; Куликов В.В., Фадеев А.С., 1991; Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1995; Белинский А.В. та інші, 1997; Уразов С.Х., Доровских И.В., 1998). У численних роботах обговорюється ефективність різноманітних видів терапії й профілактики НР (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Карвасарский Б. Д. 1990; Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994). Проте зміна соціально-економічних умов і патоморфоз НР, що відзначається вченими в останні роки, робить актуальним вивчення клініко-психопатологічних закономірностей їх формування і пошук ефективних засобів лікування й профілактики (Erikson M., 1976; Milton H. Ericson та інші, 1976; Колосов В.П., 1993; Зейг Дж., 1994; Бендлер Р. 1994, Бендлер Р., Гриндер Д., 1994, 1995; Колядко С.П, 1996; Исурина Г.Л., 1995; Гиллиген С., 1997; Phillips J., 1997; Болотов Д.М., 1998; Aleksandrowicz J., 1998; Карвасарский Б. Д. та інші, 1992, 1999).

Медикаментозне лікування, як правило, недостатньо ефективно і не здатне адаптувати особистість до служби. Патогенетична психотерапія психогеній, які розвинулися в армійських умовах існування, що протікають у передневротичних варіантах перебігу є основним методом лікування і спрямовані на переформування відношень особистості, заміну неадекватних особистих реакцій на адекватні. Використання стандартних психотерапевтичних методик в умовах військової служби виявляється недостатньо ефективним і не завжди придатним до застосування. Для корекції НР доцільне залучення спеціальної психотерапевтичної системи, що дозволяє адаптуватися до навколишньої “стресогенної” дійсності (Табачніков С.І. та інші, 1994; Чуприков А.П. та інші, 1995; Табачников С.И., Титиевский С.В., Михайлов Б.В., Марута Н.О., Сердюк А.І, 1998; Семке В.Я., 1999; Донченко В.Г., 1999; Kodama Y., Nomura S., Ogasawara T. 2000).

Актуальність даного дослідження обумовлена високим рівнем невротичних розладів у військовослужбовців строкової служби Збройних Сил України в сучасних умовах і потребує більш активного психотерапевтичного втручання в процес лікування з використанням ефективних методик психотерапії, у тому числі для психопрофілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану комплексних наукових досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за темою: “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)“, реєстраційний № 01.01U 001866.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на основі вивчення клініко-психопатологічних, психологічних закономірностей формування невротичних розладів у військовослужбовців строкової служби ЗС України, обгрунтувати та розробити комплекс організаційних, діагностичних і лікувальних заходів з використанням сучасних психотерапевтичних методик, спрямованих на підвищення ефективності терапії й зниження терміну лікування даного контингенту хворих.

Згідно із зазначеною метою було поставлено такі задачі:

1. Визначити розповсюдженність невротичних розладів серед військовослужбовців строкової служби і рівень звільнень із - за вказаних розладів.

2. Виявити основні передиспозиційні та психотравмуючі фактори виникнення й розвитку НР в умовах сучасної військової служби.

3. Вивчити клінічну структуру та динаміку розвитку НР у військовослужбовців строкової служби.

4. Виробити оптимальну тактику лікування даної групи хворих з використанням психотерапевтичних методів лікування.

5. Провести порівняльний аналіз терапевтичного ефекту особистісно-орієнтованих, недирективних психотерапевтичних методик в однорідних групах військових із НР.

6. Розробити рекомендації з психопрофілактики невротичних розладів у ВСС ЗС України з урахуванням психотравмуючих чинників і можливості психокорекції їх на догоспітальному етапі.

Об'єкт дослідження - невротичні розлади у військовослужбовців строкової служби Збройних Сил України.

Предмет дослідження - закономірності формування, клініко-психопатологічна і феноменологічна структура невротичних розладів у військовослужбоців строкової служби Збройних Сил України. Терапевтичний ефект сучасних особистісно-орієнтованих, недирективних психотерапевтичних методик.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічні, експериментально-психологічні, соціально-демографічні і методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Методами клініко-психопатологічного й соціально-демографічного обстеження вперше отримані дані про структуру психічної патології серед військовослужбовців строкової служби Збройних Сил України в сучасних умовах. Вперше проведено цілісне клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне дослідження з виділенням особливостей невротичних розладів, які займають домінуюче положення серед усіх нозологічних форм психічної патології в даному контингенті.

Дано оцінку етіопатогенетичній значущості основних психотравмуючих факторів в умовах військової служби дійсного часу. Вперше встановлені провідні клінічні синдроми, які необхідно враховувати при проведенні комплексу психотерапевтичних та психокорекційних заходів. Для спрямованого лікувального впливу обгрунтовані, апробовані нові методики в наданні психотерапевтичної, психопрофілактичної допомоги ВСС з позицій послідовного, динамічного і патогенетично орієнтованого підходу.

Вперше проведена апробація та порівняльний аналіз терапевтичної ефективності традиційних та сучасних особистісно-орієнтованих методик психотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлення умов та значущості психотравмуючих чинників і клініко-психопатологічних особливостей різних варіантів невротичних розладів, у тому числі передневротичних проявів, дозволяє здійснювати ранню діагностику, корекцію й психопрофілактику даного виду розладів. Використання отриманих даних у психодіагностичній, психопрофілактичній діяльности дає змогу виділяти рівні НР і відносити військовослужбовців до групи ризику з можливим формуванням психічних порушень. Розроблено комплексну систему експрес-діагностичних, профілактичних заходів, що знайшло відображення в методичних рекомендаціях “Принципи організації системи психогігієни, психопрофілактики для військовослужбовців строкової служби.”

Розроблений спосіб лікування невротичних розладів, в якому комбінуються психотерапевтичні методики, які дозволяють підвищити ефективність терапії, зменшити термін відповідної терапії, можливість рецидивів НР і запобігти надзвичайні події серед ВСС у сучасних умовах.

Комплекс діагностичних та лікувальних заходів запроваджено в практику клініки психіатрії і клініки амбулаторно-поліклінічної допомоги Головного військового клінічного госпиталю ЗС України, неврологічного відділення Харківського військового госпіталю, на курсах тематичного удосконалення з психотерапії кафедри психотерапії ХМАПО, в практичну роботу медичних працівників, офіцерів вихователів, командирів частин Київського гарнізону. Результатами роботи доцільно користуватися в практичній діяльності медичної служби, психологів, працівників виховної служби, командирів частин і підрозділів ЗС України.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведений добір хворих, клінічне, клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне дослідження 107 ВСС. Розроблено карту обстеження хворих з невротичними розладами і здійснено статистичне опрацювання результатів. Визначена оцінка рівня невротичної симптоматики 230 військових, які були визнані здоровими й придатними до строкової військової служби, виконаний клініко-епідеміологічний аналіз хворих, яким проводилось лікування за матеріалами 2727 історій хвороби.

Розроблена і впроваджена в практичну діяльність комплексна психотерапевтична система лікування невротичних розладів та їх психопрофілактика.

Особистий внесок здобувача до статті - Михайлов Б.В., Астапов Ю.Н. Невротические расстройства у военнослужащих срочной службы Вооруженных Сил Украины //Российский психиатрический журнал. – 2001. - №1. – С. 26 – 28. – самостійно виконаний аналіз захворюваності НР ВСС Збройних Сил України за даними клініки психіатрії за п'ятирічний період (1994 - 1998 р.р.). До статті - Михайлов, Б.В. Астапов Ю.Н. Невротические расстройства у военнослужащих срочной службы и структурный анализ основных синдромов //Матеріали науково-практичної конференції: “Проблеми екстремальної психіатрії.” “Платоновські читання“. – Харків, 11-13 травня, 2000 - С. 75 – 83. - самостійно здійснено вивчення розповсюдженності й структури передхворобних розладів невротичного регістру у ВСС. До статті - Астапов Ю.М., Прокопенко Ю.О. Профілактика нервово-психічних захворювань у працівників силових структур (військовослужбовців МО та курсантів вищих навчальних закладів МВС) України //Вісник Харківського Університету. – 2001. - № 506, Ч. 2. - С. 297 - 299. – описані принципи профілактики нервово-психічних розладів серед військовослужбовців. До методичних рекомендацій - Візарко О.М., Астапов Ю.М. - Принципи організації системи психогігієни, психопрофілактики для військовослужбовців строкової служби. //Методичні рекомендації, Киів, 2001. – 50 с. - самостійно здійснено вивчення розповсюдженності й структури передхворобних розладів невротичного регістру. З урахуванням цих даних був визначений ступінь виразності невротичної симптоматики, характерної для умовної норми і різноманітних рівнів НР. Самостійно розроблено комплексну систему експрес-діагностичних, профілактичних заходів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на: науково-практичній конференції “Проблеми екстремальної психіатрії“ (Харків, 2000); науково-практичній конференції “Реабілітація хворих на психічні захворювання“ (Харків, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної науки в дослідженнях молодих вчених“ (Харків, 2001); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології“ (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей та підлітків“ (Харків, 2001).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 11 друкарських роботах, з них 7 робіт – одноосібно, у тому числі 4 статті надруковано у наукових фахових виданнях, які входять до затвердженого ВАК України „Переліку наукових фахових видань.”

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 233 сторінках машинописного тексту (158 сторінок основний текст). Вона складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку 322 використаних джерел, які містять 241 вітчизняних та 81 зарубіжних авторів, додатків. Дисертація ілюстрована 39 таблицями і 22 рисунками.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ

Дисертаційна робота грунтується на результатах вивчення й клініко-епідеміологічного аналізу 2727 історій хвороби військовослужбовців строкової служби, яким проводилось лікування в клініці психіатрії ГВКГ МО України за період 1994 - 2001 років; 230 рядових щойно призваних для проходження служби. Здійснено комплексне клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне дослідження 107 ВСС з невротичними розладами, які надійшли в клініку як у плановому, так і в екстреному порядку із листопада 1999 р. по березень 2001 р.

Даними дослідженнями виявлено, що в структурі психічної патології серед ВСС домінують порушення психіки, що кваліфікуються в рамках ”невротичні розлади”, (складають 65,4% за середніми даними за 7 років). Аналіз захворюваності по роках показав зріст чисельності хворих НР серед ВСС за семирічний період на 15,5%, із 61,7% у 1994 р., до 77,2% у 2000 р. Показники госпіталізованих із НР, які призвані із сільських регіонів склали: у 1994 р. - 29,4%, у 1995 р. - 31,4%, у 1996 р. - 36,8%, у 1997 р. - 32,6%, у 1998 р. - 42,2%, у 1999 р. - 62,1%, у 2000 р. - 59,4%. Призвані з міст відповідно склали: у 1994 р. - 70,6%, у 1995 р. - 68,6%, у 1996 р. - 63,2%, у 1997 р. - 67,4%, у 1998 р. - 57,8%, у 1999 р. - 37,9 %, у 2000 р. – 40,6%. Аналіз співвідношень госпіталізованих хворих з НР із сільських і міських районів показав, що за п'ятирічний період (1994 -1998 р.р.) військовослужбовці, призвані з міст, переважали над призваними із сіл. Частка призваних із міст за п'ятилітній період зменшилася з 70,6% у 1994 р. до 57,8% у 1998 р., але за цей час залишалася переважною. З 1999 р. намітилися протилежні тенденції - починає домінувати частка призваних із сільських регіонів у порівнянні із міськими. Показники звільнень ВСС із НР, призваних із сільських регіонів склали: в 1994 р. - 66,3%, у 1995 р. - 60,7%, у 1996 р. - 49,4%, у 1997 р. - 34,9%, у 1998 р. - 40,2%; у 1999 р. - 36,2%, у 2000 р. - 39,2%. Показники звільнень із міст відповідно склали: у 1994 р. - 65,8%, у 1995 р. - 59,8%, у 1996 р. - 42,4%, у 1997 р. - 34,4%, у 1998 р. - 32,2%, у 1999 р. - 33,3%, у 2000 р. - 41,8%.

Дане вивчення розповсюдженності й структури передхворобних розладів невротичного регістру у 230 ВСС. Виразність невротичної симптоматики розподілялася в такий спосіб: до 5,6% від максимально можливої в 167 чоловік, від 5,7% до 11,1% у 48, від 11,2 до 24,0% у 12, від 24,1 до 42,3% у 3. З урахуванням цих даних був визначений ступінь виразності симптоматики, характерий для умовної норми і різноманітних рівнів НР. Припустимою для норми допускалась виразність невротичної симптоматики не більш 5,6% від максимально можливої, для адаптаційних реакцій - від 5,7% до 11,1%, для дезадаптаційних реакцій - субклінічного рівня від 11,2 до 24,0%, для невротичного стаціонарного рівня від 24,1%.

Відмінною рисою даного дослідження було вивчення контингенту, однорідного за статтю, віком, умовами життя й побуту (строкова військова служба), важливе значення мала об'єктивізація анамнезу доармійського періоду життя.

Дослідження здійснювалося з урахуванням виділення двох груп для порівняльного аналізу ефективності лікування у кожній. Перша група військових - основна - 54 (50,5%), яким поряд із фармакотерапією застосовувався комплекс сучасних особистісно-орієнтованих (ООТ) методик психотерапії. Друга група - контрольна - 53 (49,5%), військових, які отримували традиційну терапію: фармакотерапію і курс психотерапії (ТТ). Порівнювальні групи були стандартизовані за головними ознаками. Середній вік обстежених складав -18,85 + 0,09 років: в основній групі - 18,90 + 0,12 і 18,80 + 0,14 - в контрольній. Середній термін госпіталізації від початку служби складав – 6,10 + 0,41 місяців: в основній групі – 6,26 + 0,60; в контрольній – 5,94 + 0,57. Середня тривалість лікування була – 24,84 + 0,72 днів; в основній групі - 19,80 + 0,69, в контрольній - 29,96 + 0,86. Більшість серед досліджуваних складали особи із середньою фаховою освітою - 54 (50,5%): в основній групі – 28 (26,2%), в контрольній – 26 (24,3%).

Максимальна кількість проявів психічної дезадаптації в умовах військової служби припадає на 1-й, 6-й і 12-й місяці її проходження; що збігається з даними інших авторів (Куликов В.В., Фадеев А.С., 1991; Палатов С.Ю., 1999). Перші шість місяців є найважчими в плані адаптації, на цей період припадає - 70 (65,4%) усіх госпіталізованих із НР: в основній групі – 35 (64,8%), в контрольній - 35 (66,0%). Найбільше значущими в генезі НР виявилися: психологічні службові навантаження у 93 (86,9%): в основній групі – 47 (87,0%), в контрольній - 46 (86,8%); обмежувальні умови військової служби у 88 (82,2%): в основній групі – 43 (79,6%), в контрольній - 45 (84,9%); фізичні службові навантаження у 80 (74,8%): в основній групі – 42 (77,8%), в контрольній - 38 (71,7%), а також нестатутні психологічні взаємовідносини з товаришами по службі старшого призову – у 64 (59,8%): в основній групі – 33 (61,1%), в контрольній - 31 (58,5%). Виявлені основні преморбідні фактори, що відіграють значну роль у виникненні НР в обстеженого контингенту: соматогенії у 80 (74,8%): в основній групі – 38 (70,3%), в контрольній - 42 (79,8%); спадкова обтяженість у 25 (23,4%): в основній групі – 13 (24,1%), в контрольній - 12 (22,6%); конфліктні взаємовідносини в сім'ї у 25 (23,4%): в основній групі – 12 (22,3%), в контрольній - 13 (24,6%), неповна сім'я - 24 (22,4%): в основній групі – 13 (24,1%), в контрольній - 11 (20,8%).

Клінічні діагнози визначались за діагностичними критеріями, що відповідають рубрикам: F- 43.2 (розлади адаптації); F- 48.8 (неврастенія); F- 48.9 (невротичні розлади неуточнені). У ході обстеження, клінічно окреслені форми НР діагностовані у 32 (29,9%): в основній групі – 16 (29,6%), в контрольній - 16 (30,2%); невротичні реакції у 70 (65,4%): в основній групі – 36 (66,7%), в контрольній - 34 (64,2%); передневротичні реакції у 5 (4,7%): в основній групі – 2 (3,7%), в контрольній - 3 (5,7%). Це реакції на стрес, що виявляються на симптоматичному рівні, за своєю інтенсивністю, виразністю вони перевершують прояви, властиві процесу адаптації в нормі (Семичов С.Б., 1986, Вахов В.П., 1997).

Для спрямованого психотерапевтичного впливу здійснювалося вивчення варіантів особистісного реагування. При експериментально-психологічному дослідженні (ЄПД) застосовували: ММРI (модифікований Собчик Л.Н., 1990), індивідуальний опитувальник Айзенка (Еysenck H.J., 1995), УНП (рівня невротизації, психопатизації - НІПІ ім. В.М. Бехтерева, 1980), опитувальник САН (самопочуття, активності, настрою, 1995), опитувальник Спілбергера - Ханіна (рівня реактивної тривожності, 1995). Аналіз ефективності проведеного лікування оцінювався з використанням клінічної шкали ефективності психотерапії Б.Д. Карвасарского (1990). У ході дослідження використовувалася спеціально розроблена “карта дослідження” хворих НР.

Статистична обробка отриманих даних містила в собі визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки та застосування t – критерію Стьюдента. При цьому використовувались стандартні комп'ютерні програми SPSS @ Statistica та програмне забезпечення МS Office, Windows 95. Математична обробка отриманих даних здійснювалась в системі електроних таблиць EXCELL 7.0.

Для визначення ступеня виразності психопатологічної симптоматики, а також порівняльної оцінки ефективності терапії в групах проводили обчислення середніх розмірів показника симптому (СРПС). У процесі обстеження хворих були виділені 36 найбільш типових симптомів, що були умовно згруповані в групи: астенічні, астено-депресивні, конверсійні й обсесивно-фобічні. При аналізі виразності скарг серед обстежуваних в групах: за ступенем виразності (“значно виражені” у кількісному і процентному відношенні) та за інтенсивністю СРПС домінують наступні симптоми (табл. 1).

Таблиця 1

Домінуючі симптоми в групах за ступенем виразності (значно виражені в абсолютних та % величинах) та інтенсивності СРПС

Симптоми Основна група, n=54 Контрольна група, n=53

Значно виражені СРПС в балах Значно виражені СРПС в балах

абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7

Астенічні розлади

Слабкість 39 72,2 2,70 + 0,06 29 54,7 2,55 + 0,07

Втомлюваність 36 66,7 2,65 + 0,07 25 47,2 2,45 + 0,07

Спад сил 35 64,8 2,56 + 0,09 28 52,8 2,53 + 0,07

Дратівливість 34 62,9 2,59 + 0,08 32 60,3 2,49 + 0,09

Афективні розлади

Нестійкий настрій 41 75,9 2,68 + 0,09 29 54,8 2,47 + 0,09

Знижений настрій 23 42,6 2,22 + 0,11 22 41,5 2,15 + 0,12

Плаксивість 22 40,7 2,24 + 0,10 21 39,7 2,13 + 0,11

Туга 6 11,1 1,35 + 0,13 8 15,1 1,73 + 0,10

Конверсійні розлади

Спазми 8 14,8 0,67 + 0,15 1 1,9 0,60 + 0,11

Продовження таблиці 1

1 2 3 4 5 6 7

Порушена чутливість 7 12,9 0,68 + 0,15 2 3,8 0,49 + 0,12

Нестача повітря 4 7,4 0,69 + 0,13 2 3,8 0,49 + 0,12

Серцебиття 3 5,6 1,67 + 0,12 3 5,6 1,09 + 0,12

Обсесивно-фобічні розлади

Внутрішня напруга 22 40,7 2,22 + 0,10 24 45,2 2,63+ 0,09

Тривога 12 22,2 1,37 + 0,15 10 18,9 1,42 + 0,14

Страх 9 16,6 0,96 + 0,15 12 22,6 1,58 + 0,14

Нав'язливі думки 4 7,4 0,80+ 0,12 3 5,7 0,79 + 0,12

Клініко-психопатологічний аналіз дозволив виділити: астено-невротичний - 39 (36,4%), астено-депресивний - 25 (23,4%), істеро невротичний (конверсійний)- 20 (18,7%), тривожно-депресивний - 15 (14,0%) і обсесивно-фобічний - 8 (7,5%), симптомокомплекси, що складали перераховані нозологічні форми. Виявлені домінуючі симптоми серед виділених синдромів (табл.2).

Таблиця 2

СРПС домінуючих симптомів у структурі різних невротичних синдромів

Симптоми Синдром

Астено-невротич-ний Астено-депресив-ний Істеро-невротич-ний Тривожно-депресив-ний Обсесивно.-фобічний

1 2 3 4 5 6

Астенічні розлади

Слабкість 2,67+0,08 2,96+0,04 2,40+0,11 2,46+0,13 2,25+0,16

Стомлюваність 2,54 +0,09 2,80+0,08 2,30+0,11 2,40+0,16 2,75+0,16

Спад сил 2,49+0,09 2,92+0,05 2,05+0,15 2,73+0,12 2,5+0,19

Дратівливість 2,51+0,10 2,73+0,12 2,45+0,14 2,53+0,17 2,37+0,26

Відсутність енергії 2,36+0,10 2,73+0,10 2,35+0,11 2,40+0,21 2,25+0,16

Відсутність жвавості 2,23+0,10 2,73+0,10 2,20+0,14 2,67+0,13 2,13+0,23

Погане засинання 1,67+0,10 1,96+0,14 1,75+0,09 2,33+0,13 1,88+0,13

Афективні розлади

Нестійкий настрій 2,46+0,11 2,77+0,08 2,55+0,15 2,73+0,21 2,38+0,18

Плаксивість 1,82+0,13 2,65+0,12 2,25+0,20 2,40+0,13 2,0+0,27

Знижений настрій 1,62+0,13 2,88+0,06 1,85+0,13 2,93+0,07 2,25+0,37

Туга 0,92+0,12 2,12+0,10 1,4+0,18 2,40+0,16 1,63+0,38

Продовження таблиці 2

1 2 3 4 5 6

Конверсійні розлади

Біль у серці 1,0+0,13 0,96+0,13 1,4+ 0,17 1,2+0,22 1,25+0,25

Серцебиття 0,97+0,13 0,92+0,15 2,05+0,13 0,93+0,27 0,63+0,32

Спазми 0,44+0,12 0,31+0,09 2,1+0,19 0,06+0,06 0,13+0,13

Порушення чутливості 0,18+0,09 0,23+0,08 2,30+0,15 0,13+0,09 0,38+0,18

Обсесивно-фобічні розлади

Внутрішня напруга 1,77+0,10 2,73+0,13 2,15+0,13 2,8+,011 2,75+0,16

Тривога 0,59+0,12 1,62+0,14 1,05+0,18 3,0+0,0 2,50+0,19

Страх 0,44+0,11 1,42+0,18 1,10+0,20 2,67+0,16 2,88+0,13

Нав'язливий страх 0,13+0,05 0,42+0,13 0,20+0,09 0,73+0,23 2,63+0,18

Отримані в результаті клінічного дослідження дані були зіставлені з результатами тестування за допомогою методики ММРІ, що виявило такі особливості. Достатньо близькі конфігурації профілів при астено-невротичному, астено-депресивному і обсесивно-фобічному синдромах. У них домінує 2 і 7 шкала (розходження недостовірні, р>0,05). Близькими є також конфігурації профілів при конверсійному й обсесивно-фобічному синдромах. Тут домінують також 2 і 7 шкала й об'єднує ці типи низькі показники за 9 шкалою. Причому при обсесивно-фобічному синдромі ці значення мінімальні в порівнянні з іншими типами (розходження недостовірні, р>0,05).

У військових з астено-невротичним синдромом відмічалися відчуття внутрішньої напруги і фізичної слабкості, при відсутності об'єктивних ознак, знервованість, підвищена виснажливість психічних процесів, дратівливість, зниження загальної продуктивності, що знайшло відбиток у підвищенні показників за шкалми 1, 2, 7. Розходження недостовірні із жодною з груп, (р>0,05).

При астено-депресивному синдромі домінував знижений настрій із негативними переживаннями, схильність до депресивного реагування, занепокоєння, які спонукають до активної діяльності, ускладнення взаємовідносин між особистостями. Це проілюстровано підвищенням показників за шкалою 2, 7 і зниженням за 9 шкалою. Розходження за 2 шкалою достовірні з істеро-невротичним (конверсійним) синдромом, (р<0,05), за 7 - недостовірні із жодною з груп, (р>0,05).

При (конверсійному) істеро-невротичному синдромі відмічалось виражене рентне відношення до захворювань, поєднання прагнення підкреслювати соматичне неблагополуччя з запереченням утруднень в соціальній адаптації та витісненням психологічного конфлікту й тривоги, а також емоційною нестійкістю. Це знайшло відбиток у підвищенні показників за 1 (розходження достовірні з обсесивно-фобічним синдромом, р<0,05) і 3 шкалами (розходження достовірні з астено-невротичним і астено-депресивним синдромами, р<0,05) із відносно низькою 2-й шкалою (розходження достовірні з астено-депресивним і тривожно-депресивним синдромами, р<0,05). Найнижчим у профілі є 6 шкала ( розходження достовірні з обсесивно-фобічним синдромом, р<0,05)

Тривожно-депресивний синдром проявлявся напруженістю, невпевненістю в собі, загостренням тривожно-недовірливих рис, виникненням занепокоєння, підвищенням уваги до негативних сигналів. Це проілюстровано підвищенням показників за шкалами 2, 7, 8 і низькими показниками за 9 шкалою. Високі значення за 2 поряд із 7 шкалою були домінуючими в профілі (розходження достовірні тільки за 2 шкалою з істеро-невротичним синдромом, р<0,05).

Військовослужбовці з обсесивно-фобічним синдромом відмічали звуження зони життєвого комфорту, зниження загальної продуктивності. Емоційно насичені нав'язливі пережи- вання виражалися побоюваннями з приводу стану фізичного й психічного здоров'я, з тривожним і депресивним фоном. Прослідковується підвищення показників за шкалами: 2, (розходження недостовірні з жодною із груп, р>0,05); 3 (розходження достовірні з астено-невротичним і тривожно-депресивним синдромами, р<0,05); 7 (розходження недостовірні з жодною із груп, р>0,05); 8 (розходження достовірні, р<0,05, окрім тривожно-депресивного синдрому, р>0,05), зниженням за 9 шкалою (розходження - недостовірні з жодною із груп, р>0,05).

Аналіз профілю особистості в цілому, з урахуванням співвідношення показників усіх шкал, дозволив поряд із клінічними методами визначити типи організації особистості обстежуваних, структуру розладів, типи реагування на хворобливий стан і можливі механізми компенсації. З урахуванням здійсненого дослідження це було актуальним, тому що при психотерапії НР необхідно враховувати: клінічну структуру НР, основні психотравмуючі фактори, а також тип організації особистості та її преморбідні особливості. Відповідно до зазначених досліджень серед пацієнтів були виділені п'ять груп на основі визначених типів особистості.

Першу групу - 39 (36,4%) складали сенситивні особистості (в усередненому профілі - підвищення за 2, 6 шкалами). У основну групу ввійшло - 20 (37,0%); у контрольну - 19 (35,8%). Для них були властиві підвищена сприйнятливість до будь-яких переживань, насамперед із приводу відношення до них оточующих, афективно забарвлені уявлення, схильність до самоаналізу.

Другу групу - 25 (23,4%) складали пацієнти з психастенічною організацією особистості (підвищення в профілі за 2, 7 шкалами). В основній групі - 12 (22,2%), у контрольній - 13 (24,6%). Характерними були загострена вразливість, невпевненість у собі, нерішучість, інтрапунітивна спрямованість у поєднанні з внутрішньою напруженістю, низька самооцінка.

Вищевказані групи складають 59,8% (64) від загальної кількості пацієнтів із НР у досліджуваній популяції; можна припускати, що саме юнаки з сенситивним і психастенічним типом особистості найчастіше виявляють зниження порогу толерантності до стресу в умовах військової служби.

У третю групу ввійшли особи з істероїдною особистою передиспозицією (підвищення в профілі особистості за 3 шкалою) - 20 (18,7%): 10 (18,5%) в основній і 10 (18,9%) у контрольній групах. Типовими були висока афективна участь в психотравмуючій ситуації, при деякій поверховості переживань, егоцентричні тенденції, елементи особистої незрілості, хитлива самооцінка, вегетативні реакції.

У четверту групу - 15 (14,0%), були віднесені ригідні, “застрягаючі” особистості (в усередненому профілі - деяке підвищення за 6 шкалою), із яких в основну групу ввійшли 8 (14,8%), контрольну – 7 (13,2%). Недостатня гнучкість і складність переключення при раптово мінливій ситуації утрудняли своєчасне адекватне реагування. Відмічалася підвищена стійкість афективно насичених переживань, згасання емоцій відбувалося значно повільніше, ніж у більшості.

Найменшу в кількісному відношенні группу - 8 (7,5%) осіб: 4 (7,4%) в основній і 4 (7,5%) у контрольній групах утворили юнаки з психосоматичною передиспозицією (у клінічному варіанті - з іпохондричними включеннями - підвищення за 1 шкалою профілю). Прослідковувалися основні риси особистості даного типу - спрямованість на відповідність нормативним критеріям як у соціальному оточенні, так і в сфері фізіологічних функцій організму, відсутність гнучкості в поведінкових проявах, зниження спонтанності, стримування активної саморегуляції, інертність установок.

Відповідно до літературних даних (Карвасарский Б.Д., 1999, Александров А.А., 2000) проведення психотерапії найефективніше в осіб із сенситивною психастенічною організацією особистості. Зазначених типів особистості була більшість - 59,8%. Проміжне положення займають особи з істероїдною індивідуальною предиспозицією - 19,6% і ригідні - 13,1%. Найменший ефект від проведеної психотерапії спостерігався в особистостей з іпохондричними й нав'язливими включеннями -7,5%.

Враховуючи специфіку військової служби, ми керувалися низкою принципів, спрямованих на максимально швидку реабілітацію військових. У ході терапії враховувалося співвідношення даних, отриманих під час дослідження: ступінь впливу різноманітних психотравмуючих факторів на формування клінічної картини НР; індивідуальні особливості, що дозволяли визначити оптимальні підходи для психотерапії даних осіб.

Основні напрямки, яких дотримувалися при індивідуальній роботі з хворими, являли собою комбінацію таких видів технік і прийомів: раціональна і когнітивна психотерапія, особистісно-орієнтована психотерапія, що допомагає найбільш повно охопити причинно-наслідкові зв'язки НР; “Ериксонівську гіпнотерапію”, що дозволяє шляхом “підстроювання і ведення” досягати різного ступеня трансового стану; методичні прийоми НЛП (“якоріння” тощо), що дозволяють змінювати субмодальності сприйняття на нейтральні або більш позитивні, навчання методикам аутогенного тренування й аутосугестії.

Використання методик НЛП у навчанні аутогенному тренуванню й аутосугестії вже на перших етапах дозволило зауважити істотну позитивну динаміку. Методи недирективної сугестії з елементами НЛП застосовувалися і для моделювання психотравмуючої ситуації, досягнення комфортних (ресурсних) станів, а також зміни негативного стану на протилежний. Це давало можливість на наступних етапах досягнути більш швидку редукцію невротичної симптоматики, скорочуючи терміни лікування. Основною задачею проведеного лікування була не тільки зміна негативного стану і реагування на психотравмуючий чинник, але і відновлення порушених взаємовідношень особистості.

При використанні елементів психодинамічного підходу робився акцент на корекції “Я-концепції” пацієнта, конструктивну зміну його уявлень про його завдання та можливості при формуванні значущих взаємовідношень між особистостями. За допомогою використання технік гуманістично орієнтованої терапії вироблялися нові форми адекватного поводження і вираження своїх почуттів, тобто розширювався діапазон способів і засобів саморегуляції поведінки, розвивалася змістовна структура особистості, підвищувалася спроможність до дистанціювання від симптомів хвороби, спроможність до самоконтролю.

Порівняльна оцінка результатів лікування в групах здійснювалася за результатами клінічних і психометричних шкал, за допомогою ЕПД: ММРI, індивідуального опитувача Айзенка (Еysenck Н. J.), УНП, опитувача САН, опитувача Спілбергера - Ханіна. Аналіз ефективності проведеного лікування оцінювався з використанням клінічної шкали ефективності психотерапії Б.Д. Карвасарского з обчисленням СРПС.

За даними шкал самооцінки було проведене статистичне опрацювання й аналіз змінних, які відображають СРПС астенічних, депресивних, конверсійних, обсесивно-фобічних порушень. Динаміка СРПС у балах за групами проводилася на початку лікування, після 5-го сеансу і після лікування. Зменшення СРПС після 5-го сеансу і закінченням лікування в основній групі було більш вираженим у порівнянні з контрольною, де спостерігалася менш виражена позитивна динаміка.

При аналізі середніх розмірів показників у балах за шкалами ММРI, які відображують невротичну симптоматику, в основній групі відмічалася більш виражена достовірна позитивна динаміка в порівнянні з контрольною у вигляді редукції отриманих показників: рівня невротичного контролю - із 69,50 ± 0,59 на початку лікування до 60,33 ± 0,63, (р < 0,05) після лікування; рівня депресії з 74,22 ± 0,23, до 61,46 ± 0,40, (р < 0,05); рівня емоційної лабільності - із 70,48 ± 0,60, до 62,39 ± 0,52, (р < 0,05); рівня тривожності з 72,15 ± 1,51 до 63,22 ± 0,45, ( р < 0,05).

У процесі лікування, після 5-го сеансу, достовірна позитивна динаміка редукції рівня нейротизму, більш помітна в основній групі із 18,54 + 0,27 до 14,05 + 0,27* у порівнянні з контрольною із 18,47 + 0,31 до 16,06 + 0,36*, (р < 0,05)*. Дане співвідношення зберігалося до кінця лікування. В основній групі: із 18,54 + 0,27 до 14,05 + 0,27* і 10,54 + 0,36*; у контрольній: із 18,47 + 0,31 до 16,06 + 0,36* і 13,0 3+ 0,27*, (р < 0,05)*.

Після лікування показники шкал САН були більш вираженими в основній групі і складали: самопочуття 5,33 ± 0,06*; активність 5,09 ± 0,05* і настрій 5,11 ± 0,05*, (р < 0,05)*. У контрольній групі відповідно: самопочуття 4,85 ± 0,10*; активність 4,77 ± 0,08* і настрій 4,76 ± 0,09*, (р < 0,05)*.

У ході терапії позитивна динаміка рівня невротизації за індивідуальним опитувачем УНП була помітна в обох групах, проте більш виражена в основній групі, після 5-го сеансу з - 18,48 ± 0,62 до - 6,78 ± 0,83; (р < 0,05). У той час, як зріст цих же показників у контрольній групі виявився менш вираженим із - 16,96 + 0,63 до -10,08 ± 0,93; (р < 0,05).

Позитивна динаміка рівня тривожності за даними методики Спілбергера - Ханіна простежувалася в обох групах, проте більш виражена в основній, після 5-го сеансу з 47,20 ± 0,51 до - 37,22 ± 0,57,* у контрольній: з 47,42 ± 0,49 до 41,62 ± 0,78*. Після лікування показники були помітно зниженими в основній групі - 30,96 ± 0,67*, у порівнянні з контрольною 36,04 ± 1,09*, ( р < 0,05)*

З метою визначення ефективності лікування й оцінки результатів терапії з застосуванням ООТ у порівнянні з ТТ використовувалася клінічна шкала Б.Д. Карвасарского, яка складається із клінічних критеріїв, кожний із яких має 4-х розрядну градацію за ступенями. Були отримані такі результати ( табл. 3).

Таблиця 3

Ефективність психотерапії згідно реєстраційного листа

результатів лікування в групах

Критерій ефективності психотерапії Ступінь виразності змін з кожного критерію

1 абс. % 2 абс. % 3 абс. % 4 абс. % 1 абс. % 2 абс. % 3 абс. % 4 абс. %

Основна група, результати лікуваня, n = 54 Контрольна група, результати лікуваня, n = 53

Ступені симптоматичного поліпшення 1 1,8 2 3,7 9 16,7 42 77,8 4 7,5 15 28,3 10 18,9 24 45,3

Ступені усвідомлення психологічних механізмів хвороби 1 1,8 5 9,3 11 20,4 37 68,5 6 11,3 11 20,7 16 30,2 20 37,7

Ступені зміни порушених відношень 2 3,7 6 11,1 14 25,9 32 59,3 6 11,3 12 22,6 16 30,2 19 35,9

Ступені поліпшення соціального функціонування 3 5,5 9 16,7 11 20,4 31 57,4 10 18,9 14 26,4 11 20,7 18 34,0

Остаточні результати лікування в досліджуваних групах оцінювалися відповідно до класичних клінічних критеріїв: практичне видужання, поліпшення, без поліпшення, погіршення. Результати, отримані за критерієм “практичне видужання”, після лікування в основній групі, складали - 36 (66,7%), в контрольній - 21 (39,6%). Дані за критерієм “поліпшення” в основній групі зафіксовані в 15 пацієнтів (27,8%) і у контрольній групі - 13 (24,5%). Показники, отримані за критерієм “без зміни” в основній групі після лікування складали 3 (5,5%), в контрольній - 19 (35,8%). Випадків погіршення в жодній із груп не виявлено.

Аналіз розповсюдженності, психотравмуючих факторів і клінічної структури НР, а також психотерапевтичний підхід з використанням ООТ і технік НЛП лягли в основу розробленої системи комплексної профілактики та корекції НР у ВСС. Вона складається з трьох етапів, кожний з який відображає визначену організаційну та лікувально-профілактичну спрямованість, що знайшло відбиток у методичних рекомендаціях – “Принципи організації системи психогігієни, психопрофілактики для віськовослужбовців строковоі служби”. Перший етап – допризовний. Включає: якісний добір призовників на військову службу і створення на базі обласних військових комісаріатів (на період призову) груп медичного, фахового і психологічного добору; надання у військові комісаріати медичних відомостей про призовників органами МОЗ із розробкою уніфікованих медичних та інших документів; оснащення даних медичних комісій сучасними технологіями оцінки психічного здоров'я призовників; посилення критеріїв обмеження придатності до військової служби.

Другий етап – військовий - є основною ланкою проведення психопрофілактичних заходів. Дієвість заходів, що починаються саме на цьому етапі, можуть пом'якшити і негативний вплив деяких хиб комплектування Збройних Сил. Містить у собі: виявлення дефектів призову, вивчення адаптації військових 1-го року служби з розробкою рекомендацій щодо профілактичних заходів; аналіз психічного здоров'я у військових підрозділах із застосуванням скринінгового тесту з раннього виявлення ВСС із НР; виявлення причин і умов, що сприяють психічну дезадаптацію військових; поліпшення умов розміщення й організації дозвілля, виконання їхніх соціально-правових гарантій (відповідно до статутних документів);