ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БОЦЮК НАТАЛІЯ ЄВГЕНІВНА

УДК 616.33/.342-005-092]-053.2

Клініко-патогенетична оцінка кровоплину слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та удосконалення комплексного лікування дітей з хронічними гастродуоденітами

14. 01. 10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії імені І.Я.Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник Член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Сміян Іван Семенович, Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України завідувач кафедри шпитальної та факультетської педіатрії медичного факультету

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор Тяжка Олександра Василівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України завідувач кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, Мороз Олексій Дмитрович

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення проблем здорової дитини, вчений секретар інституту

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України кафедра педіатрії № 3

Захист дисертації відбудеться “17” травня 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (040050, м.Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 04 ” квітня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки продовжують залишатися однією з основних проблем сучасної дитячої гастроентерології, що обумовлює їх соціальну значущість. В структурі хронічної патології гастродуоденальної зони хронічні гастродуоденіти у дітей займають важливе місце. Зокрема, за даними численних наукових досліджень (О.М. Лук'янова, 1995, А.Л.Баранов, 1995, В.Л. Пайков, 1996, Ю.В Білоусов., 1999, Мороз О.Д., 1999), їх кількість становить понад 50-60% гастроентерологічної патології у дітей, зумовлюючи формування стійких відхилень у стані здоров'я дітей, спричинюючи значну питому вагу негативних віддалених наслідків, що приводять до значних економічних втрат суспільства. Насьогодні утримується тенденція до зростання поширеності даної патології, саме тому попередження та лікування хронічного гастродуоденіту (ХГД) у дітей набуває медико-соціального аспекту (А.М., Запруднов, М.Ф. Денисова, 1996, І.С. Сміян, 1999).

Попри велику кількість наукових праць, висвітлених у педіатричній літературі, подальша розробка патогенезу ХГД залишається предметом дискусії. Триває полеміка стосовно патогенетичного значення деяких факторів агресії і захисту слизової оболонки, котрі належать до основних чинників розвитку ХГД (Л. И. Аруин, П.Я. Григорьев, 1995; Г.А. Лаптева, О.В.Заева, 1995; А.В. Мазурин, Л.А. Железная, 1998). Останніми роками з'явились вагомі доводи значення порушень регінарного кровоплину (РК) слизової оболонки шлунка (СОШ) і дванадцятипалої кишки (ДПК) в процесі формування стійкої патології (Л.Я. Ковальчук., 1987; В.Й. Кімакович, 1995; В.М. Поліщук, 1997; A.S. Taha., I.M. Huxham, А.Ф.Блохин, 1998). Варто зауважити, що в літературі зустрічаються лише поодинокі роботи, присвячені вивченню ролі судинного компонента в зниженні резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки до факторів агресії (С.А. Чорбинская, 1996; Ю.С. Винник, С.И. Картель, 1998, M. Guslandi, M. Sorghi, 2000). Стан регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей і значення його порушення для оцінки фізіологічної резистентності цих органів до теперішнього часу не вивчалися, не з’ясовано ймовірність впливу на регіонарний кровоплин ендогенної інтоксикації, перекисного окислення ліпідів у патогенезі ХГД у дітей.

Наведені дані для педіатричної практики є суттєвим аргументом на користь вивчення питань, пов'язаних зі шлунковою і дуоденальною гемодинамікою, розробка та обгрунтування на цій основі нових ефективних підходів до лікування та попередження рецидивів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри педіатрії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, “Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патогенетичні механізми і клінічні прояви захворювання”, номер держреєстрації 0196U023277.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хронічного гастродуоденіту у дітей шляхом вивчення особливостей стану регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки і факторів, що його обумовлюють, та удосконалення патогенетичної терапії і профілактики виявлених порушень.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: особливості стану регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з хронічними гастродуоденітами.

Предмет дослідження: перебіг ХГД у дітей та шляхи удосконалення патогенетичної терапії.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні та статистично-математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено регіонарний кровоплин слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей та у дітей з ХГД. Вперше розроблено нормативні значення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей та запропоновано діагностичні значення у дітей з ХГД. Показано значення порушення регіонарного кровоплину шлунка та дванад-цятипалої кишки для оцінки стану фізіологічної резистентності цих органів.

Встановлено зв’язок зниження фізіологічної резистентності слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей, хворих на ХГД зі сповільненням регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. З’ясована залежність його змін від ступеню пошкодження слизової оболонки, спадковості, наявності Нeliсobaсter рylori, тривалості хвороби.

Доведено відставання нормалізації регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки від строків клінічного одужання дітей з ХГД. Розкрито вплив ендогенної інтоксикації, порушення рівноваги між процесами перекисного окислення ліпідів і антиоксидантової системи, наявності Нeliсobaсter рylori на зміни регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки в дітей з ХГД.

Вперше виявлено, що при хронічних гастродуоденітах у дітей лікувальний ефект поєднаного застосування ренорму та сунамолу - С в комплексній терапії ХГД у дітей сприяє пришвидшенню клінічного одужання, зниженню ендогенної інтоксикації, гальмує перекисне окислення ліпідів та активує антиоксидантову систему захисту, пришвидшує нормалізацію регіонарного кровоплину, що доводить здатність запропонованого лікувального комплексу стимулювати фізіологічну резистентність шлунка та дванадцятипалої кишки, сприяти стійкій клініко – лабораторній та ендоскопічній ремісії.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано доцільність розширення комплексу ендоскопічних досліджень з визначенням регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей із захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки. Вперше розроблено нормативні та діагностичні значення показників регіонарного кровоплину у здорових дітей та у дітей з ХГД, що сприятиме підвищенню якості діагностики ХГД, оцінюванню важкості процесу, та визначенню необхідності призначення корегуючої терапіїї. Обгрунтовано доцільність включення ренорму та сунамолу-С в комплексну терапію ХГД у дітей. В результаті порівняльних досліджень доведена перевага поєднаного застосування ренорму та сунамолу-С, що сприяє зменшенню ендогенної інтоксикації, нормалізації порушень перекисного окислення ліпідів, відновленню активності антиоксидантової системи захисту, зростанню регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, досягненню стійкої ремісії. Диспансерний нагляд за дітьми, які страждають на ХГД, необхідно проводити з урахуванням виявлених змін регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, що буде сприяти проведенню індивідуальних протирецидивних лікувально-профілактичних заходів, підвищувати ефективність диспансеризації.

Запропоновані методи діагностики і лікування впроваджено в практику лікувальних закладів Тернопільської та Рівненської областей, включені в цикл лекцій на медичному факультеті Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано вітчизняну та зарубіжну наукову літературу за обраною темою, проведено клінічні спостереження хворих та здорових дітей, вибір та призначення лікування, контроль ефективності лікування, динамічне спостереження за хворими впродовж 1-2 років. Проаналізовано результати лабораторно-інструментальних обстежень, визначено роль порушення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при різних варіантах ХГД. Дисертантом особисто проведено інструментально-лабораторні обстеження хворих, їх лікування. Самостійно проведено статистичну обробку результатів, проаналізовано отримані результати, зроблено науково-практичні висновки, написано та оформлено всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали, викладені в дисертації, повідомлені та обговорені на конференціях педіатрів, присвячених сучасним проблемам дитячої гастроентерології в міській дитячій лікарні м. Тернополя (1997, 1998 рр.); обласній дитячій лікарні м. Тернополя (1998, 1999рр.); І-му міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997 р.); на підсумковій науково-практичній конференції Тернопільської державної медичної академії ім І.Я. Горбачевського (1998 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, з них 4 журнальні статті у наукових профільних виданнях України.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, викладу основних методик проведених досліджень, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Повний обсяг дисертації складає 152 сторінки тексту, робота проілюстрована 21 таблицею та 22 рисунками, список використаних джерел містить 270 публікацій, які займають 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань клініко-параклінічні дослідження були проведені у соматичних відділеннях Тернопільської міської дитячої клінічної лікарні та Рівненського обласного лікувально-діагностичного центру. Обстежено 105 хворих на ХГД дітей у віці від 6 до 15 років (54 дівчинки, 51 хлопчик). Групу порівняння складали 25 здорових дітей того ж віку.

В залежності від виявлення Helicobacter руlorі хворі були розподілені на дві групи: перша група з виявленим хелікобактеріозом нараховувала 67 хворих (63,8 %), до другої групи увійшло 38 (36,2%) хворих на ХГД, в яких Helicobacter Руlorі не виділявся.

За спеціально розробленим протоколом у хворих вивчали анамнез, суб’єктивні та об’єктивні дані, уточнювалась інформація про перебіг вагітності, масу при народженні, захворювання в ранньому дитячому віці, обтяжену спадковість по захворюваннях шлунково-кишкового тракту, характер харчування, особливості макроекології. При встановленні діагнозу ХГД враховували виявлення типових клінічних проявів та результати лабораторно-інструментальних обстежень. В дисертації використана клінічна класифікація ХГД А.В.Мазуріна (1984).

Стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки оцінювали за даними езофагогастродуоденоскопії, яку проводили за допомогою фіброскопу Olympus GIF типу PQ з подальшим взяттям біоптатів для біохімічних та морфологічних досліджень. З метою диференціації порушення кислотоутворюючої функції шлунка використовували експрес-методику внутрішньошлункової рН-метрії.

Сонографічні дослідження, окрім обстеження органів черевної порожнини на апараті SSD-ALOKA 2000, датчиками 3,5мГц, 5мГц, включало УЗД шлунка, котре проводилось натще, після заповнення шлунка водою (250-500мл) двоканальним ендоскопом GIF–2T20 з механічним мікродатчиком МР–PN10.

Вивчення стану регіонального кровоплину в різних відділах шлунка та дванадцятипалій кишці здійснювали за допомогою визначення імпульсного режиму реєстрації водневого кліренсу методом Muracami Motonobu і співавторів із застосуванням платинових контактних електродів, модифікований Л.Я.Ковальчуком (1983, 1989). В роботі використовували реєструючий пристрій для дослідження кровоплину АК-1 (“Аналізатор кліренсів”). Кількісна оцінка інтенсивності регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки здійснювалась шляхом аналізу графіків швидкості виведення водню. Обстеження проводили двічі - в період загострення ХГД та після закінчення курсу лікування.

Критеріями ефективності терапії були динаміка основних клінічних синдромів (больового, диспесичного, синдрому ендогенної інтоксикації), морфофункціональний стан шлунка, рівень кровоплину слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Додатково про стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантового захисту судили по вмісту окремих показників: дієнових кон’югатів, малонового диальдегіду за методом J.Plazer (1968), рівню каталази за методом М.А.Королюк та супероксиддисмутази за R.Fried. Дослідження стану ендогенної інтоксикації здійснювали шляхом визначення рівня МСМ за методикою Н.І.Габріеляна і співавт.(1985).

Статистична обробка проведена на персональному комп’ютері з використанням пакету програм Microsoft Exel.

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення анамнезу життя виявило наявність перинатальних факторів ризику (патологія вагітності у 24,3%, пологів у 6,8%). Раннє змішане та штучне вигодовування простежували у 58,7 % дітей. Отримані результати співпадають з думкою А.А. Баранова, О.В.Гриніної (1995), котрі вважають, що у дітей з перинатальними факторами ризику частота розвитку патології травлення значно зростає. В обох групах простежувалось домінування порушення режиму харчування (78%), невідповідність якості їжі (76%). Істотних відмінностей між групами обстежених дітей при з’ясуванні цих питань не віднайдено.

Дослідження преморбідного фону дозволило прослідкувати значну роль хронiчних вогнищ iнфекцiї, частих гострих респіраторних вірусних інфекцій, котрі достовiрно частiше зустрiчались у дiтей з ХГД, нiж у популяцiї. Отримані дані співпадають з думкою окремих вчених (М.І. Борисенко, 1995), що хронічні вогнища інфекції спричинюють розвиток патологічного процесу гастродуоденальної ділянки, зокрема, запальні процеси в інших органах сприяють розвитку функціональних змін слизової оболонки, котрі можуть трансформуватися в дистрофічні процеси.

Встановлено негативну роль нервово-психiчних розладів, які простежувались у 47,5 % дiтей. Психоемоційні перевантаження не тiльки сприяли розвитку самої хвороби, але й обтяжували її перебіг. Значне місце поміж сприяючих факторiв належало спадковій схильності. За нашими даними наявнiсть захворювань гастродуоденальної зони у близьких родичiв констатовано у 49,5 % дiтей.

Серед супутніх захворювань у обстежуваних дітей найчастіше діагностували патологію гепатобіліарної системи, зокрема хронічний холецистохолангіт (45,7 %), дискінезію жовчевивідних шляхів (21,0 %), переважно за гіпотонічним типом, хронічний холецистит (6,7 %). Зростання кількості хворих на ХГД з поєднаною патологією свідчить про тяжкість патологічного процесу в сучасних умовах (В.В. Бережний, 1995; Л.Т. Теблоева, 1996; Ю.В. Лобанов, 1997; С.С. Казак, 1999). Істотних відмінностей між групами обстежених дітей при з’ясуванні цих питань не віднайдено.

Виявлені фактори, згідно з даними літературних джерел (О.М. Лукьянова, 1993; М.Б. Колесникова 1998; А.І. Волков, 1999) зумовлюють морфофункціональні порушення слизової оболонки, негативно вливають на процеси регенерації.

Вивчення клінічних особливостей ХГД у дiтей дозволило видiлити три основнi синдроми розвитку захворювання: больовий (у 100% дітей), диспепсичний (у 76,7% хворих) та iнтоксикацiйний (у 82,4 % дітей), що співпадає з іншими літературними повідомленнями (М.Ф. Денисова,1996; О.Д.Мороз, 1998).

У переважної бiльшостi дiтей (75,2 %) ХГД перебігав з пiдвищеною кислотоутворюючою функцiєю шлунка, рiдше (20,0 %) - з нормальною, в окремих випадках (4,6 %) - зі зниженою. Нашi данi спiвпадають з думкою багатьох науковців (И.П. Остроухова, Н.Г. Зернов Н.Г, 1990, Г.А. Самсыгина, 1997).

При проведенні езофагогастродуоденоскопії та морфологічних досліджень біоптатів найчастіше виявляли поверхневий ХГД (46,8 %), гіпертрофічні форми простежували у 33,2% хворих, ерозивний процес слизової облоки встановлено у 22,8 % випадків. Дуоденогастральний рефлюкс діагностували в 25,2 % випадків. При порівняльному аналізі обох груп суттєвих відмінностей стану слизової оболонки не виявлено.

У 63,8% дітей верифікована наявність Helicobacter Руlorі, серед них слабкий ступінь обсіменіння слизової оболонки шлунка виявлено у 65,2 % дітей, середній ступінь – у 19,1 %, сильний ступінь- у 15,7 %.

Вивчення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей виявило значні відмінності його значень у різних відділах шлунка та дванадцятипалої кишки. В кардіальному відділі шлунка швидкість кровоплину складала по великій кривині 38,23,07мл/хв*100г. При переході на велику кривину тіла шлунка значення швидкості кровоплину збільшувалось і досягало 67,245,43мл/хв*100г в ділянці середньої третини шлунка. Як виявилось впродовж дослідження, регіонарний кровоплин передньої і задньої стінки шлунка був приблизно одинаковий, складаючи в ділянці середньої третини 65,815,34мл/хв*100г і 68,676,16мл/хв*100г. При переході на велику кривину антрального відділу швидкість кровоплину зростала до 83,147,51 мл/хв*100г. Проведений аналіз результатів визначення кровоплину слизової оболонки дванадцятипалої кишки виявив, що значення швидкості кровоплину в бульбарному відділі передньої і задньої стінки дванадцятипалої кишки рівнозначні й складали 68,975,41мл/хв*100г (рис.1).

Вперше у дітей з ХГД проведено комлексне дослідження регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки в різні періоди ХГД. У процесі роботи виявлено об’єктивні зміни шлунково-кишкової гемодинаміки, котрі дозволили покращити діагностику стану слизової оболонки, прогнозування перебігу ХГД у дітей.

Вивчення регіонарного кровоплину в періоді загострення виявило зниження його значень. Простежено істотні відмінності між регіонарним кровоплином слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та їх взаємообумовленість із глибиною патологічних змін. Хронічний гастродуоденіт характеризується сповільненням швидкості кровоплину слизової оболонки в ділянці його тіла по великій кривизні при всіх клініко-морфологічних формах ХГД (р<0,05–0,001). Обстеження антрального та кардіального відділів шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих із поверхневим ХГД відхилень регіонарного кровоплину від норми не виявило. Кровоплин слизової оболонки при гіпертрофічному ХГД в середній третині тіла був суттєво сповільненим в порівнянні до здорових його значення складали 50,864,68мл/хв*100г (у здорових 67,245,43мл/хв*100г) (р<0,05), проте, істотної різниці стосовно хворих із поверхневими ураженнями не виявили. Обстеження слизової оболонки антрального відділу вказали на достовірну різницю швидкості регіонарного кровоплину в порівнянні зі здоровими та групою дітей із поверхневим ХГД, показники знижувались до 65,385,34мл/хв*100г (у здорових – 83,146,46мл/хв*100г), (р<0,05). Найбільш яскравими були відхилення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, виявлені при обстеженні дітей із деструктивними змінами. Зменшення регіонарного кровоплину простежувалось в усіх відділах слизової оболонки в різному співвідношенні. Середні значення швидкості кровоплину в слизовій оболонці великої кривини тіла шлунка складали 48,474,31 мл/хв*100г в порівнянні з контролем (р<0,001), в антральній і кардіальній ділянці його значення складали відповідно 51,144,74мл/хв*100г і 31,872,92 мл/хв*100г, що достовірно відрізнялось в порівнянні зі здоровими дітьми (р<0,001, р<0,05). Проведені дослідження регіонарного кровоплину дванадцятипалої кишки у дітей виявили, що середні значення показників швидкості кровоплину в слизовій оболонці бульбарного відділу при поверхневому ХГД відповідали нормі, простежували достовірне зниження при гіпертрофічному ХГД (р<0,05), проте, найістотніше сповільнення встановлено при обстеженні дітей з ерозивниму ХГД, його швидкість складала 45,343,26 мл/хв*100г по відношенню до контролю (68,275,72 мл/хв*100г) (р< 0,001).

Результати наших досліджень співпадають з думкою багатьох науковців (А.Ф. Блохін, 1998; A.S. Taha, І.М. Huxham, 1998), котрі пов’язують зміни кровопостачання слизової оболонки з нагромадженням в крові і тканинах біологічно-активних речовин переважно вазоактивного спрямування.

Враховуючи, що у розвитку хронічних захворювань гастродуоденальної зони вагоме місце відводиться Нeliсobaсter рylori, був проведений порівняльний аналіз регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки залежно від наявності чи відсутності цього мікроорганізму. Результати аналізу виявили достовірне зниження кровоплину у дітей з хелікобактеріозом порівняно з дітьми, у яких ХГД не був асоційований з Нeliсobaсter рylori. Співставлення значень швидкості кровоплину виявило істотні відмінності в антральному відділі та в цибулині дванадцятипалої кишки при гіпертрофічному та ерозивному клініко-морфологічному варіанті ХГД. Результати обстеження слизової оболонки тіла шлунка істотних відмінностей не довели. Отримані дані підтверджують думку про дезорганізуючий вплив токсинів НР на мікроциркуляцію, яка є однією з найбільш ранніх ланок формування патологічного процесу при НР – позитивних формах захворювання. Отже, НР може розглядатись як один з важливих агресивних факторів, що спричинюють зниження цитопротективнних властивостей слизової оболонки (таблиця).

Таких поглядів дотримуються й інші науковці (Ю.С. Винник, 1998, М. Guslandi, 2000).

Зміни регіонарного кровоплину було проаналізовано залежно від статі, віку та спадкової схильності обстежуваних дітей.

Проведений аналіз залежності регіонарного кровоплину від статі дітей достовірної різниці отриманих результатів не показав. Впродовж дослідження слизової оболонки шлунка з’ясували суттєве зниження значень регіонарного кровоплину в старших вікових групах порівняно з молодшими дітьми, зокрема, у дітей 12-15 років його швидкість в середній третині тіла шлунка становила (61,275,72 мл/хв*100г), тоді як у дітей 7-9 років - 73,196,72 мл/хв*100г), (р<0,05). Простежено істотні відмінності значень кровоплину слизової оболонки цього ж відділу шлунка серед дітей із обтяженою спадковістю (47,364,63мл/хв*100г), стосовно дітей, найближчі родичі котрих не страждають захворюваннями шлунково – кишкового тракту (56,824,72 мл/хв*100г) (р<0,05). Виявлене сповільнення регіонарного кровоплину у дітей з обтяженою спадковістю обох груп було рівнозначним.

Впродовж досліджень також порівнювали результати визначення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки з тривалістю ХГД. Встановлено залежність рівня зниження швидкості кровоплину від давності захворювання. У 81,7% дітей зі сповільненим кровоплином тривалість захворювання становила понад три роки, що достовірно відрізнялось від показників регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей і тих, що хворіли до року (р<0,05). Наведені дані співпадають з дослідженнями В.М. Успенського (1990), Р.Р. Кильдияровой, М.М. Колесниковой (1998), котрі вказують на зв’язок між тривалістю хвороби та її перебігом.

У фазі клінічної ремісії регіонарний кровоплин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки зростає до рівня, що наближається до нормальних величин, проте нормалізація показників регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки відстає від строків клінічного одужання дітей з ХГД, є розмаїтою за значеннями. Після проведеного лікування при поверхневому ХГД регіонарний кровоплин слизової оболонки шлунка зростав в усіх відділах шлунка і досягав нормальних величин в кардіальному і антральному відділах, залишаючись дещо нижчим від норми в середній третині тіла шлунка, істотних відмінностей поміж груп не виявили. При гіпертрофічному ХГД регіонарний кровоплин слизової оболонки шлунка зростав в усіх відділах шлунка і досягав нормальних величин в кардіальному, залишаючись недостатнім для забезпечення адекватного кровопостачання в середній третині тіла шлунка та залишався суттєво зниженим в антральному відділі (р<0,05). При ерозивному варіанті ХГД, регіонарний кровоплин слизової оболонки шлунка нормалізувався тільки в кардіальному відділі. В середній третині тіла, антральному відділі шлунка та бульбарному відділі дванадцятипалої кишки кровоплин залишився суттєво меншим від контролю (р<0,05). Наші результати не суперечать доводам науковців (І.П. Кудреватих, 1985, С.А. Чорбинская, 1996; С.И. Картель, Ю.С. , 1998, P.C. Braga, A Tittobellо, М. Sorghi, 2000).

Накопичення значної кількості токсичних метаболітів в різних середовищах рівночасно з порушенням процесу знешкодження і виведення, приводить до порушення регіонарного кровоплину. Проведені дослідження ендогенної інтоксикації організму та регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки дозволили зробити висновок про взаємозалежність виявлених змін. При поверхневому ХГД на тлі незначної кількості токсичних продуктів в організмі простежуються невеликі коливання регіонарного кровоплину. Зі збільшенням глибини деструктивних уражень слизової оболонки зростає нагромадження кількості токсичних метаболітів в організмі, що приводить до вираженого впливу на мікроциркуляцію. Клінічне видужання не супроводжується повною нормалізацією показників ендогенної інтоксикації. Отримані результати поєднуються із літературними повідомленнями (І.С. Сміян, 1999; В.Ф. Лобода, 1997).

Аналіз показників ендогенної інтоксикації в залежності від наявності хелікобактеріозу при різних ендоскопічних варіантах ХГД засвідчив достовірну різницю лише при порівнянні гіпертрофічного та ерозивного варіанту хронічного гастродуоденіту, (р<0,05). На підставі цих результатів можна стверджувати, що рівень ендогенної інтоксикації та регіонарного кровоплину об’єктивно доповнює сукупність ознак, що враховують при встановленні діагнозу ХГД. У випадках невідповідності між клінічними ознаками та станом регіонарного кровоплину, перевагу слід віддавати останньому, оскільки значення його швидкості є об’єктивним критерієм стану трофіки слизової оболонки.

Проаналізовані дані свідчать про порушення рівноваги між процесами перекисного окислення ліпідів і антиоксидантової системи у хворих на ХГД. Значення ДК, МДА, виявлені у фазі загострення, були достовірно вищими, ніж у фазі клінічної ремісії (р<0,05), проте в цей період не відбувалось нормалізації показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантового захисту, що свідчить про те, що клінічна ремісія настає раніше, ніж морфологічна. Подібні висновки наводяться в інших літературних джерелах (Поліщук В.М, 1997; О.В. Худзік, 1998). Аналіз показників обох груп в залежності від ідентифікації Нр при різних ендоскопічних варіантах ХГД довів наявність суттєвої різниці при порівнянні гіпертрофічного та ерозивного варіанту ХГД, (р<0,05).

Рівень МСМ в крові, ймовірно, має певний вплив на активність перекисного окислення ліпідів. Очевидно, нагромадження вторинних токсичних речовин ендогенного походження спричинює структурну і функціональну дезінтеграцію клітинних мембран. Остання поглиблює наявний дисбаланс обмінних процесів. Такі ж висновки наводяться в літературних повідомленнях (Н.О. Ліщенко, 1995, 1999; Ю.М. Малишев, 1998). Співставлення мембранодеструктивних та дисметаболічних процесів засвідчило їх взаємообумовленість в залежності від глибини виявлених морфологічних змін.

Результати проведених досліджень кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з ХГД обгрунтували доцільність вивчення впливу на гемодинаміку слизової оболонки реному та сунамолу-С. Зазначимо, що поряд з високою ефективнiстю нових засобів лікування, обов'язковою вимогою залишається безпека їх застосування та вiдсутнiсть ускладнень, побiчної дiї, алергiчних реакцiй. Саме тому нашу увагу привернули новий вітчизняний препарат ренорм - фармакологiчний засiб з широким спектром бiологiчної активностi, що має репаративну, антиоксидантну, мембраностабiлiзуючу властивостi та вітчизняна харчова добавка сунамол – С, що є джерелом комплексу мікроелементів і володіє вираженими сорбційними властивостями.

З метою вивчення терапевтичної ефективності різних варіантів комплексної терапії було сформовано чотири групи. Перша група, яка служила контролем, становила 21 дитину з ХГД. Ця група отримувала загальноприйняте комплексне лікування, друга група (17 хворих) - додатково ренорм всередину по 1/2 чайної ложки дітям від 7 до 10 років та 1 чайній ложці дітям від 10 до 15 років на 100мл води ввечері, за півгодини до сну. В третій групі (16 хворих), в якості доповнення до загальноприйнятого комплексного лікування отримували сунамол-С по 1/2 чайної ложки діти від 7 до 10 років та по 1 чайній ложці діти від 10 до 15 років перорально, вранці, розвівши в 100 мл води. Четверта група хворих дітей нараховувала 19 дітей, яким окрім загальноприйнятої комплексної терапії призначали ренорм та сунамол-С в тих же дозах протягом трьох тижнів.

Порівняльна оцінка терапевтичної ефективності лікувальних комплексів з включенням ренорму та сунамолу-С, а також поєднаного застосування цих препаратів була проведена на стаціонарному та поліклінічному етапах реабілітації дітей з ХГД.

Застосування ренорму та сунамолу-С виявилося ефективним в комплексному лікуванні ХГД у дітей. При співставлянні різних методів терапії у випадку поєднання застосування сунамолу-С та ренорму, отримали достовірно кращі результати, насамперед таке удосконалення зумовило більш вагому регресію клінічних синдромів захворювання. Про це свідчать достовірно коротший період зникнення больового синдрому (р<0,05), що дозволило зменшити термін перебування в стаціонарі, продовжити ремісію. Порівняльну оцінку ефективності запропонованого лікування з включенням ренорму та сунамолу-С стосовно загальноприйнятого комплексного у всіх дітей вивчали за результатами лабораторно-інструментальних досліджень.

Аналіз проведених обстежень свідчив, що застосування ренорму сприяло нормалізації показників кислотопродукції у 67,9 % хворих, а при застосовуванні тільки загальноприйнятого комплексу терапії – 66,7 %. Внаслідок призначення сунамолу-С таку ж динаміку простежували у 78,5 % зі значним та помірним підвищенням кислотопродукції. Водночас, найкращі результати отримали серед хворих, котрі отримували ренорм та сунамол-С поєднано, зокрема нормалізацію кислотопрдукції констатували у 89,5 % хворих. Окрім цього, проведений аналіз зворотного розвитку запального процесу в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки виявив, що найкращим він був у хворих, котрі отримували поряд із загальноприйнятою комплексною терапією ренорм та сунамол-С одночасно (р<0,05).

Позитивні зміни стану слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки супроводжувались підсиленням кровоплину у всіх групах, однак, найвиразнішим воно було в пацієнтів основної групи. Порівняльний аналіз впливу різних варіантів лікування на стан регіонарного кровоплину виявив переваги поєднаного застосування ренорму та сунамолу-С стосовного окремого застосування препаратів та загальноприйнятої комплексної терапії хворих з ХГД, у 93,4 % хворих відбулася нормалізація кровоплину у всіх відділах шлунка, у 2,6 % дітей значення РК дещо перевищували нормативи в антральному відділі. Ймовірно, сприятлива дія поєднаного застосування препаратів на регіонарний кровоплин слизової оболонки зумовлена потенціюванням репаративних, судинорозширюючих та антиоксидантних властивостей ренорму і сорбційної здатності сунамолу-С. При аналізі показників регіонарного кровоплину слизової оболонки дванадцятипалої кишки у групі з застосуванням сунамолу-С відзначимо, що його вплив на кровоплин переважав загальноприйняту терапію, але поступався перед ренормом, оскільки нормалізація простежувалась у 74,6 %, тоді як в дітей лікованих традиційно у 62,4 %. Застосування ренорму спричинило істотне покращення мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка та дванацятипалої кишки у 86,2 % пацієнтів, що суттєво відрізнялося від значень до початку лікування та при співставленні з результатами обстежень першої групи (р<0,05) (рис 2).

Узагальнюючи результати оцінки показників ендогенної інтоксикації при різному лікуванні можна зазначити позитивну динаміку в усіх обстежуваних дітей, що найбільш чітко проявляється при поєднаному застосування ренорму та сунамолу – С. При порівняльному аналізі доведено, що більш активний вплив на рівень середньомолекулярних пептидів проявляв сунамол-С, проте істотної різниці стосовно ренорму не виявлено. При дослідженні антиоксидантної дії зазначимо, що сунамол - С поступався ренорму, а найбільш ефективним впливом на нормалізацію перекисного окислення ліпідів та антиоксидантового захисту виявилось поєднане застосування ренорму та сунамолу-С, що спричинило найефективніше покращення показників перекисного окислення ліпідів через усунення шкідливих факторів дії на клітинні мембрани токсичних метаболітів та стабілізації системи антиоксидантового захисту. Впродовж оцінки показників ендогенної інтоксикації при різному лікуванні зазначимо позитивну динаміку, що найбільш чітко проявляється при поєднаному застосування препаратів. Такі результати, ймовірно, пояснюються потенціюванням дії препаратів.

Детальне переосмислення результатів дозволяє стверджувати, що поєднане застосування ренорму та сунамолу-С для лікування ХГД спричинює покращення показників перекисного окислення ліпідів через усунення шкідливих факторів дії на клітинні мембрани токсичних метаболітів та стабілізації системи антиоксидантового захисту. Наявність стійкого дисбалансу антиоксидантової системи захисту зумовлює необхідність поєднаного застосування ренорму та сунамолу-С в комплексній терапії ХГД у дітей як найбільш ефективного. Результати катамнестичного спостереження довели тривалості ремісії більше року у 71,4% дітей із застосуванням комбінованої терапії ренормом та сунамолом-С в порівнянні з 64% у контролі.

Таким чином, отримані результати свідчать про можливість застосування ренорму в якості препарата, що покращує трофіку слизової оболонки. Поєднане призначення ренорму та сунамолу-С дає кращий клінічний ефект завдяки об’днанню якостей першого як активатора гемодинаміки слизової оболонки та другого як ентеросорбента.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання сучасної дитячої гастроентерології - підвищення ефективності лікування дітей, хворих на ХГД шляхом вивчення особливостей стану регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки і факторів, що його обумовлюють, та удосконалення патогенетичної терапії і профілактики виявлених порушень.

1. У діагностиці та лікуванні хронічних захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей важливе значення має оцінка стану фізіологічної резистентності цих органів. Суттєву роль у підтриманні резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки відіграє стан регіонарного кровоплину. Встановлено нормативні значення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у здорових дітей.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У дітей із хронічними гастродуоденітами слід проводити визначення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, для покращення діагностики захворювання, визначення характеру і тривалості комплексної терапії та реабілітації. Рекомендовано до застосування розроблені нормативні значення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей.

2. Запропоновано включити до комплексного лікування дітей з ХГД у фазі загострення ренорм по 1/2 чайної ложки дітям від 7 до 10 років та по 1чайній ложці дітям від 10 до 15 років на 100мл води перорально ввечері за півгодини до сну та сунамол-С по 1/2 чайної ложки дітям від 7 до 10 років і по 1 чайній ложці дітям від 10 до 15 років на 100мл води, всередину, вранці, натще, впродовж трьох тижнів.

3. Для визначення ефективності лікування в реабілітаційному періоді слід проводити визначення регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Виявлене відставання нормалізації показників регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з ХГД зумовлює необхідність продовження лікування у фазі ремісії, зокрема включення до комплексу лікувально-оздоровчих заходів ренорму в дозі по 1/2 чайної ложки дітям від 7 до 10 років та по 1 чайній ложці дітям від 10 до 15 років на 100мл води, перорально ввечері за півгодини до сну та сунамолу-С по 1/2 по чайної ложки дітям від 7 до 10 років та по 1 чайній ложці дітям від 10 до 15 років на 100мл води всередину вранці, впродовж двох тижнів, два рази на рік.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3. Ефективність ренорму в комплексному лікуванні дітей з хронічними гастродуоденітами // Перинатологія та педіатрія. - 2001-.№2.-С. 35 - 36.

4. Ендосонографічні дослідження верхніх відділів травного тракту // Вісник наукових досліджень.– 1997.–№2,3.– С. 38-40. (співавтотри: Поліщук В.М., Маланчук С.Л., Коршак Н.В. Збір матеріалу, підготовка до публікації.

5. Клінічна оцінка дуоденогастрального рефлюксу у дітей з хронічними гастродуоденітами // Збірник наукових праць ХLІ наукової конференції. – Тернопіль “Укрмедкнига”.-1998.-С.297 -299.

6. Особливості перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей // Збірник наукових праць Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених 18-22 травня 1997 р. – Тернопіль “Укрмедкнига”.-1997.-С.60.

АНОТАЦІЯ

Боцюк Н.Є. Клініко-патогенетична оцінка кровоплину слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та удосконалення комплексного лікування дітей з хронічними гастродуоденітами.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 10-педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування ХГД у дітей шляхом вивчення особливостей стану регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки з метою удосконалення патогенетичної терапії та профілактики виявлених порушень. В роботі зазначено, що суттєву роль в підтриманні резистентності слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки відіграє стан регіонарного кровоплину, котрий в періоді загострення ХГД у дітей знижується і обумовлений впливом наростання ендогенної інтоксикації, порушення рівноваги між процесами перекисного окислення ліпідів і антиоксидантової системи, хелікобактеріозом. Доведено відставання нормалізації показників регіонарного кровоплину від строків клінічного одужання дітей з ХГД. Встановлено, що поєднане застосування ренорму та сунамолу-С в комплексній терапії ХГД у дітей сприяє пришвидшенню клінічного одужання, зниженню ендогенної інтоксикації, зменшенню інтенсивності перекисного окислення ліпідів і активізації антиоксидантової системи захисту, прискорює нормалізацію регіонарного кровоплину слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Запропонована схема протирецидивної терапії з включенням до комплексного лікування ХГД ренорму та сунамолу-С.

Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, кровоплин, діти, лікування.

АННОТАЦИЯ

Боцюк Н.Е. Клинико-патогенетическая оценка кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и усовершенствование комплексного лечения детей с хроническими гастродуоденитами.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01. 10-педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украини, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей путем изучения особенностей состояния регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью усовершенствования патогенетической терапии и профилактики обнаруженных нарушений. Представлены результаты исследования состояния регионарного кровотока в слизистой оболочке