АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.Коломійченка

Добронравова Ірина Володимирівна

УДК 616.22-008.5-07

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ

ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ГОЛОСУ

14.01.19. – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі оториноларингології Одеського державного медичного університету

Науковий керівник : Офіційні опоненти: Провідна установа: кандидат медичних наук Пеньковський Геннадій Михайлович, доцент кафедри оториноларингології Одеського державного університету МОЗ України доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, м. Київ, завідувач кафедри оториноларингології доктор медичних наук Шидловська Тетяна Анатоліївна, Академія медичних наук України, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, керівник групи фоніатрії лабораторії професійних порушень голосу та слуху Київська державна академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, кафедра оториноларингології.

Захист дисертації відбудеться 07.05.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України

Автореферат розіслано 04.04.2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.І.РОЗКЛАДКА

Загальна характеристика роботи.

Актуальність теми обумовлена поширеністю функціональних порушень голосу (ФПГ), складністю діагностики, різноманіттям етіологічних факторів, недостатньою вивченістю патогенетичних механізмів. Лікування ФПГ не завжди досить ефективне, особливо при хронічних формах, що спричиняє тривалу непрацездатність, зокрема в осіб голосо-мовних професій (Д.И.Заболотний, Т.А. Шидловська,1997, С.Л.Таптапова, Л.М.Телеляєва,1997, Ю.С.Василенко,1991). За останнє двадцятиліття при відносно постійній питомій вазі функціональних дисфоній і афоній у загальній структурі порушень голосу (40%), змінилася їхня клінічна картина (Э.Г.Самолюбовер, 1997). Зросла роль психоневрологічних факторів у виникненні, розвитку і перебігу функціональних голосових порушень. Це можна пояснити збільшенням кількості прикордонних нервово-психічних захворювань (неврозів, депресій, психопатій та ін.), несприятливим впливом соціальних та екологічних факторів, приєднанням органічних і нейровегетативних порушень позагортанного походження. У доступній нам літературі є роботи, які присвячені характеристиці стану центральної нервової системи хворих з дисфонією (Т.А Шидловська, 1998, О.О.Покотиленко, 1988), в яких установлений взаємозв'язок між голосовими розладами, станом біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки. Однак психологічна характеристика хворих з функціональними захворюваннями гортані відображена лише в окремих працях (Л.Е Гончарук, 1981, В.Ю. Кіндурис, А.А.Гоштаутас, В.Д.Улоза, 1980). Ми не зустріли повідомлень про кореляцію нервово-психічних порушень з медикаментозною корекцією патологічних станів, що дозволили б усунути фон, сприятливий для розвитку голосових порушень і, тим самим, підвищити якість лікування. Крім того, описані психологічні тести громіздкі, складні для аналізу, що утрудняє їхнє практичне застосування.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконувалось у відповідності з планом науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету "Діагностика, комплексне лікування та реабілітація з використанням преформованих факторів у хворих із сполученням хронічної осередкової інфекції верхніх дихальних шляхів і захворювань серцево-судинної системи та легенів" (№ держреєстрації 019 U001835) та була її фрагментом.

Мета роботи: Створення комплексу лікувально-діагностичних заходів для раціонального лікування хворих, що страждають функціональними порушеннями голосоутворення, з обліком їх психо-емоційного стану, біоелектричної активності головного мозку та церебральної гемодинаміки.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі завдання:

1. Вивчення нервово-психічного стану хворих, що страждають функціональними порушеннями голосового апарату (гіпотонусна і гіпертонусна дисфонія, афонія, фонастенія) у гострій і хронічній стадіях;

2. Установлення зв'язку нервово-психічного стану з формою дисфонії і тривалістю перебігу захворювання;

3. Розроблення способу корекції психоемоційного стану хворих ФПГ у залежності від ступеню і характеру виявлених порушень. Вибір найбільш ефективного сполучення традиційних засобів і методів лікування голосових розладів із психотропною терапією;

4. Оцінка ефективності лікування хворих з функціональними порушеннями голосоутворення на підставі розробленого способу.

Наукова новизна отриманих результатів.

·

· Вперше установлений взаємозв'язок порушень нервово-психічної та емоційної сфери з формою і тривалістю перебігу голосових розладів.

· Вперше в комплексному лікуванні хворих із ФПГ поряд із традиційними фоніатричними засобами були використані психотропні препарати нормотимічної дії в сполученні з нейрометаболічними стимуляторами.

Практична значимість отриманих результатів. Використання запропонованого лікувально-діагностичного способу дозволило скоротити термін обстеження хворих до 1-2-х днів, скоротити термін лікування хворих при гострому перебігу голосових розладів на 4,1 ± 2,9, при хронічному перебігу – на 6,8 ± 4,8 днів, скоротити кількість рецидивів захворювання при гострому перебігу ФПГ на 13,4 %, при хронічному – на 37,9 %, збільшити тривалість безрецидивного періоду, поліпшити проведення профілактичної роботи серед осіб голосо-мовної професії.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз даних літератури, виконані клінічні і психологічні дослідження у хворих з функціональними порушеннями голосового апарату до і після лікування, проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, проведене лікування 168 хворих ФПГ з урахуванням як стану голосоутворюючого апарату, так і стану нервово-психічної сфери, біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки, запропоновані практичні рекомендації для удосконалення діагностики, лікування і профілактики цієї групи захворювань.

Впровадження в практику. Отримані результати впроваджені в практичну роботу ЛОР відділення 11 МКЛ, ЛОР відділення ООКЛ, фоніатричні кабінети 11 МКЛ, Одеського театру музичної комедії.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на IX з'їзді оториноларингологів України (м. Київ, 5-8 вересня, 2000), конференції Українських науково-медичних товариств отоларингологів (м. Луганськ, 12-14 травня, 1999), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми морської медицини" (м. Одеса, 21-22 вересня, 2001), на засіданнях Одеського міського та обласного науково-практичного товариства оториноларингологів у 1996, 1997, 1998, 1999, 2000 роках.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць. З них 6 – в спеціалізованих наукових журналах (2 самостійних, 4 у співавторстві).

Структура й обсяг роботи. Дисертація викладена на 126 сторінках машинопису і складається зі вступу, чотирьох розділів, підсумку, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 242 першоджерела, з них 76 закордонних авторів. Робота ілюстрована 30 таблицями і 22 малюнками.

Зміст роботи.

Робота виконана на підставі комплексного обстеження і лікування 168 хворих, з них чоловіків – 38 (22,6 %), жінок – 130 (77,3 %), у віці від 18 до 65 років з функціональними порушеннями голосового апарату, що перебували під спостереженням з 1996 по 1999 роки, а також 20 здорових осіб, що не мали суб'єктивних і об'єктивних відхилень з боку голосового апарату і нервово-психічної сфери.

Вивчення стану голосового апарату і нервово-психічної сфери проводилося по запропонованій схемі діагностичного алгоритму. При вивченні скарг враховувалась залежність голосових порушень від стану нервової системи. Ретельний збір анамнезу допомагав установити зв'язок виниклого захворювання зі стресом, тривогою чи емоційною напругою. Здійснювалося прослуховування голосу і магнітний запис його з наступною перцептивною психоакустичною оцінкою по шкалі GRBAS. Оцінку фонаторної функції здійснювали за допомогою непрямої ларингоскопії, ларингостробоскопії і мікроларингостробоскопії.

Оцінка нервово-психічного й емоційного стану проводилася по методиках "РНП" і "САН". Дані методики широко використовуються в психоневрології (В.В.Сушко,1983,1984, В.С.Глушанко,1989, О.Г.Ольхов,1989, Якимович В.Б.,1991) і вперше нами були застосовані у фоніатричній практиці. Методика "РНП" (визначення рівня невротизації і психопатизації особистості) дозволяє одержувати досить точні числові дані рівня невротизації і психопатизації, володіє високою диференційно–діагностичною чутливістю. Методика "САН" (визначення самопочуття, активності, настрою) дозволяє визначити залежність ступеня зміни самопочуття, активності, і настрою від виразності хвороби.

Вивчення біоелектричної активності головного мозку здійснювалося методом електроенцефалографії. Дослідження церебральної гемодинаміки - методом реоенцефалографії.

Дані фоніатричного дослідження дозволили визначити різні ступені порушення фонаційної функції голосових складок, дискоординацію дихання і мови, відсутність дихальної опори в більшості випадків. В обстежених осіб гіпотонусна дисфонія виявлена в 102 спостереженнях (60,7 %), афонія в 27 спостереженнях (16,1%), фонастенія – в 33 (19,6 %), гіпертонусна дисфонія – в 6 (3,6 %). У гострій стадії хвороби (до 3-х місяців) спостерігалося 70 (41,7 %), у хронічній (понад 3-х місяці) – 98 (58,3 %) пацієнтів.

При вивченні нервово-психічного стану хворих із ФПГ були визначені різні ступені невротизації (табл.1), психопатизації (табл.2), порушення самопочуття, психічної активності і настрою (табл. 3), що дозволило визначити роль і місце патології нервово-психічної сфери в етіопатогенезі голосових порушень, установити взаємозв'язок між формою, тривалістю дисфонії й індивідуальними психологічними особливостями пацієнта.

Таблиця 1

Виразність ступеню невротизації особи при різних формах функціональних порушень голосового апарату (ФПГ) до лікування

Формы ФПГ Кількість спостережень Рівні невротизації

0 I II III IV V VI

ГГД n = 42 в абс. числах 20 7 8 2 2 0 3

в % 47,0 16,6 19,0 4,7 4,7 0 7,14

ХГД n = 60 в абс. числах 5 0 2 12 28 11 2

в % 8,3 0 3,3 20,0 46,7 18,3 3,3

ГФ n = 13 в абс. числах 3 0 5 4 1 0 0

в % 23,1 0 38,5 30,8 7,7 0 0

ХФ n = 20 в абс. числах 0 0 3 7 4 4 2

в % 0 0 15,0 35,0 20,0 20,0 10,0

ГА n = 13 в абс. числах 5 4 0 0 0 0 4

в % 38,4 30,8 0 0 0 0 30,8

ХА n = 14 в абс. числах 4 3 2 2 1 1 1

в % 29,6 21,4 14,3 14,3 7,1 7,1 7,1

в % 0 0 0 0 0 25,0 75,0

Примітки: 1.ГГД – гостра гіпотонусна дисфонія; 2. ХГД – хронічна гіпотонусна дисфонія; 3. ГФ – гостра фонастенія; ХФ – хронічна фонастенія; 5. ГА – гостра афонія; 6. ХА – хронічна афонія.

Таблиця 2

Виразність ступеню психопатизації особи при різних формах функціональних порушень голосового апарату (ФПГ) до лікування

Форма ФПГ Кількість спостережень Рівні психопатизації

0 I II III IV

ГГД n = 42 в абс. числах 37 5 0 0 0

в % 88,1 11,9 0 0 0

ХГД n = 60 в абс. числах 5 2 13 19 21

в % 8,3 3,3 21,7 31,7 35,0

ГФ n = 13 в абс. числах 2 0 6 3 2

в % 15,4 0 46,1 23,1 15,4

ХФ n = 20 в абс. числах 1 0 5 10 4

в % 5,0 0 25,0 50,0 20,0

ГА n = 13 в абс. числах 4 0 0 0 9

в % 30,8 0 0 0 69,2

ХА n = 14 в абс. числах 3 0 0 0 11

в % 21,4 0 0 0 78,6

Примітки: 1.ГГД – гостра гіпотонусна дисфонія; 2. ХГД – хронічна гіпотонусна дисфонія; 3. ГФ – гостра фонастенія; ХФ – хронічна фонастенія; 5. ГА – гостра афонія; 6. ХА – хронічна афонія.

Таблиця 3

Показники самопочуття, активності, настрою пацієнта при гострому і хронічному перебігу гіпотонусної дисфонії (ГД), фонастенії (Ф), афонії (А) до лікування у порівнянні з показниками здорових осіб

Формы функціональних порушень голосу Кількість спостережень Показники самопочуття ("С"), активності (А), настрою (Н) в балах М ± m

"C" "А" "Н"

Гострий перебіг захворювання

ГД 42 3,3 ± 0,3 * 3,1 ± 0,2* 2,4 ± 0,4*

Ф 13 4,4 ± 0,5 * 4,3 ± 0,1* 4,5 ± 0,2*

А 13 2,5 ± 0,4* 3,7 ± 0,1* 2,9 ±0,1*

Усього 68 3,4 ± 0,3* 3,5 ± 0,2* 2,9 ± 0,3*

Продовження табл. 3

Формы функціональних порушень голосу Кількість спостережень Показники самопочуття ("С"), активності (А), настрою (Н) в балах М ± m

"C" "А" "Н"

Хронічний перебіг захворювання

ГД 60 3,6 ± 0,3* 3,5 ± 0,1* 3,1 ± 0,2*

Ф 20 3,6 ± 0,4* 3,1 ± 0,2* 2,9 ± 0,3*

А 14 3,3 ± 0,2* 4,2 ± 0,2 * 3,1 ± 0,1*

Усього 94 3,5 ± 0,2* 3,6 ± 0,2* 3,0 ± 0,3*

Здорові особи

Усього 20 5,4 ± 0,3 5,0 ± 0,3 5,1 ± 0,3

Примітка: * - вірогідність розходження з групою здорових осіб (р < 0,05)

Об'єднуючим фактором з'явилося превалювання емоційних порушень у сполученні із незначно підвищеними рівнями невротизації і психопатизації при гострому перебігу усіх форм голосових розладів і зростанням показників психопатизації, зниженням виразності емоційної відповіді на психотравмуючу ситуацію в міру збільшення термінів захворювання. Однак визначилися і розходження в стані психо-емоційної сфери в залежності від форми ФПГ. Найбільш демонстративні патологічні зміни виявлені в хворих із хронічним перебігом гіпотонусної дисфонії і фонастенії. При хронічній гіпотонусній дисфонії порушення голосового апарату сполучалися з високими стабільними показниками невротизації і психопатизації (табл. 1,2) визначеними за методикою "РНП". У хворих даної групи було вірогідне зниження показників самопочуття в середньому до 3,6 ± 0,3; активності до 3,5 ± 0,1; настрою до 3,1 ± 0,2 (р < 0,05). При фонастенії на перше місце виступали астенічні прояви, про що свідчать показники самопочуття (3,6 ± 0,4), активності (3,1 ± 0,2), настрою (2,9 ± 0,3). У порівнянні з гіпотонусною дисфонією, вже при гострому перебігу фонастенії було виявлене підвищення рівнів психопатизації і відносно більш високий рівень невротизації (табл.1,2). У хворих із фонастенією відзначено зростання рівнів невротизації і психопатизації в міру збільшення термінів захворювання, що говорить про закріплення психотравмуючих механізмів, хронизацію процесу. У групі хворих афонією було відзначене підвищення рівня психопатизації особистості як при гострому, так і при хронічному перебігу захворювання (табл.2), який помітно перевищував рівень невротизації (табл. 1), що дозволяє припустити наявність попереднього несприятливого психічного фону. У групі із гострим перебігом захворювання виявлена більш жива емоційна реакція пацієнтів, що видно з аналізу показників "САН" (табл.3). При гострій афонії показник "С" дорівнював 2,5 ± 0,4; "А" = 3,7 ± 0,1; "Н" = 2,9 ± 0,1 (р < 0,05). При хронічному перебігу афонії показник самопочуття дорівнював 3,3 ± 0,2; активності – 4,2 ± 0,2; настрою – 3,1 ± 0,1 ( р < 0,05). На відміну від хворих з гіпотонусною дисфонією, всі три показники не досягли до норми навіть після закінчення лікування і відновлення голосу (у групі хворих, що одержували тільки традиційне фоніатричне лікування). При аналізі нервово-психічного стану хворих з гіпертонусною дисфонією при гострому перебігу захворювання (2 спостереження) відзначене підвищення невротизації 5 ступеня в обох випадках, при хронічному перебігу ( 4 спостереження) у 3 випадках рівень невротизації дорівнював 6, в 1 випадку – 5. Рівні психопатизації були підвищені незначно у всіх спостереженнях. Показники самопочуття, активності, настрою були знижені: "С" при гострому перебігу в середньому дорівнював 3,3, "А" - 4,8, "Н" - 2,2. При хронічному перебігу захворювання показники "САН" були наступними: "С" = 2,5; "А" = 5,0; "Н" = 3,1. Через малу кількість спостережень хворих цієї групи статистична обробка не можлива.

Результати проведених спостережень по вивченню стану нервово-психічної сфери в хворих із гострими і хронічними ФПГ за допомогою методик "РНП" і "САН" погодяться з даними електрофізіологічних досліджень. При гострих формах ФПГ у більшості хворих на ЕЕГ реєструвалися ознаки роздратування коркових структур, що виявлялося збільшенням процентного вмісту b- коливань, наявністю гострих піків потенціалів і відповідало підвищеному емоційному фону, виявленому при психологічному тестуванні. У цій групі реєструвався a - ритм із нормальною чи незначно зниженою амплітудою і схоронністю зональних розходжень. Підкоркова активність була збережена. При проведенні РЕГ були виявлені відхилення від норми, що свідчили про підвищення тонусу мозкових судин і наявність ангіоспазму, що могло бути обумовлене стресовою реакцією. При хронічних формах ФПГ, за даними електрофізіологічних досліджень, були виявлені більш глибокі зміни. Вони поширювалися як на коркові, так і на підкоркові структури і виявлялися дезорганізацією, десинхронізацією ритмів ЕЕГ, зниженням біоелектричної активності головного мозку, появою вираженої повільнохвильової активності, що іноді охоплювала усі відведення, що свідчило про зміни в діенцефальних, діенцефально-стовбурних, а іноді і медіобазальних структурах головного мозку і відзивалося більш стертій емоційній відповіді, збільшенню рівнів невротизації і психопатизації. За даними реоенцефалографії в хворих із ХФПГ було виявлено значне підвищення тонусу мозкових судин, утруднення венозного відтоку і зниження пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні, що свідчило про глибокі і тривалі порушення церебральної гемодинаміки.

На підставі результатів виконаного багатопрофільного обстеження хворих був розроблений комплекс лікувальних заходів, що поєднував традиційне фоніатричне лікування і психотропну терапію для корекції виявлених нервово-психічних і емоційних порушень. При лікуванні розглядалися дві групи хворих: група I, у якій здійснювалося традиційне фоніатричне лікування в сполученні з психотропною терапією, призначеною диференційовано в залежності від рівнів невротизації і психопатизації, ступеня емоційної напруженості, визначених по методиках "РНП" і "САН" і було узгоджено з психіатром. У групі I (86 пацієнтів) були виділені підгрупи: А - з гострим перебігом ФПГ (35 пацієнтів), з них з гіпотонусною дисфонією (ГД) –20 , з фонастенією (Ф) – 7, і афонією (А) – 7 пацієнтів, з гіпертонусною дисфонією (ГПД) – 1. Підгруппа Б складалась із 51 пацієнта з хронічним перебігом ФПГ (ГД – 30, Ф – 10, А – 7, ГПД - 4). У групі II (82 пацієнта) проведено тільки загальноприйняте у фоніатрії лікування. В цій групі також були виділені дві підгрупи: А – що включала 35 хворих з гострими ФПГ ( ГД – 22, Ф – 6, А – 6, ГПД - 1) і Б, що складалася з 47 пацієнтів із хронічними ФПГ (ГД – 30, Ф – 10, А – 7). У зв'язку з малою кількістю хворих із хронічним перебігом гіпертонусної дисфонії, усі вони були включені групу I Б. У контрольних групах (II А і II Б) лікування здійснювалося з урахуванням тривалості і форми захворювання. Схема лікування визначалася індивідуально для кожного пацієнта, однак дотримувалися спільні принципи. На фоні обмеження голосового навантаження проводилася роз'яснювальна психотерапія, дихальна гімнастика і фонопедія. Застосовувалася медикаментозна терапія з використанням вітамінів, стимулюючих препаратів, фізіотерапії. У групі IIБ (із ХФПГ) усім хворим призначалися седативні препарати і, при необхідності, транквілізатори, що, на думку багатьох авторів [Т.А.Шидловська, 1998, 2000; Ю.С.Василенко, 1988; Л.А.Зарицкий, В.А.Тринос, Л.А.Тринос, 1984], є доцільним. Перевага віддавалася препаратам, що не володіють міорелаксуючою дією. При лікуванні хворих групи I А та I Б призначалося традиційне фоніатричне лікування, як в групах II А та II Б, однак проводився індивідуальний, диференційований вибір психотропних препаратів у залежності від психо-емоційного стану. Використовувалися препарати класу тимоізолептиків (нормотиміки, тиморегулятори чи стабілізатори настрою) у комбінації з нейрометаболічними стимуляторами (ноотропами), які у свою чергу підрозділяються на дві підгрупи: із седативною дією (пікамілон, фенібут, пантогам) і психостимулюючою дією (ноотропіл, бемітіл, аміналон).

У групі з гострим перебігом ФПГ перевага віддавалася нейрометаболічним стимуляторам із седативною дією, тому що в спостереженнях даної групи хворих переважали процеси збудження, виражені емоційні реакції, підвищення біоелектричної активності головного мозку. У групі з ХФПГ у великій кількості випадків визначалося зниження психічної активності, сполучене зі зниженням біоелектричної активності головного мозку, тому перевага віддавалася нейрометаболічним стимуляторам із психостимулюючими властивостями. Характерними для даної групи спостереження були виражені вегетативні порушення і значні відхилення з боку церебральної гемодинаміки, що виявлялися підвищенням судинного тонусу, утрудненням венозного відтоку, зниженням пульсового кровонаповнення, особливо у вертебрально-базилярному басейні. Корекція виявлених порушень здійснювалася за допомогою судинних препаратів з обліком вегетотропної дії ноотропів.

Проведений порівняльний аналіз ефективності лікування в групах І (А, Б), де проводилось лікування по запропонованому способу (традиційне фоніатричне лікування в сполученні з психотропною терапією) та ІІ (А, Б), де проводилось тільки традиційне лікування.

Як критерії оцінки ефективності лікування розглядались ступінь відновлення голосової функції та стану нервово-психічної системи. Враховувалося зникнення (зменшення) суб'єктивних симптомів, нормалізація (поліпшення) якості голосу і фонаційного подиху (за методикою ), нормалізація ларингоскопічної і мікроларингостробоскопічної картини, часу максимальної фонації по Ю.С.Василенко, динаміка показників нервово-психічної та емоційної сфери (за методиками "САН" та "УНП". Під ефектом "добре" мали на увазі відновлення якості голосу та координації дихання і мови, появу дихальної опори, зникнення напруги при фонації, усунення придихової атаки звуку (по шкалі GRBAS), зникнення дискомфорту, парестезій в області глотки і гортані, нормалізацію ларингоскопічної і мікроларингостробоскопічної картини (відновлення амплітуди, типу, темпу коливань голосової складки, нормалізацію "стробоскопічного комфорту" та виду зсуву слизової оболонки по краю голосової складки), нормалізацію часу максимальної фонації, відсутність рецидивів захворювання протягом 3 років, нормалізацію показників "УНП" та "САН". Під ефектом "задовільно" розуміли нормалізацію більшості перерахованих вище параметрів видужання чи їх значне поліпшення, виникнення рецидивів на протязі 3 років, не повне відновлення показників "УНП" та "САН". "Без ефекту" вважали результати лікування, коли не удалося відновити працездатність хворого, добитися відновлення якості голосу, координованої роботи голосового апарату. Також враховувались тривалість терапії.

Порівнюючи результати лікування двома різними способами, можна відзначити, що при сполученні традиційного фоніатричного лікування з індивідуальною корекцією нервово-психічного стану (група І), отримані більш високі результати.

Таблиця 4

Ефективність лікування хворих із функціональними порушеннями голосу (ФПГ) при гострому (ОФПГ) і хронічному (ХФПГ) перебігу захворювання в групах I і II

Форма ФПГ Кількість спостережень Тривалість лікування М ± m Безпосередні результати лікування %

добре задовільно без эфекту

групи спостережень

I II I II I II I II I II

ОФПГ (п/г А) 34 34 13,7 ± 2,7* 17,7 ± 4,2* 82,4 76,5 17,6 11,8 0 11,8

ХФПГ (п/г Б) 47 47 21,9 ± 4,4* 28,8 ± 4,1* 72,3 48,9 25,5 36,2 2,1 14,9

Примітка. * - вірогідність результатів (р < 0,05)

В групі І удалося вірогідно (р < 0,05) скоротити терміни непрацездатності хворих з гострим перебігом ФПГ у середньому на 4,1 ± 1,5 днів, при хронічному перебігу на 6,8 ± 0,3. Отримано більш високий відсоток результатів лікування, які оцінені "добре" та "задовільно" (табл. 4).

Кількість рецидивів знизилася в групі І по порівнянню з групою ІІ при гострому перебігу на 13,4 %, при хронічному – на 37,9 % гіпофункціональних голосових розладів (табл. 5).

Таблиця 5

Ефективність лікування хворих із функціональними порушеннями голосу

у групах I А та I Б, II А та II Б

Групи спостережень Кількість спостережень Кількість рецидивів і час їх виникнення (%)

від 3 до 6 міс. від 6 до 12 міс. від 1 до 2 років Від 2 до 3 років

I А 34 - - - 5,9

I Б 47 - - 4,3 6,4

II А 34 17,6 - - -

II Б 47 27,7 19,1 - -

При цьому в групах I А та І Б рецидиви виникли в більш пізній термін, ніж у групах II А та ІІ Б.

Таким чином, з урахуванням безпосередніх та віддалених результатів лікування, отримано більш високий відсоток одужання: при гострих ФПГ у 86,0 ± 2,8% спостережень, при хронічних – у 71,6 ± 3,1 % (р < 0,05).

В групі І при оцінці показників "САН" вірогідність розходжень (р < 0,05) у порівнянні з вихідним рівнем з'явилася раніш, ніж у групі ІІ на 8,3 ± 2,5 днів. Відновлення показників "САН" (р < 0,05) відбулося одночасно з нормалізацією функціонального стану голосового апарату при гострих ФПГ на 14,0 ± 2,9 день, при хронічних – на 21,8 ± 4,3день. У групі ІІ відновлення даних параметрів відбулося при гострому перебігу ФПГ до 28,0 ± 1,4 дня; при хронічному перебігу до 31,1 ± 4,3 (р < 0,05). У групі ІІ в хворих з афонією нормалізації показників "САН" не відбулося. При лікуванні хворих із гіпертонусною дисфонією отриманий слабо позитивний ефект, що припускає подальше вивчення даної проблеми.

ВИСНОВКИ

1. Вивчення нервово-психічного стану в комплексі обстеження хворих із функціональними порушеннями голосового апарату з використанням методик психологічного тестування дозволяє установити взаємозв'язок між формою, тривалістю перебігу голосових розладів та станом психоемоційної сфери, біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки.

2. При гострому перебігу голосових порушень превалюють емоційні розлади на фоні незначно підвищених рівнів невротизації і психопатизації особи. В міру росту тривалості захворювання відзначається збільшення показників невротизації і психопатизації, знижується виразність відповіді на вплив стресового фактора.

3. При гіпотонусній дисфонії істотно підвищені рівні невротизації, при фонастенії на перший план виступають астенічні явища, що прогресують при наявності психотравмуючої ситуації (виявляється в рості рівнів психопатизації). При афонії відзначений початково високий рівень психопатизації, що дозволяє говорити про попередній несприятливий психологічний фон.

4. Виявлені порушення біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки погодяться з проведеними психологічними дослідженнями. При гострих формах голосових порушень переважає підвищення біоелектричної активності головного мозку зі схоронністю зональних розходжень, підвищення тонусу мозкових судин і наявність ангіоспазму, що може бути обумовлено стресовою реакцією. При хронічних ФПГ виникають більш глибокі порушення з залученням підкіркових структур, зниженням біоелектричної активності головного мозку, значним підвищенням тонусу мозкових судин, утрудненням венозного відтоку і зниженням пульсового кровонаповнення у вертебрально-базилярному басейні.

5. Визначення чіткого взаємозв'язку між рівнем невротизації і психопатизації особи, станом емоційної сфери, біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки та проявом і клінічним перебігом функціональних порушень голосового апарату дозволяє провести диференційоване лікування, що впливає на усі виявлені ланки етіопатогенитичного процесу.

6. Використання діагностичного алгоритму і диференційованого підходу до лікування хворих із функціональними порушеннями голосового апарату дозволяє скоротити терміни обстеження хворих до 1-2 днів, терміни лікування при гострому перебігу голосових розладів на 4,1 ±1,5, при хронічному перебігу – на 6,8 ± 0,3 днів, скоротити кількість рецидивів при гострому перебігу голосових розладів на 13,4 % , при хронічному – на 37,9 %, збільшити тривалість безрецидивного періоду.

7. Приведені результати свідчать про ефективність запропонованого лікувально-діагностичного комплексу і дозволяють використовувати його для профілактики і лікування функціональних порушень голосового апарату в практичній діяльності, у тому числі для своєчасного виявлення групи ризику серед осіб голосомовних професій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведеної роботи дозволяють запропонувати ряд рекомендацій для впровадження в практику.

1. Комплекс діагностичних заходів при функціональних порушеннях голосового апарату повинний включати вивчення стану нервово-психічної сфери пацієнта з використанням методик "РНП" і "САН". Доцільно доповнювати їх аналізом біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки за даними ЕЕГ і РЕГ.

2. Лікування хворих повинно проводитися диференційовано, з обліком їхнього нервово-психічного стану. При усіх формах функціональних голосових розладів, у випадку виявлення відхилень по методиках "САН" И "РНП", рекомендується призначати препарати нормотимічної дії (тимоізолептики чи стабілізатори настрою) у комплексі з традиційними фоніатричними методами.

3. При гострих формах голосових порушень застосування препаратів нормотимічної дії доцільно сполучати з призначенням нейрометаболічних стимуляторів переважно седативної дії. При хронічних, рецидивуючих формах на першому етапі показане використання ноотропів із седативними властивостями (особливо при високому рівні невротизації і низьких показників "САН") з обов'язковим підключенням ноотропних препаратів психостимулюючого дії на другому тижні лікування.

4. Корекція нервово-психічного стану хворих з афонією повинна проводитися протягом тривалого часу, як при гострому, так і при хронічному перебігу з метою попередження рецидивів захворювання.

5. З огляду на високу діагностичну чутливість методики "РНП" у визначенні преневротичних розладів, доцільно використовувати її при профілактичних оглядах осіб голосомовних професій з метою виявлення групи ризику розвитку ФПГ для своєчасного попередження їх.

Список опублікованих друкованих праць по темі дисертації

1. Пеньковский Г.М. Добронравова И.В. Диагностический алгоритм в комплексном обследовании больных с функциональными нарушениями голосового аппарата. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2000. – № 6. – С. 73-76.

2. Добронравова И.В. Влияние нервно - психического состояния больных на течение у них гипотонусной дисфонии. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2000. - № 4. – С. 65-68.

3. Пеньковський Г.М., Добронравова І.В. Комплексне обстеження хворих з функціональними порушеннями голосового апарату. // Одеський медичний журнал. – 2001. – № 3. – С. 57- 60.

4. Добронравова И.В. Особенности нервно-психического состояния больных с фонастенией и афонией при остром и хроническом течении заболевания. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2001. – № 4. – С. 60-64.

5. Добронравова И.В., Пеньковский Г.М., Сушко В.В. Реабилитация больных с функциональными нарушениями голосового аппарата с учетом их психо-эмоционального состояния. // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. – 2001. - №2 (26). – С. 27-30.

6. Пеньковский. Г.М Добронравова И.В. Профилактика голосовых расстройств у работников водного транспорта. // Вісник морської медицини. – 2001. - № 3. – С. 98-101.

7. Пеньковський Г.М., Добронравова І.В. Роль і місце нервово-психічного та емоційного стану у виникненні та перебігу функціональних розладів голосового апарату // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. - Одеса: Чорномор'я, 1999. – С. 188-189.

8. Добронравова І.В. Лікування хворих з функціональними порушеннями голосу з обліком їх нервово-психічного стану // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. - Одеса: Чорномор'я, 1999. – С. 248-249.

9. Пеньковский Г.М., Добронравова И.В. Наш опыт лечения дисфоний у работников железнодорожного транспорта // Актуальные проблемы дорожной медицины: Сб. статей.– Одесса. – 1997. – С.117-118.

10. Пеньковский Г.М., Добронравова И.В. Дифференциальный подход к лечению острых ларингитов // Додаток до журналу вушних, носових і горлових хвороб, присвячений конференції Українських науково-медичних товариств отоларингологів (Луганськ, 12-14 травня). – 1999. – С. 162-163

11. Пеньковский Г.М., Яловенко Т.А., Добронравова И.В. Актуальность изучения нервно–психического и эмоционального состояния больных с функциональными нарушениями голосового аппарата. // Матеріали IX з'Їзда оториноларингологів України (Київ, 5-8 вересня). – 2000. – С. 117.

Добронравова І.В. Діагностика і комплексне лікування функціональних порушень голосу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19. – оториноларингологія.

Академія медичних наук України, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка, г. Київ, 2002.

Робота виконана на підставі комплексного обстеження і лікування 168 хворих у віці від 18 до 65 років з функціональними порушеннями голосового апарату, що знаходилися під спостереженням з 1996 по 1999 роки. Метою роботи було створення комплексу лікувально-діагностичних заходів для раціонального лікування хворих, що страждають функціональними порушеннями голосу.

Проведено вивчення стану голосового апарату і нервово-психічної сфери пацієнтів за допомогою діагностичного алгоритму. Установлений взаємозв'язок між формою, тривалістю перебігу голосових розладів та станом нервово-психічної сфери, біоелектричної активності головного мозку і церебральної гемодинаміки. Проведено диференційоване лікування хворих ФПГ із використанням традиційної фоніатричної терапії в комплексі з психотропною терапією. В результаті удалося скоротити терміни обстеження хворих до 1-2-х днів, терміни лікування хворих при гострому перебігу голосових розладів на 4,1 ± 1,5 днів, при хронічному – на 6,8 ± 0,3, зменшити кількість рецидивів при гострому перебігу ФПГ на 13,4 % , при хронічному – на 37,9 %, збільшити тривалість безрецидивного періоду.

Зроблено висновки про доцільність застосування запропонованого лікувально-діагностичного комплексу, дані практичні рекомендації.

Ключові слова: функціональні порушення голосу, нервово-психічний і емоційний стан, діагностичний алгоритм, лікування.

Добронравова И.В. Диагностика и комплексное лечение функциональных нарушений голоса. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19. – оториноларингология.

Академия медицинских наук Украины, Институт отоларингологии им. А.И.Коломийченко, г. Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам улучшения диагностики и лечения функциональных нарушений голоса (ФНГ). Актуальность темы обусловлена распространенностью ФНГ, сложностью диагностики, противоречивыми взглядами на этиопатогенез данной группы заболеваний, не всегда достаточно эффективным лечением. Целью исследования явилось создание комплекса лечебно-диагностических мероприятий для рационального лечения больных, страдающих функциональными нарушениями голосового аппарата с учетом состояния их психо-эмоциональной сферы, биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики.

Работа выполнена на основании комплексного обследования и лечения 168 больных в возрасте от 18 до 65 лет, из них мужчин - 38 (22,6 %), женщин - 130 (77,3 %), с функциональными нарушениями голосового аппарата, находившихся под наблюдением с 1996 по 1999 годы, а также 20 здоровых лиц, не имевших субъективных и объективных отклонений со стороны голосового аппарата и нервно-психической сферы. Для оптимизации обследования пациентов использовался диагностический алгоритм, включающий изучение как состояния голосового аппарата, так и нервно-психической сферы больных. Учитывались длительность заболевания, предшествующее лечение, связь возникшего заболевания со стрессом, тревогой или эмоциональным напряжением. Проводился осмотр ЛОР органов и фониатрическое обследование.

Оценка нервно-психического состояния производилась по методикам "УНП" и "САН". Данные методики широко используются в психоневрологии и впервые были нами применены в фониатрической практике. Применялись электроэнцефалография и реоэнцефалография.

Изучение состояния голосового аппарата больных позволило определить нарушение фонационной функции голосовых складок, дискоординацию дыхания и речи, отсутствие дыхательной опоры у большинства пациентов, установить форму голосового расстройства. У обследованных лиц гипотонусная дисфония выявлена в 102 наблюдениях (60,7 %), афония в 27 наблюдениях (16,1%), фонастения - в 33 (19,6 %), гипертонусная дисфония - в 6 (3,6 %). В острой стадии болезни (до 3-х месяцам) наблюдалось 70 (41,7 %), в хронической (свыше 3-х месяцев) - 98 (58,3 %) пациентов.

Была установлена взаимосвязь между формой, длительностью течения голосовых расстройств, состоянием нервно-психической сферы, биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики. При остром течении голосовых нарушений превалировали эмоциональные расстройства на фоне незначительно повышенных уровней невротизации и психопатизации личности. По мере роста длительности заболевания отмечалось увеличение показателей невротизации и психопатизации, снижается выраженность ответа на воздействие стрессового фактора. При гипотонусной дисфонии были существенно повышены уровни невротизации. При фонастении на первый план выступали астенические явления, прогрессировавшие при наличии психотравмирующей ситуации, что проявлялось в росте уровней психопатизации. При афонии отмечен изначально высокий уровень психопатизации, что позволило думать о уже имевшемся неблагоприятном психологическом фоне.

Выявленные нарушения биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики согласовывались с проведенными психологическими исследованиями. При острых формах голосовых нарушений преобладало повышение биоэлектрической активности головного мозга с сохранностью зональных различий, повышение тонуса мозговых сосудов и наличие ангиоспазма, что могло быть обусловлено стрессовой реакцией. При хронических ФНГ возникали более глубокие нарушения с вовлечением подкорковых структур, снижением биоэлектрической активности головного мозга, значительным повышением тонуса мозговых сосудов, затруднением венозного оттока и снижением пульсового кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне.

Проведено дифференцированное лечение больных ФНГ с использованием традиционной фониатрической терапии в комплексе с психотропной терапией, назначенной индивидуально в зависимости от данных обследования и согласованной с психиатром. В результате удалось сократить сроки обследования больных до 1-2-х дней, сократить сроки лечения больных при остром течении голосовых расстройств на 4,1 ± 1,5 дней, при хроническом течении – на 6,8 ± 0,3 дней, сократить количество рецидивов при остром течении ФНГ на 13,4 % , при хроническом – на 37,9 % , увеличить длительность безрецидивного периода.

Сделаны выводы о целесообразности применения предложенного лечебно-диагностического комплекса, даны практические рекомендации.

Ключевые слова: функциональные нарушения голоса, нервно-психическое и эмоциональное состояние, диагностический алгоритм, лечение.

Dobronravova I.V. Diagnostics and complex treatment of functional infringements of a vote. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.19. - otorhinolaryngology.

Institute of Otolaryngology named after prof. O.S.Kolomiychenko AMS of Ukraine, Kiev, 2002.

The work is executed on the basis of complex inspection and treatment 168 ill in the age of from 18 till 65 years with functional infringements of the voice device taking place under by supervising with 1996 for 1999. By the purpose of work was the creation of a complex of medical-diagnostic measures for rational treatment ill, suffering by functional infringements of the voice device. The study of state of the voice device and psychological sphere of the patients with use of diagnostic algorithm is conducted. The interrelation between the form, duration of current of voice frustration, state of psychological sphere, bioelectrical activity of a head brain and cerebral haemodynamics is established. Is conducted differential treatment ill functional infringements of the voice device with use traditional of phoniatrics therapy in a complex with psychosensibility by therapy appointed individually depending