МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ДУБОВИЧ ТЕТЯНА ОЛЕКСІЇВНА

УДК : 611.13+616.13-004.6+616.136-007.64

БУДОВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНО ЗМІНЕНОЇ АОРТИ ПРИ АНЕВРИЗМІ ЇЇ ЧЕРЕВНОЇ ЧАСТИНИ ТА СИНДРОМІ ЛЕРІША

14.03.09 – гістологія, цитологія, ембріологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, лауреат Державної премії України Гомоляко Ірина Володимирівна, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідуюча лабораторією патоморфології і цитології.

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук Квітницька-Рижова Тетяна Юріївна, Інститут геронтології АМН України, завідуюча лабораторією морфології та цитології;

доктор медичних наук, професор Костинський Григорій Борисович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри гістології, цитології, ембріології.

Провідна установа

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, кафедра гістології, цитології та ембріології, МОЗ України, м. Тернопіль.

Захист відбудеться 20.02.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ-57, просп. Перемоги, 34, морфологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 10.01.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої

вченої ради Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя відмічається зростання частоти таких видів судинної патології як аневризма черевної частини аорти, синдром Леріша та їх ускладнень (Scott R. et al., 1995; Бокерия Л.А. и соавт., 1999). Розрив аневризми аорти посідає значне місце серед причин смерті (біля 2%), а оклюзивно-стенозуючі ураження аорти і клубових артерій займають провідне місце серед захворювань, які призводять до порушень кровообігу в нижніх кінцівках і стають частою причиною непрацездатності і смертності (Бурлеева Е.П. и соавт., 1999; Сухарев И.И. и соавт., 2000). Розробка методів ранньої діагностики, ефективних профілактичних і лікувальних заходів при ураженні магістральних судин ускладнена в зв'язку з тим, що численні питання морфогенезу аневризми черевної частини аорти (АЧЧА) та синдрому Леріша (СЛ) вивчені недостатньо.

Основною причиною розвитку АЧЧА було прийнято вважати атеросклероз (Дмитриев О.П., 1980; Bengtsson H., 1993), що обмежувало пошуки інших шляхів її формування. Причиною синдрому Леріша – оклюзії чи стенозу термінального відділу черевної аорти часто в сполученні з оклюзією клубових артерій – в 80-90% випадків також визнають атеросклероз (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., 1979; Замятин В.В. и соавт., 1994). Тому переважна кількість морфологічних досліджень, присвячених вивченню особливостей морфогенезу патології магістральних судин, базується на уявленнях про механізми розвитку атеросклеротичного процесу. Однак, біохімічні дослідження стінки аорти при неускладненому атеросклерозі (АС) і атеросклерозі в поєднанні з АЧЧА виявили суттєві відмінності в складі і активності ферментів, зокрема, еластаз (Iskra M. et al., 1995; Lee E. et al., 1995; Wills A., 1996). Підвищений рівень еластаз у стінці аорти тварин був виявлений і при моделюванні артеріосклерозу менкебергівського типу (Досенко В.Є., 1998). Є дані (Herron G.S. et al., 1991; Sonesson B. et al., 1997), які вказують на можливу роль vasa vasorum у формуванні локальних змін в аорті, але роботи, де б описувалися й трактувалися ці зміни, практично відсутні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України за темою: “Розробити нові медичні технології по діагностиці та лікуванню хворих з ускладненими аневризмами черевної аорти”, номер державної реєстрації 0195И042734. Дисертант була виконавцем морфологічного фрагмента “Вивчити особливості будови стінок ускладнених аневризм черевної аорти в аспекті патогенезу цих ускладнень”.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи – виявити особливості будови атеросклеротично зміненої стінки аорти при аневризмі черевної частини аорти та синдромі Леріша у порівнянні з неускладненим атеросклерозом; установити наявність зв'язку між змінами в будові vasa vasorum та розвитком дистрофічного процесу в стінці аорти і на основі зіставлення отриманих результатів сформулювати уявлення про морфогенез даних захворювань.

Для досягнення мети визначені такі задачі:

1. Вивчити макроскопічні характеристики атеросклеротично зміненої аорти при аневризмі черевної частини аорти та синдромі Леріша.

2. Вивчити кількісні та якісні характеристики внутрішньої, середньої, зовнішньої оболонок та vasa vasorum стінки аорти при неускладненому атеросклерозі.

3. Вивчити кількісні та якісні характеристики внутрішньої, середньої, зовнішньої оболонок та vasa vasorum атеросклеротично ураженої стінки аорти при аневризмі черевної частини аорти.

4. Вивчити кількісні та якісні характеристики внутрішньої, середньої, зовнішньої оболонок та vasa vasorum атеросклеротично ураженої стінки аорти при синдромі Леріша.

5. Дослідити морфологічні зміни в стінці аорти щурів на ранній стадії розвитку експериментального артеріосклерозу.

6. Зіставити результати клінічного та експериментального дослідження та на їх основі сформулювати уявлення про морфогенез аневризми черевної частини аорти та синдрому Леріша.

Об'єкт дослідження: стінка аорти людини та щурів.

Предмет дослідження: особливості будови стінки аорти і її мікроциркуляторного русла при атеросклерозі, аневризмі аорти і синдромі Леріша у людини та при експериментальному артеріосклерозі у щурів.

Методи дослідження: методом планіметрії визначали загальну площу атеросклеротичних уражень аорти, на гістологічних препаратах підраховували кількість гемокапілярів та еластичних мембран; за допомогою масштабної окулярної сітки вимірювали площу оболонок аорти, площу судин; на аналізаторі зображення визначали щільність еластичного каркаса аорти щурів; статистичну обробку проводили за допомогою параметричних і непараметричних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено детальний порівняльний аналіз будови стінки аорти та vasa vasorum аорти при неускладненому атеросклерозі, аневризмі черевної частини аорти та синдромі Леріша. Вперше показано, що при АЧЧА та СЛ розповсюдження атеросклеротичних уражень в інтимі і реакція vasa vasorum достовірно менші, ніж при неускладненому атеросклерозі. Вперше показано, що при АЧЧА і СЛ відбуваються виражені типові дистрофічні зміни в усіх відділах стінки аорти, незалежно від наявності атеросклеротичних бляшок. Встановлено, що при АЧЧА неоангіогенез супроводжується глибоким проникненням капілярів в середню оболонку стінки аорти, утворенням характерних щілинних та синусоїдних мікросудин; спостерігається утворення кіст в результаті деградації як гладком'язових клітин, так і еластичних волокон. При АЧЧА переважають атрофічні зміни в середній оболонці; при синдромі Леріша – потовщення внутрішньої оболонки стінки аорти в результаті розвитку м'язово-еластичної гіперплазії. Встановлена подібність між дифузними дистрофічними змінами в аорті при АЧЧА та при артеріосклерозі в експерименті.

Вперше показано, що в основі морфогенезу АЧЧА і СЛ лежать обумовлені хронічною гіпоксією відмінні від атеросклерозу різні за своїми проявами та локалізацією дистрофічні процеси.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень є теоретичним обґрунтуванням для використання неінвазивних (біохімічних та функціональних) досліджень, які дозволять непрямими методами вивчати стан еластичного каркаса аорти, а також для скринінгового застосування, насамперед ультразвукового сканування, з метою ранньої діагностики патології аорти. Отримані дані про особливості будови стінки аорти при аневризмі черевної частини та синдромі Леріша враховуються хірургами при розробці нових методів оперативних втручань на черевній аорті з приводу даної патології. Для застосування в лабораторіях патоморфології запропонована методика гістологічного посантиметрового дослідження стінки аорти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснені гістологічні та морфометричні дослідження, систематизовані та узагальнені отримані результати, проведена їх статистична обробка, підготовлені до публікації наукові праці, написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення проведених досліджень були викладені та обговорені на ХХІ Інтернаціональному конгресі академії патологів (Будапешт, 1996); на VІ конгресі патологів України (Вінниця, 1998), на засіданні Вченої ради Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2001); на ІІ Міжнародній конференції “Мікроциркуляція і її вікові зміни” (Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, 5 із них – статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 136 сторінках машинопису. Робота складається із вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел, що містить 214 робіт, із них 125 кирилицею та 89 латиною. Робота ілюстрована 45 мікрофотографіями, 13 таблицями, 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилися на післяопераційному і секційному клінічному матеріалі, а також був виконаний експеримент на щурах.

В експерименті було проведено моделювання ранньої стадії артеріосклерозу менкебергівського типу на 10 білих безпородних щурах-самцях віком 12-14 місяців, контрольну групу склали 5 щурів такого ж віку. Метою проведення експерименту було дослідити морфологічні зміни в еластичному каркасі середньої оболонки аорти на ранній стадії артеріосклерозу.

На протязі двох тижнів тваринам щодня вводили у вену хвоста 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду з розрахунку 50 мкг/кг ваги (Быць Ю.В., 1973). Тварин виводили з досліду шляхом передозування 5% розчину нембуталу.

Обробка матеріалу проводилася за загальноприйнятими гістологічними методиками. Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і після загальноприйнятої гістологічної проводки заливали в парафін. Зрізи товщиною 8 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, колагенові і м'язові волокна забарвлювали за методом ван Гізон, еластичні волокна забарвлювали за методом Вейгерта. За допомогою забарвлення азур ІІ-еозином у модифікації (Твердынин и соавт., 1972) виявляли фібрин, сполучну і еластичну тканини, мікросудини, орієнтуючись на еритроцити в них. На зрізах, забарвлених за методом Вейгерта, проводилося вимірювання оптичної щільності еластичного каркаса за інтенсивністю світлового потоку на комп'ютерному аналізаторі зображення виробництва МП “АРВЕЛ” з використанням програмного забезпечення науково-виробничої компанії “ЄВА” та світлооптичного мікроскопа “JENAVAL”.

Дослідження аорт людини були проведені на післяопераційному і секційному матеріалі, всього 107 спостережень: 56 випадків при аневризмі аорти (середній вік 64,1±6,1), 24 випадки при синдромі Леріша (середній вік 54,5±6,5), 12 – при неускладненому атеросклерозі (середній вік 69,2±7,4) та 15 – контрольної групи (К) (середній вік 37,0±5,3) без наявності вираженого атеросклеротичного процесу в аорті.

Макроскопічно оцінювалась загальна структура стінки аорти і ступінь ураження її атеросклеротичним процесом. Також визначали діаметр аорти в грудному відділі, на рівні верхньої брижової артерії, ниркових артерій та в інфраренальному відділі.

Для гістологічного дослідження забирали фрагменти стінки аорти та стінки аневризми в різних ділянках. Для морфометричних досліджень на секційному матеріалі по передній стінці аорти вирізали смужку шириною 0,5 см від дуги до біфуркації. Досліджували послідовно кожен 1 см з інтервалом 1 см. В залежності від довжини аорти і патології кількість ділянок в окремих спостереженнях становила від 9 до 16, всього було досліджено 570 ділянок.

Гістологічна обробка і забарвлення матеріалу проводилася за описаними вище методиками. Для виявлення жирів кріостатні зрізи забарвлювали суданом III. За методом Фута проводили імпрегнацію сріблом аргірофільних волокон, для виявлення глікозаміногліканів використовували реакцію Хейла.

При описуванні препаратів дотримувалися розробленої нами схеми, за якою відмічали зміни в окремих оболонках стінки аорти послідовно в кожному досліджуваному сантиметрі. Визначали наявність бляшок в інтимі. Описували стан і орієнтацію еластичних мембран середньої оболонки. В адвентиції відмічали її товщину, стан колагенових волокон, види судин, їх розташування, форму, кровонаповнення, вираженість запального інфільтрату.

Поряд із загальновизнаними описовими методами досліджень проводились морфометричні дослідження. На препаратах, забарвлених за методом Вейгерта, методом прямих підрахунків визначали кількість еластичних мембран у кожному досліджуваному відрізку стінки аорти. На препаратах, забарвлених азур ІІ-еозином, підраховували кількість гемокапілярів у послідовних відрізках стінки аорти. Для детальної оцінки особливостей глибини проникнення судин відмічали наявність капілярів та щілиноподібних судинних утворень у зовнішній, середній та внутрішній (субінтимальний) частинах середньої оболонки і підраховували їх середні значення.

Площу внутрішньої та середньої оболонок стінки аорти при різних видах патології в не уражених атеросклеротичними бляшками ділянках визначали, використовуючи стандартну масштабну окулярну сітку, яка містить 256 квадратів (289 вузлів). Виміри площі проводились шляхом підрахунку квадратів сітки на довжині відрізків, що дорівнювали стороні сітки. В кожному випадку сітку накладали від внутрішньої поверхні до адвентиції в залежності від ширини оболонок 2-3 рази в трьох полях зору.

При всіх досліджуваних видах патології визначали площу щілинних і судинних утворень в середній оболонці шляхом проведення підрахунку кількості вузлів масштабної окулярної сітки. Розраховували відносну середню площу даних утворень в площі середньої оболонки. Виміри площі кровоносних судин адвентиції проводили також за допомогою масштабної окулярної сітки на половині її поля шляхом підрахунку кількості вузлів та розраховували їх відносну середню площу.

Основні результати дослідження. Результати проведеного експерименту показали, що у щурів при моделюванні артеріосклерозу на ранній стадії відбуваються значні зміни в стінці аорти. Найбільш характерними у порівнянні з контролем були: нерівномірне потоншення стінки аорти в цілому; в середній оболонці – вакуолізація гладком'язових клітин і утворення кіст, деградація еластичного каркасу зі зменшенням кількості еластичних мембран, їх розшаруванням і фрагментацією; розширення і кровонаповнення судин адвентиції. Виміри оптичної щільності еластичного каркаса стінки аорти при забарвленні за методом Вейгерта показали достовірну відмінність (р<0,001) значень в порівнянні з контролем. Результати експерименту свідчать, що деструктивні зміни в еластичному каркасі аорти можуть розвиватися незалежно від наявності атеросклеротичних змін, і цей процес відбувається на фоні реакції мікроциркуляторного русла.

Макроскопічне дослідження аорти людини у всіх групах показало, що вона при АС, СЛ та в контролі звужувалась в каудальному напрямі, а при АЧЧА в інфраренальному відділі просвіт аорти значно збільшувався, і формувалась аневризма. Крім того, стінка аорти вище формування аневризми характеризувалась наявністю типових саме для АЧЧА хвилястих, гофрованих ділянок. Для СЛ були характерні тромботичні нашарування на візуально мало змінену інтиму, в той час, як типові для АС бляшкові утворення різного ступеня дозрівання зустрічалися рідше.

Результати планіметрії атеросклеротичних уражень показали, що при АС показники площі ураження поверхні стінки аорти коливалися від 42 до 76%, при АЧЧА – від 35 до 70%, при СЛ атеросклеротичні ураження були виявлені в порівняно меншій кількості – 32-66%. Подібним для всіх груп було збільшення площі атеросклеротичних уражень в каудальному напрямі.

Мікроскопічно в зоні формування бляшок (ліпідних, фіброзних, атероматозних) виявлялись схожі зміни в стінці аорти у всіх досліджуваних групах. В ділянках за межами атеросклеротичного ураження відмічалися як подібні зміни, так і характерні для кожного захворювання особливості в будові оболонок стінки аорти і її кровоносного русла. Ділянки з деендотелізацією, потовщенням інтими, набряком, фіброзом, м'язово-еластичною гіперплазією, деградацією гладком'язових клітин, утворенням кіст спостерігались в усіх випадках, але їх вираженість, варіанти комбінацій та кількісні характеристики відрізнялися.

В контрольній групі дистрофічні зміни в оболонках аорти збільшувались із збільшенням віку людини.

Морфометричні дослідження оболонок аорти при АС, СЛ і АЧЧА проводились в не уражених атеросклеротичними бляшками ділянках. Результати показали, що внутрішня оболонка аорти характеризується значною нерівномірністю, а середні значення площі інтими відрізняються між групами. Інтима при АС і АЧЧА була потовщеною в порівнянні з контрольною групою і мала близькі середні значення площі: контроль – 0,136±0,032 мм2, АС – 0,156±0,041 мм2, АЧЧА – 0,153±0,044 мм2. Однак порівняння розподілів значень за чотирма числовими інтервалами показали достовірні відмінності між групами. При СЛ в порівнянні з АС та АЧЧА інтима була достовірно потовщена (р<0,05), її площа становила 0,222±0,051мм2.

Характерною особливістю будови аорти при СЛ було потовщення інтими місцями в 4-5 разів у порівнянні з нормою, набряк, фіброз та значна вираженість м'язово-еластичної гіперплазії. В різних ділянках спостерігались різні стадії її формування. Спочатку в прилюменальному шарі інтими при забарвленні за методом Вейгерта еластичні волокна набували вигляду ламаних ліній, поверхня аорти при цьому залишалась рівною, ендотелій збережений. При наростанні патологічного процесу розмір еластичних волокон збільшувався, внутрішня поверхня аорти набувала хвилястого вигляду. В таких ділянках ядра ендотеліальних клітин або зближалися, або навпаки – розміщувалися рідше. Можна було спостерігати і надриви ендотелію. При нерівній поверхні між виступами часто виявлялися невеликі скупчення еритроцитів, згортки фібрину. Це дає підстави вважати, що саме в таких ділянках розпочинається формування тромбів. При АС та АЧЧА ділянки з м'язово-еластичною гіперплазією інтими зустрічалися також, але вони не мали таких розмірів і розповсюдженості.

При дослідженні середньої оболонки аорти в усіх групах було виявлено збільшення об'єму волокон сполучної тканини, дистрофія гладком'язових клітин із збільшенням їх розмірів та вакуолізацією. Крім того, при АЧЧА характерним було утворення численних кіст, частина з яких була заповнена кров'ю.

При АС та СЛ зміни в середній оболонці в ділянках розташування бляшок характеризувались заміщенням гладком'язових клітин і еластичного каркаса колагеновими волокнами. В інтактних щодо наявності бляшок ділянках спостерігались дистрофічні зміни, які проявлялись в першу чергу вакуолізацією та деградацією гладком'язових клітин з утворенням кіст. Одночасно можна було виявити різні стадії цього процесу. Значення площі середньої оболонки в різних групах були близькими (контроль – 0,664 мм2, АС – 0,672 мм2, СЛ – 0,655 мм2, АЧЧА – 0,638 мм2), але їх розподіл за інтервалами відрізнявся достовірно.

При АЧЧА в середній оболонці зміни були порівняно значно більше вираженими, частіше спостерігалося формування кіст на місці деградації гладком'язових клітин. Крім того, переважно при АЧЧА спостерігалося формування еластогенних кіст, які розташовувались по ходу еластичних мембран, і часом мали значну довжину. Еластогенні щілиноподібні кісти робили стінку аорти більш сітчастою, пористою і, відповідно, менш міцною, наявність кістоподібних порожнин різного генезу надавала їй схожості з аортою при кістозному медіонекрозі і медіосклерозі, а відклади кальцію – із менкебергівським склерозом. Тобто, при АЧЧА в середній оболонці спостерігались виражені різнопланові дистрофічні зміни.

Менша міцність стінки аорти при АЧЧА пояснювалась також і дифузним ураженням еластичного каркаса. В багатьох ділянках еластичні мембрани були потоншені, фрагментовані, розшаровані, відстані між мембранами нерівномірно збільшені. Підрахунок еластичних мембран показав, що при АЧЧА на всій довжині аорти кількість їх достовірно нижча (29,30±7,49), ніж при АС (49,32±7,09) та при СЛ (45,28±9,40) (р<0,001), а коефіцієнт варіації значень вдвічі вищий (22,6%), ніж при АС (10,9%) та СЛ (14,6%), що також є свідченням більш вираженого дистрофічного процесу.

При дослідженні мікроциркуляторного русла стінки аорти також було виявлено ряд особливостей і відмінностей. В контрольній групі окремі гемокапіляри локалізувались в зовнішній третині середньої оболонки. Однак, було відмічено збільшення кількості капілярів на одиницю довжини середньої оболонки зі збільшенням віку пацієнтів: у віці до 35 років їх кількість становила 11,15±1,23, у віці 35-55 років – 18,54±1,26 капілярів.

Характеристика мікросудин середньої оболонки при досліджуваних патологічних процесах мала суттєві відмінності в порівнянні з контрольною групою. Збільшення кількості та розмірів кровоносних судин у зовнішній та середній оболонках аорти спостерігалося як у зоні розташування атеросклеротичних бляшок, так і в інтактних щодо атеросклерозу ділянках. Проте кількість судинних перерізів, їх форма і розміри, глибина їх проникнення і розташування в кожній групі мали свої особливості і відрізнялися в ділянках атеросклеротичних бляшок і в інтактних ділянках.

Були визначені найбільш типові мікроскопічні варіанти кровоносних мікросудин у середній оболонці: окремі розширені капіляри та капілярні бруньки розташовувались в різних відділах без певної закономірності; ланцюжки капілярів знаходились на одному рівні вздовж еластичних мембран, проникали вглиб, перпендикулярно або навкіс; були розташовані у вигляді скупчень окремих капілярів різних розмірів або гроноподібних скупчень в різних шарах середньої оболонки, а також біля атеросклеротичних бляшок. Поряд із типовими судинними утвореннями спостерігалося утворення синусоїдних капілярів та характерних щілиноподібних судинних утворень. Такі щілиноподібні судини мали веретеновидну форму і часом значну, до кількох міліметрів, довжину. Вони формувалися в результаті проникнення крові з капілярів зовнішніх відділів середньої оболонки в еластогенні кісти. Крім того, в окремих випадках судини, проникаючи з зовнішньої у середню оболонку аорти, утворювали на межі зовнішньої її третини великі щілиноподібні розшаровуючі канали.

У порівнянні з контролем в усіх досліджуваних групах спостерігалось збільшення кількості гемокапілярів, причому найбільше – при АС. Переважали капіляри різних розмірів, які окремо, ланцюжками або у вигляді скупчень розповсюджувались в зовнішньому і середньому шарі середньої оболонки.

Таблиця

Кількість кровоносних капілярів в 1 см середньої оболонки стінки аорти

Групи досліджень Кількість капілярів в 1 см Коефіцієнт варіації

К 18,54±1,26 75,91%

АС 43,37±2,62 66,35%

АЧЧА 28,01±1,63 75,17%

СЛ 28,26±2,52 78,94%

При статистичній обробці за критерієм Стьюдента отримано достовірні відмінності (р<0,05) між показниками досліджуваних груп в порівнянні з контрольною групою та між показниками груп АЧЧА і СЛ в порівнянні з АС.

При визначенні відносної середньої площі кровоносних судин середньої оболонки було виявлено, що в контрольній групі капіляри становили 0,62%, при АС – 1,43%, при СЛ – 0,93%, при АЧЧА – 1,70% середньої оболонки, тобто кровоносні судини середньої оболонки мали найбільшу відносну середню площу при АЧЧА при невеликій абсолютній кількості. Це пояснюється тим, що при АЧЧА частіше формувалися щілиноподібні судини, розмір яких значно перевищував розмір капілярів. Наявність щілиноподібних судин створювала ефект осередкового розшарування середньої оболонки. Дане явище може бути зумовлене тим, що при частково зруйнованому еластичному каркасі аорти щільність її стінки зменшена, і відбувається проникнення крові через vasa vasorum у глибокі шари стінки судини.

Адвентиція аорти в усіх спостереженнях була утворена сполучною тканиною, в якій були розташовані судини. В адвентиції vasa vasorum були представлені кровоносними і лімфатичними судинами, але останні не завжди були чітко контуровані. Уздовж аорти густота судин, їх діаметри та кровонаповнення значно варіювали. В порівнянні з контрольною групою в групах АС, СЛ і АЧЧА в адвентиції відмічалось збільшення кількості і розмірів судин, коливання їх діаметру, склероз, дифузно-вогнищева лімфоїдна інфільтрація. При АС кровоносні судини мали збільшений діаметр, часто були кровонаповнені, їх відносна середня площа становила 28,62±7,48%, що достовірно (р<0,001) відрізнялось від АЧЧА (20,48±6,36%), СЛ (11,79±3,32%) та контролю (7,88±3,08%). Характеристика розподілу значень площі судин свідчила про те, що при АС судинна реакція більш виражена і різноманітна, ніж при АЧЧА та СЛ.

Стінка аорти належить до тканин з уповільненим метаболізмом і має vasa vasorum лише в зовнішній оболонці. Тканини внутрішньої і середньої оболонок аортальної стінки отримують поживні речовини за рахунок дифузії через міжклітинну речовину. Із збільшенням віку людини і при патологічних змінах відбувається накопичення кінцевих продуктів обміну, особливо макромолекулярних сполук (Wills A. et al., 1996). У свою чергу, порушення метаболізму і накопичення недоокислених продуктів обміну є важелем, який стимулює відкриття та новоутворення судин, встановлює розміри капілярів і їх густоту (Куприянов В.В. и соавт., 1983; Чернух А.М. и соавт., 1984). Процеси неоангіогенезу в стінці аорти можна пояснити як компенсаторну реакцію на ішемію і гіпоксію. Недостатня забезпеченість тканин стінки аорти киснем є однією з головних передумов наступних дистрофічних процесів, які при кожному виді захворювання розвиваються відповідно до особливостей метаболізму і знаходять своє вираження в характерних рисах будови.

Експериментальні дослідження вказують на те, що порушення процесів мікроциркуляції в стінці аорти ведуть до швидкого розвитку типових проявів дистрофічних та атрофічних процесів в середній оболонці аорти білих щурів. Введення адреналіну призводить до суттєвих змін в біохімічних характеристиках стінки аорти і викликає розвиток артеріосклерозу, який супроводжується загальним потоншенням середньої оболонки із зменшенням кількості еластичних мембран, їх розшаруванням і фрагментацією, деградацією гладком'язових клітин аж до утворення кістозних порожнин. Зміни стінки аорти експериментальних тварин подібні до змін при артеріосклерозі та при аневризмі черевної частини аорти у людини. Це означає, що виражені дистрофічні процеси можуть бути обумовлені як підвищенням рівня адреналіну, так і непрямо – через порушення мікроциркуляції.

При дослідженні стінки аорти на заключних стадіях патології при розгорнутій картині атеросклерозу як самостійного процесу, а також при сполученні атеросклерозу і аневризми аорти, атеросклерозу і синдрому Леріша, складно однозначно інтерпретувати та відокремлювати ці процеси, оскільки і атеросклероз, і артеріосклероз мають багато спільних морфологічних проявів (Зербіно Д.Д., 1993; Биць Ю.В. і співавт., 2000). Важливим у розумінні морфогенезу СЛ та АЧЧА є той факт, що зміни, характерні для них, виникають на фоні значно менше вираженої судинної реакції. Це дає підстави вважати, що у таких хворих чутливість тканин аорти до гіпоксії є більш високою і генетично обумовленою.

Таким чином, результати морфологічних досліджень стінки аорти при неускладненому атеросклерозі, атеросклерозі в поєднанні з аневризмою черевного відділу аорти та в поєднанні з синдромом Леріша свідчать про різний об'єм розповсюдження атеросклеротичних уражень, наявність суттєвих відмінностей в будові не уражених атеросклерозом ділянок та мікроциркуляторного русла. Для неускладненого атеросклерозу характерні помірно виражена гіперплазія інтими; помірно виражені дистрофічні зміни середньої оболонки з вакуолізацією та деградацією гладком'язових клітин, різко виражена судинна реакція середньої та зовнішньої оболонок стінки аорти. При синдромі Леріша відмічена різко виражена гіперплазія інтими з формуванням м'язово-еластичної гіперплазії, помірно виражені дистрофічні зміни середньої оболонки та кровоносного русла стінки аорти. При аневризмі аорти спостерігається помірно виражена гіперплазія інтими, різко виражені дистрофічні зміни в середній оболонці із зменшенням кількості еластичних мембран, утворенням численних кіст та розшарувань, поліморфною судинною реакцією всіх шарів середньої оболонки. Виявлені типові для кожного з вивчених видів патології структурні характеристики відображають особливості їх морфогенезу, відмінного від морфогенезу неускладненого атеросклерозу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена актуальна наукова задача – встановлено особливості морфогенезу аневризми черевної частини аорти та синдрому Леріша у порівнянні з неускладненим атеросклерозом аорти; виявлено зв'язок між змінами vasa vasorum та вираженістю дистрофічного процесу в стінці аорти.

1. В будові стінки аорти існують відмінності при неускладненому атеросклерозі та атеросклерозі у поєднанні з аневризмою черевної аорти та з синдромом Леріша. При аневризмі черевної частини аорти та синдромі Леріша загальна площа атеросклеротичного ураження аорти менша в порівнянні з неускладненим атеросклерозом; при аневризмі аорти діаметр судини збільшений по всій довжині.

2. При неускладненому атеросклерозі в не уражених бляшками ділянках аорти помірно виражена гіперплазія внутрішньої оболонки та дистрофічні зміни середньої оболонки, кількість еластичних мембран становить 49,32±7,09. Кількість гемокапілярів середньої оболонки на одиницю довжини судини становить 43,37±2,62, відносна середня площа судин адвентиції – 28,62±7,48%.

3. При аневризмі черевної частини аорти помірно виражена гіперплазія внутрішньої оболонки аорти; різко виражені дистрофічні зміни середньої оболонки з утворенням кіст та розшарувань, кількість еластичних мембран достовірно зменшена (29,30±7,49). Кількість гемокапілярів середньої оболонки на одиницю довжини судини становить 28,01±1,63, відносна середня площа судин адвентиції –20,48±6,34%.

4. При синдромі Леріша внутрішня оболонка аорти достовірно потовщена в результаті розвитку м'язово-еластичної гіперплазії; в середній оболонці – помірні дистрофічні зміни, кількість еластичних мембран становить 45,28±9,40. Кількість гемокапілярів середньої оболонки на одиницю довжини судини становить 28,26±2,52, відносна середня площа судин адвентиції – 11,79±3,32%.

5. В середній оболонці аорти виявлено типові варіанти розташування гемокапілярів. При атеросклерозі виявлялись ланцюжки та скупчення капілярів в зовнішньому і середньому шарі середньої оболонки. При синдромі Леріша переважали окремі розширені капіляри та ланцюжки їх в зовнішньому шарі середньої оболонки. При аневризмі черевної частини аорти окремі капіляри, ланцюжки капілярів, їх гроноподібні скупчення та характерні щілиноподібні судини і синусоїдні капіляри виявлялися в усіх шарах середньої оболонки.

6. Розвиток ранньої стадії експериментального артеріосклерозу у щурів супроводжується атрофічними змінами в середній оболонці аорти з достовірним зменшенням оптичної щільності еластичного каркаса та порушенням кровообігу в судинах адвентиції.

7. Порушення будови еластичного каркаса стінки аорти є важливою ланкою морфогенезу аневризми черевної частини аорти; м'язово-еластична гіперплазія інтими – морфогенезу синдрому Леріша. Дистрофічні зміни в еластичному каркасі аорти при аневризмі її черевної частини та м'язово-еластична гіперплазія інтими при синдромі Леріша спостерігаються при кількісно менше вираженій реакції кровоносного русла аорти у порівнянні з неускладненим атеросклерозом.

8. Отримані результати досліджень будови стінки аорти при аневризмі її черевної частини та синдромі Леріша можуть бути використані у практичній медицині, зокрема як теоретичне обґрунтування для розробки методів функціональної діагностики цих захворювань, мають бути враховані при проведенні хірургічних втручань з приводу даної патології аорти та при необхідності оцінки морфогенезу аневризми черевної частини аорти та синдрому Леріша.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у фахових виданнях.

1. Гомоляко І.В., Дубович Т.О., Дерев'янко О.А. Відмінності в будові мікроциркуляторного русла стінки аорти при аневризмі черевної частини аорти і атеросклерозі // Вісник морфології. - 1999. - №3-4. - С. 121-122. Дисертантом проведені гістологічні і морфометричні дослідження, підготовлені матеріали до друку.

2. Дубович Т.О. Морфологічні зміни в будові аорти при експериментальному артеріосклерозі у щурів та аневризмі черевної аорти у людини // Вісник морфології. - 2000. - №2. - С. 172-173.

3. Дубович Т.О. До методики дослідження стінки аорти при різних видах патології // Лабораторна діагностика. - 2001.-№1. - С. 40-42.

4. Сухарев И.И., Гомоляко И.В., Черняк В.А., Никульников П.И., Дубович Т.А. Этиология и патогенез аневризмы брюшной части аорты // Клінічна хірургія. - 1995. - №7-8. - С. 25-28. Дисертантом проведені гістологічні дослідження, опис матеріалу.

5. Саєнко В.Ф., Гомоляко І.В., Сухарєв І.І., Дубович Т.О., Влай-ков Г.Г. Будова стінки аорти при захворюваннях, що ускладнюють перебіг атеросклерозу // Журнал АМН України. - 2002. - Т. 8, №2. - С. 366-374. Дисертантом проведені гістологічні і морфометричні дослідження, статистична обробка результатів.

Статті та тези в інших виданнях.

1. Гомоляко И.В., Дубович Т.А., Влайков Г.Г. К вопросу об этиопатогенезе аневризм брюшной части аорты // Сборник работ научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика А.А. Шалимова. - 1998. - С. 195-197. Дисертантом виконані гістологічні дослідження, опис матеріалу.

2. Дубович Т.А. Два редких наблюдения расслаивающих торако-абдоминальных аневризм аорты // Сборник работ научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика А.А. Шалимова. - 1998. - С. 235-237.

3. Гомоляко І.В., Дубович Т.О. Методика гістологічного дослідження стінки аорти // Інформаційний лист МОЗ України, №58, - 2001.

4. Гомоляко І.В., Дубович Т.О. Зміна структури vasa vasorum аорти при формуванні атеросклеротичних аневризм // І з'їзд хірургів України. Тези доповідей. - Львів, “Світ” - 1994. - С. 254.

5. Гомоляко І.В., Дубович Т.О. Легенева патологія при аневризмах черевної аорти // ІІ національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доповідей. - Київ, 1994. - С. 169.

6. Gomolyako I., Dubovitch T., Vlaykov Y., Klotchkova N. Transformation of vascular system of aorta wall in aneurysm // ХХІ International Congress of the International Academy of Pathology. Budapest, 1996. - Р. 140. Дисертантом проведені гістологічні і морфометричні дослідження.

7. Дубович Т.А., Влайков Г.Г. Морфологические изменения сосудистого русла стенки аорты при аневризмах брюшной аорты // Сборник работ, посв. 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗУ. Тезисы. - 1997. - С. . Дисертантом виконані гістологічні, морфометричні і статистичні дослідження, підготовлені матеріали до друку.

8. Дубович Т.О. Особливості структури еластичних мембран стінки аорти при аневризмах атеросклеротичного генезу // VІ конгрес патологів України. Тези доповідей. - Вінниця, 1998. - С. 70.

9. Дубович Т.О. Характеристика судин субінтимальної частини аорти при аневризмі черевної частини аорти і атеросклерозі // Матеріали української наукової конференції з міжнародною участю “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. Тези доповідей. - Київ, 1999. - С. 35-36.

10. Гомоляко І.В., Дубович Т.О. Особливості будови стінки та мікроциркуляторного русла аорти при аневризмі черевного відділу та синдромі Леріша // Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. Тези доповідей. - Київ, 2002.- С. 62-63.

АНОТАЦІЯ

Дубович Т.О. Будова атеросклеротично зміненої аорти при аневризмі її черевної частини та синдромі Леріша. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.09 – гістологія, цитологія, ембріологія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2002.

В дисертації проведено дослідження структури стінки аорти та її мікроциркуляторного русла при неускладненому атеросклерозі, при атеросклерозі у поєднанні з аневризмою черевної частини аорти та з синдромом Леріша.

При неускладненому атеросклерозі спостерігається найбільша поширеність атеросклеротичних уражень. В не уражених бляшками ділянках помірно виражені гіперплазія інтими і дистрофічні зміни середньої оболонки з вакуолізацією та деградацією гладком'язових клітин, різко виражена реакція кровоносного русла середньої та зовнішньої оболонок. При синдромі Леріша – найменша розповсюдженість атеросклеротичного ураження, різко виражена гіперплазія інтими; помірно виражені дистрофічні зміни середньої оболонки та кровоносного русла. При аневризмі черевної частини аорти – виражені атеросклеротичні ураження, помірна гіперплазія інтими, різко виражені дистрофічні зміни в середній оболонці з деградацією еластичного каркаса, утворенням численних кіст та розшарувань, поліморфна реакція кровоносного русла середньої оболонки. Це свідчить про особливості морфогенезу даних патологічних процесів.

Ключові слова: аорта, атеросклероз, аневризма черевної частини аорти, синдром Леріша.

АННОТАЦИЯ

Дубович Т.А. Строение атеросклеротически измененной аорты при аневризме ее брюшной части и синдроме Лериша. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.09 – гистология, цитология, эмбриология. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2002.

В диссертации проведены качественные и количественные исследования структуры стенки аорты и ее микроциркуляторного русла в 107 наблюдениях послеоперационного и секционного материала при неосложненном атеросклерозе (АС), при атеросклерозе в сочетании с аневризмой брюшной части аорты (АБЧА), атеросклерозе в сочетании с синдромом Лериша (СЛ) и в контрольной группе (К) без выраженных изменений в аорте. На белых крысах было проведено моделирование ранней стадии артериосклероза менкеберговского типа.

Методом планиметрии определяли общую площадь атеросклеротического поражения аорты человека, на гистологических препаратах проводили подсчет количества гемокапилляров и эластических мембран; при помощи масштабной окулярной сетки измеряли площадь оболочек аорты, площадь кровеносных сосудистых образований. Морфометрические исследования стенки аорты проводились в непораженных атеросклеротическими бляшками участках. На анализаторе изображения определяли плотность эластического каркаса аорты крыс. Проводилась статистическая обработка результатов.

Сравнительное макро- и микроскопическое исследование стенки аорты при изучаемых видах патологии человека выявило наличие характерных особенностей ее строения. Методом планиметрии было определено, что наибольшая распространенность поражения стенки аорты атеросклерозом была в группе АС. Определение диаметра стенки аорты на разных уровнях показало, что при АС и СЛ аорта сужается в каудальном направлении. При АБЧА диаметр аорты во всех отделах был больше.

При микроскопическом исследовании стенки аорты во всех группах отмечались такие патологические изменения как утолщение интимы, отек, мышечно-эластическая гиперплазия, фиброз, деградация гладкомышечных клеток и эластических мембран, образование кист. В количественном отображении имелись значительные отличия.

При АС и АБЧА интима характеризовалась неравномерным утолщением. При СЛ отмечалось значительное утолщение интимы, часто с формированием мышечно-эластической гиперплазии, которая при АС и АБЧА не имела такого распространения. Между исследуемыми группами выявлены достоверные отличия в характере распределения значений площади интимы.

При исследовании средней оболочки во всех группах были получены близкие значения ее площади, но их распределение отличалось достоверно. При АБЧА показатели были умеренно повышенными, при АС и СЛ – более высокие. Подсчет эластических мембран показал, что количество их при АБЧА достоверно ниже.

Характеристика кровеносных сосудов средней оболочки при исследуемых патологических процессах также имела существенные отличия по сравнению с контролем. Были выделены типичные варианты реакции капиллярного русла: единичные расширенные капилляры и капиллярные почки в разных отделах средней оболочки; цепочки капилляров на одном уровне вдоль эластических мембран или проникающие вглубь средней оболочки; гроздьевидные скопления гемокапилляров разных размеров; характерные щелеподобные сосудистые образования; синусоидные капилляры. Во всех группах было отмечено увеличение числа кровеносных капилляров в 1 см стенки аорты, причем наибольшее их количество наблюдалось при АС, преобладали капилляры разных размеров, расположенные группами или цепочками. При АБЧА особенности структуры микрососудистого русла средней оболочки заключались в полиморфизме сосудистых образований. Наряду с капиллярами, которые часто образовывали скопления, отмечалось формирование щелеподобных сосудов и синусоидов, которые распространялись в более глубокие слои средней оболочки.

В адвентиции также были выявлены изменения сосудистого русла с увеличением количества и размеров кровеносных сосудов. Распределение значений площади сосудов адвентиции показало, что при АС сосудистая реакция была достоверно больше выражена, чем при АБЧА и СЛ.

Исследование аорты экспериментальных крыс выявило достоверное снижение плотности эластического каркаса, расслоение и разрушение эластических мембран – изменения, близкие к изменениям при артериосклерозе и аневризме брюшной части аорты человека.

Таким образом, исследование стенки аорты в группах АС, АБЧА и СЛ показало, что при данных видах патологии существуют определенные отличия в распространении атеросклеротического процесса и в строении непораженных бляшками участков стенки аорты. Это