ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРЕБЕЛЬНИК МИКОЛА ТИМОФІЙОВИЧ

УДК 616.61 – 002.3 085.838

ВПЛИВ МІНЕРАЛЬНОЇ ВОДИ “ВЕЛИКОБАГАЧАНСЬКА” НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ

14.01.02 – Внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

СЕМИДОЦЬКА Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор КОСТЮК Інна Федорівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх та професійних хвороб

Доктор медичних наук, професор СИНЯЧЕНКО Олег Володимирович,

Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Провідна установа: Інститут урології та нефрології АМН України, відділ терапевтичної нефрології , м. Київ.

Захист відбудеться “11” квітня 2002 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,

Автореферат розісланий “9” березня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних

наук, доцент Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний пієлонефрит (ХП) є широко розповсюдженим захворюванням нирок: згідно даним О.О.Борзих, 1998, розповсюдженість цього захворювання складає 610,3±14,6 на 100 000 населення України.

В останні роки відмічено зміни у спектрі мікрофлори, яка є етіологічним чинником ХП: поряд з кишковою паличкою, протеєм, стафілококами, ентерококами, клебсієлою причиною захворювання стають мікоплазми, уреаплазми, віруси, гриби (М.С. Ігнатова, 2001, Ж.Д.Семидоцька, 2001, А.В. Руденко, 1999, О.С. Мальцева, 1996). Це пов'язується з порушеннями імунологічного гомеостазу у хворих на ХП, розвитком у них парціального імунодефіциту, дисбалансу імунітету (Т.П. Макарова, 2000).

Зрушення імунітету є ведучим чинником розвитку хронічного перебігу захворювання, резистентності до антибактеріальної терапії. Тому продовжуються пошуки шляхів імунокорекції при лікуванні пієлонефриту, яка має здійснюватися і у періоді ремісії, а також при малосимптомних, латентних формах ХП, коли антибактеріальна терапія є неефективною (В.О. Калугін, 2001, Н.Н. Кулаєва, 1996, О.О. Саннікова, 1996). Серед таких підходів особливе місце відводиться лікувальним фізичним факторам (Л.Д. Тондій , Л.Я. Лінецька , 1997, В.С. Улащик, 1995), які включають природний процес регулювання функціональних систем організму , позитивно впливають на основні механізми саногенезу і патогенезу.

Найважливішим серед цих чинників є лікувальні мінеральні води (МВ). Н.Д. Полушина, зі співавт., 1996; 2000, пов'язують позитивний вплив питних мінеральних вод з ендокриноцитами кишкових гормональних систем, де формуються термінові і тривалі адаптаційні реакції, стимулюються резерви функціонування регуляторних блоків, а також усіх органів і систем організму. М.С. Яременко зі співавт., 1997; В.О. Калугін зі співавт., 1990; І.В. Гараздюк , 1996, показали, що питні мінеральні води поліпшують уродинаміку, нормалізують електролітний, водний баланс, кислотно-основний стан, володіють бактеріостатичною дією, збільшують нирковий кровоток, швидкість клубочкової фільтрації, регулюють канальцеву реабсорбцію натрію та калію. I.N. Baranin, M.A. Kaliner (1990) доказали, що МВ при пероральному їх введенні є імуностимулюючим чинником, пригнічують секрецію альдостерону, сприяють розвитку системних ефектів через APUD верхніх дихальних шляхів.

Широко вивчається вплив бальнеотерапії на перебіг хронічних захворювань. О.Б.Давидова зі співавт., 1997, підкреслюють, що бальнеотерапія використовує надфонові (гормезисні) рівні серійного впливу МВ на організм. І.І.Нестеров, 1991, H. Siewert, 1990, показали, що вуглекислі і хлоридні ванни нормалізують кровообіг у нирках, центральну гемодинаміку, володіють протизапальною дією. І.В. Карпухін, О.О. Лі, 2001, доказують позитивний вплив бальнеотерапії та питних МВ на перебіг ПХП і ВХП у фазі латентного перебігу та ремісії захворювання.

Виходячи з цього, необхідно подальше наукове опрацювання проблем ефективності лікування мінеральними водами пієлонефриту, дослідження механізмів цього виду курортного лікування, пошуки критеріїв для відбору пацієнтів для лікування МВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень входить до плану науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету. Дисертаційну роботу виконано у складі науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2 ХДМУ “Роль інфекційної концепції у виникненні, хронізації і прогресуванні запальних захворювань нирок”, (№ держреєстрації 01980002623). Дисертантом вивчено носійство антитіл IgG та IgM до M.hominis у хворих на пієлонефрит, перебіг хронічного пієлонефриту в умовах лікування МВ.

Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності терапії хворих на хронічний пієлонефрит шляхом використання мінеральної води “Великобагачанська”.

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі:

1. Оцінити перебіг первинно-хронічного і вторинно-хронічного пієлонефриту в умовах питного лікування мінеральною водою “Великобагачанська”.

2. Оцінити перебіг хронічного пієлонефриту в умовах комбінованої гідротерапії (питний режим у поєднанні зі загальними ваннами).

3. Вивчити інфікованість M.hominis хворих на хронічний пієлонефрит і вплив на неї гідротерапії.

4. Опрацювати критерії для включення гідротерапії до комплексу реабілітаційних заходів при хронічному пієлонефриті.

Об'єкт дослідження – хронічний пієлонефрит.

Предмет дослідження – перебіг хронічного пієлонефриту в умовах санаторно-курортного лікування мінеральною водою “Великобагачанська”.

Методи дослідження: для встановлення ознак активності запального процесу у нирках і вивчення впливу на перебіг ХП гідротерапії проведено клініко-лабораторні дослідження; імуноферментні дослідження антитіл IgG та IgM до M.hominis; імунологічні дослідження тестами І та ІІ рівнів.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержала подальший розвиток проблема ефективності санаторно-курортного лікування і реабілітації хворих на хронічний пієлонефрит. Встановлено, що мінеральна вода “Великобагачанська” позитивно впливає на перебіг хронічного пієлонефриту. Удосконалено підходи до призначення гідротерапії при хронічному пієлонефриті. Отримано дані про переваги комбінованої гідротерапії (питна та бальнеотерапія) перед ізольованим питним лікуванням.

Доказано, що комбінована гідротерапія супроводжується модулюючим впливом на імунологічний гомеостаз, особливо чітко вираженим при первинно-хронічному пієлонефриті.

Встановлено, що при хронічному пієлонефриті є значно поширеним носійство антитіл до M.hominis. Комбінована гідротерапія сприяє зменшенню кількості носіїв антитіл до M.hominis при хронічному пієлонефриті.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати використання мінеральної води “Великобагачанська” у санаторно-курортному лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит.

Показано, що при первинно-хронічному пієлонефриті ефективною є комбінована гідротерапія (ванни з МВ “Великобагачанська” у комбінації з питним лікуванням). При вторинно-хронічному пієлонефриті може бути використаним тільки питний режим.

Комплексне дослідження клініко-лабораторних показників з включенням показників імунологічного гомеостазу, дозволяє виділити пацієнтів з хронічним пієлонефритом, яким необхідне санаторно-курортне лікування мінеральною водою.

Такими показниками є вміст Т-хелперів, Т-супресорів, IgG у сироватці крові, фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, носійство антитіл до M.hominis.

Результати дослідження впроваджено у практичну роботу санаторію “Псьол” (Полтавська область), Великобагачанської ЦРЛ Полтавської області, нефрологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім.Скліфосовського, нефрологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, міського нефрологічного відділення і міського нефрологічного кабінету м.Харкова. Одержані результати використовуються у педагогічному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб №2 Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Приведені у роботі наукові матеріали є особистим внеском автора до теми, яка опрацьовується. Здобувач самостійно виконав патентно-інформаційний пошук, аналіз літературних даних, організував підбір тематичних хворих, їх дослідження та лікування, впровадив методи імунологічного та імуноферментного дослідження. Здобувачем проведено статистичну обробку, аналіз отриманих даних, сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації, оформлено дисертаційну роботу та автореферат. Автором здійснено підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей.

Апробація роботи. Основні положення доповідано на Російському національному конгресі “Людина й ліки”, Москва, 1998р.; на І науково-практичній конференції “Біосорбційні методи і препарати у профілактичній і лікувальній практиці”, Київ, 1997р., на ІІ Російському фестивалі “Здоровий світ”, Санкт-Петербург, 1998р., на науково-практичній конференції “Діабет – проблема загальнолюдська”, Дніпропетровськ, 1999, на обласній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми нефрології”, Харків, 2001р.

Публікації. За темою дисертації оприлюднено 10 наукових робіт, з них 5 – у центральних виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 13 малюнками, 20 таблицями (24 сторінки). Список використаної літератури містить 235 джерел, з яких 121 іноземні, і складає 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань обстежено 136 хворих на хронічний пієлонефрит (75 пацієнтів з первинно-хронічним і 61 з вторинно-хронічним пієлонефритом), які лікувалися мінеральною водою “Великобагачанська” у санаторії “Псьол” Полтавської області України.

Діагноз ґрунтувався на даних санаторно-курортної карти, а також на результатах дослідження в санаторії: вивчався анамнез, об'єктивні дані, проводилися загальні аналізи крові, сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Зимницьким. У лабораторних відділеннях Харківської обласної клінічної лікарні проведено імунологічні та імуноферментні дослідження. Вивчався вміст IgА, IgМ, IgG у венозній крові методом ІФА, відносна й абсолютна кількість лімфоцитів. Популяції Т-лімфоцитів (Е-РОЛ) та В-лімфоцитів (ЕАС-РОЛ) визначали за допомогою реакції розеткоутворення з еритроцитами барана; субпопуляції Т-лімфоцитів (теофілінрезистентні Е-РОЛ, переважно хелпери, та теофілінчутливі Е-РОЛ, переважно супресори), визначалися за допомогою теофілінового тесту. Фагоцитарна активність нейтрофілів визначалася за допомогою розрахунку відсотку фагоцитуючих клітин (фагоцитарний індекс, ФІ) і середнього числа поглинання частиць одним фагоцитом (фагоцитарне число, ФЧ). Методом ІФА за допомогою системи “Мікоплазма-Блет-IgG-IgМ-Стріп” вивчалося носійство антитіл до M.hominis. Крім того, виділено групу хворих на ПХП (15 осіб), яких досліджено через 6 та 12 місяців після лікування комбінованою гідротерапією.

До комплексу санаторно-курортних лікувальних чинників у досліджених хворих включено мінеральну воду “Великобагачанська” яка відповідає вимогам ГОСТ України “Води мінеральні питні” (ГОСТ 879-93), стандартизації і контролю якості природних і преформованих лікувальних ресурсів при Українському НДІ медичної реабілітації і курортології (1995р.). За макрокомпонентним складом це маломінералізована, слаболужна, хлоридно-натрієва мінеральна вода. МВ “Великобагачанська” застосовано для лікування у вигляді пиття 200 мл води тричі на день на протязі 3 тижнів і у вигляді комбінованої терапії (питний режим у поєданні з ваннами тривалістю 10-15 хвилин, температурою води 36оС, через день, загальна кількість ванн 10, тривалість комбінованого лікування 21 день. Контрольну групу склали 10 здорових осіб.

Статистичний аналіз результатів виконано у відповідності зі загальноприйнятими методами обробки емпіричних даних: визначалися середні величини (М), помилки їх результативності (m), достовірність різниці за критерієм t, х2; статистичний показник вважався достовірним у випадку р<0,05.

Результати власних досліджень. Питне лікування МВ “Великобагачанська” одержали 28 хворих на ПХП (І група) і 29 хворих на ВХП (ІІ група).

У частини досліджених хворих виявлено ознаки активності запального процесу у нирках: 16 хворих скаржилися на біль у попереку, 5 – на позноблювання, 10 хворих відмічали пітливість, зниження апетиту, головний біль, у 4 була ніктурія, у 3 – дизуричні розлади. При дослідженні сечі у 3 виявлено незначну протеїнурію (М±m=0,039±0,001 г/л), у 5 – лейкоцитурію у пробі за Нечипоренком (6,3±0,12).106 /л; у 3 – гематурію (2,4±0,08).106 /л; бактеріурію у 2 хворих; зниження відносної щільності сечі у пробі Зимницького у 3 хворих.

Рівень IgА перевищував показник контрольної групи у 9 хворих (32,6%) (М±m=12,8±0,18 мкмоль/л, р<0,05), рівень IgМ підвищено у 6 хворих (21,4%) (М±m=1,33±0,09, р<0,05), рівень IgG знижено у 14 хворих (50%) (М±m=41,3±3,9, р<0,05). Ці зрушення розцінюються як ознаки активності пієлонефриту. У 12 хворих цієї групи виявлено антитіла до M.hominis: у 8 IgG у діагностично значущому титрі (М±m=0,543±0,08 од.опт.щільн.), у 4 – IgМ (М±m=0,48±0,05 од.опт.щільн.), р<0,05.

Таблиця 1

Динаміка показників активності запального процесу при хронічному пієлонефриті в умовах санаторно-курортного лікування

Показники активності ПХП n=28 І група ВХП n=29 ІІ група ПХП n=32 ІІІ група ВХП n=32 ІV група ПХП n=15 V група

До ліку ван-ня n/% Піс-ля ліку ван-ня n/% До ліку ван-ня n/% Піс-ля ліку ван-ня n/% До ліку ван-ня n/% Піс-ля ліку ван-ня n/% До ліку ван-ня n/% Піс-ля ліку ван-ня n/% До ліку ван-ня n/% Піс-ля ліку ван-ня n/%

Протеїнурія 3 10,7 2 7,1 3 10,3 1 3,4 5 15,6 1 3,1 3 9,5 - 2 13 1 6,8

Лейкоцитурія 5 17,8 1 3,5 4 13,7 - 4 12,5 1 3.1 5 16,1 - 3 20 1 6,8

Гематурія 3 10,7 2 7,1 3 10,3 - 3 9,3 - 4 12,9 - 2 13 -

Бактеріурія 2 7,1 - 1 3.4 - 2 6,2 - 2 6,4 - 1 6,8 -

Підвищення вмісту IgА 9 32,1 5 17,8 6 20,6 5 17,2 11 34.3 3 9,3 5 16,1 3 9,5 4 26 1 6,8

Підвищення вмісту IgМ 6 21,4 3 10,7 3 17,2 3 10,3 9 28,1 2 6,2 5 16,1 1 3.2 4 26 1 6.8

Зниження вмісту IgG 14 50 6 36,6 8 27,5 6 10,3 15 46,8 3 9,3 3 9,5 3 9,5 5 33 1 6,8

Питне лікування МВ супроводжується значним покращанням суб'єктивного стану хворих: болі у попереку зникли у 11 хворих, слабкість, пітливість – у 10, дизуричні розлади у 3 і ніктурія – у 3 хворих.

Протеїнурія знизилася і складала 0,033 г/л (у 2 хворих), лейкоцитурія залишилася у 1 хворого (4,3.106 /л), гематурія у 2 (1,5.106 /л і 1,7.106 /л); бактеріурії не виявлено. У всіх хворих відмічено підвищення добового діурезу (до лікування – 1,4±0,2л/добу; після – 1,8±0,2л/добу; р<0,05).

Підвищилася кількість осіб з нормальним вмістом IgА у сироватці крові (з 17 до 21); IgМ (з 19 до 22) та IgG (з 14 до 20), що можна розцінити як модулюючий вплив МВ. Але вміст IgG залишається зниженим у 6 хворих цієї групи (М±m=42,3±6,7; р<0,05) (табл.1).

ІІ групу досліджених склали 29 хворих на ВХП. На болі в попереку скаржилися 13 хворих, на слабкість, пітливість, зниження апетиту – 8 хворих, позноблювання – у 2, 5 – на дизуричні розлади, 3 відмічали ніктурію.

У 3 хворих виявлено незначну протеїнурію (М±m=0,033±0,002 г/л), лейкоцитурію у пробі за Нечипоренком у 4 хворих (М±m=7,8±0,12.106 /л); гематурію у 3 хворих (М±m=2,8±0,09.106 /л), бактеріурію у 1 хворого. У 3 хворих було знижено відносну щільність сечі, збільшено нічний діурез.

Вміст Ig A перевищував нормальні показники у 6 хворих (М±m=12,3±0,14; Р<0,05); Ig M у 3 хворих (М±m=1,48±0,09); у 8 хворих Ig G було знижено (М±m=48,2±6,5; Р<0,05) і у 8 – підвищено (М±m=68,6±8,4; Р<0,05).

Антитіла до антигенів М.hominis виявлено у 8 хворих: IgG у діагностично значущому титрі (М±m=0,434±0,09 од.опт.щільн.), у 3 хворих виявлено Ig M у діагностично значущому титрі (М±m=0,45±0,07 од.опт.щільн.). Антитіла до М.hominis виявлено у 7 з 8 хворих з підвищеним рівнем IgG.

Після курсу питного лікування МВ “Великобагачанська” болі у попереку зникли у 10 хворих, у 14 – слабкість, пітливість, позноблювання, головний біль, у 5 дизуричні розлади, у 3 – ніктурія.

Протеїнурія (0,033 г/л) залишилася у 1 хворого, змін осаду не відмічалося, нормалізувалася відносна щільність сечі (3 хворих), збільшився діурез (до лікування М±m=1,3±0,12 л/добу, після лікування 1,6±0,18 л/добу; Р<0,05).

Збільшилася кількість осіб з нормальним вмістом IgA (з 20 до 22 осіб), IgM (з 24 до 26), IgG (з 13 до 16). Але у 6 хворих залишається зниженим рівень Ig G (М±m=47,5±6,8; Р<0,05) і у 7 – підвищеним (М±m=66,4±3,9; Р<0,05)(табл.1).

Комбіновану гідротерапію у вигляді питного режиму у поєднанні з ваннами одержали 32 хворих на ПХП (ІІІ група) та 32 хворих на ВХП (ІVгрупа).

У частини хворих при дослідженні в санаторії виявлені ознаки активності запального процесу: 12 хворих скаржилися на біль у попереку, слабкість, пітливість, 4 відмічали позноблювання, 4 – ніктурію, 4 – дизурічні розлади. Незначну протеїнурію виявлено у 5 хворих (М±m=0,061±0,01.г /л); лейкоцитурію у пробі Нечипоренка у 4 хворих (М±m=6,8±0,12.106 /л); гематурію у 3 хворих (М±m=2,8±0,09.106 /л); бактеріурію у 2 хворих. У 4 хворих було знижено відносну щільність сечі у пробі Зимницького, збільшено нічний діурез.

Рівень IgA було підвищено у 11 хворих (34,3%) (М±m=11,1±0,3 мкмоль/л; Р<0,05); рівень IgМ підвищено у 9 хворих (28,1%) (М±m=1,3±0,09 мкмль/л, р<0,05), рівень IgG знижено у 15 хворих (46,8%) (М±m=46,8±6,7 мкмоль/л; р<0,02).

IgG Ат до M.hominis виявлено у 14 досліджених (М±m=0,528±0,08 од.опт.щільн.), у 5 - IgМ Ат у діагностично значущому титрі (М±m=0,44 од.опт.щільн.).

Комбіноване лікування МВ “Великобагачанська” супроводжується покращанням стану хворих: біль у попереку зник у 10 хворих, ніктурія – у 3, дизуричні розлади, позноблювання – у всіх хворих.

Протеїнурія залишилася лише у 1 хворого (0,033 г/л), лейкоцитурія у 1 (1,6·106/л). Підвищилася відносна щільність сечі у 3 хворих. У всіх збільшився добовий діурез (до лікування М±m=1,2±0,43 л/добу, після лікування 1,5±0,1л/добу, р<0,05). Значно зменшується кількість осіб з порушеннями вмісту Ig у крові, підвищилася кількість осіб з нормальними показниками IgА з 17 до 27, IgМ з 20 до 29, IgG з 15 до 27 досліджених (табл.1).

ІV групу склали 23 жінки і 9 чоловіків у віці від 22 до 65 років. 13 хворих скаржилися на біль у попереку, 2 – на асиметричний біль з іррадіацією до пахвинної ділянки, 4 – на дизуричні розлади, 5 – на ніктурію, 9 відмічали слабкість, пітливість, головний біль.

Незначну протеїнурію виявлено у 3 хворих (М±m=0,045±0,008 г/л), лейкоцитурію у 5 (М±m=7,4±0,1·106/л), гематурію у 4 (2,9±0,09·106/л), бактеріурію у 2 досліджених. Зниження відносної щільності сечі у пробі Зимницького (1,012 – 1,015) у 4 хворих.

Вміст у крові IgА був підвищеним у 5 хворих (М±m=12,9±0,15 мкмоль/л), зниженим у 4 (М±m=6,9±0,42 мкмоль/л); у 22-х коливався у межах показників контрольної групи. Вміст IgМ підвищено у 5 хворих (М±m=1,31±0,06 мкмоль/л), знижено у 2, у 24 знаходився у межах показників контрольної групи. Рівень IgG підвищено у 8 досліджених (М±m=73,5±8,4 мкмоль/л,р<0,05), у 3 знижено (42,2±15,4 мкмоль/л) і у 20 коливався у межах показників контрольної групи.

IgG Ат до M.hominis виявлено у 9 хворих - (М±m=0,67±0,09 од.опт.щільн.), у 5 було виявлено IgМ Ат у діагностично значущому титрі (М±m=0,52±0,08 од.опт.щільн.). У 6 з 9 інфікованих хворих рівень сироваткового IgG був підвищеним.

Після курсу комбінованої гідротерапії у всіх хворих зникли болі у попереку, слабкість, пітливість, дизуричні розлади, ніктурія.

При дослідженні сечі у жодному випадку не виявлено білку, еритроцитів, лейкоцитів, бактерій, відносна щільність сечі підвищилася до 1,021-1,022, збільшився добовий діурез (з 1,1±0,2л/добу до лікування до 1,53±0,31 л/добу після лікування; р<0,05). Виявлено тенденцію до модулювання вмісту IgА, IgМ, IgG, але у 6 хворих залишався підвищеним вміст IgG (М±m=69,3±9,3 мкмль/л,р<0,05), у всіх цих осіб виявлено IgG Ат до M.hominis.

При аналізі отриманих даних виділено V групу хворих, куди ввійшли 15 хворих на ПХП, які поступили до санаторію “Псьол” для реабілітації після лікування у нефрологічному відділенні ХОКЛ з приводу загострення захворювання. При дослідженні у санаторії 11 хворих скаржилися на симетричні болі у поперековій ділянці, слабкість, пітливість, 3 – позноблювання, 3 – на поліурію, виражені дизуричні розлади, 4 – на ніктурію. При дослідженні сечі у 4 пацієнтів виявлено протеїнурію (М±m=0,045±0,003г/л), лейкоцитурію у пробі за Нечипоренком у 5 (М±m=6,8±0,15·106/л), гематурію у 2 (2,6±0,09·106/л), бактеріурію у 1 хворого. У 2 хворих знижено відносну щільність сечі у пробі Зимницького (1,011-1,017), збільшено нічний діурез.

У 6 хворих виявлено антитіла до M.hominis (0,67±0,09 од.опт.щільн.), у 5 – IgМ (0,540±0,01од.опт.щільн.).

При дослідженні вмісту Ig у сироватці крові підвищення IgА знайдено у 4 хворих (М±m=10,8±0,13 мкмоль/л), підвищення IgМ - у 4 (М±m=1,18±0,08) і зниження у 5 IgG (М±m=45,8±9,4; р<0,05).

Проведено дослідження імунітету тестами І та ІІ рівнів. В період загострення захворювання у нефрологічному стаціонарі виявлено зниження вмісту лімфоцитів (М±m=32,9±2,3%; р<0,05) і Т-лімфоцитів (М±m=48,6±1,81%; р<0,05), підвищено рівень О-клітин (М±m=29,3±1,86%; р<0,05), знижено вміст Т-хелперів (М±m=39,8±2,6%; р<0,05), підвищено – Т-супресорів (М±m=28,3±2,8%). Кількість В-лімфоцитів, вміст IgА і IgМ не змінено, IgG – знижено (М±m=38,8±3,6 мкмоль/л). Знижено також ФІ (М±m=31,3±3,1; р<0,05) і ФЧ (М±m=1,14±0,08; р<0,05).

Аналіз показників імунограми після антибактеріальної терапії свідчить про позитивні зрушення: підвищення вмісту лімфоцитів, Т-лімфоцитів, зменшення кількості О-клітин, тенденція до підвищення Т-хелперів. Але залишаються зниженими індекс Тх/Тс, вміст IgG, ФІ, ФЧ (табл.2).

Таблиця 2

Показники імунітету при латентному перебігу ПХП в процесі санаторно-курортного лікування і у катамнезі

Показники імунітету Контрольна група n=10 Хворі на ПХП n=15

Після терапії антибіоти ками n=15 Після гідротерапії n=15 Через 6 місяців n=14 Через 12 місяців n=12

Лімфоцити % абс. к-сть х109/л 41,3±1,59 2,27±0,14 39,8±1,9** 2,1±0,13 42,8±3,9 2,21±0,18 39,5±4,1 2,05±0,17 38,9±6,8* 1,95±0,19

Е-РОК % абс. к-сть х109/л 58,2±1,94 1,15±0,14 56,7±0,1** 1,09±0,1 57,6±2,3 1,17±0,16 51,3±3,8* 1,12±0,18 49,6±0,48 1,01±0,11

М-РОК % абс. к-сть х109/л 10,2±0,61 0,20±0,02 9,91±0,4 0,19±0,03 10,9±0,6 0,21±0,03 11,1±0,73 0,22±0,06 10,91±0,82 0,21±0,06

О-клітини % абс. к-сть х109/л 15,2±1,73 0,30±0,12 17,4±2,3** 0,33±0,13 16,0±1,65 0,31±0,11 18,3±2,3* 0,33±0,16 20,3±2,5* 0,35±0,14

Субпопу-ляції Т-лімфоцитів Тх % Тс% Тх/Тс 50,76±1,6 18,2±2,1 2,6±0,09 42,7±3,4* 27,3±3,9* 1,5±0,08* 48,61±2,3** 17,9±1,9** 2,51±0,1** 42,81±3,6* 23,6±1,1 1,81±0,03 * 41,35±4,8 * 28,9±3,6 * 1,4±0,08 *

Імуноглобуліни IgА мкмоль/л IgМ мкмоль/л IgG мкмоль/л 9,7±0,95 0,81±0,06 57,7±4,3 9,95±0,37 0,91±0,09 40,5±4,8* 9,81±0,71 0,85±0,07 55,6±3,9** 9,68±0,4 0,86±0,03 41,3±4,6* 9,95±0,32 0,88±0,05 39,6±6,8 *

Фагоцитарний індекс 52,4±6,0 32,5±48* 49,6±5,3 ** 42,3±6,8 * 38,3±7,3 *

Фагоцитарне число 1,8±0,07 1,16±0,03* 1,47±0,09** 1,27±0,05 * 1,16±0,03 *

*р<0,05 у порівнянні з контрольною групою

**р<0,05 у порівнянні з показником до лікування

Пацієнти пройшли реабілітаційний період у санаторії “Псьол” з використанням комбінованої гідротерапії, після чого проведено амбулаторне дослідження. Всі пацієнти цієї групи відмітили покращання стану: зникли болі у попереку, пітливість, втомлюваність, позноблювання, дизуричні розлади. Лише у 1 хворої виявлено зміни у сечі: 0,033г/л білку, 25-30 лейкоцитів у п.з.).

Показники клітинного і гуморального імунітету не відрізнялися від контрольної групи. У порівнянні з показниками у активну фазу захворювання підвищилася кількість Т-хелперів, знизилася кількість Т-супресорів, підвищилися ФІ, ФЧ, вміст IgG у крові (табл.2).

Через 6 місяців після курортного лікування пацієнти цієї групи пройшли поглиблене амбулаторне дослідження. За цей період загострень захворювання не відмічено, пацієнти приймали фітопрепарати.

4 хворих скаржилися на болі у попереку, слабкість, втомлюваність, у 1 хворої –протеїнурія 0,033 г/л, 20-25 лейкоцитів у п.з., 4,8·106/л у пробі Нечипоренко. Зміни у імунограмі відмічено частіше, ніж при дослідженні відразу після санаторно-курортного лікування: знизився вміст Тх, індекс Тх/Тс, вміст IgG, ФІ, ФЧ. Значно зменшилась кількість носіїв антитіл до M.hominis – всього у 2 хворих виявлено антитіла до M.hominis, у 1 – у діагностично значущому титрі. IgМ до M.hominis не знайдено.

Дослідження V групи пацієнтів проведено через 12 місяців після санаторно-курортного лікування. 2 з них перенесли загострення захворювання.

6 хворих скаржилися на болі у попереку, слабкість, втомлюваність, у 3 хворих виявлено протеїнурію (М±m=0,045±0,08г/л), лейкоцитурію (30-40 екз.у п.з.), ще у 2 – у пробі Нечипоренко лейкоцитурія (М±m=6,3±0,15·106/л) і гематурія (1,8±0,09·106/л).

Частіше спостерігаються порушення імунологічного гомеостазу і зберігається пригнічення фагоцитозу, у 13 хворих виявлено зниження IgG, вмісту Тх у 9, індексу Тх/Тс у 10, зростає кількість О-клітин, знижується кількість Т-лімфоцитів (у 9 хворих) і лімфоцитів (у 8) (табл.2).

Аналіз носійства Ат до M.hominis в цілому (табл.3) свідчить про те, що при ПХП IgG Ат до M.hominis зустрічаються достовірно частіше, ніж при ВХП (42,6 і 27,5% відповідно). У 18,6% хворих на ПХП виявлено IgМ Ат, що свідчить про реінфекцію, або загострення мікоплазмової інфекції. При ВХП IgМ Ат до M.hominis виявлено у 11,4% досліджених. У контрольній групі IgG Ат виявлено у 10% досліджених, IgМ Ат не знайдено. Достовірна різниця носійства Ат до M.hominis при ПХП і ВХП віддзеркалює особливості патогенезу цих форм захворювання: при ПХП основним чинником хронічного перебігу є порушення імунітету, що сприяє інфікованості мікоплазмою; при ВХП на перший план виходять порушення уродинаміки. Це підкреслюється співставленням носійства Ат до M.hominis і вмістом сироваткових Ig: при ПХП у носіїв Ат до мікоплазми спостерігається зниження рівнів IgG, а при ВХП – його підвищення. Імовірно, що при ВХП проявляється здібність молікут до синтезу антитіл, яка є пригніченою при ПХП.

Таблиця 3

Носійство антитіл до M.hominis і вміст сироваткових імуноглобулінів у хворих на хронічний пієлонефрит

Інфікованість M.hominis ПХП n=32 (42,6%) *

IgА IgМ IgG

>N =N <N >N =N <N >N =N <N

Інфіко вані хворі n=49 IgG Ат 3 19 10 7 16 9 3 8 21

IgМ Ат 4 4 4 3 5 4 1 3 8

Неінфіковані хворі n=88 14 22 7 13 25 5 5 23 15

Інфікованість M.hominis ВХП n=17 (27,5%)*

IgА IgМ IgG

>N =N <N >N =N <N >N =N <n

Інфіко вані хворі n=49 IgG Ат 5 11 1 3 11 3 13 3 1

IgМ Ат 2 3 2 3 3 1 6 1 -

Неінфіковані хворі n=88 9 30 5 5 38 1 4 37 3

* р<0,05 у порівнянні з контрольною групою

ВИСНОВКИ

1. Використання мінеральної води “Великобагачанська” у санаторно-курортному лікуванні хронічного пієлонефриту сприяє покращанню перебігу захворювання, реабілітації хворих, зменшує носійство антитіл до M.hominis, модулює показники імунологічного гомеостазу.

2. Показано, що у частини хворих, які направляються на санаторно-курортне лікування у стадії ремісії хронічного пієлонефриту, є ознаки активності запального процесу: при ПХП протеїнурія визначається у 29,3% хворих, лейкоцитурія у 32%, гематурія у 10,6%, бактеріурія у 6,6%; підвищення IgА у 32%, IgМ у 25,3%, зниження IgG у 45% досліджених. При ВХП ці зміни спостерігаються значно рідше: протеїнурія у 10%, лейкоцитурія у 15%, підвищення IgА у 10,6%, ІgМ у 13,3%; зниження IgG у 15%.

3. У хворих на ХП достовірно частіше, ніж у здорових, виявляються антитіла до M.hominis: при ПХП IgGАт у 42,6%, IgМАт у 18,6% досліджених; при ВХП ці показники є нижчими: відповідно 27,5% і 11,4%. Співставлення показників інфікованості M.hominis і вмісту сироваткових імуноглобулінів А, М, G свідчить про те, що у носіїв антитіл до M.hominis частіше спостерігається дисбаланс у системі імуноглобулінів.

4. Носійство антитіл до M.hominis при ПХП супроводжується низьким рівнем IgG у крові, що пов'язано з властивим для цієї форми захворювання парціальним імунодефіцитом. При ВХП головну роль у патогенезі відіграють порушення уродинаміки, у носіїв антитіл до M.hominis відмічено підвищення рівню IgG у крові, пов'язане зі здібністю молікут стимулювати антитілоутворення.

5. Лікування хворих на хронічний пієлонефрит мінеральною водою у вигляді питного режиму супроводжується зменшенням дизуричних розладів, протеїнурії, гематурії, бактеріурії, але не впливає суттєво на рівень імуноглобулінів у крові.

6. Поєднання питного режиму і загальних ванн (комбінована гідротерапія) супроводжується зникненням клініко-лабораторних симптомів запалення, модулюванням вмісту IgА, IgМ, IgG у крові, зростанням вмісту Тх, зниженням Тс, покращанням показників фагоцитозу.

7. Позитивний вплив комбінованої гідротерапії спостерігається у хворих на первинно-хронічний пієлонефрит на протязі 6 місяців: подовжується термін клініко-лабораторної ремісії, зменшується кількість носіїв антитіл до M.hominis, зберігаються позитивні зрушення показників імунітету. Через 12 місяців після санаторно-курортного лікування знову констатується зниження Т-лімфоцитів, Т-хелперів, підвищення Т-супресорів, зниження вмісту IgG, пригнічення фагоцитозу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на первинно-хронічний і вторинно-хронічний пієлонефрит в періоді реабілітації рекомендується санаторно-курортне лікування з використанням мінеральної води.

2. При відборі хворих для санаторно-курортного лікування необхідно ураховувати показники імунологічного гомеостазу: вміст IgG, Т-хелперів, Т-супресорів, фагоцитарний індекс, фагоцитарне число. Зниження вмісту IgG, Тх, ФІ, ФЧ є критеріями для відбору на санаторно-курортне лікування як чинника, що модулює імунітет.

3. У хворих з латентним перебігом хронічного пієлонефриту рекомендується дослідження антитіл до M.hominis для вибору відповідної терапії, у тому числі, санаторно-курортного лікування мінеральною водою.

4. При первинно-хронічному пієлонефриті рекомендується комбінована гідротерапія у вигляді питного лікування і загальних ванн з мінеральної води. При вторинно-хронічному пієлонефриті є достатнім застосування питного режиму.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гребельник М.Т. Вплив Великобагачанської мінеральної води на перебіг хронічного пієлонефриту // Лікарська справа. – 2000. - №5.- С. 99-101.

2. Гребельник М.Т., Сімачова О.В. Епідеміологія та структура летальності від пієлонефриту // Український радіологічний журнал – 2000р.- №8.- С. 98-99. (Автором проведено аналіз структури летальності від пієлонефриту, сечокам'яної хвороби та гіперплазії передміхурової залози в Полтавської області).

3. Комплексне лікування хронічного пієлонефриту при інсуліннезалежному цукровому діабеті / Гребельник М.Т., Мальцев В.І., Щербак О.В., Распутняк С.Т., Безбах В.Н., Скибун В.Н. // Мед. реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 1998.-№1.-С.42-43. (Автором здійснено відбір хворих на хронічний пієлонефрит, обґрунтовані показання та протипоказання для лікування питними мінеральними водами).

4. Гребельник М.Т. Ефективність Великобагачанської мінеральної води в реабілітації хворих на хронічний пієлонефрит // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2000.- №4 (24) – С.48-50

5. Гребельник М.Т., Семидоцька Ж.Д. Вплив комбінованої гідротерапії мінеральною водою “Великобагачанська” на перебіг пієлонефриту // Експериментальна та клінічна медицина –2001.-№1.- С.76-80. (Автором здійснено відбір хворих на хронічний пієлонефрит, їх обстеження та лікування мінеральною водою “Великобагачанська”).

6. Гребельник М.Т. Нова Великобагачанська хлоридно-натрієва мінеральна вода у санаторно-курортному лікуванні цукрового діабету //Діабетик. – 1997.- І-ІІ. – С.28-30.

7. Ефективність гідротерапії у реабілітації хворих на гіпертонічну хворобу та хронічний пієлонефрит / Семидоцька Ж.Д., Чернякова І.О., Бездітко Т.В., Костіна Н.А., Гребельник М.Т. // Матеріали ІІ Російського фестивалю “Здоровий світ”, Санкт-Петербург, 1998р.- С.39-41. (Автором проведено відбір хворих на хронічний пієлонефрит, їх обстеження та лікування мінеральною водою “Великобагачанська”).

8. Гребельник М.Т., Скибун В.Н., Щербак А.В. Використання у комплексному лікуванні інсулінонезалежного цукрового діабету, ускладненого ураженням гепатобіліарной та сечовидільної систем // Матеріали І науково-практичної конференції “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці”. Зб.наук.праць. Київ, 1997. – С.72-73

9. Гребельник М.Т. Реабілітація хворих на цукровий діабет зі супутньою патологією сечовидільної системи в умовах санаторно-курортного лікування маломінералізованими мінеральними водами // Науково-практична конференція “Діабет – проблема загальнолюдська”. Тези доповідей. Дніпропетровськ, 1999. – С.102-103

10. Гребельник М.Т., Шевченко Ю.М. Ентеросорбція як дійсний реабілітаційний фактор при лікуванні інсуліннезалежного цукрового діабету, ускладненого ураженням гепатобіліарної і сечовидільної систем // Матеріали V Російського національного конгресу “Людина й ліки”, Москва, 1998. – 375 с. (Автором здійснено підбір хворих на ХП при цукровому діабеті, їх клініко-лабораторне дослідження в умовах санаторно-курортного лікування).

АНОТАЦІЯ

Гребельник М.Т. Вплив мінеральної води “Великобагачанська” на перебіг хронічного пієлонефриту. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – Внутрішні хвороби. – Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2002.

Дисертація присвячена науковому обґрунтуванню ефективності використання мінеральної води “Великобагачанська” для лікування і реабілітації хворих на хронічний пієлонефрит. В роботі вивчається вплив мінеральної води “Великобагачанська” на показники активності пієлонефриту, в тому числі вміст IgA, IgМ, IgG у сироватці крові, інші показники імунного гомеостазу, носійство антитіл IgМ та IgG до М.hominis, частоту загострень захворювання на протязі 6 та 12 місяців після санаторно-курортного лікування.

Застосування питного режиму лікування супроводжується зменшенням клініко-лабораторних ознак запального процесу – дизуричних розладів, протеїнурії, гематурії, бактеріурії, але достовірного впливу на систему імуноглобулінів не виявлено. Поєднання питного лікування та бальнеотерапії приводить до нормалізації сечового осаду, вмісту IgA, IgM, IgG у сироватці крові, збільшення вмісту Т-хелперів, Т-супресорів, підвищенням показників фагоцитозу.

Позитивні зрушення перебігу ХП зберігаються на протязі 6 місяців після проведення гідротерапії, але через 12 місяців після санаторно-курортного лікування з'являються зміни імунітету, які свідчать про можливість загострення пієлонефриту (зменшується вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперів, IgG), що може бути підставою для повторення курсу терапії мінеральною водою.

Ключові слова: пієлонефрит, первинно-хронічний, вторинно-хронічний, мінеральна вода, імунітет, мікоплазма.

АННОТАЦИЯ

Гребельник Н.Т. Влияние минеральной воды “Великобагачанская” на течение хронического пиелонефрита. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - Внутренние болезни. – Харьковский государственный медицинский университет, МЗ Украины, Харьков, 2002.

Диссертация посвящена научному обоснованию эффективности использования минеральной воды “Великобагачанская” для лечения и реабилитации больных хроническим пиелонефритом, разработке оптимальных схем лечения минеральной водой при первично-хроническом и вторично-хроническом пиелонефрите.

Объектом исследования были 136 больных хроническим пиелонефритом, направленных для санаторно-курортного лечения в санаторий “Псёл”, Полтавская область, Украина. 75 пациентов страдали первично-хроническим пиелонефритом и 61 вторично-хроническим пиелонефритом с достаточной функцией почек и нормальным артериальным давлением.

Объем исследования включал общеклинические методы оценки состояния больных, носительство антител к М.hominis (IgGАт, IgMАт), содержание IgА, IgM, IgG в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа, исследование показателей иммунитета тестами І и ІІ уровней.

В комплекс санаторно-курортных лечебных факторов обследованных больных включена минеральная вода “Великобагачанская”, которая по макрокомпонентному составу является маломинерализированной слабощелочной хлоридно-натриевой и используется в виде питья и общих ванн.

У обследованных больных минеральная вода “Великобагачанская” применялась по 200 мл внутрь 3 раза в день в течении 3 недель изолированно и в сочетании с общими ваннами с температурой воды 36 С, продолжительностью 10-15 минут через день, 10 ванн на курс лечения. В соответствии с видом лечения больные распределены на 5 групп: І группа – 28 больных ПХП (питьевое лечение), ІІ группа – 29 больных ВХП (питьевое лечение), ІІІ группа – 32 больных ПХП (комбинированное лечение); IV группа – 32 больных ВХП (комбинированное лечение), V группа – 15 больных ПХП, получавших комбинированную терапию МВ “Великобагачанская” и обследованных через 6 и 12 месяцев после санаторно-курортного лечения.

Проведенное обследование показало, что у части больных имеются признаки активности воспалительного процесса, включая дисбаланс в системе иммунитета (повышение уровня IgА, IgМ, снижение IgG, ФИ, ФЧ, Тх, повышение Тс). При ВХП эти изменения наблюдаются достоверно реже. При ХП значительно чаще, чем у здоровых лиц наблюдается носительство Ат к М.hominis: при ПХП IgG Ат выявлены у 42,6%, IgМ Ат – у 18,6%; при ВХП – у 27,5% и 11,4% соответственно. У здоровых лиц IgG Ат обнаружены в 10% случаев.

Сопоставление показателей инфицированности М.hominis и содержания сывороточных Ig А,М,G свидетельствует о том, что носительство АТ к М.hominis сопровождается дисбалансом в системе иммуноглобулинов: при ПХП носительство антител к М.hominis сопровождается уменьшением содержания IgG, а при ВХП содержание сывороточного IgG у носителей Ат в крови увеличено.

Питьевое лечение минеральной водой “Великобагачанская” сопровождается уменьшением протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, исчезновением бактериурии, повышением суточного диуреза, увеличивается количество лиц с нормальным содержанием иммуноглобулинов, что может быть связано с модулирующим влиянием лечения на систему иммуноглобулинов.

Комбинированная терапия минеральной водой “Великобагачанская” в виде питья и общих ванн оказывает более выраженное влияние на показатели иммунитета по сравнению с только питьевым режимом. При ВХП остаётся повышенным уровень сывороточного IgG, в основном у носителей антител к М.hominis.

Признаки клинико-лабораторной ремиссии сохраняются у больных на протяжении 6 месяцев после лечения. Значительно снижается количество носителей антител к М.hominis.

Через 12 месяцев выявляются сдвиги иммунологического гомеостаза, свидетельствующие об активности процесса, снижается количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличивается содержание Т-супресоров, уменьшение содержания IgG, что может служить показанием для проведения повторного курса санаторно-курортного лечения. Часть больных в течении этого периода переносят обострение заболевания.

Комбинированная терапия минеральной водой “Великобагачанская” в виде питья и общих ванн в связи с более выраженными её позитивными влиянием на иммунологический гомеостаз более показана при ПХП, при ВХП достаточно ограничиться питьевым режимом. При отборе больных для санаторно-курортного лечения рекомендуется исследование содержания IgG, Т-хелперов, Т-супрессоров в крови, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, исследование антител к М.hominis.

Ключевые слова: пиелонефрит, первично-хронический, вторично-хронический, минеральная вода, иммунитет, микоплазма.

ANNOTATION

Grebelnic N.T. The influence of the mineral water “Velicobagachanskaya” on the course of chronic pyelonephritis.

Thesis for a candidate's degree in medicine 14.01.02 – Internal diseases. – Kharkov State Medical University, Ministry of Health Protection of Ukraine, Kharkov, 2002.

The thesis is dedicated to scientific basis of efficiency of using the mineral water “Velicobagachanskaya” in treatment and rehabilitation of the patients with chronic pyelonephritis. The influence of the mineral water “Velicobagachanskaya” on signs of pyelonephritis activity, such as concentration of Ig A, Ig M, Ig G in blood serum, other sings of immunologic homeostasis, on carrying antibodies Ig M and Ig G to M.hominis, on frequency of the disease exacerbation during 6 and 12 months after having treatment in the health resort is studied in our research.

Using of drinking regimen in the therapy is accompanied by