МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Колесник Олег Миколайович

УДК 616.132.-008.64:612.13(252.42):612.014.464:616-018

РОЛЬ ПАТОЛОГІЧНИХ ЗМІН ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ

ГЕМОДИНАМІКИ, КОН'ЮНКТИВАЛЬНОЇ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ,

КИСНЕВОГО БАЛАНСУ ТКАНИН У РОЗВИТКУ ЧАСТИХ РЕЦИДИВІВ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.02- внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор ДЕНИСЮК Віталій Іванович,

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, завідувач кафедри

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор КУПНОВИЦЬКА Ірина Григорівна,

Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри

фармакології та клінічної фармакології.

доктор медичних наук, професор КОЛЧИН Юрій Миколайович,

Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної

терапії.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України, відділ ішемічної хвороби серця, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 07.03. 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий 7 лютого 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 доктор медичних наук, професор М.А. ОРИНЧАК

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Серед порушень серцевого ритму фібриляція передсердь (ФП) є однією з найбільш поширених і частота їх продовжує зростати (Кушаковський М.С., 1992; Недоступ О.В. і співавт., 1993; Бобров В.А., Купновицкая И.Г., 1994; Денисюк В.И., 1999). Варто зауважити, що у більшості випадків усунення пароксизму ФП є обов'язковим, оскільки перехід ФП в постійну форму супроводжується прогресуванням основного захворювання, розвитком серцевої та церебральної недостатності, зниженням толерантності до фізичного навантаження, що в свою чергу призводить до втрати працездатності, інвалідності та погіршення якості життя таких хворих.

Незважаючи на значний арсенал антиаритмічних препаратів (ААП), профілактика повторних нападів ФП - складна проблема сучасної кардіології. На думку М.С. Кушаковского (1990), в контрасті з великими можливостями відновлення синусового ритму перспективи його утримання досить обмежені. Результати досліджень CАST і CAST II свідчать про високий ризик виникнення проаритмогенних ефектів при застосуванні ААП І А, І С підкласів і пов’язаний з цим високий ризик раптової серцевої смерті (РСС). Актуальними стають дві проблеми: 1) настав час відмовитись від емпіричного підбору ААП для постійної терапії; необхідно проводити індивідуальний підбір ААП на основі електрофізіологічних тестів; 2) відкриваються широкі можливості для застосування немедикаментозних методів профілактики ФП.

Недостатня ефективність методів профілактики повторних нападів ФП, розвиток хронічної серцевої недостатності (ХСН), виникнення проаритимогенних ефектів потребує пошуку нових і вдосконалення існуючих методів лікування таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної терапії №2 Вінницького державного медичного університету на тему: "Удосконалення методів підвищення ефективності та безпеки антиаритмічної терапії миготливої аритмії, екстрасистолії та парасистолії" (1998 p., реєстраційний номер 0198U005613).

Мета дослідження

Визначити роль внутрішньосерцевої гемодинаміки, кон'юнктивальної мікроциркуляції (МЦ) та кисневого балансу тканин у розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь та удосконалити методи лікування шляхом корекції виявлених змін.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, характер ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами фібриляції передсердь.

2. Визначити вплив порушень кон'юнктивальної мікроциркуляції на розвиток частих рецидивів фібриляції передсердь.

3. Встановити значимість функціонального стану тканинного дихання у розвитку частих рецидивів фібриляції передсердь.

4. Провести корекцію порушень мікроциркуляції і процесів тканинного дихання у обстежених хворих за допомогою інтракардіального лазерного опромінення крові (ЛОК) із застосуванням ААП.

5. Визначити в обстежених хворих клінічну ефективність комбінованого застосування ААП, інтракардіального ЛОК та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ).

6. Виявити побічні ефекти ААП в обстежених хворих, які отримували і які не отримували ЛОК та іАПФ.

Об'єкт дослідження - хворі на ІХС з частими рецидивами фібриляції передсердь.

Предмет дослідження – часті рецидиви фібриляції передсердь.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що для хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, характерні негативні зміни кон'юнктивальної мікроциркуляції та тканинного дихання, що характеризувалось суттєвим збільшенням судинного, позасудинного, внутрішньосудинного та загального кон'юнктивального індексів, зростанням показників, які відображають надходження кисню до тканин та зменшенням показників утилізації кисню тканинами. Характер функціональних порушень кон'юнктивальної мікроциркуляції та тканинного дихання залежав від супутньої гіпертонічної хвороби (ГХ), перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) і стадії ХСН. У хворих на ІХС з супутньою ГХ переважав вазоконстрикторний синдром; на ІХС з перенесеним ІМ - сладж-синдром та ознаки мікротромбоутворення; на ІХС та ХСН II А стадії - ознаки периваскулярного набряку.

Уперше встановлено, що застосування інтракардіального лазерного опромінення крові (ЛОК) призводить до позитивних змін кон'юнктивальної мікроциркуляції і тканинного дихання, які характеризувались суттєвим зменшенням судинного, внутрішньосудинного та загального кон'юнктивальних індексів, поліпшенням надходження кисню до тканин та зростанням швидкості його утилізації. З'ясовано, що використання ЛОК та іАПФ підвищує ефективність та безпеку застосування ААП. При частих рецидивах фібриляції під впливом іАПФ підвищується клінічна ефективність ААП.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що комплексне застосування інтракардіального ЛОК підвищує ефективність та безпеку антиаритмічних препаратів.

Встановлено позитивний вплив інтракардіального ЛОК на показники кон'юнктивальної МЦ, кисневого балансу тканин при часто рецидивуючій формі фібриляції передсердь. Патогенетично обґрунтовано доцільність застосування комплексного профілактичного антиаритмічного лікування частих рецидивів фібриляції передсердь з використанням інтракардіального ЛОК та іАПФ.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в кардіологічних відділеннях міської клінічної лікарні №1, терапевтичних відділеннях міських клінічних лікарень №2, 3; кардіологічному відділенні санаторію “Хмільник”. Кафедрами терапевтичного профілю Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету та задачі дослідження, проведено аналіз літератури з проблеми, здійснено інформаційний пошук. Самостійно підібрано групи хворих, проведено клінічні, інструментальні дослідження. Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано висновки і практичні рекомендації, підготовлено матеріали для публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на конференціях Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (1996,1997,1998,1999), на Республіканській науково-практичній конференції "Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією" (м. Київ, 1997 р.), на XIV з'їзді терапевтів України (м. Київ, 1998 р.), на Республіканській науково-практичній конференції "Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации" (м. Хмільник, 1999 р.), на III-й Республіканській науково-практичній конференції "Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть" (м. Вінниця, 2000 р.), на Республіканській науково-практичній конференції "Сучасні проблеми кардіології та ревматології - "Від гіпотез до фактів", м. Київ, 2001 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, серед них 4 статті в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та методів їх дослідження, результатів власних досліджень, обговорення їх, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Дисертація викладена на 122 сторінках, ілюстрована 34 таблицями, малюнками. Вказівник літератури містить 279 джерел, з них 129 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач проведено обстеження та лікування 142 хворих на ІХС (стенокардія напруги I-IV ФК, постінфарктний кардіосклероз), ускладнену як частими, так і рідкими нападами ФП, а також без нападів ФП 92, 22 та 28 відповідно). Частими вважались напади, які виникали 1-3 рази на місяць (Бредікіс Ю.Ю., 1984, 1985). До розробки не залучались хворі з гострим інфарктом міокарду, з нестабільними формами стенокардії, кардіоміопатіями, вадами серця. Всіх хворих було госпіталізовано до міського кардіологічного диспансеру м. Вінниці та кардіологічного відділення №2 1-ої МКЛ м. Вінниці (бази кафедри госпітальної терапії №2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова) за період з 1994 по 2000 pp. В дослідження включені тільки ті хворі, які після відновлення синусового ритму в якості превентивної терапії отримували один із ААП: кордарон, пропафенон (ритмонорм), дізопірамід (ритмілен) в рекомендованих дозах та інтракардіальну лазеротерапію.

Середній вік хворих складав 56,75±0,74 років. Серед них було 52 (56,52%) чоловіків і 40 (43,48%) жінок.

Для порівняння отриманих результатів використовувались дві групи контролю : 1-а - хворі на ІХС, в яких не спостерігались напади ФП; 2-а - хворі на ІХС, у яких виникали рідкі напади ФП (2-3 рази на рік) (Бредікіс Ю.Ю., 1984, 1985).

В залежності від нозологічної форми ІХС обстежені хворі були розподілені на 4 клінічні групи: 1-у клінічну групу склали 28 (30,43%) хворих без перенесеного інфаркту міокарду та супутньої гіпертонічної хвороби (ГХ); 2-у - 22 (23,91%) хворих з перенесеним ІМ; 3-ю - 25 (27,18%) хворих з ІХС без перенесеного ІМ, але з наявністю ГХ; 4-у - 17 (18,48%) хворих з перенесеним ІМ та ознаками ГХ.

У більшості (56,52%) обстежених хворих під час нападу ФП спостерігались ознаки ХСН II-А стадії за класифікацією Стражеска-Василенка. Хворі з ознаками ХСН ІІ-Б та III стадій до розробки не включались. У 4 (4,34%) хворих розвивалась гостра лівошлуночкова недостатність. Таке ускладнення спостерігалось у хворих, які в минулому перенесли ІМ.

У (52,74%) обстежених хворих тривалість аритмічного анамнезу складала більше 5-ти років.

Комплексне обстеження хворих включало загальноприйняте вивчення анамнезу, об'єктивних даних, клініко-лабораторних показників, аналіз даних ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ, яке проводилось на апараті фірми “Солвейг”.

Для визначення стану центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводилась реєстрація ехокардіограми в М-режимі. ЕхоКГ проводили за загальноприйнятою методикою М.М. Мухарлямова і співавт. (1987) на апараті ”Эхокардиоскоп-ЕКС-У-01”.

Вивчення стану МЦ проводилось за допомогою визначення кон'юнктивальної біомікроциркуляції на фотощілинній лампі фірми "Цейс" (ФРН). Аналіз результатів дослідження здійснювався на основі візуального огляду бульбарної кон'юнктиви і подальшого вивчення слайдів з оцінкою кровообігу за модифікованою системою критеріїв кількісної і якісної оцінки, запропонованою Л.Т. Малой (1977).

Для дослідження кисневого балансу тканин методом полярографії визначалась напруга кисню в тканинах (рО2) (Березовський В.А., 1985). Кисневе постачання тканин і інтенсивність споживання кисню оцінювали при пробах з перетисканням та інгаляцією кисню.

Інтракардіальне ЛОК проводили за методикою Н.Н. Кипшидзе (1988) низькоенергетичним гелій-неоновим лазером ЛГН-111. Опромінення здійснювалось низькоінтенсивним світлом (2-3 мв) з довжиною променя 0,633 нм за допомогою полімерного світловода, введеного в праве передсердя через праву підключичну вену. Тривалість сеансу складала 45 хвилин кожний день, курс лікування - 4-5 сеансів.

З метою вивчення впливу лазерного опромінення крові на стан кон'юнктивальної мікроциркуляції кон'юнктивальну біомікроскопію проводили до та після завершення курсу лазеротерапії.

Після виписки із стаціонару за хворими велось спостереження на протязі 2-3 місяців. 1-2 рази на місяць проводилось клінічне обстеження, запис ЕКГ. Окремим хворим проводили холтерівське моніторування ЕКГ.

Ефективність лікування оцінювалась за критеріми запропонованими В.А. Бобровым та И.Г. Купновицкой (1994).

Обчислення отриманих показників здійснювалось з допомогою статистичної програми "STATGRAPH 3.0". Дані досліджень опрацьовувались методом варіаційної статистики із визначенням t критерія Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення

При ретельному клінічному обстеженні 92 хворих на ІХС, яка ускладнилась частими нападами ФП, нами встановлено, що таке ускладнення спостерігається переважно у хворих похилого віку з тривалим аритмічним анамнезом при наявності ознак серцевої недостатності І-ІІ-А стадій. У хворих з перенесеним інфарктом міокарду та супутньої ГХ частіше спостерігалась хронічна СН - ІІ-А стадії, що в деяких випадках супроводжувалось розвитком гострої лівошлуночкової недостатності (у них напади ФП були більш частими і нерідко поєднувались з іншими порушеннями ритму та провідності).

У хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами ФП, порівняно з пацієнтами без порушення серцевого ритму визначається достовірне збільшення іКСР, іКДР, іММЛШ, іЛП та зменшення ВТМ, Vcf (p<0.05). Тобто, у хворих на ІХС з частими рецидивами ФП спостерігаються порушення кардіогемодинаміки лівого шлуночка та лівого передсердя, збільшення маси його міокарда, відносної товщини, погіршення скоротливої функції і непрямі ознаки діастолічної дисфункції ЛШ.

Достовірне збільшення іКСР, іКДР, іЛП та зменшення Vcf (p<0.05) у пацієнтів з частими нападами ФП при порівнянні з хворими з рідкими рецидивами свідчило про те, що для хворих з частими рецидивами ФП типова більш виражена дилатація ЛШ та зменшення його скоротливої функції.

Для визначення характеру структурного ремоделювання ЛШ у хворих на ІХС застосовано критерії розроблені кафедрою госпітальної терапії №2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (Денисюк В.И., Иванов В.П., 2000). Виділяли: концентричний тип ремоделювання (іКДР<3,1 (3,2) см/м2 при ВТМ>0,45); ексцентричний тип ремоделювання (іКДР>3,1 (3,2) см/м2 при ВТМ<0,45); змішаний тип ремоделювання (іКДР>3,1 (3,2) см/м2 при ВТМ>0,45). Геометрію ЛШ розцінювали як нормальну при іКДР<3,1 (3,2) см/м2 та ВТМ<0,45.

Аналіз характеру ремоделювання ЛШ доводить, що у хворих на ІХС ускладнену частими рецидивами ФП, простежується переважання концентричного та ексцентричного типів ремоделювання – порівняно як із хворими з рідкими пароксизмами ФП, так і без них.

У хворих з перенесеним ІМ переважає ексцентричний тип ремоделювання ЛШ. При ІХС в поєднанні з ГХ значно зростає кількість хворих з концентричним ремоделюванням ЛШ. У хворих на ІХС з ІМ в анамнезі та ГХ значно зменшується кількість осіб з нормальною геометрією ЛШ і зростає кількість пацієнтів зі змішаним типом ремоделювання.

Таким чином, збільшення ІКСР, ІКДР, ІЛП та погіршення скоротливої функції ЛШ (зменшення Vcf) поряд із змінами нормальної геометрії ЛШ (розвиток патологічних типів ремоделювання) у хворих на ІХС сприяють виникненню частих рецидивів ФП.

Про стан порушень МЦ судили за слідуючими показниками: кон'юнктивальний судинний індекс (КІ1), кон'юнктивальний позасудинний індекс (КІ2), кон'юнктивальний внутрішньосудинний індекс (КІ3), загальний кон'юнктивальний індекс (КІ4).

У хворих на ІХС з частими нападами ФП порівняно із хворими на ІХС без ФП спостерігались достовірні зміни поза-, внутрішньо- та судинного кон'юнктивальних індексів (р<0,05). Патологічні зміни кон'юнктивальної біомікроциркуляції у хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, у порівнянні з хворими на ІХС з рідкими нападами ФП, були також достовірними, що супроводжувалось збільшенням усіх кон'юнктивальних індексів (р<0,05).

Виявлені зміни кон'юнктивальної МЦ (зростання спазму судин, розвиток периваскулярного набряку, сладж-синдрому у венулах, капілярах, артеріалах, поява мікротромбів) призводили до порушень гемодинаміки (збільшення післянавантаження, органічних змін у судинах і утруднення роботи серця).

У хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП порівняно з хворими груп контролю, значно зростають поза-, внутрішньо-, та загальний кон'юнктивальний індекси (р<0,05), що свідчить про більш виражені патологічні зміни мікрогемодинаміки.

Рис. 1. Стан показників кон’юнктивальної мікроциркуляції залежно від частоти виникнення нападів фібриляції передсердь.

Примітка: * - достовірність різниці результатів між 1-ю та 2-ю групами (p < 0,05);

# - достовірність різниці результатів між 2-ю та 3-ю групами (p < 0,05).

Спостерігаючи за індивідуальними показниками МЦ у кожного обстеженого хворого встановлено, що судинні, позасудинні та внутрішньосудинні патологічні зміни виявились характерними для 100% пацієнтів.

При ІХС, яка ускладнилась частими нападами ФП, зміни в МЦ виявлялись у всіх пацієнтів як в артеріальному, так і в капілярному і венулярному відділах мікроциркуляторного русла, що характеризувалось звуженням артеріол, розширенням і звивиною венул, нерівномірністю їхнього калібра, утворенням венулярних та капілярних аневризм, сповільненням кровотоку не тільки у венулах, але й у капілярах.

Останнім часом велике значення в МЦ надають внутрішньосудинним змінам (КІ3). Агрегація еритроцитів супроводжується утворенням конгломератів еритроцитів в результаті злипання їх між собою. У обстежених хворих з частими рецидивами ФП внутрішньосудинні порушення стану МЦ стосувались наявності сладж-синдрому І-ІП ступеня (виявлений у 94,6% хворих) і розвитку мікротромбів в артеріолах (32,8%). Такі порушення ми спостерігали переважно у хворих, які в минулому перенесли ІМ. У хворих груп контролю внутрішньосудинні зміни МЦ спостерігались переважно у венулах і капілярах.

Кон'юнктивальні індекси в обстежених хворих суттєво відрізнялись в залежності від наявності супутньої ГХ та перенесенного ІМ. Наприклад, патологічні зміни судин (КІІ) були достовірно більше виражені у хворих 3-ї та 4-ї груп (р<0,001). Позасудинні (КІ2) і внутрішньосудинні (КІ3) показники суттєво збільшувались у хворих 4-ої групи - порівняняно з іншими групами (р<0,01). У хворих 2-ої групи КІ2 та КІ3 були значно збільшені у порівнянні з хворими 1-ої та 3-ої груп (р<0,05). Загальний кон'юнктивальний індекс (КІ4) достовірно був більший у пацієнтів 3-ої та 4-ої груп (р<0,001).

Таким чином, при ІХС з частими нападами ФП спостерігаються значні патологічні зміни судин мікроциркуляторного русла, особливо у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. У таких хворих розвиваються глибокі дегенеративні зміни судинної стінки (нерівномірність калібру, меандрична звивистість), зменшується кількість функціонуючих капілярів, починають функціонувати артеріоло-венулярні анастомози, погіршуються реологічні властивості крові. Гіпертонічна хвороба сприяє розвитку і прогресуванню порушень кон'юнктивальної МЦ.

У хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, внаслідок розвитку ХСН І-ІІ А стадій спостерігались виражена кострикція артеріол, функціонуючі артеріоло-венулярних анастомозів, дилатація венул, розповсюдження еритроцитарної агрегації на всі відділи МЦ русла, що призводило до зниження капілярної перфузії.

Виявлені зміни кон'юнктивальної МЦ призводили до збільшення після навантаження та утруднення роботи серця, що сприяло розвитку ХСН І-ІІ А стадії, а остання збільшувала зміни в системі МЦ. Це "хибне коло" негативно впливало на стан серцево-судинної системи та могло сприяти розвитку частих нападів ФП.

На основі проведених досліджень можна стверджувати, що при ІХС, ускладненій частими нападами ФП, виникають значні судинні, позасудинні та внутрішньосудинні МЦ-порушення. Внаслідок підвищення агрегації еритроцитів порушується мікрогемодинаміка, що супроводжується збільшенням в'язкості крові, блокуванням мікросудин, виникненням стазованного кровотоку. Підвищення в'язкості крові при сладж-синдромі зумовлює збільшення опору кровотоку, в результаті чого порушується перфузія крові через стінку мікросудин і розвиваються зміни метаболічних процесів, виникає підвищення тонусу дрібних артерій і збільшення післянавантаження, яке утруднює роботу серця і сприяє розвитку ХСН. При захворюваннях серця розвивається "хибне коло", коли порушення МЦ сприяють виникненню частих нападів миготливої аритмії, а вони, в свою чергу, призводять до прогресування основного захворювання, розвитку клінічних ознак ХСН та інших ускладнень.

Вивчення стану тканинного дихання (кисневого балансу тканин) нами проведено у 34 хворих на ІХС, яка ускладнилась частими нападами ФП без супутніх захворювань органів дихання. З метою контролю за проведеним лікуванням використали 2 групи хворих: 1-а - хворі на ІХС без нападів ФП; 2-а - хворі на ІХС з рідкими нападами ФП.

Про стан інтенсивності тканинного дихання у хворих на ІХС може свідчити ішемічна проба з перетисканням судин, коли в результаті виключення кровопостачання тканина переходить із відкритої біологічної системи в закриту і утилізує кисень із властивою для неї швидкістю.

Аналіз показників напруги кисню при пробі з перетисканням судин у хворих на ІХС в залежності від частоти виникнення нападів ФП показав, що по мірі зростання частоти виникнення ФП достовірно (р<0,05) подовжується латентний період початку використання кисню із депонованої крові. У хворих з частими нападами ФП інтенсивність утилізації кисню тканинами за першу хвилину перетискання була значно нижчою ніж у хворих без ФП (р<0,05). Зниження рівня рО2 за весь час перетискання також було достовірно (р<0,05) меншим у хворих з частими нападами ФП. Внаслідок менш інтенсивної утилізації кисню у хворих з частими нападами ФП зниження амперометричної кривої проходить менш різко, що проявляється зменшенням кута зниження (р<0,05). У хворих з частими нападами ФП після припинення ішемічної проби латентний період підвищення рО2 в тканинах, який відображає відновлення кровопостачання тканин, був достовірно довшим, ніж у хворих без нападів ФП (р<0,05). Час досягнення 75% рівня підйому рО2, як і час стабілізації рівня рО2, у хворих на ІХС зростав залежно від збільшення частоти нападів ФП.

У хворих з частими нападами ФП, порівняно з хворими з рідкими нападами ФП спостерігалось достовірне подовження латентного періоду зниження рО2, зменшення кута зниження, а також часу стабілізації рівня рО2, що свідчить про зниження інтенсивності тканинного дихання.

У хворих на ІХС, яка ускладнилась частими нападами ФП під час вивчення показників напруги кисню в підшкірній клітковині при пробі з перетисканням судин було встановлено, що на стан тканинного дихання суттєво впливає наявність перенесенного ІМ та супутньої ГХ. У хворих 3-ої і, особливо, 4-ої груп, порівняно із хворими 1-ої групи, всі показники, які відображають стан тканинного дихання, значно погіршуються (р<0,05). У хворих на ІХС з частими нападами ФП, які в минулому перенесли ІМ в поєднанні з ГХ, спостерігається значне зниження інтенсивності утилізації кисню тканинами.

У хворих на ІХС з частими пароксизмами ФП на стані показників напруги кисню в підшкірній клітковині позначається стадія ХСН. Зокрема, у хворих з ХСН II А стадії достовірно знижується інтенсивність тканинного дихання у порівняно з хворими з ХСН І стадії (р<0,05).

Особливої уваги заслуговують показники, які відображають стан капілярно-тканинної дифузії кисню. До таких параметрів належить латентний період підвищення рО2 при кисневій інгаляційній пробі. Аналіз отриманих результатів дозволив виявити достовірне збільшення цього показника у хворих з частими нападами ФП порівняно з хворими на ІХС без ФП (р<0,05). Інші показники проби з інгаляцією кисню (рівень приросту рО2 за першу хвилину, час досягнення максимального рівня рО2, латентний період зниження рО2, тривалість зниження рО2 також суттєво відрізнялись (р<0,05). Рівень приросту рО2 за весь час інгаляції відрізнявся несуттєво (р>0,05) за рахунок великої розкиданості показників. При порівнянні показників стану рО2 при пробі з інгаляцією кисню у хворих на ІХС з рідкими та частими нападами ФП спостерігалась тенденція до достовірного зменшення приросту рО2 за першу хвилину інгаляції та збільшення латентного періоду зниження рО2 (р<0,05), які свідчать про пригнічення інтенсивності тканинного дихання у хворих з частими нападами ФП. Латентний період підвищення рО2, рівень приросту рО2 за час інгаляції, час досягнення максимального рівня рО2, тривалість зниження рО2 відрізнялись недостовірно, знову ж таки за рахунок великої розкиданості показників.

Таким чином, у хворих на ІХС наявність частих пароксизмів ФП, перенесенного ІМ в анамнезі, поєднання ІХС з ГХ та розвиток ХСН II А стадії призводять до значного погіршення показників надходження кисню до тканин та інтенсивності тканинного дихання.

Для корекції відмічених змін МЦ нами застосовувалось інтракардіальне лазерне опромінення крові (ЛОК). Корекцію порушень МЦ за допомогою ЛОК нами проведено у 92 хворих з частими нападами ФП. Комплексне лікування хворих на ІХС з частими нападами ФП поєднувало в собі комбінацію: ААП + ЛОК.

Після комплексного лікування спостерігалось достовірне зменшення внутрішньосудинного, судинного та загального кон'юнктивальних індексів (р<0,05). Характеризуючи індивідуальні показники МЦ, можна відмітити зменшення спазмованості артеріол, периваскулярного набряку, збільшення кількості функціонуючих капілярів, зменшення стазованого і переривистого кровотоку, що спостерігалось у 74 (80,34%) хворих.

Аналізуючи динаміку показників кон'юнктивальної МЦ під впливом ЛОК в залежності від наявності у обстежених хворих перенесеного ІМ та супутньої ГХ, встановлено, що у хворих всіх груп мало місце зменшення кон'юнктивальних індексів. Однак достовірно зменшувався тільки внутрішньосудинний кон'юнктивальний індекс (КІ2) (р<0,05). У хворих 3-ої клінічної групи значно поліпшувались судинні показники (КІ1) та загальний кон'юнктивальний індекс (КІ4) (Р<0,05).

Таким чином, у хворих на ІХС з частими нападами ФП після інтракардіального ЛОК відбувалось зменшення судинних, позасудинних та внутрішньосудинних кон'юнктивальних індексів, що призводило до поліпшення мікрогемодинаміки.

Під впливом ЛОК відбувалась позитивна динаміка показників тканинного дихання. При цьому спостерігалось достовірне зменшення латентного періоду зниження рО2 після проведенного лікування (р<0,05). Позитивна динаміка цього показника в напрямку його зменшення свідчить про те, що споживання кисню клітинами починається швидше, ніж до лікування. Величини зниження рО2 за першу хвилину і за час перетискання судин статистично достовірно збільшилися. Зниження полярографічної кривої при пробі з перетисканням судин після ЛОК відбувалось більш різко, що проявлялось у недостовірному збільшенні кута зниження після лікування (p>0,05). Латентний період підвищення рО2 після припинення перетискання судин зменшився після лікування достовірно (p<0,05).

Інтракардіальне ЛОК позитивно впливало на доставку кисню до тканин, про що свідчили зміни ряду показників при пробі з інгаляцією кисню. Наприклад, після курсового ЛОК у обстежених хворих визначалось достовірне зменшення латентного періоду підвищення рО2, збільшення приросту рО2 за першу хвилину інгаляції кисню (р<0,05). Зменшення латентного періоду зниження рО2 після припинення інгаляції кисню після лікування свідчить про поліпшення капіляро-тканинної дифузії кисню, поліпшення стану кон'юнктивальної МЦ.

Аналізуючи отримані результати профілактичного лікування хворих на ІХС з частими рецидивами ФП з застосуванням ААП в комбінації з ЛОК нами встановлено, що добрі та задовільні результати отримано у 78,25% хворих. Мінімальну ефективність зафіксовано у 13,04% пацієнтів. Повна відсутність ефекту спостерігалась у 8,7% хворих. У обстежених хворих ефективність (добрі та задовільні результати) всіх комбінацій виявилась досить високою і складала при застосуванні пропафенону+ЛОК - 81,25%; ритмілену+ЛОК - 80%; кордарону+ЛОК - 76,79%.У хворих всіх клінічних груп добра та задовільна ефективність комбінованого застосування ААП+ЛОК була достатньо високою і складала: у 1-й групі - 82,14%; у 2-й - 72,72%; у 3-й групі - 84%; у 4-й групі - 70,57%.

Найбільше добрих результатів лікування було отримано при лікуванні хворих 1-ої (хворі на ІХС без ІМ та ГХ) та 3-ої (хворі на ІХС в поєднанні з ГХ) клінічних груп (відповідно 50% та 52%). У пацієнтів цих же груп було найменше незадовільних результатів лікування (відповідно 3,57% та 8%). У хворих, які в минулому перенесли ІМ, показники ефективності комбінованого лікування видались дещо нищими. У хворих 2-ої клінічної групи (хворі на ІХС з ІМ в анамнезі) добрі результати отримано у 31,81%, незадовільні - у 9,09%; у хворих 4-ої клінічної групи (хворі на ІХС з ІМ в анамнезі в поєднанні з ГХ) - у 23,52% та 17,64% відповідно.

Таким чином, застосування інтракардіального ЛОК значно підвищувало клінічну ефективність ААП, які використовувались для запобігання частих рецидивів ФП. Ефективність всіх використаних комбінацій ААП+ЛОК була достатньо високою і приблизно однаковою, але суттєво відрізнялась у хворих різних клінічних груп. Наприклад, у хворих, які в минулому перенесли ІМ (хворі 2-ої клінічної групи) та особливо у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та супутньою ГХ (хворі 4-ої клінічної групи) добрі результати лікування спостерігались значно рідше ніж у хворих 1-ої та 3-ої клінічних груп - 31,81%; 23,52% та 50%; 52% відповідно. У хворих 1-ої, 2-ої, 4-ої клінічних груп найефективнішим було застосування комбінації кордарон+ЛОК - відповідно в 54,38%; 39,42% та в 23,52% добрих результатів. У хворих 3-ої групи найефективнішою виявилась комбінація ритмілен+ЛОК — в 56,25% добрих результатів.

Для підвищення клінічної ефективності ААП нами також застосовувався іАПФ. З цією метою використовували енафрил (еналаприлу малеат – 10 мг, гідрохлортіазиду – 12,5 мг) по 1 табл/доб. Виділено 3 групи хворих: 1-а група – 32 хворих, які отримували тільки ААП; 2-а група – 28 хворих, які отримували ААП в комбінації з ЛОК; 3-я група – 64 хворих, які отримували ААП в комбінації з ЛОК та іАПФ.

Таблиця 1

Клінічні групи | Стат. показник | Результати комбінованого профілактичного антиаритмічного лікування

добрий | задовіль-ний | міні-мальний | незадо-вільний | Всього

Хворі 1-ої групи, які отримували тільки ААП

(n=32) | n

% | 5

15,6 | 6

18,75 | 13

40,62 | 8

25 | 32

100

Хворі 2-ої групи, які отримували ААП у комбіназції з ЛОК

(n=28) | n

% | 13

46,43 | 8

28,57 | 4

14,28 | 3

10,71 | 28

100

Хворі 3-ої групи, які отримували ААП + ЛОК + іАПФ

(n=64) | n

% | 41

64 | 18

28,12 | 3

4,69 | 2

3,12 | 64

100

Проведе нами дослідження засвідчило, що найбільше добрих та задовільних результатів (92,12%) отримано у хворих, які комбінували антиаритмічну терапію із ЛОК та іАПФ (3-я група). У хворих, у яких ААП комбінували з ЛОК (2-а група) добрі та задовільні результати реєструвались у 75% випадків. Найменше добрих та задовільних результатів виявилось при монотерапії ААП (1-а група) – 34,35% випадків. У цих же хворих спостерігалась найбільша кількість незадовільних результатів.

Таким чином, застосування ААП в комбінації з ЛОК та іАПФ значно підвищує ефективність профілактичного антиаритмічного лікування.

У значної більшості хворих (91,3%) після стабілізації синусового ритму виявлено поліпшення суб'єктивного стану. У 8 хворих таке поліпшення не спостерігалось, що зумовлювалось неефективністю профілактичного антиаритмічного лікування (у 2-х з таких хворих ІХС поєднувалась із ГХ, у 5 - в анамнезі був перенесений ІМ).

У більшості хворих прояви ХСН прогресували під час пароксизму ФП. Поряд з цим зменшення ознак серцевої недостатності після утримання синусового ритму протягом 3-х місяців спостерігалось у 63 (68,48%) хворих. Однак у 14 (15,21%) обстежених хворих зменшення ознак ХСН не простежувалось в наслідок збереження частих нападів ФП, прогресування ІХС, що призвело до дестабілізації функціонального стану лівого шлуночка. Переважна більшість таких хворих мала в анамнезі перенесений ІМ та поєднання його з ГХ.

Регрес симптомів ІХС після збереження синусового ритму спостерігалось у 72 (78,26%) хворих. Цей процес супроводжувався зменшенням частоти виникнення нападів стенокардії або їх повним зникненням, нормалізацією патологічних змін сегменту S-T на ЕКГ. У 20 (21,73%) хворих після проведенного лікування стабілізація перебігу ІХС не спостерігалась, оскільки часті напади ФП, як правило, призводили до погіршення коронарного кровообігу та прогресування ІХС. Нормалізація синусового ритму призводила до стабілізації перебігу ІХС. У хворих, у яких стабілізація синусового ритму не сприяла стабілізації перебігу ІХС, пароксизми ФП потрібно вважати симптомом її прогресування.

Таким чином, у переважної більшості хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, після стабілізації синусового ритму простежується поліпшення клінічного стану, поліпшення суб'єктивного статусу, зникнення або зменшення ознак серцевої недостатності, клінічних симптомів порушення мозкового кровообігу та поліпшення перебігу ІХС.

Заслуговує на увагу вивчення профілактичного впливу коректорів мікроциркуляції та тканинного дихання на розвиток побічних та аритмогенних ефектів ААП.

У хворих контрольної групи №2 (хворі на ІХС з частими нападами ФП), які в якості превентивного антиаритмічного лікування отримували кордарон, ритмілен, пропафенон в середньотерапевтичних дозах, але без застосування інтракардіального ЛОК) побічні та проаритмогенні ефекти спостерігались при призначенні всіх 3-х ААП. Побічні ефекти у 3 (13,6%) хворих супроводжувались екстракардіальними симптомами; у 2 (9,09%) пацієнтів спостерігались диспептичні розлади, у 1 (4,54%) - функціональні зміни з боку ЦНС - головний біль, запаморочення голови. В 4 (18,18%) випадках при застосуванні ААП виникали серцеві ускладнення: у 2 хворих - сину сова брадікардія (9,09%), у 2 (9,09%) - атріо-вентрикулярна блокада І ступеня, у 1 (4,54%) - кардіодепресивний ефект. Диспепсичні розлади у всіх випадках виникали під час застосування ритмілену і проявлялись нудотою, блювотою, проносом. Відміна препарату у таких хворих призводила до їх зникнення.

Кардіодепресивний ефект ААП спостерігався у одного хворого і був зумовлений вживанням пропафенону. Він проявлявся значним прогресуванням серцевої декомпенсації (поява набряків на ногах, зменшення толерантності до фізичного навантаження). Відміна препарату та додаткове призначення діуретиків, серцевих глікозидів призвело до зменшення ознак ХСН.

Синусова брадікардія під час застосування ААП спостерігалась у 2 випадках і була обумовлена в першому випадку - прийомом кордарону, в другому - прийомом пропафенону.

Аритмогенні ефекти спостерігались у 4 (18,18%) хворих контрольної групи. У всіх 4-х випадках аритмогенні ефекти характеризувались зростанням кількості шлуночкових екстрасистол після прийому ритмілену. До прийому ААП у хворих при реєстрації ЕКГ шлуночкові екстрасистол и не визначались. Всі такі хворі були похилого віку, мали в анамнезі перенесений ІМ, три з них страждали на ГХ. Слід зауважити, що у всіх хворих при виникненні аритмогенних ефектів спостерігалось зростання ознак ХСН.

Приведені дані свідчать про те, що ризик виникнення аритмогенних ефектів підвищується у осіб похилого віку з перенесеним інфарктом міокарду в анамнезі та наявністю супутньої патології.

Необхідно відмітити, що при застосуванні ААП в комбінації з інтракардіальним ЛОК та іАПФ проаритмогенні ефекти не спостерігались. Лише у 4-х хворих при прийомі кордарону та у 2-х хворих при застосувані пропафенону виявлялась синусова брадікардія. Застосування ЛОК призводило до зменшення дози ААП, поліпшення клінічного перебігу захворювання.

Таким чином, у хворих на ІХС з частими нападами ФП, використання в якості превентивного антиаритмічного лікування комбінації ААП, іАПФ та ЛОК запобігає виникненню побічних та аритмогенних ефектів ААП.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, відмічаються негативні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, про що свідчать збільшення ІКСР, ІКДР, ІММЛШ, ІЛП та зменшенням ВТМ, Vcf. Варіант структурного ремоделювання ЛШ у обстежених хворих залежав від наявності супутньої ГХ та перенесенного ІМ. У хворих на ІХС з супутньою ГХ частіше спостерігалось концентричне, на ІХС з перенесеним ІМ - ексцентричне та при наявності супутньої ГХ і перенесенного ІМ - змішане ремоделювання ЛШ.

2. У хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП, виявляються негативні зміни кон'юнктивальної мікроциркуляції та тканинного дихання, що характеризувалось суттєвим збільшенням судинного, позасудинного, внутрішньосудинного та загального кон'юнктивального індексів, зростанням показників, які відображають доставку кисню до тканин та зменшенням показників утилізації кисню тканинами. Характер функціональних порушень кон'юнктивальної мікроциркуляції та тканинного дихання залежав від супутньої ГХ, перенесенного ІМ і стадії ХСН. У хворих на ІХС з супутньою ГХ переважав вазоконстрикторний синдром; на ІХС з перенесеним ІМ - сладж-синдром та ознаки мікротромбоутворення; на ІХС та ХСН II А стадії - ознаки периваскулярного набряку.

3. Чинниками, які сприяють виникненню частих рецидивів ФП у хворих на ІХС являються: ділатація ЛШ та ЛП (збільшення ІКСР, ІКДР, ІЛП); збільшення КІ1, КІ2, КІ3, КІ4 та погіршення умов доставки та утилізації кисню тканинами.

4. Застосування ЛОК призводить до позитивних змін кон'юнктивальної мікроциркуляції та тканинного дихання, що супроводжувалось суттєвим зменшенням судинного, внутрішньосудинного та загального кон'юнктивальних індексів, поліпшенням доставки кисню та утилізації його тканинами.

5. Антиаритмічна ефективність комбінованого застосування ААП і ЛОК в середньому складала - 78,25%; при застосуванні пропафенону+ЛОК - 81,25%; ритмілену+ЛОК - 80%; кордарону+ЛОК - 76,79%. Включення іАПФ до комбінації ААП+ЛОК підвищувало ефективність антиаритмічного лікування до 92,12%.

6. Використання іАПФ та ЛОК підвищує безпеку застосування ААП. При комбінованому застосуванні іАПФ, ЛОК та ААП кардіальні побічні дії не спостерігались.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні лікування хворих на ІХС з частими нападами ФП необхідно враховувати стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, характер ремоделювання ЛШ, функціональний стан кон'юнктивальної мікроциркуляції, процесів тканинного дихання.

2. Інтракардіальне ЛОК та іАПФ слід застосовувати для проведення корекції патологічних змін функціонального стану кон'юнктивальної мікроциркуляції, процесів тканинного дихання, підвищення клінічної ефективності та безпеки ААП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Денисюк В.І., Колесник О.М. Підвищення клінічної ефективновності антиаритмічних препаратів під впливом інтракардіального лазерного опромінення крові // Ліки України. - 2001. - №2. - С. 50-53(особистий внесок здобувача: обстеження, статистичний аналіз матеріалу, підготовка тексту статті).

2. Колесник О.М. Процеси ремоделювання лівого шлуночка та стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену частими рецидивами фібриляції передсердь // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2001. - №2. – Т. 5. – С. 236-238.

3. Колесник О.М. Динаміка показників кон'юнктивальної мікроциркуляції у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену частими нападами фібріляції передсердь під впливом інтракардіального лазерного опромінення крові // Вісник морфології. - 2000. - №6 (2). - С. 262-265.

4. Колесник О.М., Денисюк В.І., Корчун А.В. Вплив інтракардіальної лазеротерапії на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з частими приступами фібриляції передсердь // Укр. кардіол. журнал. -1996. -N3. Додаток. - С.229-230 (особистий внесок здобувача: обстеження, статистичний аналіз матеріалу, підготовка тексту статті).

5. Денисюк В.И., Иванов В.П., Колесник О.Н., Осядлая Э.С., Коновалова Н.В. Состояние внутрисердечной гемодинамики, конъюнктивальной микроциркуляции и метаболических процессов при резистентных формах фибрилляции предсердий // Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века. Сборник научных трудов. - 2000. - Xарьков - С. 102-108 (особистий внесок здобувача: проведення кон’юнктивальної біомікроскопії, ЕхрКГ, статистичний аналіз матеріалу, підготовка тексту статті).

6. Денисюк В.І., Колесник О.М.Профілактика виникнення нападів миготливої аритмії при чисто рецидивуючій формі // Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією: Матер, наук. - практ. конф. (Київ, 22-24 жовтня 1997р.). -Київ, 1997.- С. 135-136 (особистий внесок здобувача: обстеження, статистичний аналіз матеріалу, підготовка тексту статті).

7. Денисюк В.І., Колесник О.М., Коновалова Н.В., Тараканова 1.Б., Іванов В.П., Осядла Е.С. Шляхи подолання рефрактерності до