міністерство охорони здоровя україни

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ іМ. С.І.ГЕОРГІєВСЬКОГО

Кісляков Валерій Валерійович

УДК 611: 576.31: 617.557 + 616 - 007.43 - 036.24.87 - 08

КЛіНіКоМОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВНИХ ПАХВИнниХ ГРИЖ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сімферополь- 2002

Дисертацею є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського, МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Жебровський Віктор Вікторович.

Кримський державний медичний університет ім.

С.І.Георгієвського, завідувач кафедри факультетської хірургії з

курсом урології.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Волобуєв Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І.

Георгієвського, завідувач кафедри шпитальної хірургії.

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки

України, доктор медичних наук, професор

Велігоцький Микола Миколайович, Харківська медична

академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач

кафедри торакоабдомінальної хірургії.

Провідна установа: Харківський НДІ загальної і невідкладної хірургії,

АМН України.

Захист дисертації відбудеться “_6_”_____березня_____2002_____р. о___14___годині. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського за адресою: 95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7.).

Автореферат розісланий “_26_”_____січня_____2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук ________________________________О.О.Біркун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки запропоновано близько 50 способів пахвинного грижосічення, загальна ж кількість відомих способів вже перевищила 300 (Нечипорук В.М., 1977; Гринев М.В. 1988; Черенько М.П. 1992; Archvadze V.1996). Продовжується пошук нових методів діагностики, вивчаються можливості розширення показань до планових операцій у хворих літнього і старечого віку, все більше і більше широко впроваджуються в практику хірургів принципи індивідуальної диференційованої герніопластики. У програму пахвинного грижосічення, особливо на початкових стадіях розвитку грижі впроваджуються принципи лапароскопічної хірургії (Рутенбург Г.М., 1995; Тимошин А.Д., 1997; Ороховский В.И., 2000; Bendavid R.,1989; Begin E. 1993). На зміну чисто механічного підходу до методів операції при пахвинній грижі приходять принципи більш щадячої техніки, що виключає значну травму насінного канатика та яєчка, які попереджають тим самим порушення статевої і дітородної функції у чоловіків. Продовжується вивчення анатомічних структур пахвинної ділянки, особливо її глибоких відділів з рівнобіжною розробкою, позаочеревинних способів зміцнення задньої стінки пахвинного каналу. Особливо глибокому перегляду піддається будова поперечної фасції та її зв'язкового апарату (Иофе И.Л., 1975; Большаков О.П., 1991; Кабанов А.Н., 1994; Condon R.E., 1978; Nyhus L.M, 1988; Rutledge R.H., 1988; Menc J., 1991), лобково-клубового тяжа (Кузнецов В.И. ,1983, 1989; Соndоn R.E., 1978; Nyhus L.M., 1988; Sсаndаlасіs J.E., 1989). Не обійдено увагою питання ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень. Але як і раніше, головним в оцінці якості лікування, є факт наявності або відсутності рецидиву в різний термін після операції методом оцінки віддалених результатів. При загальній тенденції до зниження рецидивів у хворих з простими формами пахвинних гриж, їхня кількість при складних формах залишається високою і коливається в межах - від 11 до 37%. Особливо високим залишається відсоток невдалих результатів операцій після втручань із приводу рецидивних (РПГ) і багаторазово рецидівуючих пахвинних гриж (БРПГ), що доходить до 42,5% (Миринашвили О.Н., 1972; Нечипорук В.М., 1977; Нестеренко Ю.А. 1983; Павелко Е.М., 1984; Тоскин К.Д, Жебровский В.В, 1990; Shouldis E.E., 1994).

Аналіз літературних даних свідчить про те, що багато аспектів даної проблеми не вивчені. Зокрема, особливості хірургічної анатомії пахвинного каналу залежно від раніше застосованого методу герніопластики; питання вибору методу повторної операції залежно від ступеня морфологічних змін у пахвинній ділянці; наявності або відсутності елементів “дрімаючої інфекції” і рівня ендогенної інтоксикації (ЕІ); не розроблені показання до алопластики, а як показує досвід, вона необхідна далеко не завжди, і що саме головне, в багатьох лікувальних закладах просто недоступна.

Актуальні також і питання доопераційної діагностики змінних гриж, що при РПГ і БРПГ спостерігаються досить часто (Кахидзе П.С., 1956; Даурова Т.Т., 1975, 1977; Огнев Б.В., 1977; Мороз И.М., 1978). До того ж, залишається високим відсоток діагностичних помилок (50-82%) при даній патології, які бувають на всіх етапах лікування (Мороз И.М. із співавт., 1978).

Оперативна тактика при операціях у хворих з даною патологією на теперішній час мало чим відрізняється від такої при первинних пахвинних грижах. Потрібна корекція в діях хірурга у відношенні клубово-пахвинного нерва (n.ilioinguinalis), а також елементів насінного канатика, травма яких в умовах зміненої анатомії пахвинного каналу цілком реальна.

Прагнення вивчити ці питання та оптимізувати процес лікування РПГ і БРПГ, було покладено в основу даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського. Виконана робота є фрагментом НДР “Діагностика та лікування хірургічних захворювань черевної стінки, черевної порожнини та їх важлівіших ускладень” – шифр 1.124, державний реєстраційний номер 0101 U O.04461.

Мета і задачі дослідження.

На основі вивчення патогенезу РПГ і БРПГ розробити найбільш оптимальні принципи лікування цієї категорії хворих, які засновані на індивідуальному підході до вибору методу повторної операції і профілактиці найближчих і віддалених післяопераційних ускладнень.

Для досягнення мети поставлені задачі:

1. Дослідити в клініці особливості хірургічної анатомії пахвинного каналу і морфологічні зміни в тканинах пахвинної ділянки, при РПГ і БРПГ залежно від ступеня вираженості грижі, а також від виконаної раніше операції.

2. Вивчити клінічний перебіг РПГ і БРПГ і ступінь ендогенної інтоксикації в даної категорії хворих до- і після операції, використовуючи як маркери показники рівня продуктів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і рівня середньомолекулярних олігопептидів (СМО).

3. Розробити метод ультразвукового дослідження (УЗД) для доопераційної діагностики змінних форм пахвинних гриж, а також стану основних структур пахвинного каналу (зовнішнього і внутрішнього пахвинних отворів, пахвинного проміжку, зв'язкового апарату).

4. Розробити техніку операції при РПГ основану на принципах профілактики субопераційних ускладнень, таких як, поранення сечового міхура або стінки кишки (тонкої або товстої); пошкодження елементів насінного канатика, n.ilioinguinalis і великих кровоносних судин.

5. В аспекті вивчення найближчих і віддалених результатів операцій дати клінічну оцінку різних методів пахвинної герніопластики (Кукуджанова, Шолдиса, Бассині, Постемпського, Жебровського - Тоскіна - Воровського, методам алопластики).

6. В експерименті і клініці розробити найбільш оптимальний спосіб застосування трансплантатів алогенної твердої мозкової оболонки.

Об'єкт дослідження: хворі з рецидивними і багаторазово рецидивируючими формами пахвинних гриж.

Предмет дослідження: хірургічне лікування найбільш складних форм пахвинних гриж (РПГ і БРПГ) з розробкою найбільш оптимальних способів пластики пахвинного каналу.

Методи дослідження: дані анамнезу, клінічні прояви, лабораторні, морфологічні (світлова та електронна мікроскопія), сучасні методи діагностики - (ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія передньої черевної стінки та органів черевної порожнини), експериментальні дослідження на тваринах, вивчення віддалених результатів (від 1 до 10 років).

Наукова новизна одержаних результатів:

- Вперше вивчено хірургічну анатомію пахвинного каналу при РПГ і БРПГ залежно від раніше виконаної операції, а також морфологічні зміни в тканинах з метою оцінки їхньої функціональної достатності і здатності до повноцінної регенерації.

- Вперше для діагностики деталей будови пахвинної ділянки і для діагностики змінних гриж розроблено і застосовано методи ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії.

- Розроблено принципи індивідуальної диференційованої тактики у виборі способу операції при РПГ і БРПГ основані на ступені анатомічних і морфологічних змін у пахвинному каналі внаслідок раніше зроблених операцій.

- Вперше розроблено і впроваджено у клінічну практику новий спосіб алопластики, що дозволяє відновити пупартовую зв'язку і зруйновану поперечну фасцію.

Практичне значення одержаних результатів. Виділення РПГ і БРПГ із загальної маси гриж живота дозволило конкретизувати питання індивідуального підходу до даної категорії хворих, лікування яких предствляє собою важку задачу, як для починаючого, так і для досить досвідченого хірурга.

Розробка і впровадження в практику методів УЗД і КТ дозволяє до операції оцінити стан тканин пахвинної ділянки при рецидиві, виявити ознаки змінної грижі, полегшуючи тим самим вибір методу операції, а також уникнути інтраопераціцне пошкодження органів.

Вивчення віддалених результатів різних способів операцій при РПГ і БРПГ дозволило виділити найбільш надійні і найменш травматичні з них.

Експериментально на тваринах розроблений і пройшов клінічну апробацію патогенетично обґрунтований метод пластики при РПГ, оснований на реконструкції пупартової зв'язки і зруйнованої ділянки поперечної фасції за допомогою трансплантатів алогенної твердої мозкової оболонки (ТМО).

Особистий внесок здобувача. Одержані в роботі дані є результатом самостійного вивчення автором особливостей хірургічної анатомії пахвинного каналу і морфологічних змін у тканинах пахвинної ділянки при РПГ і БРПГ, залежно від способу раніше виконаної операції. На підставі одержаних даних, дана клінічна оцінка різних методів пахвинного грижосічення при РПГ і БРПГ.

Автором вперше розроблено і впроваджено у практику метод УЗ діагностики РПГ і БРПГ, в тому числі змінних їхніх форм. Експериментально розроблено і впроваджено у клінічну практику новий спосіб пластики пахвинного каналу, що дозволяє відновити зруйновану поперечну фасцію і пупартовую зв'язку.

Здобувачем самостійно виконано 81оперативне втручання, у 101 операції за темою дисертації брав участь в якості асистента.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на I з'їзді хірургів України (Львів, 1994); на III науковій конференції морфологів (Сімферополь, 1995); науково-практичній конференції хірургів України “Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії” (Харків, 1995); на міжнародному хірургічному конгресі “Раны, ожоги, повязки” (Тель-Авів, 1996); на I Білоруському міжнародному конгресі хірургів (Вітебськ, 1996); на Кримському Республіканському науковому товариствї хірургів (Сімферополь, 1993, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць. 3 з них у наукових журналах, 5 у збірках наукових праць, 1 в матеріалах міжнародних конгресів. 6 праць опубліковано в ліцензованих виданнях ВАКу, 3 з яких за темою дисертації написані автором самостійно. Э позитивне рішення на видачу патенту України від 2.09.2001р. Заявка № 2001042653 від 19.04.2001р. МПК 7 А 61 В8/08.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, заключну частину, висновки, практичні рекомендації і список використаних джерел. Останній включає 308 робіт, з них – 214 авторів країн СНД і 94 – зарубижних авторів. Робота ілюстрована 12 таблицями, 62 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження.

Нами узагальнений досвід лікування 182 хворих з РПГ і БРПГ. Всі чоловіки. У 137 хворих були первинні рецидиви: 24 хворих у минулому оперовані двічі, 13 - тричі, 5 хворих у минулому перенесли 4 операції, один хворий оперований 5 разів і 2 хворих - 6 разів.

Віковий склад різноманітнийа, від 21 року до 80 років (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком

Вік хворих | Кількість хворих

21-30 | 41

31-40 | 53

41-50 | 39

51-60 | 29

61-70 | 13

71-80 | 7

Всі хворі були піддані загальклінічному обстеженню з метою вивчення загального стану хворого і виявлення супутньої патології з застосуванням лабораторних біохімічних і функціональних методів обстеження. У осіб старших вікових груп, оцінка стану серцево-судинної і дихальної систем організму проводилася додатковими методами з наступною корекцією виявлених патологічних розладів.

Проведено вивчення ділянки грижі з визначенням параметрів грижового випинання, ступеня його вправимості, наявності зіскальзування органу, стану яєчка і насінного канатика, присутності функціонуючих лігатурних нориць.

Для встановлення рівня ендогенної інтоксикації при РПГ і БРПГ і вивчення ступеня травматичності оперативного втручання за клінічними і лабораторними критеріями, вивчено стан перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і рівня середньомолекулярних олігопептидів (СМО), до- і після операції в 66 хворих.

Крім суб'єктивних методів вивчення клініки РПГ і БРПГ застосовані сучасні методи діагностики з використанням розроблених у клініці методик УЗД і КТ. За допомогою УЗД (сканер фірми “Simens” з лінійними датчиками 3,5 - 5 Мгц) визначали розміри пахвинного проміжку, вираженість пахвинної зв'язки, діаметр пахвинних кілець, а також відсутність або наявність змінної грижі. Дане дослідження включалося в обов'язкову програму обстеження хворих з РПГ і БРПГ. Дослідження проводили при наповненому сечовому міхурі і після його спорожнювання. У 6 хворих з гігантськими формами РПГ і БРПГ застосували КТ, яке проводили без внутрішньовенного посилення. У програму УЗД і КТ включали сканування всієї передньої черевної стінки, ділянки самої грижі та органів черевної порожнини з метою діагностики супутньої патології, а також для своєчасного виявлення в післяопераційному періоді ускладнень з боку рани.

Під час оперативного втручання проводили виміри площі зовнішнього і внутрішнього отворів пахвинного каналу, його довжину і ширину, площі передньої і задньої стінок пахвинного каналу, розміри грижового мішка та його обєм.

З використанням отриманих даних визначали схоронність передньої і задньої стінок пахвинного каналу по формулі В.И. Нагибина і В.В. Чижикова (1992):

С = 100 - S1/S2 100,

де, С - збереження стінок пахвинного каналу (у %);

S1/S2 - співвідношення між площами отвору і стінки пахвинного каналу, на

якій воно розташовано.

Обєм грижового мішка визначався за формулою

V = R 2 h;

де - постійна величина дорівнєю 3,14;

h - висота грижового мішка (відстань від грижових воріт до дна);

R - радіус отвору в ділянці шийки грижового мішка (тобто, радіус

внутрішнього отвору пахвинного каналу).

З цією метою, після виділення з навколишніх тканин грижового мішка, останній розкривався. Для проведення необхідних вимірів за допомогою затисків йому придавалась форма циліндра.

У наступному використовуючи штангенциркуль, проводилися виміри необхідних параметрів.

Під час оперативного втручання проводився макроскопічний опис анатомічних структур пахвинного каналу.

У відповідності до поставлених задач, для морфологічних досліджень брали тканини в зоні оперативного втручання (58 хворих): апоневроз, ділянки зовнішніх і внутрішніх косих м'язів, поперечної м'язу, стінки грижового мішка і ділянки поперечної фасції. Враховуючи, що у літературі немає повідомлень про дослідження структур пахвинної ділянки при РПГ і тим більше при БРПГ, на клітинному рівні нами проведена електронна мікроскопія у 23 хворих. Для ЕМ дослідження вирізували шматочки тканини розміром 1х1х1 мм. і фіксували в 2,5% розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері (p=7,2-7,4) протягом 1-1,5 годин на холоді або при T0=4o. Потім шматочки відмиваються від фіксатора фосфатним буфером і фіксуються в 1% розчині OsО4 на тому ж буфері. Далі матеріал дегідрували в спирті висхідної концентрації (від 25% до 100%), збезводнювали в абсолютному ацетоні і заливали в суміш епоксидних смол ЕПОК-812-ДДSА-МNА-DМР-30. Полімеризацію здійснювали в термостаті при To=37o, 45ос і 56o. Потім матеріал переглядали і фотографували в електронному мікроскопі Jeol (JEM) - 1010 (Японія).

Усі хворі прооперовані у плановому порядку. У 9 хворих рецидив грижі поєднувався з водянкою яєчка або сімяного канатика. У 5 хворих спостерігалася атрофія яєчка на стороні грижі, а в 4-х хворих воно взагалі було відсутнє. Розміри яєчка на стороні грижі і на здоровій стороні визначалися до- і після операції. У 2-х хворих у зоні рубця була функціонуюча лігатурна нориця.

Враховуючи, що основним патогенетичним фактором для всіх без винятку пахвинних гриж, є недостатність задньої стінки, нами для пластики пахвинного каналу при РПГ і БРПГ у 131 хворого застосовані аутопластичні способи (табл. 2), а в 51 хворих, алопластичні способи (табл.. 3).

Таблиця 2.

Види аутопластиних способів операцій

№

п/п | Спосіб пластики | Кількість хворих

1. | За Бассині | 38

2. | За Кукуджановим | 21

3. | За Шолдисом | 9

4. | За Постемпським | 12

5. | За Жебровським-Тоскіним-Воровським | 51

Всього | 131

Таблиця 3.

Види операцій з використанням алотрансплантатів

№

п/п | Спосіб пластики | Кількість хворих

1 | Створення нового пахвинного каналу з пластичного матеріалу за Жебровським-Тоскіним | 45

2 | Спосіб, що відновлює пупартовую зв'язку і зруйновану поперечну фасцію | 6

Всього | 51

Як пластичний матеріал при пластиці нами використовувалися алотрансплантати ТМО, синтетичне волокно “Marsutures” та аутодермальні трансплантати.

Експериментальні дослідження з застосування ТМО проведені в 3 серіях дослідів на 40 тваринах шляхом пластичного заміщення якого-небудь шару черевної стінки в стерильних умовах. В 1-й серії дослідів (19 собак) висікалася ділянка очеревини, яка заміщалася пластиною ТМО такого ж розміру. В 2-й серії дослідів (8) тваринам видаляли передню стінку піхви прямого м'язу живота довжиною до 8 см з наступним заміщенням дефекту апоневрозу ТМО. У 3-й серії дослідів (13 собак) висікалася ділянка поперечної фасції 2,5 х 2,см., з наступним заміщенням трансплантатом ТМО. Морфологічні дослідження проводилися на 14-15, 30 добу і через 6, 12 місяців після операції. Матеріал із зони пластики брали шляхом біопсії під час повторних операцій. З біопсованих шматочків виготовляли серійні парафінові зрізи товщиною 8-10 мкм., які забарвлювали гематоксиліном-еозином, за ван Гізоном, резорцином за Вейгертом, імпрегували за Гоморі.

Віддалені результати проведених оперативних втручань простежені у 168 хворих (92,3%) протягом 10-и років шляхом активного виклику хворих для контрольного огляду.

Результати власних досліджень.

Клінічні прояви РПГ і БРПГ досить різноманітні, але разом з тим хворих у значно більшому ступені, ніж при первинних пахвинних грижах, незалежно від величини грижового дефекту, турбує більш виражений болючий синдром. Поява даного синдрому обумовлена наявністю самого грижового випинання, технічними погрішностями в ході операції і залученням у рубцово-спайковий процес клубово-пахвинного нерва. Поява болю може бути обумовлена і наявністю змінної грижі. У цих випадках на тлі болю мають місце дизуричні розлади, прояви дискомфорту з боку травного тракту.

Огляд хворих до операції виявив наступне: з 182 хворих, у 127 грижі були косими, у 55 хворих – прямими. У 4-х хворих, після багаторазових оперативних втручань грижове випинання великих розмірів цілком займало клубово-пахвинну ділянку і опускалося в мошонку. У цих випадках характерно повне руйнування пахвинної зв'язки. У пацієнтів, які перенесли кількаразові грижосічення на шкірі були широкі стоншені фляки, що нерідко піддавалися мацерації і виразці.

Вивчення хірургічної анатомії пахвинного каналу при РПГ і БРПГ показало, що на сьогоднішній день деталі техніки операції при РПГ і БРПГ практично не відрізняються від таких при первинних пахвинних грижах. На нашу думку, саме ця обставина є причиною багатьох субопераційних і післяопераційних ускладнень і звичайно ж сприяє поверненню захворювання.

Найбільшу групу 113 хворих (60,2%), склали випадки, коли при попередній операції виконувалася пластика передньої стінки пахвинного каналу. У цих хворих апоневроз зовнішнього косого м'язу був у вигляді широкого грубого рубця, який в своєму складі, крім апоневротичної тканини мав ділянки внутрішньою косою і поперечного м'язів. Діаметр зовнішнього пахвинного отвору, коливався між 1,8 - 2,3 см. Края його, на відміну від норми, були представлені грубим рубцем, ригідні. Пупартова зв'язка було рубцово змінена, причому, тяжкість і поширеність рубцевого процесу знаходилася в прямій залежності від кількості зроблених раніше оперативних втручань. Так, у 45 хворих при БРПГ вона, як анатомічне утворення, взагалі було відсутнє, але в частини хворих при первинних рецидивах (64 хворих) пупартова зв'язка була не змінена, тобто не використовувалася для пластики при попередній операції.

При морфологічних дослідженнях у хворих даної групи виявлені слабко виражені рубцево-дистрофічні зміни тканин пахвинного каналу у випадках, коли післяопераційний період протікав без ускладнень з боку післяопераційної рани.

У другій групі хворих 47 (25,9%), коли попередня операція носила характер пластики задньої стінки пахвинного каналу, порушення взаємини тканин були більш виражені. Внутрішній пахвинний отвір пахвинного каналу майже завжди був грижовими воротами, був широким і ні чим не прикритий. Пахвинний канал виглядав деформованим і коротким (3-4 см). Пахвинний проміжок мав висоту до 4-х см., верхня його стінка представлена стоншеними краями внутрішньою косою і поперечного м'язів, що відійшли від пупартової зв'язки. Задньою стінкою були підлягаючі тканини і поперечна фасція, остання була дуже розтягнута, місцями мала щілиноподібні дефекти. У частини хворих (12) знайти її не увдалося. У хворих з БРПГ в результаті грубих і глибоких змін, що відбулися, відзначено руйнування пахвинної зв'язки і грижове випинання в цих випадках виявлялося лежачим на клубових і частково стегнових судинах.

Морфологічна картина характеризувалася помірно вираженими дистрофічними змінами на рівні м'язів, поперечної фасції і зв'язкового апарату. Так, апоневротичний шар і ділянки поверхневої фасції різко збіднені еластичними волокнами і судинами. В ділянці самого рубця на рівні апоневрозу зустрічаються тільки зруйновані еластичні волокна. Поперечна фасція виглядає різко стоншеною, місцями зруйнованою, із заміщенням ділянок сполучною тканиною.

У третю групу хворих 22 (12,8. %) увійшли хворі, яким раніше була зроблена операція, спрямована на створення нового пахвинного каналу методами: Постемпського, Шолдіса, Мак Вея. У цих хворих пахвинний канал, як єдине анатомічне утворення, був відсутній. У випадках, коли насінний канатик знаходився в підшкірній клітковині (метод Постемпського), він зберігав топографо-анатомічні взаємини своїх елементів. У інших випадках, розташовуючись між поперечною фасцією і м'язами (методи Шолдіса, Мак Вея), він не мав футляра власних оболонок, а був представлений віялоподібно розташованими сімявивідною протокою, його артерією і веною. Зовнішній паховий отвір практично був відсутній у 70% хворих.

Вивчаючи топографію іліоінгвінального нерва виявлено, що в перших двох групах він знаходиться між рубцово-зміненим апоневрозом зовнішнього косого мязу живота і передньою поверхнею внутрішнього косого м'язу. У третій групі його перебування набагато утруднене, але й тут, орієнтуючись на передню поверхню внутрішнього косого м'язу живота, вдається знайти його впаяним у рубець.

У даній групі хворих особливе значення придавалось вивченню поперечної фасції і зв'язкового апарату в ділянці внутрішнього отвору пахвинного каналу. У цих випадках поперечна фасція не була окремим, чітко визначеним шаром, що передує передочеревинній клітковині. Виглядала вона стоншеною, атрофічною і в той же час ригідною, (за рахунок розвитку сполучної тканини). У більшості хворих (18) вона була разволокнена і мала щілеподібні дефекти, через які пролабувала передочеревинна клітковина. Ці явища були найбільш виражені в зоні внутрішнього пахвинного отвору. В інших хворих поперечна фасція була практично зруйнована, тобто задня стінка пахвинного каналу була відсутня. Диференціювати зв'язку Генле, Гессельбаха і іліопубічний тракт (зв'язку Томпсона), які підсилюють поперечну фасцію, було практично неможливо.

Особливо глибокі зміни в тканинах на мікроскопічному рівні спостерігалися в осіб, які перенесли багаторазові операції, а також у тих випадках, коли післяопераційний період ускладнювався інфекційно-запальними процесами в рані. Тут були характерні значно більш виражені вогнища хронічного запалення і більш глибока атрофія м'язів. Виявлялося надлишкове розростання жирової і фіброзної тканини, що оточують атрофовані м'язові волокна. Останні були з нерівними контурами і центральним розташуванням ядер. Іноді серед атрофованих волокон спостерігалися м'язові волокна, що регенерують. У нервовій тканині спостерігалися дегенеративно-деструктивні зміни. Нервові волокна були окремо розташовані, стовщені, з підвищеною аргентафільністю. В одиничних нервових волокнах спостерігалися деструктивні зміни у вигляді фрагментації, виявлялися й інтактні нервові волокна.

При вивченні на субклітинному рівні шляхом ЕМ виявлене одночасне існування як дистрофічних, так і компенсаторно-пристосувальних процесів. Це відображалось в наявності юних, незрілих фібробластів та активно функціонуючих фібробластів з ядрами, багатими хроматином, електро-оптично щільною цитоплазмою і множинними новоствореними колагеновими, впорядковано розташованими волокнами.

На підставі проведених досліджень і при зіставленні одержаних даних, виділене III ступені рубцово-атрофічних і запальних процесів, які ми трактували як: слабко виражений, помірний, різко виражений. Тому, проведені нами морфологічні дослідження, дозволяють об'єктивно оцінити стан тканин у зоні рецидиву. Логічно припустити, що чим вираженіше ступінь атрофічних і дистрофічних зрушень, запальних змін у тканинах, тим нижче їхні функціональні можливості і здатність до повноцінної регенерації.

Для більш повного вивчення змін у пахвинному каналі і пахвинній ділянці, в цілому, нами додатково розроблений і застосований у 178 хворих спосіб діагностики змінної пахвинної грижі (Позитивне рішення на видачу патенту України від 2.09.2001р. Заявка № 2001042653 від 19.04.2001р. МПК 7А 61 В 8/81). На підставі одержуваних ехографічних даних можна судити, як про форму, так і про вміст грижового мішка, а також про дефект задньої стінки пахвинного каналу, розташуванні насінного канатика.

При порівнянні даних УЗД при доопераційному обстеженні, з даними, одержаними при операції, відзначено, що в ході оперативного втручання змінні форми виявлені у 58 (31,8%) хворих, а в наших дослідженнях за допомогою УЗД, що змінні грижі виявлені у 51 (28,02%) пацієнтів, тобто УЗД дані лише в 7 (3,8%) випадків не збіглися з дослідженнями, одержаними під час оперативного втручання.

Таким чином, наші дослідження показують, що при накопиченому досвіді, доопераційне УЗД обстеження дозволяє підняти лікування даної категорії хворих на новий якісний рівень. Одержана УЗД - інформація дозволяє з більшою часткою вірогідності судити про характер раніше зробленої операції; вид грижі (пряма, коса чи комбінована); даних про грижовий вміст і ступінь протрузії грижового мішка; про розташування насінного канатика в спайках черевної стінки, наявність чи відсутність його кіст. Представляє інтерес можливість охарактеризувати вираженість анатомічних елементів пахвинної зв'язки, лобково-клубового тяжа, нижнього краю внутрішнього і поперечного м'язу живота і поперечної фасції.

Проведення морфо-метричних досліджень, таких як, вимір діаметра зовнішнього і внутрішнього отворів пахвинного каналу, визначення збереженої площі передньої і задньої стінок пахвинного каналу та об єму грижового мішка дозволило нам виділити чотири ступені важкості РПГ і БРПГ (табл. 4).

Таблиця 4.

Розподіл хворих за ступені важкості РПГ

Дані

вимірів | С т у п і н ь РПГ

1 | 2 | 3 | 4

Обєм грижі (у см3) | від 100

до 200 | від 200

до 300 | від 300

до 400 | Понад

400

Збереженість передньої стінки пахвинного каналу (% ) | 70% і більше | менше 70% | менше 50% | менше 20%

Збереженість задньої стінки пахвинного каналу (% ) | 60% і більше | менше 60% | менше 40% | менше 10%

Кількість хворих | 114 | 15 | 42 | 11

За нашими даними, площа задньої стінки пахвинного каналу знаходилася в прямій залежності від обєму грижі, її форми (пряма чи коса) і діаметра внутрішнього отвору пахвинного каналу. Так, при косих РПГ у хворих з I ст. тяжкості, площа задньої стінки складала 192см2., якщо обєм грижі не перевищував 300 см3. При грижах же III і IY ст. важкості, коли пахвинний канал являв собою широкий отвір (понад 5 см у діаметрі), який прямо веде в черевну порожнину, площа задньої стінки була вкрай мала.

Враховуючи вищевикладене, при РПГ і БРПГ пахвинний канал, як анатомо-функціональне утворення, відсутній. Є різного ступеня виражена рубцева деформація пахвинного каналу з недостатністю задньої стінки.

Вирішення питання про радикальну операцію при РПГ завжди, у кожному конкретному випадку зважувалося з урахуванням ступеня руйнування пахвинного каналу і тяжкості грижі.

Вивчення хірургічної анатомії пахвинного каналу при РПГ і БРПГ дозволило нам розробити техніку операції, в основі якої лежить принцип строгої етапної послідовності в ході операції, з урахуванням обєму грижі і топографо-анатомічних змін.

Вважаючи основним патогенетически обґрунтованим методом лікування зміцнення задньої стінки пахвинного каналу, нами зроблені як аутопластичні операції, так і операції з використанням різних трансплантатів. Показанням до алопластики були випадки РПГ, в яких обєм грижі, перевищував більш 400 см3 , а також всі БРПГ. Як показали наші дослідження, будь-який аутопластичний спосіб у даної категорії хворих не може гарантувати від повторного рецидиву, через різко змінену анатомію і фізіологію пахвинного каналу, глибоких рубцево-дистрофічних змін у тканинах у вигляді порушення інервації і васкуляризації тканин. Потенційні можливості таких тканин до регенерації у вигляді морфо-функціональної їхньої недостатності різко знижені, у цих випадках виникає необхідність у реконструкції всіх стінок пахвинного каналу та його отворів. Нами для цієї мети експериментально розроблений і пройшов клінічну апробацію спосіб відновлення пупартової зв'язки і зруйнованої поперечної фасції, що відрізняється найбільш раціональним використанням алотрансплантатів.

Даний спосіб застосований у 6 хворих із БРПГ, у випадках повного руйнування пупартової зв'язки, клубово-лобкового тяжа, а також відсутньої ділянки поперечної фасції в районі пахвинного проміжку. Відмінною рисою даного способу є створення пахвинної зв'язки і заміщення відсутньої ділянки поперечної фасції.

Техніка операції. Після видалення грижового мішка насінний канатик відводиться медіальніше. Трансплантат підшивається на всьому протязі зруйнованої пупартової зв'язки, від лобкового горбка до внутрішнього отвору пахвинного каналу з формуванням останнього. Надалі його латеральний край підшивається за внутрішньим косим і поперечним м'язом до збереженої частини поперечної фасції (Мал.1).

Мал.1 Спосіб відновлення пупартової зв'язки і поперечної фасції.

Трансплантат підшитий на всьому протязі до пупартової зв'язки, з

формуванням внутрішнього отвору пахвинного каналу.

У наступному апоневроз, що зєднується внутрішніми косими і поперечними м'язами, підшивається до заново сформованої пупартової зв'язки. У цьому випадку зазначені м'язи не використовують для пластики задньої стінки каналу. Це дозволяє максимально зберегти їхню функцію і попередити подальше руйнування.

Перебіг раннього післяопераційного періоду у більшості хворих (171), протікав без ускладнень. В інших 11 (6%) хворих були наступні ускладнення з боку рани: у 4-х (2,2%) хворих відзначено набряк сімяного канатика і мошонки; гематома у 1 хворого (0,5%); серома в ділянці післяопераційного рубця у 4-х (2,2%) хворих; нагноєння післяопераційної рани спостерігалося у 2-х хворих (1,1%).

При вивченні рівня ЕІ у післяопераційному періоді (протягом 7 діб), у хворих молодого віку (до 40 років), є незначний підйом рівня ЕІ в післяопераційному періоді. У той час як, показники рівня ЕІ більш виражені у осіб літнього віку, що не залежало від виконаного оперативного втручання, а було пов'язано з наявною супутньою патологією.

Віддалені результати лікування простежені нами у 168 хворих у терміни до десяти років, шляхом активного виклику хворих для контрольного огляду.

Найбільший відсоток рецидивів відзначено після виконання аутопластичних способів пластики пахвинного каналу, таких як за Постемпським - (9%), Бассіні - (5,5%). Набагато кращі результати одержані при пластиці пахвинного каналу з використанням алопластичних матерілів. Тут відсоток рецидивів мінімальний (табл.5).

Таблиця 5.

Віддалені результати оперативного лікування РПГ і БРПГ

№

п/п | Спосіб пластики | Кількість хворих | Обстежено | Реци-диви | %

1 | За Бассіні | 38 | 36 | 2 | 5,5%

2 | За Кукуджановим | 21 | 19 | 0 | 0%

3 | За Шолдісом | 9 | 7 | 0 | 0%

4 | За Постемпським | 12 | 11 | 1 | 9%

5 | За Жебровським, Тоскіним, Воровським | 51 | 48 | 1 | 2%

6 | Створення нового пахвинного каналу з пластичного матеріалу за Жебровським-Тоскіним | 45 | 42 | 0 | 0%

7 | Спосіб відновлення пупартової зв'язки і зруйнованої поперечної фасції | 6 | 5 | 0 | 0

Разом | 182 | 168 | 4 | 2,3%

Таким чином, для лікування РПГ і БРПГ необхідно строгий підхід до вибору способу пластики. Перевагу потрібно віддавати способам, який зміцнюють задню стінку пахвинного каналу, а при грижах III-IY ст., і при всіх формах БРПГ необхідне застосування способів з використанням алопластичних матеріалів, що дозволяє звести відсоток рецидивів до мінімуму.

Проведені дослідження дозволили сформулювати висновки і практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.