АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

ЛИТВИН АНДРІЙ ОРЕСТОВИЧ

УДК 616.515.+616.714.3-001-089

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ФРОНТО-БАЗАЛЬНИХ УШКОДЖЕНЬ

14.01.05 - нейрохірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово-медичній академії та Головному військовому клінічному госпіталі Міністерства оборони України

Науковий керівник: доктор медичних наук

Данчин Олександр Георгійович

Головний військовий клінічний госпіталь Міністерства Оборони України,

начальник клініки нейрохірургії та неврології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач курсом нейрохірургії на кафедрі психіатрії та нейрохірургії.

Доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет, МОЗ України, кафедра нейрохірургії, м. Харків.

Захист відбудеться "08" жовтня 2002 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського, 32, м. Київ, Україна.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського, 32, м. Київ, Україна.

Автореферат розісланий "07" вересня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук ___________ Чеботарьова Л.Л

ВСТУП

Актуальність теми. Актуальність проблеми хірургічного лікування фронто-базальних ушкоджень (ФБУ) та інтерес до її вивчення обумовлені тенденцією до постійного зростання черепно-мозкової травми (ЧМТ). ЧМТ в Україні є важливою медико-соціальною проблемою і характеризується збільшенням частоти і наростанням тяжкості. Зростаючі темпи розвитку промисловості, значне збільшення кількості і видів транспортних засобів поряд із значним підвищенням швидкості руху, а також розвиток і поширення небезпечних у відношенні травматизму видів спорту і розваг неминуче ведуть до росту травматизму взагалі і ЧМТ зокрема (Могучая О. В., 1993; Баширова Г. А., Гербер Ю. М., 1995; Текучев В. И., 1995; Данилевич М. О., 1996; Морозов А. Н., 1999; Шумаускас Р. К., 1998; Kelly D. F., Nicas D. I., Becker D. P., 1996). За даними статистики, ЧМТ складає 25-40% усієї травми (Могучая О. В., 1993; Шумаускас Р. К., 1998; Морозов А. Н., 1999; Kelly D. F., Nicas D. I., Becker D. P., 1996). При цьому найбільш схильні до ЧМТ особи працездатного віку від 20 до 55 років (Данилевич М. О., 1996). Постраждалі з ЧМТ складають 2/3 усієї нейрохірургічної патології (Морозов А. Н., 1999). Поширеність ЧМТ, за даними різних авторів, коливається від 4,2 до 8,65 випадків на 1000 населення (Могучая О. В., 1993; Шумаускас Р. К., 1998).

Лобно-лицева травма складає 32% поєднаної ЧМТ і є найбільш поширеним її видом (Данилевич М. О., 1996; Вакуленко В. И., Лозенко П. А., Кузнецов А. В., 1998). ФБУ у структурі черепно-мозкової травми складають від 4% до 11% (Хилько В. А., Шулев Ю. А., 1994), при цьому 68% - 87% пацієнтів потребують хірургічного лікування (Бирючков Ю. В., 1987).

Актуальність проблеми обумовлена високим рівнем смертності серед постраждалих із ФБУ. За даними Бирючкова Ю. В. (1987), середня летальність при травмах мозку в сполученні з переломами склепіння і основи черепа складає біля 36%.

Дані літератури свідчать про складність і різноманіття ФБУ, що, у свою чергу, вимагає диференційованого підходу до хірургічного лікування від нейрохірурга, ЛОР спеціаліста, офтальмолога і щелепно-лицевого хірурга.

Одним із серйозних наслідків ФБУ є посттравматична назальна лікворея (Арканов Б. Н., 1998; Бирючков Ю. В., 1987, 2000; Потапов А. А., Охлопков В. А., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., 1997). Гостра лікворея у пацієнтів із ЧМТ розвивається, за даними Педаченко Г. А. і співавт. (1993), в 0,5%-10% спостережень. При наявності перелому основи черепа частота розвитку назальної ліквореї збільшується до 21-24%.

В останні роки розвиток нових високоінформативних методів дослідження, а також нових хірургічних технологій із використанням ендоскопічної мікрохірургічної техніки значно розширили можливості хірургічного лікування ЧМТ (Данчин А. Г., Ильичев Н. П., 1997; Рыбаков Г. Ф., 1997; Карабаев О. В., Кариев М. Х., 2000; Новокшонов А. В., 2000; Stankiewich J. A., 1991; Gjuric M., Goede U., Kiemer H., Wigand M. F., 1996; Wetmore R. F., Duhaime A. C., Klausner R. D., 1996; Fraioli B., 1997), що робить необхідним створення нових і удосконалення існуючих методів хірургічного лікування ФБУ та розробку диференційованих показів до їх використання. Потребують аналізу оперативні методи усунення стиснення головного мозку кістковими фрагментами, травматичними внутрiшньочерепними гематомами, напруженою пневмоцефалією, їх комбінацією, а також методи хірургічного лікування лiкворних фістул основи передньої черепної ямки (ПЧЯ), хірургічної обробки (ХО) вогнепальних черепно-мозкових поранень фронто-базальної ділянки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи, що виконується в клініці нейрохірургії і неврології Головного військового клінічного госпіталю МО України з 1995 по теперішній час. Тема дисертаційної роботи затверджена 23.11.1998 р. на засіданні Вченої ради Української військово-медичної академії і 19.01.2001 р. вченою радою Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування постраждалих із різними видами фронто-базальних ушкоджень шляхом розробки і впровадження малоінвазивних ендомікрохірургічних методів оперативних втручань.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

·

·

·

·

Об’єкт дослідження: черепно-мозкова травма.

Предмет дослідження: хірургічне лікування фронто-базальних ушкоджень.

Методи дослідження: 1) клінічного спостереження з оцінкою ранніх та віддалених результатів; 2) інструментальні методи діагностики (рентгенографія, КТ, МРТ); 3) методи статистичного аналізу отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше вивчені можливості застосування ендоскопічної асистуючої мікрохірургічної техніки в оперативному лікуванні ФБУ; розроблені методики малоiнвазивних оперативних втручань із використанням ендоскопічної мікрохірургічної техніки при різних видах ФБУ, відпрацьовані технічні прийоми використання жорстких ендоскопів і застосування різних видів ендоскопiчної мiкрохiрургiчної техніки. На підставі отриманих даних вивчені особливості хірургічної тактики та встановлені диференційовані покази до різних способів оперативних втручань у залежності від виду й об'єму ФБУ.

Практичне значення одержаних результатів. Використання отриманих у дисертаційному дослідженні результатів дозволяє підвищити ефективність оперативних втручань при різних видах ФБУ. Застосування ендоскопічної мікрохірургічної техніки значно знижує iнтраоперацiйну травму головного мозку, його оболонок, черепа і покривних тканин, що веде до покращання результатів хірургічного лікування, а також зменшення кількості післяопераційних ускладнень.

Розроблені способи оперативних втручань використовуються в практичній діяльності в клініці нейрохірургії і неврології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства Оборони України. Результати і висновки дослідження включені в курс лекцій для слухачів Української військово-медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є розробником усіх викладених у роботі положень, висновків і рекомендацій. Особисто автором виконаний літературний і патентний пошук, проведена обробка архівного матеріалу історій хвороби 91 пацієнта, що входять у дослідження, клінічне обстеження і лікування 42 постраждалих. Всі оперативні втручання з застосуванням малоiнвазивних ендомікрохірургічних методів виконані при особистій участі автора. Аналіз і інтерпретація матеріалу належать автору.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційні матеріали повідомлені на конференції "Черепно-мозкова травма" (Росія, Москва, 1998 р.), на 2-ому з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998 р.) на 1-ому Українському конгресі по мінімально інвазивній та ендоскопiчної хірургії (Київ, 1999 р.), на 2-ому Українському конгресі по мінімально інвазивній та ендоскопiчної хірургії (Київ, 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 статей в фахових журналах і збірниках наукових праць, 3 - у тезах конгресів і конференцій, отриманий патент України на винахід.

Структура й об'єм роботи. Дисертація складається з вступу, 4 розділів, підсумків, висновків і додатків, містить 28 малюнків, 32 таблиці. Повний обсяг дисертації становить 146 сторінок (текст викладений на 113 сторінках); ілюстрації, список використаних джерел та додаток займають 33 сторінки. Список використаних джерел включає 230 робіт, у тому числі 148 кирилицею і 82 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика власних спостережень та методів досліджень. Дослідження засноване на аналізі досвіду хірургічного лікування пацієнтів із різними видами ФБУ у лікувальних установах Міністерства Оборони України з 1981 по 2001 рр. Під нашим спостереженням знаходився 91 постраждалий, оперований з приводу різних видів ФБУ. 69 (75,8%) пацієнтів були оперовані традиційними методами оперативних втручань, 22 (24,2%) постраждалих були піддані оперативним втручанням із використанням ендоскопiчної асистуючої мiкрохiрургiчної техніки.

Серед пацієнтів чоловіків було 90 (98,9%), жінок - 1 (1,1%). Вік постраждалих коливався в межах від 18 до 63 років, середній вік 29,4±11,5 років. Найбільш поширеними були групи осіб юнацького - 44 (48,4%) і молодого віку - 42 (46,2%). Серед причин фронто-базальних ушкоджень переважали дорожньо-транспортні пригоди і падіння з висоти - у 45 (49,5%) і 19 (20,9%) постраждалих відповідно.

При надходженні тяжкість стану постраждалих оцінювали у відповідності до шкали коми Глазго (ШКГ). Серед постраждалих переважали пацієнти в задовільному стані (12-15 балів ШКГ) - 40 (43,9%). В тяжкому стані (9-11 балів ШКГ) надійшло 22 (24,2%) постраждалих, в край тяжкому стані (6-8 балів ШКГ) та критичному стані (4-5 балів ШКГ) - 18 (19,8%) та 10 (11%) постраждалих відповідно. При надходженні 1 (1,1%) пацієнт знаходився в термінальному стані (3 бали ШКГ). Відповідно до класифікації ЧМТ у всіх постраждалих була зареєстрована відкрита ЧМТ (ВЧМТ).

Всі постраждалі з ФБУ піддавалися загальносоматичному, неврологічному, а також нейроофтальмологічному й оториноларингологічному обстеженню. Додаткові методи обстеження включали Ехо-енцефалоскопію, рентгенографію, КТ та МР томографію черепа та головного мозку. В разі відсутності КТ і МРТ при підозрі на стиснення головного мозку внутрішньочерепною гематомою 5 (5,5%) постраждалим виконували каротидну ангіографію за стандартною методикою.

Для діагностики первинної ранньої назальної ліквореї в гострому періоді ЧМТ використовували метод визначення різниці в'язкості кров'янистих виділень з носових ходів і крові, взятої із вени постраждалого. Для підтвердження наявності пізньої або довгостроково існуючої ліквореї використовували: 1) визначення симптому "накрохмаленої носової хустки", 2) риноскопію, 3) припудрення слизової оболонки носа порошком антибіотика, 4) інтратекальне введення індігокарміну.

У результаті проведених комплексних клініко-лабораторних та інструментальних досліджень і встановлення об'єму ФБУ усі постраждалі в залежності від показів до оперативного втручання були розділені на 6 груп: 1) із наявністю фронто-базального вдавленого перелому - 53 (58,2%) пацієнти, 2) із стисненням головного мозку травматичними внутрiшньочерепними гематомами - 10 (11%) постраждалих, 3) із стисненням головного мозку напруженою пневмоцефалією - 3 (3,3%) пацієнти, 4) із полісубстратним стисненням мозку - 10 (11%) постраждалих, 5) з наявністю лiкворних фістул ПЧЯ - 10 (11%) постраждалих, 6) з вогнепальними фронто-базальними пораненнями - 5 (5,5%) постраждалих.

Розподіл між групами пацієнтів за способом оперативного втручання представлений в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл між групами пацієнтів за способом оперативного втручання

Групи пацієнтів | Тип оперативного втручання

Традиційний | Ендомікрохірургічний | Всього

Число | % | Число | % | Число | %

1 | 48 | 69,6 | 5 | 23,8 | 53 | 58,2

2 | 3 | 4,3 | 7 | 31,8 | 10 | 11

3 | - | - | 3 | 13,6 | 3 | 3,3

4 | 8 | 11,6 | 2 | 9,1 | 10 | 11

5 | 6 | 8,7 | 4 | 18,2 | 10 | 11

6 | 4 | 5,8 | 1 | 4,5 | 5 | 5,5

Всього | 69 | 22 | 91 | 100

Для доступу використовували кістково-пластичну трепанацію черепа в 8 (8,8%) спостереженнях, резекційну трепанацію черепа - у 61 (67,0%) потерпілого. Малоінвазивні доступи, що включали мінімальну краніотомію, краніотомію типу “key - hole”, а також біпортальний доступ через два фрезевих отвори діаметром 10 мм склали 22 (24,2%) спостереження.

Хірургічне лікування постраждалих з різними видами фронто-базальних ушкоджень. Для виконання операцій за допомогою мiкрохiрургiчної техніки застосовували бінокулярну лупу з волоконним освітлювачем і операційні мікроскопи. Оперативні втручання з використанням ендоскопiчної техніки виконували мікрохірургічними інструментами фірм "Aesculap" і "Codman", жорсткі ендоскопи фірм "Wolf", "Linvatec", "Karl Storz" із торцевим розташуванням об'єктива, а також з кутом огляду операційного поля 0, 30, 70, 90 і 120 градусів, діаметром робочої частини 2,8 мм і 4,0 мм, довжиною 100 і 180 мм, що дозволяють одержати зображення зі збільшенням операційного поля в 10-15 разів. Для візуального контролю використовували відеомоніторну систему і відеомагнітофон "Sony".

При оперативних втручаннях з приводу вдавлених фронто-базальних переломів традиційний метод полягав в виконанні декомпресії головного мозку шляхом резекційної трепанації черепа (РТЧ), ліквідації розривів твердої мозкової оболонки (ТМО). При ушкодженні параназальних синусів видаляли слизову оболонку, кісткові стінки обробляли 3% розчином йоду та 70% розчином етилового спирту, після чого виконували тампонаду синусу м`язевим фрагментом. Оперативне втручання закінчували пошаровим зашиванням рани. При значному травматичному ушкодженні ока операції виконувались за участю хірурга - офтальмолога.

Оперативні втручання з застосуванням ендомікрохірургічної техніки. Доступ здійснювали через існуючу, або прогресивно розширену по довжині на 1,5 - 2 см рану. Через фрезевий отвір, накладений поза зоною вдавленого перелому, підйомниками виконували репозицію вдавлених інтракраніально великих кісткових фрагментів. Дрібні, не зв'язані з окістям кісткові фрагменти видаляли. Потім через фрезевий отвір епідурально, а при наявності розривів ТМО - субдурально вводили ендоскоп, за допомогою якого виконували ендоскопічну інспекцію епі- та субдурального простору, визначали об'єм ушкоджень анатомічних структур, що знаходились поза прямим візуальним контролем. За допомогою ендоскопiчної асистуючої мiкрохiрургiчної техніки зашивали розриви ТМО, або виконували їх пластичне заміщення м`язево-фасціальным фрагментом, зупиняли кровотечу як із зони перелому, так і із судин ТМО, виконували обробку і тампонаду м'язовими фрагментами ушкоджених параназальных синусів. Великі кісткові відламки фіксували кістковими швами, або швами за окістя. Рану пошарово зашивали.

Оперативне лікування постраждалих із стисненням головного мозку внутрiшньочерепними травматичними гематомами. Традиційний метод. У пацієнтів, що надійшли у тяжкому коматозному стані, з симптомами наростаючої компресії головного мозку, порушеннями вітальних функцій, виконували РТЧ. У постраждалих з стабільним станом виконували кістково-пластичну трепанацію черепа (КПТЧ). Епiдуральні гематоми видаляли за допомогою аспіратора при одночасному відмиванні згустків крові ізотонічним розчином хлориду натрію. Для видалення субдуральних гематом ТМО за допомогою мiкрохiрургiчної техніки хрестоподібно розсікали, гематоми видаляли. Для видалення базальної частини гематом, розташованої поза зоною трепанаційного вікна, використовували методику вимивання гематоми за допомогою гумового катетера. Рану пошарово зашивали наглухо.

Ендомікрохірургічні оперативні втручання. Всім пацієнтам видалення гематом було виконано біпортальним способом. Відповідно проекції переднього і заднього полюсів гематоми виконували два лінійні розрізи шкіри та м'яких тканин довжиною 20-25 мм і формували два фрезевих отвори діаметром 8-10 мм поза лінією перелому. Потім за допомогою аспіратора видаляли частину епі-, або після відповідного розтину ТМО - субдуральної гематоми. Після чого в перший фрезевий отвір вводили жорсткий ендоскоп, а в другий - аспіратор і мікроінструменти, якими видаляли основну частину гематоми під візуальним ендоскопічним контролем етапів оперативного втручання на відеомоніторах. Після повного видалення гематоми за допомогою ендоскопа проводили ендоскопічну інспекцію радикальності виконаних маніпуляцій. Рану пошарово зашивали наглухо.

Хірургічне лікування стиснення головного мозку напруженою пневмоцефалією. Всі пацієнти, що знаходились під нашим спостереженням із наявністю ФБУ і напруженої пневмоцефалiї, були оперовані розробленим малоінвазивним ендомікрохірургічним способом, що включав чотири етапи операції. Перший етап – краніотомія. В ділянці надбрів'я на стороні травматичного ушкодження передньої черепної ямки виконували шкірно-апоневротичний розріз довжиною 5 см. Корончатою фрезою діаметром 2,5 см формували трепанаційний отвір. Другий етап - усунення компресії мозку повітрям - виконували хрестоподібним розсіченням ТМО. Третій етап - ревізія основи ПЧЯ, з`ясування джерела надходження повітря в порожнину черепа - здійснювали жорстким ендоскопом. Четвертий етап - ліквідація причини напруженої пневмоцефалії шляхом фронто-базальної пластики ушкодженої частини ТМО і структур ПЧЯ фрагментом м`язу, який фіксували окремими атравматичними швами до ТМО під візуальним контролем маніпуляцій на моніторі. Рану пошарово зашивали наглухо.

Оперативні втручання у пацієнтів з полісубстратним стисненням головного мозку. Традиційний метод полягав в усуненні компресії кістковими фрагментами шляхом РТЧ, видаленні внутрішньочерепних гематом. Видалення внутрішньомозкових гематом виконували з урахуванням функціонально значимих зон мозку шляхом пункції гематоми канюлею і видалення її рідкої частини. Після чого ощадливо розсікали кору мозку, за допомогою шпателів розсували білу речовину, розкривали порожнину гематоми й евакуювали частину гематоми, що залишилася. Обробку пошкоджених параназальних синусів виконували способом, описаним вище. Рану пошарово зашивали наглухо. При необхідності виконували проточно-промивне дренування рани строком на добу.

Оперативні втручання з використанням ендомікрохірургічної техніки. Ліквідацію компресії головного мозку виконували шляхом мінімальної РТЧ з максимально можливою репозицією вдавлених кісткових уламків. Аспіратором під контролем ендоскопу виконували радикальне видалення епідуральної гематоми, а також проводили ендоскопічний контроль правильності репозиції кісткових уламків. Далі розсікали ТМО і під ендоскопічним контролем видаляли субдуральну гематому, ліквідували розриви ТМО та проводили обробку параназальних синусів. Рану пошарово зашивали з використанням проточно-промивного дренування. Дренаж видаляли через добу.

Оклюзія лікворних фістул ПЧЯ при фронто-базальних ушкодженнях традиційний методом. Розріз шкіри й апоневрозу виконували біаурикулярно. Шкірно-апоневротичний клапоть відвертали до надбрівних дуг. При односторонній локалізації лікворних фістул використовували односторонню фронтальну КПТЧ. Для ліквідації лiкворних фістул із двосторонньою локалізацією виконували двосторонню фронтальну КПТЧ. У пацієнтів із локалізацією лiкворних фістул в ділянці задньої стінки лобної пазухи і передніх відділів гратчастої пластинки використовували екстрадуральний доступ. Для цього за допомогою шпателів поступово робили відшарування ТМО від основи ПЧЯ до виявлення зони перелому і локалізації лікворної фістули. Зону перелому тампонували шматочком м'язу, а дефект ТМО зашивали атравматичною ниткою або виконували пластичне заміщення фрагментом апоневрозу. У пацієнтів із наявністю лiкворних фістул у задніх відділах гратчастої пластинки використовували трансдуральний доступ. Для цього після розтину ТМО за допомогою м'яких мозкових шпателів зміщали лобні долі доверху для оголення основи ПЧЯ. Виявлену лікворну фістулу тампонували фрагментом м'язу і підшивали атравматичною ниткою 6/0 вузловими швами до ТМО. Після чого ТМО зашивали наглухо. При використанні обох доступів кістковий клапоть вкладали на місце і фіксували вузловими швами за окістя. Операційну рану зашивали наглухо Ендомiкрохiрургiчнi втручання. Розріз шкіри й апоневрозу при двосторонній локалізації лiкворних фістул виконували біаурикулярно. Шкірно-апоневротичний клапоть відкидали до надбрівних дуг. При односторонній локалізації фістул використовувався односторонній доступ з розрізом шкіри й апоневрозу по лінії надбрів'я довжиною 5 см із наступною обмеженою КПТЧ 25-30 мм у діаметрі, що виконувалась корончатою фрезою. Двостороння локалізація лiкворних фістул була показом до біаурикулярного розрізу та КПТЧ. За допомогою ендоскопу епі- або трансдурально визначали локалізацію лікворних фістул. Після чого під ендоскопічним контролем проводили пластичне заміщення дефектів кісткових структур і ТМО м'язовими і фасціальними фрагментами. Фіксацію останніх здійснювали атравматичною ниткою 6/0, а також медичним клеєм. Операційну рану пошарово зашивали.

Хірургія вогнепальних фронто-базальних поранень. Традиційний метод. У поранених із наявністю мінно-вибухового поранення (МВП) передньої парабазальної ділянки у виді множинних дрібних ран м'яких покровів голови краї останніх оброблялися антисептичними розчинами, краї їх ощадливо висікалися з наступним зашиванням наглухо. Розріз шкіри і підлягаючих тканин до окістя здійснювали біаурикулярно.

У пацієнтів із наявністю кульового сліпого поранення краї шкірної рани і м'яких тканин висікали розрізами з відступом на 5 мм від краю вхідного отвору. У разі потреби рану розширювали додатковими розрізами шкіри. При наявності вогнепального кульового скрізного поранення робили хірургічну обробку (ХО) вхідного і вихідного отворів. Вільно лежачі, не зв'язані з окістям, а також фіксовані вдавлені в порожнину черепа кісткові фрагменти видаляли. При наявності дірчастого перелому останній, після видалення дрібних кісткових уламків і сторонніх тіл, розширювали кусачками по напрямку від центру до периферії. Краї ушкодженої ТМО ощадливо висікали, після чого робили обробку мозкової рани. Множинні дрібні, глибоко розташовані в тканині мозку і не доступні металеві сторонні тіла не видаляли внаслідок значної травматичності маніпуляцій. Ушкоджені параназальні синуси обробляли за описаним методом з наступною м`язевою тампонадою. Раневий канал дренували двопросвітними силіконовими трубками, з'єднаними із системою проточно-промивного дренування. Рану пошарово зашивали наглухо до дренажу. Останній видаляли на 3-5 добу.

Ендомікрохірургічний метод. Після ХО вхідного отвору в лобній ділянці кульовий отвір в черепі розширювали до 25 мм в діаметрі, після чого під контролем ендоскопу виконували малотравматичну ХО мозкової рани та фронто-базальну пластику основи ПЧЯ. Операційну рану дренували проточно-промивним дренажем на протязі 3-5 діб. Рану зашивали наглухо до дренажу.

Результати хірургічного лікування. Серед оперованих пацієнтів загальна летальність склала 11 (12%) спостережень. В групі пацієнтів, оперованих традиційним і ендомікрохірургічним методами, померло 11 (15,9%) і 0 (0,0%) пацієнтів відповідно. Серед пацієнтів, що надійшли в задовільному стані, летальних виходів не спостерігалося. У групах пацієнтів, що надійшли у тяжкому і дуже тяжкому стані, летальність істотно не розрізнялася. Значно більшою летальністю характеризувалася група постраждалих, що надійшли в критичному і термінальному стані. Всі пацієнти, що поступили в термінальному стані, померли. Таким чином, критичний і термінальний стан пацієнтів при надходженні, що відповідає рівню коми 2-3 ступеня (5 балів і менше по ШКГ) є вкрай несприятливим прогностичним чинником у порівнянні з менш важким станом (6 балів і більше по ШКГ). Летальність у цих групах постраждалих складає відповідно 72,7 % і 2,5% (р<0,01).

Виходи хірургічного лікування ФБУ. Виходи хірургічного лікування були розглянуті відповідно до шкали виходів Глазго (ШВГ). 1 балу відповідали пацієнти з летальними виходами, 2 балам - з наявністю вегетативного стану, 3 балам - з важкою інвалідністю, що вимагали сторонньої допомоги внаслідок рухових порушень або психічної інвалідизації, 4 балам - з наявністю помірної інвалідності, що виявлялася в незначному руховому дефіциті і незначному інтелектуально-мнестичному зниженні або їх сполученні (дані пацієнти мали обмежену працездатність, але не потребували сторонньої допомоги), 5 балам -пацієнти з практично повним відновленням, здатні вести спосіб життя, що дорівнював доопераційному. Результати хірургічного лікування оцінювалися по ШВГ двічі - ранні результати при виписці зі стаціонару на 10-74 добу з моменту виконання оперативного втручання, а оцінка віддалених результатів проводилась більше ніж через рік після оперативного втручання.

Ранні результати хірургічного лікування свідчать, що серед пацієнтів всіх груп проведене хірургічне лікування дозволило досягти повного відновлення (5 балів ШВГ) у 35 (38,5%) пацієнтів. Результати, що відповідали 4 та 3 балам ШВГ, були отримані у 28 (30,8%) і 16 (17,6%) постраждалих відповідно. Вегетативний стан було зареєстровано в одному спостереженні (1,1%).

Встановлено, що тяжкість стану при надходженні істотно впливала на кількість виходів, що відповідають 5 балам ШВГ. У пацієнтів, що надійшли в задовільному стані 15-13 балів ШКГ, кількість даних виходів була достовірно більше (р<0,05), ніж в інших групах. Крім цього, при легкому і середньому ступені тяжкості ЧМТ кількість виходів, що відповідають 5 балам ШВГ, достовірно більше, ніж у групі з тяжкою ЧМТ (р<0,05).

При дослідженні впливу методу оперативного втручання на ранні післяопераційні результати визначено, що кількість пацієнтів із збереженою працездатністю (4-5 балів по ШВГ) після виконання традиційних оперативних втручань склала 42 (60,9%) спостереження, а після виконання ендомікрохірургічних оперативних втручань - 15 (95,5%) спостережень, що свідчить про переважання пацієнтів із збереженою працездатністю в групі оперованих ендомікрохірургічними методами (р<0,05).

Віддалені результати були оцінені у 41 пацієнта, що склало 45,1% від усіх спостережень. З них 25 були оперовані традиційними методами, а 16 - ендомікрохірургічними оперативними втручаннями. Отримані дані свідчать, що серед пацієнтів усіх груп проведене хірургічне лікування дозволило досягти відмінних результатів (5 балів ШВГ) у 19 (46,3%) пацієнтів. Кількість відмінних віддалених післяопераційних результатів (5 балів ШВГ) після виконання традиційних і ендомікрохірургічних оперативних втручань склала 9 (36%) і 10 (62,5%) спостережень відповідно, що свідчить про достовірне переваження частоти віддалених відмінних результатів у групі пацієнтів, оперованих ендомікрохірургічним методом (р<0,05). Результати, що відповідають 4 і 3 балам ШВГ, були отримані в 16 і 6 спостереженнях відповідно. Загальна кількість пацієнтів із збереженою працездатністю (4-5 балів ШВГ) – 36 (87,8%).

Післяопераційні ускладнення. Післяопераційні ускладнення були розділені на черепно-мозкові і позачерепні. Черепно-мозкові ускладнення у свою чергу розділені на запальні та інші, а позачерепні - на запальні, трофічні, а також ускладнення з боку внутрішніх органів і систем. До наслідків ЧМТ був віднесений вегетативний стан, посттравматична епілепсія, гідроцефалія, атрофія мозку, а також посттравматичний арахноїдит.

До церебральних неінфекційних ускладнень була віднесена внутрішньочерепна кровотеча з утворенням гематом, рецидив ліквореї, злоякісний набряк мозку, ішемія мозку. Аналіз наших спостережень показав, що епідуральні гематоми стали причиною повторного оперативного втручання у 2 (2,2%) пацієнтів, пізні субдуральні і внутрішньомозкові крововиливи стали причиною повторного оперативного втручання у 1 (1,1%) і 2 (2,2%) постраждалих відповідно. У групі пацієнтів, оперованих із приводу лiкворних фістул ПЧЯ, рецидив назальної ліквореї спостерігався в одного пацієнта, що склало 10%.

Інтрацеребральні інфекційні ускладнення. Ознаки менінгіту і менінгоенцефаліту в післяопераційному періоді були відзначені в 3 (3,3%) і 8 (8,8%) спостереженнях відповідно. Усі пацієнти із наявністю менінгоенцефаліту в післяопераційному періоді були оперовані з приводу лiкворних фістул ПЧЯ через 1-1,5 місяця після травми. Менінгоенцефаліт у післяопераційному періоді був присутній у всіх пацієнтів із наявністю вогнепальної фронто-базальної травми, а також у 2 пацієнтів, оперованих з приводу лiкворних фістул ПЧЯ з наявністю менінгоенцефаліту на момент надходження. Абсцес головного мозку в післяопераційному періоді розвився у 2 (2,2%) постраждалих - у 1 пацієнта з наявністю вогнепального поранення і 1 оперованого з приводу вдавленого фронто-базального перелому. З причини гнійних церебральних ускладнень були повторно оперовані 3 (3,3%) пацієнта, у двох з них оперативне втручання виконувалося для видалення абсцесу головного мозку. В одному спостереженні виконувалась ліквідація лікворної фістули ПЧЯ. Нагноєння післяопераційної рани, некроз її країв стали причиною повторного оперативного втручання у 3 (3,3%) пацієнтів.

Позачерепні ускладнення. Гострі порушення коронарного кровообігу в ранньому післяопераційному періоді спостерігалися у 3 (3,3%) пацієнтів. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії була зареєстрована в 1 (1,1%) пацієнта. Частота виникнення пневмонії в ранньому післяопераційному періоді склала 2 (2,2%) спостереження у пацієнтів, що перенесли ЧМТ середнього ступеня тяжкості і в 25 (40,3%) спостереженнях у пацієнтів з тяжкою ЧМТ. При цьому в групі пацієнтів, оперованих традиційними методами оперативних втручань, частота післяопераційної пневмонії склала 23 (33,3%). У групі постраждалих, оперованих ендомікрохірургічно, частота розвитку пневмонії в ранньому післяопераційному періоді склала 4 (18,2%). У даному випадку деяке зниження частоти розвитку післяопераційних пневмоній може бути обумовлене більш ранньою активізацією пацієнтів, оперованих малоінвазивними ендомікрохірургічними методами.

Серед церебральних причин летальності масивні вогнища розчавлення головного мозку, що супроводжувалися вогнищами забою стовбурових структур мозку, стали основною причиною смерті у 6 (54,5%) пацієнтів, злоякісний набряк мозку - у 1 (9,1%) пацієнта, вторинний гнійний менінгоенцефаліт став причиною летального виходу в 2 (18,2%) спостереженнях.

Серед екстрацеребральних причин летальних виходів превалювали: гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена гострим інфарктом міокарда - у 1 (9,1%) постраждалого. Ознаки пневмонії були зареєстровані в 9 (81,8%) з 11 пацієнтів з летальним виходом, однак безпосередньою причиною летального виходу пневмонія послужила в 1 (9,1%) спостереженні.

ВИСНОВКИ

1. Для визначення хірургічної тактики найбільш доцільно поділяти фронто-базальні ушкодження на наступні види: вдавлені переломи, травматичні внутрішньочерепні гематоми, напружена пневмоцефалія, сполучення чинників компресії мозку, лікворні фістули передньої черепної ямки, вогнепальні поранення фронто-базальної ділянки.

2. Фронто-базальні ушкодження, що супроводжуються компресією головного мозку, а також вогнепальні поранення потребують виконання екстрених оперативних втручань. Хірургічне усунення лікворних фістул передньої черепної ямки проводиться при неефективності консервативного лікування назальної ліквореї протягом 3-4 тижнів.

3. При стисненні головного мозку необхідно усунення чинників компресії: кісткових фрагментів, травматичних внутрішньочерепних гематом, напруженої пневмоцефалії (у сполученні з пластикою передньої черепної ямки), чинників полісубстратної компресії мозку. При наявності лікворних фістул основи передньої черепної ямки доцільно виконання пластики дефектів кісткових структур і твердої мозкової оболонки.

4. Розроблені малоінвазивні ендомікрохірургічні способи оперативних втручань для хірургічного лікування різних видів фронто-базальних ушкоджень. Застосування жорстких ендоскопів і ендоскопічної асистуючої техніки розширює можливості мікрохірургічної техніки, полегшує виконання мікрохірургічних маніпуляцій, знижує додаткову травматизацію тканин, пов'язану з виконанням хірургічного втручання, підвищує точність інтраопераційної діагностики об'єму ушкоджень анатомічних структур фронто-базальної ділянки, збільшує радикальність і ефективність виконання оперативних втручань.

5. Малоінвазивні ендомікрохірургічні оперативні втручання дозволили зменшити летальність, збільшити кількість пацієнтів із повним відновленням у віддаленому післяопераційному періоді, а також зменшити частоту післяопераційних ускладнень у порівнянні з традиційними методами.

6. Тяжкий стан постраждалих при наявності ознак вираженого набряку мозку, а також поширені ушкодження фронто-базальної ділянки є показами до традиційних методів оперативних втручань, у той час як відсутність даних факторів дозволяє виконувати малоінвазивні ендомікрохірургічні оперативні втручання.

7. Найбільш перспективним для застосуванням малоінвазивних ендомікрохірургічних методів слід вважати видалення травматичних внутрішньочерепних гематом, ліквідацію напруженої пневмоцефалії, оклюзію лікворних фістул передньої черепної ямки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Данчин А.Г., Литвин А.О., Данчин А.А., Хрипунов А.Н.. Эндоскопическая ассистирующая техника в микрохирургии некоторых видов фронто-базальных повреждений //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol.3, №2. - С. 29-39.

2. Литвин А.О., Данчин А.Г., Данчин А.А., Хрипунов А.Н. Эндомикрохирургическая окклюзия ликворных фистул передней черепной ямки транскраниальным методом у пострадавших с открытыми фронто-базальными черепно-мозговыми травмами //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol.3, №3. - С. 12-15.

3. Литвин А. О. Методы хирургического лечения фронто-базальных повреждений (обзор литературы) //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol.5, №2. - С. 36 - 44.

4. Литвин А. О. Хирургическое лечение неогнестрельных фронто-базальных ранений // Проблеми військової охорони здоров’я. Зб. наук. праць УВМА. – Випуск 8. – 2001. – Київ. – С. 252-257.

5. Литвин А.О., Данчин А.Г., Данчин А.А., Хрипунов А.Н. Хирургическая обработка огнестрельного сквозного фронто-базального ранения с применением эндоскопической ассистирующей микрохирургии //Сучасні аспекти військової медицини. Зб. наук. праць ГВКГ. – Випуск 6. – 2001. – Київ. – С. 139-143.

6. Патент № 30080 А, заявка № 97126129 Україна, МПК 6 А 61 В 17/88. Спосіб видалення субдуральних гематом / Данчин О. Г., Данчин А. О., Литвин А. О. (Україна); дата подання 18. 12. 97; дата прийняття рішення 15. 11. 00; опубл.; 29. 12. 99 р.: “Промислова власність”. - 1999. - Бюл. №8. - С. 1. 55.

7. Ильичев Н.П., Данчин А.Г., Цвигун Г.В., Литвин А.О., Хрипунов А.Н. Фронто-базальные повреждения, диагностика и лечение // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. - 1998. - №6. - С. 112-113.

8. Данчин А.Г., Литвин А.О., Данчин А.А. Эндоскопическая ассистирующая микрохирургия травматических повреждений передней черепной ямки при напряженной пневмоцефалии //. Черепно-мозговая травма и ее последствия: Сб. науч. тр. ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.- Москва,.1998..- С 65-67.

9. Литвин А.О., Данчин А.Г., Данчин А.А., Хрипунов А.Н. Дифференцированное хирургическое лечение фронто-базальных повреждений //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol.5, №3. - С. 11.

Анотація

Литвин А. О. Диференційоване хірургічне лікування фронто-базальних ушкоджень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидат медичних наук за спеціальністю 14. 01. 05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України, Київ 2002 р.

Дисертаційна робота присвячена хірургічному лікуванню фронто-базальних ушкоджень. Мета дослідження - покращення результатів хірургічного лікування постраждалих із різними видами фронто-базальних ушкоджень шляхом розробки і впровадження нових малоінвазивних ендомікрохірургічних методів оперативних втручань. Дисертаційне дослідження проведено на основі досвіду оперативних втручань, що були виконані 91 постраждалому. З них 69 були оперовані традиційними методами. 22-м постраждалим були виконані малоінвазивні ендомікрохірургічні методи оперативних втручань. Малоінвазивні методи оперативних втручань, засновані на використанні ендоскопічної асистуючої мікрохірургічної техніки, запропоновані для ліквідації компресії головного мозку вдавленими переломами, оболонковими внутрішньочерепними гематомами, напруженою пневмоцефалією, комбінацією факторів, при вогнепальних фронто-базальних пораненнях, а також для ліквідації лікворних фістул ПЧЯ, що виникли внаслідок фронто-базальних ушкоджень. Отримані результати свідчать, що використання малоінвазивних ендомікрохірургічних втручань покращує післяопераційні результати, зменшує летальність, та кількість післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: фронто-базальні ушкодження, малоінвазивна хірургія, ендоскопічна мікронейрохірургія.

Аннотация

Литвин А. О. Дифференцированное хирургическое лечение фронто-базальных повреждений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 05 - нейрохирургия. Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2002 г.

Диссертационное исследование посвящено вопросам хирургического лечения различных видов фронто-базальных повреждений. Цель исследования заключалась в улучшении результатов лечения пострадавших с различными видами фронто-базальных повреждений путем внедрения малоинвазивных эндоскопических микрохирургических методов оперативных вмешательств.

Материал исследования основан на опыте хирургического лечения 91 пострадавшего. Из них 69 были оперированы традиционными методами оперативных вмешательств. Двадцати двум пострадавшим были выполнены малоинвазивные оперативные вмешательства с применением эндоскопической микрохирургической техники.

Для выполнения эндомикрохирургических оперативных вмешательств использовались жесткие эндоскопы фирм “Wolf”, “Linvatec”, “Karl Storz” с торцевым расположением объектива, а также с боковой оптикой и углом обзора операционного поля 0, 30, 70, 90 и 120 , диаметром рабочей части 2,8 мм и 4,0 мм, длиной 100 и 180 мм, позволяющие получить изображение с увеличением операционного поля до 10-15 раз. Изображение, полученное с помощью жестких эндоскопов проецировалось на видеомониторах “SONY”.

Разработанные эндомикрохирургические оперативные вмешательства применялись для устранения компрессии головного мозга 1) вдавленными фронто-базальными переломами; 2) травматическими внутричерепными оболочечными гематомами фронто-базальной области; 3) напряженной пневмоцефалией; 4) комбинацией факторов сдавления (полисубстратное сдавление); 5) для устранения ликворных фистул передней черепной ямки; 6) при огнестрельных фронто-базальных ранениях.

Общая послеоперационная летальность составила 11 (12%) наблюдений. В группах пациентов, оперированных традиционными и эндомикрохирургическими методами, умерло 11 (15,9%) и 0 (0,0%) пациентов соответственно.

При исследовании влияния метода оперативного вмешательства на ранние послеоперационные результаты установлено, что количество пациентов с сохраненной работоспособностью (4-5 баллов по ШИГ) после выполнения традиционных оперативных вмешательств составило 42 (60,9%) наблюдений, а после выполнения эндомикрохирургических операций - 15 (95,5%) пациентов, что свидетельствует о превалировании пациентов с сохраненной работоспособностью в группе оперированных эндомикрохирургическими методами (р<0,05).

Отдаленных результатов с отсутствием инвалидизации (5 баллов ШИГ) после выполнения традиционных и эндомикрохирургических оперативных вмешательств составили 9 (34,6%) и 10 (66,7%) пациентов соответственно, что свидетельствует о достоверном преобладании пациентов с отсутствием инвалидизации в группе оперированных эндомикрохирургическими методами (р<0,05).

Среди черепно-мозговых послеоперационных осложнений наиболее часто встречались рецидивы назальной ликворреи - 10% наблюдений, а также внутричерепные гематомы, которые составили 5 (5,5%) наблюдений. Черепно-мозговые инфекционные осложнения преимущественно заключались в развитии менингоэнцефалита, составившего 8,8% наблюдений.

При исследовании внечерепных послеоперационных осложнений наиболее часто встречалась пневмония - 27 (29,7%) наблюдений. При этом послеоперационная пневмония была чаще зарегистрирована в группе оперированных традиционными методами.

Таким образом, применение малоинвазивных эндомикрохирургических оперативных вмешательств позволило улучшить результаты хирургического лечения фронто-базальных повреждений, снизить летальность и количество послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: фронто-базальные повреждения, малоинвазивная хирургия, эндоскопическая микронейрохирургия.

Summary

Lytvyn A. O. Differential surgery of fronto-basal injuries. - Manuscript.

Dissertation for a candidate’s degree in specialty 14. 01. 05 - neurosurgery. Acad. A. P. Romodanov Institute of neurosurgery AMS of Ukraine, Kiev, 2002.

Dissertation is dedicated to fronto-basal injuries surgery. Objective - to improve the surgery results of patients with different kinds of fronto-basal injuries using a minimally invasive endomicrosurgical methods. Scientifical research is based upon the experience of 91 patient, which were operated on - 69 patients by traditional methods, 22 were underwent endomicrosurgery. New endomicrosurgical methods as follows: 1) impression fronto-basal fractures removal; 2) frontal traumatic intracranial