МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І

СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ПІНЧУК Ірина Яківна

УДК 616.899-053.9-082.8

СИСТЕМА РЕАБІЛІТАЦІЇ ПАЦІЄНТІВ З ДЕМЕНЦІЄЮ

ПРИ ХВОРОБІ АЛЬЦГЕЙМЕРА В СТАЦІОНАРНИХ

ТА ПОЗАЛІКАРНЯНИХ УМОВАХ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ –2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, академік АН ВШ України, професор

Табачніков Станіслав Ісакович,

Український науково-дослідний інститут соціальної і

судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри

Провідна установа

Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферо-поль

Захист відбудеться "26" грудня 2002 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий "25" листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя ведучі міжнародні організації ООН та ВООЗ приділяють велику увагу питанням, пов'язаним з удосконаленням діяльності реабілітаційних структур амбулаторної і стаціонарної допомоги, а також усієї служби в цілому. Об'єктом реабілітації визначені особи, які повністю або частково втратили здатність до виконання соціальних функцій чи мається реальна загроза її втратити внаслідок стійких або виразних змін в стані здоров'я.

Проблеми психічного здоров'я, за оцінкою статистично-епідеміологічних даних ВООЗ, відносяться до числа найбільш розповсюджених причин втрати "якості життя". Останнім часом прикладаються цілеспрямовані зусилля щодо оптимізації психіатричної допомоги в Україні. Це обумовлено, перш за все, епідеміологічною ситуацією в державі (В.Ф.Москаленко, Н.Г.Гойда, О.К.Напрєєнко, 2001). За даними Інституту геронтології АМН України (2000), сучасний демографічний стан у нашій країні характеризується стійким збільшенням кількості людей літнього і похилого віку в загальній структурі населення. Чим більше в суспільстві літніх людей, тим вищим є ризик виникнення та поширення серед них слабоумства, однією з головних причин розвитку якого є хвороба Альцгеймера (ХА) (R. Jacoby, K. Oppenheimer, 1996; 2000; О.С. Тіганов, 1999; С.І. Гаврилова, 1999). Симптоматичні терапевтичні заходи даного захворювання, що використовують сьогодні, не є надійно стабілізуючими патологічний процес (С.І. Гаврилова, 1999; В.С. Ястребов, 1999; О.Н. Макаренко, 1999; В.А. Абрамов, 2000). Таким чином, подальша тактика у відношенні ХА в широкому розумінні даної проблеми повинна містити в собі також і немедикаментозні види терапії. В існуючій моделі надання психіатричної допомоги населенню відсутні суттєві ланки, передусім, – реабілітації, психологічної підтримки, сімейної терапії (Б.В.Михайлов, 1998). Для осіб, у яких простежуються ознаки когнітивного зниження, припинення чи уповільнення прогресування захворювання, а також створення підтримуючого навколишнього середовища будуть мати першорядну важливість (М.М. Кабанов, 1968, 1978, 1999-2001; І.Й. Влох, 1999-2001; С.І. Табачніков, В.В. Чайковська, М.В. Маркова зі співавт., 2001; Т.Л. Ряполова, 2000).

Ріст ХА, недостатня вивченість психопатологічної симптоматики при даній патології, виникнення важких порушень стану здоров'я хворих, висока інвалідність – усе це потребує детального дослідження в цій галузі (О.С. Тіганов, 1999; О.Н. Макаренко 1999; Є.Р. Гасуль, 1999; Н.А. Дзеружинська, 1999-2001; О.Г. Сироп'ятов, 2000; 2001). На підставі аналізу вітчизняної і зарубіжної літератури, а також спостережень за динамікою клінічного стану пацієнтів з деменцією при ХА виникла необхідність у пошукові ефективних реабілітаційних заходів, які суттєво можуть зберегти та покращити здоров'я цим хворим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, за темами "Розробка індивідуального препарату Адемента для лікування сенільної деменції альцгеймеровського типу та хвороби Альцгеймера" (№ державної реєстрації 0199U004468) та "Розробка сучасних підходів до діагностики та психофармакотерапії афективних розладів у людей похилого віку" (№ державної реєстрації 0102U000103).

Мета і задачі дослідження. На основі комплексного аналізу клінічної структури, динаміки, типів перебігу і стадій деменції при ХА розробити і обґрунтувати систему реабілітаційних заходів, спрямовану на збереження рівня соціального функціонування та підвищення якості життя хворих.

Згідно із зазначеною метою були поставлені такі задачі:

1. Виявити особливості клініки та перебігу деменції при ХА.

2. Вивчити патопсихологічну структуру сфери психіки за даними експериментально-психологічних досліджень.

3. Розробити і обґрунтувати систему реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні пацієнтів з деменцією при ХА в стаціонарних та позалікарняних умовах.

4. Впровадити розроблену систему реабілітації в лікувально-профілактичні заклади України.

5. Провести порівняльний аналіз терапевтичного ефекту впровадження реабілітаційних заходів і симптоматичної терапії в однорідних групах пацієнтів з деменцією при ХА.

6. Розробити рекомендації для родичів хворих на деменцію при ХА з урахуванням їхніх потреб.

Об'єкт дослідження – деменція, що виникає внаслідок ХА.

Предмет дослідження – закономірності формування клінічної структури та типів перебігу ХА. Особливості розвитку стадій деменції і динаміки захворювання в залежності з лікувально-реабілітаційними заходами.

Методи дослідження. Клінічні, клініко-психопатологічні, експериментально-психологічні, соціологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Новим у роботі є розроблення системи реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні пацієнтів з деменцією при ХА в стаціонарних та позалікарняних умовах.

Уперше за допомогою клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного дослідження отримані дані про особливості клініки і перебігу деменції при ХА. Встановлено тип ініціальних проявів деменції при ХА та його кореляція з прогредієнтністю перебігу. Визначена патопсихологічна структура сфери психіки та описані стадії деменції.

Уперше обґрунтована система реабілітаційних заходів з урахуванням індивідуальних можливостей кожного пацієнта та ступеня розвитку патологічного процесу.

Уперше визначена та доказана терапевтична ефективність комплексу реабілітаційних заходів для даної категорії хворих.

Уперше на підставі соціологічних досліджень родичів хворих на ХА дано оцінку їхнім потребам і розроблені методичні рекомендації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена та обґрунтована система реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні пацієнтів з деменцією при ХА в стаціонарних та позалікарняних умовах, яка ґрунтується на виявлених у ході дослідження закономірностях формування клінічної структури, типів перебігу і стадій деменції. Досліджені особливості ініціальних проявів деменції при ХА, визначені 3 стадії деменції, встановлена їхня кореляція із прогредієнтністю перебігу захворювання, що надає можливість спланувати реабілітаційні заходи та визначити показання в наданні медико-соціальної допомоги особам з даним захворюванням за певними рівнями.

Розроблені та впроваджені в практику охорони здоров'я методичні рекомендації для сімей хворих на деменцію при ХА.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи лікарів Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні, психіатричних лікарень № 1 і № 2 м. Донецька, психіатричної лікарні № 1 м. Макіївки, психіатричної лікарні м. Горлівки, а також на базі організаційно - методичного консультативного відділення міського психоневрологічного диспансеру м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснено весь обсяг досліджень і розроблена система реабілітаційних заходів для лікування деменції при ХА. За період з 1998 по 2001 рік особисто автором проведено клінічне, клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне, соціологічне та статистичне обстеження 96 пацієнтів з деменцією при ХА. Самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їхнє впровадження в лікувальні установи. Усім пацієнтам та їхнім родичам особисто автором було надано консультативну і лікувальну, в тому числі психотерапевтичну допомогу. Особисто автором виконано статистичну обробку і здійснено наукову інтерпретацію всіх здобутих у дослідженні даних.

Особистий внесок здобувача в публікації науково фахових видань, які затверджені ВАК України і написані в співавторстві, полягає в наступному: у статті за № 4 (згідно переліку наукових праць, що наведені наприкінці автореферату): Табачніков С.І., Чайковська В.В., Черкасов В.Г., Маркова М.В., Пінчук І.Я. Напрямки розвитку реабілітаційної геронтопсихіатричної допомоги в Україні // Медицинские исследования.-2001.-Т.1, № 1.-С. 21-22 - самостійно проаналізовані демографічні показники старіння населення України й наведені можливі напрямки розвитку реабілітаційної геронтопсихіатричної допомоги. У роботі за № 6: Пинчук И. Я., Сницаренко А.С., Баженова Г.С. К вопросу о создании специализированных программ для лиц пожилого возраста, страдающих психическими расстройствами // Вісник Асоціації психіатрів України.-1999.-№3.-С.152-156 - самостійно, на базі роботи геронтопсихіатричного відділення обласної клінічної психіатричної лікарні м. Донецька, обґрунтована необхідність створення нових спеціалізованих програм для людей літнього та похилого віку, що мають психічні розлади. У роботі за № 5: Пинчук И.Я., Черкасов В.Г. В помощь семьям больных болезнью Альцгеймера / Міжнародний фонд "Відродження", Київ, Інститут Відкритого Суспільства, Нью-Йорк: Методические рекомендации.-К.-2001.-36 с., самостійно проаналізовані документи ВООЗ, що стосуються проблем, пов'язаних із хворобою Альцгеймера та наведені рекомендації родичам хворих на деменцію при ХА, а також особам, що доглядають за такими пацієнтами. Рекомендації складені завдяки самостійній роботі з сім'ями, які мають пацієнтів на деменцію при ХА, а також самостійного вивчення потреб родичів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і були обговорені на обласному "Дні психіатра" Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні (м. Донецьк, 1998), науково-практичній конференції лікарів Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні (м. Донецьк, 1998), Міжнародній конференції психіатрів (м. Париж, Франція, 1998), Другій Російській конференції "Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии" (м. Москва, Росія, 1999), семінарі геріатрів, геронтопсихіатрів та осіб, які приймають участь у догляді за літніми людьми (м. Мінськ, Білорусія, 1999), регіональній конференції АПУ "Шляхи реформування психіатрії на сучасному етапі" (м. Донецьк, 1999), семінарі геріатрів, геронтопсихіатрів та осіб, які приймають участь у догляді за літніми людьми (м. Будапешт, Угорщина, 2000), науково-практичній конференції "Проблеми та перспективи розвитку альтернативної служби в Україні", Інститут геронтології АМН України (м. Київ, 2000), щорічній підсумковій конференції АПУ (м. Київ, 2001), школі головних лікарів "Вивчення Закону про психіатричну допомогу" (м. Донецьк, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії і наркології" (м. Київ, 2001), Міжнародній конференції партнерств Американського Міжнародного Альянсу охорони здоров'я з психічним станом (м. Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей, у тому числі 3 - у фахових виданнях (згідно з переліком ВАК), усі одноосібні, а також методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту (125 сторінок основного тексту) і складається зі вступу, п'яти розділів (в тому числі, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів з викладенням результатів власних досліджень), узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку 238 використаних джерел, що містять 148 вітчизняних авторів і країн СНД, 90 – зарубіжних. Дисертація ілюстрована 24 таблицями, 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Під спостереженням перебувало 96 жінок з деменцією при ХА. Відповідно МКХ-10, 27 осіб (28,13+4,59%) мали деменцію при ХА з раннім початком (F00.0); 45 (46,87+5,09%) – з пізнім початком (F00.1); 19 (19,79+4,07)% – атипову чи змішаного типу (F00.2); 5 (5,21+2,27%) – неуточнену (F00.9).

Основну кількість складали пацієнти, вперше взяті на диспансерний облік, тобто 56 осіб – 58,33+5,03%. Протягом одного року перебували на диспансерному обліці 28 осіб – 29,17+4,64% та 12 – 12,50+3,38% більш одного року були під спостереженням лікарів.

Серед обстежуваних переважали хворі жінки у віці 70 – 79 років (31особа-32,29+4,77%), із помірною стадією патологічного процесу (42 особи-43,75+5,06%), з неповною середньою освітою (45осіб-46,87+5,09%), велика кількість (62особи-64,58+4,88%) не мали чоловіка, із задоволеними матеріально-побутовими умовами (82 особи-85,42+3,60%), пенсіонери (80 осіб-83,33+3,80%).

11,46+3,25% (11 осіб) мали спадкоємну обтяженість на деменцію при ХА. При оцінюванні соціальної значущості захворювання звертали до себе увагу погіршення взаємовідносин у сім'ї (82 особи-85,42+3,60%), зниження рівня прибутків та незадовільного матеріального становища (63 особи-65,63+4,85%), обмеження працездатності (29 особи-30,21+4,69%), формування відчуття ізоляції (52 особи-54,17+5,09%).

Клінічне психіатричне обстеження, використання дослідницьких діагностичних критеріїв МКХ-10, а також ММSE (Mini – Mental State Examination) для діагностики когнітивних розладів, дозволило поділити всіх осіб, що приймали участь у дослідженні на три групи в залежності від стадії патологічного процесу. Значну долю займали пацієнти із помірною стадією хвороби - 43,75+5,06% (42 особи). Пацієнти із "м'якою" деменцією складали 31,25+4,73% (30 осіб), із важкою - 25,00+4,42% (24 особи) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів в залежності від стадії деменції

Стадії деменції Абс. % + m %

Легка "м'яка" 30 31,25+4,73

Помірна 42 43,75+5,06

Важка 24 25,00+4,42

Усього 96 100

Особи, відібрані для подальшої роботи були поділені на дві групи. В основній групі хворих (56 осіб, 58,33+5,03%) впроваджували розроблену нами комплексну систему реабілітаційних заходів для пацієнтів з деменцією при ХА. У контрольній групі (40 осіб, 41,67+5,03%) проводили симптоматичне лікування даного захворювання.

Оцінка клінічних проявів залежала від динамічного спостереження за пацієнтом у кожному конкретному випадку. Ця технологія містила достовірне анамнестичне дослідження, клінічний метод, клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний з використанням когнітивних тестів, у деяких випадках ЕЕГ та комп'ютерну томографію, що дозволило оцінити кількісні параметри центральної і коркової атрофії мозку.

За результатами клініко-психопатологічних даних і анамнезу хворих, встановили певну варіабельність ініціальних проявів ХА. Клінічна типологія ініціального етапу даного захворювання включала в себе три варіанти, що відрізнялися за структурою психопатологічних розладів, які містили порушення вищих коркових функцій, мнестико-інтелектуальні розлади та симптоми особистісної трансформації:

- амнестичний тип з психопатопобідними розладами (21 особа-21,88+4,22%);

- монолакунарний тип (23 особи-23,96+4,36%);

- полілакунарний тип (52 особи-54,17+5,09%).

Було визначено, що для амнестичного типу характерні неоднорідні зміни особистісної структури: загострення особистісних особливостей та психопатоподібна перебудова характеру, а також мінімальна представленість порушень вищих коркових функцій. При монолакунарному та полілакунарному типах початку хвороби, ініціальні прояви майбутніх коркових розладів з'являлися відразу із-за інтелектуально-мнестичних порушень і швидко їх випереджували. Крім того, за даними дослідження, різні типи початку ХА виявляли визначний зв'язок із віком пацієнта. Амнестичний тип частіше зустрічався у хворих з відносно раннім початком захворювання, близько 45-59 років, полілакунарний – у віці близько 70-89 років, монолакунарний – у віці 60-69 років. Тип ініціальних розладів виявляв також кореляцію з прогредієнтністю патологічного процесу. Найменшою прогредієнтністю відрізнявся перебіг ХА з амнестичним типом ініціальних розладів при наявності психопатопобідної симптоматики, завдяки тривалості ініціального етапу хвороби. Характерною була поява мінімального порушення вищих коркових функцій на ініціальному етапі та відсутність їхньої "неврологізації" (тобто розпаду відповідних коркових функцій до ступеня неврологічних розладів) на етапі розвинутої деменції. Коркові осередкові розлади наростали тільки при клінічно виразній деменції, на фоні глибоких змін пам'яті, що супроводжувалися порушеннями соціальної адаптації. Супроти, полілакунарний тип мав кореляцію з найбільшою прогредієнтністю хвороби, коротким ініціальним етапом. Монолакунарний займав по темпу прогредієнтності психічних розладів проміжне місце між двома крайовими варіантами.

За допомогою стислої версії геріатричної шкали депресій (J.I. Sheikh, J.A. Yeasavage (1986)) визначили наявність депресивних проявів та їхню частоту. Зниження настрою зустрічалося в 50 пацієнтів (52,08+5,09%): 32 особи (57,14+6,61%) основної та 18 (45,00+7,87%) контрольної груп. У 37 хворих, (що склало 38,54+4,97%) спостерігалися короткочасні епізоди (тривалістю 1-2 дні) різкої зміни афективного стану. Значних кореляцій вказаних епізодів депресії в залежності від стадії деменції не простежувалось.

Експериментально-психологічне дослідження з використанням когнітивних тестів, проведене 96 особам з деменцією при ХА, доповнило комплексний підхід при виконанні роботи, а також допомогло вирішити диференціально-діагностичні питання. Охопили кілька галузей когнітивного функціонування, такі як: орієнтація в часі, місці й особистості; увага та зосередження; фіксація нового матеріалу і його згадування після відволікання; просте рахування; просторове відчуття, в тому числі свідомість свого тіла; упізнавання предметів та осіб; демонстрація адекватного використання предметів повсякденного користування; називання предметів, використання письмової та словесної мови; відтворення в пам'яті загальновідомих фактів, як історичних, так і нещодавніх.

У процесі експериментально-психологічного дослідження, використовуючи MMSE (Mini – Mental State Examination) (Folstein et al.,1975) встановили, що кількість балів від 21 до 30 була у 24 (25,00+4,42%) хворих, від 10 до 20 у 42 (43,75+5,06%) і від 1 до 9 у 30 (31,25+4,73%). Ці результати допомогли підтвердити клінічні дані щодо розподілу пацієнтів на групи в залежності від стадії деменції. Після трьох місяців спостерігання за пацієнтами основної та контрольної груп, було відмічено достовірне покрашення когнітивних функцій за MMSE в пацієнтів основної групи в порівнянні з їхньою оцінкою на початку дослідження (табл. 2) (показники ефективності відповідно становлять 76,79+5,64% та 27,50+7,06%, р<0,01).

Таблиця 2

Результати дослідження психічного статусу пацієнтів з деменцією при ХА за MMSE після впровадження реабілітаційних заходів у порівнянні з їхньою оцінкою на початку дослідження

Стадії деменції Оцінка за MMSE

На початку дослідження Після трьох місяців лікування

Основна група, n=56 Контрольна група, n=40 Основна група, n=56 Контрольна група, n=40

Легка 22,1+2,3 23,1+2,8 25,6+2,1 23,4+2,7

Помірна 15,3+3,2 14,8+3,6 17,2+2,9 14,6+3,6

Важка 5,8+3,9 5,7+4,1 6,2+3,7 5,9+4,0

Крім MMSE, використовували недовгі тести, які дозволили виявити когнітивні розлади в літніх людей: пам'ять, рахування, читання, написання, мову, праксис, оптико-просторову діяльність.

Оцінюючи результати дослідження пам'яті, було встановлено, що обсяг відтворювання у всіх пацієнтів з деменцією при ХА обмежувався 2-3 словами. Відмічалась низька продуктивність завчання. 21 пацієнт, що склало 21,88+4,22%, зміг повторити висловлювання з 5 слів, 17 (17,71+3,89%) - із 3 слів з першого подання, 19 (19,78+4,07%) – з другого подання, 11 (11,46+3,25%) – після третього повторювання, при чому підказка першого слова полегшувала пригадування відстроченого відтворювання. 28 осіб (29,17+4,64%) не змогли зовсім повторити висловлення, не зважаючи на багаторазове його нагадування.

Оцінюючи операції рахування, зустрічалися з основними труднощами при виконанні проби "серійного рахування". Для пацієнтів з важкою деменцією виконання цього завдання стало неможливим (24 особи - 25,00+4,42%). Для останніх 72 осіб (75,00+4,42%) серійну діяльність змінили на окремі операції, в яких пацієнту надавалася підказка, що й від чого треба віднімати.

Досліджуючи окремі рахункові операції, мали місце труднощі при переході через десяток (21-3). Тільки 7 пацієнтів (7,29+2,65%) змогли виконати це завдання, використовуючи цифри в межах 2-3 десятків. 55 (57,29+5,05%) зазнавали проблеми під час вирахування в цих межах. 34 (35,41+4,88%) не змогли виконати цей тест. 49 пацієнтів (51,04+5,10%) зберегли можливість операцій додавання та віднімання, 23 (23,96+4,36%) виконували їх з помилками, а для 24 (25,00+4,42%) це було дуже складним або неможливим. Множення та ділення були недоступними пацієнтам з важкою деменцією, складними для пацієнтів з помірною деменцією і викликали багато помилок у пацієнтів з легкою деменцією при ХА. Взагалі при дослідженні операцій рахування у хворих дуже швидко наставало виснаження діяльності та мали місце ускладнення переключення. Недоступними виявилися операції з двозначними числами.

Оцінюючи навички читання, 39 осіб (40,63+5,01%) мали так званий "характер, що вгадує", а саме спотворення закінчення слів та втрату рядків. У зв'язку з тим ускладнювалося зрозуміння тексту, що виявлялося при відповідях на питання. Для 21 пацієнта (21,88+4,22%) таке завдання було неможливим. 18 пацієнтів (що склало 18,75+3,98%) не могли прочитати окремі слова.

Оцінюючи написання, дослідили, що всі пацієнти мали пропуски та заміну букв (частіше приголосних), у багатьох випадках відмічалась розірваність почерку (кожну букву писали окремо), повторення однієї букви кілька разів та недописування слів. 57осіб (59,38+5,01%) не могли написати своє ім'я та прізвище, 41 (42,71+5,05%) мали ускладнення при написанні легких за своїм складом слів ("стіл", "дім").

Досліджування мови пацієнтів з деменцією при ХА виявило схоронність фонематичного слуху. При відтворюванні складних слів, правильно називали тільки їхню першу частину, а друга змінювалася або зовсім не промовлялася (64 особи – 66,67+4,81%).

Достатньо збереженим залишалось розуміння лише деяких слів. Без великих зусиль 82 жінки (85,42+3,60%) показували окремі частини свого обличчя. Складним завданням було пояснити значення слова без опори на його предметний образ. Розуміння простих речень (питань чи інструкцій) не викликало проблем у 87 пацієнтів (90,63+2,97%), але збільшення обсягу пред'явленого матеріалу приводило до того, що пацієнти забували питання, яке задавалося. На розуміння звернення впливало порушення відчування логіко-граматичних конструкцій (наприклад: мамина донька-доньчина мати). Це відзначалось у 33 пацієнтів (34,38+4,85%). Практично всі хворі, не зважаючи на стадію патологічного процесу, назву предметів заміняли описом способу його застосування. Самостійну мову пацієнтів з деменцією при ХА оцінювали за відповідями на запитання та при переказі оповідання чи сюжету малюнка. У 61 особи (63,54+4,91%) виявлено дефіцит іменників. На етапі помірної стадії патологічного процесу до цього приєднувалось спотикання на початку слова, що виявили в 41 хворого (42,71+5,05%).

Залишалося довго непорушеним відтворення автоматизованих словесних рядків (перерахування чисел від 1 до 10, а також днів тижня) у пацієнтів при легкій і помірній стадії процесу. Однак при спробі перерахувати в зворотному порядку, хворі ставали часто повністю неспроможними (68 осіб – 70,83+4,64%). Для пацієнтів з важкою деменцією це завдання було складним.

Оптико-просторова діяльність оцінювалась за допомогою методики орієнтації в часі на реальному та "сліпому" годинниках, розміщення стрілок за інструкцією на годиннику без циферблата, а також сприйняття дзеркальних римських та арабських чисел. Помітні труднощі виявлялися в 59 осіб (61,46+4,97%) при визначенні часу на реальному годиннику. 71 пацієнт (73,96+4,48%) не зміг назвати дзеркально розташованих цифр (3 – 9, 2 – 10) на "сліпому годиннику". Майже всі хворі з легкою і помірною деменцією правильно знаходили положення годинникової стрілки. Пацієнти з важкою деменцією розставляли стрілки без зв'язку з інструкцією.

Більшість осіб – 82 (85,42+3,60%) легко могли назвати арабські цифри, навіть близькі за своєю побудовою (6, 9). Разом з тим, оцінка римських чисел (IV – VI, IX – XI) була неможливою в багатьох випадках 85 (88,54+3,25%). 68 хворих (70,83+4,64%) правильно читали тризначні числа і тільки 18 (18,75+3,98%) могли читати чотиризначні.

Аналіз отриманих даних був основою для розробки системи реабілітаційних заходів. На початку їхнього впровадження визначили оцінку соціального функціонування та навичок самообслуговування в побуті. За допомогою соціального опитувальника, адаптованого нами для роботи з пацієнтами похилого і літнього віку, оцінювали загальну соціальну адаптацію пацієнта. Після трьох місяців реабілітаційного процесу провели повторну оцінку коефіцієнта соціальної адаптації. Значне його підвищення мало місце при легкій і помірній стадіях ХА. Він склав 0,81 у пацієнтів з початковими проявами хвороби, 0,70 при помірній стадії психічних розладів і 0,30 при важкій деменції. Розходження достовірні з рівнем значимості р<0,01 у порівнянні з оцінкою на початку лікування.

Отже, впровадження реабілітаційних заходів в комплексне лікування пацієнтів з деменцією при ХА підвищує коефіцієнт соціальної адаптації в 4,5 разів, що підтверджує значну необхідність їхнього використання при роботі з літніми людьми цієї групи.

Процес реабілітації складався з трьох фаз, які передбачали виробку бажаних і необхідних навичок і видів підтримки: діагностична фаза, фаза планування та фаза втручання.

Діагностична фаза включала в себе оцінку сильних і слабких сторін навичок пацієнта та видів підтримки, вибраного ним оточення, де він живе та працює, а також його поведінкову характеристику. Отримавши таку інформацію, розробляли план реабілітаційних заходів (фаза планування), вирішуючи, яким чином розвивати навички індивіда та ресурси його оточення для досягнення реабілітаційної мети. У фазі втручання виконували індивідуальний план реабілітації.

На етапі діагностичної фази вивчали потреби літніх людей з деменціями при ХА в проведенні комплексу реабілітаційних заходів за допомогою експрес-методу автоматизованої експертної системи кількісної оцінки залежності літніх людей від медичної, соціальної і психологічної допомоги (АЕСКОЗ), розробленого Інститутом геронтології АМН України. Ця система дозволила визначити індивідуальний індекс залежності людини від сторонньої допомоги (в умовно прийнятому діапазоні від 0,0 до 1,0) і, у відповідності до його значення, підібрати адекватний вид допомоги і тип медичного закладу.

Обумовлений індекс базувався на характеристиці фізичних можливостей, соціально-побутової активності, психологічного стану, самооцінки здоров'я, користування медичними службами та станом окремих органів і систем організму (серцево-судинної, опорно-рухової, нервової, сечостатевої систем та органів почуттів). За кожним із цих параметрів було сформовано "профіль залежності" пацієнта і відповідні до цього профілю рекомендації для нього і для його родичів з найбільш адекватного (у кожному конкретному випадку) виду допомоги і переліку медичних, соціально-побутових і психологічних заходів.

Загальна схема реабілітаційних заходів для пацієнтів з деменцією при ХА була такою:

I. Організаційні заходи:

1.Санітарно – просвітительська робота (роз'яснення причин виникнення ХА, її клінічних проявів, сучасних методів лікування).

2.Організація консультативної допомоги пацієнтам з деменцією при ХА та їхнім родичам з питань трудових і сімейних взаємовідносин.

3.Спільна праця лікарів – інтерністів і психіатрів в геронтопсихіатричному відділенні, яка спрямована на діагностику і лікування соматичної та неврологічної патології в пацієнтів з деменцією при ХА.

II. Терапевтичні заходи:

1.Лікування деменції при ХА (включає патогенетичне, симптомів депресії, психотичних розладів та розладів поведінки).

2.Загальнозміцнювальна терапія.

III. Власне реабілітаційні заходи:

1. Роз'яснювальна психотерапія:

- усвідомлення психопатологічних розладів;

- корекція типу реагування на хворобу;

- зняття тривоги, страхів;

- роз'яснення та корекція дезадаптивних особистісних стереотипів.

2. Аутогенне тренування:

- формування активної життєвої позиції;

- вселення впевненості та спокою.

3. Робота з сім'ями пацієнтів з деменцією при ХА:

- сімейне консультування;

- вивчення потреб сімей пацієнтів з деменцією при ХА ;

- інформування сімей про хворобу та її наслідки;

- навчання тренінгу суспільних навичок;

- навчання навичкам самообслуговування для щоденного використання вдома;

- навчання навичкам когнітивного тренінгу;

- стимуляція соціальних взаємодій;

- втручання для посилення в сім'ї спроможності справлятися зі стресом;

- навчання навичкам підтримки фізичної активності для щоденного використання вдома.

4. Когнітивний і супортивний тренінг суспільних навичок у пацієнтів з деменцією при

ХА:

- тренінг пам'яті;

- тренінг з догляду за зовнішнім виглядом і з особистої гігієни;

- тренінг з правильного способу харчування;

- бюджетний тренінг;

- тренінг практичних навичок.

5. Впровадження комплексу фізичних вправ для підтримки фізичної активності пацієнтів з деменцією при ХА.

Невід'ємною частиною реабілітаційних заходів стала робота з сім'ями пацієнтів з деменцією при ХА. Її метою, крім надання консультативної допомоги, було вивчення потреб осіб, які доглядають за хворими, для проведення профілактики стресового стану та широкого їхнього залучення до процесу реабілітації.

Усього в дослідженні прийняли участь 96 родичів хворих (18 чоловіків – 18,75+3,98% та 78 жінок - 81,25+3,98%). Переважно доглядали за хворими родичі у віці 51 – 60 років – 31 особа (32,29+4,77%). Велику кількість склали дочки - 46 (47,91+5,09%). 48 осіб (50,00%) мали середню та неповну середню освіту.

Виявлено, що родичі не мають правильних уявлень про ХА. 68 (70,83+4,64%) осіб розцінюють стан хворого, як неминучі вікові зміни. 28 (29,17+4,64%) осіб вважають його результатом психічного розладу. 100% респондентів відмітили змушений характер виконання обов'язків з догляду. 28 (29,17+4,64%) анкетованих зазначили, що хворий може знаходитися вдома, 13 (13,54+3,49%) вважають за необхідне періодично проходити лікування в соматичному стаціонарі, 37 (38,54+4,97%) наполягають на тривалому лікуванні в психіатричній лікарні та 18 (18,75+3,98%) уявляють, що хворого слід помістити в спеціалізований інтернат. 30 (31,25+4,73%) родичів не змогли назвати інформаційні джерела про ХА, 46 (47,92+5,09%) відповіли про значимість дільничних лікарів при забезпеченні необхідною інформацією та 20 (20,83+4,14%) покладаються на лікаря – психіатра.

Отримані результати роботи з сім'ями свідчать про те, що особам, які доглядають за хворим з деменцією при ХА, необхідна інформація про причини розвитку захворювання, його етапи, фактори ризику, клініку, лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи, наслідки деменції та можливість освіти і навчання навичкам догляду за пацієнтом при даному захворюванні. Крім того, родичі потребують практичну допомогу у виконанні повсякденних заходів з догляду, наявність періодів відпочинку та можливість групового спілкування.

При впровадженні реабілітаційних заходів у комплексне лікування пацієнтів з деменцією при ХА, позитивна динаміка була в 45 осіб (80,36+5,31%). При чому в 17 (100%) - при м'якій деменції, у 25 (86,21+6,41%) при помірній та в 3 осіб (30,00+14,49%) при важкій деменції. У пацієнтів контрольної групи позитивний ефект відмічено тільки в 12 хворих (30,00+7,25%). Усі вони мали м'яку деменцію (92,31+7,39%). Покращення стану складалося із підвищення цілеспрямованої рухової діяльності, зменшення аспонтанності та безініціативності. Поведінка хворих стала більш організованою, з'явилась адекватність мотивування та цілеспрямованість вчинків, стала меншою неуважність і підвищилась концентрація уваги.

Коефіцієнт медичної ефективності в основній групі склав 0,80, у контрольній - 0,30; коефіцієнт економічної ефективності відповідно - 0,73 і 0,64; коефіцієнт соціальної ефективності-0,86 і 0,38. Загальний коефіцієнт ефективності впровадження системи реабілітаційних заходів у комплексне лікування пацієнтів з деменцією при ХА для пацієнтів основної групи склав 0,50, для контрольної - 0,07.

Таким чином, впровадження системи реабілітації в пацієнтів з деменцією при ХА в комплексі терапевтичних заходів лікувально–профілактичних закладів Донецької області сприяло поверненню хворим людям втрачених внаслідок патологічного процесу функцій організму, підтримку їх на оптимальному рівні, підвищенню життєвої активності, здатності до самообслуговування, встановленню нових та відновленню існуючих соціальних взаємовідносин, завдяки чому ефективність лікування збільшилась.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі на підставі системного вивчення структури, динаміки, типів перебігу і стадій деменції вирішена наукова задача по розробці й обґрунтуванню системи реабілітаційних заходів, яка спрямована на збереження рівня соціального функціонування та підвищення якості життя пацієнтів з ХА.

2. Аналіз особливостей клініки та перебігу деменції при ХА дозволив установити типологію ініціального етапу даного захворювання, яка містить три варіанти: амнестичний з психопатопобідними розладами (21 особа-21,88+4,22%); монолакунарний (23-23,96+4,36%) і полілакунарний (52-54,17+5,09%). Встановлена кореляція клінічної типології ініціальних розладів з прогредієнтністю патологічного процесу, що дозволяє прогнозувати перебіг захворювання. Найменшою прогредієнтністю визначався перебіг ХА з амнестичним типом ініціальних розладів (17 – 17,71+3,89%), завдяки тривалості ініціального етапу хвороби. Полілакунарний тип (43 – 44,79+5,08%) мав кореляцію з найбільшою прогредієнтністю хвороби, недовгим ініціальним етапом. Монолакунарнвий (36 – 67,50+4,78%) займав за темпом прогредієнтності психічних розладів проміжне місце.

3. Обстеження патопсихологічної структури психічних порушень дало змогу визначити три стадії деменції при ХА: легка – у 30 хворих (31,3+4,7%); помірна – у 42 хворих (43,7+5,0%); важка – у 24 хворих (25,0+4,4%). Легка стадія характеризувалася рівнем 22,1+2,3 показника когнітивної недостатності за MMSE і відносним збереженням конструктивно-інтелектуальних функцій. Помірна – рівнем 15,3+3,2 показника і руйнуванням конструктивно-інтелектуальних функцій. Важка – рівнем 5,8+3,9 показника і тотальною когнітивною та операційною недостатністю.

4. Співвіднесення і використання даних про особливості клінічної картини, патопсихологічної структури та перебігу деменції дозволило розробити і обґрунтувати систему реабілітаційних заходів з урахуванням індивідуальних можливостей кожного пацієнта та ступеня розвитку патологічного процесу. Реабілітаційні заходи формувалися за 3 напрямками в залежності від стадії деменції. У пацієнтів з легкою стадією деменції вони були спрямовані на стабілізацію адаптаційного потенціалу хворого та збереження максимально можливого рівня його соціальної активності. При помірній стадії деменції – на продовження можливостей виконувати щоденні обов'язки з самообслуговування та зменшення використання сторонньої допомоги. При важкій стадії деменції – на підтримку найпростіших елементів життєдіяльності та особистої гігієни.

5. Клінічна діагностика деменції при ХА має відбуватися на III-IV рівнях надання медичної допомоги. У закладі відповідного рівня, де діагностовано деменцію при ХА, має бути розроблена система реабілітації за 3 напрямками. Здійснення реабілітаційних заходів повинно розпочатися на цьому ж рівні з продовженням у закладах нижчих рівнів у позалікарняних умовах.

6. Аналіз результатів лікування пацієнтів з деменцією при хворобі Альцгеймера показав достовірну ефективність розробленої системи реабілітаційних заходів. Значне підвищення коефіцієнта соціальної адаптації мало місце при легкій і помірній стадії ХА. Він склав 0,81 у пацієнтів з початковими проявами хвороби, 0,70 при помірній стадії психічних розладів і 0,30 при тяжкій деменції. Розходження достовірні з рівнем значимості р<0,01 у порівнянні з оцінкою на початку лікування. Взагалі, впровадження реабілітаційних заходів у комплексне лікування пацієнтів з деменцією при ХА підвищує коефіцієнт соціальної адаптації в 4,5 разів, що підтверджує абсолютну необхідність їхнього практичного використання.

Коефіцієнт медичної ефективності в основній групі склав 0,80, у контрольній - 0,30; коефіцієнт економічної ефективності відповідно - 0,73 і 0,64; коефіцієнт соціальної ефективності-0,86 і 0,38. Загальний коефіцієнт ефективності впровадження системи реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні пацієнтів з деменцією при ХА для пацієнтів основної групи склав 0,50, для контрольної - 0,07, що вказує на доцільність впровадження розробленої системи в лікувально-профілактичні заклади України.

7. На підставі соціологічних досліджень родичів хворих на деменцію при ХА, розроблена програма навчання їх заходам спілкування та догляду за пацієнтами. Члени родин потребують інформацію що до виникнення ХА, етапів її розвитку, чинників ризику, клінічних проявів, сучасних методів лікування, профілактичних і реабілітаційних заходів, наслідків хвороби, а також можливості освіти в галузі даного захворювання. Крім того, родичі повинні забезпечуватися практичною допомогою у виконанні повсякденних заходів з догляду за пацієнтами з деменцією, наявністю періодів відпочинку від догляду та можливістю групового спілкування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пінчук І.Я. Сучасний стан питання реабілітації людей старших вікових груп // Архів психіатрії.-2001.-№ 1-2(24-25).-С.110-112.

2. Пінчук І.Я. Впровадження реабілітаційних заходів у комплексну систему лікування пацієнтів з хворобою Альцгеймера // Архив психіатрії.-2001.-№ 3(26).-С.153-155.

3. Пинчук И.Я. Изучение потребностей людей, ухаживающих за родственниками с болезнью Альцгеймера // Архив психіатрії.-2001.-№ 4(27).-С. 97-100.

4. Табачніков С.І., Чайковська В.В., Черкасов В.Г., Маркова М.В., Пінчук І.Я. Напрямки розвитку реабілітаційної геронтопсихіатричної допомоги в Україні // Медицинские исследования.-2001.-Т.1, № 1.-С. 21-22.

5. Пинчук И.Я., Черкасов В.Г. В помощь семьям больных болезнью Альцгеймера / Міжнародний фонд "Відродження", Київ, Інститут Відкритого Суспільства, Нью-Йорк: Методические рекомендации.-К.-2001.-36 с.

6. Пинчук И. Я., Сницаренко А.С., Баженова Г.С. К вопросу о создании специализированных программ для лиц пожилого возраста, страдающих психическими расстройствами // Вісник Асоціації психіатрів України.-1999.-№ 3.-С. 152-156.

7. Пинчук И. Я. Отчёт о курсах в Москве // Вісник Асоціації психіатрів України.-2000.-№ 2.-С. 187-192.

8. Пинчук И.Я. Психиатрия позднего возраста в Белоруссии: проблемы и перспективы // Вісник

Асоціації психіатрів України.-2000.-№ 3-4.-С.180-190.

9. Пинчук И. Я. Отчёт о визите в Будапешт // Вісник Асоціації психіатрів України.-2001.-№ 1- 2.-С. 145-148.

АНОТАЦІЯ

Пінчук І.Я. Система реабілітації пацієнтів з деменцією при хворобі Альцгеймера в стаціонарних та позалікарняних умовах. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2002.

За допомогою комплексного аналізу клініко – психопатологічних особливостей у пацієнтів з деменцією при хворобі Альцгеймера в залежності від стадії захворювання розроблена, науково обґрунтована й впроваджена система реабілітаційних заходів, спрямована на стабілізацію адаптаційного потенціалу хворого та збереження максимально можливого рівня його соціальної активності, відновлення можливості виконувати щоденні обов'язки з самообслуговування та зменшення використання сторонньої допомоги.

На підставі соціологічних досліджень родичів хворих на деменцію при хворобі Альцгеймера, вивчені їхні потреби під час роботи з пацієнтами, розроблена програма навчання родичів заходам спілкування і догляду за хворими, складені і надані методичні рекомендації.

Вперше доведена висока ефективність упровадження реабілітаційних заходів у комплексному лікуванні пацієнтів з деменцією при хворобі Альцгеймера, особливо при легкій і помірній стадіях патологічного процесу, що потребує ранньої діагностики цього захворювання.

Ключові слова: реабілітація, реабілітаційні заходи, хвороба Альцгеймера, літні люди, комплексна система лікування.

АННОТАЦИЯ

Пинчук И.Я. Система реабилитации пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера в стационарных и внебольничных условиях. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2002.

С целью разработки, научного обоснования и внедрения системы реабилитационных мероприятий у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера, на основании комплексного анализа клинико-психопатологических особенностей проявления деменции у данной группы пациентов, обследовано 96 женщин, страдающих деменцией при болезни Альцгеймера. Согласно критериям МКБ-10 все обследованные распределены на три группы с учетом стадии заболевания. Для решения дифференциально-диагностических критериев, кроме данных психопатологии, учитывали результаты экспериментально – психологического исследования с использованием когнитивных тестов, а именно MMSE и коротких тестов, позволяющих определить расстройства памяти, счёта, чтения, письма, речи, праксиса и оптико-пространственной деятельности.

Изучены потребности пожилых людей с деменциями