МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАїНИ

ХАРКIВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ

ПIСЛЯДИПЛОМНОї ОСВIТИ

ПИРКОВ

СЕРГIЙ ГЕОРГIЙОВИЧ

УДК 616.89 - 008.12/14

- 084: 616-058

РОЛЬ КЛІНІЧНИХ І СОЦІАЛЬНИХ ЧИННИКІВ У ВИНИКНЕННІ СУСПІЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНИХ ДІЙ ПСИХІЧНО ХВОРИХ

14.01.16 - психiатрiя

Автореферат дисертацiї

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв - 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідуючий кафедрою психіатрії і медичної психології

Офіційні опоненти

1.

2.

Провідна установа – Дніпропетровська медична академія МОЗ України

Захист відбудеться “26” червня 2002 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58

Автореферат розіслано “24” травня 2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

Загальна характеристика роботи.

Актуальнiсть теми. Протягом усiєї iсторiї психiатрiї профiлактика суспiльно небезпечних дiй (СНД) душевнохворих була в центрi уваги фахiвцiв. Цьому питанню присвячено значну кiлькiсть наукових праць вiтчизняних i закордонних авторiв. Однак, не дивлячись на численнi дослiдження та спроби реформування психiатричної допомоги населенню, тенденцiї до зниження суспiльно небезпечних дiй серед психiчно хворих не спостерiгається (В.П.Котов, 1991, 1995; В.П.Никонов, 1993; Н.Г.Незнанов, 1994; В.А.Абрамов, 1995; М.М.Мальцева, В.И.Мельник, 1997; В.А.Пищиков, А.П.Чуприков, А.Л.Квасневский, Н.В.Куколенко, 1998; Т.Б.Дмитриева та спiвавт., 1999; А.Є.Двірський, 2002 та інші).

Данi, що мiстяться в лiтературi, про причини СНД психiчно хворих вiдзначаються неоднорiднiстю та протирiчивiстю. До теперiшнього часу не вироблено єдиної точки зору на причини, з яких при однотипних нозосиндромальних особливостях однi хворi здiйснюють (деякi-повторно та неодноразово), iншi ж за весь перiод захворювання не здiйснюють суспiльно небезпечних дiй (Г.В.Морозов, Б.В.Шостакович, 1987; А.А.Наку, 1988; Б.М.Асадов, 1994; Н.Г.Незнанов, 1994; З.Б.Положая, 1999; J.Wortis, 1990; A.Raine, Р.Brennan, S.A.Mednick, 1994 та інші).

Роботи вiтчизняних i закордонних психiатрiв показали складну детермiнованiсть кримiногенної поведiнки психiчно хворих як клiнiчними, так i соцiальними чинниками, причому останнi нерiдко виступають умовами такої поведiнки (Ф.В.Кондратьев, С.Н.Осколкова, 1997). Однак спiввiдношення вказаних чинникiв не всi фахiвцi розумiють однаково. Деякi закордоннi автори гiперболiзують значення зовнiшнього середовища у формуваннi протиправної поведiнки психiчно хворих (J.P.Scott, 1994; A.Zeichner, J.D.Allen, P.R.Giancola, J.M.Lating, 1994). Iншi, навпаки, провiдне мiсце в механiзмах здiйснення СНД вiдводять бiологiчним чинникам, iгноруючи соцiальнi (W.Reid, 1978; C.J.Barnard, J.M.Behnke, J.Semell, 1994). При цьому робляться висновки про уроджену пiдвищену кримiногеннiсть осiб з психiчними порушеннями, а злочиннiсть проголошується виключно медичною проблемою (T.Gibbens, 1973; W.Reid, 1978; N.Heather, 1994). Iснує ще бiльш категорична думка про те, що психiчнi аномалiї є облiгатними ознаками злочинця й виступають вже не тiльки умовами, а й причинними факторами кримiнальної поведiнки (А.Г.Михайлянц, Б.А.Миренський, 1978).

В.Б.Первомайський (1998) вважає, що система державної судово-психiатричної служби, яка дiсталася Українi в спадок вiд СРСР, вже довела свої обмеженi можливостi, i немає нiяких пiдстав вважати, що, залишаючись у попередньому виглядi, вона буде працювати ефективно в умовах нових соцiально-економiчних i полiтичних реалiй. Доводиться констатувати, що тiсно взаємопов'язанi складовi судової психiатрiї: законодавча база, наукове забезпечення та експертна практика - не тiльки не узгожденi мiж собою, але кожна з них мiстить у собi iстотнi недолiки та протирiччя. Уявлення про пiдвищену агресивнiсть психiчно хворих, що перебувають на примусовому лiкуваннi, завжди було самоочевидною основою для тривалої iзоляцiї їх вiд суспiльства. Мiж тим, клiнiко-психологiчних дослiджень, що верифiкують ступiнь агресивностi та ворожостi хворих, якi перебувають на примусовому лiкуваннi, а також перебувають i не перебувають на спецоблiку, у лiтературi, що вiдображує систематичну практику вiтчизняної психiатрiї, немає. Епiдемiологiчнi дослiдження значних контингентiв хворих з рiзними формами психiчної патологiї, безперечно мiстять цiннi статистичнi данi про клiнiчнi та соцiальнi чинники, якi беруть участь у формуваннi суспiльно небезпечної поведiнки психiчно хворих, однак цi дослiдження недостатньо систематизованi. У результатi чинники соцiального ризику СНД психiчно хворих, що важко формалiзуються, до цього часу не вдається привести до стрункої системи, а ступiнь впливу соцiальних умов на кримiногенну активнiсть психiчно хворих все ще залишається апрiорним фактом.

Таким чином, недостатня наукова розробленiсть проблеми та її високе медико-соцiальне значення обумовлюють актуальнiсть цього дослiдження. Тим бiльше, що в останнi роки у зв'язку з корiнними змiнами в соцiально-економiчному розвитку суспiльства в нашiй краiнi з'явилася можливiсть на значному статистичному матерiалi об'єктивiзувати значення клiнiчних розладiв i соцiальних умов у формуваннi кримiногенної поведiнки психiчно хворих i розробити ефективнi профiлактичнi заходи, спрямованi на зниження їх протиправних дiй.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано вiдповiдно до плану наукових дослiджень кафедри психiатрiї та медичної психологiї Донецького державного медичного унiверситету iм.М.Горького "Комплексна оцiнка впливу соцiальних та екологiчних чинникiв на психiчне здоров'я населення" (N0198U001647).

Мета й завдання дослiдження. Мета дослідження - вивчити роль клiнiчних і соцiальних чинникiв у виникненні суспiльно небезпечних дiй психiчно хворих, які визнані неосудними, та розробити основні принципи профілактики їх протиправної поведінки.

Згiдно з поставленою метою було визначено такi завдання дослiдження:

1)

2)

3)

4)

5)

Об'єкт дослiдження – суспільно небезпечні дії, що здiйснили психiчно хворi, які визнанi неосудними вiдносно iнкримiнованих їм дiянь.

Предмет дослiдження - вплив клiнiчних i соцiальних чинникiв на здiйснення психiчно хворими СНД, а також заходи, спрямованi на їх попередження.

Методи дослiдження - клiнiко-епiдемiологiчний; клiнiко-психологiчний; клiнiко-психопатологiчний; математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше об’єктивізована роль клінічних та соціальних чинників у виникненні суспільно небезпечної поведінки у осіб з різними психічними захворюваннями. Встановлені суттєві розбіжності у механізмах та структурі суспільно небезпечних дій в залежності від регістру психопатологічних розладів. Вивченi синдроми i симптоми, при яких психiчно хворi здiйснюють суспiльно небезпечнi дiї. Уточнені ступінь агресивності і ворожості та деякі аспекти патологічної адаптованості психічно хворих, які знаходяться на примусовому лікуванні, у співставленні з аналогічними показниками хворих, які перебувають і не перебувають на спецобліку як соціально небезпечні.

Практичне значення. Одержанi данi дозволють диференцювати методи профiлактики соцiально небезпечної поведiнки в осiб, що страждають психiчними захворюваннями, i пiдвищити її ефективнiсть. Результати цього дослiдження можуть бути використанi психiатричними диспансерами та лiкарнями для роботи з соцiально небезпечним контингентом хворих, а також органiзаторами охорони здоров'я для створення нормативних документiв, спрямованих на запобiгання антисоцiальних форм поведiнки в осiб, що страждають психiчними захворюваннями.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом виконане планування та здiйснення всiх дослiджень, поданих у роботi. Автором особисто проаналiзованi звiти по роботi судово-психiатричних експертних комiсiй м.Донецька та м.Слов'янська за перiоди з 1981 по 1984 р.р. i з 1991 по 1994р.р., а також акти судово-психiатричної експертизи ( амбулаторної та стацiонарної) - 123 за 1981 рiк i 121 за 1994. Згiдно з програмою дослiдження дисертантом було проведене клiнiко-психологiчне обстеження психiчно хворих, що перебувають на примусовому лiкуваннi, а також тих, якi перебувають на спецоблiку як соцiально небезпечнi, в ОПКЛ м.Донецька, мiських лiкарнях N1 i N2 м.Донецька, мiськiй психiатричнiй лiкарнi м.Єнакiєвого: 1 група - хворi, що перебувають на примусовому лiкуваннi (54 особи), 2 група - хворi, що перебувають на спецоблiку (34), 3 група - група порiвняння (40). Статистична обробка одержаних у результатi дослiдження даних та їх наукова iнтерпретацiя проведенi самим автором.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї було подано у виглядi доповiдей на регiональних науково-практичних конференцiях "Шляхи реформування психiатрiї на сучасному етапi" ( 28-29 травня 1998 р., м.Донецьк), "Якiсть життя пацiєнтiв психiатричних установ" ( 26-27 листопада 1998 р., м.Донецьк), "Примусове лiкування психiчно хворих: сучаснi проблеми" ( 26-27 червня 2000 р., м.Жданiвка); обласнiй науково-практичнiй конференцiї "Профiлактика суспiльно небезпечних дiй громадян, якi страждають психiчними розладами" ( 16 червня 1999 р., м.Донецьк).

Результати проведеного дослiдження впроваджено в лiкувальну практику вiддiлень Донецької обласної психiатричної лiкарнi, якi здiйснюють примусове лiкування хворих, у педагогiчний процес на кафедрi психiатрiї та медичної психологiї та кафедрi психiатрiї, медичної психологiї, наркологiї та психотерапiї з курсом сексологiї ФПО Донецького державного медичного унiверситету.

Публiкацiї. За матерiалами дисертацiї опублiковано 8 робiт; з них 4 самостiйнi статтi у фахових наукових виданнях.

Обсяг i структура роботи. Дисертацiю викладено на друкованих сторiнках (основний текст - на 149 сторiнках). Вона мiстить вступ, огляд лiтератури, 5 роздiлiв власних дослiджень, заключну частину, висновки i список використаної лiтератури з 326 джерел ( з них 116 - iноземнi). Роботу проiлюстровано 24 таблицями та 1 малюнком.

Зміст роботи. Здобуті результати.

Об'єктом цього дослiдження стали суспільно небезпечні дії, що здiйснили психiчно хворi, які визнанi неосудними вiдносно iнкримiнованих їм дiянь. Дослiдження проводилося на базi судово-психiатричних вiддiлень ОПЛ м.Донецька та м.Слов'янська. Матерiалом слугували звiти про роботу експертних комiсiй за перiоди з 1981 по 1984 рiк (далi - 1-ий перiод) i з 1991 по 1994 (далi - 2-ий перiод), а також акти судово-психiатричної експертизи (амбулаторної та стацiонарної) за 1981 (далi - I група (123 особи)) i 1994 роки (далi - II група (121)).

Згiдно з програмою також було проведено обстеження психiчно хворих, що перебувають на примусовому лiкуваннi, та осiб, що перебувають на спецоблiку як соцiально небезпечнi, в ОПКЛ м.Донецька, мiських лiкарнях N1 i N2 м.Донецька, мiськiй психiатричнiй лiкарнi м.Єнакiєвого за методиками "Hand-тест" ( B.Bricklin, Z.Pictrowsky, E.Wagner, 1962) в адаптацiї Т.М.Курбатової та О.I.Муляр (1995), якi дозволили оцiнити схильнiсть до вiдкритої агресiї, ступiнь особистiсної дезадаптацiї, тенденцiю до вiдходу вiд реальностi, наявнiсть психопатологiї, ВДНI - опитувальника А.Басса та А.Даркi для дiагностики показникiв i форм агресiї (ВДНI, Buss, Durkee, 1957) в адаптацiї А.К.Осницького (1998) (Д.Я.Райгородський, 1998) i SANS- шкали для оцiнювання негативних розладiв у психiчно хворих у спiвставленнi з середньою тривалiстю госпiталiзацiї в стацiонарi. Групою порiвняння були психiчно хворi, що перебувають на лiкуваннi ОПКЛ м.Донецька i тi, що не перебувають на спецоблiку як соцiально небезпечнi.

Таким чином, хворих було подiлено на три групи: 1 група - хворi, що перебувають на примусовому лiкуваннi (54 особи), 2 група - хворi, що перебувають на спецоблiку (34), 3 група - група порiвняння (40), складена з хворих, нозологiчна та статево-вiкова приналежнiсть яких структурно вiдповiдає складовi 2-х основних груп.

Основну частину осiб, визнаних неосудними за обидва перiоди, за даними клiнiко-епiдемiологiчного дослiдження, склали хворi на шизофренiю ( 72,8% (I) i 63,0% (II) - p>0,05). Наступне мiсце посiдають хворi на iншi психічні розлади (13,5% (I) i 19,6% (II)), потiм - на розумову вiдсталiсть (7,4% (I) i 10,6% (II)), психотичні розлади внаслідок вживання алкоголю (5,3%(I) i 4,3%(II) i гострі та транзиторні психотичні розлади (1,0% (I) i 2,5% (II)) (p>0,05 вiдповiдно).

Встановлено значне зростання частоти СНД серед хворих на гострі та транзиторні психотичні розлади, на розумову вiдсталiсть, а також iншi психічні розлади (p<0,02) з тенденцiєю до її подальшого збiльшення. Серед iнших категорiй хворих статистично значущих вiдмiнностей за цим показником вiдзначено не було (p>0,05).

У процесi дисперсiйного аналiзу встановлено iстотнi вiдмiнностi в механiзмах суспiльно небезпечних дiй, здiйснюваних психiчно хворими. В осiб з продуктивними розладами вони визначаються, головним чином, змiстом та iнтенсивнiстю хворобливих переживань, у той час як реалiзацiя суспiльно небезпечних дiй у хворих з дефiцитарними розладами може вiдбуватися й пiд впливом несприятливих соцiальних умов.

Одержанi в результатi дослiдження вiрогiднi змiни структури СНД психiчно хворих свiдчать про вплив соцiальних умов не тiльки на їх кримiногенну активнiсть, а й на характер здiйснених ними делiктiв. Це насамперед стосується значного збiльшення (p<0,01) кiлькостi порушень паспортного режиму та випадкiв бродяжництва серед психiчно хворих (до вилучення цих статей з Кримiнального кодексу України - Закон вiд 7 липня 1992 року). Показним є також вiрогiдне зростання (p<0,01) дiй проти суспiльної та особистої власностi серед розумово вiдсталих осiб, яке вiдображує пiдвищену ймовiрнiсть таких злочинiв в умовах соцiально-економiчної нестабiльностi в суспiльствi.

Результати соцiально-демографiчного дослiдження дозволяють видiлити такі соціальні чинники, що призводять до вчинення СНД:

- низький рiвень їх суспiльно-корисної активностi;

- порушення iнтерперсональних вiдношень i конфлiктнiсть;

- наявнiсть у хворих кримiнального досвiду в минулому;

- зловживання алкоголем i алкогольне сп'янiння пiд час здiйснення СНД.

Результати порiвняльного дослiдження показали вiрогiдне зменшення питомої ваги тих, хто працює (p<0,05), i збiльшення кiлькостi осiб без певного роду зайнятостi (p<0,05) серед хворих що здiйснили СНД. Разом з вiрогiдним збiльшенням частки бездомних серед контингенту осiб, що вивчався (p<0,05), вищевказанi чинники свiдчать про роль соцiальної дезадаптацiї психiчно хворих у формуваннi їх суспiльно небезпечної поведiнки.

Виявленi соцiально-демографiчні вiдмiнностi психiчно хворих, якi здiйснили СНД у 1994 i 1981 роках, є вiдображенням несприятливої соцiально-економiчної ситуацiї, що склалася в країнi i виявилася в зниженнi рiвня та погiршеннi якостi життя значної частини населення, до якої, у першу чергу, належать особи, якi страждають психiчними захворюваннями.

Синдромальних вiдмiнностей серед осiб, що здiйснили СНД у порiвнюваних групах не виявлено - p>0,05 ( таблиця 1).

Питома вага хворих з продуктивними синдромами (паранойяльним, галюцинаторно-маячним, кататонiчним, депресивним, манiакальним, дисфоричним, порушеної свiдомостi) склала 39,85% (I) i 38,02% (II) - p>0,05; з дефiцитарними (постпроцесуальним психопатоподiбним, шизофренiчнi змiни особистостi, дементним, олiгофренiчним - 60,15% i 61,98% вiдповiдно в обох групах (p>0,05). Таке спiввiдношення не узгоджується з традицiйним уявленням про найбiльшу суспiльну небезпеку хворих з продуктивними розладами. Можливо, що вiдносно невелика кiлькiсть хворих з позитивною симптоматикою є наслiдком певного професiоналiзму медперсоналу психiатричних установ, своєчасної госпiталiзацiї пацiєнтiв. У той же час, велика питома вага осiб з переважанням дефiцитарної симптоматики може свiдчити про недостатню увагу психiатричної служби до цього контингенту, який виявляє виражену схильнiсть до здiйснення СНД.

Таблиця 1

Синдромальний склад хворих, що здiйснили СНД i визнанi

неосудними в 1981 i 1994 р.р.

Синдроми. | 1-я група | 2-я група

абс. | вiдн,% | абс. | вiдн,%

1.Паранойяльний | 4 | 3,25 | 4 | 3,31

2.Галюцинаторно-маячний | 37 | 30,09 | 35 | 28,92

3.Кататонiчний | 2 | 1,63 | 2 | 1,65

4.Депресивний | 1 | 0,81 | 2 | 1,65

5.Манiакальний | 2 | 1,63 | 1 | 0,83

6.Дисфоричний | 1 | 0,81 | 1 | 0,83

7.Розлади свiдомостi | 2 | 1,63 | 1 | 0,83

8.Постпроцесуальний

психопатоподiбний | 29 | 23,56 | 25 | 20,66

9.Шизофренiчнi змiни особистостi | 13 | 10,57 | 12 | 9,92

10.Дементний | 19 | 15,45 | 20 | 16,53

11.Олiгофренiчний | 13 | 10,57 | 18 | 14,87

Всього |

123 | 100,00 | 121 | 100,00

Серед хворих з продуктивними розладами переважають галюцинаторно-маячнi синдроми: 75,51% (I) i 76,09% (II) - p>0,05. Iншi синдроми зустрiчаються рiдше - 24,49% (I) i 23,91% (II) - p>0,05. У групi хворих з дефiцитарними синдромами частiше за iншi спостерiгався психопатоподiбний синдром як рiзновид постпроцесуального дефекту особистостi (39,19%(I) i 33,33%(II) - p>0,05).

Основними клiнiчними предикторами СНД в осiб з галюцинаторно-маячним синдромом є: персекуторний характер i персонiфiкацiя маячних iдей; стiйкiсть i однофабульнiсть маячних iдей; слуховi галюцинацiї ( або псевдогалюцинацiї) переважно загрозливого змiсту, якi є основою маячних побудов; афективна насиченiсть галюцинаторно-маячних переживань. Цi ж особливостi маячних конструкцiй лежать i в основi соцiально небезпечних дiй, здiйснюваних хворими з паранойяльним синдромом.

Низку загальних клiнiчних предикторiв соцiальної небезпеки виявлено у хворих на постпроцесуальний психопатоподiбний, дементний та олiгофренiчний синдроми. На перший план тут виходять емоцiйно-вольовi порушення у виглядi афективної вибуховостi (експлозивностi), нестриманостi, пiдвищеної збудливостi, розгальмованостi потягiв.

Iншу природу соцiальної небезпеки встановлено у хворих з шизофренiчними змiнами особистостi. У цiєї групи хворих спостерiгається нiвелювання практично всього складу особистостi, її регрес, що зачiпає не лише вищi емоцiї, а й бiльш глибокi властивостi психiки. При цьому втрачаються попереднi знання й навички, зростають ознаки аутизацiї та зниження енергетичного потенцiалу. Образ життя набуває практично "вегетативного" характеру. Часто, залишившись без житла й засобiв до iснування, вони виявляють схильнiсть до здiйснення дрiбних крадiжок, бродяжництва, iнодi притягаються до кримiнальної вiдповiдальностi за випадкове пiдпалювання дач, iнших нежилих будiвель (особливо в зимовий перiод). У деяких випадках їх СНД важко розглядати як корисливi, оскiльки вони обумовленi виключно перманентно несприятливою життєвою ситуацiєю: вiдсутнiстю житла i можливостi придбати продукти харчування. Хворi з шизофренiчними змiнами особистостi iснуючи в таких умовах, схильнi до здiйснення багаторазових СНД.

Незначна питома вага осiб з iншими синдромами (наприклад, кататонiчним - 1,63% (I), 1,65% (II); дисфоричним - 0,81% (I), 0,83% (II); розладом свiдомостi - 1,63% (I), 0,83% (II)) серед психiчно хворих, що здiйснили соцiально небезпечнi дiї, скорiше вiдображає їх незначну розповсюдженiсть, нiж малу кримiногенну активнiсть пациентів.

Пiд час вивчення характеру СНД психiчно хворих встановлено, що особи з дефiцитарними синдромами вiрогiдно частiше здiйснюють майновi делiкти (p<0,01), що свiдчить про перевагу у них реально-побутових мотивiв при реалiзацiї кримiногенної поведiнки.

Тенденцiя до збiльшення частоти СНД проти суспiльної та особистої власностi серед хворих на дефiцитарнi синдроми в цiлому (p<0,05) i хворих на олiгофренiчний синдром зокрема (p<0,05) також вiдображує переважання реально-побутових мотивiв їх кримiногенної активностi в умовах зростання соцiальної нестабiльностi.

Рецидивнi СНД (частiше за все - майновi - 65,22%, порiвняно з 26,54% по всiй групi), в основному, здiйснюються хворими з дефiцитарними синдромами (77,78%(I) і 78,57%(II) - p>0,05) з реально-побутових мотивiв, що визначає важливiсть соцiальної ланки профiлактичної дiяльностi (соцiальний захист, соцiальна iнтеграцiя).

Аналiз контингенту хворих, видiлених у групи спецiального облiку за ознакою їх соцiальної небезпечностi, показав, що бiльшу частину складають хворi з такими легко формалiзованими ознаками як здiйснення кримiнально карних дiянь у преморбiдному перiодi або за час хвороби. Мiж тим, це дослiдження дозволило встановити, що до початку захворювання притягалися до кримiнальної вiдповiдальностi та вiдбували покарання в мiсцях ув'язнення лише 24,39% хворих першої групи та 20,66% хворих другої. В iнших випадках суспiльна небезпечнiсть виявлялася не своєчасно, а лише пiсля здiйснення СНД.

Враховуючи результати дисперсiйного аналiзу, слiд зазначити велике значення клiнiчних проявiв психiчного розладу для оцiнювання потенцiальної суспiльної небезпечностi хворих. У хворих з дефiцитарними синдромами, крiм клiнiчних критерiїв, слiд враховувати комплекс соцiальних чинникiв.

Результати проведеного соцiально-демографiчного дослiдження дозволяють видiлити низку чинникiв соцiального ризику СНД:

1) чинники, якi опосередковано впливають на кримiногенну активнiсть:

а) загальногруповi (чоловiча стать; вiк 20-49 рокiв; низький освiтнiй рiвень; втрата працездатностi, що вiдповiдає 2-iй групi iнвалiдностi; вiдсутнiсть сiм'ї або конфлiктнi взаємостосунки в сiм'ї);

б) iндивiдуальнi (облiк у комiсiї у справах неповнолiтнiх; наявнiсть судимостi до здiйснення СНД);

в) тi, що впливають на клiнiчнi особливостi основного захворювання i ускладнюють його перебiг (зловживання алкоголем або вживання інших психоактивних речовин);

2) чинники, що безпосередньо впливають на кримiногенну активнiсть (вiдсутнiсть роботи й постiйного мiсця проживання).

Правильне визначення групи хворих з пiдвищеним ризиком здiйснення СНД слiд вважати однiєю з передумов ефективностi всiх подальших профiлактичних заходiв, якi умовно можна подiлити на такi види: 1) обмежувальнi; 2) лiкувальнi; 3) реабiлiтацiйнi.

Обмежувальнi мiри можуть виявитись ефективними у випадках безпосередньої загрози здiйснення суспiльно небезпечного дiяння. До них, насамперед, належить амбулаторна психiатрична допомога в примусовому порядку (Стаття 12 Закону України "Про психiатричну допомогу"). У випадку, коли амбулаторна психiатрична допомога в примусовому порядку є неефективною, слiд удатися до госпiталiзацiї хворого у психiатричну установу в примусовому порядку (Стаття 14 Закону України "Про психiатричну допомогу") як до найбiльш дiйового обмежувального засобу, який повнiстю виключає можливiсть безконтрольних вчинкiв хворого.

Лiкувальнi мiри можуть бути ефективним засобом попередження СНД у тих випадках, коли небезпечнi дiяння безпосередньо пов'язанi з продуктивними розладами або з характерними загостреннями стану хворого.

У хворих з дефiцитарними синдромами лiкувальнi мiри хоча й вiдiграють певну роль, але не можуть бути вiднесенi до основних (М.М.Мальцева, В.П.Котов, 1995, Л.М.Юр’єва, 1996). Застосування медикаментозної терапiї до хворих з вищевказаними синдромами сприяє стабiлiзацiї стану, редукцiї рудиментiв наявної продуктивної симптоматики, бiльшiй упорядкованостi поведiнки й практично не впливає на мiцнi соцiальнi настанови осiб з негативно-особистiсними розладами, що призвели до здiйснення СНД. Таким чином, досягнутi за допомогою фармакотерапiї змiни в клiнiчнiй картинi пацiєнтiв є лише передумовою для подальших реабiлiтацiйних заходiв.

Результати цього соцiально-демографiчного дослiдження свiдчать про те, що багато хворих не мають необхiдних трудових i професiйних навичок, їх побут не влаштований, не вирiшенi досить складнi соцiальнi питання. Наявнiсть таких труднощiв, вiдсутнiсть реальної можливостi їх подолання власними силами може стати одним з iстотних чинникiв виникнення суспiльно небезпечної поведiнки у таких хворих. Отже, завдання психiатричної служби полягає не тiльки у виробленнi у них позитивних соцiальних настанов, трудових навичок, а й у наданнi певної соцiально-правової допомоги. Психоневрологiчнi диспансери повиннi сприяти наданню таким хворим житла, органiзацiї опiки над ними з боку родичiв, якi мають вплив на хворого, захистовi майнових iнтересiв, працевлаштуванню й одержанню професiї. Виходячи з досвiду зарубiжних країн, можливостi проведення соцiально-правової роботи в Українi можуть значно розширитися за рахунок введення до штату психiатричних установ соцiальних працiвникiв.

Провiдна роль у системi специфiчних заходiв, спрямованих на попередження повторних СНД, належить примусовим мiрам медичного характеру.

В результаті клініко-психологічного дослідження виявлені вірогідні відмінності ( p<0,001) серед хворих, які перебувають на примусовому лікуванні та віднесеними до групи порівняння: у перших вище показники індекса агресивності, фізичної та опосередкованої агресії, дратівливості, а нижче індекс дезадаптації. Аналогічні відмінності (p<0,05) встановлені між хворими, які перебувають на спецобліку та віднесеними до групи порівняння, тоді як по індексу дезадаптації відмінностей між ними не встановлено.

В групах хворих, які перебувають на примусовому лікуванні та спецобліку, відзначена позитивна кореляція ( у 1 групи p<0,02, у 2 - p<0,05) дратівливості з середньою тривалістю госпіталізації в стаціонарі. В групі хворих, які перебувають на примусовому лікуванні, встановлена позитивна кореляція по шкалам алогії (p<0,01), уваги (p<0,01). У хворих, які перебувають на спецобліку, виявлені позитивні кореляції по шкалам індекса ворожості (p<0,003), підозріння ( p<0,05), апатіко-абулії ( p<0,01).

Слід зазначити про практично повну відсутність негативних кореляційних зв’язків, за вилученням від’ємного зв’язку з негативізмом у групі хворих, які знаходяться на примусовому лікуванні (p<0,05).

Привертають до себе увагу і відмінності відношення дратівливості з різними аспектамі агресивності в порівняних групах: коли в першій вона зв’язана з опосередкованою агресією ( p<0,0002), то у другій – з фізичною (p<0,002). Реалізування дратівливості через опосередковану агресію у хворих, які знаходяться на примусовому лікуванні, може свідчити про розвиток патологічної адаптованості хворих до умов стаціонару під час примусового лікування.

У результаті аналізу структури категорій відповідей за методикою “Hand-тест” встановлено, що здатність до дружелюбного, емпатічного контакту, яка відбивається у категорії Aff, у мінімальному ступені характерна для осіб, що знаходяться на примусовому лікуванні (p<0,05). Для хворих цієї групи була характерно вірогідна більша кількість відповідей категорії Des і Fail (p<0,05), що може свідчити про формальність спілкування і дисимулятивні тенденції.

Результати клініко-психологічного дослідження свідчать про те, що тривала госпiталiзацiя хворих у процесi примусового лiкування за рахунок сумацiї несприятливих чинникiв iзоляцiйно-обмежувального середовища мешкання може сприяти формуванню патологiчної адаптованостi до умов стацiонару. Це передбачає проведення адекватних реабілітаційних заходів з метою профілактикі повторних СНД.

У наш час регламентовано термiни розгляду заяви представникiв психiатричних установ про подовження госпiталiзаiї в примусовому порядку: у десятиденний термiн з дня їх надходження (Стаття 22 Закону України "Про психiатричну допомогу"). Ця вимога дозволить не тiльки скоротити час перебування хворого в стацiонарi, а й уникнути поглиблення несприятливих наслiдкiв надмiрно тривалого перебування хворого у вiдноснiй iзоляцiї.

У сучасних умовах можливiсть проведення реабiлiтацiйних заходiв серед соцiально небезпечного контингенту психiчно хворих є занадто ускладненою. Однак i в таких складних умовах необхiдною є спiльна дiяльнiсть психiатрiв, родичiв хворих, державних, громадських i благодiйних органiзацiй, спрямована на створення системи соцiальної пiдтримки осiб, якi страждають психiчними захворюваннями, що дозволить полiпшити якiсть їх життя, оптимiзувати психiатричну допомогу i запобiгти формуванню антисоцiальних форм поведiнки. Все це буде сприяти вирiшенню головних завдань судової психiатрiї, якими є захищення вiд покарання й лiкування психiчно хворих, а також захист суспiльства вiд їх соцiально небезпечних дiй.

ВИСНОВКИ.

1.Проведене теоретичне узагальнення та нове рiшення задачі, що полягає у встановленнi ролi клiнiчних та соцiальних чинників у виникненнi суспiльно небезпечних дiй психiчно хворих. Отриманi данi дозволили розробити та систематизувати основні принципи профiлактики суспільно небезпечних дій у рiзних контингентiв хворих з психiчними розладами.

2.Результати соцiально-демографiчного дослiдження дозволяють видiлити такi соцiальнi чинники, що призводять до вчинення суспільно небезпечних дій :

- низький рiвень їх суспiльно-корисної активностi;

- порушення iнтерперсональних вiдношень i конфлiктнiсть;

- наявнiсть у хворих кримiнального досвiду в минулому;

- зловживання алкоголем та алкогольне сп'янiння пiд час здiйснення СНД.

3.Основну частину осiб, визнаних неосудними, незалежно вiд вираженостi кризових явищ у суспiльствi складають хворi на шизофренiю (72,8%(I) i 63,0%(II)); переважний тип суспiльно небезпечних дiй - майновi делiкти (32,0%(I) i 36,6%(II)) й небезпечнi дiї проти особистостi (32,0%(I) i 31,0%(II)).

4.Соцiально-економiчна нестабiльнiсть у суспiльствi сприяє формуванню тенденцiї зростання частоти суспiльно небезпечних дiй, здiйснюваних хворими з психогенно обумовленими психотичними розладами й розумовою вiдсталiстю, особливо за рахунок дiй проти суспiльної та особистої власностi, бродяжництва й порушень паспортного режиму. У виникненнi делiктiв iстотну роль вiдiграє зниження рівня життя пацiєнтiв (побутова невлаштованiсть, безробiття, вiдсутнiсть засобiв до iснування).

У цих же умовах питома вага й структура суспiльно небезпечних дiй хворих на шiзофренiю практично не змiнюються й залишаються стабiльними.

5.Основну частину осiб, визнаних неосудними, складають хворi з галюцинаторно-маячним (30,09%(I) i 28,92%(II)) i постпроцесуальним психопатоподiбним синдромом (23,56%(I) i 20,66%(II)). Клiнiчними чинниками суспiльної небезпечностi осiб з продуктивними розладами є: персекуторний характер i персонiфiкацiя маячних iдей, їх стiйкiсть та однофабульнiсть, слуховi галюцинацiї (псевдогалюцинацiї) загрозливого характеру, афективна насиченiсть хворобливих переживань. При постпроцесуальному психопатоподiбному дефектi особистостi здiйсненню суспiльно небезпечних дiй сприяють розгальмованiсть потягiв та стереотипнi злобнонегативiстичнi реакцiї.

6.Встановлено iстотнi вiдмiнностi в механiзмах суспiльно небезпечних дiй, здiйснюваних психiчно хворими. В осiб з продуктивними розладами (шизофренiя, алкогольнi психози) вони визначаються, головним чином, змiстом та iнтенсивнiстю хворобливих переживань, у той же час як реалiзацiя суспiльно небезпечних дiй у хворих з дефiцитарними розладами може вiдбуватись i пiд впливом несприятливих соцiальних умов.

7.Рецидивнi суспiльно небезпечнi дiї, найчастiше майновi (61,11%(I) i 67,86%(II)), в основному, здiйснюються хворими з дефiцитарними розладами (77,78%(I) i 78,57%(II)) з реально-побутових мотивiв, що пiдвищує значення соцiальної ланки профiлактичної та реабiлiтацiйної дiяльностi (соцiальний захист, соцiальна iнтеграцiя).

8.Результати клініко-психологічного дослідження свідчать про те, що тривала госпiталiзацiя хворих у процесi примусового лiкування за рахунок сумацiї несприятливих чинникiв iзоляцiйно-обмежувального середовища мешкання може сприяти формуванню патологiчної адаптованостi до умов стацiонару. Це передбачає проведення адекватних реабілітаційних заходів з метою профілактики повторних СНД.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ.

1. Пырков С.Г. Общественно опасные действия умственно отсталых и больных психозами // Украiнський вiсник психоневрологiї. - Харкiв, 1995. - Том 3. - Випуск 2(6). - С.193-194.

2. Пырков С.Г. Влияние социально-экономических условий на криминогенную активность психически больных (клинико-эпидемиологическое исследование) //Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 1996. - N 1(2). - С.28-33.

3. Пырков С.Г. Клинико-социальные аспекты криминогенной активности психически больных // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 1997. - N 1(3). - С.32-37.

4. Пырков С.Г. О повторных общественно опасных действиях психически больных // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 1999. - N 1(5). - С.53-57.

5. Пырков С.Г., Бурцев А.К., Никифоров Ю.В. Некоторые особенности межличностных взаимоотношений у больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении //Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 1999. - N 2(6). - С.126-129 (дисертантом було проведене клiнiко-психологiчне обстеження психiчно хворих, що перебувають на примусовому лiкуваннi, а також тих, якi перебувають на спецоблiку як соцiально небезпечнi).

6. Пырков С.Г., Бурцев А.К., Вольтфогель А.Л., Ряполова Т.Л., Лебедев Д.С., Выговская Е.М., Ляшенко Ю.О., Кононова Р.В. Анализ повторных ООД психически больных // Украiнський медичний альманах. - Луганск, 2000. - N 2. - С.135-136 (дисертантом здiйснені дослiдження, статистична обробка одержаних у результатi дослiдження даних та їх наукова iнтерпретацiя).

7. Пырков С.Г. Характер общественно опасных действий психически больных в различные периоды развития общества // Гуманизация - интегративный принцип медицинского образования. Сб.статей. - Донецк, 1996. - С.26-28.

8. Пырков С.Г. Невменяемость - клинико-социальная проблема // Вiсник асоцiацiї психiатрiв Украiни. - Київ, 1999. - N 1(13). - С.74-77.

АНОТАЦIЯ.

Пирков С.Г. “Роль клінічних і соціальних чинників у виникненні суспільно небезпечних дій психічно хворих”. – Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.16 - психiатрiя. Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти.Харкiв, 2002р.

Проведене клiнiко-епiдемiологiчне дослiдження психiчно хворих, що були визнанi судово-психiатричними експертиними комiсiями неосудними у суспiльно небезпечних дiях. Як перiоди, що моделюють рiзнi рiвнi соцiально-економiчного розвитку суспiльства вибранi 1981-1984 та 1991-1994 роки.

У процесi дисперсiйного аналiзу встановлено iстотнi вiдмiнностi в механiзмах суспiльно небезпечних дiй, здiйснюваних психiчно хворими. В осiб з продуктивними розладами вони визначаються, головним чином, змiстом та iнтенсивнiстю хворобливих переживань, у той час як реалiзацiя суспiльно небезпечних дiй у хворих з дефiцитарними розладами може вiдбуватися й пiд впливом несприятливих соцiальних умов.

Отримованi данi пiдтвердили необхiднiсть розробки дiференцiйованих лiкувально-реабiлiтацiйних програм з урахуванням провiдного психопатологiчного сiндрому. Вивчення повторних СНД на рiзних етапах суспiльного розвитку дозволило встановити найбiльш слабкi ланки у низцi профiлактичних заходiв, спрямованих на їх запобiгання, видiлити найбiльш небезпечний контiнгент хворих та обгрунтувати основнi аспекти примусових заходiв медичного характеру у вiдношеннi до них.

Вивчення структури та динамiки агресивностi дозволило зробити висновок про неадекватнiсть традицiйної уяви про ефективнiсть тривалої iзоляцiї психiчно хворих, що вчинили суспiльно небезпечнi дiї, й обумовлює необхiднiсть пошуку та впровадження iнших мiр запобiгання.

Ключовi слова: суспiльно небезпечнi дiї, психiчно хворi, профiлактика.

АННОТАЦИЯ.

Пырков С.Г.Роль клинических и социальных факторов в возникновении общественно опасных действий психически больных. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2002г.

Проведено клинико-эпидемиологическое исследование психически больных, совершивших ООД и признанных невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний. В качестве периодов, моделирующих различные уровни социально-экономического развития общества, были выбраны 1981-1984 и 1991-1994 годы.

В работе впервые определены различия в социально-демографической структуре психически больных, совершивших общественно опасные действия в различные периоды развития общества. Получена новая информация о структуре и характере общественно опасных действий, совершенных психически больными в сравниваемые социальные периоды. Впервые объективизирована роль социально-средовых факторов в общественно опасном поведении лиц с различными психическими заболеваниями, верифицирована степень агрессивности и враждебности душевнобольных, находящихся на принудительном лечении, в сопоставлении с аналогичными показателями больных, состоящих и не состоящих на спецучёте как социально опасные.

Установлен значительный рост частоты ООД среди больных реактивными, прочими психозами, а также умственной отсталостью с тенденцией к её дальнейшему увеличению. Среди других категорий больных статистически значимых различий по данному показателю отмечено не было.

В процессе дисперсионного анализа выявлены существенные различия в механизмах общественно опасных действий, совершаемых психически больными. У лиц с продуктивными расстройствами они определяются главным образом содержанием и интенсивностью болезненных переживаний, в то время как реализация общественно опасных действий у больных с дефицитарными расстройствами может происходить и под влиянием неблагоприятных социальных условий.

Полученные в результате исследования достоверные изменения структуры ООД психически больных свидетельствуют о влиянии социальных условий не только на их криминогенную активность, но и на характер совершённых ими деликтов.

Выявленные социально-демографические различия психически больных, совершивших ООД, являются отражением неблагоприятной социально-экономической ситуации, сложившейся в стране и проявляющейся в снижении уровня жизни значительной части населения, к которой в первую очередь принадлежат лица, страдающие психическими заболеваниями.

На основании результатов проведенного исследования разработаны основные принципы профилактики общественно опасных действий психически больных. Результаты проведенного клинико-психологического исследования свидетельствуют о том, что длительная госпитализация больных в процессе принудительного лечения за счет суммации неблагоприятных факторов изоляционно-ограничительной среды обитания способствует формированию патологической адаптированности к условиям стационара и через этап косвенной агрессии "подготавливает" больных к реализации агрессивных склонностей с помощью физического насилия. При этом качество принудительного лечения в наименьшей степени зависит от его продолжительности, а определяется в первую очередь адекватно подобранными лечебно-реабилитационными мероприятиями, максимальной преемственностью в работе психиатрических учреждений и полноценным динамическим амбулаторным наблюдением.

Ключевые слова: общественно опасные действия, психически больные, профилактика.

SUMMARY.

Pyrkov S.G. The role of clinical and social factors in the origin social dangerous actions of mentaly ill. - Manuscript.

Thesis for a candidate of science degree by speciality 14.01.16 - psychiatry. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Studies, Kharkiv, 2002.

The clinical and epidemiological investigation of insanes, which was recognized by forensic expert commission as the irresponsible persons. Two periods, characterized by different social-economic conditions were selected: 1981-1984 and 1991-1994. The accountings of forensic expert commission for marked periods of time were used.

For statistic evaluation of strength and validity of different factors influence on a frequence of social dangerous actions (SDA) of mentally ill patients the method of dispersion analysis was used.

The obtained facts confirmed the necessity of the laboration of the strictly differential programmes with due regard for the future psycho-pathological syndrome.

The studing of the reccuring public dangerous activities on different stages of social development made it possible to determine the weakest links in the chain of the preventive measures undertaking for the prevention of PDA and also made it possible to pick out the most dangerous contingent of the diseased and to give the proof of the main aspects of the medical compulsory measures concerning the diseased.

The conclusion about unadequateness of traditional notion of effectiveness of prolonged isolation of mental patients wich had commited some social dangerous actions was arriwed on the base of aggressiveness' structure and dynamics study. The necessity of other profilactic measures' quest and inclusion was declared.

Key words: social dangerous actions, mentaly ill patients, profialaxy.

Підписано до друку 14.05.2001 р. Формат видання 145х215.

Формат паперу 60х90/16. Умовн.друк.арк.0,9.

Тираж 100 прим.