МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

П'ЯТНИЦЬКИЙ ЮРІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.36+616.361/.366]-074:543.866:612.017.1:616.5-002-053.2

СТАН ІМУННОЇ ТА ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМ У ДІТЕЙ З АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ І КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ МЕТОДОМ СИСТЕМНОЇ ЕНЗИМОТЕРАПІЇ

Спеціальність 14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі педіатрії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ТЯЖКА Олександра Василівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛАСИЦЯ Ольга Іларіонівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №1;

доктор медичних наук, професор ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №2.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділ харчування здорової та хворої дитини.

Захист відбудеться “30” травня 2002 року о “14”годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13).

Автореферат розіслано “13”квітня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атопічний дерматит (АД) є однією з актуальних проблем педіатрії у зв'язку з його поширеністю серед дітей, досить важкими проявами, що впливають на стан здоров'я та обумовлюють психологічну дезадаптацію дітей внаслідок дефекту шкіри та відчуття свербежу, тривалого знаходження на гіпоалергенних дієтах.

Поширеність АД серед дітей 6-7 років у м. Київ становила 7,3%; 13-14 років - 6,7% (Акопян А.З., 1999). Щорічно зростає кількість хворих із уперше встановленим діагнозом АД, у сучасних умовах спостерігається більш важкий перебіг дерматозу, особливо в ранньому дитячому віці (Торопова Н.П., 1998; Бережний В.В., Ласиця О.І., 2001; Larsen F.S., 1996; Branch D. R. 1999; Wuthrich B. 1999).

Незважаючи на прогрес сучасної науки і велику увагу дослідників усього світу до проблеми алергодерматозів, ще відсутня завершена та переконлива концепція патогенезу АД, яка би дозволила розробити ефективну тактику профілактики та лікування цього захворювання (Торопова Н.П., 1998; Boguniewicz M., 1997; Wuthrich B., 1999). В сучасній літературі не представлено імунологічної характеристики хворих з різними формами АД та на донозологічному етапі алергодерматозу в порівняльному та диференціально-діагностичному аспектах, недостатньо охарактеризований стан місцевого імунітету у дітей з даною патологією залежно від наявності вогнищ хронічної інфекції в носоглотці, порушень біоценозу ротоглотки. Відсутні роботи, в яких би висвітлювалися кореляційні зв'язки між імунологічними показниками та індексом тяжкості захворювання SCORAD (scoring of atopic dermatitis – шкала атопічного дерматиту).

На сьогодні чітко не визначений характер порушень гепатобіліарної системи у дітей з АД та його взаємозв'язок з тяжкістю проявів захворювання. Не розкриті кореляційні зв'язки між індексом тяжкості АД SCORAD та біохімічними показниками, які характеризують функціональний стан гепатобіліарної системи, зовнішньо-секреторну функцію підшлункової залози, що могло би мати теоретичне та практичне значення задля створення нових патогенетично обґрунтованих схем лікування АД.

Проблема адекватної ефективної терапії АД залишається відкритою у зв'язку зі складним, недостатньо вивченим етіопатогенезом цього захворювання. Це спонукає до більш детального вивчення різних ланок патогенезу АД, розробки нових способів лікування, пошуку засобів, які би комплексно впливали на основні ланки патогенезу АД у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота “Стан імунної та гепатобіліарної систем у дітей з атопічним дерматитом та корекція виявлених порушень методом системної ензимотерапії” є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Патогенетичні основи підвищеної схильності дітей з алергічним і лімфатичним діатезами до захворювань респіраторного та шлунково-кишкового тракту, обґрунтування тактики захисту часто хворіючих” (номер держреєстрації 0196400Т063). Дисертація виконувалась окремим фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування атопічного дерматиту шляхом корекції комплексу імунологічних порушень, розладів гепатобіліарної системи, які лежать в основі патогенезу цього захворювання у дітей з використанням препарату вобензим.

Задачі дослідження.

1. Проаналізувати анамнез життя та особливості клінічного перебігу АД у дітей.

2. Проаналізувати частоту та структуру захворювань жовчевидільної системи у дітей з АД у різні вікові періоди. Визначити біохімічні критерії ступенів активності АД у дітей.

3. Оцінити стан імунної системи, в тому числі місцевого імунітету, у дітей з АД у віковому аспекті та на донозологічному етапі алергодерматозу, а також в залежності від наявності вогнищ хронічної інфекції носоглотки, стану біоценозу ротоглотки. Вивчити кореляційні зв'язки між виявленими імунологічними порушеннями та індексом тяжкості АД SCORAD.

4. Проаналізувати спектр сенсибілізації у дітей з АД у різні вікові періоди та на донозологічному етапі алергодерматозу, а також в залежності від наявності вогнищ хронічної інфекції носоглотки, стану біоценозу ротоглотки.

5. Розробити обґрунтовані шляхи корекції виявлених порушень функціонального стану імунної та гепатобіліарної систем у дітей з АД.

Об'єкт дослідження. Діти із різними клінічними формами АД – екземою та нейродермітом.

Предмет дослідження. Стан імунної та гепатобіліарної систем у дітей з АД різного ступеня активності.

Методи дослідження. Загально-клінічні із визначенням індексу тяжкості АД SCORAD, інструментальні (ультрасонографія органів черевної порожнини), мікробіологічні (бактеріологічне дослідження слизу із зіву, фекалій задля виявлення дисбіозу), імунологічні, алергологічні, серологічні та біохімічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі уточнені причини, що сприяють маніфестації АД у дітей з атопічним генотипом. Уперше вивчена захисна функція слинних залоз у дітей з АД, як інтегрального показника стану місцевого імунітету шлунково-кишкового тракту, підтверджено роль деяких харчових, інфекційних алергенів в етіопатогенезі цього захворювання. Висвітлені особливості імуноглобулінограми, клітинного імунітету у дітей з АД у віковому аспекті та на донозологічному етапі алергодерматозу, проаналізована роль вогнищ хронічної інфекції та дисбіозу ротоглотки в формуванні мікробної сенсибілізації та порушень місцевого імунітету у дітей з АД. Розроблено імунологічні диференціально-діагностичні критерії між окремими формами АД та атопічним діатезом. Уперше оцінені кореляційні зв'язки між індексом тяжкості АД SCORAD та імунологічними показниками. Визначена частота та структура захворювань гепатобіліарної системи, підшлункової залози, дисбіозу кишечника, патології ЛОР - органів на різних етапах алергодерматозу у дітей різного віку. У роботі розкрито характер порушень гепатобіліарної системи у дітей з АД, уперше проаналізовано кореляційні зв'язки між індексом тяжкості АД SCORAD та біохімічними показниками, які характеризують функціональний стан гепатобіліарної системи та зовнішньо-секреторну функцію підшлункової залози. Сформульовані біохімічні критерії ступенів активності АД у дітей. Для лікування АД у дітей, корекції імунних порушень та розладів системи травлення, які мають місце при цьому захворюванні, вперше обґрунтовано та запропоновано до використання метод системної ензимотерапії (СЕТ) із застосуванням препарату вобензим, висвітлено один із невідомих раніше імунотропних ефектів даного препарату – покращення стану місцевого імунітету, інверсія та реверсія алергопроб.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати щодо частоти та структури патології гепатобіліарної системи, її функціонального стану, зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози, структури біоценозу кишечника та ротоглотки, наявності вогнищ хронічної інфекції носоглотки, спектру харчової та мікробної сенсибілізації дозволять адекватно спрямувати терапевтичну тактику по відношенню до дітей, які хворіють на АД. Представлені біохімічні критерії ступенів активності АД можуть бути використаними задля прогнозу перебігу захворювання, розробки тактики та контролю якості лікування, з метою експертної оцінки, тощо. Створені імунологічні диференціально-діагностичні критерії між різними формами АД та донозологічним станом – атопічним діатезом, які можуть використовуватися для своєчасної діагностики АД у дітей. Розроблено практичні рекомендації щодо способу лікування АД у дітей.

На основі отриманих результатів розроблений та запатентований “Спосіб лікування атопічного дерматиту у дітей” (деклараційний патент України на винахід 32149 А А61К 38/43 з пріоритетом від 29.12.1998), який впроваджено у педіатричну практику в Дорожній клінічній лікарні №1 м. Києва, у роботу лікарів-педіатрів медслужби Південно-Західної залізниці, дитячої клінічної лікарні №4 м. Києва та центральної дитячої поліклініки Деснянського району у м. Києві. Матеріали дисертації використовуються при викладанні курсу педіатрії на кафедрі педіатрії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведене клінічне обстеження та лікування хворих на АД, спостереження їх у динаміці, освоєно біохімічні методики, які було використано при виконанні роботи, зроблено аналіз та статистичну обробку результатів клініко-лабораторних досліджень, оформлено дисертаційний матеріал. Імунологічні дослідження виконувалися спільно із співробітниками лабораторії імунології та патофізіології київського НДІ оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на 10-му з'їзді педіатрів України (Київ, 1999), YII Українському з'їзді дерматологів (Київ, 1999), IY Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології (Київ, 1999), науково-практичній медичній конференції “Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики” (Київ, 1999), Y науково-практичній конференції “Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології” (Київ, 2000), I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, у тому числі статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України – 7, патентів - 1, у матеріалах та тезах симпозіумів і конференцій – 6.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 7 розділів, загальних висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Загальний обсяг основного тексту роботи складає 162 сторінки машинопису. Робота ілюстрована 46 таблицями, 6 рисунками. Список першоджерел складає 156 найменувань, із них – 30 вітчизняних авторів, 67 - країн СНД, 59 - закордонних.

Вважаю за необхідне висловити щиру вдячність співробітникам лабораторії імунології та патофізіології київського НДІ оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка (керівник – проф. Мельников О.Ф.) за допомогу в проведенні імунологічних досліджень.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 250 дітей. Із них - 50 дітей, хворих на АД (основна група) та 25 - із шкірними проявами атопічного діатезу віком від 3 місяців до 3 років (контрольна група №1), яка створена задля порівняльної оцінки імунологічних та біохімічних показників). З метою інтерпретації отриманих даних було створено, окрім того, ще 3 контрольні групи. Контрольна група №2 - 30 здорових дітей віком від 1 до 15 років для контролю імунологічних показників. Контрольна група №3 - 145 дітей віком від 1 до 15 років із захворюваннями органів жовчевидільної системи (аномалії будови жовчного міхура, дискінезії жовчевидільних шляхів, хронічний холецистохолангіт) без клінічних проявів алергії в анамнезі задля контролю біохімічних показників, вивчення структури супутньої патології органів шлунково-кишкового тракту. Контрольна група №4 – 10 дітей з АД віком від 1 до 15 років, які лікувалися протягом 2 місяців з використанням препарату кетотіфен (задітен), жовчогінних (10% розчин сульфату магнію, холензим, холосас, фламін) та ферментних засобів (панкреатин, мезим, фестал) задля порівняльної характеристики ефективності методу СЕТ.

Обстеження пацієнтів з АД та атопічним діатезом включало загально-клінічне дослідження, клінічну діагностику АД, його форми та ступеня активності згідно діагностичних критеріїв Haniffin J., Rajka G. (1980), оцінної шкали SCORAD, критеріїв активності АД Суворової К.М. (1989), класифікації алергічних уражень шкіри у дітей (Синявська О.А., Торопова Н.П., 1980), консультації спеціалістів (ЛОР та інші за показаннями). Усім хворим указаних груп були проведені параклінічні методи дослідження - загальний аналіз крові та сечі, копрограма, бактеріологічне дослідження фекалій задля виявлення дисбіозу кишечника, бактеріологічне дослідження слизу із зіву, ультрасонографічне дослідження органів черевної порожнини, за показаннями фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС).

Для оцінки функціонального стану гепатобіліарної системи у пацієнтів цих груп було проведене біохімічне дослідження сироватки крові фотометричним методом (спектрофотометр “Cobas mira” фірми “Roche”) за допомогою тест наборів фірм “GBG” (CША) та “Cormay” (Польща) із визначенням активності печінкових ферментів: АЛТ, АСТ, g-ГТ, a-ГБДГ, ЛФ; а також a-амілази, вмісту загального білірубіну та його фракцій, загального холестерину, тригліцеридів, сечовини, сечової кислоти, креатиніну; визначення активності a - амілази сечі фотометричним методом із використанням тест – наборів; визначення загального вмісту білку та його фракцій в крові фотометричним, електрофоретичним методами (метод електрофорезу в гелі), визначення вмісту глюкози в капілярній крові фотометричним методом та проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ) за стандартною методикою.

Дітям з АД проводилося визначення титрів АСЛ-О в сироватці крові, титр АСЛ-О визначали за 50% лізисом еритроцитів за Мельниковим О.Ф. (1981).

У дітей з АД та контрольної групи №1 проводилися імунологічні тести I та II рівнів, що включали вивчення лейкограми; визначення абсолютної та відносної кількості Е-РУК та їх чутливості до тимогену із застосуванням методики розеткоутворення з еритроцитами барана; визначення рівня секреторної (s) та мономерної (m) форми Ig A в ротоглотковому секреті, вмісту Ig A, Ig G та Ig M у сироватці крові методом радіальної імунодифузії за Mancini G. (1965) у модифікації Simmons P. (1971); визначення рівня ЦІК у сироватці крові з використанням спектрофотометру. Усім хворим цих груп проводився тест дегрануляції тучних клітин щурів із харчовими, епідермальними, інфекційними алергенами. Тест виконувався з використанням реакції непрямої дегрануляції тканинних базофілів ксеногенного походження в модифікації Дюговської Л.А. (1975) із використанням сироватки крові хворих.

В процесі лікування 40 дітей з АД основної групи, які протягом 2-3 місяців лікувалися за методом СЕТ із застосуванням препарату вобензим (MUCOS, Німеччина) та 10 пацієнтів з АД контрольної групи №4, які не отримували СЕТ, зазначений вище діагностичний комплекс виконувався повторно задля оцінки ефективності терапії.

Нами вивчалися клініко-лабораторні паралелі з розрахунком коефіцієнту кореляції Пірсона між усіма зазначеними вище гематологічними, біохімічними, імунологічними, серологічними показниками та ступенем активності АД у дітей, індексом АД SCORAD. Індекс SCORAD розраховувався згідно Consensus Report of the European Task Force on Atopic dermatitis (1993) із визначенням ознак інтенсивності захворювання.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на персональному комп'ютері (програма MicrosoftТ Excel 97 SR 2) з використанням коефіцієнту кореляції Пірсона (r), t критеріїв Ст'юдента (за достовірну брали різницю при р<0,05).

Здоровим дітям (контрольна група №2) проводилося імунологічне обстеження із використанням зазначених вище тестів I та II рівнів. Діти з захворюваннями жовчевидільної системи (контрольна група № 3) підлягали комплексному обстеженню з використанням загально-клінічних методів дослідження, ультрасонографії органів черевної порожнини, ФЕГДС (за показаннями), біохімічних (спектр досліджень аналогічний основній групі).

Результати власних досліджень та їх обговорення. На основі отриманих при клінічному обстеженні даних було встановлено ряд особливостей спадковості, перебігу перинатального періоду, фізичного розвитку, характеру вигодовування дітей з АД на 1 році життя.

Атопічний анамнез було верифіковано у 39 (78%) пацієнтів. Патологічний перебіг вагітності та пологів мав місце у 35 (75%) матерів дітей з АД. Під час вагітності на інтеркурентні захворювання хворіло 20 (40%) матерів спостережуваних дітей – у половини з них діагностувалася дефіцитна анемія, майже третина хворіли на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). 10 (20%) дітей з АД в анамнезі мали прояви перинатальної енцефалопатії. 46,6 % обстежених дітей з екземою та 20,0% пацієнтів з нейродермітом мали лабораторні ознаки дефіцитної анемії I ст., в тому числі гіпохромної (в половині випадків у дітей з екземою). Таким чином, вплив гіпоксії в антенатальному, перинатальному та постнатальному періодах є важливим тригерним фактором маніфестації атопічного діатезу у дітей. Перші прояви атопічного діатезу у спостережуваних дітей були діагностовані протягом перших 3 місяців життя у 32 (64%) пацієнтів, маніфестація АД в середньому відбувалася у 10,7±1,5 місяців життя. Перші ознаки атопічного діатезу у значної кількості дітей спостерігалися вже під час грудного вигодовування, часто на фоні неадекватного введення корегуючих добавок. Маніфестація АД, як правило, відбувалася на тлі скорочення загального терміну природного вигодовування.

У всіх обстежених дітей з АД віком до 2 років діагностувалася екзема, практично в усіх хворих (97,1%) з третього року життя спостерігалися клінічні ознаки нейродерміту. Загостренню екземи та нейродерміту – клінічних еволютивних форм АД, сприяли різноманітні чинники, проте перше місце по частоті (100%) посідала харчова алергія.

Найчастішими із супутніх скарг у дітей з АД, були ті, що свідчили про наявність відхилень з боку травної та нервової систем. 45 (90%) дітей з АД скаржилися на болі в животі, у 35 (70%) діагностувався диспепсичний синдром, свербіж та розлади сну непокоїли 43 (86%) і 24 (48%) пацієнтів відповідно, астено - вегетативний синдром мав місце у 30 (60%) дітей. Практично в усіх обстежених дітей з АД діагностувалися функціональні або органічні захворювання гепатобіліарної системи – аномалії будови (деформації) жовчного міхура у 2 (13,3%) дітей з проявами екземи та у 19 (54,3%) дітей з нейродермітом, дискінезія жовчних шляхів - у 22 (95,6%) дітей до 7 років та у 20 (100%) пацієнтів старших 7 років, хронічний холецистохолангіт у 14 (60,9%) дітей до 7 років та у 18 (90%) дітей шкільного віку. Виявлена нами різна частота аномалій будови жовчного міхура у дітей з різними еволютивними клінічними формами АД дозволяє вважати це захворювання патогенетичним фактором, який може сприяти трансформації екземи в нейродерміт, а також ранньому формуванню запальних захворювань жовчевидільної системи внаслідок дисхолекінетичних явищ у дітей на тлі харчової алергії або псевдоалергії.

Порушення нормальної ехоструктури підшлункової залози спостерігалося у 24 (68,6%) дітей з нейродермітом та у всіх 15 (100%) обстежених пацієнтів з проявами екземи. З урахуванням даних анамнезу, скарг, характерної клінічної симптоматики, результатів УЗД та копрологічного дослідження, діагноз “реактивний панкреатит” було встановлено у 45 (90%) дітей з АД і лише у 28,9% дітей із захворюваннями жовчевидільної системи без клінічних проявів алергії в анамнезі.

З урахуванням клінічної картини, бактеріологічного дослідження фекалій, дисбактеріоз кишечника діагностувався у 32 (64%) хворих на АД. При бактеріологічному дослідженні слизу із зіву порушення мікробіоценозу ротоглотки було виявлено у 35 (70%) дітей з АД, найчастіше спостерігався ріст Streptococcus pyogenes. Хронічний тонзиліт було діагностовано у 8 (22,8%) дітей з нейродермітом, аденоїдні вегетації II-III ступеня – у 7 (20%). Відомо, що вогнища хронічної інфекції носоглотки, порушення мікробіоценозу в цьому локусі поглиблюють порушення мукозального імунітету і, таким чином, можуть сприяти розширенню спектру сенсибілізації до харчових та мікробних алергенів у дітей з АД (Веремеенко К.Н., 1980; Заболотний Д.І., Мельников О.Ф., 1998, 2001).

Середній вміст s Ig A (Г/л) в ротоглотковому секреті у дітей з проявами екземи становив 0,33±0,14, нейродерміту – 0,55±0,08, атопічного діатезу – 0,64±0,08, у здорових дітей – 0,77±0,08. Отже, на відміну від дітей із атопічним діатезом, у пацієнтів, хворих на АД, мають місце більш глибокі порушення місцевого імунітету. Захисна функція слинних залоз у дітей з АД є зниженою, про це свідчить зменшення співвідношення s Ig A / m Ig A в ротоглотковому секреті у цих пацієнтів у порівнянні з контрольними групами: у дітей з проявами екземи - 0,98±0,21, при нейродерміті - 1,67±0,30, у дітей з атопічним діатезом – 5,6±0,56; у здорових дітей – 5,1±0,40. Вона прямим чином залежить від наявності дисбіозу ротоглотки, функціонального стану лімфоїдних утворень ротоглотки, наявності хронічного тонзиліту, аденоїдиту та аденоїдних вегетацій. Так, у обстежених нами пацієнтів з АД із супутніми захворюваннями носоглотки (хронічний аденотонзиліт, аденоїдні вегетації, дисбіоз ротоглотки), вміст s Ig A в ротоглотковому секреті був майже в 3 рази нижчий ніж у хворих на АД без даної ЛОР патології. Співвідношення s Ig A / m Ig A в ротоглотковому секреті є інтегральним показником стану місцевого імунітету верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, адже відомо, що за добу в шлунково-кишковий тракт людини потрапляє до 2 л слини. Отримана нами величина коефіцієнту співвідношення вмісту s Ig A / m Ig А в ротоглотковому секреті, яка дорівнювала 5 у дітей з атопічним діатезом та в групі здорових дітей може розглядатися в якості додаткового диференціально-діагностичного імунологічного критерію між атопічним діатезом (s Ig A/ m Ig A ?5) та АД (s Ig A / m Ig A <5) у дітей раннього віку. Фізіологічне вікове зростання рівня s Ig A у обстежених дітей з АД було сповільнене. При кореляційному аналізі нами було встановлено залежність ступеня тяжкості проявів АД у дітей раннього віку від глибини порушень місцевого гуморального імунітету (rSCORAD/s Ig A= - 0.6).

Середня пряма кореляція (r = 0.43) між індексом SCORAD та чутливістю Е-РУК до тимогену у дітей з проявами екземи підтверджує відому думку про роль недостатності тимічних гормонів та зниженої функціональної активності Т – клітин в патогенезі виникнення (загострення) екземи (Суворова К.Н., 1998). Фізіологічне вікове зростання кількості Е-РУК у дітей з АД також сповільнене: Е-РУК у дітей з проявами екземи – 27,0±2,6 %, нейродерміту – 28,3±1,2 %, у здорових дітей – 40,4±1,0 %. Проте, середня пряма кореляція (r=0.36) між абсолютним вмістом Е-РУК та індексом SCORAD у дітей з нейродермітом на фоні середньої зворотної кореляції (r = - 0.32) між індексом чутливості Е-РУК до тимогену, непрямим чином свідчить про суттєве значення гіперчутливості сповільненого типу (диференційованих Т-клітинних реакцій) в патогенезі загострення нейродерміту і відсутність незворотного дефіциту Т – клітинної ланки імунітету у цих хворих.

Лейкоцитоз спостерігався у 53,3% пацієнтів з екземою. Достовірне підвищення середнього вмісту Ig A (Г/л) в сироватці крові відзначено у дітей з нейродермітом у порівнянні із здоровими дітьми (1,33±0,05 та 1,18±0,06 відповідно). 40,0% дітей з проявами екземи мали позитивні результати алерготестування з антигенами Staphylococcus aureus та epidermalis, 45,7% дітей, хворих на нейродерміт, було сенсибілізовано до антигенів Streptococcus pyogenes та hemolyticus. Високі титри АСЛ-О (середнє значення титру АСЛ-О у пацієнтів з проявами екземи – 1:94±32, нейродерміту - 1:615±98, у здорових дітей - 1:142±20), поряд зі змінами зазначених вище показників, свідчать про зростання ролі вогнищ хронічної інфекції, мікробних ускладнень, мікробної сенсибілізації в імунопатогенезі АД із віком, у зв'язку із тривалістю захворювання.

Найбільш характерним проявом дисімуноглобулінемії у обстежених дітей з АД були гіпоімуноглобулінемія М (1,1±0,09 Г/л у дітей з екземою, 1,1±0,04 Г/л – з нейродермітом, 1,46±0,12 Г/л – у здорових дітей) та гіперімуноглобулінемія Е, як вияв генетично детермінованих особливостей цитокінової регуляції, що за даними літератури є наслідком збільшення функціональної активності T – хелперів 2 типу. Проте, виявлена нами висока пряма кореляція між ступенем клінічних проявів АД у дітей раннього віку та вмістом Ig M (r=0.71), Ig A (r=0.8) в сироватці крові, нормальний або навіть реактивно підвищений вміст s Ig A в слині у частини дітей (18%) з АД без наявності ЛОР-захворювань, свідчить про можливість успішної імуномодулюючої терапії у цих дітей з метою переключення синтезу Ig E на продукцію Ig A, Ig M на ранніх етапах перебігу захворювання.

Спектр харчової, мікробної, епідермальної сенсибілізації у обстежених дітей з АД був ширший, ніж у пацієнтів із шкірними проявами атопічного діатезу. Найбільш частими чинниками харчової алергії, виявленої у всіх обстежених дітей з АД, були повсякденні продукти харчування, які традиційно не розглядаються як ті, що містять облігатні алергени (коров'яче молоко, м'ясо свинини, яловичини, картопля, вівсяна крупа, борошно пшениці, яблуко).

Рівень ЦІК в сироватці крові у дітей з АД був у 5-8 разів вищий в межах нормативних величин, ніж у здорових дітей. У спостережуваних дітей з екземою спостерігалася висока пряма кореляція (r=0.76) між індексом SCORAD та рівнем ЦІК в сироватці крові.

Виявлене нами невелике достовірне (p<0.05) збільшення активності індикаторних печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, a-ГБДГ) в сироватці крові у дітей з АД в порівнянні із контрольними групами свідчить про відсутність грубих структурно-функціональних порушень з боку гепатоцитів у дітей з АД. У дітей з нейродермітом спостерігалася середня пряма кореляція між індексом SCORAD та активністю АЛТ в сироватці крові (r=0.38). У дітей з проявами екземи мала місце висока пряма кореляція між індексом SCORAD та активністю ЛФ в сироватці крові (r=0.64). Збільшення рівня тригліцеридів у дітей з АД вище за вікові нормативи спостерігалося у 6 (40%) хворих на екзему та у 8 (22,8%) хворих на нейродерміт, а вміст загального холестерину вище за нормальний мав місце у 6 (12%) дітей з АД, гіпер b-глобулінемія була виявлена лише у 2 (20%) дітей з нейродермітом. Указані біохімічні зміни відбувалися на фоні достовірно вищого, ніж у пацієнтів контрольних груп, рівня активності АЛТ, АСТ в сироватці крові. При загостренні АД у дітей з екземою частіше спостерігалася гіперхолестеринемія (r=0.36), у пацієнтів з нейродермітом– гіпертригліцеридемія (r=0.37). В сукупності і з урахуванням клінічної картини, ці дані свідчать на користь наявності біохімічного холестатичного синдрому, який спостерігався у 14 (28,0%) дітей з АД, частіше ніж у пацієнтів контрольних груп і був більше вираженим у хворих на екзему. Це підтверджує значення харчової інтолерантності, перш за все харчової алергії, в формуванні більш глибоких порушень функціонального стану печінки, жовчевидільної системи в цілому вже на ранніх стадіях АД. Відомо, що холестаз поглиблює недостатність загального пула s Ig A в кишечнику, що також сприяє розширенню спектру харчової сенсибілізації у дітей з АД (Воронцов И.М., 1986).

У 38% обстежених дітей з АД спостерігалася гіпохолестеринемія, вона не розглядалася як прояв синдрому гепатоцелюлярної недостатності за відсутності інших складових цього біохімічного синдрому. З урахуванням сучасних даних про метаболізм холестерину вона ілюструє активність АД, інтенсивність процесів кератинізації епідермісу (Потоцкий И.И., Коляденко В.Г., 1986; Климов А.Н., 1999).

Про відсутність значущих порушень білкового обміну у дітей з АД свідчить нормальний рівень загального білку, сечовини в сироватці крові у спостережуваних пацієнтів. Лише у 3 (33,3%) дітей з нейродермітом було виявлено гіпергамаглобулінемію, яка, очевидно, є свідченням імунопатологічних реакцій, наприклад реагінових, які відбуваються в організмі дитини з проявами атопії.

Стан вуглеводного обміну у переважної більшості хворих з АД не був порушеним, лише у 2 дітей з нейродермітом із супутнім аліментарно-конституційним ожирінням були виявлені атипові “цукрові” криві. Серед обстежених дітей з проявами нейродерміту порушення толерантності до вуглеводів не спостерігалося. Достовірних відмінностей щодо частоти патологічних коефіцієнтів Бодуена, Рафальського у дітей спостережуваних груп нами не було відмічено.

Зовнішньо-секреторна недостатність підшлункової залози за даними копрологічних досліджень була верифікована у 19 (38%) обстежених дітей з АД. Про це може свідчити зворотна кореляція між ступенем клінічних проявів АД та активністю a - амілази в сироватці крові (r= - 0.98 і – 0.39 у дітей з екземою та нейродермітом відповідно). Активність цього ферменту (U/l) в сироватці крові у дітей з екземою (29,5±2,5) в середньому була достовірно нижчою (p<0,05) ніж у пацієнтів з атопічним діатезом (46,7±3,9) та в контрольній групі №3 (65,3±4,1). Активність a- амілази (U/l) у пацієнтів з нейродермітом (42,7±1,9) також була достовірно меншою (p<0.05), в порівнянні з даними контрольної групи №3 (50,5±1,6). Указані результати підтверджують літературні дані щодо значення зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози в патогенезі харчової алергії і АД у дітей.

З метою корекції виявлених нами імунологічних, дисбіотичних порушень, розладів жовчевидільної системи та зниженої зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози у дітей з АД нами вперше було застосовано метод СЕТ із використанням препарату вобензим, який є базисним комплексним препаратом СЕТ і містить ферменти рослинного та тваринного походження в поєднанні з рутином. На сьогодні відомий вплив СЕТ на рівень конкретних цитокінів та адгезивних молекул, які відіграють значну роль в імунопатогенезі АД (Мазуров В.И., 1996, 1999; Веремеенко К.Н., 2000).

Для оцінки ефективності лікування АД у дітей препаратом вобензим нами було проаналізовано динаміку клінічних та параклінічних показників у 40 дітей (основна група) – 10 з проявами екземи та 30, хворих на нейродерміт, через 1 - 2, в деяких випадках через 3 місяці після початку лікування. 10 (25%) дітей було обстежено амбулаторно через 1-2 роки після закінчення повного курсу лікування і підтверджено стійку ремісію захворювання, індекс SCORAD у цих хворих не перевищував 10 балів.

У всіх спостережуваних дітей основної групи мала місце позитивна клінічна динаміка перебігу алергодерматозу: протягом 1 місяця терапії індекс SCORAD знизився майже в 4 рази, покращувалися самопочуття, апетит, зменшувався або повністю нівелювався больовий абдомінальний синдром, нормалізувалися розміри печінки та підшлункової залози (за даними УЗД). У 25 із 28 (89,3%) дітей з АД при повторному обстеженні через 2 місяці після лікування були нівельовані сонографічні ознаки холецистохолангіту. У 30 із 32 (93,7%) дітей нормалізувався стул, що корелювало (r=0.7) з позитивною динамікою копрограм.

У дітей з АД, які не отримували СЕТ (контрольна група №4), спостерігалися пізні строки первинного позитивного ефекту в плані регресу дермального синдрому, індекс SCORAD знизився у них в 1.4 рази. У більшості дітей цієї групи мали місце такі побічні ефекти терапії як сухість слизових оболонок, сонливість і в жодному випадку цим дітям не вдалося ввести в раціон харчування без загострення симптомів алергодерматозу продукт, тест дегрануляції тканинних базофілів з алергенами якого був позитивним до початку лікування. Позитивної динаміки ультрасонографічних симптомів холецистохолангіту, реактивного панкреатиту у дітей даної групи не спостерігалося. Якщо повна ремісія захворювання (індекс SCORAD=0) через 3 місяці після початку лікування мала місце у 10 пацієнтів основної групи (25%), то у пацієнтів контрольної групи №4 вона не спостерігалася. Середня тривалість ремісії АД у дітей основної групи становила 6 місяців.

У всіх дітей з АД протягом лікування за методом СЕТ спостерігалася нормалізація ряду показників гемолейкограми, загальна тенденція цих змін свідчила про ліквідацію проявів інфекційних ускладнень АД, зменшення ступеня його активності. У дітей контрольної групи №4 в процесі терапії спостерігалася лише нормалізація рівня еозинофілів периферійної крові.

Нами було оцінено динаміку показників місцевого імунітету у дітей з АД в основній групі через 1 місяць після початку лікування та в контрольній групі №4 через 2 місяці терапії в порівнянні із показниками здорових дітей. У дітей з АД в процесі лікування препаратом вобензим, на відміну від пацієнтів контрольної групи №4, спостерігалося суттєве покращення показників місцевого імунітету, що супроводжувалося достовірним підвищенням (p<0.05) вмісту s Ig A (Г/л) в слині із 0,47±0,03 до 0,77±0,03 (величини вмісту s Ig A у здорових дітей). У 8 дітей (40%) основної групи коефіцієнт s IgA / m Ig A збільшився (нормалізувався) і сягав 5, як у здорових дітей, проте в середньому він становив 3,06±0,56 (збільшення в 2.1 рази).

У дітей з АД, які лікувалися за методом СЕТ спостерігалося достовірне збільшення вмісту Ig A в сироватці крові в межах нормативних величин, рівень Ig A у цих дітей після лікування навіть перевищував контрольні величини здорових дітей і становив 1,53±0,04 Г/л (в контролі – 1,18±0,06 Г/л). У дітей з екземою в процесі лікування спостерігалося достовірне збільшення рівня Ig M (Г/л) в сироватці крові з 0,90±0,09 до 1,34±0,04. На нашу думку, збільшення рівня Ig A, Ig M у дітей з АД на фоні СЕТ за відсутності ознак інфікування шкіри і інфекційних захворювань є свідченням переключення плазмоцитів із синтезу Ig E на продукцію Ig A та Ig M внаслідок позитивних змін цитокінової регуляції. Достовірних змін рівня Ig G в сироватці крові у дітей з АД основної групи в процесі лікування не було відмічено. У дітей з АД, які при лікуванні не отримували СЕТ, достовірних змін імуноглобулінограми не спостерігалося.

В процесі лікування вобензимом у дітей основної групи спостерігалося достовірне зменшення вмісту ЦІК (ум. од.) в 3.7 рази до величин здорових дітей (28,7±3,2 та 7,8±1,7 відповідно). В процесі СЕТ без застосування антибактеріальних препаратів через 1 місяць у всіх дітей з АД із первинно підвищеним титром АСЛ-О спостерігалася його нормалізація, що з урахуванням зворотної кореляції між індексом SCORAD та титром АСЛ-О (r= - 0.45 та – 0.23 у дітей з екземою та нейродермітом відповідно) могло вплинути на нівелювання дермального синдрому у дітей з АД і свідчить про покращення антимікробного імунітету.

Слід зазначити достовірне збільшення (p<0.05) відносного вмісту Е-РУК (%) в крові у дітей з АД в процесі лікування вобензимом (25,1±1,3 до та 35,3±0,8 після лікування), на відміну від пацієнтів, які не отримували СЕТ. Однак, достовірного збільшення абсолютної кількості Е-РУК, зміни індексу чутливості до тимогену у пацієнтів обох груп не спостерігалося. Збільшення відносного вмісту Е-РУК у пацієнтів основної групи є свідченням зменшення вираженості недостатності Т-клітинного імунітету.

Середня кількість позитивних алергопроб із харчовими та епідермальними алергенами через 1 місяць після лікування вобензимом зменшилася з 8,1 до 5,2 на 1 дитину, а через 2 місяці - до 1,75. Кількість пацієнтів основної групи з повністю негативними результатами тесту дегрануляції тканинних базофілів із харчовими та епідермальними алергенами через 2 місяці після лікування виросла з 0 до 25%. Середня кількість позитивних алергопроб із мікробними алергенами (Streptococcus pyogenes, viridans et hemolyticus, Staphylococcus aureus et epidermalis) через 1 місяць після лікування вобензимом зменшилася з 1,8 до 0,75 на 1 дитину, а через 2 місяці до 0,12. Кількість пацієнтів основної групи з повністю негативними результатами тесту дегрануляції тканинних базофілів із інфекційними алергенами через 2 місяці після лікування вобензимом без застосування антибактеріальної терапії виросла з 9 (22,5%) до 27 (67,5%).

В процесі СЕТ часто спостерігалася реверсія алергопроб – негативні до лікування алергопроби з харчовими, епідермальними, інфекційними алергенами ставали позитивними через 1 місяць після початку терапії. В подальшому, після відповідної корекції гіпоалергенної дієти, через 1 місяць лікування вобензимом у підтримуючих дозах (2-3–й місяць терапії) ці позитивні алергопроби ставали негативними, і раціон харчування дитини поступово розширювався. У дітей контрольної групи №4 динаміка результатів тесту дегрануляції була іншою – частина алергопроб негативізувалася, проте отриманий позитивний лікувальний ефект був нестійким, динаміки результатів тесту з інфекційними алергенами через 2 місяці після початку лікування у дітей цієї групи не спостерігалося.

Нами було відзначено повну нормалізацію біоценозу кишечника у 27 із 30 (90,0%) пацієнтів основної групи з проявами дисбактеріозу кишечника через 1 місяць після початку терапії. Дисбактеріоз ротоглотки, який було діагностовано у 30 (75%) дітей основної групи до лікування, через 1 місяць терапії за методом СЕТ було виявлено у 10 (25,0%) пацієнтів. У той же час, достовірних змін в частоті виявлення дисбіотичних порушень верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей контрольної групи №4 нами не було відмічено.

При лікуванні АД із застосуванням препарату вобензим поряд із регресом дермального синдрому ми спостерігали нормалізацію (підвищення первинно зниженого) вмісту загального холестерину у всіх хворих. В процесі лікування у дітей основної групи відбувалося достовірне (p<0.05) зниження активності АЛТ (13,9±0,7 U/l до лікування та 11,3±0,4 U/l після), АСТ (19,0±0,6 U/l до лікування, 14,9±0,56 U/l після) у сироватці крові. Активність ЛФ та б – ГБДГ у сироватці крові зменшувалась в межах нормативних величин у 22 (55%) та 15 (37,5%) хворих відповідно.

Підвищений до лікування у 10 (25%) спостережуваних хворих основної групи рівень тригліцеридів та у 5 (12,5%) вміст загального холестерину через 1 місяць лікування знизився до нормальних величин у всіх пацієнтів, що верифікує регрес біохімічного холестатичного синдрому у хворих на АД в процесі лікування вобензимом. Достовірних змін активності зазначених вище печінкових ферментів, нормалізації вмісту загального холестерину та тригліцеридів у сироватці крові у дітей контрольної групи №4 не спостерігалося.

Нормалізації вмісту g - глобулінів у дітей основної групи через 1 місяць після лікування не відбулося. На нашу думку, тривала гіпергамаглобулінемія у пацієнтів з нейродермітом, її збереження на фоні ремісії захворювання є вторинною надмірно вираженою реакцією організму з атопічним генотипом у відповідь на антигенні подразнення. Лікувальний вплив