МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Сопільник Анатолій Миколайович

УДК 616.831-005-08:615.847.8

СУЧАСНІ МЕТОДИ МАГНІТОТЕРАПІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ

ЛІКУВАННІ ПОЧАТКОВИХ ПРОЯВІВ НЕДОСТАТНОСТІ

МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України і Маріупольській міській лікарні № 3.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор САМОСЮК Іван Захарович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛИСЕНЮК Віктор Павлович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб та реабілітаційної медицини, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор ШМАКОВА Ірина Петрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра фізіотерапії, медичної реабілітації і курортології, завідувач кафедри.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології.

Захист дисертації відбудеться 21 червня 2002 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 10 травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник _______________ Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Аналіз захворюваності церебральною судинною патологією в Україні свідчить про зростання цієї патології і вона займає одне з перших місць у Європі (О.Ф.Возіанов, 1996; А.В.Паєнок, 1997; Н.М.Грицай и соавт., 1999; В.Г.Передерій и соавт., 2001; З.В.Салій, 2001) і зустрічається в українській популяції майже в 3 рази частіше, ніж інфаркт міокарду (С.М.Віничук, 1999; Т.С.Мищенко, 2000).

При цьому, на жаль, прослідковується негативна тенденція: у 1991 р. було зареєстровано 233 випадки інсульту на 100.000 населення, а у 1999 р. цей показник склав 328, тобто зріс на 95 випадків (В.Г.Передерій и соавт., 2001; В.П.Лисенюк, І.С.Зозуля, 2001).

Наслідки мозкового інсульту відомі: до праці повертаються не більше 10-15% хворих, що вижили (77-80%), а 20-25% пацієнтів до кінця життя потребують сторонньої допомоги (П.В.Волошин и соавт., 1998; Н.В.Верещагин и соавт., 1999; В.Л.Фейгин и соавт., 2001; W.M.Cowan, E.R.Kandel, 2001).

Такі наслідки лікування інсульту існують незважаючи на фундаментальні дослідження патофізіології гострого порушення мозкового кровообігу за останні 10-15 років і проведення відповідної терапії (В.И.Скворцова и соавт., 1999; Е.И.Гусев и соавт., 1999; Т.С.Мищенко, 2000; A.Fidor et al., 2001).

Отже найбільш перспективним у вирішенні проблеми мозкового інсульту є його профілактика, а саме загальна профілактика серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) (Л.Ю.Міхно, 1997; А.М.Вейн, 1999; Ch.Warlow, 1999; Е.И.Гусев и соавт., 2001; G.R.De Freitas, J.Bogousslavsky, 2001) та лікування ранніх форм ЦВЗ (Г.А.Акимов, 1983; Ю.С.Мартынов и соавт., 1998; И.С.Зозуля, М.В.Шишлова, 2001).

З цієї точки зору своєчасне лікування початкових проявів недостатності мозкового кровообігу (ППНМК) є одним з найважливіших напрямків профілактики інсульту, оскільки саме ППНМК згодом стають винуватцями виникнення інсультів (Е.В.Шмидт и соавт., 1985; П.В.Волошин, В.И.Тайцлин, 1991; Л.С.Манвелов и соавт., 1998).

Про недосконалість існуючих методів лікування і профілактики ЦВЗ свідчить стан захворюваності населення України і інших країн церебральною судинною патологією, про що згадувалось вище.

Перспективним, на наш погляд, є комплексне застосування патогенетично обгрунтованих методів фізіо- і фармакотерапії, особливо в лікуванні ЦВЗ. Це стосується і ППНМК, своєчасне лікування якого допоможе запобігти таким важким ускладненням як інсульт і дисциркуляторна енцефалопатія.

У лікуванні ЦВЗ, так само як і іх початкових проявів використовуються найрізноманітніші фізичні чинникі (В.В.Кенц и соавт., 1993; И.П.Шмакова и соавт., 1999; К.Д.Бабов и соавт., 2000; И.Н.Шувалова, 1999; 2000; Н.И.Стрелкова, 1999; В.В.Ежов, 1994; 1995; Л.Ю.Міхно, 1997; М.В.Лобода і співавт., 1999; В.Д.Сыволап и соавт., 2000).

Широко використовується при лікуванні ЦВЗ і низькочастотна магнітотерапія (НМТ). Разом з тим ми вирішили провести дослідження ефективності лікування ППНМК з використанням МТ.

Це пов’язано з тим, що останнім часом з’явилися фундаментальнi наукові праці, які показали можливість впливу магнітного поля (МП) на структурні елементи атому, мембрани живих клітин зі зміною їх проникності для найважливіших іонів (Ca, K, Na і інш.) (A.R.Liboff, 1985; 1987; C.F.Blackman et al., 1985; В.В.Леднев и соавт., 1996).

Тобто на зміну “магнітно-електричної” теорії, в якій традиційно домінував принцип “доза – ефект”, з’явилися нові моделі взаємодії слабких МП з біологічними системами. В основі цієї взіємодії лежить принцип резонансу, тобто при відповідній частоті зовнішнього МП можливий активний вплив на деякі елементи атому, іони і інш., що отримало назву так званих резонансних циклотронних частот (А.Б.Узденский, 2000; A.Sieron et al., 2000), а сам метод використання слабких МП відповідної частоти отримав назву “іонпараметрична магнітотерапія” (Г.Н.Пономаренко и соавт., 1995-1999; С.М.Зубкова и соавт., 1999).

Однак практичне застосування слабких частотно-модульованих МП у практиці ФТ тільки починає використовуватись.

Слід також зазначити, що в сучасній фізіотерапії (ФТ) на зміну принципів монозонального впливу на специфічні зони чи ділянки тіла, починають “приходити” принципи багаторівневого впливу на функціональні системи (Т.Г.Тышкевич и соавт., 1996; 1999; Г.Н.Пономаренко, 1999; И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк, 1994).

Вище наведене стало підставою для проведення наукового дослідження впливу частотно-модульованої багаторівневої системної МТ (ЧМБРС МТ) при ППНМК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана згідно з планом НДР Українського НДІ медичної реабілітації та курортології і присвячена розробці методів профілактики і реабілітації хворих з цереброваскулярними захворюваннями (№№ держреєстрації 0194U029246, 0197U001467).

Мета дослідження

Розробити методики частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії і вивчити їх ефективність у лікуванні хворих з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу.

Завдання дослідження

1. На основі клінічного, електронейрофізіологічного та доплерографічного методів дослідження вивчити особливості клінічного перебігу початкових проявів недостатності мозкового кровообігу та реактивності вегетативної нервової системи у цих хворих.

2. Розробити методики частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії хворих ППНМК в залежності від основної причини та клінічного перебігу захворювання.

3. Оцінити вплив магнітотерапії на церебральну гемодинаміку, біоелектричну активність головного мозку та функціональний стан вегетативної нервової системи у хворих ППНМК. Порівняти ефективність розроблених варіантів магнітотерапії з медикаментозним лікуваннім та загальноприйнятими методами магнітотерапії.

4. Вивчити безпосередні та віддалені результати магнітотерапії і визначити її можливості та доцільність у комплексному лікуванні хворих ППНМК.

Наукова новизна одержаних результатів

На підставі проведених клініко-функціональних досліджень отримані нові дані про особливості впливу частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії слабкими магнітними полями при початкових проявах недостатності мозкового кровообігу.

Доведена можливість отримання цілеспрямованого лікувального ефекту цього варіанту МТ в залежності від основної причини хвороби (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, поєднання цих причин).

Виявлена багатопланова дія частотно-модульованої багаторівневої системної МТ на головні патогенетичні ланки основного захворювання (атеросклерозу, гіпертонічної хвороби), сприяючи нормалізації стану ВНС, загальної гемодинаміки, гемодинаміки мозку та обміну ліпідів.

Доведено також, що частотно-модульована МТ має значний саногенетичний вплив, який триває не менше 6 місяців після курсу лікування (15 сеансів), що супроводжується стабільними показниками гемодинаміки, вегетативного гомеостазу та ліпідного обміну.

Установлені закономірності дозволили підтвердити теоретичні припущення про існування резонансних циклотронних частот для слабких магнітних полів, а розроблені методики МТ є певним вкладом у новий напрямок фізіотерапії – іонпараметричну (біорезонансну) магнітотерапію.

Практичне значення отриманих результатів

Розроблені конкретні методики частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії хворих з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу в залежності від стану вегетативної нервової системи і основної причини захворювання (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, поєднання цих факторів).

Визначені параметри (частотна модуляція, магнітна індукція і інш.) слабких магнітних полів і оптимальне сполучення специфічних зон впливу, їх ефективні композиції при цій патології.

Встановлена висока ефективність ЧМБРСМТ в лікуванні ППНМК, яка не поступається сучасній медикаментозній терапії і має значні переваги у порівнянні з класичним монозональним варіантом МТ.

Застосування ЧМБРСМТ в комплексі із загальноприйнятими заходами (медикаментозна терапія, раціональне харчування, оптимальне фізичне навантаження і інш.) при ППНМК може значною мірою знизити ризик інсульту, оскільки впливає на важливі патогенетичні ланки ЦВЗ. При цьому знижується медикаментозне навантаження.

Особистий внесок здобувача

Дисертація є особистою працею автора. Ідея дисертаційної роботи належить авторові, а з допомогою керівника розроблено план дослідження. Автор самостійно здійснив інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою, розробив методику частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії і провів порівняльну оцінку з методом монозональної МТ та медикаментозним лікуванням. Статистична обробка отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів досліджень, оформлення дисертаційної роботи, автореферату і наукових статей здійснено автором також самостійно.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на Міжнародній науково-практичній конференції “Медична реабілітація, фізіотерапія і курортологія” (Ялта, 29 вересня – 1 жовтня 1999 р.), Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 26-28 травня 1999 р.), ІІІ Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини” (Одеса, 19-20 жовтня 2000 р.), Міжнародній конференції “Laseropunktura i laseroterapia biostymulacyjna w praktyce klinicznej” (Bialystok, Polska, 28.04.2001 r.), а також на наукових сесіях Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (Одеса, 1999, 2000, 2001 р.р.).

Розроблені методики впроваджено у Маріупольській міській лікарні № 3 та в навчальний процес на кафедрі медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Апробаця роботи проводилася на засіданні вченої ради українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 17 друкованих робіт, з них 8 у профільних наукових виданнях, 3 монографії, 6 тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на … сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, виклад методів дослідження, характеристики обстежених хворих, розділи власних спостережень, аналіз і узагальнення отриманих результатів досліджень та висновки.

Перелік використаної літератури містить 251 джерело, з них 196 кирилицею, 55 латиницею.

Робота ілюстрована 15 малюнками та 28 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладено матеріал комплексного клініко-інструментального обстеження та катамнестичного спостереження 187 хворих з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу. Пацієнти відбирались за результатами клінічного обстеження та вивчення медичної документації серед осіб (всього 370 чол.), що були направлені до Маріупольської міської лікарні № 3 на обстеження і лікування з діагнозом гіпертонічна хвороба, атеросклероз, дисциркуляторна енцефалопатія, ЦВЗ, ППНМК, хронічна втома, неврастенія і інш.

Головним принципом при відборі хворих була відповідність клінічного перебігу захворювання критеріями ППНМК (Е.В.Шмидт и соавт., 1976; Н.И.Стрелкова, 1999; С.Л.Тимербаева и соавт., 2000).

Із 187 хворих ППНМК, що спостерігалися, чоловіків було 104 (55,4%), жінок – 83 (44,6%), середній вік яких становив 40,6±3,5 років. У віці від 30 до 45 років було 69 (36,9%) пацієнтів, від 46 до 55 – 118 (63,1%). За давністю захворювання (з моменту виникнення перших суб’єктивних ознак) розподіл хворих був наступним: до 3 місяців – 19 (10,2%) осіб, від 3 до 6 міс. – 57 (30,5%), 6 міс. – 1 рік – 81 (43,3%), 1-3 роки – 24 (12,8%) і більше 3 років – 6 (3,2%) пацієнтів; 115 (61,5%) осіб займалися розумовою працею, а 72 (38,5%) переважно фізичною.

Всі хворі були обстежені за єдиною програмою, що складалася з клінічного, електрофізіологічного, допплерографічного та лабораторно-біохімічного обстежень.

Лабораторно-біохімічні дослідження включали: загальні аналізи крові та сечі, протромбіновий індекс, глюкоза і ліпіди крові.

Стан церебральної гемодинаміки вивчався за даними реоенцефалографії (РЕГ), ультразвукової допплерографії та біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви. РЕГ-дослідження проводились з використанням чотирьохканального реографа 4 РГ-2, проводився візуальний та цифровий аналіз реографічних показників.

Ультразвукова допплерографія проводилась на допплерографах “Sonolayer 140” фірми “Тошіба” і “Sigma iris 880” (Франція) за загальноприйнятими методиками (У.Б.Лущик, 1998), а також вивчалась допплеросонографічно цереброваскулярна реактивність (ЦВР) ЦВР – інтегративний показник адаптаційних можливостей системи мозкового кровообігу, здатності судин мозку реагувати на зміни умов функціонування і оптимізувати кровообіг згідно цих умов (Ю.Е.Москаленко и соавт., 1977). з використанням функціональних проб (навантажень), що віддзеркалюють стан різних контурів регуляції мозкового кровообігу.

Біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви проводилась за допомогою щілинної лампи ЩЛ-56 з оцінкою стану мікроциркуляторного русла (периваскулярні, судинні та внутрішньосудинні порушення) за бальною шкалою В.С.Волкова и соавт. (1982).

Біоелектрична активність головного мозку вивчалась з використанням 19-канального аналізатора мозку “Риста” (Росія) і електроенцефалографа “Era-14-21” ОТЕ Biomedica (Італія). Скальпові електроди розташовувались за міжнародною системою “10-20”. На підставі візуального, картографічного і спектрального аналізів ЕЕГ визначали клас і тип ЕЕГ, інтегральний показник ЕЕГ-відхилень і проводили клініко-нейрофізіологічну оцінку.

Оцінку стану ВНС у хворих ППНМК проводили з використанням кардіоваскулярних проб (зміни ЧСС під час глибокого дихання, дихальна проба KR-R, K30:15, KВальсальви, ортостатична проба (? ДАТ, мм рт. ст.), експрес-тести за даними АТ, ЧСС і ЧД (тест-індекс Кердо, індекс хвилинного об’єму крові і інш.) і розрахунок коефіцієнта вегетативних реакцій за даними інтегративних клінічних ознак (КВР).

Отримані результати у хворих ППНМК порівнювались з даними обстеження у здорових осіб відповідного віку. За підсумками клініко-електрофізіологічних досліджень всі хворі були розподілені на 2 групи в залежності від головної причини ППНМК:

перша – 102 (54,5%) хворих, у яких основною причиною ППНМК була гіпертонічна хвороба (ГХ) в поєднанні з атеросклерозом (58 пацієнтів) чи без останнього (48 чол.), тобто у цих пацієнтів основною причиною ППНМК був гіпертонічно-атеросклеротичний процес. Рівень АТ в групі відповідав пограничній чи І стадії (м’якій) АГ (САТ – 140-180; ДАТ – 90-105 мм рт. ст.) згідно останнього звіту (1998) експертного комітету ВООЗ з контролю за АГ;

друга – 85 (45,6%) хворі, у яких основною причиною ППНМК був атеросклеротичний процес без підвищеного АТ.

Хворі зазначених груп були розподілені на підгрупи в залежності від методів лікування та основної причини захворювання:

1.

2.

3.

При гіпертонічно-атеросклеротичній природі ППНМК в якості гіпотензивних ліків використовувались блокатори кальцієвих каналів (вєрапаміл) у індивідуально підібраній дозі.

В розробленій нами методиці ЧМБРС МТ процедура передбачала вплив на всі основні зони регуляції системи кровообігу: периферичний, сегментарний, надсегментарний і гуморальний.

Лікування проводилось з використанням серійного апарату “Алимп-1”, який генерує імпульсне “бігуче” магнітне поле (МП) частотою 1,25 і 12,5 Гц з регульованою потужністю (30 і 100%), а також приставкою, яка моделювала МП частотою 37,5 Гц. Найбільша амплітуда магнітної індукції в геометричному центрі торця індуктора-соленоїда - 5 мТл, струм живлення – імпульсний.

Згідно відпрацьованої методики лікування індуктори-соленоїди, d=105 мм (їх 8) розташовувались в наступних ділянках:

–

–

–

–

–

–

–

Особливість розробленої методики полягала не тільки в багаторівневому впливі на систему кровообігу, але й у використанні частотно-модульованого МП в залежності від причин ППНМК: при гіпертонічній природі – частота 37,5 Гц; атеросклеротичній – 1,25 Гц; при поєднанні ГХ і атеросклерозу комбінувались частоти 1,25 і 37,5 Гц; частотна модуляція 12,5 Гц використовувалась додатково для нормалізації біоелектричної активності мозку (частота домінуючого ?-ритму).

Лікування проводилось через день, загальна кількість процедур – 15, тобто курс лікування тривав близько 35 діб.

Такі ж терміни лікування були у пацієнтів, які отримували монозональну МТ чи медикаментозну терапію.

Пацієнти всіх груп отримували також лікувальну фізкультуру, масаж і дієтичне харчування, тобто лікування фактично було монотерапевтичним – ЧМБРС МТ, класична МТ чи медикаментозна терапія.

Більшість пацієнтів – 168 (89,8%) з 187 лікувались з приводу ППНМК вперше.

Результати досліджень оброблялись методами варіаційної статистики (А.П.Минцер и соавт., 1991).

Результати досліджень та їх обговорення

Для отримання об’єктивних даних про ефективність перспективного фізіотерапевтичного методу частотно-модульованої багаторівневої системної МТ для лікування хворих ППНМК, пацієнти основної та контрольної груп обстежувались за єдиною програмою.

Враховувались дані мозкової гемодинаміки, біоелектрична активність мозку, стан ВНС, АТ і лабораторно-біохімічні показники.

Однак клінічне обстеження в роботі було також важливим.

Для хворих ППНМК була найбільш характерна пентада основних суб’єктивних проявів: головний біль (88-91%), швидка втомлюваність (89-100%), зниження пам’яті (80-97%), важкість в голові і запаморочення (88-92%), розлади сну (72-83%). При аналізі клінічних проявів ППНМК в залежності від основної причини захворювання (атеросклероз чи його поєднання з ГХ) з’ясувалося, що у суб’єктивних проявах між ціми групами пацієнтів в цілому не було суттєвої різниці (p>0,05). Це підтверджувалось кількісним обчисленням скарг і вирахуванням коефіцієнту “насиченості” (КН) шляхом відношення загальної кількості суб’єктивних (об’єктивних) ознак до кількості обстежених. У пацієнтів з гіпертонічно-атеросклеротичною природою ППНМК КН дорівнювався 7,78, а у хворих з атеросклеротичною природою – 7,54 (p>0,05).

Серед об’єктивних неврологічних ознак у хворих ППНМК реєструвалася переважно мікросимптоматика (слабкість конвергенції, субкортикальні рефлекси, анізорефлексія, нестійкість у позі Ромберга).

Аналіз клінічного стану хворих, за якими велось спостереження (n=187), у співвідношенні з даними лабораторно-інструментальних методів дозволив нам прийти до висновку, що у 102 пацієнтів виникнення ППНМК було пов’язане з гіпертонічно-атеросклеротичною природою, а у 85 – атеросклеротичною. Тобто у 102 хворих діагностована ГХ І ст в поєднанні з АС, чи без останнього (48 чол.) і у 85 – атеросклероз. АТ в групі пацієнтів гіпертонічно-атеросклеротичної природи (n=102) дорівнювався: систолічний – 168,8±3,35 мм рт. ст., діастолічний – 97,9±2,0 мм рт. ст.; атеросклеротичної (n=85) – відповідно – САТ - 136,1±3,0 мм рт. ст., ДАТ – 87,3±2,0 мм рт. ст.

При оцінці клінічного ефекту застосованих методів за коефіцієнтом насиченості отримані наступні результати. До лікування КН у всіх групах пацієнтів коливався в межах 7,53±0,60 – 7,78±0,61 і статистично різниця була недостовірною (p>0,1). Після курсу лікування на суб’єктивну і об’єктивну неврологічну симптоматику найбільш значний вплив мала ЧМБРС МТ. Так, якщо до курсу лікування у хворих гіпертонічно-атеросклеротичною природою ППНМК КН складав 7,55±0,57, то після лікування – 2,08±0,13. В групі пацієнтів, яка отримувала монозональну МТ ці показники були 7,53±0,6 і 3,2±0,15, а у хворих, які отримували медикаментозне лікування відповідно 7,54±0,43 і 2,87±0,14. Близьким за результатами було лікування у групах хворих ППНМК атеросклеротичної природи. Отже у пацієнтів ППНМК, які отримували медикаментозне лікування чи монозональну магнітотерапію хоча і відмічалась позитивна динаміка клінічних проявів, проте вона достовірно (p<0,05) поступалася ЧМБРС МТ. Аналізуючи гіпотензивну дію застосованих методів лікування у хворих ППНМК, слід відзначити, що системна багаторівнева частотно-модульована МТ при гіпертонічно-атеросклеротичній природі захворювання не поступалася за гіпотензивною дією блокаторам кальцієвих каналів, які використовувались у цих хворих. Так АТ після курсу ЧМБРС МТ знизився: САТ з 168,8±3,35 до 137,5±2,1 мм рт. ст.; ДАТ з 97,9±2,0 до 82,3±1,6 мм рт. ст., а у хворих після медикаментозного лікування відповідно – САТ із 167,8±4,1 до 135,4±2,0 мм рт. ст.; ДАТ з 96,9±2,3 до 82,7±1,7 мм рт. ст.

Класична монозональна МТ за гіпотензивним ефектом достовірно (p<0,05) поступалась двом вище згаданим методам.

Таким чином, при порівнянні клінічного ефекту застосованих варіантів лікування хворих ППНМК слід відзначити позитивну динаміку у всіх вивчених групах з достовірною перевагою (p<0,05) у пацієнтів, які отримували ЧМБРС МТ. При цьому клінічні наслідки одного курсу лікування із застосуванням класичної (монозональної) МТ і медикаментозної терапії були близькими за ефектом, а задовільний стан хворих залишався протягом 3 місяців.

При використанні розробленого варіанту ЧМБРС МТ у 86% хворих після курсу лікування задовільний стан зберігався протягом 6 місяців, а у 61% - 9 місяців (відповідні строки покращення у контрольних групах - 30% і 13,3%). Ці факти свідчать, що ЧМБРС МТ стимулює (запускає) саногенетичні механізми у хворих ППНМК і цей висновок підтверджується лабораторно-інструментальними методами дослідження.

В першу чергу слід зазначити значний нормалізуючий вплив ЧМБРС МТ на вегетативний гомеостаз і церебральну гемодинаміку. Так, при вивченні стану ВНС за показниками кардіоваскулярних проб, коефіцієнта вегетативних реакцій (КВР) у пацієнтів ППНМК до лікування реєструвалися наступні зміни. У 18 чол. (9,6%) обстежених вегетативну реактивність можна було визнати “ейтонічною”, у інших випадках реєструвались симпатикотонія (122 чол. – 65,3%) і парасимпатикотонія (47 чол. – 25,1%).

У пацієнтів з ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи показники ортостатичної проби (? САТ) були підвищені (17,4±0,07) порівняно з нормою (9,25±0,06) (p<0,001), а у пацієнтів з атеросклеротичною природою ППНМК ортостатичні показники навпаки були нижче за норму (відповідно 6,05±0,01 і 9,25±0,06; p<0,05), що свідчило в першому випадку про активацію, а в другому - про недостатність надсегментарних барорефлекторних механізмів.

Важливими були також показники тестів на функціональний стан парасимпатичного відділу ВНС: К30:15 у хворих ППНМК коливався в межах 0,93±0,012 – 0,98±0,0019, в контролі – 1,12±0,01 (p<0,015), що свідчило про недостатність функції блукаючого нерву і можливо виснаженість парасимпатичного відділу ВНС взагалі. Ці висновки підтверджувались розрахунком КВальсальви, який знижувався до патологічних та граничних значень (в контролі 1,37±0,012, хворих ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи – 1,24±0,01, атеросклеротичної – 1,07±0,01; в обох випадках p<0,05).

Наведені факти свідчили, що функціональні порушення ВНС у хворих ППНМК реєструвалися на всіх рівнях регуляції системи кровообігу: периферичному (здатність периферичних судин до скорочення та розширення, остання у хворих ППНМК значно знижена), сегментарному та надсегментарному. Значно порушувалась також функція блукаючого нерва, якому останнім часом приділяється значна увага в саногенетичних процесах (M.S.George et al., 2000; A.S.Rush et al., 2000).

При аналізі показників у хворих ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи до і післі лікування різними методами результати були наступними:

-

-

-

Ці факти свідчать, що у пацієнтів ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи, які отримували ЧМБРС МТ більшість показників вегетативного гомеостазу нормалізувалось, окрім ?САТ. Останній відображає вазоконстрикторну симпатичну функцію, яка залишилась після курсу ЧМБРС МТ дещо підвищеною.

В групах, що отримували класичну МТ чи медикаментозне лікування більшість показників після лікування відрізнялась від контрольної групи, проте не відрізнялися між собою (p>0,05), але достовірно поступалися результатам лікування ЧМБРС МТ (p<0,05).

Підсумовуючи різні варіанти терапії ППНМК на основі проведених кардіоваскулярних вегетативних тестів, слід зазначити, що ЧМБРС МТ впливала на всі рівні регуляції функцій серцево-судинної системи і, в першу чергу, на співвідношення симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС. Отримані результати також свідчили, що ЧМБРС МТ активно впливала безпосередньо на функцію блукаючого нерва (динаміка показників КR-R, К30:15 і інш.), а останній, як відомо, має відношення до функції всіх внутрішніх органів.

Отримані дані про стан ВНС у хворих ППНМК за допомогою кардіоваскулярних тестів під впливом лікування підтвердились розрахунком коефіцієнта вегетативних реакцій (КВР), який віддзеркалює клінічні прояви вегетативних порушень.

При порівнянні КВР контрольної групи (практично здорові особи) і після курсу лікування у хворих ПНМК, які отримували ЧМБРС МТ, КВР фактично не відрізнялись (КВРК = 1,13±0,07; КВРХВОРИХ = 1,18±0,07; p>0,05), тоді як в групах хворих, що отримували монозональну МТ чи медикаментозну терапію, показники КВР відрізнялись від контрольних (КВРК = 1,13±0,07; КВРХВОРИХ = 1,45±0,15; p<0,05).

Таким чином, вивчення стану ВНС у хворих ППНМК свідчили про його порушення на різних рівнях з перевагою (активацією) симпатичного відділу і недостатністю функції блукаючого нерва і можливо виснаженістю парасимпатичного відділу ВНС взагалі.

Хронічна симпатична активація при судинній патології (ГХ, АС, серцевій недостатності) є важливим компенсаторним механізмом хроно- та іонотропної підтримки серця, але ця активація одночасно є пошкоджуючим фактором завдяки зростанню внутрішньосинаптичної концентрації норадреналіну і кальцієвому перевантаженню кардіоміоцитів, що веде до передчасного їх некрозу або апоптозу (В.О.Бобров, Г.В.Волченко, 2001).

Ці механізми близькі, а, можливо, аналогічні і при судинній патології головного мозку. Так, B.Siesjo, F.Bengtsson (1989) сформулювали теорію перевантаження кальцієм (calcium overload), згідно якої внутрішньоклітинний надлишок Са2+ у нейронах призводить до дисфункції клітинних структур мозку з можливим формуванням вогнищ ішемії.

Y.Watanabe (1998) відзначає, що нейрональна дисфункція при надлишку Са2+ у нервовій клітині може корегуватись модуляторами (блокаторами) кальцієвих каналів. Проте, як відзначає автор, більшість сучасних “блокаторів” не може подолати гематоенцефалічний бар’єр, що не дає можливості отримати надійний лікувальний ефект.

Наші дослідження свідчать, що одним з можливих фізичних чинників впливу на стан внутрішньоклітинного обміну Са2+ є МП з відповідною частотною модуляцією, для якого біологічні тканини фактично є прозорими, включаючи гематоенцефалічний бар’єр. Такі висновки підтверджуються значним клінічним ефектом ЧМБРС МТ, нормалізацією більшості вегетативних показників, показників гемодинаміки мозку і АТ.

При вивченні гемодинаміки мозку у хворих ППНМК під впливом лікування використовувались три основних методики: допплерографія (УЗДГ), біомікроскопія бульбарної кон’юнктиви, РЕГ-дослідження.

До початку лікування стан мозкової гемодинаміки був наступним.

При УЗДГ екстракраніального відділу сонних артерій у хворих ППНМК в порівнянні з контрольною групою (практично здорові особи) спостерігалось недостовірне (0,1<p>0,05) зниження середньої швидкості (СШК) і достовірне (p<0,01) збільшення коефіцієнта асиметрії (КА). Причому, етіологічні фактори (ГХ, АС) ППНМК не впливали на ці показники (не відрізнялись між собою, p>0,05). При транскраніальній допплерографії (ТКД) з дослідженням кровотоку по магістральних судинах (передня – ПМА, середня – СМА, задня мозкові – ЗМА артерії) виявлено достовірне зниження СШК в порівнянні з контролем (p<0,05). Так, у хворих ППНМК СШК в СМА зліва була 46,1±2,3 см/с (контроль 56,9±1 см/с), справа 50,2±3,4 см/с (контроль 57,8±1,6 см/с); ПМА – відповідно 50,3±2,7 см/с, 58,1±2,3 см/с; 48,4±2,5 см/с і 57,1±2,4 см/с; ЗМА – 37,0±2,5, 42,2±1,8 см/с; 34,6±2,4 і 38,3±1,9 см/с.

Отже, ТКД з визначенням гемодинамічних параметрів у внутрішньочерепних судинах при ППНМК є більш інформативною в порівнянні з дослідженням кровотоку в сонних артеріях.

При проведенні ТКД з використанням функціональних проб з метою вивчення цереброваскулярної реактивності отримані наступні результати.

У хворих ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи індекс реактивності при гіперкапнічному навантаженні (КР+) дорівнювався 1,48±0,05, що достовірно (p<0,001) перевищував аналогічний показник у хворих ППНМК атеросклеротичної природи (1,23±0,07) і здорових осіб (1,37±0,05, p<0,05) у віці 30-40 років. У віці 41-55 років ця відмінність була недостовірною (p>0,05).

Індекс реактивності при гіпервентиляційному навантаженні (КР?) достовірно був не змінений у порівнянні з практично здоровими особами (p>0,05).

У здорових осіб у віці 41-55 років він дорівнював 0,50±0,05, у хворих ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи 0,48±0,06 і атеросклеротичної – 0,47±0,03.

Ці показники свідчили, що резерви вазоконстрикторного компонента у хворих ППНМК збережені, на відміну від вазодилятаторних механізмів.

Високоінформативним, на наш погляд, були показники індексу вазомоторної реактивності (ІВМР). Так, у хворих ППНМК при ГХ віком 30-40 років ІВМР був значно підвищеним (95,4±6,7), що свідчить про резервні можливості вазодиляторних механізмів в регуляції мозкової гемодинаміки, чого не реєструвалося у хворих ППНМК при атеросклерозі (76,8±9,3). У здорових осіб такого ж віку ІВМР складав 89,3±8,7. З віком і при значній судинній патології цей показник знижувався.

Результати досліджень гемодинаміки мозку у хворих ППНМК дозволяють зробити наступні висновки, що у таких хворих міняється ЦВР за всіма контурами ауторегуляції. Пусковим механізмом розвитку ППНМК є дисфункція вегетативних вазомоторних центрів, яка призводить до порушень тонусу і реактивності мозкових судин. Все це сприяє перебудові метаболічного контуру ауторегуляції, що проявляється розширенням, чи, навпаки, звуженням гомеостатичних можливостей. Одночасно з метаболічними змінами виникають зміни міогенного контуру, що реєструвалось при нітрогліцериновій пробі.

Дані, отримані при УЗДГ-дослідженнях підтверджувались РЕГ-показниками.

Аналіз реограм показав, що застосування ЧМБРС МТ у лікуванні ППНМК приводить до відновлення еластикотонічних властивостей судин головного мозку, що в свою чергу веде до покращення загальної реологічної характеристики у порівнянні з традиційним лікуванням, свідченням чого стало вірогідне (p<0,05) покращення всіх реографічних показників у хворих основної групи.

З метою вивчення особливостей дії МП різної частоти (1,25 Гц; 12,5 Гц; 37,5 Гц; 50 Гц), які використовувались в лікуанні хворих ППНМК, нами проведені спеціальні дослідження з впливу вище зазначених частот на показники РЕГ у 30 хворих ППНМК.

Аналіз проведених досліджень показав, що плацебо-процедура не впливала істотно на РЕГ-показники, тоді як резонансні частоти мали свої особливості дії на гемодинаміку мозку.

У хворих ППНМК гіпертонічно-атеросклеротичної природи використання частоти 37,5 Гц найбільш суттєво впливало на судинний тонус (показники ДКІ), потім на венозний відток (ДСІ-показник) і в меншому ступені на реографічний індекс (РІ).

Частота МП 12,5 Гц найбільш значно змінювала діастолічний індекс, тобто впливала найбільш суттєво на венозний кровообіг.

Частота 1,25 Гц найбільш дієвою була у хворих ППНМК атеросклеротичної природи, що проявлялось в першу чергу позитивною динамікою реографічного і дикротичного індексів (покращення кровонаповнення судин мозку і зменшення судинного опору). Дещо меншими були зміни тонусу венозної системи.

Класична МТ (50 Гц) дещо рівномірно впливала на всі ланки гемодинаміки, але після однієї процедури відмічалась тільки тенденція позитивного впливу (0,05>p<0,1).

При вивченні стану мікрогемоциркуляції головного мозку у хворих ППНМК за даними кон’юнктивальної біомікроскопії були характерні зміни переважно у венозному судинному руслі, які стають першою “ціллю” реагування системи мікроциркуляції при цій патології.

Отже, найбільш значний ефект у хворих ППНМК, ЧМБРС МТ чинила на мозкову і загальну гемодинаміку, вегетативний гомеостаз, включаючи відновлення ЦВР і ліпідний обмін.

Так, якщо рівень загального холестерину (ЗХ) в групі хворих, які отримували ЧМБРС МТ до лікування складав 5,95±0,18 ммоль/л, то після лікування – 4,57±0,21 ммоль/л.

Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) відповідно 4,29±0,15 і 2,84±0,08 ммоль/л, а індекс атерогенності зменшувався з 3,57±0,17 до 2,28±0,05 од. (всі зміни були статистично достовірними, p<0,01).

Менш значними були зміни тригліцеридів (1,823±0,081 ммоль/л до і 1,73±0,11 ммоль/л після лікування, p>0,05).

Важливо, що ЧМБРС МТ не впливала негативно на ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), а навпаки реєструвалось їх збільшення з 1,3±0,07 ммоль/л до і 1,39±0,09 ммоль/л після лікування (0,1<p>0,05).

В групах хворих, які отримували монозональну МТ і медикаментозне лікування після одного курса лікування можно було говорити лише про тенденцію нормалізації ліпідного обміну.

Наслідки такого впливу ЧМБРС МТ на ліпідний обмін є дуже важливими для клініки захворювань серцево-судинної системи.

В рандомізованих дослідженнях доведено, що ризик інсульту значно зменшується, якщо понизити високий рівень ЗХ до нормальних показників (C.D.Furberg, 1999). Однак прийом гіполіпідемічних ліків (наприклад, аторвастатину) має тривати не менше 2 років (A.Fidor et al., 2001; A.Szczepanska-Szerej et al., 2001).

Отже, ЧМБРС МТ є ефективним методом впливу на обмін ліпідів, яка за своєю ефективністю значно перевищує монозональну МТ і короткотермінове (місячний курс) медикаментозне лікування. Цей механізм дії ми пов’язуємо, в першу чергу, з впливом на функціональний стан печінки, що було раніше встановлено експериментальними дослідженнями Т.А.Золотарьової (2000).

При аналізі динаміки ЕЕГ-показників у пацієнтів ППНМК під впливом лікування слід зазначити, що всі варіанти магнітотерапії значно перевищували (p<0,05) прийом загальноприйнятих медикаментів.

Серед варіантів МТ найбільш значний вплив на біоелектричну активність мозку у хворих ППНМК, незалежно від основної причини захворювання, отримано при застосуванні частотно-модульованої МТ.

З усіх використаних частот на ЕЕГ-показники найбільш суттєво впливала частота 12,5 Гц.

Три сеанси МТ частотою 12,5 Гц по 20-25 хв. було достатнім для відновлення засвоєння ритму фотостимуляції, яке було відсутнім у 67,5% хворих ППНМК. Подібний ефект ми пояснюємо тим, що частота 12,5 Гц в більшості випадків наближається до ?-ритму і є резонансною для цього ритму з відомими наслідками такого резонансу – відновлення функціональних можливостей мозку при незначних його ураженнях.

Таким чином, результати цього дослідження свідчать, що використання ЧМБРС МТ у лікуванні хворих ППНМК є ефективним методом, який не поступається медикаментозному лікуванню і значно переважає за ефективністю монозональну магнітотерапію.

Висновки

1. У дисертації проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в розробці, обгрунтуванні та застосуванні частотно-модульованої багаторівневої системної магнітотерапії (ЧМБРС МТ) при початкових проявах недостатності мозкового кровообігу (ППНМК).

2. Клінічна картина у хворих ППНМК характеризувалась, в першу чергу, суб’єктивними проявами, які залежали від етіології захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, поєднання цих двох факторів і інш.), а також ступеня дисфункції вегетативної нервової системи на різних рівнях з перевагою (активацією) симпатичного відділу і недостатністю (виснаженістю) парасимпатичного.

3. При ППНМК, обумовлених церебральним атеросклерозом та гіпертонічною хворобою, методами УЗДГ і РЕГ виявлено асиметрію і невеликі зниження швидкості кровотоку в екстракраніальних відділах сонних артерій, утруднення відтоку венозної крові з порожнини черепу, що підтверджувалось також біомікроскопією бульбарної кон’юнктиви ока (зміни співвідношення артеріол та венул). При використанні транскраніальної допплерографії із застосуванням функціональних проб виявлені значні зміни цереброваскулярної реактивності з перевагою спастичних над вазодилятаторними механізмами.

4. Частотно-модульована багаторівнева системна магнітотерапія має багатопланову дію і впливає на головні патогенетичні ланки основного захворювання (атеросклерозу, гіпертонічної хвороби) при ППНМК, в першу чергу на стан вегетативної нервової системи (нормалізує цереброваскулярну реактивність, стимулюючи функції її парасимпатичного відділу, має значну спазмолітичну дію), сприяючи нормалізації або компенсації загальної гемодинаміки і гемодинаміки мозку і, таким чином, відновлювати (стимулювати) процеси саногенезу.

5. При застосуванні ЧМБРС МТ у хворих з ППНМК, основною причиною якої була гіпертонічна хвороба (ГХ), найбільш ефективним було використання магнітного поля (МП) з частотною модуляцією 37,5 Гц, яке своєю дією нагадує гіпотензивні медикаментозні препарати – блокатори кальцієвих каналів. У хворих ППНМК атеросклеротичної природи значну лікувальну дію мало МП з частотною модуляцією 1,25 Гц. При поєднанні цих двох етіологічних факторів, тобто коли у хворого причиною ППНМК були ГХ та атеросклероз, доцільно викорситовувати ці частотні модуляції МП в одному сеансі.

6. Ефективність ЧМБРС МТ не поступається сучасному медикаментозному лікуванню хворих на ППНМК, а за впливом на стан вегетативної нервової системи, церебральну гемодинаміку, показники ліпідного обміну, суб’єктивні скарги і інш. значно перевищує його в курсовому лікуванні терміном 30-35 днів.

ЧМБРС МТ для досягнення стійкого терапевтичного ефекту при ППНМК повинна проводитись курсами (15 процедур на курс лікування) і значно перевищує традиційне застосування низькочастотної МТ з впливом на одну зону і без відповідного вибору необхідних частот.

7. Розроблений варіант ЧМБРС МТ легко переноситься хворими, не викликає якихось ускладнень і може проводитись у різних умовах: стаціонарі, поліклініці, санаторно-курортних закладах і інш. При необхідності може поєднуватися із загальноприйнятим медикаментозним лікуваннім зі значним зменшенням “фармакологічного навантаження”.

Практичні рекомендації

1. Діагностика ППНМК є важливим етапом раннього виявлення судинної патології головного мозку і поряд з ретельним клінічним оглядом має включати мінімальний набір функціонально-інструментальних методів дослідження: вивчення стану вегетативної нервової системи, показники ліпідного обміну і АТ, психо-емоційний стан і стан загальної і церебральної гемодинаміки.

2. Частотно-модульована багаторівнева системна магнітотерапія ППНМК має проводитись з урахуванням основної причини захворювання (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, поєднання цих двох причин) з використанням при ГХ частотної модуляції 37,5 Гц, при атеросклерозі – 1,25 Гц, а при поєднанні цих двох етіологічних факторів доцільно ці частотні модуляції МП використовувати в одному сеансі, перші 10 хв.- частота 1,25 Гц, другі 10 хв. – частота 37,5 Гц. При значних психосоматичних змінах стану хворих на ППНМК слід додатково використовувати частоту модуляції МП 12.5 Гц, яка позитивно впливає на самопочуття поцієнтів і більш швидко нормалізує біоелектричну активність мозку (за показниками ЕЕГ).

3. Крім необхідної частотної модуляції МП при ППНМК слід застосовувати багаторівневий вплив на систему регуляції кровообігу вцілому, тобто на стовбурово-гіпоталамічні структури (проекція великого потиличного отвору); шийно-комірцеву ділянку (проекція С7-Th3 сегментів), сегментарні зони інервації серця (рівень D5-D6 хребців), печінки (рівень D9-D10 хребців) і проекцію нирки з наднирниками, а також на один з периферичних вазорегулюючих центрів (каротидний гломус, сонячне сплетіння, литкові м’язи).

Такий вплив можливий при використанні багатосоленоїдних