МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

СОЛОВЙОВА ЄВГЕНІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК: 618.131.14:612.124-07-08-035

ГОСТРЕ ЗАПАЛЕННЯ МАТКИ І ПРИДАТКІВ: МОЛЕКУЛЯРНІ МАРКЕРИ, ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ПІДХОДИ ДО ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк)

Науковий керівник: член-кореспондент НАН України, АМН України, АМН Росії, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.академіка О.О.Богомольца МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться 29.03.2002 р., о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 28.02.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Значне поширення гострих запальних захворювань матки і придатків у жінок та розвиток при цьому ускладнень, як ранніх (поширення інфекції, утворення тубооваріального абсцесу, піосальпінксу), так і пізніх (рецидиви захворювання, безплідність, больовий тазовий синдром та ін.), незважаючи на широке застосування різних антибіотиків і інтенсивну протизапальну терапію, спонукають до поглибленого вивчення процесів розвитку гострого запалення та визначення нових підходів у лікуванні.

Аналіз літературних даних показав, що наявні засоби боротьби з інфекційним запаленням матки і придатків, що ґрунтуються на масовому, безконтрольному знищенні мікрофлори, на стимуляції захисних механізмів на рівні сформованих функціональних систем організму, які не враховують дуже складні між-, внутрішньоклітинні та системні процеси у великому просторі за осередком ураження, мають дедалі чіткіші межі вияву клінічної ефективності. Отже, єдиною умовою успіху в розв’язанні проблеми гострого запалення матки і придатків є вихід на новий рівень пізнання глибинних біомолекулярних механізмів розвитку запального процесу в їх причинно-наслідкових відношеннях загальної реакції організму, що дозволяє окреслити принципово нові шляхи лікувального впливу (Подзолкова Н.М., 1993; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000).

Останнім часом у практичній медицині відбулося усвідомлення запальної реакції як запальної хвороби й дедалі більша увага стала приділятися вивченню молекулярних аспектів запалення, їх маркерів (цитокінів, медіаторів внутрішньосудинної запальної активації згортання крові, ендотеліальних клітин, адгезивних молекул фагоцитів), які є ключем до розуміння патогенезу запальних реакцій, їх місцевих і системних проявів та ускладнень. Крім того, здійснюються спроби застосувати отримані дані з лікувальною метою. Це найбільш сучасний, але поки що менш доступний медичній практиці шлях розуміння гострого запалення матки і придатків (Хитров Н.К., 1995; Плотникова В.Н., 1998; Roitt J.M., 1997; Nystrom P.O., 1998).

Біомолекулярний підхід привертає увагу в цьому плані не тільки глибиною проникнення в суть процесу, але й можливістю звести нібито різні за етіоморфопатогенетичною природою патологічні стани до універсальних закономірностей життєдіяльності біологічних тканин і організму в цілому в екстремальних умовах (Серов В.В., Пауков В.С., 1995; Gando I., 1997; Weiss D.I., 1998).

Вихід пізнання на більш конкретний біомолекулярний рівень дозволяє оперувати чіткішими уявленнями, що ґрунтуються на кількісних характеристиках. Така можливість, у свою чергу, відкриває перспективи у вивченні підходів до цілеспрямованої корекції цих інтимних біомолекулярних процесів, що становлять основу клініко-морфологічних змін. Вони можуть бути спрямовані не тільки на знищення бактеріального чинника “en mаssе”, не тільки на цілісні функціональні системи організму (імунну, систему фізіологічної регуляції, ендогенної детоксикації, метаболізму тощо), але й на інтимні механізми життєдіяльності мікроорганізмів і клітин тканин.

Біомолекулярний підхід допускає реалізацію двох варіантів ефективного лікувального впливу. По-перше, керована медіація гострого запалення матки і придатків у сполученні з антибактеріальним лікуванням може створити ефективний протиінфекційний захист і приглушення осередку запалення вже на ранньому етапі. По-друге, не виключено, що цілеспрямований вплив на біомолекулярну основу запалення може сприяти обмеженню осередку первинної деструкції (Шипаева Ф.В., Ефименко Н.Ф., 1998; Rampling M.W., 1998).

Інший позитивний зміст у вивченні біомолекулярних аспектів гострого запалення матки і придатків полягає у створенні більш сучасного методичного підходу до оцінки численних пропозицій лікування інфекції. Поки що головним критерієм оцінки залишається клінічна ефективність, яка визначається на підставі узагальнених “валових” відносних показників. Така оцінка подекуди має суб'єктивний характер і не може повною мірою врахувати конкретну індивідуальну характеристику ситуації.

На сьогодні значний інтерес становлять дослідження оцінки системних процесів при запальній хворобі (імунітету, гемокоагуляції, детоксикації та ін) (Чопяк В.В., 1997; Burstein S.A., 1997; Dati F. et al., 1998).

У вітчизняній літературі зустрічаються окремі роботи, присвячені діагностичному значенню показників пероксидації ліпідів та системи гемокоагуляції у генезі гінекологічних захворювань (Назаров В.Г., 1991; Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., 1999).

Вивчення фагоцитозу, що є “окисним вибухом” і зростанням процесів пероксидації, системи гемокоагуляції, активація якої визначає в клініці “вигляд” гострого запалення, необхідні для поглибленого розуміння біомолекулярних механізмів розвитку гострого запалення матки, придатків і оцінки результатів лікування (Маянский А.Н., 1995; Адаменко Г.П., 1995; Dorr P.I., 1992).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційного дослідження пов’язана з науково-дослідницькою роботою відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України за напрямком: “Розробка та впровадження нових діагностичних критеріїв і реконструктивних методів хірургічного та відновного лікування безплідного шлюбу при гінекологічній і андрологічній патології в умовах великого промислового регіону Донбасу” (номер державної реєстрації – 0199V000518). Тема дисертації була затверджена вченою радою ДонДМУ протокол N 4, від 20 травня 1997 року, термін виконання 1997-2001 р.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення рівня контролю за розвитком гострого запалення матки і придатків та ефективності здійснюваного лікування шляхом кількісного визначення молекулярних маркерів активності фагоцитозу, антиоксидантної системи, внутрішньосудинної активації згортання крові, а також оцінка застосування комплексонів (ксидіфон) як додаткової коригувальної терапії.

Досягнення зазначеної мети передбачає розв’язання таких задач:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження. Хворі жінки з гострим запаленням матки і придатків.

Предмет дослідження. Внутрішньосудинна активація згортання крові, фракційний склад сироваткового кальцію, макрофагальна активність, антиоксидантна система, комплексоутворюючий препарат ксидіфон.

Методи дослідження. Імуноферментний метод визначення продуктів деградації фібрин/фібриногену, фібронектину, вільного гемоглобіну, MBR-тест, парафенілендіаминовий метод визначення церулоплазміну, атомно-абсорбційний та іонометричний методи визначення кальцію, швидкість осідання еритроцитів, УЗД органів малого тазу, статистичний аналіз.

Наукова новизна роботи. Вперше комплексно визначено особливості прояву внутрішньосудинної активації згортання крові й активність макрофагальної ендотеліальної системи за молекулярними маркерами – продуктами деградації фібрин/фібриногену, вільним гемоглобіном плазми і фібронектином, їхній взаємозв'язок з реологією (ШОЕ) у крові в жінок з гострим запаленням матки і придатків на етапах госпітального лікування.

Вперше в комплексному дослідженні показано динаміку та взаємозв'язок фракційного складу сироваткового кальцію і показників антиоксидантної системи – церулоплазміну і MBR-тесту (глютатіонпероксидази) в процесах ендогенної детоксикації підвищеної пероксидації – перекисного окислювання ліпідів у крові жінок з гострим запаленням матки і придатків на етапах госпітального лікування.

Вперше показано патогенетичний взаємозв'язок показників кальцієвого обміну з біомолекулярними маркерами активності досліджуваних систем регуляції хворих жінок, що обстежуються.

Вперше запропоновано комплексну систему кількісної оцінки ефективності медикаментозного впливу при гострому запаленні матки і придатків.

Вперше вивчено вплив нового універсального регулятора кальцієвого обміну комплексону – ксидіфону на ініціальні досліджувані молекулярні процеси гострого запалення у жінок.

Практична значимість роботи. Запропоновано лабораторні критерії кількісної оцінки стану гемокоагуляції, ендотеліальної, макрофагальної і антиоксидантної систем у крові жінок з гострим запаленням матки і придатків та їх інформативність.

Розроблено комплексну систему контролю розвитку гострого запалення матки, придатків і оцінки ефективності проведеного лікування шляхом лабораторного визначення і кількісного обліку в крові хворих жінок молекулярних маркерів активності досліджуваних систем.

Показано можливість використання комплексонів (ксидіфон) як додаткової коригуючої терапії молекулярних ініціальних запальних процесів.

Результати досліджень впроваджено в роботу відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк).

Особистий науковий внесок автора. Подані в роботі матеріали є особистим внеском автора у вивчену проблему. Зібрано і проаналізовано літературу з теми дисертації, у клініці проведено забір матеріалу для визначення молекулярних маркерів внутрішньосудинного згортання крові, антиоксидантної системи й активності фагоцитозу у жінок з гострим запаленням матки і придатків, а також подано гемостазіологічну оцінку нового лікарського препарату ксидіфону в комплексному лікуванні хворих. Проведено статистичну обробку й аналіз отриманих результатів дослідження, здійснено їх теоретичне обґрунтування з науковими висновками і практичними рекомендаціями.

Апробація роботи. Результати диссертації доповідались та обговорювались на VII Українському біохімічному з'їзді (Київ, 1997), на міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Донецьк, 1998), на конференціях лікарів клініки акушерства і гінекології університету Луї Пастера (м. Страсбург, Франція, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з них 4 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 2 у тезах конференції і міжнародного конгресу, 3 роботи самостійні.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, практичних рекомендацій, висновків і списку використаної літератури. Зміст дисертації викладено на 140 сторінках друкованого тексту. Робота ілюстрована 36 рисунками, 33 таблицями.

Бібліографічний покажчик містить 118 джерел, з них 65 вітчизняних і 53 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження. Клінічна характеристика обстежених хворих: як контрольну групу обстежено 20 здорових жінок, що зверталися до жіночої консультації для проходження планових профілактичних оглядів. У цю групу були включені жінки без захворювань геніталій (з цервіко-вагінальними мазками I-II типів), які не використовували внутрішньоматкових та оральних контрацептивів і здорові соматично. Вік обстежених становив 19 -36 років, у середньому 27,4 року. Цій віковій категорії було віддано перевагу у зв'язку з тим, що протягом зазначеного періоду життя у здорової жінки не виникає істотних модифікацій гомеостазу, обумовлених віком.

У дослідження було включено 181 жінку з гострою запальною патологією органів малого тазу: гострим неспецифічним метроендометритом і гострим неспецифічним сальпінгоофоритом. Серед гострих запальних захворювань органів малого тазу в жінок ми віддали перевагу цим двом патологіям, як таким, що найчастіше зустрічаються.

Першу групу склали 20 жінок з гострим метроендометритом у віці 18-39 років, середній вік 28,1 року. Для дослідження відбиралися жінки або з гострим самостійно розвиненим метроендометритом (8 осіб - 40%), або з метроендометритом, причиною якого було використання внутрішньоматкових контрацептивів, що не містять прогестинів (12 осіб – 60%). Жінки з післяабортними метроендометритами або з метроендометритами, що виникають після діагностичних вискоблювань, були виключені із дослідження у зв'язку з наявністю в них гормонально обумовлених факторів, що впливають на показники гомеостазу.

Клінічні симптоми цих хворих включали ознаки, характерні для гострого метроендометриту. Жінки з наявністю специфічної інфекції (гонококової, хламідійної, трихомонадної і т.д.) виключалися з дослідження.

Хворі одержували протизапальну терапію по загальноприйнятих схемах, що включали в себе:

-

-

-

Другу групу становили 16 жінок у віці 18-32 років, середній вік - 25,1 року, з гострим самостійно розвиненим метроендометритом (5 осіб – 31,2%), або з метроендометритом, причиною якого було використання внутрішньоматкових контрацептивів, що не містять прогестинів (11 осіб – 68,8%), відібрані для дослідження за тими ж критеріями, що і жінки першої групи.

Жінки цієї групи одержували ті ж обстеження і лікування, що і хворі першої групи, але додатково їм призначався ксидіфон (2% - 30 мл) per os 1 раз на добу до закінчення лікування.

До третьої групи увійшли жінки з гострим неспецифічним сальпінгоофоритом – 127 осіб, у віці 17-38 років, середній вік 27,3 року. У більшості обстежених жінок цієї групи був наявний гострий двобічний сальпінгоофорит (109 осіб – 85,8%). Клінічні прояви включали характерні ознаки гострого сальпінгоофориту. Жінки з виявленою специфічною інфекцією виключалися із дослідження.

Хворі, у яких розвиток патології еволюціонував, незважаючи на проведену терапію, і призводив до формування тубооваріальних гнійних утворень, або нерегресуючих гідросальпінксів виключалися з групи дослідження.

Жінки цієї групи одержували загальноприйняте обстеження і протизапальне лікування.

Четверту групу склали 18 жінок у віці 18-35 років, середній вік 26,2 року з гострим неспецифічним сальпінгоофоритом. У 15 (83,3%) госпіталізованих був гострий двобічний сальпінгоофорит.

Хворі цієї групи одержували ту ж терапію, що і жінки третьої групи, але додатково їм призначався ксидіфон (2% - 30 мл) per os 1 раз на добу до закінчення лікування. У жінок цієї групи не було відзначене формування тубооваріальних гнійних утворень або нерегресуючих гідросальпінксів.

Кров для дослідження в жінок усіх груп брали вранці натще з ліктьової вени без накладення джгута, починаючи з 2-3 дня захворювання і потім інтервально (4-6, 7-9, 10-12, 13-15 і 16-18 доби захворювання) до закінчення лікування.

Усі хворі проходили УЗД-контроль з метою уточнення діагнозу, виключення супутньої патології та ускладнень.

Ксидіфон (XYDIFONUM, Мосхімфармпрепарати ім. М.О.Семашка) – калієва сіль оксіетилендифосфонової (етидронової) кислоти є комплексоном, тобто органічною сполукою, що здатна утворювати розчинні комплекси із Са-іоном і була запропонована для лікування патологічних процесів, позв'язаних з порушенням обміну Са. Відомо, що для розвитку гострого запалення, крім патогенних факторів, величезне значення мають медіатори, в утворенні і регуляції яких активна роль належить Са-іону. Можливість цільового впливу на ініціальні процеси гострого запалення матки і придатків обумовила вибір ксидіфону як додаткового лікувального засобу.

Методи дослідження:

Імуноферментний метод визначення продуктів деградації фібрин/фібриногену (ПДФ), фібронектину (Фн), вільного гемоглобіну (вГб): в лунках полістирольних плоскодонних планшетів фірми “Flow” з іммобілізованими антитілами. Величину поглинання в розчинах у кожній лунці визначали при відповідній довжині хвилі на автоматичному спектрофотометрі “Flow”. Кількість антигену в досліджуваних зразках визначали графічно по каліброваній кривій, побудованій для стандартних розчинів антигенів.

Визначення глютатіонпероксидази (МBR-тесту) за Б.П.Сучковим, 1978: проводили за швидкістю знебарвлення метиленового синього (за сек).

Активність церулоплазміну в крові визначали парафенілендіаміновим методом за Г.О. Бабенком, (1965). Розрахунок показників активності церулоплазміну, виражених в умовних одиницях, проводиться з урахуванням показання гематокриту.

Атомно-абсорбційний та іонометричний методи визначення кальцію в крові: Вміст загального кальцію в сироватці крові по методу Kojima на спектрометрі “Сатурн-2” у повітряно-ацетиленовому полум'ї. Для визначення Са2+ ми користувалися методом Gurtler. Для цього використовувався Са - селективний електрод Ем-Са-01 і РН–метр. Вимір потенціалу здійснювався на цифровому вольтметрі Щ 1312.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) визначали за методом Панченкова.

Використовували УЗД органів малого тазу на апараті фірми “Kranzbьhler” SS 20 (Німеччина).

Статистичну обробку отриманих даних виконували методом варіаційного і кореляційного аналізу з використанням критеріїв Ст’юдента і Фішера, стандартних ліцензійних програм “Statgraphics” Plus Version 4, корпорації “Manugistics” на персональному комп'ютері 586 (Pentium).

Графічне зображення виконано з використанням ліцензійного пакету прикладних програм Windows'98 фірми “Microsoft”.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Розвиток гострого запалення матки (ГЗМ) і придатків матки (ГЗПМ) викликає порушення в системах регуляції гуморального гомеостазу, тобто дисбаланс медіаторних систем плазми, насамперед коагуляції. Внутрішньосудинна інвазія флогогенних антигенів (ендотоксини, мікроорганізми) у жінок з ГЗМ і ГЗПМ призводить до включення механізмів, що забезпечують кліренс крові. Їх центральним ефектором є фіксовані макрофаги печінки, легень, селезінки. Вони секретують безліч активних молекул, у тому числі і більшість цитокінів. Це дозволяє вважати, що саме макрофаги, активовані в ході елімінаційних реакцій, служать випереджальним джерелом цитокінів, що активують клітини ендотелію, формуючи субстрат для внутрішньосудинної активації крові. Цитокіни діють на ендотеліальні клітини, підвищуючи їх адгезивність для лейкоцитів і модулюючи їх прокоагулянтну активність. Лейкоцити і ендотеліальні клітини відіграють важливу роль у гострому запаленні. Без активного втручання ендотеліальних клітин лейкоцити не можуть міцно закріпитися на внутрішній поверхні судин і продовжити розвиток флогогенних реакцій.

Пусковим механізмом внутрішньосудинної запальної активації згортання крові у жінок з ГЗМ і ГЗПМ є незбалансована цитокінемія, що на основі ієрархії прямих і зворотних ефектів збуджує “метаболічну анархію” і функціональні перекоси в системі гуморально-клітинної кооперації.

Згідно з літературними даними, маркери внутрішньосудинної активації крові у жінок з ГЗМ і ГЗПМ вивчені недостатньо. Тому було розпочато комплексне дослідження у жінок з ГЗМ і ГЗПМ на етапах госпітального лікування показників гемокоагуляції, що необхідно для більш поглибленого розуміння бімолекулярних механізмів розвитку гострого запалення та оцінки результатів лікування.

Встановлено, що, незважаючи на проведене лікування жінок з ГЗМ і ГЗПМ, вміст (ПДФ) і вГб у крові максимально зростає на 4-9 добу захворювання, значно перевищуючи, у 4-6 разів (р<0,05), показники контролю, і не нормалізується на кінець лікування. Рівень Фн у крові хворих жінок максимально знижується, майже в 3 рази (р<0,05), на 2-3 добу захворювання, далі впродовж дослідження поступово підвищується і не нормалізується на кінець лікування. ШОЕ в крові хворих жінок максимально зростає на 4-6 добу захворювання у 4 рази (р<0,05), і не нормалізується до закінчення лікування (рис. 3 а., 1а).

Розвиток ГЗМ і ГЗПМ під впливом флогогенних стимулів призводить до адаптивних змін ендотелію, що реалізуються в розвитку внутрішньо- чи позасудинного згортання фібрину, тісно пов'язаного з утворенням тромбоцитарного тромбу. Ендотеліальні клітини синтезують і звільняють активатори згортання і фібриноліз, взаємодіють з лейкоцитами і тромбоцитами, що, у свою чергу, впливають на згортання і фібриноліз. На поверхні активованих лейкоцитів, тромбоцитів і ендотелію експресуються й адгезують фактори згортання, формуються комплекси активатор-фермент-субстрат, що провокують утворення фібрину. Внутрішньосудинна запальна активація згортання крові при ГЗМ і ГЗПМ є динамічним процесом. Виникаючи з моменту проникнення прокоагулянтного матеріалу в циркулюючу кров, він прогресує до стадії агрегації тромбоцитів і формування фібрину, які можуть призводити до утворення мікротромбів у капілярах, артеріолах і венулах різних органів. Внутрішньосудинне згортання крові (ВЗК) сполучається з активацією фібринолітичної системи, розщепленням фібрину і фібриногену. Це не закінчується доти, доки коагуляційний механізм не нормалізується й останні продукти деградації фібрину і фібриногену не будуть вилучені з крові.

Фібрин, що відкладається в судинах, не тільки порушує кровоток, але і травмує еритроцити, реакція фібрин-еритроцит веде до розвитку мікрогемолітичної анемії. Мікрогемоліз призводить до виділення тригуючих факторів (АДФ і фосфоліпідів з еритроцитів) і тим самим сприяє втраті клітинами крові еквідистантності, зростанню агрегації еритроцитів, збільшенню ШОЕ і продовженню ВЗК. Так виникає патологічний цикл. Стимуляція фібринолізу при ВЗК є рефлекторною реакцією на внутрішньосудинне згортання та обумовлена звільненням активаторів фібринолізу зі стінок судин. Те, що виділяється рефлекторно з депо гепаринів, утворить комплекси з тромбіном, фібриногеном, фактором XIII, білками плазмінової системи, і комплекс гепарин-плазмін розщеплює фібриноген і фібрин з утворенням продуктів їх деградації (ПДФ).

Таким чином, розвиваються два протилежних процеси – підвищене згортання і активований фібриноліз. У деяких випадках вони швидко змінюються, іноді відбуваються паралельно і навіть інтерферують між собою. Порушення гемостазу і гемодинаміки погіршується одночасною активацією калікреїн-кінінової системи, що обумовлює підвищення проникності судин і зміну мікроциркуляції.

Отже, взаємозв’язки, що згортають і розгортають системи гемокоагуляції, інтенсивність і тривалість існування ВЗК у хворих жінок з ГЗМ і ГЗПМ, які відбивають “вигляд” запальної реакції, контролюються прямим маркером внутрішньосудинного згортання крові – продуктами деградації фібрин/фібриногену, ушкодження еритроцитів і мікрогемоліз – вільним гемоглобіном плазми, а маркірування і опсонізація чужорідних субстратів, циркулюючих у крові, належить фібронектину, основному функціонеру ретикулоендотеліальної системи (РЕС), від якого залежить вибірковість фагоцитозу.

Проведені дослідження дозволяють вважати, що інтегральними показниками внутрішньосудинної запальної активації згортання крові при ГЗМ і ГЗПМ є рівні ПДФ, вГб і Фн, котрі відображають загальні біомолекулярні механізми розвитку запалення, динамічні зміни яких, за нашими дослідженнями, свідчать про недостатність медикаментозного впливу на ініціальні процеси запальної реакції.

В осередку гострого запалення (ГЗМ і ГЗПМ) фагоцитуючі клітини інтенсивно викидають у навколишнє середовище активні радикали кисню, що ушкоджують мембрани мікробних і власних клітин, сприяючи руйнуванню антигенів й імунних комплексів. Це нагромадження вільних радикалів у позаклітинному середовищі називають “окисним фагоцитозом”, у процесі якого утворюються могутні антимікробні агенти шляхом перетворення молекулярного кисню в супероксиданіон О2- .

Процеси перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) тісно зв'язані з кальцієвим обміном, у тому числі і при гострому запаленні, в умовах вираженого фагоцитозу, ішемії і гіпоксії. Активація ПОЛ у мембранах клітин радикальними формами кисню сприяє проникненню Са-іона усередину клітини. Крім того, Са-іон стимулює процеси ПОЛ у біомембранах, що призводить до відкриття в сарколемі каналів-провідників Са-іона в клітину. Нагромадження останнього викликає внутрішньоклітинну активацію фосфоліпаз з подальшим гідролізом фосфоліпідів мембран і генерацією ненасичених жирних кислот – основного субстрату реакцій вільнорадикального окислювання, що приводить до появи токсичних продуктів пероксидації. Увесь комплекс процесів, що включає систему генерації радикалів кисню і ліпідних гідроперекисів, має назву “оксидантна система організму”. Активність цієї системи контролюється і врівноважується “антиоксидантною системою”, до якої входять основні ферменти: супероксиддисмутаза, каталаза, глютатіонпероксидаза.

Церулоплазмін – багатофункціональний білок з вираженою супероксиддисмутазною активністю, містить мідь, реактант “гострої фази запалення”, є основним антиоксидантом крові. Він перехоплює вільні радикали кисню, що циркулюють у крові, і тим самим захищає ліпідні структури. У контролі за процесами пероксидації вільно-радикальних реакцій бере участь глютатіонпероксидаза – фермент, що містить у своєму активному центрі селен.

Встановлено, що, незважаючи на проведене лікування, активність антиоксидантної системи в крові жінок з ГЗМ і ГЗПМ при динамічному дослідженні на етапах госпітального лікування значно зростає і досягає максимального значення (за рівнем церулоплазміну) на 2-3 добу захворювання, перевищуючи в 3 і 3,2 рази (р<0,05) рівень контролю, і залишається підвищеною до 7-9 доби спостереження, так і не нормалізуючись на кінець лікування.

Показник MBR-тесту максимально зростає на 4-6 добу захворювання, перевищуючи в 6 і 7,4 рази (р<0,05) рівень контролю, і не нормалізується до закінчення дослідження. Визначено, що фракційний склад сироваткового кальцію в крові жінок з ГЗМ і ГЗПМ змінюється на етапах госпітального лікування. Так, рівень Са0 статистично вірогідно підвищується (на 10-13%) до свого максимального значення на 7-9 добу захворювання і не нормалізується до закінчення спостереження. Рівень Са2+ також істотно зростає у 1,7 - 1,6 рази (р<0,05) на 7-9 добу дослідження і не нормалізується на кінець лікування (рис. 4а, 2а).

Отже, на всіх етапах розвитку ГЗМ і ГЗПМ вивільняються і починають діяти речовини, що попереджають надлишкове нагромадження медіаторів запалення. Посилення ПОЛ при ГЗМ і ГЗПМ викликає і активацію антиоксидантної системи клітин, у тому числі глютатіонпероксидази - найважливішого компонента антипероксидазної ферментативної системи клітини, що відновлює перекис водню і органічні перекиси. Динамічна зміна рівня церулоплазміну підтверджує його значення в захисних реакціях організму як ендогенного модулятора запальної відповіді; інгібітора ліпідної пероксидації та інактиватора вільних радикалів кисню.

Проведені дослідження дозволяють вважати, що інтегральними показниками активації перекисного окислювання ліпідів при ГЗМ і ГЗПМ є рівні Са2+, церулоплазміну і MBR–тесту, що відображають загальні для них біомолекулярні механізми розвитку внутрішньосудинної запальної активації крові, динамічні зміни яких у наших дослідженнях свідчать про неповну ефективність медикаментозного впливу на ініціальні процеси гострого запалення.

Таким чином, проведені нами дослідження молекулярних маркерів внутрішньосудинної активації згортання крові, гемореології, антиоксидантної і макрофагальної ендотеліальної систем у жінок з гострим запаленням матки і придатків показали, що загальноприйнята протизапальна терапія на етапі госпітального лікування не сприяє до нормалізації досліджуваних показників. Був потрібний інший підхід, пов'язаний із впливом на основних учасників ініціальних процесів при гострому запаленні, здатний по можливості захистити чи зменшити їх руйнівну дію.

Відомо, що в підтримці цілісності клітинних мембран кальцію-іона належить ключова роль. На зовнішній поверхні клітини Са зв'язаний з функціональними групами плазматичної мембрани і мукопротеінами (загалом в цих компонентах зосереджено 90% загального кальцію клітини). Концентрація Са2+ у крові і саркоплазматичній частині клітин визначає активність ферментів, дію гормонів, проникність плазматичних мембран, впливає на згортання крові і т.д.

Ксидіфон (XYDIFONUM, Мосхімфармпрепарати ім. М.О.Семашка) – калієва сіль оксиетилендифосфонової (етидронової) кислоти є комплексоном, тобто органічною сполукою, здатною утворювати комплекси з катіонами металів. Препарат був синтезований у відділі хімії комплексонів (зав. проф. Дятлова Н.М.) ІРЕА (м. Москва, 1980 р.) і призначався для потреб космічної медицини як універсальний регулятор кальцієвого обміну в умовах гіпокінезії і невагомості. Введений до клінічної практики у 1986 році. Існує закордонний ліцензійний аналог DIDRONEL.

Показано, що ксидіфон з'єднується із Са–біокомплексу клітин і накопичується переважно в мембрані. Проникаючи в структуру клітинних мембран, ксидіфон забезпечує їх стійкість щодо токсичного імунного й інших шкідливих впливів. З одного боку, ксидіфон заміняє втрачені мембраною структурні компоненти і сприяє їх нормальному функціонуванню, з іншого боку – придушує активність фосфоліпаз, ферментів, що руйнують клітинні мембрани. Зазначений ефект залежить не тільки від комплексоутворюючих властивостей ксидіфону, але і від спорідненості цих з'єднань до молекулярних структурних компонентів клітинних мембран.

Ксидіфон знижує активність серотоніну, провідного медіатора гострого запалення, знімає спазм гладеньких м'язів, поліпшує мікроциркуляцію, захищає зовнішню мембрану еритроцитів, Т-лімфоцитів від імунного ушкодження, підвищує стійкість антиоксидантних ферментів в екстремальних умовах.

Ми застосували ксидіфон у комплексному лікуванні хворих жінок з гострим запаленням матки і придатків під контролем досліджуваних молекулярних маркерів. Встановлено, що у жінок з ГЗМ і ГЗПМ, які одержували додатково ксидіфон у період госпітального лікування, вміст ПДФ і вГб у крові зростає і досягає максимальних значень на 7-9 добу захворювання, перевищуючи в 4,9 –2,6 рази (р<0,05) відповідно рівні контролю, і подалі наближаються до нормальних значень. Рівень Фн у крові хворих жінок знижується у 1,9 – 2,0 рази (р<0,05), на 2-3 добу захворювання і подальші терміни дослідження поступово підвищується, наближаючись до норми на кінець лікування. ШОЕ в крові хворих жінок максимально зростає у 2,6 – 2,9 рази (р<0,05) на 4-6 добу захворювання і нормалізується під кінець лікування (рис. 3 б, 1 б).

Встановлено, що у жінок з ГЗМ і ГЗПМ, які одержували додатково ксидіфон у період госпітального лікування, активність церулоплазміну зростає у 3 і 2,7 рази (р<0,05) відповідно, досягає максимальних значень на 2-3 добу захворювання і нормалізується під кінець лікування. Тривалість MBR-тесту в крові хворих жінок зростає у 4,9 – 5,0 разів (р<0,05) і досягає максимальних величин на 4-6 добу захворювання. Вміст Сао в сироватці крові хворих жінок статистично вірогідно трохи зростає (на 4,9%), досягає своїх максимальних значень на 7-9 добу і нормалізується на кінець лікування. Рівень Са2+ у сироватці крові хворих жінок зростає, досягає максимальних значень на 7-9 добу, в 1,3 рази (р<0,05) перевищуючи показники контролю, і нормалізується під кінець лікування (рис. 4 б, 2 б).

При порівнянні досліджуваних показників крові жінок з ГЗМ і ГЗПМ, які одержували додатково ксидіфон, з тими, хто не одержував препарату, встановлено, що ксидіфон максимально знижує виразність досліджуваних показників: ПДФ – на 22,4% і 38,8%; вГб – на 30,2% і 35,8%; Фн – на 23,3% і 31%; ШОЕ – на 29,2% і 26 %; Са0 – на 5,7% і 6,8%; Са2+ на 18,6% і 26,5%; Цп – на 15,1% і 22,5%; MBR-тест – на 26,5% і 36,8% відповідно, крім того, він сприяє більш швидкій (на 3-4 доби) нормалізації розміру матки і придатків, що так само супроводжується зменшенням больового синдрому, поліпшенням загального стану хворих і зниженням лейкоцитозу в крові жінок з ГЗМ і ГЗПМ; усе вищезгадане відбиває здатність ксидіфону впливати на основні молекулярні ініціальні процеси гострого запалення матки і придатків, що відбуваються при безпосередній участі кальцію.

Отримані результати застосування ксидіфону в комплексному лікуванні хворих жінок з ГЗМ і ГЗПМ показали, що застосування препарату на етапі госпітального лікування знижує виразність гемокоагуляції і перекисного окислювання ліпідів, нормалізує рівень загального й іонізованого кальцію в крові, сприяє фагоцитозу та більш швидкому зменшенню клінічних проявів захворювання.

Таким чином, кількісне визначення молекулярних маркерів внутрішньосудинного згортання крові, реології, антиоксидантної і макрофагальної ендотеліальної систем у жінок з гострим запаленням матки і придатків показало їх діагностичну значимість в оцінці стану представлених систем, загальну схожу динаміку змін цих показників у групах хворих на етапах спостереження та недостатню ефективність застосовуваного загальноприйнятого лікування на молекулярні процеси гострого запалення і дозволило намітити шляхи більш ефективного (на прикладі ксидіфону) впливу на ініціальні процеси запальної реакції.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

АНОТАЦІЯ

Соловйова Є.А. Гостре запалення матки і придатків: молекулярні маркери, діагностичне значення та підходи до обґрунтування терапії. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – “акушерство і гінекологія”. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2002.

Роботу присвячено важливій проблемі підвищення рівня контролю за розвитком гострого запалення матки і придатків та ефективності проведеного лікування шляхом кількісного визначення активності фагоцитозу, антиоксидантної системи, внутрішньосудинної активації згортання крові, а також можливості застосування комплексонів (ксидіфон) як додаткової коригуючої терапії. Виявлено підвищення внутрішньосудинної активації згортання крові у жінок з гострим запаленням матки і придатків по зростанню рівня продуктів деградації фібрин/фібриногену і вільного гемоглобіну плазми на етапах госпітального лікування. Визначено зростання активності макрофагальної ендотеліальної системи в крові жінок з гострим запаленням матки і придатків по зниженню вмісту фібронектину у період стаціонарного лікування. Показано підвищення активності антиоксидантної системи по зростанню рівня церулоплазміну і зниженню вмісту глютатіонпероксидази в крові та зростання вмісту фракційного складу сироваткового кальцію в крові жінок з гострим запаленням матки і придатків у період лікування. Доведено патогенетичний взаємозв'язок між показниками внутрішньосудинної активації згортання крові (ПДФ і вГб), макрофагальною ендотеліальною активністю (Фн), реологією, кальцієм і антиоксидантною активністю крові у жінок з гострим запаленням матки і придатків. Установлено, що інтегральними показниками внутрішньосудинної активації згортання крові, фагоцитозу й антиоксидантної системи у жінок з гострим запаленням матки і придатків є рівні вмісту в крові продуктів деградації фібрин/фібриногену, вільного гемоглобіну, фібронектину, кальцію-іона, церулоплазміну і глютатіонпероксидази, динамічні зміни яких свідчать про недостатність медикаментозного впливу на процеси гострого запалення. Підтверджено можливість цілеспрямованого медикаментозного (ксидіфон) впливу на Са-іон як основного учасника ініціальних запальних процесів з метою їхньої корекції. Запропоновано якісно новий методичний підхід, що підвищує рівень контролю за станом гострого запалення матки і придатків та оцінки ефективності лікування шляхом комплексного кількісного обліку вмісту в крові молекулярних маркерів гострого запалення.

Ключові слова: гостре запалення матки і придатків, молекулярні маркери, діагностика і лікування.

АННОТАЦИЯ

Соловьева Е.А. Острое воспаление матки и придатков: молекулярные маркеры, диагностическое значение и подходы к обоснованию терапии. - Рукопись

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – “акушерство и гинекология”. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2002.

Работа посвящена важной проблеме повышения уровня контроля развития острого воспаления матки и придатков, а так же эффективности проводимого лечения путем количественного определения