ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Трибушний Олег Володимирович

УДК 616.94+617–22)-07-08

Принципи диференційної діагностики та лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією і сепсісом.

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, проректор з навчальної роботи, професор кафедри хірургії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор Люлько Іван Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист дисертації відбудеться “ 24 “ жовтня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 16 “ вересня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук ______________Петренко Г.Д.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед контингенту хірургічних стаціонарів хворі з гнійно – септичними захворюваннями складають 28 – 35% (В.Г. Бочорішвілі та співавт., 1998; Д.Н. Бочкарьов та співавт., 2000; Т.А. Васіна, 2000; F.D. Lowy, 1998; D.A. Bruckner et al., 1999).

Спостерігаєма зараз ситуація відображає своєрідність спровокованого критичного стану антагоністичних взаємовідношень мікро- і макроорганізма в боротьбі за перерозподіл життєвого простору (Д.А. Макар та співавт.; 1998; В.Н. Французов та співавт., 1998; В.С. Сидоренко, 1999; K.H. Lee et al., 1994; L.O.Contemo, 1998; G. Beaucaire, 1999).

Запалення, почавшись як місцева реакція на пошкоджуючи фактори, вмикає потім всі інші інтегруючі та регуляторні системи організму (В.А. Карлов, 1998; В.А. Руднов, 2000; K.E. Sands et al., 1997). При масивній бактеріальній агресії відбувається гіперактивація макрофагів, нейтрофілів та інших клітин. В зв'язку з цим збільшується продукція та вміст цитокінів у крові і клітинах, порушуючи баланс між про- та антизапалювальними цитокінами та іншими медіаторами (Ю.В. Одинець, 1997; І.П. Шлапак, 1998; І.В. Смірнов, 2000; D.N. Gilbet, 1998; P. Periti et al., 1999).

Нові результати фундаментальних і клінічних досліджень патофізіології сепсису свідчать, що системна запальна відповідь організму на інфекцію являється ведучим патогенетичним механізмом розвитку септичного процесу (В.Ф. Саєнко, 1997; І.А.Єрохін та співавт., 1998; Б.Р.Гельфанд та співавт., 2000; R.C. Bone, 1991; L. Cohen, 1995; P.O.Nystrom, 1998).

Характер мікрофлори при рановій інфекції постійно змінюється (А.В.Алєксєєнко та співавт., 1995; Є.А. Решетніков та співавт., 1998; Е.В. Горшевікова, 2000; K.E. Sands et al., 1997; D.H. Wittman et al., 1998).

В зв'язку з безсистемним використанням антибактеріальних препаратів традиційні засоби боротьби з генералізованими формами інфекції постійно втрачають свою ефективність: зростаюча поліантибіотикорезистентність гноєрідної мікрофлори створює проблему госпіталізму (М.П.Новіков, 1998; В.Б.Белобородов, 2000; L. Blahova et al., 1997; D.L. Bowton, 1999) і диктує необхідність розробок нових препаратів і лікувальних технологій.

Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні хворих з тяжкою рановою інфекцією (ТРІ) та сепсисом, кінцеві результати не можуть бути признані задовільними, бо показник летальності тенденції до зниження не має і складає 3,7% – 10% у хворих з ТРІ (М.М.Велігоцький та співавт., 1995; В.І.Гирля та співавт., 1998; Р.Джонс, 2000) та 16% – 90% у хворих сепсисом (В.Ф. Саєнко, 1997; С.Д. Шаповал, 1999; Y. Cohen, 1995; B.F. Keoghet et al., 1999). При цьому констатується, що частота тяжкого сепсису серед пацієнтів у різних відділеннях реанімації та інтенсивної терапії складає від 2 до 18%, а септичного шоку – від 3 до 7,7% (П.В.Марютін та співавт., 1998; Д.Н.Бочкарьов та співавт., 2000; С.Р.Єрьомін та співавт., 2000; R.D. Amico et al., 1998).

Питання диференційної діагностики та інтенсивного лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом є до кінця невирішеною проблемою і постійно знаходяться в стані наукових розробок (І.Г. Берєзняков, 1999; М.І. Кузін, 2000; В.А. Руднов, 2000; D.L. Monnet et al., 1998; V. Yamaguehi et al., 1999).

Незадовільні результати лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом визначають необхідність швидкого клінічного перегляду основних елементів їх диференційної діагностики, тоді як характер оперативного втручання та об'єм інтенсивної терапії у цих категоріях хворих різний.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана індивідуально відповідно до плану НДР Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, має Державний реєстраційний номер 0101V001957.

Мета та завдання дослідження. Покращення результатів лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом на основі опорних критеріїв їх диференційної діагностики в складі комплексної інтенсивної терапії.

Для досягнення мети сформульовані такі задачі дослідження:

1. Оцінити опорні пункти диференційної діагностики тяжкої ранової інфекції та сепсису з вибором найбільш достовірного критерію, який дозволяє розмежувати ці стани.

2. Охарактеризувати основні клінічні, лабораторні та інструментальні критерії у хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

3. Оптимізувати етап ранньої діагностики сепсису з оцінкою порівняльної інформативності основних клінічних і лабораторних критеріїв.

4. Удосконалити етап хірургічного лікування первинного гнійного осередку інфекції з обґрунтованим застосуванням мазей на гідрофільній основі.

5. Розробити програму комплексного лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом, включаючи методи цілеспрямованої корекції виявлених порушень гомеостазу.

Об'єкт дослідження. Хворі з тяжкою рановою інфекцією і сепсисом, які знаходились на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м.Запоріжжя за період 1997 – 2001рр.

Предмет дослідження. Тяжкі форми ранової інфекції.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні; комплекс бактеріологічних досліджень, який включав у себе мікробіологічне вивчення ран у динаміці; аналіз мазків відбитків; визначення якісного складу збудників та кількісного рівня обсемінення тканин рани; бактеріологічні аналізи на гемокультуру; рівень ендотоксикозу визначали імунологічними методами дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана оцінка опорним пунктам диференційної діагностики хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом, які відрізняються від раніш відомих тим, що у якості найбільш достовірної ознаки, дозволяючої розрізнити ці стани, вирішальна роль відводиться ефективності від проведеного оперативного втручання.

Оптимізована програма місцевого лікування первинного гнійного осередку з використанням моніторингу застосування нових комбінованих препаратів на гідрофільній основі, які розроблені в Україні. Правомочність теоретичних положень, обґрунтовуючих перспективність розробленої програми комплексного лікування хворих з тяжкими формами ранової інфекції, підтверджена позитивним ефектом її клінічного використання, що забезпечило зниження летальності хворих з тяжкою локалізованою інфекцією з 5,4 до 4,3% і хворих сепсисом з 19,4 до 17,9%.

Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів проведених досліджень для клінічної практики розроблені опорні пункти диференційної діагностики хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

Запропоновані для своєчасної діагностики вище вказаних станів доступні для практичної хірургії клініко-лабораторні методики, а також бальна оцінка модифікованої системи АРАСНЕ – ІІ.

Оптимізовано етап місцевого лікування первинного гнійного осередку з використанням моніторингу застосування нових медикаментозних засобів у формі мазі на гідрофільній основі, розроблених в Україні.

Запропоновані схеми для емпіричної та цілеспрямованої антибіотикотерапії хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

Відокремлено у якості важливого в прогностичному плані показник радикальності оперативного лікування і швидке покращення загального стану в післяопераційному періоді у хворих з тяжкою рановою інфекцією та відсутність такого у хворих сепсисом.

Клінічна апробація розробленої програми інтенсивного лікування тяжких форм ранової інфекції, проведена у ряді лікувальних закладів, показала її практичну значимість у плані результатів лікування.

Поряд із публікаціями матеріалів дисертації у вітчизняних журналах та наукових збірниках, виступах на різного рівня кворумах спеціалістів, результати досліджень впроваджені в практику роботи міського гнійно – септичного центру м.Запоріжжя, багатопрофільних лікарнях № 2, 3, 7 м. Запоріжжя, м. Мелітополя, м. Енергодара та м. Бердянська.

Матеріали досліджень по діагностиці та лікуванню хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом впроваджені в навчальний процес на кафедрах хірургії Запорізького інституту удосконалення лікарів і Запорізького медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора, який виконав патентно-інформаційний пошук, зробив огляд і аналіз літератури за темою дисертації; визначив спрямованість досліджень. Збір і обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, практичне дослідження означених положень, підготування рукопису дисертації проведено автором самостійно. Автор виконував самостійно й асистував при оперативних втручаннях у тематичних хворих. Виконано статистичну обробку матеріалу та аналіз клінічних досліджень. Разом з науковим керівником сформульовані висновки і практичні рекомендації, що випливають з результатів цього дослідження. У спільно надрукованих працях автору належить значна частина ідей.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації були заслухані на Міжнародній конференції “Стратегія і тактика застосування антисептиків у медицині” (м. Вінниця, 3 – 4 жовтня 2000р.), на засіданні обласного наукового товариства хірургів (м. Запоріжжя, 26 квітня 2001р.), на республіканській науково-практичній конференції “Вибрані питання анестезіології та інтенсивна терапія септичних станів у дітей” (м. Харків, 24 – 25 травня 2001р.), на науково-практичній конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження професора Скрипниченко Д.Ф. “Нові тенденції у хірургії XXI століття” (м. Київ, 8-10 жовтня 2001р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 7 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 інших статей – в збірках наукових робіт, тезах доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається зі вступу, 2 розділів огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Текст викладено на 140 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 1 рисунком, 22 таблицями, що займають 4 сторінки. Бібліографічний показчик містить 307 найменувань робіт, із них - 202 російськомовних і 105 закордонних авторів.

Основний зміст роботи

Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування та проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних задач проведеного клінічного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Відповідно до цього початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних по клінічним характеристикам груп хворих, а також визначення найбільш інформативних методів їх дослідження.

Наступним етапом роботи було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

Заключним етапом дослідження було проведення аналізу критеріїв диференційної діагностики у хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

Клінічна характеристика хворих. Проведене комплексне (клініко-лабораторне) дослідження 69 хворих з тяжкою рановою інфекцією та 67 хворих сепсисом, що знаходилися на обстежені та лікуванні в міському гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період з 1997 по 2001 роки.

Основну частину хворих як з тяжкою рановою інфекцією, так і сепсисом складали особи молодого та середнього віку (78,2% та 86,6% відповідно). Середній вік хворих з тяжкою рановою інфекцією був 52,6 ± 1,9 р., а хворих сепсисом – 47,7 ± 3,7 р. Серед хворих з ТРІ чоловіки складали – 53,6%, серед хворих сепсисом – 61,2%.

Тяжкість стану хворих, які поступали до стаціонару, була у прямій пропорційній залежності від строків виникнення перших проявів захворювання.

Так, серед хворих з тяжкою рановою інфекцією, госпіталізованих у перші 2–4 доби від початку захворювання “задовільний” загальний стан відмічено в 1,6 рази частіше, ніж серед хворих, які поступили в стаціонар у більш пізні строки. Середні строки поступаючих до стаціонару складали 3,9 ± 1,1 діб.

Супутня патологія спостерігалась у 63,8% хворих з тяжкою рановою інфекцією. Сполучення двох і більше захворювань відмічено в 13% випадків.

В цілому тяжкий сепсис і його ускладнені форми зареєстровано при госпіталізації у 59,7% хворих, а середні строки поступаючих до стаціонару склали 5,7±1,2 діб.

В 81,5% спостережень сепсис виник на фоні супутніх захворювань, серед яких у 51,9% випадків фактором розвитку хвороби була опійна наркоманія.

Сполучення двох і більше захворювань (цукровий діабет та ішемічна хвороба серця і т.п.) відмічено в 17,5% випадків.

Усім госпіталізованим хворим було проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження, спрямоване на встановлення діагнозу. Технологія первинного клініко-лабораторного дослідження хворих була стандартною і включала в себе оцінку стану органів та систем. Отримані результати використовувались для формування диференційно-діагностичних критеріїв у хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом. Первинними гнійними осередками у хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом були флегмони м'яких тканин різної локалізації, спостерігаємі відповідно в 91,3% і 89,6% випадків. Для діагностики тяжкої ранової інфекції та сепсису використовували стандартні клінічні критерії оцінки “вихідного” стану серцево-судинної, легеневої та інших систем організму – гіпертермію, зниження АТ, тахікардію, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію. Для уніфікації оцінки тяжкості септичного синдрому використовувалась модифікована робоча класифікація сепсису, що давало змогу швидше встановлювати діагноз.

Діагностична програма обстеження хворих двох груп була розширена за рахунок застосування ряду спеціальних методів дослідження, що сприяло проведенню диференційної діагностики між тяжкою рановою інфекцією та сепсисом.

Методи лабораторного дослідження. Стандартні лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки, нирок, показників згортуючої та протизгортуючої системи – виконувались загальноприйнятими класичними методами, які викладені в “Уніфікованих” програмах досліджень.

Для вивчення пептидів середньої молекулярної маси використовували скринінговий метод, запропонований Н. І. Габрієлян та співавт., (1981). Дослідження проводилося на спектрофотометрі (СФ-24, СРСР) при довжині хвилі 254нм.

Імунна реактивність хворих оцінювалась шляхом визначення рівня циркулюючих імунних комплексів за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях “Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения” (1988).

Комплекс бактеріологічних досліджень включав у себе мікробіологічне вивчення ран у динаміці (цитологічні відбитки, характер мікрофлори, ступінь її чутливості до антибактеріальних препаратів, рівень мікробної забрудненості та бактеріологічні аналізи на гемокультуру.

Якісний склад мікробних збудників визначали стандартною методикою посіву ранового виділяємого на кров'яний агар. Посіви інкубували в термостаті при температурі 37єС в продовж 20 годин.

Оцінку чутливості мікрофлори до антибіотиків проводили експрес-методом, запропонованим М.Ф. Камаєвим та В.П. Ващуком (1975), що дозволяло отримати відповідь через 4 години. Правильність відповіді контролювали результатами визначення чутливості за допомогою стандартних методик через 24 – 48 годин.

Для оцінки рівня мікробної забрудненості тканин проводили біопсію краю та дна рани, за методом С.В. Baxer et al., (1973), з послідовним посівом та вирощуванням ранової мікрофлори, підрахунком колоній та підрахунком кількості мікробних особів на 1г тканини (М.І. Кузін та співавт., 1980).

Цитологічне дослідження ран проводили методом мазків – відбитків (М.П.Покровська та М.С. Макаров, 1942).

Статистична обробка одержаних результатів проведена з використанням загальноприйнятих методів (STADIA 4.0, STATISTIKA FOR WINDOW 5.0). Рівень достовірності різниць аналізуючих показників визначали за допомогою критерію Ст'юдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Діагностика тяжкої ранової інфекції та сепсису. Больовий синдром був характерний як для хворих з ТРІ так і з сепсисом. Але його інтенсивність більш виражена у останніх.

Температура тіла вище 38єС у хворих сепсисом реєструвалась в 1,7 рази частіше, ніж у хворих з ТРІ. Якщо в 7 хворих тяжким сепсисом була виявлена гіпотермія, то в хворих з ТРІ цей симптом був відсутній.

Тахікардія більш 90 уд./хв. була нехарактерна для хворих з ТРІ та спостерігалась лише в 2,9% випадків, тоді коли у хворих сепсисом – у 72,1%.

Паралельно з тяжкістю загального стану зростала задишка (частота подиху більш 20 у хвилину), що мала місце в 20,3% хворих з ТРІ та в 82% хворих сепсисом.

Анемічний синдром (кількість еритроцитів менше 3,0 х 1012/л,гемоглобін менше 100 г/л) не характерний для хворих з ТРІ, але був постійним компонентом (83,5% спостережень) у хворих сепсисом. Слід зазначити, що анемія важко піддавалась лікуванню, недивлячись на проведення неодноразових гемотрансфузій.

Лейкоцитоз (більш 12,0 х 109/л) із зсувом лейкоформули вліво був більш (р<0,01) виражений у хворих сепсисом. Але якщо лейкопенії в хворих з ТРІ ми не спостерігали, то при важкому сепсисі та його ускладнених формах остання зареєстрована в 5 хворих (7,5%).

Підвищення швидкості осідання еритроцитів було характерним для обох груп хворих. Зростання ШОЕ більш 60 мм/год. відмічалось у 2 рази частіше у хворих з тяжким сепсисом. Зміни в сечі характеризувалися протеінурією, наявністю гіалінових циліндрів. При сепсисі білок у сечі виявлявся в 55,6% випадків, а гіалінові циліндри – у 29,6% спостережень. У хворих з ТРІ у сечі відмічались сліди білку без гіалінових циліндрів.

Явища токсичного гепатиту та токсичного нефриту були характерні для тяжкого сепсису і його ускладнених форм і тільки в одиничних випадках спостерігались у хворих з неускладненим септичним процесом.

Гіперкоагуляційний синдром у хворих з ТРІ відмічався лише в 5,8% спостережень, тоді як у хворих сепсисом вже в початкових стадіях захворювання виявлявся практично постійно і був обумовлений, в основному, підвищенням концентрації фібриногену.

Бактеріологічне дослідження ран у обох групах хворих містило в собі ідентифікацію збудника, його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількісну характеристику.

Мікробіологічний контроль первинних гнійних осередків, проведений постійно на протязі 1997 – 2001 рр., показав, що за цей період виникли зміни в мікробіологічному пейзажі ран. В цілому відмічено зріст грампозитивної мікрофлори в 1,2 рази за рахунок зростання висіюванності стафілококів і ентерококів.

Кишечна паличка висіювалася з однаковою частотою як у монокультурі, так і в складі мікробних асоціацій, частіше з стафілококом, що відмічено нами в 13,7% випадків у хворих з ТРІ та 26,7% - хворих сепсисом.

Висіюванність групи грамнегативних поліморфних бактерій у монокультурі в хворих з ТРІ зросло в 1,3 рази, чого не відмічено в хворих сепсисом.

Слід відмітити, що зменшення висіюванності грам негативних бактерій у хворих з ТРІ та сепсисом відбулося за рахунок паличок синьо-зеленого гною, частота висіюванності яких зменшилась як у монокультурі, так і у складі мікробних асоціацій.

Найбільш стабільним та інформативним показником ступеню тяжкості гнійно-запального процесу є метод кількісної характеристики мікрофлори на 1г тканини. Кількість мікробів у 1 г біоптату до хірургічної обробки гнійних осередків у 66,7% хворих з ТРІ не перевищувало 105, тоді як у хворих сепсисом мікробне обсіменіння тканин в 70,1% спостережень перевищувало “критичний” рівень (таб.1,2).

Таблиця 1

Бактеріальне обсіменіння гнійних ран у хворих з ТРІ (M ± m)

Строки дослідження Число мікробів у 1 г тканин

менше 10 5 10 5 і більше

До лікування 66,7% 33,3%

У процесі лікування *:

Через 3 – 4 доби 4 х 10 4 -5 ± 0,57 2 х 10 6 – 10 ± 0,43

Через 7 – 8 діб 1 х 10 3-4 ± 0,31 3 х 10 6-8 ± 0,24

Через 12 – 16 діб 3 х 10 3-2 ± 0,27 1 х 10 6-7 ± 0,51

Примітка.

* - лікування під пов'язками з використанням мазей на гідрофільній основі.

61,2%.Таблиця 2

Бактеріальне обсіменіння гнійних ран у хворих сепсисом (М± m)

Строки дослідження Кількість мікробів в 1г тканин

менше 105 105 і більше

До лікування 29,9% 70,1%

У процесі лікування:*

через 3-4 діб 2 x l0 4-5 ± 0,38 7 x l0 10-12 ± 0,61

через 7-8 діб З x 10 3-4 ± 0,64 4 x l0 7-9 ± 0,43

через 12-16 діб 5 x 10 2-3 ± 0,51 З x 10 5-6 ± 0,27

Примітка.

* - лікування під пов'язками з використанням мазей на гідрофільній основі.

Бактеріємія – навіть транзиторна, в хворих з ТРІ нами не спостерігалась. В той час, як позитивний аналіз крові на гемокультуру в хворих сепсисом був високим і складав

Мікроорганізми: 1 - зріст не отриман; 2 - грампозитивні;

3 - грамнегативні; 4 - аспорогенні; 5 - гриби.

Рис. 1. Видовий склад мікрофлори, який висіювався з крові.

Цитологічне вивчення ран у хворих з ТРІ та сепсисом свідчить, що І фаза ранового процесу в останніх більш триваліша, ніж у хворих з ТРІ.

Таким чином, у мазках-відбитках існують достовірні відзнаки в характері типів цитограм, що дає змогу разом з клінічною картиною захворювання проводити диференційну діагностику ТРІ та сепсису (табл.3).

Таблиця 3

Опорні пункти диференційної діагностики ТРІ та сепсису

Критерії ТРІ Сепсис

Фактор часу 3,9±1,1 доби 5,7 ± 1,2 доби

t тіла >38°С 49,3% 83,5%

Озноб 10,1% 19,4%, тяжкий сепсис-27,5%

Порушення НС - Характерно для ускладнених форм тяжкого сепсису

Тахікардія > 90уд.в 1хв. 66,6% 82%

Задишка > 24 в 1хв. 20,3% 82%

Середній артеріальний тиск В нормі або дещо підвищено у похилих пацієнтів Схильність до гіпотонії

Анемічний синдром 14,5% 83,5%

Лейкоцитоз з сувом формули вліво (лейкопенія) 69,5% - 74,6% тяжкий сепсис – 92,5% 7,5%

Швидкість осідання еритроцитів, мм/г 38,12±1,43 56,24 ± 16

Лейкоцитарний індекс інтоксикації, од. 3,16 ± 0,62 6,98 ± 2,14

Зміни в сечі Виражені незначно Вираженні значно (білок та гіалінові циліндри)

Гіпопротеінемія (<60 г/л) Не характерна 80,6%

Явища токсичного нефриту та гепатиту Не характерні Виражені значно при тяжкому сепсисі та його ускладнених формах

Гіперкоагуляційний синдром 5,8% Часто, а при ускладнених формах – гіпокоагуляція

Кількість мікробів на 1г тканин Менше 105 – 66,7% більше 105 – 33,3% Більше 105 – 70,1%

Цитологічна характеристика 2-3 доба 7-8 доба 12-14 доба Некротичний тип цитограми Зрілі фібробласти Запально-регенаторний, регенаторний тип цитограм Некротичний тип цитограми Нейтрофіли в стані дегенерації Грануляції не визначались

Серед багатьох систем бальної оцінки тяжкості стану хворих ми користувались методом модифікованої системи АРАСНЕ – ІІ, яка дозволяє встановити ступінь тяжкості захворювання у різних пацієнтів впродовж 30 хвилин після госпіталізації (табл.4).

Таблиця 4

Показники системи АРАСНЕ –ІІ у хворих з ТРІ та сепсисом

Показник Середні величини

Тяжка ранова інфекція (n=69) Сепсис (n=40) Тяжкий сепсис* (n=27)

АРАСНЕ – ІІ, бали 1,23 ± 0,18 4,28 ± 0,57** 9,12 ± 1,34***

Примітки:

1. * - в тому числі ускладнені форми (септичний шок–4, синдром ПОН–5);

2. ** - Р < 0,05 по відношенню до групи ТРІ;

3. *** - Р < 0,05 по відношенню до хворих сепсисом.

Початковим і обов'язковим етапом лікування хворих з ТРІ та сепсисом була хірургічна обробка гнійного осередку. Методика оперативного втручання в різних групах хворих мала принципові відміни. Якщо для санації осередку інфекції у хворих з ТРІ достатньо було одного розтину, інколи з 1 – 2 контрапертурами, то хірургічну обробку у хворих сепсисом здійснювали по типу радикального висічення; висічений конгломерат містить у собі не тільки явно нежиттєздатні, але і парабіотичні тканини.

Сформовані після обробки рани лікували під пов'язкою з використанням комбінованих лікарських препаратів на гідрофільній основі. Вибір препарату залежав від характеру ранової мікрофлори:

- при грампозитивній мікрофлорі – мазі Левосін, Левоміколь або Офлокаін-Дарниця;

- при грамнегативній флорі – Діоксізоль-Дарниця або Йодопіронову мазь;

- при анаеробній інфекції – мазі Метрокаїн або Нітацид-Дарниця;

- при мікробно-мікозних асоціаціях – мазь Мірамістин-Дарниця.

У ряді випадків були застосовані сорбентні тканини “Дніпро – 2” та “Карпема”.

Антибіотикотерапія є першочерговою ланкою загального лікування хворих з ТРІ та сепсисом.

Емпірична терапія антибіотиками, почата до виділення та ідентифікації культури збудника, є важливим фактором лікування ТРІ та сепсису, особливо у хворих із порушенням імунітету.

По нашим даним при проведенні емпіричної антибіотикотерапії найбільш ефективною була методика, коли одноразово вводилась добова доза сучасних аміноглікозидів в поєднанні з цефалоспорином ІІІ генерації або комбінація фторхінолонів з похідними метронідазолу.

Після визначення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів починали направлену антибіотикотерапію.

У хворих з ТРІ направлену антибіотикотерапію проводили протягом 7–10діб. Частіше призначали полусинтетичні пеніциліни (в основному – оксацилін) або цефалоспорини І – ІІ генерації з аміноглікозидами ІІ – ІІІ покоління.

Направлена антибіотикотерапія у хворих сепсисом має свої особливості. При призначені антибіотиків при тяжкому сепсисі необхідно враховувати їхню індуктуючу спроможність до токсиноутворення. Вибираючи дозу та кратність введення треба враховувати їхню індуктуючу спроможність до токсиноутворення.

В цілому, направлена антибіотикотерапія у хворих сепсисом складалась з комбінації сучасних аміноглікозидів або фторхінолонів з похідними метронідозолу. При тяжкому сепсисі та його ускладнених формах для подавлення токсиноутворення призначався тієнам по 1г тричі на добу.

Тривалість антибіотикотерапії визначали в кожному випадку індивідуально. Як правило, введення антибіотиків припиняли при стійкій нормалізації стану, яка частіше наступала через 3 – 5 тижнів.

Вираженність синдрому ендотоксикозу у хворих з ТРІ та сепсисом враховувалась нами при визначенні характеру та об'єму лікувальної детоксикації. Синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), обумовлюючий порушення компенсаторно-приспособлюючих реакцій організму, у хворих з ТРІ та сепсисом мав різну ступінь виразності.

У якості об'єктивних маркерів ендотоксикозу, поряд із динамічними показниками клініки, використовували рівень пептидів середньої молекулярної маси, лейкоцитарний індекс інтоксикації та циркулюючи імунні комплекси.

У залежності від тяжкості порушень, СЕІ розділений на три ступені: І ступінь – компенсації; ІІ – субкомпенсації; ІІІ – декомпенсації.

При СЕІ І ступеня, виявленого у 62,3% хворих з ТРІ та 31,3% - сепсисом, достатній ефект детоксикації забезпечували стандартні інтракорпоральні гемоінфузійні методики з ентеросорбцією, а також ВЛОК.

Вираженність СЕІ ІІ ступеня у хворих сепсисом спостерігалась в 1,4 рази частіше, ніж у хворих з ТРІ. Комплекс лікувальної детоксикації у таких хворих був розширений за рахунок екстракорпоральних методів. Показання до використання яких були клініко-лабораторні критерії, клінічні прояви токсичного ураження ЦНС, високий рівень ЦІК.

СЕІ ІІІ ступеня був не типовим для хворих з ТРІ (5 пацієнтів) і спостерігався в 3,4 рази частіше у хворих тяжким сепсисом, ніж при його не ускладнених формах. Для корекції СЕІ ІІІ ступеня на фоні стандартної комплексної терапії ендотоксикозу користувалися методами екстракорпоральної детоксикації.

Використання опорних пунктів диференційної діагностики в поєднанні з активною хірургічною тактикою та інтенсивним лікуванням дозволили знизити летальність у хворих з ТРІ з 5,4% (за період 1991 – 1996рр.) до 4,3% (за вивчаємий період часу), а в хворих сепсисом – відповідно з 19,4 до 17,9%.

Висновки

1. Показник радикальності оперативного лікування є важливим критерієм, який дозволяє провести диференційну діагностику між хворими з тяжкою рановою інфекцією і сепсисом. Швидке клінічне покращення в післяопераційному періоді відмічається у хворих з ТРІ та відсутнє у хворих з сепсисом.

2. Своєчасна діагностика тяжких форм ранової інфекції заснована на аналізі ряду клініко-лабораторних критеріїв (гіпертермія, гіпотермія, тахікардія, задишка, САТ, показник гематокриту та ін.) градація котрих в кількісному відношенні дозволяє провести диференційну діагностику між тяжкою локалізованою рановою інфекцією та сепсисом.

3. Проведений аналіз розвитку, перебігу та кінцевих результатів тяжкої локалізованої ранової інфекції та сепсису показав, що розвиток цих захворювань відмічається переважно в осіб молодого та середнього віку (в 78,2 та 86,6% відповідно), обтяжених (в 63,8 та 81,5% спостережень) різного роду супутньою патологією з високим (> -105 мікробних тіл на 1 г тканини) рівнем мікробного обсіменіння тканин у хворих сепсисом.

4. Модифікована система АРАСНЕ – ІІ дуже продуктивна на ранніх стадіях діагностики сепсису та може бути використана для корекції лікування і визначення ефективності вибраної тактики.

5. Мікробіологічний контроль первинного осередку в хворих з тяжкими формами ранової інфекції засвідчує зростання висіюваності грампозитивної флори в 1,2 рази; при цьому значно зросла висіюваність мікробних асоціацій протея та паличок синьо-зеленого гною в хворих сепсисом, яка зареєстрована відповідно в 2 – 3 рази частіше, ніж у хворих з тяжкими формами локалізованої гнійної інфекції.

6. У мазках – відбитках цитограм хворих з ТРІ та сепсисом існують достовірні відміни, які свідчать, що І фаза ранового процесу в останніх більш триваліша.

7. ПСММ, ЛІІ, ЦІК є об'єктивними критеріями ендотоксикозу, які дають змогу судити про тяжкість стану хворих, ефективності призначеної терапії та в ряді випадків прогнозувати кінцеві результати захворювання.

8. Включення власних розробок у програму лікування хворих з ТРІ та сепсисом у виді використання опорних пунктів диференційної діагностики цих захворювань, активного місцевого лікування первинного осередку, інтенсифікацію комплексу детоксикацій них методів, направленої антибактеріальної терапії дозволили знизити летальність у хворих з ТРІ з 5,4 до 4,3%, а в хворих сепсисом – з 19,4 до 17,9%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хірургічну обробку первинного гнійного осередку в хворих з тяжкою локалізованою рановою інфекцією слід виконувати шляхом максимально економного та в той же час достатньо широкого розтину, що дозволяє провести повноцінну ревізію рани.

2. Методика оперативного втручання в хворих сепсисом повинна здійснюватись за типом радикального висічення осередку інфекції. При цьому висічений конгломерат повинен містити в собі не тільки явно нежиттєздатні, але і парабіотичні тканини.

3. З метою підвищення радикалізму хірургічної обробки гнійного осередку доцільно опромінювати рани розсіяним променем СО2 – лазера.

4. Лікування сформованих обробкою ран необхідно здійснювати під пов'язкою із використанням мазей на гідрофільній основі. Вибір препарату для місцевого лікування повинен бути таким: при грам (+) мікрофлорі – мазі Левосін, Левоміколь або Офлокаін-Дарниця; при грам (-) флорі – Діоксізоль-Дарниця або Йодопіронову мазь; при анаеробній інфекції в рані – мазі Метрокаїн або Нітацид–Дарниця, при мікробномікозних асоціаціях – мазь Мірамістин – Дарниця.

5. Для визначення ваги стану хворих з тяжкими формами ранової інфекції слід використовувати модифіковану систему АРАСНЕ – ІІ, яка дозволяє отримати об'єктивну інформацію на протязі 30 хвилин після госпіталізації.

6. Для об'єктивної оцінки синдрому ендогенної інтоксикації слід використовувати ПСММ, ЛІІ, ЦІК – як найбільш інформативні та доступні методи дослідження, які не потребують коштовної апаратури та навичків роботи.

7. Антибактеріальна терапія хворих з тяжкими формами ранової інфекції повина починатись відразу після госпіталізації, без результатів антибіотикограми. Препаратами вибору при емпіричній антибіотикотерапії повинні бути фторхінолони в сполученні з похідними метронідазолу або сучасні аміноглікозиди з цефалоспоринами ІІ генерації.

8. Направлена антибіотикотерапія повинна здійснюватись тільки за даними бактеріологічної діагностики з урахуванням імунологічного статусу хворого.

9.При тяжкому сепсисі та його ускладнених формах антибіотикотерапію потрібно починати препаратами ряду карбапенемів.

10.У перші дні після оперативних втручань хворі з ТРІ повинні знаходитись у палатах інтенсивної терапії, а хворі сепсисом – у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Трибушной О.В. Клинические проявления сепсиса // Вісник проблем біології і медіцини. – Полтава. – 2000. - №3. – С.59-65.

2. Трибушной О.В. Анализ летальности у больных с тяжелой раневой инфекцией и сепсисом: Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2000. Вип.9 – Кн.4. – С.1080-1084.

3. Трибушной О.В. Постинъекционные флегмоны паховой области у лиц с наркотической зависимостью // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. – вип.4, №3. – С.373-374.

4. Использование эхинацеи пурпурной у больных сепсисом / С.Д. Шаповал, О.В. Трибушной, И.Л. Савон, В.С. Нечухаев, В.Б. Мартынюк, Л.А. Василевская, Ю.М. Машура // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 1998. – Т.134, часть I. – С.246 –252.

5. Емпирична та спрямована антибактерійна терапія сепсису / В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, Л.А.Василевська, І.Л. Савон, О.В. Трибушний, В.Б. Мартинюк, О.В. Захарчук, А.М. Якунич // Львівський медичний часопис. – Львів, 2001. – Vol.7, №3. – С.118-120.

6. Антибактериальная терапия сепсиса / В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, В.С.Нечухаев, О.В. Трибушной, И.Л. Савон, Л.А. Василевская, В.Б. Мартынюк // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб.наук.статей. – Запоріжжя, 1999. – вип.ІІІ. – С.313-319.

7. Хирургическое лечение первичного гнойного очага у больных сепсисом / Шаповал С.Д., Трибушной О.В., Мартынюк В.Б., Василевская Л.А., МашураЮ.М. // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб.наук.статей. – Запоріжжя, 1999. – вип.V. – С.204-207.

8. Комплексне лікування хірургічного сепсису / В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, С.Е. Гребенніков, О.В. Захарчук, О.В. Трибушний, С.А. Сіцинський // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.научн.работ. – Запорожье, 1996. – С.132.

9. Значення бактеріологічного дослідження при лікуванні хворих з гнійними захворюваннями м'яких тканин / С.Д. Шаповал, Е.О. Горбатенко, О.В. Захарчук, О.В. Трибушний // V Республіканська уч. метод. конф. зав. каф. загальної хірургії медвузів України: Матеріали конференції. – Тернопіль. – 1996, С.89-90.

10. Досвід комплексного лікування хірургічного сепсису / В.Г. Ярешко, С.Д.Шаповал, Е.О. Горбатенко, О.В. Захарчук, О.В. Трибушний // Матеріали ІІ Національного Конгресу анестезіологів України. Харків. – К., 1996. – С.159-160.

11. Тактика лечения рожистого воспаления / В.С. Нечухаев, О.В. Трибушной, В.Б. Мартынюк, И.Л. Савон, Л.А. Василевская // Тезисы научн. трудов по матер. 59-й итоговой научно-практической конференции. – Запорожье, 1998. – С.21-22.

12. Трибушний О.В. Дерматопластика обширных гранулирующих ран // Тезисы научн. трудов по матер. 59-й итоговой научно-практической конференции. – Запорожье, 1998. – С.12-13.

13. Сепсис у больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей / В.Г. Ярешко, В.П. Горобец, В.И. Трофанчук, С.А. Сицинский, О.В. Трибушний, Т.В. Гурова // ІІ Конгрес хірургів України: Тези докладів. – Київ; Донецьк: Клін.хірургія. – 1998. – С.87-88.

14. Трибушной О.В. Анализ летальности у больных сепсисом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Тезисы научн. работ, посвященных 100-летию городской клин.больн. №2 и 75-летию каф.хирургии и проктологии ХМАПО. – Харьков, 2000. – С.88-89.

15. Трибушний О.В. Лечение первичного гнойного очага у больных сепсисом // Тезисы научн. работ по матер. 61-й итоговой научно-практической конференции. – Запорожье, 2000. – С.105-106.

Анотація

Трибушний Олег Володимирович. Принципи диференційної діагностики та лікування хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2001.

Захищається дисертаційна робота, у якій запропоновані науковообгрунтовані критерії диференційної діагностики ТРІ та сепсису. Вивчення клініко-лабораторних, біохімічних, цитологічних, бактеріологічних, мікробіологічних та імунологічних показників у диференційній діагностиці хворих з тяжкою рановою інфекцією та сепсисом дозволяє отримати данні для інтегрального аналізу.

Проведено порівняльний аналіз клініко-лабораторних проявів та ступінь їх відміни у хворих з ТРІ та сепсисом.

Оптимізовано етап ранньої діагностики сепсису та ТРІ на основі вивчених диференційно-діагностичних показників. У якості найбільш достовірної ознаки, дозволяючої розрізнити ТРІ та сепсис, вирішальна роль відводиться ефективності від проведеного оперативного втручання. Так, після радікальної хірургічної обробки гнійного осередку у хворих з ТРІ поліпшується загальний стан, чого не спостерігається у хворих з сепсисом.

Удосконалено етап хірургічного лікування первинного осередку інфекції на основі застосування мазей на гідрофільній основі, розроблених в Україні.

Використання опорних пунктів диференційної діагностики в поєднанні з активною хірургічною тактикою та інтенсивним лікуванням у клінічній практиці дозволили знизити летальність хворих з ТРІ з 5,4 до 4,3%, а в хворих з сепсисом – відповідно з 19,4 до 17,4%.

Ключові слова: тяжка ранова інфекція, сепсис, диференційна діагностика, мазі на гідрофільній основі.

АннотацИя

Трибушной Олег Владимирович. Принципы дифференциальной диагностики и лечения больных с тяжелой раневой инфекцией и сепсисом. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2001.

Защищается диссертационная работа, в которой предложены научно-обоснованные критерии дифференциальной диагностики ТРИ и сепсиса. Проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений и степень их различий у больных ТРИ и сепсисом.

Оптимизирован этап ранней диагностики сепсиса и ТРИ на основе изученных дифференциально-диагностических показателей. Выделен в качестве наиболее достоверного дифференциального критерия признак эффективности от проведенного оперативного лечения. При ТРИ, после выполнения радикальной хирургической обработки гнойного очага отмечается быстрое улучшение общего состояния больного, чего не наблюдается при сепсисе.

Для оценки тяжести состояния больных использована модифицированная система АРАСНЕ – ІІ, показатели которой давали возможность дифференцировать ТРИ и сепсис, а также проводить грань между осложненными и неосложненными формами септического процесса. Получение результатов балльной оценки тяжести состояния больных было возможным в течении 30 минут от момента госпитализации. В целом использование систем количественной оценки тяжести больных в динамике наблюдения является полезным для корректировки лечения, определения эффективности избранной тактики, выбора момента прекращения интенсивной терапии.

Усовершенствован этап хирургического лечения первичного гнойного очага инфекции на основании применения мазей на гидрофильной основе, разработанных в Украине.

Проведенное цитологическое изучение ран у больных с ТРИ и сепсисом свидетельствует о большей продолжительности І фазы раневого процесса у последних. Средние сроки появления грануляций и репарации раны у больных сепсисом были достоверно больше, чем у больных с ТРИ. Следовательно, в мазках – отпечатках исследуемых больных существуют различия, что в совокупности с клинической картиной заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику тяжелой раневой инфекции и сепсиса.

Установлено, что наиболее оправданным для эмпирической антибиотикотерапии ТРИ, считается применение современных аминогликозидов с длительно действующим цефалоспорином ІІІ генерации или фторхинолонов с производными метронидазола. Направленная антибиотикотерапия осуществлялась введением полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов І – ІІ поколения в