ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Уриваєва Марина Кузьмівна

УДК: 616.12-008. 318. 4-053. 2-92-073. 97/.432. 19-085.

ВЕГЕТАТИВНА РЕГУЛЯЦІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У

ДІТЕЙ З ЕКСТРАСИСТОЛІЄЮ

Спеціальність 14.01.10 - педіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України,

ПРИХОДЬКО Валентина Семенівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СУКАЧОВА Ганна Іванівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської педіатрії.

доктор медичних наук, професор,

КОСТЮРІНА Галина Микитівна, заслужений діяч науки і техніки України,

Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, м. Харків, головний науковий співробітник відділення патології підлітків

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра дитячих хвороб № 4, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "23" травня 2002р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України ( 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий "20" квітня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. На сучасному етапі проблема серцево-судинних захворювань займає головне місце в медицині у зв'язку зі значною їхньою поширеністю і високою смертністю. Оскільки джерела серцево-судинних захворювань у дорослих нерідко своїми коренями йдуть у дитячий вік, важливим є розширення досліджень в цьому віковому періоді. Тому перед дитячими лікарями стоять задачі, спрямовані на поглиблення знань про захворювання серця у дітей.

Спостереження останніх років свідчать про зміну структури серцево-судинних захворювань у дітей (Кузьменко А.Я., 1996, Приходько В.С., 1999). Встановлено, що на перший план в дитячій кардіології виходять уроджені вади серця, порушення серцевого ритму та провідності (Школьнікова М.А., 1995, Мешков А.П., 1998). Актуальність теми обумовлена нерозв'язаністю питань етіології, патогенезу та лікування різних варіантів аритмій у дітей, серед яких екстрасистолія складає від 30,2% до 48,7% (Тернова Т.І., 1978, Школьнікова М.А., 1995).

У доступній літературі є окремі повідомлення, які свідчать про удосконалення діагностики єкстрасистолії на підставі всебічного дослідження серцево-судинної системи та її зв'язок з морфофункціональними особливостями структури клапанно-хордального апарату серця (Воробйов А.С., 1990, Арлеєвський І.П., 1999, Кушаковський М.С., 2000). Найскладнішим завданням практичної кардіології залишається вирішення питання патогенезу та лікування екстрасистолічної аритмії, показань до необхідності використання антиаритмічних засобів та їх вплив на дитячий організм. В останні роки при вирішенні цих питань використовують не тільки всебічне дослідження серцево-судинної системи, але й дослідження вегетативної регуляції для виявлення ознак дисбалансу у вегетативному забезпеченні серця (Майданік В.Г., 1998). Однак проведені дослідження не численні, відсутня єдина думка про необхідність обстеження як сегментарних, так і надсегментарних відділів вегетативної нервової системи та її ролі в розвитку екстрасистолії. Крім того, не зустрілися повідомлення про лікування екстрасистолічної аритмії в залежності від стану вегетативної нервової системи та провідного механізму за даними черезстравохідного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Науково-дослідна робота виконана у рамках наукової роботи кафедри госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету та за участю кафедр педіатричного профілю за темою “Медикобіологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах” (№ держреєстрації - 01990001767).

Мета і задачі дослідження – розширення уяв про механізми екстрасистолії у дітей та обґрунтування їх терапії у зв'язку зі станом вегетативної регуляції серцево-судинної системи.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані задачі:

1. Вивчити клінічні варіанти екстрасистолії у дітей.

2. Оцінити стан провідної системи серця у дітей з екстрасистолією за допомогою методу черезстравохідного електрофізіологічного дослідження.

3. Встановити варіанти вегетативної регуляції серцево-судинної системи у дітей з екстрасистолією.

4. Визначити підступи до терапії дітей з екстрасистолією, враховуючи показники провідної системи серця та стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи.

Об'єкт дослідження – діти з різними варіантами екстрасистолії.

Предмет дослідження – клініко-інструментальна характеристика екстрасистолії і оцінка стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи.

Методи дослідження. Клінічне дослідження з вивченням анамнезу, об'єктивного обстеження, загально прийнятих лабораторних методів дослідження. Для вивчення механізмів виникнення екстрасистолії виконувались інструментальні дослідження: електрокардіографія з використанням апарату Mingograf – 34 (Германія), ехокардіографія – за допомогою апарату Sigma 21 (Японія), черезстравохідне електрофізіологічне дослідження серця – за допомогою апарату “Кордэлектро” (Каунас). Оцінка стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи здійснювалась за допомогою вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) за таблицею А.М. Вейна (1998), вегетативної реактивності (ВР) вивченням кардіоінтервалограми за допомогою електрокардіографа “Малыш” (Росія), вегетативного забезпечення діяльності (ВОД) з використанням кліноортостатичної проби за методикою W. Birkmayer (1976). Дослідження надсегментарних вегетативних відділів здійснювалось методом реографії на апараті “РО – 4” (Росія), електроенцефалографії з системою комп'ютерного аналізу електроенцефалограм ДХ – 2000 (Україна), ехоенцефалографії на апараті "ЕЕС–12" (Росія).

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі визначені найпоширеніші клінічні варіанти екстрасистолії у дітей. Встановлено, що серед хворих екстрасистолією, велика питома вага лабільних екстрасистол, залежних від стану вегетативної нервової системи. Визначена діагностична цінність черезстравохідного електрофізіологічного обстеження у дітей, яким встановлено механізм, топіку екстрасистолії, стан провідної системи серця та перебіг екстрасистолії в життєво небезпечні тахіаритмії. Доказана роль вегетативної нервової системи в виникненні екстрасистолії у дітей та визначені типи вегетативної регуляції серцево-судинної системи. Визначено, що при симпатичній спрямованості вихідного вегетативного тонусу та підвищенні атріовентрікулярної провідності у дітей з екстрасистолією існує можливість трансформації її в пароксизмальну тахікардію. Визначено, що між індексом напруження, парасимпатичною активністю вегетативної нервової системи та корегованим часом відновлення функції синусового вузла існує пряма кореляційна залежність, що спостерігається у дітей зі стабільною екстрасистолією та зумовлює пригнічення функції синусового вузла.

Встановлення зв'язку виникнення екстрасистолії зі станом вегетативної нервової системи на різних рівнях (сегментарному, надсегментарному) і станом провідної системи серця у дітей з використанням методу черезстравохідного електрофізіологічного дослідження проведено нами вперше. Результатом проведеного дослідження є пропозиція алгоритму діагностики екстрасистол, диференційної діагностики лабільних та стабільних екстрасистол, а також розробка терапевтичних комплексів для лікування дітей в залежності від їх виду.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані клініко-інструментальні критерії діагностики і диференційної діагностики лабільних та стабільних екстрасистол у дітей. Визначено, що порушення регуляції вегетативної нервової системи спостерігаються у 92% дітей з екстрасистолією, що потребує вивчення стану її у всіх дітей з екстрасистолією. Визначення структури серцевого ритму у дітей з різними варіантами вегетативної регуляції серцево-судинної системи дозволяє прогнозувати перебіг екстрасистолії. Обґрунтовані принципи лікування екстрасистолії у дітей залежно від стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи та показників провідної системи серця. Запропоновано призначення дітям із вегетозалежною екстрасистолією першого терапевтичного комплексу, що включає засоби, спрямовані на корекцію порушень вегетативної регуляції і метаболічних порушень міокарда: седативні засоби, ноотропні препарати, засоби антиоксидантної дії, кардіотрофні засоби і другого, що відрізняється від першого тим, що замість седативної терапії використовується психостимулююча. Дітям із стабільною екстрасистолією показане призначення третього терапевтичного комплексу, що включає засоби ноотропної і кардіотрофної дії.

Результати дослідження впроваджені в роботу кардіологічного відділення обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова, Чугуївської, Красноградської ЦРЛ, а також районих міських поліклінік №4, №10 міста Харкова. Формою реалізації були інформаційні листки.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана в період навчання автора в очній аспірантурі. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Автор самостійно проводила обстеження, лікування та динамічне спостереження дітей з екстрасистолією. Особисто проводила обстеження вегетативної нервової системи: вивчення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) за допомогою таблиці А.М.Вейна та ритмографії, вегетативної реактивності (ВР) за даними кардіоінтервалографії, вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД) через кліноортостатичну пробу (КОП). Автором самостійно проведено узагальнення, інтерпретація результатів досліджень та їх математична обробка. Власно були розроблені диференційно-діагностичні критерії стабільних та лабільних екстрасистол у дітей та терапевтичні комплекси для лікування дітей з екстрасистолією без застосування протиаритмічних препаратів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були викладені на обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Впровадження в практику нових методів діагностики та лікування (м. Харків, 1998), на пленумі обласної асоціації дитячих лікарів, що була присвячена пам'яті професора В.О. Білоусова “Новое в исследованиях молодых ученых–педиатров" (м. Харків, 1999), науково-практичній конференції "Сучасна аритмологія - проблеми і перспективи" (м. Феодосія, 1999), 3-ій республіканській науково-практичній конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології (м. Київ, 2000).

Публікації. На підставі результатів дослідження за темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 - у фахових наукових журналах, що затверджені ВАК України. Дві статті опубліковані без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і основних методик дослідження, викладення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 144 сторінках машинопису, ілюстрована 39 таблицями та 15 малюнками. Список використаної літератури містить 177 літературних джерел (144- вітчизняних та країн СНД і 33 – іноземних) і складає 16 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Поглиблене дослідження було проведено у 85 дітей у віці від 3 до 15 років, серед них 60 хворих з екстрасистолією і 25 із вегетосудинною дисфункцією (ВСД), що склали групу контролю. Діти з екстрасистолією знаходились на лікуванні у кардіологічному та інших соматичних відділеннях обласної дитячої лікарні м. Харкова з 1997 до 2000 року. Протягом 2 років було проведено катамнестичне обстеження 20 хворих з екстрасистолією. Всі обстежені були розподілені: 47 хворих з лабільною (вегетозалежною) екстрасистолією, 13 – зі стабільною екстрасистолією та 25 дітей з ВСД. У комплекс обстеження входили наступні етапи: збір загального і перинатального анамнезу з реєстрацією наступних даних - докладний акушерський анамнез (особливості перебігу вагітності, пологів, гострі і хронічні захворювання матері під час вагітності), особливості неонатального періоду та обставин виявлення екстрасистолії, сімейний анамнез (професійні шкідливості, наявність серцево-судинних захворювань та аритмії у найближчих і віддалених родичів, смертельні випадки від серцево-судинних захворювань); зовнішній огляд хворого з визначенням ознак дисплазії сполучної тканини, фізикальне обстеження з підрахуванням кількості екстрасистол у спокої та під час проведення ортостатичної проби. Порушення ритму серця реєструвалися за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) у 12-ти загальноприйнятих відведеннях апаратом Mingograf 34 (Германія). Оцінка анатомічних структур серця проводилася методом ехокардіографії (ЕхоКГ) в В – режимі апаратом Sigma (Японія). При вивченні механізмів екстрасистолії і стану провідної системи серця за показниками використовувався метод черезстравохідного електрофізіологічного дослідження серця (ЧсЕФД) апаратом “Кордэлектро” (Каунас). Стан вегетативного статусу вивчався за показниками вихідного вегетативного тонусу по таблиці А.М.Вейна (1998), вегетативної реактивності за даними кардіоінтервалографії (КІГ) на першій хвилині кліноортопроби та вегетативного забезпечення діяльності за допомогою КОП. Аналіз серцевого ритму проводився за даними кардіоінтералограми з наступним розрахунком показників математичного аналізу ритму: моди (Мо), амплітуди моди (АМо), варіаційного розмаху (?Х), індексу напруження (ІН), який найповніше інформує про стан компенсаторних механізмів організму, про рівень функціонування центрального контуру регуляції ритму серця. Для порівняння результатів в різних вікових групах вираховували відсоток відхилення кожного показника. Для вивчення надсегментарних відділів вегетативної нервової системи (ВНС) використовувалися: реоенцефалографія (РЕГ) апаратом РО–4 (Росія), електроенцефалографія з системою ДХ 2000 (Україна), та ехоенцефалографія (ЕХО-ЕГ) апаратом ЕЕС–12 (Росія). При необхідності виконувалось також ультразвукове дослідження внутрішніх органів та консультації невропатолога, отоларинголога та ендокринолога.

Для контрольної групи було обрано 25 дітей віком 11,8+2,3, обстежених за власно розробленою програмою з використанням усіх методів дослідження, що були наведені вище, за виключенням через- стравохідного електрофізіологічного дослідження.

Всі дані, які були отримані в результаті досліджень, оброблені за допомогою методу варіаційної статистики (Є.В. Гублер, 1990). Для кожного параметра обчислювалися значення середнього розміру М, середнього квадратичного відхилення q, середньої помилки середнього розміру m. Розмір довірчої імовірності помилки Р визначався по таблиці значень критерію Ст'юдента. Для виявлення взаємозв'язків одержаних результатів проводився кореляційний аналіз з обчисленням значень коефіцієнтів кореляції за формулою К. Пірсона. Результати спостереження оброблені за допомогою спеціалізованої системи керування базою даних на основі СКБД "Foxbase+" у вигляді програми для персонального комп'ютера IВМ РС.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено, що екстрасистолія найчастіше зустрічається у дітей пре - і пубертатнього віку (р<0,05). Стабільна екстрасистолія частіше виявлялася у дітей віком 7-10 років (46,30%), а лабільна (вегетозалежна) - у дітей віком 11 - 14 років (85,15%). При вивченні фона, на якому розвилася екстрасистолія, найбільш численну групу серед обстежених склали хворі з диспластичною кардіопатією у вигляді малих структурних аномалій (аномальних хорд шлуночків серця, патології папілярного і трабекулярного апарату, пролабування клапанів серця) - 53,3%. У 40% хворих екстрасистолія була виявлена випадково під час профілактичних оглядів або проведення ЕКГ - скринінга для уточнення причини шуму в ділянці серця. У 43,3% дітей екстрасистолія виявлена на фоні або після перенесених гострих респіраторних вірусних інфекцій, лімфаденітів, що пов'язано з посиленням дисфункції ВНС у період реконвалесценції. Обставини виявлення екстрасистолії були подібними в хворих обох груп. У 33,3% дітей виявлено резідуально-органічну патологію центральної нервової системи (ЦНС), що дозволило в 6,66% із них розглядати екстрасистолію як прояву цереброкардіального синдрому.

При зіставленні діагнозів направлення і клінічних діагнозів розбіжність їх мала місце у половини дітей з екстрасистолією. Можна відзначити гіпердіагностику неревматичного міокардиту в 35% дітей, що пов'язано, на наш погляд, з обставинами виявлення екстрасистолії та її оцінки. У той же час необхідно відзначити недооцінку лікарями амбулаторій взаємозв'язку екстрасистолії з патологією ЦНС і ВНС, що знайшло відбиток у діагнозі направлення "Нейроциркуляторна дисфункція з екстрасистолією" тільки в 20% дітей із лабільною екстрасистолією.

Аналіз анамнестичних даних показав, що несприятливі пренатальні та інтранатальні чинники, а також придбані ураження ЦНС, відзначалися в 85% дітей, а в 11,6% із них мали співв'язаний характер. Так, при стабільній екстрасистолії переважали патологічний плин вагітності (30,76%) і пологів (23,1%) у матерів хворих дітей (р<0,05) на відміну від дітей із вегетозалежною екстрасистолією, при котрій переважали придбані ураження ЦНС у вигляді асфіксій, пологових травм, струсів головного мозку й отруєння лікарськими препаратами (р<0,05). При аналізі даних спадкоємності вона була обтяжена, в основному, у дітей із вегетозалежною екстрасистолією (50%) гіпертонічною хворобою, аритмією, ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, тобто захворюваннями, що реалізуються як ерго- або трофотропні зсуви.

У 66% дітей з лабільною екстрасистолією у порівнянні зі стабільною найчастіше зустрічались скарги на головний біль, запоморочення, порушення терморегуляції, біль у животі, слабкість, млявість, підвищену стомлюваність (р>0,05). Відчуття перебоїв у діяльності серця, серцебиттів мали місце лише в 28,3% дітей. Синкопальні стани в анамнезі виявлені в 16,6% обстежених дітей. Тільки 6,7% дітей обох груп скарг не пред'являли.

У більшості обстежених дітей виявлена різноманітна супутня патологія, яка не має достовірних відмінностей між двома групами дітей з екстрасистолією. У 58,3% встановлені ознаки уродженої дисплазії сполучної тканини. У 61,6% дітей виявлені осередки хронічної інфекції в носоглотці, патологія шлунково-кишкового тракту встановлена в половини дітей, дизметаболічна нефропатія - у 41,6% дітей, гіперплазія щитовидної залози - у 15% дітей.

При об'єктивному обстеженні аускультативна характеристика серця залежала від вихідного вегетативного тонусу: тони серця були приглушені - у 63% дітей з екстрасистолією, акцентовані у 15% дітей. У 70% дітей вислуховувався різноманітної локалізації систолічний шум, що залежав від характеру кардіальної патології. Артеріальний тиск був нормальним у 40% дітей, зниженим - у 53,4%, підвищеним - у 6,6% дітей.

При поверхневій ЕКГ суправентрикулярні екстрасистоли склали 78%, шлуночкові - 22%. ЧсЕФД дозволило уточнити топіку екстрасистол. При цьому атріовентрикулярні (АВ)-екстрасистоли склали 50%, передсердні 30,76%, синусові - 7,69%, шлуночкові - 3,84%. Часті екстрасистоли зустрічалися в рівній кількості в дітей обох груп, при вегетозалежній переважала рідкісна (р<0,05), а при стабільній - середньої частоти (р<0,05) екстрасистолія. Одиночні екстрасистоли відзначалися в 88% дітей, спарені - у 12%, із них спорадичні реєструвалися в 70%, регулярні - у 30% дітей обох груп (р>0,05). У дітей з екстрасистолією виявлена висока частота пасивних номо- і гетеротопних аритмій (80%), реполяризаційних порушень (21,6%), синдром подовженого інтервалу QТ (8,3%) і синдром ранньої реполяризації шлуночків (16,3%), що, як відомо, привертають до розвитку життєво небезпечних аритмій.

Синдром передчасного порушення шлуночків зареєстрований у 12 дітей, у ході ЧсЕФД підтверджений у 4-х із них (15,38%).

При ЧсЕФД в 78% дітей із 26 обстежених установлене зниження електрофізіологічних показників провідної системи серця. Зниження функції синусового вузла (СВ) зареєстровано у 84,6% дітей з стабільними екстрасистолами та у 78% - з лабільними. Зниження функції СВ і синоатріального проведення (САП) у 19,23%, атріовентрикулярного вузла у 23,07%, у 38,46% обстежених знижені всі електрофізіологічні показники провідної системи серця.

У дітей із вегетозалежною екстрасистолією встановлено статистичну вірогідність зниження функції синусового вузла і синоатріального проведення (р<0,001) на відміну від дітей зі стабільною екстрасистолією, у яких знижена тільки функція синусового вузла. При обчисленні коефіцієнта частоти екстрасистолії "k" (Хаiн М.О., 1995), у дітей зі стабільною екстрасистолією він склав 0,4 і більш, а у дітей з лабільною - 0,2-0,3, чим можна пояснити більш виражені зміни електрофізіологічних показників серця в дітей першої групи. У 5% дітей з екстрасистолією при ЧсЕФД був спровокований приступ пароксизмальної тахікардії (в одного - ортодромної за участю додаткових провідних шляхів, в одного - АВ-тахікардії, в одного - передсердної). ЧсЕФД дозволило встановити синдром слабкості синусового вузла в двох дітей із вегетозалежною і в одного зі стабільною екстрасистолією.

Вивченням вегетативної регуляції ССС у дітей з екстрасистолією встановлено, що при визначенні вихідного вегетативного тонусу по таблиці Вейна переважала парасимпатична спрямованість ВВТ у 53,3% дітей обох груп, а при визначенні ВВТ цих же дітей методом ритмографії - симпатична - у 40,8%. Проведеним дослідженням встановлено, що для об'єктивної оцінки стану вегетативного статусу необхідно використання обох методик при визначенні вихідного вегетативного тонусу.

Вивчення структури серцевого ритму не виявило вірогідних відмінностей між дітьми з екстрасистолією і ВСД, що посвідчує загальність механізмів регуляції серцево-судинної системи у них.

Дизрегуляція з переваженням активності симпатичного відділу ВНС за даними ритмограми виявлена в 40,8% дітей обох груп у сукупності з підвищенням центральних механізмів регуляції. При аналізі ритму серця у дітей із симпатикотонією виявлене підвищення показників амплітуди моди моди й індексу напруги (р<0,05), що може привести до перенапруження та зриву механізмів адаптації ССС при цьому типі вегетативної регуляції.

Дизрегуляція з переваженням активності парасимпатичного відділу ВНС встановлена в 30,6% дітей обох груп. Аналіз ритму серця виявив у них підвищення варіаційного розмаху, зниження амплітуди моди й індексу напруги (р<0,05). При нормальній або симпатичній вегетативній реактивності, а також адекватному вегетативному забезпеченні діяльності даний тип регуляції ритма можна розглядати як компенсацію, що ми спостерігали у 3-х дітей.

В залежності від механізму формування нами визначені типи вегетативної регуляції ССС у дітей з екстрасистолією – оптимальний – при вихідній ейтонії або ваготонії та показниках вегетативної реактивності та забезпечення діяльності, які відповідають нормативам, компенсації та декомпенсації (патологічний).

Проведеним дослідженням установлено, що найбільш несприятливим варіантом вегетативної регуляції ССС у дітей з екстрасистолією є декомпенсація з одночасним підвищенням або зниженням парасимпатичного і симпатичного відділів ВНС. Сполучення гіперваготонії з гіперсимпатикотонієй може призводити при гіперсимпатикотонічному типі ВР до трансформації екстрасистолії в пароксизмальну тахікардію, що варто розглядати як варіант гіперадаптації до стресу. Одночасне зниження автономного контуру регуляції ритму серця в дітей з екстрасистолією поряд з асимпатикотонічною вегетативною реактивністю є наслідком виснаження механізмів компенсації, що обумовлено, звичайно, наявністю супутньої неврологічної або ендокринної патології.

Проведеним дослідженням встановлено, що тип вегетативної реактивності у дітей з екстрасистолією не залежав від домінуючого типу вихідного вегетативного тонусу.

Вивченням стану надсегментарних вегетативних відділів встановлені зміни в неврологічному статусі та ознаки негрубої резідуально-органічної церебральної недостатньості в 33,3% дітей з екстрасистолією. Нейродинамічні зсуви, за даними ЕЕГ, виявлені в 60% дітей, зниження тонусу артеріальних судин мозку, за даними РЕГ виявлені у 36,6%, а підвищення внутрічерепного тиску (за даними ЕХО ЕГ) - у 30% дітей з екстрасистолією.

Проведений кореляційний аналіз між показниками ритму серця і провідної системи виявив прямий зв'язок між амплітудою моди й АВ - проведенням у дітей з екстрасистолією. При симпатичній спрямованості ВВТ і підвищенні АВ-провідности існує можливість трансформації екстрасистолії в пароксизмальну АВ - тахікардію.

У групі дітей зі стабільною екстрасистолією встановлено кореляційний зв'язок між корегованим часом відновлення функції синусового вузла і показниками: парасимпатичної активності й індексу напруження Баєвського, що при парасимпатичній спрямованості ВВТ може призводити до пригнічення функції синусового вузла.

З урахуванням проведеного обстеження нами були розроблені критерії диференційної діагностики екстрасистол в залежності від стану ВНС (табл.1) та терапевтичні комплекси для лікування дітей з екстрасистолією без застосування антиаритмічних засобів.

Перший терапевтичний комплекс призначався при декомпенсації стану вегетативної регуляції та включав засоби, спрямовані на корекцію порушень вегетативної регуляції і метаболічних порушень міокарда: седативні засоби, ноотропні препарати, засоби антиоксидантної дії, кардіотрофні засоби. За показниками проводилася санація хронічних осередків інфекції і лікування з приводу патології шлунково-кишкового тракту.

Перший терапевтичний комплекс призначався дітям із вегетозалежною екстрасистолією при симпатичній спрямованості ВВТ із

Табл. 1.

Критеріїї діагностики екстрасистол у дітей в залежності від впливу вегетативної нервової системи

Критерії діагностики екстрасистол Вегетозалежні екстрасистоли Стабільні екстрасистоли

вагусні симпатичні

1. Топіка екстрасистол Суправентрикулярні Суправентрикулярні

2. Частота Рідкі (р<0,01) Часті (р>0,05) Середньої частоти (р< 0,01) , часті (р>0,05)

3. Плотність Поодиночні Поодиночні, спарені

4. Періодичність Спорадичні (р<0,01) Рідко алоритмічні Регулярні (р>0,05)

5. Наявність аномалій провідної системи серця Часто (24 %) Рідко (10 %) Часто

6. Ехографія ПМК, АХЛЖ, дилятація лівих камер ПМК, гіпертрофія лівого шлуночка Норма або неглубокий ПМК

7. Наявність хронічних вогнищ інфекції Практично завжди Рідко

8. Супутня патологія ШКТ Характерна (40 %) Рідко

9. Малі аномалії розвитку Рідко Практично завжди

10. Артеріальний тиск Нормо або гіпотензія Нормо або гіпертензія Нормо або гіпотензія

11. ІВТ - за таблицею Вейна - за ритмограмою Ваготонія ваготонія Симпатікотонія Симпатікотонія Ваготонія або симпатікотонія

12. Вегетативна реактивність Асимпатікотонічна Гіперсимпатікотонічна або симпатікотонічна Норма або гіперсимпатікотонічна

13. Варіант кліно-ортопроби Гіпердіастолічний Симпатікоастенічний або гіпердіастолічний Норма або гіпердіастолічний

14. Дисфункція синусового вузла ( за даними ЧПЕФД) Виразна (57 %) Рідко Виразна (27 %)

15. Зміни на РЕГ Гіпотонія Гіпертонія Норма або гіпотонія

16. Велоергометрія Толерантність до фізичного навантаження знижена, рідко задовільна Толерантність до фізичного навантаження задовільна

17. Зміни на ЕЕГ Виразні Менш виразні

18. Ефективність кардіотропної терапії Високоефективна при комбінації з вегетотропною терапією Ефективна

гіпер- або асимпатикотонічною ВР і недостатнім вегетативним забезпеченням діяльності і був використаний у 32-х дітей. При виявленні в них уражень надсегментарних відділів ВНС у вигляді порушень судинного тонусу, підвищення внутрішньочерепного тиску - проводилася їх корекція. При наявності у дітей із даним типом вегетативної регуляції емоційної нестійкості, тривожності, труднощів у спілкуванні, у сполученні з ознаками негрубої резідуально-органічної церебральної недостатньості, ознаками судорожної активності за даними ЕЕГ, у даний терапевтичний комплекс ми включали транквілізатори (сібазон, оксазепам та ін.).

Другий терапевтичний комплекс призначався дітям із вегетозалежною екстрасистолією при парасимпатичній спрямованості ВВТ, гіпер- або асимпатикотонічній ВР і недостатньому вегетативному забезпеченні діяльності і відрізнявся від першого тим, що замість седативної терапії використовувалася психостимулююча. Цей комплекс був використаний у 15 дітей. За показниками діти також одержували судинні препарати і транквілізатори.

У дітей із даним варіантом вегетативної регуляції була встановлена схильність до артеріальної гіпотензії, у зв'язку з чим ми проводили їм стимуляцію симпатичного відділу ВНС, призначаючи, крім рослинних засобів, психостимулюючі і засоби антиоксидантної дії, препарати глюконата кальцію у вікових дозах і фізіотерапевтичне лікування.

Другий терапевтичний комплекс був використаний також у 4 дітей із стабільною екстрасистолією з переважанням у них парасимпатичної спрямованості ВВТ, асимпатикотонічної ВР і недостатнього вегетативного забезпечення діяльності.

Третій терапевтичний комплекс призначався при компенсації вегетативної регуляції та включав засоби ноотропної і кардіотрофної дії. Він призначався дітям зі стабільною екстрасистолією при різноманітних варіантах вегетативної регуляції і був використаний у 9 дітей.

У дітей з одночасним підвищенням обох каналів ВНС був використаний перший терапевтичний комплекс. Навпроти, дітям з одночасним зниженням обох каналів ВНС призначався другий терапевтичний комплекс.

Застосування препаратів по розробленій схемі дозволило цілком усунути екстрасистолію в 16% дітей і зменшити частоту екстрасистол у 40% дітей із вегетозалежною екстрасистолією без призначення антиаритмічних препаратів. На фоні проведеного лікування значно поліпшилося самопочуття дітей, зникли прояви астено-невротичного синдрому, кардіалгії, цефалгії, нормалізувався артеріальний тиск. Ефект зберігався після скасування препаратів протягом року в усіх дітей із вегетозалежною екстрасистолією (20 дітей), обстежених в катамнезі.

Отже, проведеним дослідженням встановлено, що в 92% дітей з екстрасистолією має місце вегетосудинна дисфункція. При цьому ВСД по змішаному типу в 56,6%, із переваженням активності симпатичного відділу ВНС - у 20% дітей, із переваженням активності парасимпатичного відділу ВНС - у 15% дітей, тільки в 8,4% дітей із стабільною екстрасистолією проявів ВСД не було.

Таким чином, проведене дослідження дозволило вивчити стан вегетативного статусу у дітей з екстрасистолією і установити варіанти порушення вегетативної регуляції в них, оцінити стан провідної системи серця методом електрофізіологічного дослідження і визначити підходи до терапії, виходячи з отриманих результатів.

ВИСНОВКИ.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукової задачі – удосконалення обстеження дітей з екстрасистолічною аритмією з урахуванням особливостей стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи та електрофізіологічних показників серця на підставі детального клініко–інструментального дослідження, що дає змогу прогнозувати перебіг, а також профілактику життєво небезпечних аритмій.

1. У дітей порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності є одним із основних патофізіологічних механізмів виникнення екстрасистолії (92%). Найбільший відсоток лабільних (вегетозалежних) екстрасистол відзначено у підлітків (72,3%).

2. У дітей з екстрасистолією спостерігаються низькі адаптаційні можливості серцево-судинної системи, про що свідчать зміни вегетативної регуляції у вигляді симпатичної спрямованості вихідного тонусу (40,8%), одночасного підвищення або зниження обох каналів вегетативної нервової системи (28,3%), а також порушення вегетативної реактивності – гіперсимпатикотонічний (46,7%) та асимпатикотонічний типи (30%).

3. Дітям з екстрасистолією притаманні зміни провідної системи серця, характер яких залежить від особливостей екстрасистол. Так, зниження функції синусового вузла зареєстровано при стабільних екстрасистолах у 84,6% дітей, а при лабільних – у 78%. Зміни часу синоатріального проведення та провідності атріовентрікулярного вузла при лабільних екстрасистолах виявлено у 50%.

4. Для дітей з екстрасистолією характерні додаткові провідні шляхи серця (15,4%), можливість виникнення приступів реціпрокних тахікардій (5%), синдрому слабкості синусового вузла (5%), про що свідчать кореляційні залежності між показниками вегетативного тонусу, атріовентрікулярного проведення та часу відновлення функції синусового вузла.

5. В залежності від механизму компенсації нами визначені типи вегетативної регуляції серцево-судинної системи у дітей з екстрасистолією – оптимальний (5%) - свідчить про високу функціональну здатність системи, компенсації (12%) – про напруження механизму адаптації та декомпенсації (83%) (патологічний) – забезпечується напруженням серцево-судинної системи та можливістю трансформації екстрасистолії в інші життєво небезпечні тахіаритмії.

6. Лікування дітей з экстрасистолією за розробленими схемами, з урахуванням стану вегетативної нервової системи і показників провідної системи серця, без антиаритмічних засобів дало позитивні результати в усіх дітей із вегетозалежною екстрасистолією на час закінчення стаціонарного курсу лікування, що виявлялося в зменшенні виразності вегетативної дисфункції, зниженні числа екстрасистол у 40% дітей і повному зникненню екстрасистол у 16,6% дітей при спостереженні в катамнезі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Всім дітям з екстрасистолією необхідно дослідження вегетативної регуляції серцево-судинної системи: вихідного вегетативного тонусу по таблиці А.М.Вейна (1998) і кардіоінтервалографії, вегетативної реактивності за даними ритмограми, вегетативного забезпечення діяльності за допомогою кліноортостатичної проби, а також надсегментарних відділів вегетативної нервової системи за допомогою електроенцефалографії, ехоенцефалографії та реоенцефалографії.

2. Залежність екстрасистолії від стану вегетативної нервової системи встановлюється за допомогою функціональних проб і проби з фізичним навантаженням. Зміна кількості екстрасистол не менше, ніж на 1/3 у ході проб, свідчить про їхній вегетозалежний характер.

3. При встановленні одночасного підвищення або зниження обох каналів вегетативної нервової системи при кардіоінтервалографії існує висока можливість виникнення життєво небезпечних тахіаритмій, для виявлення яких обов'язковим є поглиблене кардіологічне обстеження з проведенням черезстравохідного електрофізіологічного дослідження серця.

4. Дітям із вегетозалежною екстрасистолією показане призначення першого терапевтичного комплексу, що включає засоби, спрямовані на корекцію порушень вегетативної регуляції і метаболічних порушень міокарда: седативні засоби, ноотропні препарати, засоби антиоксидантної дії, кардіотрофні засоби і другого, що відрізняється від першого тим, що замість седативної терапії, використовується психостимулююча. Дітям із стабільною екстрасистолією показане призначення третього терапевтичного комплексу, що включає засоби ноотропної і кардіотрофної дії.

5. При призначенні лікування дітям з екстрасистолією обов'язковим є виявлення і корекція супутньої соматичної і ендокринної патології.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Приходько В.С., Сенаторова Г.С., Страшок О.І., Хаїн М.А., Лисіков Я.Э., Уриваєва М.К. Сучасні підходи до діагностики та лікування розладів серцевого ритму у дітей // ПАГ.-1998.-№5.-С.11-14. (Пошукувачем проводилась курація хворих з екстрасистолією, розроблено схему обстеження вегетативної регуляції у дітей з порушенням серцевого ритму і провідності).

2. Приходько В.С., Урываева М.К., Воробьева Т.С. Клинико-инструментальная характеристика деятельности сердца и особенности его адаптации к физической нагрузке у детей с экстрасистолией // Таврический медико-биологический вестник. – 1999. - № 3-4.- С. 15-17. (Пошукувачем проводилась оцінка вегетативної регуляції серцево-судинної системи. Було зроблено висновки щодо необхідності обстеження дітей з екстрасистолією методом електрофізіологічного дослідження. Автором була робота підготовлена до друку).

3. Урываева М.К. Клинико-инструментальная диагностика экстрасистолий у детей и особенности их вегетативной регуляции // Врачебная практика. - 1999.-№4.-С. 53-56

4. Урываева М.К. Современный подход к лечению детей с экстрасистолией // Медицина сегодня и завтра. - 1999.-№2.-С.47-49

5. Страшок А.И., Приходько В.С., Хаин М.А., Урываева М.К. Тезисы III Всероссийского симпозиума "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей". Санкт-Петербург.-1998:20-21, С.86. (Пошукувачем проводилось кліничне спостереження за хворими дітьми. Проводилась оцінка вегетативного тонусу і вегетативної реактивності у хворих. Результати статистично оброблені).

6. Уриваєва М.К., Воробйова Т.С. Принципи патогенетичної терапії у дітей з екстрасистолією // ПАГ.-2000.-№2.-С.54. (Пошукувачем розроблено терапевтичні комплекси лікування дітей з екстрасистолією).

7. Приходько В.С., Урываева М.К, Воробьева Т.С. Взаимосвязь экстрасистолии и нарушений вегетативного гомеостаза у детей и их лечение // Тезисы III Всероссийского симпозиума "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей". Санкт-Петербург.-2000:10-12, С.116. (Автором здійснювався набір хворих, розроблені схеми лікування дітей. Публікація, літературно та структурно підготовлена до друку).

АНОТАЦІЯ

Уриваєва М.К. "Вегетативна регуляція серцево-судинної системи у дітей з екстрасистолією". – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю: 14.01.10 – педіатрія, Харківський державний медичний університет, Харків, 2002

Дисертацію присвячено питанням удосконалення обстеження дітей з екстрасистолічною аритмією з урахуванням стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи та електрофізіологічних показників провідної системи серця.

В дисертації, на підставі обстеження 85 хворих дітей (із них 60 – з екстрасистолією, 25 – з вегетосудинною дисфункцією), розроблено клініко-інструментальні критерії стабільних та лабільних екстрасистол в залежності від стану вегетативної нервової системи.

Встановлено, що порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності є одним з основних патофізіологічних механізмів екстрасистолії у дітей. Це підтверджується змінами вихідного вегетативного тонусу у вигляді його симпатичної спрямованості, одночасного підвищення або зниження каналів вегетативної нервової системи, порушенням вегетативної реактивності у вигляді її зайвого або недостатнього підключення, а також порушенням вегетативного забезпечення діяльності.

Визначено, що між показниками кардіоінтервалограм, атріовентрікулярним проведенням та часом відновлення функції синусового вузла існують кореляційні залежності, які можуть прогнозувати перебіг екстрасистолії та її трансформацію у життєво небезпечні аритмії.

Запропоновано алгоритм діагностики екстрасистолії у дітей, розроблено терапевтичні комплекси для лікування дітей з урахуванням клініко-інструментальних особливостей, стану електрофізіологічних показників, а також типу вегетативної регуляції серцево-судинної системи у них.

Основні результати знайшли впровадження в клінічній практиці під час визначення провідних механізмів екстрасистолії у дітей та призначення індивідуалізованої терапевтичної корекції без застосування антиаритмічних засобів.

Ключові слова: вегетативна регуляція, серцево-судинна система, екстрасистолія у дітей.

АННОТАЦИЯ

Урываева М.К. "Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у детей с экстрасистолией". – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002 г.

Обследовано 85 детей в возрасте от 3 до 15 лет, среди них 60 детей с экстрасистолией и 25 с ВСД, которые составили группу контроля. Все обследованные были разделены: 47 детей лабильной (вегетозависимой) экстрасистолией, 13 – со стабильной экстрасистолией и 25 детей с ВСД. Проведено углубленное клинико-анамнестическое и инструментальное обследование больных. По показаниям проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца. Вегетативный гомеостаз изучали по исходному вегетативному тонусу, вегетативной реактивности и вегетативному обеспечению деятельности. Проведенным исследованием установлено, что у 92% детей с экстрасистолией имеется дисрегуляция ВНС. Наиболее неблагоприятными вариантами регуляции ССС у детей с экстрасистолией являются одновременное повышение или снижение обоих каналов ВНС, что при сочетании с гиперсимпатикотонической ВР и недостаточным ВОД привело к трансформации экстрасистолии у 5% детей в пароксизмальную тахикардию. У 15,4% детей с экстрасистолией установлено наличие дополнительных проводящих путей сердца.

Экстрасистолия у детей протекает со снижением функции проводящей системы сердца и по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования проявляется снижением функции синусового узла у 84,6% детей со стабильными, 78% – с лабильными экстрасистолами, синусового узла и синоатриального проведения – у 19,23%, атриовентрикулярного узла у 23,07%, у 38,46% обследованных снижены все электрофизиологические показатели проводящей системы сердца. По данным ритмограммы, симпатическая направленность исходного вегетативного тонуса установлена у 40,8%, а парасимпатическая – у 30,6% обследованных детей. У 28,3% детей выявлено одновременное повышение или снижение обоих каналов вегетативной нервной системы. У 46,7% детей с экстрасистолией установлена гиперсимпатикотоническая, а у 30% – асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Тип вегетативной реактивности у детей с экстрасистолией не зависел от состояния исходного вегетативного тонуса.

В зависимости от механизмов формирования нами выделены следующие типы вегетативной регуляции ССС у детей с экстрасистолией: оптимальный (5%) – при исходной эйтонии или ваготонии, нормальном значении вегетативной реактивности и нормальном вегетативном обеспечении деятельности, компенсированный (12%) – при исходной ваготонии с нормальной или симпатикотонической вегетативной реактивностью и нормальном или избыточном вегетативным обеспечением деятельности, декомпенсированный или патологический (83%) – при исходной симпатикотонии или ваготонии с асимпатикотоническим вариантом вегетативной реактивности и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Декомпенсированный тип вегетативной регуляции обеспечивается предельным напряжением сердечно-сосудистой системы и возможностью трансформации экстрасистолии в другие виды жизнеугрожающих аритмий у детей. У детей с экстрасистолией установлена прямая кореляционная зависимость между показателями симпатической активности и атриовентрикулярным проведением. При симпатической направленности исходного вегетативного тонуса и повышении АВ-проводимости существует возможность трансформации экстрасистолии в пароксизмальную АВ тахикардию.

При стабильной экстрасистолии установлена корреляционная связь между корригированного времени восстановления функции синусового узла и показателями парасимпатической активности и индекса напряжения Баевского. Это наблюдается у детей с парасимпатической направленностью ИВТ и может приводить к угнетению функции синусового узла.

С учетом проведенного обследования, нами были разработаны терапевтические комплексы для дифференцированного лечения детей с экстрасистолией без применения антиаритмических средств.

Детям с вегетозависимой экстрасистолией показано назначение первого терапевтического комплекса, включающего средства, направленные на коррекцию нарушений вегетативной регуляции и метаболических нарушений миокарда: седативные средства, ноотропные препараты, средства антиоксидантного действия, кардиотрофные средства и второго, отличающегося от первого тем, что вместо седативной терапии используется психостимулирующая. Детям со стабильной экстрасистолией показано назначение третьего терапевтического комплекса, включающего средства ноотропного и кардиотрофного действия.

Разработаны схемы лечения детей без применения антиаритмических препаратов, что дало положительные результаты у всех детей с вегетозависимой экстрасистолией, что проявлялось в уменьшении проявлений ВСД, снижении числа экстрасистол у 40% детей и полной ликвидации экстрасистол у 16,6% детей при выписке и обследовании в катамнезе.

ANNOTATION

Urivaeva M.K. "Vegetal regulations of cardiovascular system in children with extrasystolys". – Manuscript.

Dissertation for the competition of academic degree of the candidate of medical science. Speciality-14.01.10. – Pediatric

Kharkov State Medical University, 2002

85 children aged from