ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЗИГАЛО Ельвіра Вікторівна

УДК: 616.33+616.342+616.366+616.37J-002+

616.342-002.44:616.839:616-003.96

АДАПТАЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ ОРГАНІЗМУ

ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ

ТА ХРОНІЧНОМУ ГАСТРОДУОДЕНІТІ,

ПОЄДНАНИХ З ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

ТА ХРОНІЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Інституті гастроентерології АМН України, м.Дніпропетровськ

Науковий керівник:

Чл.- кор. АМН України, доктор медичних наук,

професор ФІЛІППОВ Юрій Олександрович, Інститут гастроентерології АМН України, м.Дніпропетровськ, директор.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук,

професор ОПАРІН Анатолій Георгієвич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, зав. кафедрою терапії та клінічної фармакології

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник

ФАДЄЄНКО Галина Дмитрієвна, Інститут терапії АМН України, провідний науковий співробітник відділу гастроентерології, м.Харків

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ України, кафедра госпитальної терапії № 1 і професійної патології

Захист дисертації відбудеться 11.04.2002 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м.Харків, пр.Леніна,4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м.Харків, пр.Леніна,4

Автореферат розісланий 11.03.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнуті успіхи сучасної гастроентерології, проблема захворювань органів травлення не втрачає своєї актуальності, враховуючи, що у структурі захворювань внутрішніх органів вони складають до 9,3 %, завдаючи суттєвої шкоди та економічних втрат (Бажан К.В. і співавт., 1997; Нагорная А.М. і спіавт., 2000).

Характерними особливостями гастроентерологічної патології є хронічний перебіг та поліморбідність, оскільки зміни розвиваються не тільки у органах-мішенях, а також і у функціонально поєднаних із ними (Залевский В.И. і співавт., 1997; Опарин А.Г. і співавт., 1997; Дзвонковская В.В. і спіавт, 1997; Дулина Н.Б. і співавт., 1997; Волошин О.И., Захарук Т.В., 1999; Лукаевич И.В., 1999; Скирда И.Ю., 2000). Сполучену гастроентерологічну патологію досить логічно можна пояснити тісними анатомічними та функціональними стосунками не тільки у системі органів травлення, а також у цілісному організмі (Ивашкин В.Т. с соавт., 1990; Христич Т.Н., Винницкая Л.Ю., 1997; Мараховский Ю.Х., 1996; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998; Решетилов Ю.И. с соавт., 1999). З порушенням функцій вегетативної нервової системи (ВНС) пов'язана низка гастроентерологічних захворювань, проте погляди дослідників на значущість окремих регулюючих механізмів та в цілому ВНС неоднозначні, часто суперечливі і міркування про роль симпатичної ланки ВНС у патогенезі гастроентерологічних захворювань, що, можна пояснити складною взаємодією гальмуючих та стимулюючих факторів нервової та гуморальної природи (Вейн А.М. і спіавт., 1997; Агулова Л.П., 1998; Голованова Е.С., 2000). Незважаючи на численні дослідження, присвячені ролі регулюючого впливу ВНС при окремих гастроентерологічних захворюваннях, подібні дослідження при сполученій патології органів травлення проводилися недостатньо. Особливо це стосується питань вивчення адаптаційних можливостей організму в умовах поєднаної патології органів травлення, хоча значущість цієї проблеми безперечна не лише щодо розуміння пато-генетичних механізмів, але й для вибору на цьому підгрунті раціональних підходів до лікування кожного хворого та профілактики розвитку у нього сумісної патології.

Для цілісного уявлення про особливості функціонального стану ВНС при різних варіантах поєднаної патології органів травлення, оцінка вегетативного балансу, участі ВНС у забезпеченні реактивності організму і формуванні адаптаційних процесів дозволить, на наш погляд, наблизитися до розуміння таких важкорозв'язуваних завдань, як фазність перебігу асоційованої патології органів травлення і з урахуванням нових знань обгрунтувати підходи до конструювання ефективного комплексного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології АМН України “Розробити наукові основи удосконалення спеціалізованої допомоги населенню із сполученою патологією органів травлення з урахуванням провідних факторів ризику та адаптаційних можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U22971).

Дисертантом особисто проведені дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи у хворих із сполученою патологією органів травлення, узагальнені результати досліджень внесені до звіту про НДР.

Мета і завдання роботи: розробка критеріїв діагностики адаптаційних можливостей організму при гастроентерологічній патології для прогнозування її розвитку та обгрунтування підходів до раціональної терапії.

У відповідності з поставленою метою визначені завдання дослідження:

1. Вивчити особливості вегетативного тонусу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) та хронічний гастродуоденіт (ХГД), поєднаних з хронічним холециститом (ХХ) та хронічним панкреатитом (ХП).

2. Визначити характер змін вегетативної реактивності у хворих з поєднаною патологією органів травлення.

3. На основі вивчення вегетативного забезпечення діяльності дати оцінку адаптаційним реакціям організму при різних варіантах поєднаної патології органів травлення

4. Вивчити добову періодику низки гемодинамічних показників серцевого ритму і регуляторних структур і на цьому підгрунті надати оцінку адаптаційним процесам у організмі хворих із сполученою патологією органів травлення.

5. Обгрунтувати підходи до раціональної корекції функціональних зрушень вегетативної нервової системи у хворих на хронічні захворювання гастродуоденальної зони, поєднані з запальною панкреобіліарною патологією.

Об'єкт дослідження - хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та хронічний гастродуоденіт, сполученими із хронічним холециститом та хронічним панкреатитом.

Предмет дослідження - функціональний стан ВНС при сполученій патології органів травлення, якій дозволяє оцінити функціональний резерв дослідженої системи та адаптаційний потенціал організму.

Методи дослідження - з метою оцінки функціонального стану ВНС визначали вегетативний тонус (ВТ) та вегетативну реактивність (ВР), які характеризували гомеостатичні можливості організму, а також вивчали вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) з урахуванням циркадіанної організації комплексу вегетативних показників, які дозволили оцінити функціональний резерв дослідженої системи і, внаслідок цього, адаптаційний потенціал організму. Для верифікації діагнозу ВХ ДПК, ХГД, ХХ та ХП використовували клінічні, інструментальні (ендоскопічні та сонологічні), лабораторні, морфологічні, функціональні, біохімічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. В процесі дослідження виявлені нові патогенетичні особливості розвитку поєднаної гастроентерологічної патології. Вперше сформульовані типи адаптивних реакцій, які утворюють з відомими параметрами вегетативної нервової системи цілісну, взаємопов'язану систему процесів пристосувальної спрямованості, за допомогою якіх визначені провідні адаптаційні механізми при різних варіантах сполученої патології. Підтверджена фізіологічна значущість типу вихідного тонусу у вегетативній нервовій системі для оцінки ролі нервової та гуморальної ланок регуляторних механізмів у перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і хронічного гастродуоденіту, сполучених з хронічним холециститом та хронічним панкреатитом.

Доведено, що відсутність реагування на функціональну пробу третини хворих вказує на порушення рефлекторної захисної регуляції і може бути негативною прогностичною ознакою перебігу досліджених різних варіантів поєднаної патології органів травлення. Встановлено, що традиційна оцінка вегетативного забезпечення діяльності малоінформативна для визначення вегетативних зрушень та обгрунтування терапевтичної стратегії. Зроблено висновок, що питання про доцільність певної медикаментозної корекції у конкретного хворого необхідно вирішувати тільки з позицій характеристики загальної адаптаційної реакції організму.

Практичне значення одержаних результатів. Розкрита фізіологічна суть визначених і сформульованих типів адаптаційних реакцій, які дозволили уявити цілісну систему процесів пристосувального значення і на цій підставі обгрунтовано підійти до вирішення завдань терапевтичної корекції вегетативних зрушень.

Практична цінність роботи полягає у запропонованому практичним лікарям методі удосконалення діагностики гуморальної ланки регуляції за гемодинамічними показниками, якій викладений у інформаційному листі.

За матеріалами дисертації розроблені, затверджені Міністерством охорони здоров'я України і видані методичні рекомендації “Сучасна діагностика стану вегетативного гомеостазу у хворих з патологією органів травлення”.

Дані дисертаційної роботи впроваджено в практику діагностичного відділення Інституту гастроентерології АМН України, терапевтичного відділення відділкової лікарні Придніпровської залізниці, Дніпропетровського центру лікувальної фізкультури та спортивної медицини, регіонального центру психосоматичної реабілітації та психопрофілактики м. Дніпропетровська, а також терапевтичного відділення 6-ої клінічної лікарні м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Внесок автора у її виконання полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наборі й обробці фактичного матеріалу, проведенні клінічних, інструментальних досліджень (у т.ч. підбір методів функціонального дослідження вегетативного забезпечення діяльності за допомогою проб з навантаженням, електрокардіографічних досліджень вегетативного тонусу шляхом використання варіаційної пульсометрії). Автором самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, розроблено і обгрунтовано схеми лікування вегетативних зрушень в залежності від стадіії адаптаційного процесу хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та хронічний гастродуоденіт, поєднаних з хронічним холециститом та хронічним панкреатитом. Також здійснено аналіз та теоретичне узагальнення отриманих результатів роботи, їх практичне застосування, статистичну обробку матеріалу, формування висновків, оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені в доповідях на науково-практичній конференції молодих учених (Харків, 1997 рік), XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), II Українському Конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000 рік).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових статей: з них - 3 статті у фахових журналах, 2 – у фаховому збірнику з проблем гастроентерології, визначених ВАКом України, 3 - матеріалах та тезах конференцій.

Об'єм та структура роботи. Текст дисертації викладений на 180 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 57 таблицями, 21 рисунком. Список посилань містить 289 джерел, з них 71 робота вітчизняних авторів та 144 робіт авторів СНД, 74 - іноземних країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих. Під спостереженням знаходився 101 хворий. В залежності від варіантів поєднаної патології проведено комплексне дослідження у двох групах: у 47 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК), поєднану з хронічним холециститом (ХХ) та хронічним панкреатитом (ХП) (I група); у 54 хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), сполучений із ХХ та ХП (II група). У групу порівняння ввійшли: 50 хворих на ВХ ДПК без поєднаної патології та 50 хворих на ХГД без поєднаної патології. До контрольної групи ввійшли 30 практично здорових осіб. Для підбору репрезентативних груп хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, хронічний панкреатит та хронічний холецистит застосовували критерії у відповідності до сучасних уявлень про етіологію, патогенез і клініку за стандартами діагностики та лікування хворих з патологією органів травлення, запропонованими асоціацією гастроентерологів.

У клінічні групи ввійшли хворі, які не мали захворювань інших органів та систем, які могли вплинути на результати дослідження. Захворювання серцево-судинної системи виключали на основі відсутності характерної клінічної картини та вірогідних інфарктів міокарду на момент обстеження чи в анамнезі, а также на основі навантажувальних проб (велоергометрический тест), добового електрокардіо-графічного моніторування за Холтером.

Основними критеріями відбору хворих виразковою хворобою були: наявність болю в епігастрії, пов'язаного з вживанням їжі, який зменшується після антацидів; нічний біль; локалізація виявленого при фіброгастродуоденоскопії виразкового кратеру у пілородуоденальній зоні; ступінь запалення визначали за допомогою гістологічного та цитологічного дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; хелікобактерну інфікованість виявляли за допомогою уреазного тесту, а також при вивченні біоптатів слизової оболонки шлунка. Фракційний метод дослідження шлункового вмісту дозволив характеризувати особливості секреторного апарату шлунка.

Основними критеріями відбору хворих на хронічний гастродуоденіт були клінічні проявлення у вигляді відчуття тяжкості у епігастрії, нудота; ознаки хронічного гастродуоденіту, виявлені при фіброгастродуоденоскопії; гістологічні дослідження біоптатів для виявлення етіологічного фактору виникнення захворювання; цитологічні дослідження біоптатів для визначення морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також порушення секреторної функції шлунка, визначені за допомогою фракційного зондування.

Основними критеріями відбору хворих на хронічний панкреатит були: наявність при обстеженні, у анамнезі патології жовчовивідних шляхів чи довготривалого зловживання алкоголем; наявність у анамнезі приступів гострого панкреатиту, через що хворий лікувався у стаціонарі; скарги на інтенсивні болі у верхній частині черева, які з'явилися після порушення у дієті, алкогольного ексцесу; виявлення при глибокій пальпації локальної болючості у проекції підшлункової залози, позитивний симптом Мейо-Робсона; виявлені при ехоскопії, фіброгастродуоденоскопії чи рентгеноскопії ознаки ХП; виявлені порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози за допомогою функціональних та біохімічних методів дослідження.

Основними критеріями відбору хворих на хронічний холецистит були клінічні ознаки у вигляді болю у правому підребер'ї, ряду диспептичних проявів; дані соноскопічного дослідження (потовщення стінок жовчного міхура більше ніж 3,5 мм; деформація; перегини; збільшення та розтягнення жовчного міхура); результати дуоденального зондування (час та кількість порцій) з подальшим мікроскопічним, бактеріологічним, біохімічним вивченням міхурової жовчі.

В клінічні групи були включені хворі, які не мали захворювань інших органів та систем, які могли вплинути на результати обстеження. Серед обстежених було 35 (34,7 %) чоловіків та 66 (65,3 %) - жінок у віці від 18 до 62 років, переважна більшість хворих була працездатного віку.

Методи дослідження. Загальною теоретичною основою підходів до вирішення завдання служило положення про інтегративну функцію ВНС, яка забезпечувала оптимальний пристосувальний результат у постійно змінюваному середовищі та вихідний рівень фізіологічної активності відповідно до закону Вільдера.

ВТ оцінювали шляхом вивчення інтегративних гемодинамічних показників: вегетативного індексу Кердо (ВІ), хвилинного об'єму крові (ХОК), індексу хвилинного об'єму крові (іХОК), коефіцієнту Хільдебранта (Q), які дозволили диференціювати симпатичний, парасимпатичний, амфотонічний чи мезотонічний ВТ. Вихідними даними для обчислювання вегетативних показників були параметри, які легко реєструються при дослідженні серцево-судинної та дихальної систем - артеріальний тиск (АТ), частота пульсу (ЧП), частота серцевих скорочень (ЧСС), число дихань за 1 хвилину. Реєстрація АТ систолічного (АТс) та діастолічного (Атд) проводилась за допомогою добового моніторінгу; варіаційною пульсометрією (ВП) по Р.М.Баєвському (1984) визначали напрям ВТ та характер симпато-парасимпатикотонічних співвідношень. По цифровому запису електрокардіограми (ЕКГ) аналізували низку показників ВП: моду (Мо), амплітуду моди (АМо), варіаційний розмах (ДХ). Крім того, обчислювали низку інтегративних показників: вегетативний показник ритму (ВПР), індекс вегетативної рівноваги (ІВР), показник адекватності регуляторних процесів (ПАРП), індекс напруження регуляторних систем (ІН). Мо - діапазон значень R-R інтервалів, які найбільш частіше зустрічалися на ЕКГ, вказував на домінуючий рівень функціонування синусового вузла і характеризував стан гормональної ланки регуляції. АМо - число кардіоінтервалів, потрапивших у діапазон моди у процентному співвідношенні, які залежали від впливу симпатичного відділу ВНС. ДХ - відображував ступінь варіабельності і характеризував вплив парасимпатичного відділу ВНС. Співвідношення між активністю симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС визначали по ІВР. Аналіз вегетативного балансу з точки зору оцінки активності автономного контура регуляції проводили на підставі визначення ВПР. Відповідність між симпатичною активністю та провідним рівнем функціонування синусового вузла відображував ПАРП, а ступінь напруги регуляторних механізмів організму та рівень централізації управління серцевим ритмом характеризував сумарний показник ІН.

ВР вивчали за допомогою очно-серцевого рефлексу Даньіні-Ашнера за методикою Берсенева В.А. (1990) і на підставі її результатів визначали роль нервово-гуморальних взаємовідношень у збереженні вегетативного гомеостазу. Дослідження ВЗД проводили за допомогою експериментального моделювання діяльності, яке дозволяє шляхом оцінки регуляції на фізичне навантаження характеризувати залежність реакції організму від стану регуляторних механізмів. Для цього була застосована проба Мартіне та активна ортостатична проба. Результати тесту Мартіне оцінювали за приростом показників ЧП, АТ середнього, ВІ, ХОК, іХОК, а результати ортостатичної проби – за приростом параметрів ЕКГ та ВП.

Дослідження циркадіанної організації показників, які вивчалися, проведено за варіантом поздовжніх, проспективних з ретроспективним збором даних. Аналізували середньочастотні біологічні ритми - циркадіанні (колодобові). За результатами досліджень будувались циркадіанні криві з інтервалами у 2 години за допомогою електронно-обчислювальної машини “Pentium”. Параметри ритму оцінювали методом косинор-аналізу. Оцінку типів кривих проводили за класифікацією Л.І.Виноградової (1983). Функціональний резерв визначали за допомогою показника добової адаптивності (ПДАд), запропонованим Баєвським Р.М. (1983). Статистичну обробку отриманих даних і побудову математичних моделей здійснювали методом варіаційної статистики з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Works 6,0 за допомогою математичного методу парних кореляцій.

Результати дослідження та їх обговорення.

1. Особливості патогенетичних механізмів розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і хронічного гастродуоденіту, поєднаних з хронічним холециститом та хронічним панкреатитом. Внаслідок аналізу гемодинамічних показників у обстежених хворих установлена неоднозначна характеристика тонусу у ВНС. Так, у 57,5 % хворих I групи достовірно значну перевагу симпатикотонії визначали лише за значенням показника ЧП (p<0,05). У 44,4 % пацієнтів II групи також переважання симпатичного типу визначалось за ЧП (p<0,05), а ваготонічний тип ВНС відображали показники АТс (85,2 %) та АТд (48,2 %) (p<0,05). Мезотонічний тип ВТ, незалежно від варіанту сполученої патології виявлявся у невеликому проценті спостережень за значеннями АТ, а за ЧП цей тип ВТ у хворих II групи визначався у 2 рази частіше, ніж у I групи (p<0,05). Неоднозначність проявів вивчених гемодинамічних показників спонукала до вивчення додаткових критеріїв, які характеризують ВТ. Внаслідок аналізу параметрів ЕКГ установлено достовірно значну перевагу парасимпатичних проявів у хворих I групи за значенням показника ЧСС, амплітуди зубців Р і Т, інтервалу P-Q і комплексу QRST (p < 0,05), а у II групі - перевагу симпатикотонічного ВТ за амплітудою зубця Т (p<0,05) в той час як на мезотонічний тип ВТ указував інтервал S-T (p<0,05). Таким чином, вивчені параметри ЕКГ, як і гемодинамічні показники, дозволили підтвердити наявність вегетативного дисбалансу у більшості хворих обох груп за двома варіантами: з перевагою активності парасимпатичного відділу ВНС (більшість) або симпатичного (меншість). Інтегральні параметри циркуляторного гомеостазу, зокрема показник вегетативної рівноваги (ВІ), достовірно підтвердив перевагу симпатичного ВТ у хворих ВХ ДПК, асоційованої з ХХ та ХП, а у хворих на ХГД, сполучений з ХХ та ХП - перевагу симпатикотонічного ВТ (p<0,05). Аналіз параметрів ВП показав, що у хворих I групи зміщення вегетативного балансу у бік симпатикотонії обумовлено підвищенням симпатичної ланки регуляції, про що свідчило зниження значень показника ДХ до (0,13±0,0002) сек. У 44,7 % випадків і підвищення – симпатичного (Амо) у 38,3 % пацієнтів до (58,2±1,5) % (p<0,05). У II групі вегетативний дисбаланс у меншій мірі був спряжений з дизрегуляторними процесами у ВНС.

Таким чином, аналіз параметрів ВП показав, що зміни вегетативного балансу в обох групах були пов'язані з порушенням регуляції як за рахунок симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, причому у I групі ця зумовленість виявлялася сильніше, ніж у II групі.

Оцінка ступеня участі автономного (ВПР) рівня регуляції у збереженні вегетативної рівноваги, показала, що переважання симпатикотонічного ВТ у 46,8 % пацієнтів I групи зумовлене зниженням активності автономного контуру регуляції до (10,2±0,3) ум. од., яке спостерігалось у 2 рази частіше, ніж підвищення (р<0,05). Подальший аналіз адекватності процесів регуляції дозволив виявити надмірну централізацію управління серцевим ритмом (ПАРП=75,2±3,1) ум. од., відображенням якої була висока активність симпатичного відділу ВНС більше, ніж у половини пацієнтів (59,6 %), тобто були наявні ознаки напруження центрального рівня регуляції. Це підтверджується високим ступенем централізації управління, на що вказували значення ІН (299,2±2,2) ум. од. - у 57,4 % пацієнтів. У 25,9 % пацієнтів, хворіючих на ХГД, сполучений з ХХ та ХП, виявлена зумовленість вегетативного дисбалансу по типу симпатикотонії зниженням активності автономного контуру регуляції (ВПР=0,3±0,2) ум. од. і високим ступенем напруження центрального рівня управління (ПАРП=76,9±2,2 ум. од. , ІН=288,8±7,2 ум. од.).

Слід визначити, що у групах порівняння визначені більш конкретні види вегетативного дисбалансу. Так, у хворих на ВХ ДПК без поєднаної патології органів травлення за гемодинамичними показниками та показниками ЕКГ спостерігалась порушена гомеостатична рівновага у ваготонічний бік, тоді як у хворих на ХГД без поєднаної патології дисбаланс у ВНС був обумовлений симпатикотонічними впливами.

При вивченні процесів регуляції організму хворих з монопатологією за допомогою показників ВП була виявлена залежність дизрегуляторних процесів від варіанту нозології. Напруження гуморального каналу регуляції супроводжували дезадаптаційні процеси у системі центрального рівня керування у хворих на ВХ ДПК без поєднаної патології органів травлення, в той час, як у хворих на ХГД без сполучених захворювань травної системи реакції дезадаптації у автономному контурі регуляції характеризувалися напруженням нервової ланки.

Таким чином, комплексний аналіз фізіологічних параметрів, які відображають гомеостатичні можливості ВНС дозволили встановити, що процес вегетативної регуляції у хворих із сполученою патологією органів травлення здійснюється у режимі дисбалансу ВНС. Найбільш характерним його варіантом була симпатикотонія, зумовлена підсиленням активності як регуляторних вегетативних структур, так і центрального рівня управління у хворих на ВХ ДПК, асоційовану з ХХ та ХП. У хворих на ХГД, сполучений з ХХ та ХП, спостерігались менш помітні дизрегуляторні процеси. При перевазі парасимпатичного ВТ, яка траплялася у 2 рази рідше, для збереження вегетативного гомеостазу здійснювалося випереджене включення гуморальної ланки регуляції.

2. Особливості вегетативної реактивності у хворих із сполученою патологією органів травлення. Для з'ясування ролі нервових та гуморальних взаємовідносин у збереженні вегетативного гомеостазу у організмі хворих із сполученою патологією органів травлення була вивчена вегетативна реактивність, порушення якої встановлено у більшості хворих обох груп. Вегетативний дисбаланс у 72,8 % мезотоніків I групи і у половини хворих II групи зумовлений випередженим включенням у процес регуляції гуморальної ланки або порушенням рефлекторної захисної регуляції. У третьої частини пацієнтів I групи і більш, ніж у половини хворих II групи з вихідним ваготонічним та симпатикотонічним ВТ в основі вегетативного дисбалансу знаходились процеси дезінтеграції між нервовим та гуморальним каналами регуляції. У ваготоніків вони розгортались внаслідок активації нервової ланки регуляції, а у симпатотоніків - гуморальної. Відсутність реагування на функціональну пробу у третини хворих указувало на порушення рефлекторної захисної регуляції і могло бути несприятливою прогностичною ознакою перебігу захворювання.

3. Особливості адаптаційних процесів у хворих із сполученою патологією органів травлення. Відповідно до закону Вільдера хворі в обох групах були представлені трьома типами ініціального рівня ВТ: мезотонічним, ваготонічним, симпатотонічним. Традиційно ВЗД оцінювалось як нормальне, надмірне та недостатнє. При нормальному ВЗД всі гемодинамічні показники у хворих обох груп, незалежно від вихідного рівня ВТ, реагували адекватно до навантаження. Надмірне ВЗД, яке визначалося проявами симпатичних реакцій, при вихідній мезотонії свідчило про розвиток загальної неспецифічної адаптаційної реакції по типу мобілізації, при ініціальній ваготонії цей показник відображав компенсаторну реакцію організму, а при вихідній симпатикотонії гіперсимпатикотонічні реакції відображали напруження адаптаційних механізмів. Недостатнє ВЗД, яке характеризувалося ваготонічним типом реакцій, у мезотоніків було розцінено як протекторна реакція парасимпатичного відділу ВНС, у ваготоніків свідчило про порушення вегетативної рефлекторної захисної регуляції, що могло бути пов'язане з недостатньою симпатичною активністю та перевагою парасимпатичних впливів. У симпатикотоніків реакції ВЗД свідчили про включення компенсаторних механізмів.

На цій підставі нами були визначені такі типи адаптаційних реакцій гемодинамічних показників на навантаження з урахуванням їх фізіологічної суті: 1) адекватні щодо навантаження; 2) мобілізаційні; 3) компенсаторні; 4) протекторні вагусні; 5) напруження.

Аналіз регуляторних показників ВП на навантаження дозволив зробити висновок, що адаптаційні процеси у хворих I групи перебігали при підсиленні активності як парасимпатичного, так і симпатичного відділів ВНС, причому у ваготоніків вони у значній мірі забезпечувалися впливом гуморальної ланки регуляції (75,0 %), а у третини хворих розгортались на фоні зниження мобілізуючого впливу симпатичної ланки, тобто відбувалось напруження адаптаційних механізмів. Відмінною ознакою при цьому типі ВТ було збільшення у хворих II групи у 2,7 рази частоти реакцій напруження симпатичної ланки регуляції у порівнянні з I групою.

Подальший аналіз інтегральних показників ВП показав, що у хворих в обох групах при вихідній мезо- і ваготонії переважало зниження функціональної активності автономного контура регуляції (ВПР), причому у всіх хворих з ініціальною ваготонією його реакція на навантаження була компенсаторною (p<0,05). При вихідній симпатикотонії функція його була змінена у 72,8 % пацієнтів I групи, і з однаковою частотою проявлялась як напруженням - при недостатньому ВЗД, так і компенсаторними реакціями - при надмірному. У II групі ВЗД було зміненим у 42,8 % хворих з перевагою реакцій напруження. Функціональна активність центрального контура регуляції (ПАРП) при вихідній мезотонії проявлялась у пацієнтів в обох групах у більшій мірі мобілізуючими впливами симпатичного відділу ВНС. Якщо у I групі у симпатикотоніків переважали реакції, адекватні щодо навантаження, то у II групі зміни ВЗД були зумовлені у більшості хворих компенсаторними реакціями. У ваготоніків в обох групах переважали компенсаторні реакції (p<0,05). Сумарний показник ступеня напруги регуляторних механізмів (ІН), підтвердив, що для хворих обох груп характерною ознакою є підсилення активності систем, які відповідають за регуляцію адаптаційних процесів. Відображенням цього напруження було переважання мобілізаційних реакцій у мезотоніків, компенсаторних - у ваготоніків, реакцій напруження - у симпатикотоніків (p<0,05).

Проведений аналіз дозволив установити, що надмірне і недостатнє ВЗД були зумовлені підсиленням потужності автономного або центрального механізму управління, переважанням нервової або гуморальної ланок регуляції, а ступінь участі кожного з них залежить від вихідного рівня ВТ.

Враховуючи, що основною особливістю адаптаційних процесів є динамічність і рівень резервних можливостей організму, був проведений аналіз вивчених параметрів з урахуванням фактора часу. Загальними особливостями добових коливань гемодинамічних параметрів у хворих в обох групах були: зміни середньодобового рівня функціонування, амплітудні порушення, деформації кривих, інверсії положення акрофаз та батифаз, зміни функціонального резерву (ФР). Детальний розгляд особливостей адаптаційних реакцій гемодинамічних та регуляторних показників з урахуванням добових варіацій та резервних можливостей організму дозволив виділити основні профілі циркадіанної організації: 1) нормальний добовий ритм та підвищення ФР; 2) нормальний добовий ритм та зниження ФР; 3) змінений добовий ритм та підвищення ФР; 4) змінений добовий ритм та зниження ФР.

Для оцінки клінічної значущості виявлення типів реакцій ВЗД і стану, який потребує терапевтичної корекції, був здійснений кореляційний аналіз між різними варіантами гемодинамічних реакцій та функціональною активністю регуляторних структур. Було встановлено, що не завжди при адекватних реакціях відсутнє напруження регуляторних структур. Так, незважаючи на відсутність кореляційної залежності АТ середнього та регуляторних показників, реакція його у 100 % мезотоніків була адекватною, однак зміни добової організації показника і зниження ФР, збігу акрофази з максимальним добовим значенням ПАРП, свідчить про те, що “ціною” збереження оптимального гомеостатичного рівня цього показника було напруження центрального контура регуляції.

Переважаючі мобілізаційні реакції при вихідній мезотонії, при яких відбувалося збільшення рівня функціонування, зумовлені напруженням автономних (r АМо-ВПР=0,86) і центральних (r АМо-ПАРП=0,94; r АМо-ІН=0,91) регуляторних структур при мобілізації функціонального резерву (r АМо-ПДАд=0,78), що відображає стадію тривоги з актуалізацією центрального управління, відносно з класичним уявленням про стрес, або відповідає I стадії (“аварійній”) розвитку процесу адаптації. Це підтвердилось і циркадіанною десинхронізацією інтегральних гемодинамічних (ХОК і іХОК) та регуляторних (АМо, Мо, ВПР, ІН) показників, мобілізацією функціональних резервів. А порушення циркадіанної організації Мо віддзеркалює початкові прояви перебудування нервових та гуморальних співвідношень.

Парасимпатичні реакції у мезотоніків, роль яких у забезпеченні гомеостазу за аналізом оцінки ВЗД була визначена як протекторна, при більш глибокому аналізі характеризувалися не тільки зниженням рівня функціонування, а ще й потужністю автономних механізмів регуляції (r ДХ-ВПР= -0,86), підсиленням їх залежності від структур центрального управління (r ДХ-ПАРП=0,91; r ВПР-ПАРП= -0,78), зниженням функціонального резерву (r ДХ-ПДАд= -0,57) та циркадіанною дезорганізацією і відображали стадію виснаження, або III фазу розвитку адаптаційного процесу (декомпенсацію).

У ваготоніків при адекватних реакціях ЧП та АТсереднього, незважаючи на відсутність кореляції цих параметрів з регуляторними показниками, спостерігались порушення добового ритму із збігом акрофаз ЧП і Мо, що вказувало на лабільність регуляції, із залученням гуморальних регуляторних факторів. Ригідність ритму АТсереднього при нормальному ВЗД, зниження амплітуди та функціонального резерву свідчили про початкові ознаки напруження адаптаційних механізмів. Переважання компенсаторного типу реакції було зумовлене напруженням регуляторних механізмів організму. Це підтвердилось, перш за все, циркадіанним десинхронозом усіх регуляторних параметрів. Однак, зниження коефіцієнтів кореляції, у порівнянні з I стадією адаптаційного процесу, між показниками симпатичної активності і регулюючими її структурами свідчило про зменшення ступеня цього напруження (r АМо-ІН=0,78; r АМо-ВПР=0,71). Поряд з цим зменшувались і процеси лабілізації керівних структур (r АМо-Мо= -0,44), збіль-шувався функціональний резерв (r АМо-ПДАд=0,86). Таким чином, виявлені особливості дозволили віднести компенсаторні реакції у ваготоніків до стадії резистентності, або II фази адаптаційного процесу (стійкої адаптації).

Парасимпатичні реакції, які спостерігались у 36,2 % хворих з ініціальною ваготонією, у 69,1 % випадків були зумовлені зниженням симпатичної активності на фоні зменшення ступеня напруження адаптаційних механізмів (r ДХ-ІН= -0,78), з послабленням потужності як автономного (r ДХ-ВПР= -0,58), так і центрального (r ДХ-ПАРП= -0,57) механізмів регуляції, із залученням у адаптаційний процес додаткових (гуморальных) факторів (r ДХ-Мо=0,44), при достатньому функціональ-ному резерві. Поряд з цим несуттєві зміни добових ритмів без інверсії дозволили віднести цей тип реакції до II фази I стадії адаптаційного процесу, тобто переходу до стійкої адаптації. При ініціальній симпатикотонії “ціною” адекватних щодо навантаження реакцій ЧП і АТ було напруження адаптаційних механізмів, що підтверджено циркадіанним десинхронозом і зменшенням функціональних резервів організму. Гіперсимпатикотонічні реакції, які переважали при згаданому типі ВТ, проявлялися відзначеною циркадіанною дезорганізацією як інтегральних гемодинамічних показників (ХОК, іХОК), так і показника симпатичної активності (АМо), зниженням його функціонального резерву (r АМо-ПДАд= -0,57). Ці ознаки свідчили про функціональне перенапруження симпатичного відділу ВНС. Поряд з цим, гіперсимпатикотонічні реакції характеризувалися відсутністю протекторного впливу парасимпатичного відділу ВНС (r ДХ-АМо= -0,75) з депресією його функціонального резерву (r ДХ-ПДАд= -0,86). Внаслідок такого неузгодження між відділами ВНС функціонування її переходило під контроль центрального керування (r АМо-ІН=0,89; r АМо-ПАРП=0,86), які мають достатній функціональний резерв (r ІН-ПДАд=0,91; r ПАРП-ПДАд=0,71). Визначені особливості дозволили віднести даний тип реакцій до стадії виснаження, або III стадії розвитку адаптаційного процесу (декомпенсації).

У II групі також була відсутня кореляційна залежністьЧП і АТ середнього від регуляторних параметрів. Незважаючи на це, при адекватних їх реакціях “ціною“ збереження оптимального гомеостатичного рівня було напруження центрального контуру регуляції, про що свідчили зміни добової організації кривих, із збігом акрофаз ЧП та показників центральної регуляції (ПАРП) і акрофаз АТ та ІН.

Мобілізаційні реакції були зумовлені симпатичною активностю (r ЧП-АМо=0,81; r АТср.-АМо=0,78), при напруженні центральних (r АМо-ПАРП=0,84; r АМо-ІН=0,65) регуляторних структур і відносились до I стадії адаптаційного процесу. Однак зниження функціонального резерву симпатичного відділу ВНС (r АМо-ПДАд= -0,66) було несприятливою ознакою, яка свідчила про те, що при даних умовах симпатична ланка регуляції функціонує на межі своїх можливостей і при подальшому впливі факторів ризику може статися виснаження адаптаційних резервів. Виразність симпатичного напруження підтверджена і циркадіанною десинхронізацією показника АМо.

Реакції напруження інтегральних гемодинамічних параметрів (ХОК і ВІ) у мезотоніків, хоча і спостерігались у невеликому проценті випадків, характе-ризувалися зниженням не тільки рівня функціонування, а також і функціонального резерва (r ХОК-ПДАд=0,73; r ВІ-ПДАд=0,81), послабленням потужності автономних (r ДХ-ВПР= -0,79) і центральних механізмів регуляції (r ДХ-ІН= -0,69), циркадіанною дезорганізацією кривих, і відповідали стадії виснаження або III стадії розвитку адаптаційного процесу (декомпенсації).

У ваготоніків адекватні реакції ЧП (37,5 %) характеризувалися зберіганням рівня функціонування і резервного потенціалу, нормальною циркадіанною організацією. На відміну від ЧП, оптимальний гомеостатичний рівень АТ середнього., ЧСС і інтегральних гемодинамічних показників (ХОК, іХОК) зберігався за рахунок напруження регуляторних структур з додатковим залученням гуморальної (r АТср-Мо=0,54) або симпатичної ланок регуляції (r ХОК-АМо=0,70; r іХОК-АМо=0,54), актуалізацією центрального (r ХОК-ПАРП=0,58; r іХОК-ІН=0,47; r ЧСС-ПАРП=0,61) рівня керування, а зниження резервних можливостей організму (r АТср-ПДАд= -0,51; r ЧСС-ПДАд= -0,69) свідчило про те, що протекторний парасимпатичний вплив, характерний для нормального стану системи, забезпечує функціонування на межі своїх можливостей. Підтвердженням напруження регуляторних механізмів була і циркадіанна дизритмія гемодинамічних параметрів при адекватних реакціях ВЗД.

При переважанні компенсаторного типу реакцій, підвищення рівня функціонування було зумовлене напруженням симпатичної ланки регуляції (r АМо-ХОК=0,46; r АМо-іХОК=0,62), його підпорядкованості центральному рівню регуляції (r АМо-ПАРП=0,89; r АМо-ІН=0,68), зниженням лабілізації керування (r АМо-Мо= -0,50), достатнім резервним потенціалом керуючих структур. Таким чином, компенсаторні реакції у ваготоніків відповідали стадії резистентності, або II стадії адаптаційного процесу (стійкій адаптації).

Парасимпатичні реакції центрального гемодинамічного показника (ХОК), які спостерігались у 32,1 % хворих з ініціальною ваготонією, характеризувалися зниженням не тільки рівня функціонування, а також і функціонального резерву (r ХОК-ПДАд=0,70), дезорганізацією добової кривої, і були зумовлені пригніченням симпатичного відділу ВНС (r ХОК-АМо=0,70); послабленням не тільки механізмів са-морегуляції (r ХОК-ВПР=0,56), але й центрального управління (r ХОК-ПАРП=0,58), однак із збереженням додаткової гуморальної ланки регуляції (r ХОК-Мо= -0,82), що дозволило віднести такий тип реакції у ваготоніків до стадії виснаження, або III стадії розвитку адаптаційного процесу (декомпенсації).

При ініціальній симпатикотонії “ціною” адекватних реакцій ЧП було напруження адаптаційних механізмів, що підтверджувалося циркадіанним десинхронозом із збігом акрофаз ЧП і АМо, ІН, ВПР. Поряд із підвищенням функціонального резерву ЧП (r ЧП-ПДАд=0,45) такий тип реакції у симпатотоніків більш відповідає I (“аварійній”) стадії адаптаційного процесу. Переважання у симпатикотоніків реакцій напруження проявлялися вираженістю циркадіанної дезорганізації та зниженням резервного потенціалу (r АМо-ПДАд= -0,58), що свідчило про функціональне перенапруження симпатичного відділу ВНС. Крім того, як і в I групі, характерним для цього типу реакцій було неузгодження між відділами ВНС (r ДХ-АМо= -0,47), внаслідок чого стала зміна пріоритетів щодо керування адаптаційними процесами на користь центральних механізмів регуляції (r АМо-ПАРП=0,90), які мають достатній функціональний резерв (r ПАРП-ПДАд=0,54). Іншими словами, реакції напруження у симпатотоніків відповідали III стадії розвитку адаптаційного процесу (декомпенсації).

Компенсаторні реакції, які спостерігались у симпатотоніків значно рідше, розвивалися при збереженні вегетативної рівноваги і відсутності напруження автономного і центрального механізмів управління. Це підтверджено відсутністю кореляції гемодинамічних і регуляторних параметрів і високим їх функціональним резервом, що дозволило віднести компенсаторні реакції при симпатикотонічному ВТ до стадії резистентності, або II стадії адаптаційного процесу (стійкої адаптації).

Таким чином, з урахуванням вихідного рівня ВТ у досліджених хворих однаковий характер реакцій ВЗД на навантаження не слід розглядати однозначно щодо оцінки адаптаційних процесів у організмі.

4. Диференційована патогенетична терапія хворих з гастроентерологічною патологією з урахуванням стадій адаптаційного процесу. Усім дослідженим хворим до включення у лікувальний процес базової терапії призначали препарати, які діють на організм в залежності від стадії адаптаційного процесу. Базова терапія складалася з антихелікобактерного лікування протягом 10 днів у вигляді квадрітерапії. Хворі отримували: інгібітори протонної помпи (омепразол у дозі 40 мг 2 раза на добу); а також гастропак або гастростат (в загальноприйнятих дозах) або комбінацію препаратів метронідазол (400 мг 4 рази на день) + тетрациклін або амоксицилін (500 мг 4 рази на день) + колоїдний субцитрат вісмуту (120 мг 4 рази на день). Після закінчення 10-добової антихелікобактерної терапії усім хворим призначали: фамотидин (20 мг 2 рази на день), вентер (1 г 2 рази на день), маалокс або гастрингель (в загальноприйнятих дозах).

Виявлені порушення, які характерні для початкової фази адаптаційного процесу, в яку увійшли усі хворі з адекватними реакціями на навантаження I групи і мезотоніки з ваготоніками з цими ж реакціями II групи явились основою для рекомендації у плані терапевтичної корекції застосування таких неспецифічних адаптогенів, як вітаміни, біогенні стимулятори, амінокислоти, екстракт елеутерокока та препарати фосфору.

Для нормалізації функціонування регуляторних структур мезотонікам обох груп з реакціями мобілізації і симпатотонікам II групи з адекватними реакціями, які були віднесені до I стадії адаптаційного процесу, поряд із використанням неспецифічних адаптогенів застосовували симпатолітичні препарати: альфа-адреноблокатори (фентоламін, піроксан) і бета-адреноблокатори (обзідан). З урахуванням явищ циркадіанного десинхронозу, призначення такого транквілізатора як феназепам проводили у другій половині доби. Аналогічна терапевтична тактика доречна і у хворих, які увійшли у II фазу I стадії адаптаційного процесу (хворі I групи з вихідною ваготонією, які характеризувалися реакціями напруження).

Хворим, які потрапили у стадію стійкої адаптації – II стадія (ваготоніки і симпатотоніки з компенсаторними реакціями на навантаження), медикаментозна корекція вегетативных зрушень не проводилась.

При лікуванні мезотоніків у обох групах з протекторними реакціями і ваготоніків II групи з реакціями напруження, які знаходились у III стадії адаптаційного процесу, застосовували психостимулюючі засоби (ацефен, кофеїн). Також призначали у комплексі транквілізатори з групи складних ефірів карбонових кислот, які мають антихолінергічний вплив (амізил, метамізил), холінолітики (белатамінал) у сполученні з