ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Бочарова Тетяна Вікторівна

УДК 618.36-091: 618,514.4

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ПОСЛІДУ ПРИ ПЕРВИННІЙ ТА

ВТОРИННІЙ СЛАБКОСТІ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник – заслужений діяч науки й техніки України, доктор медичних наук, професор Антоніна Федорівна Яковцова, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Якімова Тамара Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри клінічної та лабораторної діагностики.

2. Доктор медичних наук, професор Даниленко Анатолій Іванович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, лабораторія патоморфології, м. Київ.

Захист відбудеться 27 березня 2003 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий 24 лютого 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Порівняно з 90-ми роками, теперішня демографічна ситуація в Україні в цілому характеризується зниженням у 2 рази народжуваності, збільшенням загальної смертності й зниженням природного приросту населення до –10,8 на 1000 осіб (Богатирьова Р.В., 1999). Рівень дитячої смертності в Україні сягає 13,5 на 1000 новонароджених, що в 1,5-2 раза більше, ніж в економічно розвинутих країнах. За даними Міського відділу охорони здоров'я, за період з 1996 по 2001 рік у м. Харкові кількість народжених дітей зменшилась на 9 % (з 10827 до 9839). Рівень народжуваності впав з 10,5 у 1990 році до 5,4 на 1000 осіб у 1999 році. Захворюваність дітей першого року життя за останні роки збільшилась на 10-12 %.

Умови внутрішньоутробного розвитку плода, що впливають на рівень захворюваності й смертності немовлят, визначаються, в першу чергу, станом здоров'я матері (Яковцова А.Ф., 2001; Грищенко В.І., 1999; Задорожна Т.Д., 1996). У зв'язку з цим, у структурі перинатальної захворюваності переважає патологія, пов'язана з особливостями перебігу вагітності й пологів, а також уроджені й спадкові хвороби. Тому настільки актуальним напрямком сучасної перинатології є вивчення впливу патології вагітності й пологів на формування й становлення функцій нового організму.

Серед акушерської патології порушення скорочувальної діяльності матки є найбільш грізним ускладненням пологів у зв’язку з можливими негативними наслідками як для матері, так і для немовляти (Жук С.І., 2001; Грищенко О.В., 1999; Дуда І.В., 1997).

Механізм розвитку даної акушерської патології доцільно вивчати з позицій тісної єдності біологічної системи “мати-плацента-плід”, узгоджене функціонування елементів якої забезпечує нормальний розвиток плода. Сполучною ланкою в цій системі є плацента, яка виконує безліч важливих функцій, а також безпосередньо впливає на процес пологів (Мілованов А.П., 1999).

Велика увага зараз приділяється механізмам ініціації пологової діяльності. Існує значна кількість думок щодо цього питання. За даними вітчизняної літератури (Волобуєв В.П. та ін., 1991), початковим фактором, що бере участь у підготовці міометрія до пологів, є активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи плоду на 34-36-му тижні вагітності зі збільшенням продукції адренокортикотропного гормону й кортизолу. Другим фактором є окситоцин, що продукується в організмі матері й плода. Третім індуктором пологів є простагландини, які безпосередньо впливають на скоротність міометрія.

Liggins G.S. (1998) вважає, що даний механізм має місце тільки в овець, а регуляція пологової діяльності в жінок здійснюється шляхом взаємодії прилягаючих тканин плода й матері, зокрема, матки й плодового яйця, яке включає плід, навколоплідну рідину, плодові оболонки й безпосередньо плаценту.

З огляду на дану обставину, ми вважали доцільним з'ясувати можливі механізми регуляції пологової діяльності шляхом комплексного аналізу всіх ланок біологічної системи “мати-плацента-плід”.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи “Патологічна анатомія ендокринної й імунної систем із позицій раннього онтогенезу (окремі аспекти)”, номер державної реєстрації 019800026, яка виконується в Харківському державному медичному університеті. Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є з'ясування морфофункціональних особливостей посліду при первинній і вторинній слабкості пологової діяльності з позицій єдності системи “мати-плацента-плід”.

Задачі дослідження:

1. Провести статистичний аналіз частоти й особливостей перебігу слабкості пологової діяльності шляхом аналізу даних історій пологів і карт немовляти пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні за останні 5 років.

2. Вивчити й проаналізувати клінічні дані, особливості прогресування даної вагітності, перебіг, тривалість і ускладнення пологів у жінок із слабкістю пологової діяльності порівняно з фізіологічними пологами.

3. Провести макроскопічне, органометричне, морфометричне, гістологічне, гістохімічне й імуноморфологічне дослідження послідів при слабкості пологової діяльності порівняно з фізіологічними пологами.

4. Визначити гормональні співвідношення в системі “мати-плацента-плід” шляхом дослідження вмісту гормонів у материнській і пуповинній крові, а також різних структурах посліду.

Об’єкт дослідження – посліди жінок.

Предмет дослідження – морфофункціональні особливості посліду при первинній та вторинній слабкості пологової діяльності.

Методи дослідження – макроскопічний, органометричний, гістологічний, морфометричний, гістохімічний, імуноморфологічний, радіоімунологічний метод визначення концентрації гормонів і статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведеного комплексного клініко-морфологічного дослідження в системі “мати-плацента-плід” виявлені істотні морфофункціональні зміни в посліді, які, можна вважати, передують розвитку слабкості пологової діяльності й зумовлюють її виникнення.

Установлено, що при слабкості пологової діяльності спостерігається посилення інволютивно-дистрофічних процесів у всіх відділах посліду у формі великих фібриноїдних некрозів хоріальної й базальної пластинки, збільшення відносних об’ємів материнського й плодового фібриноїду, кальцинозу й інфарктів ворсинчастого хоріона. Крім того, виявлене зниження первинної й вторинної васкуляризації ворсин, персистенція незрілих ворсин на фоні виснаження компенсаторно-пристосувальних процесів. Зміни судин плаценти у формі стовщення стінки за рахунок периваскулярного склерозу й гіпертрофії м'язового шару, проліферації й вакуолізації ендотелію свідчать про значне зниження матково-плацентарного кровообігу.

Уперше було проведено комплексне дослідження гормональних співвідношень у системі “мати-плацента-плід” при слабкості пологової діяльності шляхом вивчення вмісту гормонів у крові матері й плоду, а також у тканині плаценти. Нами встановлено, що при слабкості пологової діяльності на фоні недостатності естрадіолу в системі “мати-плацента-плід” визначається також надлишковий вміст прогестерону в крові матері, що сприяє пролонгуванню вагітності й перешкоджає фізіологічній підготовці організму до пологів. Імуноморфологічно виявлено також зниження продукції пролактину децидуальною тканиною й нагромадження його в епітелії амніона, що є однією з безпосередніх причин порушення скоротності міометрія. Зниження синтезу хоріонічного соматомамотропину в синцитіотрофобласті, а також концентрації цього гормону в крові свідчать про виражену плацентарну недостатність, що діагностується клінічно й найчастіше передує розвитку слабкості пологової діяльності.

Проведене дослідження свідчить про наявність виражених патоморфологічних змін у посліді, які приводять до гормонального дисбалансу в системі “мати-плацента-плід”, що є однією з найбільш імовірних причин розвитку слабкості пологових сил.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволять розширити сучасні уявлення про етіологію та патогенез слабкості пологової діяльності. Дані, проаналізовані в роботі, розкривають сутність морфофункціональних змін у посліді, які сприяють розвитку слабкості пологової діяльності. Встановлено морфометричні особливості плацент від матерів із слабкістю пологової діяльності, які дозволять використовувати їх у практиці лікаря-патологоанатома. Комплексний аналіз структурних порушень у посліді при слабкості пологової діяльності може бути науковим обґрунтуванням комплексу лікувально-профілактичних засобів, які будуть сприяти в першу чергу покращенню профілактики цієї акушерської патології. Результати дисертації впроваджені у роботу патологоанатомічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні та центру перинатальної патології, а також в учбовий процес Харківського та Кримського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зібраний матеріал, проведене морфологічне, гістохімічне, морфометричне й імуноморфологічне дослідження посліду, а також аналіз архівного матеріалу пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні за 1997-2001 рр. Автором виконана статистична обробка матеріалів і узагальнення отриманих результатів, що дозволило обґрунтувати наукові положення дисертації й сформулювати висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2001, 2002), міжнародній науковій конференції студентів і молодих учених “Актуальні проблеми клінічної й теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001), III-й Українській конференції молодих учених, присвяченої пам'яті В.В. Фролькіса (Київ, 2002), II-й міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), IV-у міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Санкт-Петербург, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2002), а також на засіданнях Харківського наукового товариства патологоанатомів (2001, 2002).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр патологічної анатомії, акушерства і гінекології № 2, гістології, цитології й ембріології Харківського державного медичного університету, прозектур Харківської обласної клінічної лікарні й центру перинатальної патології 26.06.2002 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них, у спеціалізованих виданнях – 4, у тому числі 2 самостійних; у матеріалах і тезах наукових конференцій – 8, із них самостійних – 4.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 190 сторінках стандартного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел: вітчизняних – 146, іноземних – 78 (обсягом 22 сторінки). Робота ілюстрована 20 таблицями, 69 малюнками (обсягом 34 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження. Матеріал для дослідження зібраний у пологовому відділенні Харківської обласної клінічної лікарні протягом 1999–2001 років. Усього нами досліджено 88 послідів: 19 послідів від жінок із фізіологічним перебігом вагітності й пологів (1-а контрольна група), 36 послідів від матерів із первинною слабкістю пологової діяльності (2-а група), 14 послідів від матерів із вторинною слабкістю пологової діяльності (3-я група) і 19 послідів від жінок, яким проводилося створення гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвого фону (4-а група). Крім того, були досліджені 7 оперативно вилучених маток від породіль, пологи яких ускладнилися первинною (4 спостереження) і вторинною (3 спостереження) слабкістю пологової діяльності й гіпотонічною матковою кровотечею в післяпологовому періоді. Нами також проаналізовані дані близько 3500 історій пологів з архівного матеріалу пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні за період з 1997 по 2001 роки.

Патоморфологічне дослідження посліду здійснювалося з позицій системного підходу, аналізувалися усі компоненти системи “мати-плацента-плід” на органному, тканинному й клітинному рівнях. При макроскопічному вивченні посліду зверталася увага на форму, консистенцію, цілісність органа, зміни рельєфу, кольору й наявність патологічних утворень материнської й плодової поверхні, особливості прикріплення й будови пуповини, її довжину й характер розгалуження судин, а також стан плодових оболонок. Проводилося органометричне дослідження плаценти з визначенням розмірів, маси, об’єму, а також площі материнської поверхні плаценти. У кожному випадку визначався плацентарно-плідний коефіцієнт – відношення маси плаценти до маси немовляти.

Для гістологічного дослідження бралися шматочки тканини плаценти з центральних, парацентральних і периферичних відділів, три сегменти пуповини, а також оболонки. Матеріал фіксували в 10% водяному розчині нейтрального формаліну, після чого піддавали парафіновій проводці. Готувалися серійні зрізи завтовшки 5-6 мкм. Препарати фарбувалися гематоксилін-еозином, що дозволяло судити про загальну структуру органа й особливості гістологічної будови; пікрофуксином за ван Гізоном для виявлення сполучнотканинних структур; за Малорі – для ідентифікації колагенових і еластичних волокон. Вивчення й фотографування мікропрепаратів проводилося на мікроскопі Olympus BX-41. За допомогою програми Olympus DP-Soft (Version 3:1) проводилась відеомікроскопічна морфометрія й цитофотометрія препаратів плаценти.

Для уявлення про функціональну активність плацентарних структур застосовувалися такі гістохімічні методики: рибонуклеїнову кислоту виявляли реакцією Браше з контролем у розчині кристалічної рибонуклеази (1 мг/мл); дезоксирибонуклеопротеіди визначали реакцією Фельгена-Россенбека (контроль – гідроліз із HCl). Для виявлення в плаценті нейтральних мукополісахаридів використана РАS-реакція з контролем амілазою слини.

Імуноморфологічне дослідження плаценти проводили на серійних зрізах непрямим методом Кунса за методикою Brosman з використанням антисироваток до досліджуваних гормонів (окситоцину, пролактину, плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу й естріолу) із набору реактивів для імуноферментного визначення концентрації даних гормонів виробництва ЗАТ “Алкор Біо”, м. Санкт-Петербург. Препарати вивчали й фотографували в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 із наступною цитофотометрією й визначенням інтенсивності світіння різних компонентів плаценти.

Оперативно вилучені матки досліджувалися за допомогою макро-мікроскопічних, гістологічних, гістохімічних і імуноморфологічних методик, аналогічних описаним вище.

Крім того, досліджена кров від 45 немовлят і матерів, пологи яких супроводжувалися розвитком слабкості пологової діяльності, порівняно з 15 немовлятами й матерями з фізіологічним перебігом вагітності й пологів. Радіоізотопним методом визначалась концентрація згаданих вище гормонів. Для дослідження використовувались набори реактивів для радіоімунологічного визначення гормонів у сироватці крові людини (виробництва ХОП ІБОХ, м.Мінськ). Обробка проб виконувалась на установці для радіоімунологічних досліджень “Гамма-800”.

Усі цифрові дані оброблялись методами варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), середньоквадратичного відхилення (?), похибки середньої арифметичної (m), імовірності різниці (р). Остання між двома середніми при малих вибірках визначалась за таблицею Ст’юдента з дотриманням умови (n1 + n2 – 2). Для уявлення про наявність і характер взаємозв'язку між досліджуваними показниками використовувався метод кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції (r) і визначенням його вірогідності. При визначенні ступеня ймовірності допускалась точність р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Як відомо з даних літератури, проблема слабкості пологової діяльності досить актуальна на сучасному етапі й становить серйозну небезпеку як для матері, так і для плода. Проаналізувавши архівний матеріал пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні за період з 1997 по 2001 рік, ми встановили, що в 2001 році слабкість пологової діяльності спостерігалася в 10,9 % породілей, тоді як у 1997 році вона склала 3,5 % від загальної кількості пологів, що не суперечить відомим даним (Жук С.І., 2001).

Ми встановили, що 60 % жінок із первинною і 45 % із вторинною слабкістю пологової діяльності мали ту чи іншу соматичну патологію й у середньому близько 60 % обстежених страждає на гінекологічні захворювання (особливо хронічні запальні захворювання придатків і шийки матки). При слабкості пологової діяльності в 10 разів частіше жінки мали порушення менструального циклу й у 3 рази частіше кістоподібні зміни яєчників, включаючи полікістоз яєчників. Слід зазначити, що в нашому дослідженні 7,6 % жінок в анамнезі мали тривалу безплідність (до 7 років), особливо це стосується породіль із вторинною слабкістю пологової діяльності. Ці дані узгоджуються з думкою Г.К. Степанковської (1994) про те, що причин, що призводять до розвитку слабкості родової діяльності, дуже багато й часто в однієї й тієї ж жінки має місце сполучення різних факторів.

У нашому дослідженні вагітність перебігала без ускладнень лише в 9,7 % обстежених жінок. З патології вагітності частіше спостерігались анемія вагітних, пізній гестоз, погроза переривання вагітності, імунний конфлікт і фетоплацентарна недостатність. За нашими спостереженнями, які не суперечать даним О.В. Грищенко (1999), слабкість пологової діяльності частіше розвивалася у першовагітних, у терміні більш 40 тижнів і супроводжувалася передчасним виливанням навколоплідних вод. Крім того, зниження скорочувальної здатності матки призводило до розвитку ускладнень, небезпечних як для матері, так і для плоду. Ми спостерігали такі грізні ускладнення пологів, як множинні розриви шийки матки, піхви й промежини, гіпотонічні маткові кровотечі, які нерідко зумовлювали необхідність операції екстирпації матки й призводили до інвалідизації жінок. Впливаючи безпосередньо на стан організму плода, затяжні пологи призводили до гострої гіпоксії й асфіксії плода, а в окремих випадках навіть до інтранатальної загибелі плода. Звертає на себе увагу збільшення частоти оперативного розродження, яке виконується в більшості випадків в інтересах плода (61,3 % пологів, ускладнених первинною слабкістю пологової діяльності, закінчилися операцією кесарева розтина).

У нашій роботі ми спробували визначити можливі механізми регуляції пологової діяльності шляхом комплексного дослідження, аналізуючи усі компоненти складної біологічної системи “мати-плацента-плід”. Нами встановлено, що при слабкості пологової діяльності концентрація естрадіолу в материнській крові значно знижена (табл. 1). При цьому відбувається посилення синтезу естрогенів, у тому числі й естрадіолу, в плаценті, про що також свідчить вірогідне підвищення концентрації останнього в пуповинній крові порівняно з материнською. За даними В.І.Грищенка (1999), наприкінці фізіологічної вагітності відбувається помітне збільшення рівня естрадіолу в крові матері. У групі контролю нами виявлена наявність прямої високої кореляції (r = 0,9, р < 0,01) між концентрацією естрадіолу й терміном вагітності, тоді як при слабкості пологової діяльності прямий зв'язок був виражений помірно (r = 0,54-0,78, р < 0,01).

Визначається також вірогідне підвищення концентрації естріолу (див. табл. 1) як у крові матері, так і в пуповинній крові, при цьому естріолу більше в крові з вени пуповини, що свідчить про його плацентарне походження. У 4-й групі спостережень визначається деяке збільшення концентрації естрогенів як у крові матері, так і в пуповинній крові, порівняно з групами первинної й вторинної слабкості пологової діяльності, що нами розцінюється як результат передпологової підготовки препаратами естрогенів.

Концентрація прогестерону в пуповинній крові знижена, а в крові матері вірогідно вище, ніж у контрольній групі (див. табл. 1). Даний факт свідчить про пригнічення синтезу прогестерону у фетоплацентарному комплексі при підвищеній концентрації його в крові матері, де прогестерон має, ймовірно, яєчникове походження.

А.І. Нікітін і С.А. Смальков (1992) вважають, що прогестерон є основним гормоном при вагітності в ссавців, що пригнічує опосередковану через Т-лімфоцити реакцію відторгнення тканин. Враховуючи те, що пологи розглядаються як своєрідна реакція відторгнення трансплантата, то високі концентрації прогестерону в крові жінок із слабкістю пологової діяльності значно сповільнюють цей процес. З огляду на те, що між прогестероном і естрогенами у всіх досліджуваних групах мається різного ступеня виразності зворотний зв'язок (r = 0,31 – 0,74), можна зробити висновок, що високі концентрації прогестерону в материнській крові, здатні пригнічувати продукцію естрогенів в організмі матері, які є необхідними для підготовки до пологів.

Таблиця 1

Концентрація гормонів у материнській та пуповинній крові

Гру-пи Група | Прогесте-рон, нмоль/л | Естрадіол,

нг/мл | Естріол,

нмоль/л | Пролактин,

нг/мл | Плацентарний лактоген,

нмоль/л | Окси-тоцин,

нг/л

Пуповинна кров

1 | 17,5±1,3 | 58,8±2,08 | 115,6 ± 8,9 | 126,2±3,1 | 9,74 ± 2,4 | 38,1±4,2

2 | 5,6±0,24* | 207,5±2,3* | 145,8±19,1* | 49,3±3,1* | 7,81±2,27 | 35,4±3,4

3 | 9,7±1,2 * | 35,5±2,2 * | 186,9±12,3* | 54,8±2,1* | 6,02±0,4 | 40,3±2,1

4 | 7,4±2,2 * | 338,2±2,6* | 242,3±12,1* | 48,3±4,7* | 6,74±2,1 | 46,6±3,2*

Материнська кров

1 | 7,5±1,05 | 220,5±19,2 | 39,4 ± 2,5 | 137,7±3,4 | 263,7±8,5 | 48,2±3,6

2 | 38,1±4,7* | 70,21±2,3* | 67,9±5,7* | 53,5±3,7* | 151,8±4,6* | 35,1±1,3*

3 | 92,5±5,3* | 65,5±8,1* | 98,5±2,4* | 54,3±3,1* | 156,4±6,2* | 41,8±2,3*

4 | 52,4±5,2* | 146,9±1,5* | 121,4±3,9* | 43,6±7,2 * | 147,3±1,2* | 56,9±0,9*

Примітки. * р<0,05

У плаценті при слабкості пологової діяльності спостерігається компенсаторне посилення продукції естрогенів, що гнітить таким чином продукцію прогестерону в різних компонентах тканини. При цьому імуноморфологічно визначається вірогідне посилення інтенсивності світіння естрадіолу в 2-й та 3-й групах, порівняно з контролем (табл. 2), тоді як у 4-й групі інтенсивність світіння естрадіолу практично не відрізнялася від показників у контролі. Останню обставину ми пов'язуємо зі збільшенням кількості естрогенів у крові жінок 4-ї групи за рахунок екзогенних.

Таблиця 2

Інтенсивність реакції Кунса в тканині плаценти (мкА)

Гормони | 1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Естрадіол | 36,9 ±1,4 | 43,18±1,5 * | 39,09±1,3 * | 35,9±1,07

Естріол | 35,72±2,8 | 54,87±2,4 * | 56,54±1,9 * | 43,54±2,6 *

Прогестерон | 44,72±2,8 | 20,75±1,6 * | 24,45±2,1 * | 27,09±2,5 *

Пролактин | 30,27±2,5 | 20,62±1,7 * | 17,63±2,2 * | 23,63±1,3 *

Плацентарний лактоген | 40,9±2,8 | 25,37±1,9 * | 26,72±1,6 * | 24,09±2,5 *

Примітки. * р<0,05

Продукція прогестерону в синцитіотрофобласті плаценти значно знижена у всіх досліджуваних групах порівняно з контрольною, на що вказують вірогідно низькі показники інтенсивності світіння цього гормону (див. табл. 2).

Крім того, у крові жінок контрольної групи нами виявлений помітний прямий зв'язок між концентрацією естрадіолу й окситоцину (r=0,65, р<0,01), тоді як у досліджуваних групах цей зв'язок був помірним і слабким. Ця обставина підтверджує думку про те, що непрямими ефектами естрогенів є здатність стимулювати продукцію окситоцину й підвищувати чутливість до нього міометрія.

На думку багатьох авторів (Милованов А.П., 1999; Lin J., 2000; Grattan D.R., 1998), пролактин, синтезований гіпофізом матері й плоду, виробляється також децидуальною тканиною й разом з децидуальним релаксином регулює скоротність міометрія.

У нашому дослідженні в основних групах виявлялося вірогідне зниження концентрації пролактину в пуповинній крові й крові матері порівняно з контролем (див. табл. 1). При цьому імуноморфологічно визначалося значне зниження інтенсивності світіння з антисироваткою до пролактину (див. табл. 2). На думку закордонних авторів (Liggins G.S., 1998; Faralti M., 2000), накопичення пролактину й інших біологічно активних речовин саме в місці безпосереднього контакту організму матері й плода сприяє розродженню та нормальному перебігу родового акту.

Окситоцин, який утворюється в організмі матері й плода, як відомо, впливає на скоротність міометрія й тривалість пологів. У нашому дослідженні рівень окситоцину в групах первинної й вторинної слабкості пологової діяльності був вірогідно нижче, ніж у контролі, тоді як у 4-й групі він був трохи вище. При цьому при фізіологічних пологах визначалася висока зворотна кореляція між рівнем окситоцину і тривалістю пологів (r=0,8, р<0,001). Та ж ситуація спостерігалася й у групах первинної й вторинної слабкості пологової діяльності, але з меншим ступенем виразності корелятивного зв'язку (r=0,6 і r=0,4, відповідно). У 4-й групі зв'язок між рівнем окситоцину й тривалістю пологів слабкий прямий (r=0,2). Очевидно, збільшення вмісту окситоцину екзогенного походження в крові матері підсилює скоротність міометрія й прискорює пологи до визначеної межі, при досягненні якої міометрій виявляється не чутливим до дії окситоцину. Як видно, навіть високі концентрації цього гормону при відсутності чутливості до нього міометрія не спричиняють належного ефекту.

З метою визначення функціонального стану плаценти при слабкості пологової діяльності був досліджений рівень плацентарного лактогену. Виявлено вірогідне зниження концентрації цього гормону в материнській крові й зменшення інтенсивності світіння в тканині плаценти (див. табл. 1 і 2).

Проведені нами дослідження складних взаємодій різних компонентів фетоплацентарної системи виявили наявність при слабкості пологової діяльності своєрідного гормонального дисбалансу, зумовленого порушенням фізіологічного стану багатьох ланок складної біологічної системи “мати-плацента-плід”. Відповідь на питання про безпосередні причини виникнення такого гормонального дисбалансу ми спробували знайти, проаналізувавши морфофункціональні зміни в посліді, які відбуваються й можливо передують розвиткові слабкості пологової діяльності.

З цією метою ми вивчили посліди породіль зі слабкістю пологової діяльності, а також жінок, яким проводилося створення гормонального фону для передпологової підготовки. Це дозволило нам вичленити саме ті характерні морфологічні зміни, які виникають у плаценті незалежно від зовнішніх медикаментозних впливів.

При органометричному дослідженні послідів основних груп порівняно з контролем нами виявлене вірогідне зниження всіх органометричних показників плацент і плацентарно-плодового коефіцієнта (табл. 3). Установлено, що в плацентах із слабкістю родової діяльності визначається значний ступінь виразності дистрофічних і склеротичних процесів порівняно з контролем. Це проявилося, в першу чергу, збільшенням відносних обсягів псевдоінфарктів, материнського й плодового фібриноїду й наявністю великої кількості кальцифікатів, які виявляються в хоріальній і базальній пластинках, а також стромі ворсин і місцях відкладення фібриноїду (табл. 4).

Таблиця 3

Органометричні показники плацент

Показники | 1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Маса, х 10-3 кг | 523,15 ± 18,3 | 429,7±12,5 * | 455 ± 23,8 * | 472,7 ± 19,3*

Об’єм, х 10 –3 л | 486,8 ± 28,8 | 375,9±43,4 * | 392,85 ± 16,1* | 430 ± 8,7 *

Площа, х 10-4 м2 | 351,05 ± 18,4 | 297,9 ±6,7 * | 295 ± 20,47 * | 330,4 ± 13,3

Довжина 1, х 10–2м | 19,3 ± 0,87 | 17,71 ± 0,4 | 17,21 ± 0,57 * | 17,5 ± 0,93

Довжина 2, х 10–2м | 15,42 ± 0,75 | 13,46 ± 0,5 * | 14,07 ± 0,69 | 14,1 ± 0,77

Товщина, х 10 –2 м | 2,67 ± 0,09 | 2,26 ± 0,04 * | 2,26 ± 0,07 * | 2,3 ± 0,08 *

ППК | 0,158 ± 0,008 | 0,124± 0,02 * | 0,129 ± 0,07 * | 0,146 ± 0,02 *

Примітки. * р<0,05

Перелічені вище особливості сприяли утворенню в плаценті великої кількості афункціональних не тільки в гормональному плані зон, але й значно перешкоджали обмінним процесам між організмами матері й плода. Склеротичні зміни, які спостерігалися нами в досліджуваних групах, виявлялися у формі вираженого периваскулярного склерозу в стромі серединних і великих ворсин із формуванням грубих фіброзних манжеток, що місцями призводило до різкого звуження й облітерації просвіту судин.

Важливою особливістю плаценти при слабкості пологової діяльності було також зниження первинної й вторинної васкуляризации ворсин, що підтверджено морфометричними даними про зниження відносного об’єму судин у ворсинах (див. табл. 4). При цьому судини в більшій частині ворсин розташовувалися на деякій відстані від епітелію, що не дозволяло формувати синцитіокапілярні мембрани. Характерно, що в судинах серединних і великих ворсин спостерігалися гіпертрофія м'язового шару, проліферація й вакуолізація ендотелію, а також виявлялися стовщені PAS-позитивні субендотеліальні базальні мембрани.

Таблиця 4

Відносні об’єми основних компонентів плацент

Основні компоненти, % | 1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Міжворсинчастий простір | 25,63±0,2 | 21,6±0,1 * | 21,9±0,2 * | 23,8±0,2 *

Строма ворсин | 33,3±0,3 | 37±0,1 * | 36,8±0,2 * | 35,1±0,2 *

Хоріальна пластинка | 5,9±0,06 | 5,8±0,01 | 5,9±0,02 | 6,1±0,04 *

Базальна пластинка | 6,5±0,05 | 5,7±0,02 * | 5,7±0,04 * | 5,9±0,04 *

Плодовий фібриноїд | 1,9±0,03 | 3,6±0,02 * | 3,5±0,04 * | 2,9±0,05 *

Материнський фібриноїд | 2,40,03 | 4,9±0,01 * | 4,8±0,05 * | 3,8±0,07 *

Судини ворсин | 6,5±0,08 | 5,3±0,01 * | 5,4±0,03 * | 5,7±0,06 *

Синцитіальний епітелій | 21,7±0,2 | 20,6±0,1 * | 20,5±0,2 * | 21,1±0,2 *

Синцитіальні вузлики | 0,9±0,03 | 0,7±0,007 * | 0,7±0,01 * | 0,8±0,02 *

Периферичний цитотрофобласт | 3,7±0,06 | 2,1±0,01 * | 2,2±0,03 * | 2,7±0,05 *

Інфаркти | 2,85±0,9 | 4,1±0,03 * | 4±0,05* | 3,5±0,05

Кальцифікати | 0,4 ±0,01 | 1±0,01 * | 1±0,02 * | 0,8±0,02 *

Інфільтрація | 0,2±0,006 | 0,5±0,01 * | 0,4±0,01 * | 0,4+0,01 *

Примітки. * р<0,05

Крім того, у плацентах досліджуваних груп порівняно з контрольною були наявні порушення процесів дозрівання ворсинчастого дерева з великою кількістю незрілих ворсин із вузькими нечисленними капілярами, розташованими ближче до центра.

До особливостей будови децидуальної тканини можна віднести різко виражені дистрофічні зміни децидуальних клітин, великоосередкові фібриноїдні некрози в стромі, а також рясне відкладення фібриноїдних мас на межі з міжворсинчастим простором. Часто просвіти судин були звужені, м'язовий шар був гіпертрофований, ендотелій мав ознаки вакуолізації й проліферації, при цьому субендотеліальні базальні мембрани були стовщені, різко PAS-позитивні.

У плацентах 3-ї групи порівняно з 2-ю виявлялися більш виражені порушення кровообігу. Визначалися ділянки з нерівномірним кровонаповненням судин, осередки тромбозу міжворсинчастого простору та судин хоріальної пластинки, а також різної давнини геморагічні інфаркти.

Відмінною рисою плацент від породіль, яким створювали гормональний фон порівняно з групою слабкості пологової діяльності, з'явилось деяке зменшення ступеня виразності інволютивно-дистрофічних процесів у сполученні з ознаками напруги компенсаторно-пристосувальних процесів. Особливістю плацент даної групи є добре кровонаповнення судин усіх відділів плаценти, а також сполучення спазму судин окремих ворсин із розширенням інших, що можна пов'язати з особливостями фармакологічної дії препаратів, використаних для створення гормонального фону вагітних.

Зміни у вищеописаних відділах плаценти спостерігалися разом із змінами в тканині амніона, гладкого хоріона й пуповині, що проявилося, в основному, вираженими дистрофічними змінами на фоні набряку, фібриноїдного перетворення, осередками кальцинозу оболонок, їх лімфоїдною та лейкоцитарною інфільтрацією.

Гістохімічно у різних структурах посліду виявлено вірогідне зниження інтенсивності реакції Браше на РНК та підвищення інтенсивності реакції Фельгена-Россенбека на ДНК, що ще раз підтверджує зниження функціональної активності плаценти.

До морфологічних ознак зниження гормональної функції плаценти варто також віднести зменшення відносних об’ємів гормонпродукуючих компонентів плаценти, до яких, як відомо, відносять синцитіотрофобласт, синцитіальні “вузлики”, децидуальну тканину й периферичний цитотрофобласт (див. табл. 4).

Можна зробити висновок, що плацента, як основний продуцент стероїдних гормонів, цілеспрямовано реагує на зміни рівня цих гормонів у крові матері. Однак даної компенсації виявляється недостатньо для реалізації ефекту, який спричиняється, в першу чергу, естрогенами. Тому така напруга компенсаторних процесів незабаром призводить до виснаження функціональних можливостей і ще більш виражених структурних порушень, що знаходить своє вираження, насамперед, у наростанні ознак плацентарної недостатності.

Таким чином, перелічені вище особливості будови плаценти при первинній і вторинній слабкості пологової діяльності свідчать про глибокі патоморфологічні зміни, які розвиваються перед пологами й виражаються в зниженні функціональної активності плаценти.

Однак наше дослідження було б неповним з огляду на той факт, що безпосереднім учасником родового акту є матка, від скоротності якої залежить тривалість і перебіг пологів. На думку багатьох дослідників, на скоротність міометрія впливає, в першу чергу, окситоцин, який виробляється в організмі матері й плода. У нашому дослідженні концентрація окситоцину в крові матері й плода в групах первинної й вторинної слабкості пологової діяльності була знижена (див. табл. 1) порівняно з контролем. Варто також відмітити, що оперативно вилучені вагітні матки досить рідко попадають у поле зору патологоанатома, оскільки така операція особливо виняткова й травматична. За 2 роки нами були досліджені 7 маток, 3 – від жінок із вторинною і 4 – із первинною слабкістю пологової діяльності. Установлено, що в матках при слабкості пологових сил у міометрії виявляються виражені дистрофічні, а місцями некротичні й некробіотичні процеси, особливо виражені в безпосередній близькості до плацентарної площадки. Крім того, периваскулярно й інтерстиціально спостерігався виражений склероз, місцями визначалися великі крововиливи на фоні вираженого набряку як сполучної тканини, так і м'язових пучків із розволокненням останніх. Судини були переважно з товстими стінками, гіпертрофією м’язового шару та проліферацією ендотелія, який був розташований на нерівномірно стовщеній базальній мембрані, місцями був десквамований у просвіт судин. Імуноморфологічно була виявлена наявність слабкого за інтенсивністю специфічного світіння з антисироваткою до окситоцину як у міометрії, так і в децидуальній оболонці.

Таким чином, у результаті проведеного комплексного дослідження виявлені суттєві патоморфологічні зміни у плаценті, що свідчать про значне зниження її функціональної активності, що є причиною розвитку гормональних порушень у системі “мати-плацента-плід” та безпосередньо приводить до розвитку слабкості пологової діяльності.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та вирішена актуальна наукова задача – визначені морфофункціональні особливості посліду при первинній та вторинній слабкості пологової діяльності, що може бути науковим обґрунтуванням комплексу засобів, спрямованих на покращення лікування й профілактики цієї акушерської патології.

1. У даний час у Харкові й області спостерігається підвищення кількості випадків слабкості пологової діяльності, відносні показники якої з 1997 по 2001 рік збільшилися з 3,5 % до 10,9 % від загальної кількості пологів. Слабкість пологової діяльності частіше розвивається в першовагітних із переношеною вагітністю на фоні екстрагенітальної та гінекологічної патології, а також ускладненого перебігу вагітності, і супроводжується розвитком станів, небезпечних як для матері, так і для новонародженого.

2. Для плацент від породіль зі слабкістю пологової діяльності характерне зменшення всіх органометричних показників і плацентарно-плодового коефіцієнта. Морфометрично визначається збільшення відносних обсягів строми ворсин, материнського й плодового фібриноїду, кальцифікатів та інфарктів, на фоні зменшення гормонпродукуючих компонентів плаценти (синцитіотрофобласту, синцитіальних “вузликів”, периферичного цитотрофобласту та децидуальної тканини).

3. Мікроскопічні зміни в плаценті при первинній і вторинній слабкості пологової діяльності, які свідчать про зниження її функціональної активності, характеризуються посиленням дистрофічних і склеротичних процесів, змінами судин хоріальної й базальної пластинки, а також ворсинчастого хоріона (у формі гіпертрофії м'язового шару, проліферації й вакуолізації ендотелію), а також зниженням первинної й вторинної васкуляризації ворсин і наявністю ознак незрілості плаценти.

4. Імуноморфологічно встановлено підвищення продукції естрогенів у синцитіотрофобласті плацент, яке пов’язане зі зниженням вмісту естрадіола в крові породіль. Виявлено зниження синтезу децидуального пролактину, а також накопичення його в епітелії амніону, що безпосередньо пригнічує скоротність міометрія. Значне зменшення продукції плацентарного лактогену, що приводить до зниження його вмісту в материнській крові, є проявом вираженої плацентарної недостатності, яка підтверджена гістологічно.

5. Вірогідне зменшення інтенсивності реакції Браше та посилення інтенсивності реакції Фельгена-Россенбека в різних структурних компонентах плаценти та матки свідчить про зниження функціональної активності та порушення процесів біосинтезу білка.

6. Для плацент з вторинною слабкістю пологової діяльності характерними є більш виражені порушення кровообігу у вигляді нерівномірного кровонаповнення судин, осередкового тромбозу міжворсинчастого простору та судин хоріальної пластинки, а також різної давнини геморагічні інфаркти.

7. Створення гормонально-вітаміно-глюкозо-кальцієвого фона у жінок із підвищеним ризиком виникнення слабкості родових сил і ускладнень значно скорочує загальну тривалість пологів, а також збільшує кількість пологів, що відбуваються через природні пологові шляхи, однак не викликає істотних змін у плаценті, помітних на клітинному рівні.

8. Морфологічні зміни, що виявляються у матках при первинній і вторинній слабкості пологової діяльності та можуть служити причиною зниження її скоротності, характеризуються вираженими дистрофічними змінами у ендо- та міометрії, осередковим міжм’язовим склерозом, а також стовщенням стінок судин за рахунок гіпертрофії м’язового шару, периваскулярного склерозу та проліферації ендотелію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Морфологические особенности плаценты при слабости родовой деятельности / А.Ф.Яковцова, И.В. Сорокина, Т.В. Бочарова, О.В. Наумова, В.В. Гаргин // Буковинський медичний вісник. – 2001. - Т. 5, № 2-3. – С.216-217. (Автором самостійно проведений морфологічний аналіз отриманих даних та підготовка матеріалів до друку).

2. Бочарова Т.В. Структурные и иммуноморфологические особенности плаценты при первичной и вторичной слабости родовой деятельности // Медицина сегодня и завтра. - № 4. – 2001. – С.18-20.

3. Бочарова Т.В. Функциональная морфология плаценты и гормональные соотношения при слабости родовой деятельности // Медицина сегодня и завтра. - №1. – 2002. – С.16-18.

4. Яковцова А.Ф., Бочарова Т.В. Особенности гормональной функции плаценты рожениц со слабостью родовой деятельности // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2002. – Т.2, №1. – С.80-82.

5. Бочарова Т.В., Гаргин В.В. Особенности строения плаценты при первичной слабости родовой деятельности // Медицина третього тисячоліття: тези доп. конф. - Харків. – 2001. – С.4 - 5.

6. Бочарова Т.В., Гаргін В.В. Морфологічні особливості плаценти при слабкості пологової діяльності // Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини: тези доп. конф. - Дніпропетровськ. - 2001. – С.162.

7. Бочарова Т.В. Гормональные соотношения в системе “мать-плацента-плод” при слабости родовой деятельности // Медицина третього тисячоліття: тези доп. конф. - Харків. – 2002. – С.5.

8. Бочарова Т.В. Морфологические особенности плаценты при слабости родовой деятельности в различных возрастных группах // III Украинская конф. молодых ученых памяти В.В. Фролькиса: тезисы докладов. - Киев. – 2002. – С.27.

9. Сорокина И.В., Яковцова А.Ф., Бочарова Т.В. Морфофункциональное состояние сосудистого русла ворсинчатого хориона при слабости родовой деятельности // Микроциркуляция и ее возрастные изменения: тезисы докл. II Междунар. конф. – Киев. – 2002. – С.289-291.

10. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Бочарова Т.В., Наумова О.В. Функциональная морфология плаценты при слабости родовой деятельности в сопоставлении с антропометрическими показателями новорожденных // IV Междунар. конгресс по интегративной антропологи: материалы конгресса. – Санкт-Петербург. – 2002. – С.435-436.

11. Бочарова Т.В. Концентрация окситоцина в крови рожениц при слабости родовой деятельности // Запорож. мед. журнал. - № 3. – 2002. – С.73.

12. Бочарова Т.В. Морфофункціональні особливості міометрія обумовлені слабкістю пологової діяльності // Актуальні питання клінічної медицини: тези доп. конф. – Полтава. – 2002. – С. 21.

АНОТАЦІЯ

Бочарова Т.В. Патологічна анатомія посліду при первинній та вторинній слабкості пологової діяльності. – Рукопис.

Дисертація на