ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім.В.К.ГУСАКА

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГУНЬКІН АРКАДІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616. 64 – 055.15 – 089

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ УРОДЖЕНИХ ТА НАБУТИХ ЗАХВОРЮВАНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ У ХЛОПЧИКІВ ЗА ДАНИМИ ВІДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2003

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, ЗДНіТУ,

Москаленко Валентин Захарович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор,

Горпинченко Ігор Іванович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу сексопатології та андрології

доктор медичних наук, професор,

Соловйов Анатолій Єгорович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Київ.

Захист відбудеться 17.12.2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський пр-т, 47).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський пр-т, 47).

Автореферат розісланий 14.11.2003 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради

ІНВХ ім.В.К. Гусака АМН України, доктор медичних наук О.А.Штуті

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питання діагностики, тактики й терміни лікування гіпоспадії, крипторхізму, гострих захворювань органів мошонки (ГЗОМ), в основному, вирішені. Однак, фертильність у чоловіків, оперованих з приводу цих захворювань у дитинстві, залишається низькою (А.В. Люлько та співавт., 1992; О.Х. Макажанов, 1990; S. Taskinen et al., 1996), оскільки ці захворювання можуть бути віднесені до розряду ендокринопатій, тому що в їх основі лежить, як правило, первинний тестикулярний дефект (А.Б. Окулов та співавт., 1990; О.Ф. Возіанов та співавт., 1996; А.І. Мінкіна зі співавт., 1980). Особливо погано те, що з-під уваги дослідників випадає пубертатний період, в який і відбувається становлення чоловічої репродуктивної системи (О.М. Демченко та співавт., 1995; С.С.К. Йен і співавт., 1998; Л.М. Скородок і співавт., 1984). Не дивлячись на те, що проводились дослідження окремих морфометричних даних, гормонального фону після оперативного лікування цієї групи пацієнтів (В.А. Кудрявцев і співавт., 1997; Н.Є. Савченко, 1986; J. Pozo et. al., 2002; M.V. Du Caju et. al., 2000), комплексної оцінки статевого розвитку пацієнтів у пубертатний період не проводив ніхто. Робити ж висновки про репродуктивну функцію пацієнта на цьому етапі його розвитку можна лише на основі оцінки його статевого розвитку. Мало висвітленими та протирічивими залишаються питання гормональних взаємовідношень, відсутні дані про психосексуальний розвиток. Наявні схеми реабілітації зводяться в основному, до призначення стимулюючої терапії, причому в допубертатному періоді, та до очікувальної тактики в період пубертату.

Таким чином, оцінка репродуктивної функції (її становлення та розвитку) у пацієнтів, які перенесли захворювання статевих органів у дитячому віці, є актуальною нині не тільки в медичному, а й у соціальному аспекті, з урахуванням зростання числа неплідних шлюбів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в межах НДР кафедри дитячої хірургії з анестезіологією та реанімацією, НДІ медичних проблем сім’ї, кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО “Розробка комплексу діагностичних і лікувально-діагностичних заходів, направлених на корекцію порушень статевого розвитку у хлопчиків у пубертатному періоді, і чоловіків, що перебувають у безплідному шлюбі”, номер держреєстрації 0199U002045, шифр УН 98.06.01., а також НДР “Рання профілактика безплідності шляхом вивчення епідеміології та структури бездітності у промислових регіонах України”, номер держреєстрації 0100U000027, шифр МК 00.06.06. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради ДонДМУ ім М. Горького протоколом №5 від 23.06.2001 р.

Мета дослідження: вдосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів, направлених на нормалізацію статевого розвитку, й збереження фертильності у пацієнтів, оперованих у дитячому віці з приводу уроджених і набутих захворювань репродуктивної системи.

Завдання дослідження:

1. Оцінити віддалені результати оперативного лікування уроджених і набутих захворювань органів репродуктивної системи у хлопчиків.

2. Провести комплексну оцінку статевого розвитку пацієнтів, оперованих у дитячому віці з приводу уроджених і набутих захворювань репродуктивної системи, виявити наявність у них затримки статевого розвитку (ЗСР), вивчити структуру й характер останньої.

3. Вивчити вікові параметри прояву сексуальності у підлітків і провести сексологічне обстеження пацієнтів, що належать до цієї групи, які досягли повноліття.

4. Дослідити рівні статевих і гонадотропних гормонів та їх взаємовідношення, резервні можливості системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчка.

5. Вивчити рівень антиспермальних антитіл у пацієнтів, оперованих у дитячому віці з приводу уроджених і набутих захворювань репродуктивної системи.

6. Розробити раціональну схему реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих у дитячому віці з приводу уроджених і набутих захворювань репродуктивної системи.

Об’єкт дослідження: хлопці-підлітки, які перебувають на різних стадіях пубертатного періоду, і чоловіки, оперовані в дитячому віці з приводу крипторхізму, гіпоспадії, ГЗОМ.

Предмет дослідження: анатомо-функціональний стан статевих органів у віддаленому періоді після операції, андрологічний статус хлопчиків-підлітків і чоловіків, оперованих у дитячому віці з приводу захворювань репродуктивної системи, результати лікування ЗСР.

Методи дослідження: клінічні (виявлення осіб з ЗСР за методикою Демченко О.М. і Черкасова І.А., оцінка стадії статевого розвитку, оцінка фізичного розвитку, визначення статевої конституції, дослідження сексуальної формули чоловічої (СФЧ), збирання сексологічного анамнезу), антропометричні (вимірювання розмірів геніталій, сексологічна антропометрія), морфологічні (дослідження еякуляту), радіоімунні (визначення рівнів статевих і гонадотроних гормонів, рівнів антиспермальних антитіл у сироватці крові), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексну оцінку статевого розвитку пацієнтів чоловічої статі, які перенесли захворювання статевих органів. Вивчено структуру й частоту ЗСР у цієї категорії пацієнтів. Вперше досліджено рівні статевих і гонадотропних гормонів, антиспермальних антитіл у осіб, оперованих з приводу ГЗОМ. Вперше досліджено резервну функцію яєчок у пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії й ГЗОМ. Вперше досліджено сексологічний статус у пацієнтів, оперованих з приводу ГЗОМ.

Уточнено характер змін у еякуляті пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії, ГЗОМ. Уточнено деякі аспекти сексологічних порушень, що виникають у пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії та крипторхізму.

Удосконалено схему лікування ЗСР, направлену на підсилення реалізації дії ендогенних гонадотропінів, вперше проведено реабілітацію осіб, оперованих з приводу захворювань репродуктивних органів за цією схемою.

Розроблено уніфіковану схему диспансеризації пацієнтів, оперованих з приводу захворювань статевих органів у дитячому віці.

Практичне значення одержаних результатів. Використовувані нами методи оперативного лікування уроджених і набутих захворювань органів репродуктивної системи у хлопчиків є ефективними з високою частотою гарних результатів у віддаленому періоді, що дозволяє рекомендувати їх для подальшого застосування.

Використовуваний спосіб комплексної оцінки статевого розвитку дозволить з досить високою точністю виявити ЗСР у групі пацієнтів, які перенесли захворювання статевих органів.

Дані про гормональний дисбаланс, структуру дисморфотипій, збереженості резервної функції яєчок дозволять більш диференційовано підходити до призначення терапії.

Доведено необхідність спостереження за цією групою пацієнтів протягом всього пубертатного періоду. Пропонована схема диспансерного спостереження і медикаментозної корекції дозволяє нормалізувати відхилення у статевому розвитку з початком їхньої появи.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включено до циклу лекцій і практичних занять з дитячої хірургії для студентів на кафедрі дитячої хірургії ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Проведено самостійний аналіз даних літератури з досліджуваної проблеми. Автор самостійно розробив план обстеження хворих. Самостійно оперував 8,91% хворих (із крипторхізмом і ГЗОМ), брав участь в операціях з приводу гіпоспадії, крипторхізму, ГЗОМ як асистент у 50,95% хворих з 2000 р.

Самостійно проводив клінічні, антропометричні дослідження, статистичну обробку даних. Брав участь у морфологічних, радіоімунних дослідженнях. Самостійно вдосконалив схему лікування ЗСР для цієї групи пацієнтів, проводив лікування та оцінку його результатів у всіх пацієнтів. Розробив уніфіковану схему диспансерного спостереження.

У спільних публікаціях 70% ідей і розробок належать автору. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків проводилася разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на: 1) І Міжнародному регіональному науково-практичному семінарі "Актуальні питання профілактики, діагностики і лікування захворювань репродуктивної системи у дітей та підлітків" (Слов’яногорськ-Донецьк, 2000 р.); 2) науково-практичній конференції сексопатологів і андрологів України "Актуальні питання сексопатології та андрології" (Одеса, 2000 р.); 3) III Російському науковому форумі "Хірургія 2001" (Москва, 2001 р.); 4) конференції "Досягнення та перcпективи дитячої хірургії" (Санкт-Петербург, 2002 р.); 5) науково-практичній конференції сексопатологів і андрологов України "Актуальні питання сексопатології та андрології" (Київ, 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, зокрема 10 статей у спеціалізованих періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, у наукових збірках доповідей конференцій ---– 2.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків і списку використаних джерел. Робота викладена на 155 сторінках друкованого тексту, ілюстрованого 39 таблицями, 10 малюнками. Список літератури містить 234 джерела (105 кирилицею, 129 латинським шрифтом).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика спостережуваних хворих і методів дослідження. Дослідження базується на вивченні результатів оперативного лікування та андрологічного статусу у 199 пацієнтів у віддаленому періоді, які склали основну групу й перебували на лікуванні в клініці дитячої хірургії ДонДМУ ім. М.Горького в 1988-1991 р.р. з приводу гіпоспадії, крипторхізму, ГЗОМ. Пацієнтів було розподілено на три вікові групи: 1) 12-13 років, 2) 14-17 років, 3) 18 років і старше. Контрольну групу склали 18 хлопчиків 12-13 років, 28 підлітків 14-17 років, 14 дорослих чоловіків, які не мали захворювань статевих органів.

З приводу крипторхізму раніше оперовано 70 осіб. У віковій групі 12-13 років було 19(27,14%) осіб, у групі 14-17 років - 30(42,86%), у групі 18 років і старше - 21(30%). З приводу пахового крипторхізму оперовано 53(75,71%), абдомінального ---– 17(42,29%); однобічного ---– 58(82,86%), двобічного ---– 12(17,14%).

З приводу гіпоспадії раніше оперовано 65 осіб. У віковій групі 12-13 років було 16(24,62%) осіб, у групі 14-17 років ---– 31(47,69%), у групі 18 років і старше ---– 18(27,69%). З приводу субгландюлярної гіпоспадії оперовано 12(18,47%), стовбурової ---– 35(53,84%), мошонкової та промежинної ---– 18(27,69%) осіб.

З приводу ГЗОМ раніше оперовано 64 особи. У групі 12-13 років було 18(28,12%) осіб, у групі 14-17 років ---– 24(37,50%), групі 18 років і старше ---– 22(34,38%). Оперовано з приводу ураження гідатид ---– 37(57,81%), перекруту яєчка ---– 16(25%), орхоепідидиміту ---– 11(17,19%).

Добрим результат оперативного лікування крипторхізму вважався тоді, коли яєчко розташовується на дні мошонки, нормального розміру, консистенції, об’єм 60% і більше (порівняно з протилежним чи віковим при монорхізмі), немає больового синдрому, живий кремастерний рефлекс. Задовільним ---– яєчко міститься вище дна мошонки, але має нормальну консистенцію, розмір, його об’єм 40-60%, кремастерний рефлекс живий або дещо знижений. Незадовільним ---– яєчко відсутнє в мошонці або в мошонці, але з ознаками дегенерації, об’єм менше 40%.

До добрих результатів оперативного лікування гіпоспадії відносили випадки, коли пацієнт не пред'являв скарг, статевий член рівний як у спокої, так і при ерекції, остання неболюча. Зовнішній отвір уретри відкривається у вінцевій борозні, достатнього діаметра, відсутні грубі рубці, що знижують косметичний ефект, сечовипускання сильним рівним струменем, спрямованим вперед. До задовільних ---– статевий член у стані спокою рівний, при ерекції – дещо викривлений донизу, незначні болі при ерекції, по ходу сечовипускального каналу були точкові свищі. Зовнішній отвір уретри відкривався у вінцевій борозні, достатнього діаметра. Сечовипускання вільне, але акт сечовипускання дещо тривалий. Струмінь сечі розбрискується, спрямований вниз. До незадовільних ---– статевий член різко викривлений донизу в стані спокою, на волярній поверхні грубі післяопераційні рубці, які створюють негативний косметичний ефект. Зовнішній отвір уретри розташований у вінцевій борозні й дещо проксимальніше. Сечовипускання частими краплями, що переходять у млявий тонкий струмінь. Акт сечовипускання утруднений, здійснюється з великим напруженням і займає тривалий проміжок часу (3-5хв.), по ходу уретри визначаються одиничні або множинні свищі.

При оцінці результатів оперативного лікування ГЗОМ гарним вважався результат за відсутності скарг пацієнта при пальпації та руховій активності, яєчко з боку ураження не відрізнялося за розмірами, консистенцією, рухомістю від здорового. Задовільний ---– яєчко зменшувалось в об’ємі на 25%, було щільнішим і менш рухомим, ніж контрлатеральне. Незадовільний ---– яєчко зменшувалося в об’ємі більш ніж на 25% аж до повної атрофії, розміри не втягненого в патологічний процес яєчка не відповідали віковим нормам.

Методи дослідження репродуктивної функції. Серед усіх пацієнтів проводили виявлення осіб з ЗСР за методикою Демченко О.М. і Черкасова І.А. (1978 р.), для об'єктивної оцінки стану статевого розвитку розраховувався також "індекс маскулінізації" (ІМ). Вміст тестостерону (Тс), естрадіолу (Е2) в сироватці крові визначали радіоімунологічним методом з використанням комерційних наборів АМН Білорусі. Гонадотропних гормонів лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) і пролактину (ПРЛ) ---– імунорадіометричним методом, з використанням стандартних наборів фірми "ІMMUNOTECH". Розраховували коефіцієнти: Тс/Е2 (його зниження вказує на порушення обміну андрогенів при ЗСР); ЛГ/Тс (характеризує чутливість гонад до гонадотропної стимуляції (чим менший коефіцієнт, тим більша чутливість клітин Лейдіга до ЛГ)). Аналіз результатів досліджень проводився порівняно з даними аналогічного дослідження 12 хлопчиків 12-13 років, 15 підлітків 14-17 років і 12 чоловіків 18 років і старше, що не мали захворювань статевих органів. Проводили функціональні навантажувальні проби з антиандрогенним препаратом ніфтолідом для перевірки збереженності резервної функції яєчок. Обстеження проводили всім пацієнтам з ЗСР і вибірково – пацієнтам без такої. Обстежуваним призначали таблетки ніфтоліду через 15 - 20 хвилин після прийому їжі по 10 мг на 1кг маси тіла на день протягом 5 днів при рівномірному розподілі добової дози на 3 прийоми. Через 5 діб вранці натщесерце брали кров з ліктьової вени. Резервна функція вважалася збереженою при підвищенні рівня Тс у сироватці крові в 1,5 і більше рази порівняно з початковим рівнем. Визначали у сироватці крові наявність антиспермальних антитіл у пацієнтів, оперованих раніше з приводу крипторхізму та ГЗОМ, імунорадіометричним методом з використанням стандартного набору фірми "DRG Іnternatіonal, Іnc.". Дослідження проводили на базі ЦНДЛ ДонДМУ ім. М.Горького.

Для більш точної об'єктивної оцінки інфантильності та євнухоїдності було розраховано індекси ширина таза/зріст і довжина ноги/зріст, що характеризують інфантильність і євнухоїдність відповідно (чим більша інфантильність, тим менший відповідний індекс; чим більше евнухоїдність, тим більше відповідний индекс). Анамнестично з'ясовували параметри вікових проявів сексуальності.

У пацієнтів 18 років і старше проводили сексологічну антропометрію. Вона включала побудову морфограм, розрахунок трохантерного індексу: відношення росту обстежуваного до висоти його ноги (його відхилення свідчать про наявність раннього порушення пубертатного розвитку, пов'язаного з патологією гонад), визначення коригованої за зростом величини статевого члена: сума довжини й окружності статевого члена, коригована діленням на зріст обстежуваного. Статева конституція чоловіка визначається за векторною шкалою, яка передбачає врахування семи показників, параметрованих незалежно один від одного. У пацієнтів, які ведуть статеве життя, визначали СФЧ, яку розраховували після заповнення хворим спеціального опитувальника (Г.С. Васильченко та співавт., 1990). Збирали сексологічний анамнез. Дослідження еякуляту проводили в клінічній лабораторії НДІ медичних проблем сім’ї. Еякулят одержували шляхом мастурбації після періоду абстиненції в 3-5 діб. Еякулят досліджували у пацієнтів старше 18 років, контрольну групу склали 10 здорових чоловіків.

Статистичну обробку одержаних даних було проведено за допомогою статистичного пакета STADІА 6.2/demo. Після перевірки розподілу вибірок на нормальність для визначення вірогідності відмінностей показників двох груп використовувався або критерій Стьюдента (при рівних дисперсіях використовувався критерій для рівних дисперсій), або непараметричний критерій Вілкоксона. Для визначення вірогідності відмінностей підгруп як між собою, так і з контролем, застосовувався однофакторний дисперсійний аналіз, у разі наявності факторного ефекту для визначення відмінностей між конкретними вибірками використовували метод парних порівнянь Шеффе або непараметричний Данна. Допустима імовірність помилки першого роду 5%.

Результати дослідження та їх обговорення. При оцінці віддалених результатів оперативного лікування гіпоспадії добрі результати відзначено у 55 пацієнтів (84,62%), задовільні результати - у 10 пацієнтів (15,38%). Задовільні результати відзначені за рахунок точкових поодиноких свищів. Нетипова локалізація меатусу (у вінцевій борозні) не турбувала жодного пацієнта. У всіх вікових групах розміри статевого члена були меншими (Р<0,05) за контрольні цифри. Не дивлячись на те, що яєчка в цих пацієнтів не були оперовані, однак їх поздовжній розмір і окружність були меншими за контрольні цифри.

З загальної кількості пацієнтів, оперованих раніше з приводу гіпоспадії, ЗСР виявлено у 25(38,46%) пацієнтів. За віковими групами пацієнти з ЗСР розподілялися таким чином: у групі 12-13 років ---– 6(37,50%) осіб від кількості групи, у групі 14-17 років ---– 7(22,58%), 18 років і старше ---– 12(66,67%). За формою захворювання пацієнти з ЗСР розподілялися таким чином: субгландюлярна ---– 1(8,33%); стовбурова ---– 14(40%), мошонкова та промежинна ---– 10(55,55%).

При оцінці будови тіла як одного з критеріїв правильності перебігу пубертату в 55 пацієнтів (84,61%) виявлено різні типи дисморфотипій з перевагою інфантильно-євнухоїдного типу в 25(45,45%) і інфантильного типу в 22(40%) осіб. Величини індексів, що характеризують інфантильність і євнухоїдність, вірогідно відрізнялися від контролю у групі 14-17 років: ширина таза/зріст ---– 0,174±0,008 (контроль - 0,185±0,011), довжина ноги/зріст ---– 0,533±0,018 (контроль - 0,522±0,02). У пацієнтів 18 років і старше відзначено N-подібний тип кривої морфограми, що вказує на збереження євнухоїдно-інфантильних пропорцій тіла на все життя.

У пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії, у підгрупі з ЗСР пізніше (Р<0,05), порівняно з контролем, з'являються платонічне лібідо в 13,82±1,24 роки (n=18) (контроль ---– 11,57±2,02 роки), сексуальне лібідо в 15,57±1,45 (контроль ---– 14,57±1,09 року) і початок статевого життя з 17,10±1,64 років (n=8) (контроль ---– 15,4±1,15 роки). У частини пацієнтів вікові прояви сексуальності були відсутні, причому частіше у пацієнтів із ЗСР. Статевим життям жили 18(27,69%) пацієнтів. У пацієнтів 18 років і старше показник величини статевого члена, коригованої діленням на зріст, в основній групі склав 0,089±0,009, був меншим (P<0,01), ніж у контрольній (0,115±0,001) групі. Значення трохантерного індексу в основній групі склали 1,92±0,04 і були нижчими (P<0,01), ніж у контрольній групі ---– 1,96±0,05.

При аналізі СФЧ відзначено, що в пацієнтів наявне зниження попередньої нейрогуморальної готовності ---– 2,85±0,8 (n=13) при нормі 3,36±0,49 (P<0,05). Знижена психічна складова до 2,61±0,65 (P<0,05) при нормі 3,14±0,36. Як результат інтегративної взаємодії цих показників знижена сексуальна заповзятливість до 2,38±0,77 (P<0,05) при нормі 3,07±0,61. Все це сполучалося зі зниженням показника, який характеризує періодичність евакуації еякуляту - 2,38±0,65 (P<0,05), норма ---– 2,86±0,65, а також зі зниженням "оцінки з боку" до 2,61±0,65 (P<0,05) при нормі 3,14±0,53. Як наслідок загальний показник (29,5±3,03) був вірогідно нижчим за контрольний (32,96±3,35). Під час вивчення індексів, що визначають статеву конституцію, остання характеризується як слабка ---– 3,49±0,8 (P<0,01), на відміну від контролю ---– 5,03±0,74.

Найбільш характерним порушенням гормонального статусу в пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії, є вірогідне зниження рівня Тс порівняно з контролем (табл. 1). Рівень Тс склав: у віковій групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 0,78±0,34 нмоль/л (n=6), у пацієнтів без ЗСР 1,87±0,88 нмоль/л (n=10); у групі 14-17 років у пацієнтів з ЗСР 4,05±1,05 нмоль/л (n=7), у пацієнтів без ЗСР 9,31±4,37 нмоль/л (n=24); у групі 18 років і старше у пацієнтів з ЗСР 11,46±3,53 нмоль/л (n=12), у пацієнтів без ЗСР 19,2±4,59 нмоль/л (n=6). Рівень Тс у пацієнтів з ЗСР був вірогідно нижчим не тільки за контрольні цифри, а й нижчим (Р<0,05), ніж у пацієнтів без ЗСР. Рівні ЛГ від контролю не відрізнялися.

Таблиця 1

Рівні гормонів у пацієнтів контрольної групи (М±m)

Вік, роки | Гормони

Тс, нмоль/л | ЛГ, мМО/мл | ФСГ, мМО/мл | ПРЛ, мкг/л | Е2, нмоль/л

12–13 | 6,563,53 | 1,350,38 | 1,060,17 | 13,293,31 | 0,240,18

14–17 | 13,563,25 | 2,561,39 | 2,291,16 | 14,193,05 | 0,600,30

18 і старше | 20,582,22 | 3,411,24 | 6,762,48 | 11,865,04 | 0,460,17

Все це на фоні вірогідного збільшення коефіцієнта ЛГ/Тс: у групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 1,22±1,02, у пацієнтів без ЗСР 0,66±0,48 (у контролі – 0,21±0,10); у групі 14-17 років у пацієнтів з ЗСР 0,43±0,03, у пацієнтів без ЗСР 0,28±0,18 (P>0,05) (у контролі – 0,21±0,18); у групі 18 років і старше у пацієнтів з ЗСР 0,35±0,18, у пацієнтів без ЗСР 0,27±0,14 (P>0,05) (у контролі – 0,17±0,07). Це вказує на погрозу розвитку гіпогонадизму. Рівні ФСГ були зниженими у старшій і молодшій вікових групах таким чином: у групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 0,72±0,43 мМО/мл (P>0,05), у пацієнтів без ЗСР 0,69±0,43 мМО/мл; у групі 18 років і старше у пацієнтів з ЗСР 3,08±2,32 мМО/мл, у пацієнтів без ЗСР 1,06±0,43 мМО/мл. Рівні ПРЛ були вірогідно знижені у пацієнтів без ЗСР у молодших групах: у групі 12-13 років - 8,78±5,63 мкг/л; у групі 14-17 років - 9,38±6,07 мкг/л. Все це може свідчити про загрозу формування гіпогонадизму у всіх пацієнтів з гіпоспадією. Рівні Е2 у молодших групах від контролю не відрізнялися. Однак коефіцієнт Тс/Е2 був вірогідно і різко зниженим в обох групах у пацієнтів з ЗСР: у групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 3,39±2,26, у пацієнтів без ЗСР 14,38±5,87 (у контролі – 27,33±19,61); у групі 14-17 років у пацієнтів з ЗСР 9,88±4,56, у пацієнтів без ЗСР 16,93±10,56 (у контролі – 22,60±10,83). Це говорить про переважання естрогенізації. У групі 18 років і старше, порушений обмін андрогенів зберігається, що також підтверджується зниженням коефіцієнта Тс/Е2 у пацієнтів з ЗСР 17,91±7,20, у пацієнтів без ЗСР 18,46±7,17 (у контролі – 44,74±13,06), причому за рахунок явної гіперестрогенізації.

У 10 пацієнтів, оперованих раніше з приводу гіпоспадії, було досліджено еякулят, показники якого гірші від контрольних (P<0,05): об’єм – 1,83±1,16 мл (контроль 3,77±1,35 мл), в'язкість – 0,57±0,24 см (контроль – 0,39±0,13 см), pH – 7,9±0,4 (контроль – 7,54±0,23), термін розрідження – 38±16,02 хв, P>0,05 (контроль – 27±4,83 хв), кількість сперматозоїдів у 1 мл – 69,10±20,09 млн (контроль – 85,90±12,51 млн), загальна кількість сперматозоїдів – 128,5±102,2 млн (контроль – 318,6±98,76 млн), живі – 62,20±9,62% (контроль – 78,20±7,42%); рухомі – 63,20±21,66% (контроль – 79,50±7,28%), морфологічно нормальні – 82,90±4,07% (контроль – 91,80±4,42%), клітини сперматогенезу – 2,20±1,62% (контроль – 1,20±0,42%).

Під час оцінки віддалених результатів оперативного лікування крипторхізму добрі результати відзначено у 48(71,64%) пацієнтів з 67, оскільки в трьох пацієнтів з аплазією яєчка (1 у групі 12-13років, 2 у групі 18 і старше) результати оперативного лікування не оцінювали. Задовільні результати відзначено у 8(11,94%) осіб, незадовільні – у 11(16,42%) осіб, причому тільки один з незадовільних результатів відзначено у віковій групі 12-13 років у пацієнта, оперованого з приводу пахової ектопії гіпоплазованого яєчка, в інших пацієнтів з цієї вікової групи результати оперативного лікування розцінено як добрі. Розміри оперованих яєчок менші (P<0,05), ніж у контролі в усіх групах, гіпертрофії контрлатерального яєчка не виявлено.

Серед пацієнтів, оперованих з приводу крипторхізму, ЗСР виявлено у 34(48,57%) осіб. За віком пацієнти з ЗСР розподілялися таким чином: 12-13 років – 5(26,32%) осіб від кількості вікової групи, 14-17 років – 16(53,38%) осіб, 18 років і старше – 13(61, 90%). За формою захворювання пацієнти з ЗСР розподілялися таким чином: паховий крипторхізм – 23(43,39%), абдомінальний – 11(64,71%), однобічний – 28(48,27%), двобічний – 6(50%). В 55(78,57%) пацієнтів виявлено різні типи дисморфотипій з переважанням інфантильно-євнухоїдного 37(67,27%) типу. Індекси, що характеризують інфантильність, були зниженими (P<0,05): у групі 12 – 13 років ширина таза/зріст – 0,174±0,011 (контроль – 0,186±0,014), у групі 14-17 років – 0,174±0,008. У пацієнтів 18 років і старше виявлено N-подібний тип кривої морфограми. У пацієнтів з ЗСР пізніше (Р<0,05), порівняно з контролем, з'являються платонічне лібідо 13,42±1,33 (n=27) років, перша еякуляція 14,43±1,03 (n=21) (контроль – 13,57±1,40 років) і полюції 14,41±0,94 (n=17) років (контроль – 13,57±1,40 років). Статевим життям жив 21(30%) пацієнт. У пацієнтів 18 років і старше показник величини статевого члена, коригованої діленням на зріст, в основній групі склав 0,097±0,011, і був меншим (P<0,001), ніж у контрольній. Значення трохантерного індексу в основній групі 1,92±0,04 були нижчими за середні й меншими (P<0,01), ніж у контрольній групі. При аналізі СФЧ відзначено, що в пацієнтів наявне зниження попередньої нейрогуморальної готовності – 2,40±0,91 (P<0,01), сексуальної заповзятливості до 2±1,07 (P<0,01). Все це сполучалося зі зниженням показника, що характеризує періодичність евакуації еякуляту – 2,13±0,83 (P<0,01). Загальний показник 28,8±4,79 був вірогідно (P<0,05) нижчим за контрольний. При вивченні індексів, що визначають статеву конституцію, остання характеризується як ослаблений варіант середньої – 3,67±0,74 (P<0,01).

Оскільки провідним синдромом у пацієнтів, оперованих з приводу крипторхізму, є ЗСР, то зниження рівня Тс у всіх вікових групах не є дивним. Рівень Тс склав: у віковій групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 0,79±0,38 нмоль/л (n=5), у пацієнтів без ЗСР 3,77±1,85 нмоль/л (n=14); у віковій групі 14-17 років у пацієнтів з ЗСР 8,58±2,30 нмоль/л (n=16), у пацієнтів без ЗСР (P>0,05) 13,45±2,24 нмоль/л (n=14); у віковій групі 18 років і старше у пацієнтів з ЗСР 11,77±2,52 нмоль/л (n=13), у пацієнтів без ЗСР (P>0,05) 19,63±3,24 нмоль/л (n=8). Причому слід відзначити, що рівень Тс у пацієнтів з ЗСР був вірогідно нижчим не тільки за контрольні цифри, а й нижчим, ніж у пацієнтів без ЗСР. Рівні ЛГ були вірогідно зниженими в пацієнтів з ЗСР у старших групах: у віковій групі 14-17 років - 1,59±0,87 мМО/мл(P<0,05), у віковій групі 18 років і - 2,02±0,85 мМО/мл (P<0,05). Коефіцієнт ЛГ/Тс у групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 2,02±0,92 був різко підвищений (P<0,001), що можна пояснити спізнілим дозріванням гонад. У інших групах від контролю не відрізнявся. Рівні ФСГ були вірогідно знижені в старшій і молодшій віковій групах у пацієнтів з ЗСР: у віковій групі 12-13 років - 0,72±0,43 мМО/мл (P<0,05), у групі 18 років і старше - 3,93±2,70 мМО/мл (P<0,05). Рівні ПРЛ були вірогідно знижені в молодших групах. Рівні Е2 у групі 12-13 років у пацієнтів з ЗСР 0,54±0,18 нмоль/л були вищими за контрольні цифри (P<0,05), у пацієнтів без ЗСР і в інших групах від контролю не відрізнялися. Однак коефіцієнт Тс/Е2 був вірогідно і різко знижений у всіх групах у пацієнтів з ЗСР: у групі 12-13 років - 1,41±0,38, у групі 14-17 років - 12,81±6,21, у групі 18 і старше - 20,29±4,84.

Рівень антиспермальних антитіл у сироватці крові в оперованих з приводу крипторхізму склав 57,58±24,37 мМО/мл (n=39) і від контролю не відрізнявся – 55,93±22,03 мМО/мл (n=18). У 10 пацієнтів було досліджено еякулят, характеристики якого відрізнялися від контрольних у гірший бік: об’єм – 1,58±0,72 мл, в'язкість – 0,51±0,26 см (P>0,05), pH – 7,76±0,25, термін розрідження – 35,5±13,22 хв., кількість сперматозоїдів у 1 мл – 68,10±19,97 млн., загальна кількість сперматозоїдів – 102,7±45,81 млн., живі – 66,40±7,28%, рухливі – 66,30±8,99%, морфологічно нормальні – 85,40±7,31%, клітини сперматогенезу – 1,70±1,25%.

Добрі результати оперативного лікування ГЗОМ відзначено в 58 (90,62%) осіб, задовільні – в 2 (3,13%), незадовільні в – 4 (6,25%) осіб. Всі задовільні та незадовільні результати оперативного лікування зафіксовано в групі пацієнтів, оперованих з приводу перекруту яєчка, вони пов'язані з пізнім звертанням за медичною допомогою (більше 24 годин), в одному випадку яєчка не було.

Помірну ЗСР виявлено у 2(3,13%) пацієнтів, оперованих раніше з приводу ГЗОМ, у віковій групі 14-17 років, оперованих з приводу перекруту яєчка. У 20(31,25%) осіб відзначено різні дисморфотипії, в основному, інфантильний тип 16(80%). Вікові прояви сексуальності та показники сексологічної антропометрії в пацієнтів, оперованих з приводу ГЗОМ, значуще від контролю не відрізнялися. Загальний показник СФЧ (32,09±2,83) від показників контрольної групи не відрізнявся. Статева конституція характеризувалася як середня (4,71±0,76) і від норми не відрізнялася. При вивченні гормонального фону статистично значущих відмінностей між групами порівняння не виявлено. Рівень антиспермальных антитіл від контролю не відрізнявся – 57,67±23,45 мМО/мл (n=30). Показники еякуляту не відрізнялися від нормальних.

Після проведення навантажувальних проб, як у оперованих з приводу захворювань яєчок, так і у оперованих з приводу гіпоспадіїї, рівень Тс збільшився в усіх вікових групах більш ніж у два рази, що вказує на збережену резервну функцію яєчок. Опосередковано можна робити висновки й про збереженість гонадотропних резервів.

Виходячи з цього, для лікування ЗСР нами була використана схема терапії, спрямована на посилення реалізації дії ендогенних гонадотропінів (О.М. Демченко та співавт., 2000 р.). Схема включала: АТФ по 1,0 в/м через день №20 (субстрат для утворення цАМФ, реалізація ефекту ендогенних гонадотропінів здійснюється через цАМФ), піридоксину гідрохлорид 5% по 1,0 в/м через день №20, глютамінова кислота по 0,25 двічі на день всередину, до їди, протягом 45 днів (вітамін В6 і глютамінова кислота стимулюють продукцію гонадотропінів), пентоксифілін по 0,1 двічі на день всередину, до їди, протягом 45 днів (інгібітор фосфодіестерази, що сприяє накопиченню цАМФ у тканинах). Залежно від типу дисморфотипії в пацієнта, ми використовували або метиландростендіол по 0,01 (при гіноїдно-євнухоїдному типі), або нестероїдний анаболік – оротат калію по 0,5 (при інфантильно-євнухоїдному) двічі на день усередину, до їди, протягом 45 днів. З урахуванням того, що в пацієнтів з ЗСР, крім знижених рівнів гонадотропінів, виявлено тенденцію до гіперестрогенізації, про що свідчить знижений коефіцієнт Тс/Е2, до схеми терапії нами був включений антиестрогенний препарат кломіфенцитрат, який має здатність стимулювати виділення гонадотропін-рилізинг-гормону і, як наслідок, збільшувати секрецію гонадотропінів. Лікування кломіфенцитратом проводили дозою 50-100 мг/сут протягом 10 днів. Підліткам 14-17 років і пацієнтам з масою тіла до 40-45 кг (незалежно від віку) призначали препарат дозою 50 мг, пацієнти 17-20 років і з більшою масою тіла одержували по 100 мг.

Терапію одержали всі пацієнти з ЗСР. Результати лікування оцінювали через 6 місяців, аналізуючи динаміку рівня маскулінізації за величиною ІМ і зміни гормонального фону.

У всіх пацієнтів відзначено позитивну динаміку ІМ. В оперованих з приводу гіпоспадії до лікування ІМ склав: у групі 12-13 років – 2,32±0,21, 14-17 років – 3,86±0,77, 18 і старше – 5,80±0,26. Після лікування: у групі 12-13 років – 2,92±0,26 (P<0,005), 14-17 років – 4,49±0,99 (P=0,0001), 18 і старше – 6,06±0,31 (P<0,005). В оперованих з приводу крипторхізму до лікування ІМ склав: у групі 12-13 років – 2,27±0,25, 14-17 років – 4,17±0,28, 18 і старше – 5,78±0,35. Після лікування: у групі 12-13 років – 2,87±0,31 (P<0,005), 14-17 років – 4,86±0,88 (P=0), 18 і старше – 6,05±0,38 (P<0,001).

У пацієнтів з ЗСР, оперованих з приводу гіпоспадії, відзначається позитивна динаміка після проведеної терапії. Вірогідно збільшувався (P<0,05) рівень Тс, який досягав після лікування: у групі 12-13 років – 1,56±0,65 нмоль/л, 14-17 років – 8,16±2,11 нмоль/л, 18 років і старше – 16,20±3,47 нмоль/л. Рівень ЛГ збільшився у віковій групі 13-14 років і склав після лікування – 2,11±1,01 мМО/мл (P<0,05). В інших групах цей рівень не змінювався. Рівень ФСГ після терапії збільшувався (P<0,05): у групі 12-13 років – 0,80±0,33 мМО/мл, 18 років і старше – 4,44±1,63 мМО/мл. Рівні ПРЛ і Е2 після проведеної терапії змінювалися не вірогідно, однак, незважаючи на це, коефіцієнт Тс/Е2 вірогідно збільшується, що свідчить про зниження естрогенізації організму: у групі 12-13 років – 9,45±3,99, 14-17 років – 20,92±10,05, 18 років і старше – 41,54±13,35. Коефіцієнт ЛГ/Тс знижувався в групах 14-17 років – 0,27±0,16, 18 років і старше – 0,22±0,12 (P<0,05), вказуючи на зростання чутливості гонад до стимуляції.

У пацієнтів з ЗСР, оперованих з приводу крипторхізму, під впливом проведеної терапії підвищувалися рівні Тс і гонадотропінів. Рівень Тс після лікування досягав (P<0,05): у групі 12-13 років – 2,07±0,18 нмоль/л, 14-17 років – 10,71±1,91 нмоль/л, 18 років і старше – 15,91±3,08 нмоль/л. Рівень ЛГ після проведеної терапії досягав: у групі 12-13 років – 1,29±0,43 мМО/мл (P>0,05), 14-17 років – 1,99±0,92 мМО/мл (P<0,05), 18 років і старше – 2,45±0,67 мМО/мл (P<0,05). Рівень ФСГ досягав (P<0,05): у групі 12-13 років – 0,80±0,33 мМО/мл, 14-17 років – 3,35±1,39 мМО/мл, 18 років і старше – 5,10±1,83 мМО/мл. Динаміка ПРЛ носила різноспрямований характер. Знижувалася естрогенізація організму, що підтверджувалося вірогідним зниженням Е2: у групі 12-13 років – 0,42±0,13 нмоль/л, 14-17 років – 0,59±0,37 нмоль/л, 18 років і старше – 0,37±0,19 нмоль/л. Вірогідно підвищувався коефіцієнт Тс/Е2: у групі 12-13 років – 4,80±1,90, 14-17 років – 18,15±5,16, 18 років і більше – 43,00±16,21. Чутливість гонад до гонадотропної стимуляції підвищувалася тільки в групі 12-13 років. Після проведеної терапії поліпшувалися характеристики еякуляту у всіх пацієнтів. Таким чином, відзначено позитивну динаміку від проведеної терапії. Побічних ефектів відзначено не було.

Після проведених досліджень ми запропонували уніфіковану схему диспансеризації хворих,оперованих з приводу захворюваньрепродуктивної системи в дитячому віці. Головна відмінність цієї схеми в тому, що основний комплекс заходів реалізується після досягнення дитиною пубертатного віку. У допубертатний період за необхідності проводиться рекорекція пороку. У 12 – 14 років проводиться комплексна оцінка статевого розвитку дитини, за відсутності ЗСР подальше обстеження роблять тільки після 18 років. За наявності ЗСР проводять подальше обстеження. У разі ознак атрофії яєчок проводиться визначення антиспермальних антитіл, у разі їх виявлення – імунокоригувальна терапія. У пацієнтів визначається рівень статевих і гонадотропних гормонів, проводиться навантажувальна проба з ніфтолідом. Якщо проба позитивна, проводиться лікування ЗСР, якщо негативна – терапія гіпогонадизму в ендокринолога. У пацієнтів старше 18 років з олігозооспермією, азооспермією також проводиться дослідження гормонального фону й резервних можливостей системи гіпофіз-яєчка для визначення подальшої тактики лікування в андролога.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне рішення актуального завдання, що виявляється в удосконаленні комплексу лікувально-профілактичних заходів, направлених на нормалізацію статевого розвитку і збереження фертильності у пацієнтів, оперованих у дитячому віці з приводу уроджених і набутих захворювань репродуктивної системи.

2. Віддалені результати оперативного лікування розцінено як добрі у 84,62% хворих з гіпоспадією, задовільні – в 15,38%. Віддалені результати оперативного лікування крипторхізму розцінено як добрі в 71,64% хворих, задовільні – у 11,94%, незадовільні – у 16,42% пацієнтів. В оперованих з приводу ГЗОМ добрі результати відзначено в 90,62%, задовільні – в 3,13%, незадовільні – в 6,25%.

3. Серед оперованих з приводу гіпоспадії ЗСР виявлено в 38,46%, в оперованих з приводу крипторхізму – у 48,57%, що значно більше, ніж у популяції (P<0,001). Найбільша частота ЗСР припадає на групу 14–17 років. Кількість пацієнтів із ЗСР і з тяжчими її формами збільшується з підвищенням ступеня тяжкості процесу й віку пацієнтів під час операції. У пацієнтів з ГЗОМ ЗСР виявлено в 3,13%, в оперованих з приводу перекруту яєчок. ЗСР не носить патологічного характеру.

4. У пацієнтів, оперованих з приводу крипторхізму та гіпоспадії, вікові прояви сексуальності запізнілі, а в деяких випадках відсутні. У пацієнтів старше 18 років знижені трохантерний індекс, величина статевого члена, коригована діленням на зріст, відзначено слабку статеву конституцію, гірші кількісні та якісні характеристики еякуляту. В оперованих із приводу ГЗОМ сексологічне обстеження відхилень від норми не виявило.

5. Найбільш характерним порушенням гормонального статусу в пацієнтів, оперованих з приводу гіпоспадії та крипторхізму, є зниження рівня Тс, гонадотропінів, тенденція до гіперестрогенізації. В оперованих з приводу гіпоспадії знижена чутливість гонад до гонадотропної стимуляції. В оперованих з приводу ГЗОМ гормональний статус від норми не відрізнявся. Резервна функція яєчок і гонадотропні резерви збережені.

6. Оперативна корекція крипторхізму і комплексне лікування ГЗОМ дозволяють уникнути аутоімунних порушень, що підтверджується нормальними рівнями антиспермальних антитіл у цих хворих.

7. Диспансеризація хворих, оперованих