НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. БОГОМОЛЬЦЯ

КУРИК ОЛЕНА ГЕОРГІЄВНА

УДК: 616.3-00.04.-08

ЛІКУВАЛЬНИЙ ПАТОМОРФОЗ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

ТРАВНОГО ТРАКТУ

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат
дисертації на здобуття вченого ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Наукові консультанти: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Галахін Костянтин Олександрович,

Інститут онкології АМН України,

завідувач патологоанатомічного відділу

Доктор медичних наук

Литвиненко Олександр Олександрович,

Інститут онкології АМН України,

завідувач клініко-хірургічного відділу

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор Червяк Петро Іванович,

Військово-медичне управління СБУ,

начальник патологоанатомічного відділення;

доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович,

Київський медичний інститут Української Асоціації

народної медицини,

завідувач кафедри патологічної анатомії,

доктор медичних наук, професор Шлопов Валерій Генадійович,

Донецький державний медичний університет ім. Горького,

доктор медичних наук, професор кафедри

патологічної анатомії

Провідна установа Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться “30” жовтня 2003 р. о 1330 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д26.003.06 при Національному медичному університеті ім. Богомольця МОЗ України (03057 м. Київ, проспект Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. Богомольця МОЗ України (03057 м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “29” вересня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О.М. Грабовий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Лікування хворих на злоякісні пухлини травного тракту (ЗПТТ) – одна з найважливіших медико-соціальних проблем в Україні (С.О. Шалімов, З.П. Федоренко, 2001; Г.В. Бондарь з співавт., 2001; В.Л. Ганул, С.І. Кіркилевський, 2002; В.О. Кікоть з співавт., 2002; В.С. Процик, 2002; В.О. Чорний з співавт., 2000, 2002; О.О. Литвиненко з співавт., 1997, 2002) та в інших країнах (M. Gamman et al., 1997; G. Brown et al., 1998; І.Б. Щепотін, С.Р. Еванс, 2000; та ін.).

Хірургічний метод лікування хворих на ЗПТТ залишається головним, однак при використанні тільки оперативних втручань резектабельність коливається в межах 35-75%, а п’ятирічне виживаня пацієнтів становить лише 40-60%. Тому, існує гостра практична потреба створення нових науково обгрунтованих технологій комбінованого та комплексного лікування хворих на ЗПТТ, зокрема методів передопераційної антибластомної терапії (ПАТ). Їх застосування перед хірургічним втручанням дає реальну можливість щодо “терапевтичного переводу” проліферуючої пухлини з “активного” в “неактивний” стан, а “нерезектабельні” операції в резектабельні. Суттєвою перешкодою в досягненні високої результативності ПАТ є променева та лікарняна резистентність переважної кількості ЗПТТ, яка полягає в біологічній гетерогенності гено,- та фенотипу злоякісних клітин (Г.І. Кулик, 2000; В.Ф. Чехун, Ю.В. Шишова, 2000).

В клінічній онкології найбільш об’єктивним контролем лікування є морфологічні методи дослідження. З онкоморфологічної точки зору доцільність ПАТ полягає в розвитку терапевтичних пошкоджень структур пухлинної паренхіми та непухлинної строми, що призводить до гальмування пухлинного росту і зменшенню проліферативного та інвазивного потенціалу агресивного пула (клона) ЗПТТ, що має принципове значення для зниження рецидивного та метастатичного ризику (Е.Ф. Лушников, 1993; К.О. Галахін з співавт., 1998, 2000; та ін.). В Інституті онкології як головному онкологічному закладі країни з 90-х років розробляються і впроваджуються в роботу клініко-хірургічного відділу багато методів ПАТ, однак до цього часу клінічна доцільність їх застосування пов’язувалась на фрагментарних дослідженнях лікувального патоморфозу окремих локалізацій ЗПТТ, тобто без сукупного патологоанатомічного аналізу та систематизації морфологічних досліджень злоякісних пухлин ротової порожнини, ротоглотки, стравоходу, шлунка, ободової та прямої кишки, які на передопераційному етапі лікування знаходились під антибластомним іонізуючим і/або фармакологічним впливом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота безпосередньо пов’язана з науковою тематикою Інституту онкології АМН України і виконана в рамках планової НДР “Індивідуалізація сучасних технологій комбінованого лікування хворих на рак органів травлення” (1996-1999) на базі клініко-хірургічного та патологоанатомічного відділів інституту (№ державної реєстрації: 0196U16380), в якій дисертант виконував окремий фрагмент.

Мета дослідження. Розробка комплексного підходу оцінки структурних змін злоякісних новоутворень травного тракту при застосуванні різноманітних методів передопераційної протипухлинної терапії (лікувальний патоморфоз) з морфологічним визначенням їх переваг та недоліків.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження – карциноми слизових оболонок порожнини рота та ротоглотки, стравоходу, шлунка, лімфоми шлунка, карциноми ободової та прямої кишок.

Предмет дослідження – структурні (якісно-кількісні) зміни карцином слизових оболонок ротової порожнини, стравоходу, карцином шлунка, лімфом шлунка, карцином ободової і прямої кишок.

Методи дослідження. Для реалізації поставлених у роботі задач використані клінічні дані архіву історій хвороби (комп’ютерна база даних інституту), морфологічні методи дослідження ЗПТТ: гістологічний, електронномікроскопічний, морфометричний з статистичною обробкою отриманих даних.

Наукова новизна. Вперше проведений комплексний морфологічний аналіз ЗПТТ при передопераційному застосуванні селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ВАПХТ), ендолімфатичної поліхіміотерапії (ЕЛПХТ); променевій терапії (ПТ) в поєднанні з хіміотерапією (ХТ), локальною гіперетермією (ЛГТ), штучною гіперглікемією (ШГГ) з морфологічним визначенням ефективності їх застосування в різних режимах та схемах. Вперше проведений комплексний морфологічний аналіз ЗПТТ з визначенням їх чутливості до терапевтичних антибластомних агентів та ад’ювантів за найбільш інформативними критеріями лікувального патоморфозу – індуковані некрози, патологічні мітози, апоптоз; вперше отримані середні (узагальнюючи) морфометричні показники вмісту життєздатної та нежиттєздатної пухлинної паренхіми та їх співвідношення для кожної локалізації ЗПТТ; встановлена хронодинаміка лікувального патоморфозу ЗПТТ.

Практичне значення роботи. Морфологічна оцінка ефективності лікувального впливу у хворих на ЗПТТ за визначеними критеріями їх структурних змін дає об’єктивну змогу на операційному матеріалі безпосередньо визначати ефективність методів ПАТ, застосованих перед хірургічними втручаннями з встановленням ступенів лікувального патоморфозу ЗПТТ, що має практичне значення для прогнозу перебігу пухлинної хвороби і подальшої тактики її лікування. Отримані результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну роботу патологоанатомічного відділу Інституту онкології АМН України, Державного патологоанатомічного Центру МОЗ України. Практична спрямованість дисертаційного дослідження для використання в роботі патологоанатомічних бюро областей та патологоанатомічних відділень онкодиспансерів України відображена в інформаційному листі “Схема – шкала оцінки лікувального патоморфозу злоякісних пухлин” (Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2000. - вип. 3 - № 76).

Особистий внесок здобувача. Власно проведена робота з архівним матеріалом патологоанатомічного відділу ІО АМНУ (гістологічні препарати, парафінові блоки та блоки для електронної мікроскопії хворих на ЗПТТ), проаналізована комп’ютерна база даних хворих на ЗПТТ, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініко-хірургічному відділі ІО АМНУ - за 11 років (1990-2000рр.) зі створенням власної інформаційної бази даних. Проведений клініко-морфологічний аналіз даних у хворих на ЗПТТ з врахуванням статі, віку, гістологічних різновидів пухлин, ступеня їх диференціювання у співставленні з використаними методами ПАТ. Встановлені критерії лікувального (терапевтичного) патоморфозу ЗПТТ для кожного з 12 використаних методів ПАТ з розробкою стандартизованої схеми-шкали морфологічної оцінки їх протипухлинної ефективності.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на VI Конгресі патологоанатомів України (Вінниця, 1998р.), ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000р.), Х з’їзді онкологів України (Ялта, 2001р.) засіданні проблемної комісії “Злоякісні новоутворення” Інституту онкології АМН України (Київ, 2001р.), ІХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002р.), проблемної комісії “Патологічна анатомія” МОЗ і АМН України (Київ, 2001р.), розширеному засіданні Вченої ради Інституту онкології АМН України (Київ, 2002р.).

Публікації. За матеріалами дисертації всього опубліковано 28 робіт, серед них 2 монографії, 22 статті у фахових наукових виданнях України, з яких 5 самостійні; 4 роботи у матеріалах, тезах з’їздів та конгресів; видано 1 інформаційний лист.

Структура і об’єм дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 221 сторінках (комп’ютерний друк) і складається із вступу, основної частини з розділами: огляд літератури, матеріал і методи дослідження, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 75 мікрофотографіями, 62 таблицями, 10 графіками, 1 схемою. Бібліографічний показник містить 434 наукових праць, включаючи 182 джерела далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих на ЗПТТ, методи дослідження.

Об’єкт дослідження – ЗПТТ у 884 хворих, серед яких 638 пацієнти отримали передопераційне лікування в Інституті онкології АМН України (зав. клініко-хірургічним відділом – д.м.н. О.О. Литвиненко) і 246 пацієнтів, які отримали тільки хірургічне лікування без жодних антибластомних втручань перед операціями (контроль).

Морфологічна верифікація ЗПТТ проводилась у патологоанатомічному відділі Інституту онкології АМН України (зав. – проф. К.О. Галахін) на підставі досліджень біопсійного та операційного матеріалу з встановленням нозологічних форм ЗПТТ (карциноми, лімфоми), гістологічних різновидів, глибини інвазії, ступенів диференційовки пухлинних клітин, визначенням особливостей структурних змін пухлинної паренхіми і непухлинної строми в контролі та при застосуванні методів ПАТ в різних режимах і схемах.

Поряд з морфологічною діагностикою ЗПТТ проводився комплексний (якісно-кількісний) аналіз ЗПТТ після ПАТ (на операційному матералі) у порівнянні з контролем (операційний матеріал без використання ПАТ).

Проведено лабораторно-біохімічні методи досліджень для діагностики імунологічних порушень в організмі хворих на ЗПТТ з визначенням кількісного вмісту в крові Т і В- лімфоцитів, імуноглобулінів класу А, М і G. Для оцінки загального стану хворих на ЗПТТ і токсичного впливу методів ХПТ проводилось визначення показників гемопоезу периферичної крові (еритроцити, гемоглобін, лейкоцити), показників гемостазу (протромбіновий індекс, гематокрит, тромбіновий час, фібріноген, фібрін, ретракція кров’яного згортка, гепариновий час, етаноловий та бета-нафтоловий тести), рівень сечовини, білірубіна в крові, загального білка, альбумінів, активність ферментів АСТ, АЛТ, лужної фосфатази.

Узагальнюючі дані щодо кількісного розподілу хворих на ЗПТТ в залежності від локалізації пухлинного процесу та застосованих методів ПАТ представлені в табл. 1.

Серед хворих на ЗПТТ “за статтю” переважали карциноми органів ротової порожнини, стравоходу, шлунка у чоловіків; карциноми ободової та прямої кишки серед чоловіків і жінок зустрічались приблизно у однаковому співвідношенні. Серед хворих на ЗПТТ “за віком” найбільш часто карциноми виникають у осіб середнього (45-59) та похилого (60-74) віку.

Таблиця 1

Розподіл хворих (абс.ч) на ЗПТТ з морфологічним дослідженням пухлин (лікувальний патоморфоз).

Загальна

Кількість

ЗПТТ |

Об’єкт дослідження

(контроль)

ЗППТ | Методи передопераційної терапії хворих на

ЗПТТ |

ПТ |

ПТ+ХТ |

130 | Карциноми слизової

оболонки порожнини

рота і ротоглотки

35 |

51 |

44 |

86 |

Карциноми стравоходу

25 | ПТ

30 |

ПТ+ВЛОК

31 |

330 |

Карциноми шлунку

55 | ПТ

25 | ВАПХТ

45 | ВАПХТ

+ПТ

25 | ВАПХТ

+ШГГ

57 | ПТ+

ЛГТ

108 | ІТХТ+ЛГТ

15

44 |

Лімфоми шлунку

25 |

ПТ

19 |

93 |

Карциноми ободової

кишки

37 |

ВАПХТ

18 |

ВАПХТ

+Вер. 18 |

ВАПХТ+Вер.+ АДР

20 |

201 |

Карциноми прямої

кишки

69 |

ВАПХТ

46 |

ВАПХТ

+Вер. 26 |

ЕЛПХТ

30 |

ЕЛПХТ

+ЛГТ

30

Всього

884 |

Контроль

246 |

638 ЗПТТ в стані лікувального патоморфозу |

Методи передопераційного лікування хворих на ЗПТТ

Метод променевої терапії і хіміотерапії в лікуванні хворих на рак слизової оболонки ротової порожнин та ротоглотки

ПТ проведена на апараті “Рокус” середнім фракціюванням дози 5 разів на 1 тиждень в статистичному режимі з двох зустрічних полів (разова доза – 2,0-2,5 Гр, ЗВД –25-30Гр.). Сеанси ХТ виконані 2 рази на тиждень. Через 20-30хв. після опромінення, внутрішньоартеріально через катетери (введені у відповідні гілки зовнішньої сонної артерії), що кровопостачають анатомічну зону локалізації пухлини, вводився метотрексат в разовій дозі від 10 до 30мг в залежності від загального стану хворого (сумарна доза 50-150мг). При локалізації пухлини у відділах ретромолярної ділянки, ротоглотки, а також при поширенні пухлинного росту на кілька анатомічних ділянок, виконана селективна ХТ шляхом двобічної катетеризації язичних артерій. Через 3-4 тижні виконані хірургічні втручання. Досліджений лікувальний патоморфоз 95 пухлин у хворих на карциноми слизової оболонки ротової порожнини та ротоглотки.

Метод променевої терапії і внутрішньосудинного лазерного опромінення крові в лікуванні хворих на рак стравоходу

Енергетичне джерело випромінення: газовий гелій - неоновий лазер ЛГ-751 (довжина хвилі 632,8нМ, потужність-25мВт). Потужність випромінення на кінці світловода під час сеансу ВЛОК не перевищувала 6мВТ, а його експозиція становила 30хв. П’ятихвилинний сеанс ВЛОК призводив до незначного набряку ендотеліоцитів інтими судинної стінки з розширенням просторів між ними. Виконувалась катетеризація підключичної вени, у якої стінки пов’язані з оточуючими м’якими тканинами, що не дозволяє їй спадатися.

Випромінення гелій - неонового лазера передається по гнучкому кварцовому моноволокну з поліхлорвініловою оболонкою із зовнішнім діаметром 600мкм. Доза передопераційного ВЛОК - 54 Дж (на 1сеанс), а сумарна курсова доза – 270 Дж.

При лікуванні хворих на рак стравоходу використана передопераційна ПТ (ЗВД-30Гр). Потім виконувався передопераційний курс ВЛОК (5 щоденних сеансів). У інших хворих виконана ПТ (ЗВД-30Гр.) в самостійному режимі, тобто без ВЛОК. Всього досліджений лікувальний патоморфоз 61 пухлин у хворих на карциноми стравоходу.

Метод селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії і променевої терапії в лікуванні хворих на рак шлунка

Для рентгеноангіографічного дослідження застосований ангіографічний апарат Теlevix-Angio –2 і набір інструментів, що складається з пункційної голки Сельдінгера, провідників, катетерів (набір Femoral-Visceral “Cobra” фірми Bard-Angiomed, Cordi’s, USCI, США).

При локалізації карциноми в області тіла шлунка з переходом на проксимальний відділ виконана катетеризація лівої шлункової артерії, при локалізації пухлини в антральному відділі – катетеризація правої шлунково-сальникової артерії, що також доцільно при локалізації карциноми в області великої кривизни. При субтотальному пухлинному ураженні і значній деформації органа обиралася ліва шлункова артерія.

Для селективної ВАПХТ використані 5-фторурацил в разовій дозі 750-1000мг/м2 і адріабластін в разовій дозі 20-30мг/м2 з роздільним розчиненням в 20% розчині глюкози. Сумарні дози: 5-ФУ-3,0-4,0 г, адріабластін – 80-120мг.

Досліджений лікувальний патоморфоз 45 пухлин у хворих на РШ при застосуванні селективної ВАПХТ.

Через 1-3 діб після закінчення селективної ВАПХТ щоденно проводилась передопераційна ПТ по інтенсивній методиці на гамма-апараті “Рокус” (Со60) в статистичному режимі з використанням двох зустрічних полів (3ВД-20Гр.) В зону опромінення входили шлунок з пухлиною, регіонарні лімфатичні колектори, парааортальні лімфатичні вузли надчеревної зони, ліва доля печінки, ворота селезінки. Досліджений лікувальний патоморфоз 25 пухлин у хворих на РШ при застосуванні селективної ВАПХТ та ПТ. При використанні ПТ (3ВД-20Гр.) у самостійному режимі (без селективної ВАПХТ) досліджено лікувальний (променевий) патоморфоз 25 пухлин у хворих на РШ.

Метод селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та штучної гіперглікемії в лікуванні хворих на рак шлунка

Селективна ВАПХТ проведена з використанням хіміопрепаратів: 5-фторурацил в разовій дозі 1,5г, адріабластін 30-40мг з інтраартеріальною інфузією на протязі 90-120хв. Повторно препарати введені через 6-7 діб. Селективна ВАПХТ проводилась на тлі ШГГ (хіміопрепарати безпосередньо розчинялись в 20% розчині глюкози перед введенням). Досліджений лікувальний патоморфоз 57 пухлин у хворих на РШ.

Метод променевої терапії і локальної гіпертермії в лікуванні хворих на рак шлунка

Досліджений лікувальний патоморфоз 108 пухлин у хворих на РШ, яким в передопераційному періоді проведена ЛГТ на апараті “Волна-2” на протязі 1 години (через 2 години після кожного сеансу ПТ). Температура на поверхні пухлини досягала 42,5-43,5 оС. При проведенні ПТ досягалась ЗВД – 20 Гр.

Метод інтратуморальної хіміотерапії і локальної гіпертермії

в лікуванні хворих на рак шлунка

Інтратуморальне введення хіміопрепаратів – 5-фторурацил (разова доза 500-700мг, сумарна 5-6г), мітоміцин-С (разова доза – 4мг, сумарна –16-20мг) проводилась шляхом трансендоскопічних ін’єкцій у поєданні з ЛГТ.

Досліджений лікувальний патоморфоз 15 пухлин у хворих на РШ, гастробіоптати яких були взяті в процесі лікування. Контролем були гастробіоптати, взяті у цих хворих до початку лікування, коли проводилась первинна морфологічна верифікація РШ.

Метод променевої терапії в лікуванні хворих на злоякісні лімфоми шлунка

Досліджений лікувальний патоморфоз 19 пухлин у хворих на ЗЛШ, які на передопераційному етапі отримали курс ПТ (3ВД 25-30Гр).

Метод селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії

в лікуванні хворих на рак ободової кишки

Після введення катетера в артерію, що безпосередньо кровопостачає РОК, за допомогою дозатора препаратів ДЛВ-1 вводився модифікатор медикаментозної пухлинної резистентності – верапаміл, який в дозі 0,6-1,0мг/кг також має властивості вазодилятатора і дезагреганта. Використаний розчин верапаміла гідрохлорида, препарат розчинявся в 200мл 5% розчину глюкози. Разова доза верапаміла становила 50-60мг, тривалість інфузії – 1 година. На наступному етапі введені доксорубіцин (20мг/м2) і 5-фторурацил – (500мг/м2). Селективна ВАПХТ проведена в 3 сеанси. Сумарні дози препаратів: верапаміл – 80-150мг, доксорубіцин – 60-80мг, 5-фторурацил 2,0-3,0г.

Досліджений лікувальний патоморфоз 18 пухлин у хворих на РОК при застосуванні селективної ВАПХТ, 18 пухлин при застосуванні селективної ВАПХТ з верапамілом.

Досліджені також 20 пухлин у хворих на РОК при використанні селективної ВАПХТ з верапамілом і модифікованим доксорубіцином (замість класичного доксорубіцину), який завдяки спеціальній механічній обробці має підвищені (активовані) протипухлинні властивості (В.Е. Орел, 2002).

Метод селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії

в лікуванні хворих на рак прямої кишки

Проведена катетеризація порядкових гілок нижньої брижової артерії з встановленням зонда у верхню прямокишкову артерію, яка є основним джерелом кровопостачання РПК. Після катетеризації проведено курс селективної ВАПХТ з використанням адріабластину у разовій дозі 20мг/м2 і 5- фторурацила- 500мг/м2. Препарати розведені в 200мл ізотонічного розчину натрію хлориду і введені внутрішньоартеріально за допомогою дозатора ДЛВ-1 зі швидкістю 70мл/год на протязі 120-150хв. Курс лікування – 3 доби. Сумарна доза адріабластіна 60-90мг, 5-фторурацила-2,0-3,0г. Досліджений лікувальний патоморфоз 46 пухлин у хворих на РПК при застосуванні селективної ВАПХТ.

Метод селективної модифікованої поліхіміотерапії

в лікуванні хворих на рак прямої кишки

Після катетеризації верхньої прямокишкової артерії спочатку вводився верапаміла гідрохлорид з розрахунку 0,7-0,8 мг/кг (препарати розчинені в 150мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Разова доза верапаміла 50-60 мг, тривалість інфузії 1 год. Через 10-15хв. після її закінчення вводились адріабластін і 5-фторурацил при таких же умовах, як при використанні немодифікованої ВАПХТ. Модифікована селективна ВАПХТ проведена в 3 сеанси. Сумарні дози препаратів: верапаміл – 150-180мг, 5-фторурацил-2-3г, адріабластін 60-80мг.

Досліджений лікувальний патоморфоз 26 пухлин у хворих на РПК при застосуванні передопераційної селективної модифікованої ВАПХТ з верапамілом, а також 46 пухлин у хворих на РОК (селективна ВАПХТ без верапамілу).

Метод ендолімфатичної поліхіміотерапії і локальної

гіпертермії в лікуванні хворих на рак прямої кишки

Курс передопераційного лікування хворих на РПК проведений по слідуючій схемі: в першу добу вводився 5-фторурацил в дозі 70-100мг/м2, на другу добу платідіам – 25-50мг/м2 + сеанс ЛГТ, на 4-5 добу – платідіам 25-50 мг/м2 + сеанс ЛГТ, на 6-7 добу – 5-фторурацил 750-1000мг/м2 + сеанс ЛГТ.

Сумарна доза хіміопрепаратів: 5-фторурацил – 3,5-4,0г, платідіам – 120-180мг. ЛГТ проведена через 30хв. від початку ендолімфатичної інфузії на апараті “Яхта-3”, тривалість сеансу – 50-60хв, температура в пухлині на протязі всього сеанса 42-43оС ± 0,5оС. Виконання ХТ і ЛГТ проведено в три сеанси. Досліджений лікувальний патоморфоз 30 пухлин хворих на РПК, які отримали ЕЛПХТ у поєднанні з ЛГТ, а також 30 пухлин хворих на РПК при використанні тільки ЕЛПХТ.

Методи морфологічних досліджень

При підготовці операційного матеріалу для мікроскопічного дослідження з трьох зон пухлини (периферичної, проміжної і центральної) вирізали по одній тканинній пластинці, після чого з кожного блока, залитого в парафін, виготовляли по 3 гістологічних зріза (товщиною 5-7мкм) на 3-х його рівнях (верхній, середній і нижній), тобто 3 блока х 3 рівня х 3 зріза = 27 зрізів. Зрізи забарвлювали гематоксилін та еозином, пікрофуксином по ван Гізону. В кожному зрізі при стандартному збільшенні (х120) вивчали 10 полів зору мікроскопа з використанням сітки Автандилова з 25 тест-крапками, зображення якої проекувалось на профіль гістологічного зріза, що відповідало одному полю зору. В цьому полі підраховували: кількість тест-крапок, які співпадали з пухлинними клітинами, що залишилися схоронними після лікувальної дії, тобто були структурно життєздатними; кількість тест-крапок, які співпадали з нежиттєздатними пухлинними клітинами; кількість тест-крапок, які співпадали з непухлинними компонентами (сполучна тканина, судини). Таким чином, інтегральний морфометричний аналіз складав в сумі: 27 зрізів х 10 полів зору х 25 крапок = 6750 тест-крапок, що є репрезентативним числом для отримання статистично достовірних результатів на одне дослідження ЗПТТ. Статистичні розрахунки проводили за формулами, загальноприйнятими в кількісній морфології з отриманням гістостереометричного показника об’ємної долі вмісту досліджуваного компоненту (М±m,%).

Далі, кількісну оцінку патоморфоза ЗПТТ проводили за формулою: ІП = ПК – ПЛ х 100, де ПК - середній об’єм життєздатної паренхіми без протипухлинного лікування, ПЛ -середній об’єм життєздатної пухлинної паренхіми після лікування, ІП - індекс пошкодження, який вказує на долю загиблої пухлинної паренхіми від 100% до 0.

В даній формулі “індекс пошкодження” нами був замінений на “індекс девіталізації”, оскільки поняття “пошкодження” можна трактувати досить широко (від дистрофії до некрозу), а так як мова йде про структурну нежиттєздатність пухлинних клітин, то поняття “девіталізація” більш адекватно відображає сутність структурних змін, детермінованих антибластомним лікуванням. Найбільш інформативними і надійними критеріями клітинної загибелі ЗПТТ вважали наявність в пухлинних клітинах структурних ознак каріолізиса, каріорексиса, апоптоза, фігур патологічних мітозів, які є морфологічними маркерами неспроможності пухлинних клітин до подальшої репродукції.

Для їх кількісної оцінки використовували формулу А = В/С х 100; де “В” кількість пухлинних клітин, наприклад, в стані апоптозу в 10 полях зору мікроскопу, “С”- загальна кількість всіх пухлинних клітин в 10 полях зору мікроскопу. Після чого, завдяки результату співвідношення (В/С) отримується процентний вміст пухлинних клітин в стані апоптозу до всіх пухлинних клітин (А). Аналогічним чином підраховувались патологічні мітози, котрі як і апоптичні клітини досліджувались при стандартному збільшенні світлового мікроскопу х 400 (Polyvar-2, фірма “Reichert”, Австрія). Проведено вибіркове електронномікроскопічне дослідження гастробіоптатів до лікування і після застосування ІТХТ, ПТ і ЛГТ у хворих на РШ, а також у хворих на РОК з додатковим аналізом віддаленої слизової оболонки.

Для електронномікроскопічного дослідження шматочки ЗПТТ фіксували розчині 1,6% розчині глютарового альдегіда на 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,4) на 1,5 години при постійному перемішуванні при температурі +4 С.Потім шматочки промивали в 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,4) на протязі 18-20 годин при температурі +4°С і фіксували в 2% розчині тетраоксиду осмію (ОSO4) на протязі 1,5 годин. Потім шматочки зневоднювали в серії спиртів зростаючої концентрації, інкубували в окису пропілена (1 година), витримували в суміші епона і окису пропілена (співвідношення 1:1) на протязі 1,5 годин, після чого утримували в суміші епонів при температурі + 37°С на протязі 2-х годин. Шматочки розміщували в поліетиленові капсули, що були заповнені свіжою порцією суміші епонів, і полімеризували при 60°С на протязі 24 годин. Виготовлення суміші епонів з вихідних компонентів, а також введення каталізатора полімеризації ДМР-30 проводилось по Лафту. Напівтонкі (1мкм) і ультратонкі (50нм) зрізи виготовляли на ультрамікротомі “LКВ-8800 НІ” (Швеція) з використанням скляних ножів. Напівтонкі зрізи монтували на предметних скельцях і забарвлювали в суміші, що містить рівні частини 1% розчину метиленового синього і 1% розчину бури з подальшою світловою мікроскопією. Після вибору ділянки прицільно виточувалась “піраміда”. Ультратонкі зрізи розміщували на мідні сіточки, попередньо вкриті формваровою плівкою. Для покращення якості зображення проводили подвійне контрастування тканини ураніл ацетатом і цитратом свинцю за Рейнольдсом. Вивчення ультраструктури клітин ЗПТТ проведено в електронному мікроскопі “JЕМ-100В” (Японія) при прискорюючій напрузі 60-80кВ з подальшим фотографуванням на ядерні і діапозитивні пластинки при збільшенні від 1000 до 40 000.

Результати дослідження та їх обговорення

Лікувальний патоморфоз карцином органів ротової порожнини та ротоглотки при променевій терапії та при її поєднанні з хіміотерапією

Вивчений лікувальний патоморфоз карцином слизових оболонок в ділянках альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп, твердого і м’якого піднебіння, щок, дна порожнини рота, переднього та заднього відділу язика, ретромолярної ділянки та ротоглотки. Пухлини незалежно від анатомічної локалізації, мали змішаний екзо- і ендофітний характеру росту з інвазією власної пластинки слизової оболонки в місті ураження. Домінуючим гістологічним різновидом раку були плоскоклітинні (епідермоїдні) карциноми з різними ступенями кератинізації.

В умовах опромінення (3ВД 25-30 Гр.) в досліджених карциномах визначена дискомплексація пухлинної паренхіми, вакуольна, балонна дистрофія. Найчастіші структурні ознаки пошкодження ядерного (генетичного) апарату ракових клітин – апоптоз та К – мітози. Індуковані ПТ некрози пухлинної паренхіми є дрібноосередковими і чергуються з структурно збереженими ділянками пухлинних комплексів. При поєднанні ПТ з ВАХТ з метотрексатом, який вводився в гілки сонної артерії, що кровопостачають органи ротової порожнини та ротоглотки, лікувальний патоморфоз є більш значним у всьому об’ємі карцином завдяки розвитку поширеної (субтотальної) некротизації пухлинної паренхіми (колікваційні, коагуляційні некрози) з дезорганізацією волокнистого каркасу пухлин, стромального набряку. У власних судинах карцином – плазматичне просякнення стінок, фібриноїдний некроз, в їх просвітах – явища стазу та сладжу клітинних елементів крові, чисельні мікротромби, периваскулярні геморагічні некрози. Для всіх плоскоклітинних карцином характерна типовість (стандартність) структурних змін, індукованих протипухлинним лікуванням. Тому, подальше використання морфометрії дозволило встановити суттєві відмінності порушень морфологічного субстрату карцином в залежності від методу протипухлинної терапії, що демонструють отримані дані на прикладі ротоглотки (табл.2).

Таблиця 2

Лікувальний патоморфоз раку ротоглотки при променевій та селективній хіміотерапії

Вид ПАТ

Групи досліджень | Вміст резидуального пухлинного компоненту

(М±m,%) | P-коефіцієнт

вірогідності

випадкових міжгрупових розбіжностей

Контроль

(тільки операція)

К |

68,6±6,4 |

Р К-1 > 0,05

Р К-2< 0,05

Р 1-2 <0,05 |

ПТ+О |

1 |

54,0±6,0 |

ПТ+ХТ+О |

2 |

30,0±4,4 |

Виходячи з табличних показників очевидно, що ПТ при використанні у самостійному режимі, незважаючи на певний розвиток некрозів, збільшенні фігур апоптозу і патологічних мітозів в карциномах, не призводить до вірогідного зменшення вмісту пухлинної паренхіми, і тільки поєднана антибластомна дія ПТ з внутрішньоартеріальною селективною ХТ (метотрексат) дозволяє знищити пухлинну паренхіму ЗПТТ майже в два рази у порівнянні з контролем.

Лікувальний патоморфоз рака стравоходу при променевій терапії та внутрішньосудинному лазерному опроміненні крові

Вивчений лікувальний патоморфоз плоскоклітинних (епідермоїдних) карцином стравоходу та карцином шлунка в ділянці стику стравоходу та шлунка. Останні були представлені плоскоклітинним пухлинним компонентом з домішкою пухлинних залозистих елементів. При застосуванні ПТ (3ВД – 30 Гр.), в досліджених карциномах визначається дрібноосередкова деструкція пухлинної паренхіми внаслідок розвинення некрозів пухлинної паренхіми та розвитку некрозів коагуляційного, колікваційного та змішаного типу. Такі некрози виникають переважно в поверхневих шарах пухлини (екзофітна частина та на рівні слизової оболонки і підслизової основи) і фактично не розвиваються в межах м’язевої оболонки, яка часто вражена пухлинним процесом. В тих випадках, коли між закінченням курса опромінення і операцією проходить не менше двох тижнів, розвивається постпроменевий склероз, який сприяє ізоляції резидуальних (структурно збережених) ракових комплексів, а в м’язевих елементах, уражених пухлинним процесом, ракові клітини залишаються структурно збереженими. На етапі клінічної апробації ВЛОК з послідуючою операцією встановлено, що в карциномах стравоходу та кардіоезофагеальних карциномах патогномонічною ознакою є поява множинних осередкових або дифузних лімфоїдних інфільтратів, які оточують ракові комплекси і окремі ракові клітини. Логічним постало питання про доцільність використання ВЛОК як імуностимулюючого ад’юванта для підсилення ПТ. При аналізі лікувального патоморфозу карцином в умовах такого поєднаного впливу (ПТ + ВЛОК) виявилося, що некрози є поширеними (субтотальними) на відміну від осередкових (парціальних) некрозів, індукованих ПТ в самостійному режимі, тобто без ВЛОК.

Чисельність ракових клітин в стані апоптозу та патологічних мітозів в карциномах ставоходу при впливі ПТ +ВЛОК також була вищою ніж в карциномах, які підпадали тільки під іонізуюче опромінення, тобто без ВЛОК.

Морфометричні показники резидуального (структурно збереженого) пухлинного компоненту в карциномах вказують на відмінності лікувального їх патоморфозу (табл.3).

Виходячи з отриманих даних стає очевидним, що ПТ дозволяє зменшити об’єм пухлинної паренхіми в карциномах у порівнянні з контролем в 1,6 рази (з 54,2 до 32,8%), а використання ПТ у поєднанні з ВЛОК зменшує вміст життєздатної пухлинної паренхіми в 3-4 рази (з 54,2 до 15,5%). За критерієм “втрата паренхіми” ВЛОК як фактор потенціювання ПТ підвищує ефективність останньої не менш як в 2 рази (з 32,8 до 15,8%).

Також, поєднання ПТ та ВЛОК сприяє розвиненню інтра – і перитуморальної лімфоїдноклітинної інфільтрації карцином, яка обмежує пухлинну експансію і підвищує чутливість пухлинної паренхіми карцином до променевих пошкоджень ракових клітин незалежно від локалізації пухлини в стравоході або на стику стравоходу та шлунка.

Таблиця 3

Лікувальний патоморфоз карцином стравоходу і шлунка з поширенням на стравохід при різних методах антибластомного лікування

Вид ПАТ |

Групи досліджень | Вміст резидуального пухлинного компоненту

(М±m,%) | P-коефіцієнт вірогідності

випадкових міжгрупових розбіжностей | Контроль (тільки

Операція) | К | 54,2±4,3 |

Р К-1 < 0,05

Р К-2 >0,05

Р К-3 < 0,05

Р 1-2 < 0,05

Р 1-3 < 0,05

Р 2-3 < 0,05 |

ПТ+операція |

1 |

32,8±3,8 |

ВЛОК+операція |

2 |

52,1±3,2 |

ПТ+ВЛОК+

операція |

3 |

15,8±2,7 |

Лікувальний патоморфоз рака шлунка

при селективній ВАПХТ та променевій терапії

Вивчений лікувальний патоморфоз карцином шлунка, серед яких домінуючим гістологічним різновидом були аденокарциноми помірнодиференційованої будови, які склали групу контроля.

При використанні ПТ в самостійному режимі передопераційної терапії аденокарцином розвивались променеві пошкодження пухлинної паренхіми, яка проявляє більш високу чутливість до опромінення ніж строма. В усіх спостереженнях аденокарцином цієї групи хворих спостерігається дискомплексація ракових комплексів і дисоціація на поодинокі ракові клітини. Патогномонічною ознакою незворотніх їх пошкоджень є реєстрація т.з. “променевих цитомегалів” у вигляді одно,- та багатоядерних гігантських клітин. Однак, в глибоких шарах РШ, особливо на рівні м’язевих волокон, уражених пухлинним процесом, реалізація променевих пошкоджуючих ефектів не настільки значна і деструктивні зміни на відміну поверхневої частини пухлини реєструється вкрай рідко.

У випадках РШ з низько,- або недиференційованою будовою пухлинних клітин, ПТ також не дозволяє досягнути значних пошкоджувальних та деструктивних ефектів. Це стосується, насамперед, карцином із слизоутворенням і слизових (муцинозних) раків.

Як правило, ПТ як самостійний метод передопераційного лікування не здатна індукувати незворотні пошкодження ракових клітин, які інфільтрують м’язеву оболонку шлунка. Відсутність деструктивних змін в РШ з високим вмістом слизу можна пов’язати із захисними природніми властивостями муцинозно-мукоїдних сустанцій, які знаходячись інтра,- та інтрацелюлярно, послаблюють проникнення іонізуючого опромінення. Слід також підкреслити, що шлунок є достатньо мобільним органом і його коливання в залежності від конституції хворої людини та положення тіла заважають точній топографічній розмітці полів опромінення пухлини. Тому, в клініці абдомінальної онкології існує проблема вибору методів найбільш оптимальних для проведення ПАТ.

На сьогодняшній день, сучасним методом терапії хворих на РШ на передопераційному етапі лікування вважається селективна ВАПХТ (В.О. Чорний з співавт., 1998-2000; І.Б. Щепотін, С.Р. Еванс, 1996, 1999, 2000). Внутрішньоартеріальне постачання хіміопрепаратів – адріабластина і 5-фторурацила безпосередньо в зону васкуляризації анатомічного відділу шлунка, де знаходиться пухлина, дозволяє, за власними даними, призвести до значних порушень кровобігу у власних судинах РШ. Руйнування хіміопрепаратами судинного русла пухлин призводить до чисельних периваскулярних геморагій та розвитку мультифокальних некрозів, а головне – їх появою не тільки в поверхневих, а і глибоких шарах РШ.

Поєднання протипухлинної дії ПТ та селективної ВАПХТ призводить до найбільш значної девіталізації пухлинної паренхіми аденокарцином, хоча із залишками структурно збереженої ракової паренхіми. Морфометрія помірнодиференційованих РШ в залежності від застосованих методів ПАТ наведена в табл. 4.

Як видно з табличних даних, по відношенню до контролю, селективна ВАПХТ, а особливо ВАПХТ +ПТ дозволяють досягнути найбільш суттєвих антибластомних ефектів пошкоджувальної дії на РШ. Поєднання ВАПХТ і ПТ призводить до зменшення вмісту життєздатної паренхіми в 4,5 рази у порівнянні з контролем, в 3 рази у порівнянні з ПТ і в 2,5 рази при порівнянні з ВАПХТ.

Таблиця 4

Ефективність антибластомної терапії у хворих на рак шлунка при використанні променевої терапії і внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії

Вид ПАТ | Групи

досліджень | Вміст резидуального пухлинного компоненту

(М±m,%) | P-коефіцієнт вірогідності

випадкових міжгрупових розбіжностей | Контроль (тільки операція) | 1 |

64,6±4,5 | Р 1-2 < 0,05

Р 1-3< 0,05

Р 1-4 < 0,05

Р 2-3 > 0,05

Р 2-4 < 0,01

Р 3-4 < 0,01 | ПТ+ операція | 2 | 42,8±4,2 | ВАПХТ+операція | 3 | 33,1±5,3 | ВАПХТ+ПТ+ операція | 4 | 13,5±2,8 |

Використання такого перспективного підходу набуває особливо важливого значення при лікуванні хворих на низько,- та недиференційовані РШ.

Доцільно привести результати клініко-морфологічних співставлень хворих на РШ. Так, застосування селективної ВАПХТ з подальшою інтенсивною ПТ у 8% хворих на РШ дозволяє перевести неоперабельні пухлини в резектабельний стан, а також створює реальні умови провести у 32% хворих повторні курси хіміопроменевого лікування. Метод поєднаного використання селективної ВАПХТ і ПТ дозволяє підвищити показники трьохрічного виживання хворих на РШ на 33% у порівнянні з хворими на РШ, які отримували тільки селективну ВАПХТ.

Лікувальний патоморфоз рака шлунка

при селективній ВАПХТ та штучній гіперглікемії.

Такий методичний підхід дозволяє підвищити антибластомну ефективність селективної ВАПХТ завдяки ШГГ, котра як відомо, створює умови для синхронізації кінетики мітотичного циклу ракових клітин, що в свою чергу підсилює пошкоджувальну дію хіміопрепаратів. Так, відомо, що після інфузії глюкози чисельність пухлинних клітин в фазі G2 зростає в 4 рази і в фазі S – в 2 рази. Таким чином, виникає блок G2 – М і активуються клітини, що знаходяться у стані фази спокою. Через 1 годину після припинення інфузії глюкози пухлинні клітини починають синхронно входити в стан мітозу, зумовлюючи збільшення мітотичного індексу в 5 разів на третю годину після закінчення інфузії глюкози (С.П. Осинський, 1987).

У власних дослідженнях хіміопрепарати – адріабластін і 5 – фторурацил окремо розчинялись 20% розчином глюкози. Результати морфометрії РШ наведені в табл. 5.

Аналізуючи отримані дані слід вказати на такі обставини. Середній показник вмісту резидуального, тобто залишкового компоненту (без структурних пошкоджень) при ВАПХТ (53,2±3,6) відрізняється від показника при ВАПХТ (33,1±5,3), який наведений в табл. 4.

Таблиця 5

Лікувальний патоморфоз рака шлунка при селективній внутрішьоартеріальній

поліхіміотерапії та штучній гіперглікемії

Вид ПАТ | Групи досліджень | Вміст резидуального пухлинного компоненту(М±m,%) | P-коефіцієнт вірогідності

випадкових міжгрупових розбіжностей | Контроль

( тільки операція) |

1 |

64,6±4,5 | Р 1-2 > 0,05

Р 1-3< 0,05

Р 2-3 <0,05 |

Селективна ВАПХТ + операція |

2 |

53,2±3,6 | Селективна ВАПХТ+ ШГГ+ операція |

3 |

19,2±6,6 |

Справа в тому, що в табл. 5 середній вміст пухлинної паренхіми розрахований загалом для аденокарцином високо,- помірно,- і низькодиференційованої будови, а в табл. 4 середній вміст розрахований тільки для помірнодиференційованих аденокарцином як найбільш частого різновиду РШ.

Як видно з табличних даних, лікувальний підхід (селективна ВАПХТ + ШГГ) дозволяє зменшити вміст життєздатної пухлинної паренхіми в 3 рази у порівнянні з контролем.

Важливими морфологічними ознаками дії ВАПХТ є проникнення хіміопрепаратів в регіонарні лімфатичні вузли з розвитком осередкових некрозів, а також розлади кровобігу в тканині сальника, що дуже важливо для обмежування прогресування пухлинного процесу у хворих на РШ.

Лікувальний патоморфоз рака шлунка при променевій терапії і локальній гіпертермії

Вивчений лікувальний патоморфоз карцином шлунка при поєднаній дії ПТ і ЛГТ (при локальному прогріванні пухлин 42,5-43,5 оС). Відомо, що в такому температурному режимі виникають суттєві розлади гемоциркуляції, аж до крововиливів, і крім того ЛГТ призводить до синхронізації пухлинних клітин і зменшенню рН пухлини, що сприяє загибелі її клітин (S. Sapareto, W. Rewey, 1984; 1999 та ін.). Тому, у власних дослідженнях використано лікувальний підхід поєднанної терапії хворих на РШ з використанням ЛГТ, яка виступає як ад’ювант – підсилювач ПТ.

Типовими (стандартними) порушеннями внаслідок такої антибластомної дії є збільшення кількості патологічних мітозів (особливо К – мітозів), “променевих цитомегалів”, апоптозних клітин; розлади внутрішньопухлинного кровообігу (стази, сладж, мікротромби, плазморагії, фібриноїдні некрози судинних стінок), периваскулярні некрози. Однак, для остаточного вирішення шодо ефективності застосованих лікувальних засобів, була виконана морфометрія карцином, показники якої наведені в табл. 6.

Таблиця 6

Лікувальний патоморфоз рака шлунка

при променевій терапії і локальній гіпертермії

Вид ПАТ | Групи досліджень | Вміст резидуального пухлинного компоненту (М±m,%) | P-коефіцієнт вірогідності

випадкових міжгрупових розбіжностей | ПТ+ЛГТ+ операція | 1 | 31,0±3,2 | Р 1-2 < 0,05

Р 1-3< 0,05

Р 2-3 < 0,05 | ПТ + операція |