МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

Кравченко Олена Олександрівна

УДК 616.13:616.8 – 089 - 085

КОМПЛЕКСНА ДИФЕРЕНЦІЙНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ОКЛЮЗІЙНО-СТЕНОЗУЮЧИМИ УРАЖЕННЯМИ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ ПІСЛЯ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ОПЕРАЦІЙ НА НИХ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Клименко Антоніна Володимирівна,

Запорізький державний інститут удосконалення лікарів,

завідувач кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії

факультету післядипломної освіти.

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків),

відділ судинної патології головного мозку.

Захист відбудеться " 17 " вересня 2003 р. о 1100 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 в Київській медичній

академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий " 14 " серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значне поширення, висока смертність та інвалідизація населення внаслідок цереброваскулярних захворювань і найбільш їх тяжкого прояву – інсультів, ставлять їх профілактику (Зозуля І.С., Селезньова Т.Є., 1998) і лікування в один ряд з самими актуальними медично-соціальними проблемами (Віничук С.М., 1999; Волошин П.В., Тайцлин В.И., 1999; Ткаченко Е.В., 2001). В Україні смертність від цереброваскулярних захворювань вже на протязі декількох десятиліть займає друге місце в структурі загальної смертності населення та є однією з самих високих у світі (Мищенко Т.С., 2001; Москаленко В.Ф. і співавт., 2001). До сьогодні в Україні й світі розробка та впровадження сучасних методів діагностики і лікування є пріоритетними у вивченні цієї патології (Головченко Ю.І. і співавт., 2001; Григорова І.А., 2002; Мачерет Є.Л., Ханенко Н.В., 2002; Руденко А.Ю. і співавт., 2002).

Відомо, що 85% гострого судинного вогнищевого дефіциту складає ішемічний варіант (Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 1998). При цьому, 44% випадків транзиторних ішемічних атак і 30–40% випадків ішемічних інсультів обумовлені оклюзійно-стенозуючими ураженнями екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій (Дзяк Л.А. і співавт., 2001). Ця обставина, і невирішені питання терапевтичних заходів стали підставою для перегляду традиційно консервативного підходу до профілактики і лікування ішемічних церебральних уражень (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002; Никоненко А.С. и соавт., 2000).

Хірургічне лікування займає нині одне з провідних місць у боротьбі з цереброваскулярною патологією (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 1999; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002). Успішна хірургічна корекція уражень брахіоцефальних артерій зробила актуальною проблему реабілітації оперованих хворих, оскільки позитивні результати оперативного лікування в повній мірі не вирішують усіх проблем їх медичної та соціальної реабілітації. Адекватна операція лише знижує ризик виникнення гострих порушень мозкового кровообігу, однак вона не перешкоджає прогресуванню захворювання, що призвело до патології брахіоцефальних артерій – атеросклерозу, неспецифічного аортоартеріїту (Селезньова Т.Є., 1998).

Вивчення віддалених результатів операцій виявило не у всіх хворих повне відновлення здоров'я і працездатності (Артеменко А.С.,1998). Адже ефект хірургічного лікування залежить також від розумно збудованої системи реабілітації (Покровский А.В. и соавт., 1998).

Нині багато які питання відновлення, компенсації порушених функцій нервової системи у різні строки після операцій, стан працездатності оперованих хворих вивчені ще недостатньо. В поодиноких публікаціях щодо реабілітації цих хворих рекомендуються різні комплекси ЛФК, фізіо- та бальнеотерапії в ранньому післяопераційному періоді (Демиденко Т.Д., 1989; Осташевска А. и соавт., 1999; Стрелкова Н.И., Данилова Д.П., 1992). В той же час питання медикаментозної реабілітації на протязі тривалого періоду часу, співдружньої роботи суміжних спеціалістів не висвітлюються, і єдиної концепції у цьому напрямку не розроблено (Никоненко А.С. и соавт., 2000; Осташевска А. и соавт., 1999).

Все вище наведене й стало підставою для вибору мети і завдань дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів “Комплексне лікування хворих з порушенням мозкового кровообігу при оклюзійних процесах магістральних судин головного мозку” (№ держреєстрації 0100V001389, шифр ВН.Р.01.05.25-99).

Мета дослідження. Розробити диференційні лікувально-реабілітаційні програми хворим після хірургічної корекції оклюзійно-стенозуючих уражень екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій, спрямовані на відновлення неврологічних і нейропсихологічних функцій.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-параклінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих в різні строки після операцій на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій з урахуванням нейропсихологічного стану, показників церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку.

2. Вивчити структуру факторів, що сприяють формуванню оклюзійно-стенозуючих уражень екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій, шляхом дослідження морфологічних змін видалених сегментів уражених артерій.

3. Розробити комплекси медикаментозної реабілітації, спрямовані на корекцію клінічних порушень і змін клініко-параклінічних показників, з урахуванням даних морфологічних досліджень.

4. Дослідити динаміку клінічних проявів дисциркуляторної енцефалопатії у хворих під впливом розроблених програм реабілітації.

5. Дослідити зміни нейропсихологічного стану хворих, показників церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку під впливом розроблених програм реабілітації.

6. Оцінити віддалені результати розроблених програм реабілітації за динамікою неврологічних симптомів, критерієм виникнення гострих порушень мозкового кровообігу, станом кровотоку по реконструйованих та інтракраніальних артеріях, станом соціально-побутової активності.

Об'єкт дослідження: дисциркуляторна енцефалопатія у хворих, оперованих на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій.

Предмет дослідження: клініко-параклінічні особливості дисциркуляторної енцефалопатії у хворих в різні строки після операцій, морфологічні зміни стінок видалених сегментів артерій.

Методи дослідження: клініко-неврологічне, нейропсихологічне дослідження, ультразвукова допплєрографія екстра- та інтракраніальних артерій, реоенцефалографія, електроенцефалографія, ехоенцефалоскопія, ангіографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку, морфологічне дослідження видалених сегментів артерій.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені лікувально-реабілітаційні програми хворим, оперованим на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій, спрямовані на корекцію виявлених неврологічних і нейропсихологічних порушень з урахуванням змін клініко-параклінічних показників.

Запропоновано систему етапної реабілітації цих категорій хворих.

Вивчена структура факторів, що сприяють формуванню оклюзійно-стенозуючих уражень екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій, шляхом дослідження морфологічних змін стінок видалених сегментів артерій.

Вперше розроблені комплекси довгострокової етапної медикаментозної реабілітації на підставі оцінки важкості стану хворих з урахуванням ступеня цереброваскулярної недостатності, характеру перебігу основного захворювання, супутньої патології, післяопераційних неврологічних ускладнень і даних морфологічних досліджень.

Науково обгрунтована доцільність їх призначення.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті дослідження розроблені індивідуальні схеми лікувально-реабілітаційних програм для хворих, оперованих на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій, в ході їх диспансерного нагляду. Обґрунтовані принципи медикаментозної реабілітації цих категорій хворих.

Запропоновано спосіб реабілітації за даними морфологічного дослідження видалених сегментів артерій, на який одержано патент України на винахід.

Доведено, що стан церебральної венозної гемодинаміки впливає на клінічний перебіг дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з ураженням брахіоцефальних артерій та результати їх післяопераційної реабілітації. Встановлено, що розроблені програми реабілітації сприяють досягненню більш високого рівня соціально-побутової адаптації оперованих хворих.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи неврологічних відділень медсанчастини “Радіоприлад” м. Запоріжжя, 9-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, неврологічного відділення №1, відділення судинної хірургії та консультативної поліклініки Запорізької обласної клінічної лікарні, Приазовської ЦРЛ, санаторію “Великий Луг” м. Запоріжжя, відділення хірургії судин Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк), відділу хірургії судин Львівської обласної клінічної лікарні, та в учбовий процес кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором роботи особисто розроблені мета і задачі дослідження, проведені літературний пошук, узагальнення його результатів, клініко-неврологічне, нейропсихологічне обстеження хворих з використанням методів електроенцефалографії, реоенцефалографії, ехоенцефалоскопії, реабілітаційне лікування хворих.

Ангіографія і магнітно-резонансна томографія головного мозку виконані в радіологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні (к.мед.н. О.М. Матєрухін, доц. О.П. Мягков). Ультразвукова допплєрографія виконана к.мед.н. Т.П. Котовою. Оцінка та інтерпретація результатів досліджень проводились самостійно. Операції виконані в клініці госпітальної хірургії, морфологічні дослідження виконані доц. Т.М. Никоненко на кафедрі патологічної анатомії Запорізького державного медичного університету.

Автором особисто розроблені та впроваджені в практику програми реабілітації, здійснена статистична обробка і аналіз результатів дослідження, сформульовані висновки, відібрані дані, що лягли в основу публікацій, написана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України з міжнародною участю “Психоневрологія XXI століття” (Харків, 2002р.), Всеукраїнській конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001 р.), Х науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України “Гнійно-септичні захворювання і антибіотикотерапія в кардіохірургії. Нове в серцево-судинній хірургії” (Київ, 2002 р.), обласній науково-практичній конференції “Современные проблемы профилактики и лечения ишемического и геморрагического инсультов” (Запоріжжя, 2000 р.), підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запоріжжя, 2000; 2001; 2002 р.р.), засіданні обласного неврологічного товариства (Запоріжжя, 2001р.). Апробація роботи відбулась на спільному засіданні кафедр: нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету 18 жовтня 2002 р.

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 8 праць, 4 з них - у виданнях, затверджених переліком ВАК України. Отримано патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 129 сторінках друкованого тексту і складається із вступу; 7 розділів, що містять огляд літератури, матеріал та методи дослідження, результати власних досліджень, їх аналіз і узагальнення; висновків. Робота містить 8 ілюстрацій, 24 таблиці. Бібліографія містить 235 джерел, з них 120 – кирилицею і 115 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Клінічний матеріал склали 120 хворих з ЦВН на тлі оклюзійно-стенозуючих уражень ЕКВБЦА різного генезу у віці від 25 до 63 років, які спостерігались на базі Запорізької обласної клінічної лікарні, починаючи з доопераційного періоду. Глибина катамнезу склала 5 років.

Реабілітація 90 хворих основної групи проводилась за розробленими нами програмами. Реабілітація 30 хворих контрольної групи здійснювалась загальноприйнятим способом.

Обидві групи були в цілому однорідними за видом ураження ЕКВБЦА, ступенем ЦВН, половою ознакою, віковим складом на момент операції (при цьому відсоткові співвідношення в групах зіставлені).

За видом ураження ЕКВБЦА переважала ПЗ. ПЗ верифіковано у 46,7% хворих, АС - у 14,2%, їх поєднання – у 17,5%, інші поєднання АС, ПЗ і гіпоплазії - у 21,6% хворих. Множинні ураження ЕКВБЦА виявлено у 77,5%, двобічні - у 57,5% хворих.

120 хворим виконано 175 операцій на ЕКВБЦА. Реваскуляризація КБ здійснена 55 хворим, ВББ – 22, обох судинних басейнів – 43 хворим. Найбільш частою операцією була резекція ПЗ ВСА або її поєднання з втручанням на ХА. Летальних випадків за час спостереження не було.

В обох групах переважали особи жіночої статі (52,5%) та працездатного віку. Середній вік склав 44,56,5 роки. Максимальна кількість операцій припала на віковий період 41-60 років.

Ступінь ЦВН при визначенні показань до операції оцінювали за класифікацією О.В. Покровського (1979). У 80,8% хворих встановлено II і IV ступені ЦВН, основну кількість склали хворі з ЦВН II ступеня (43,3%). Хворих з ЦВН III ступеня оперували після встановлення діагнозу, з ЦВН II і IV ступенів – не раніше 4 місяця від ТІА чи ІІ.

Зареєстровано високу частоту виявлення артеріальної гіпертензії (85,0% хворих) та ІХС (67,5% хворих).

Хворі обстежені в динаміці лікування: до операції, в першу добу після неї, в наступні 5–7 діб і через 30 діб. В наступному контрольні обстеження проведені через 3; 6; 12 місяців від операції і далі щорічно.

При клініко-неврологічному обстеженні хворих оцінка показників неврологічного статусу, їх динаміки проводилась за класифікаціями Є.В. Шмідта (1985), ДЕ Є.М Бурцева (1998).

Суб'єктивні ознаки ДЕ оцінювали за розробленою нами 5-бальною шкалою, при цьому реєстрували як наявність певної ознаки, так і її вираженість в балах: 0 – клінічна ознака відсутня; 1 – турбує дуже рідко; 2 – турбує рідко; 3 – турбує часто; 4 – турбує дуже часто; 5 – турбує постійно.

Ступінь порушення функцій у хворих з ІІ оцінювали за 4-бальною шкалою.

Проводили нейропсихологічне дослідження. Пам'ять вивчали за методикою О.Р. Лурія, для кількісної оцінки об'єму відтворення застосована формула Г. Уіппла. Увагу вивчали за допомогою коректурної проби, відшукування чисел по таблицях Шульте.

Зміни церебральної гемодинаміки оцінювали за параметрами УЗДГ екстра- та інтракраніальних судин на приладі “Labadop” фірми “DMS”, Франція. 56 хворим проведено дуплексне сканування на приладі “SSA-350A” фірми “Tochiba”, Японія. 115 хворим виконана РЕГ на реографічному комплексі “Reocom” і реографі Р4–02.

Всім хворим до операції здійснено верифікацію виду ураження ЕКВБЦА за допомогою ангіографії на приладі “BV29” фірми “Philips”, Голландія.

Структурні зміни головного мозку оцінювали за даними МРТ у 110 хворих (томограф “Magnaview” фірми “Instrumentarium”, Фінляндія).

75 хворим виконані ЕЕГ на приладі “Bioscript BST1”, Німеччина, та ЕХО-ЕС на приладі ЕЕС-12.

Предметом морфологічного дослідження були видалені під час операції у 118 хворих сегменти уражених ВСА і ХА. Морфологічні ознаки атеросклерозу виявлені в стінці артерій у 98 (83,1%) хворих, НАА – у 15 (12,7%), фіброзно-м'язової дисплазії – у 5 (4,2%) хворих. На підставі клінічних даних і даних вивчення морфологічних змін стінок артерій запропоновано спосіб медикаментозної реабілітації хворих (патент 50607 А Україна МПК А 61 К 31/00. Спосіб реабілітації хворих після реконструктивних операцій на брахіоцефальних артеріях / Кравченко О.О., Губка В.О., Губка О.В., Бучакчійська Н.М. (Україна).-№ 2002031768; Заяв. 04.03.2002; Опубл. 15.10.2002. Бюл. №10.–С.4.48).

Серед хворих нами виділено 4 КРГ, які відрізнялись за важкістю стану та перспективами відновлення порушених функцій і, відповідно, потребували різних підходів на кожному етапі реабілітації.

I КРГ: ступінь ЦВН – ДЕ I стадії; супутня патологія – стабільна стенокардія напруги відсутня або I ФК, СН 0–I ступеня, аритмії відсутні чи не потребують лікування, ЦД відсутній; перебіг основного захворювання – в анамнезі відсутні зазначення на церебральні судинні кризи.

II КРГ: ступінь ЦВН – ДЕ II стадії, ТІА, малий ІІ; супутня патологія – має місце одне із наступних проявів чи їх поєднання: стабільна стенокардія напруги I–IIФК, СН 0–I ступеня, аритмії відсутні чи не потребують лікування, ЦД відсутній; перебіг основного захворювання – частіше в анамнезі є зазначення на часті церебральні судинні кризи, повторні ТІА.

III КРГ: ступінь ЦВН – ДЕ III стадії, ІІ з легким чи помірним ступенем вираженості постінсультних порушень; супутня патологія - має місце одне із наступних проявів чи їх поєднання: стабільна стенокардія напруги I–IIФК, СН 0–I ступеня, аритмії відсутні чи не потребують лікування, ЦД відсутній; перебіг основного захворювання – ІІ є першим, в анамнезі є зазначення на церебральні судинні кризи, повторні ТІА.

IV КРГ: ступінь ЦВН – ДЕ I, II, III стадій, ТІА, малий ІІ, ІІ з легким чи помірним ступенем вираженості постінсультних порушень; супутня патологія – має місце одне із наступних проявів чи їх поєднання: стабільна стенокардія напруги II–IIIФК, СН I–IIА ступеня, аритмії потребують лікування, інфаркт міокарду в анамнезі (давністю більше року), компенсований чи субкомпенсований ЦД, більш тяжкі форми не розглядаються, оскільки їх наявність є протипоказанням до операції; перебіг основного захворювання – в анамнезі є зазначення на часті церебральні судинні кризи, повторні ТІА, ІІ.

Нами запропонований наступний порядок реабілітації хворих: I етап –стаціонарний, обмежується безпосереднім післяопераційним періодом до 7 діб; II етап – санаторний, включає ранній післяопераційний період до місяця; III етап – диспансерний, включає пізній (до року) та віддалений післяопераційні періоди (впродовж від 1 до 3 років й більше).

I етап починався з передопераційної підготовки з метою поліпшення діяльності серцево-судинної системи, попередження розвитку СТГП. Перед усім, призначались гіпотензивні засоби (Енап, Каптоприл), флебопротектори (Ендотелон 0,3 г/добу чи Traumeel S 2,2 мл 2 рази на тиждень), нейропротектори (Ноофен 0,75 г/добу; хворим III, IV КРГ - Серміон 4мг/добу).

Після операції з флебопротекторною і гіпотензивною терапією призначали антикоагулянти (Фраксіпарін 0,3 мл/добу до 3 діб), нейропротектори (Пірацетам 2 г/добу, Ноофен 0,5 г/добу; хворим III, IV КРГ - Солкосеріл 10 мл), антиагреганти (Аспекард 0,1 г/добу), вазоактивні засоби (Пентоксифілін 0,1 г/добу), хворим III, IV КРГ – протинабрякову терапію (Лазікс 20 мг/добу). При розвитку нейропатій черепно-мозкових нервів – Нейровітан 4 таблетки/добу, Прозерін 1 мг/добу. Проводились психотерапія, ЛФК, магнітотерапія чи УВЧ на шийно-комірчану ділянку (крім хворих III і IV КРГ з наслідками ІІ).

Основу II етапу склали немедикаментозні реабілітаційні методики: магнітотерапія, масаж шийно-комірчаної ділянки, паретичних м’язів, їх електростимуляція, бальнеотерапія (IV КРГ – 2-х і 4-х камерні ванни), голкорефлексотерапія, електрофорез розчину еуфіліну за комірчаною методикою, з калієм і магнієм за методикою Вермеля, електросон. Хворим з НАА призначались ЛФК і масаж. Поряд з цим, призначали нейропротектори (Ноофен 0,5 г/добу чи Гліцин 0,6г/добу), антиагреганти (хворим I КРГ - Тіклід 0,5 г/добу; II - IV КРГ - Курантіл 0,4 г/добу й Анопірин 50 мг/добу), флебопротектори (Діовенор600), симптоматичні засоби, а також засоби відповідно виявлених морфологічних змін стінок ЕКВБЦА. При НАА – НПЗЗ (Месулід 0,2 г/добу, чи Моваліс 7,5мг/добу) протягом 10–14 днів. При атеросклеротичних змінах – статини (Ловастатин 20 мг/добу чи Вазиліп 10-20 мг/добу під час вечері). Проводились психотерапія, ЛФК, логопедичні заняття, трудотерапія.

На III етапі на протязі першого року проводились почергово одномісячні курси нейропротекторів (Серміон 30 мг/добу), флебопротекторів (Веноплант 2таблетки/добу), антиоксидантів (вітамін Є 0,1 г/добу) і вазоактивних засобів (Пентоксифілін 0,3 г/добу) у поєднанні з антиагрегантами (хворим II - IV КРГ - комбінована антиагрегантна терапія). В наступному курси відновної терапії проводились 2-4 рази на рік протягом 1-2 місяців. Статини призначались курсами 3–4 місяці, НПЗЗ - курсами 10–14 днів 2 рази на рік. При двобічних ураженнях ЕКВБЦА курси медикаментозної реабілітації були більш тривалими зі збільшенням дози нейропротекторів і постійним призначенням статинів.

Методики ЛФК, фізіотерапії, психотерапії - такі ж, як і на II етапі.

Віддалені результати комплексного лікування оцінювали за критеріями:

- добрі – повний чи суттєвий регрес вогнищевого неврологічного дефіциту та/чи загальномозкової симптоматики, поліпшення стану церебральної гемодинаміки, відсутність первинних і повторних ТІА і ІІ;

- задовільні – частковий регрес вогнищевого неврологічного дефіциту та/або загальномозкової симптоматики, часткове поліпшення стану церебральної гемодинаміки, відсутність первинних і повторних ТІА і ІІ;

- стабільний стан – відсутність динаміки неврологічних порушень, стану церебральної гемодинаміки, первинних і повторних ТІА і ІІ;

- незадовільні – зростання неврологічних порушень, погіршення стану церебральної гемодинаміки, первинні та повторні ТІА і ІІ.

Стан соціально-побутової активності хворих оцінювали за класифікацією Є.В. Шмідта і Т.А. Макінського (1979).

Статистична обробка результатів дослідження проводилась із застосуванням програми Microsoft Excel 97. Вірогідність розбіжностей оцінювалась за допомогою критерію Ст'юдента, критерію відповідності (Х2). Динаміка позитивних віддалених результатів лікування оцінювалась методом кумулятивного аналізу, результати представлені у вигляді актуарних кривих.

Результати дослідження та їх обговорення. До операції хворі скаржились на цефалгію (91,6%), запаморочення (76,7%), шум у голові (55,8%), інсомнію (46,7%), втомлюваність (59,2%), розлади пам'яті (79,2%).

Скарги, притаманні ДЕ, як правило, були більш вираженими у хворих з множинним ураженням ЕКВБЦА. Головною скаргою хворих був ЦС і у 98,2% випадків він мав клінічні ознаки своєрідного для венозної дисгемії.

При неврологічному обстеженні хворих з ТІА на момент огляду вогнищевої симптоматики не було. ТІА виникали частіше у ВББ - 77,4% хворих. (Усього 52 хворих з ТІА і 32 з ТІА в анамнезі у групі з ІІ). Повторні ТІА виникали у більшості хворих (86,9%, р<0,05), і приблизно у половини з них більше, ніж три рази.

Загальномозкова симптоматика у 23 хворих з ДЕ та у 52 хворих з ТІА супроводжувалась стійкими об'єктивними розладами у вигляді окорухової та пірамідної недостатності, субкортикальних рефлексів, координаторних і чутливих розладів.

Неврологічне обстеження хворих з ІІ та його наслідками виявило вогнищеву симптоматику: рухові, координаторні та афатичні порушення, чутливі розлади, ознаки центрального парезу нижньомімічної мускулатури. За локалізацією осередку ураження переважали ІІ у ВББ. З малим ІІ було 28 хворих, в 11 хворих з завершеним ІІ був легкий, у 6 – помірний неврологічний дефіцит.

Дані МРТ корелювали з клінічними даними: у 108 хворих виявлені зміни лікворовміщуючих просторів різного ступеня вираженості; ділянки зниженої щільності у хворих, що перенесли ІІ до операції.

У перші 7 діб від операції клінічний моніторинг проявів ДЕ був утруднений через додатково виникаючу симптоматику при розвитку післяопераційних ускладнень та невеликий проміжок часу від операції. У 9 хворих розвинувся СТГП, нейропатія лицевого нерву виникла у 15 хворих, під'язикового – у 9, блукаючого – у 5, синдром Горнера - у 29 хворих. У 89,2% хворих мало місце суб’єктивне покращення стану.

В наступному, аналіз клінічних проявів ДЕ виявив позитивну динаміку її суб'єктивних ознак з доопераційними через місяць від операції у хворих обох груп (р<0,05), і через рік від операції лише у хворих основної групи (р<0,05): не тільки зменшилась інтенсивність ЦС, але й його частота (ЦС зник у 27 з 82 хворих), більш рідким стало запаморочення, прояви інсомнії збереглись тільки у 16 з 44 хворих, втомлюваності не було.

При розгляді динаміки об'єктивних проявів ДЕ встановлено істотне зменшення їх вираженості з доопераційною тільки у хворих основної групи через рік від операції (р<0,05). Серед пацієнтів з IV ступенем ЦВН через рік від операції виявлено вірогідно вищий ступінь відновлення неврологічних функцій у хворих основної групи по відношенню до контролю (р<0,05).

ТІА й ІІ у хворих обох груп у ці періоди не виникали.

По даних нейропсихологічного дослідження хворих до операції встановлені дисмнезія і зниження усіх часових параметрів уваги, що свідчило про нестійкість та уповільнення рухомості нервових процесів.

У безпосередньому післяопераційному періоді пам'ять відновлювалась. Так, відтворення 10 слів за третім пред'явленням зросло від 7,020,25 слів до 8,080,43 слів (р<0,05) у хворих основної групи та від 7,050,26 слів до 8,210,34 слів (р<0,05) у контролі. Через місяць від операції відновлення пам'яті в хворих обох груп не відбулося (р>0,05). Але через півроку відновилась пам'ять у хворих основної групи: об'єм відтворення за першим пред'явленням зріс до 55,90,8% проти 47,63,9%, р<0,05. Відновлення пам'яті зареєстровано в них також через рік (об'єм відтворення склав 58,73,8%, р<0,05) та через 2 роки від операції (р<0,05): збільшилася кількість слів при першому й останньому безпосередньому і відстроченому відтвореннях. У контрольній групі цих змін не відбулось (р>0,05).

Аналіз результатів виконання коректурної проби виявив прискорення темпу переробки інформації (з 2,670,27 біт/с до 3,580,34 біт/с, р<0,05 в основній групі та з 2,880,35 біт/с до 3,650,07 біт/с, р<0,05 у контролі) на 7 добу і зменшення відсотка помилок через місяць від операції (з 1,260,07% до 1,020,08%, р<0,05 в основній групі та з 1,170,02% до 0,910,11%, р<0,05 у контролі). Через 1 та 2 роки від операції середні показники виконання коректурної проби хворими основної групи відносно доопераційних покращилися (р<0,05) на відміну від контролю (р>0,05).

Пошук чисел по таблицях Шульте виконувався хворими основної групи через місяць від операції за 24214 с (р<0,05), через рік - за 22917 с (р<0,05), через 2 роки – за 19028 с (р<0,01) проти 33142 с до операції. У контролі – за 20816 с (р<0,05); 21427 с (р>0,05); 22316 с (р>0,05) проти 28734 с відповідно.

Отже, при порівняльній оцінці показників нейропсихологічного стану хворих на етапах реабілітації виявлена їх вірогідна розбіжність з доопераційними у безпосередньому і ранньому післяопераційних періодах у хворих обох груп. В наступному лише хворі основної групи продемонстрували вірогідне покращення параметрів пам'яті та уваги.

Дослідження стану церебральної гемодинаміки до операції виявило зниження кровотоку по ЕКВБЦА та ІА, утруднення венозного відтоку по інтракраніальних венах, синусах, ВЯВ.

За даними УЗДГ через рік від операції у хворих основної групи зріс відсоток випадків задовільного стану кровотоку по реконструйованих ВСА відносно раннього післяопераційного періоду (98,71,3% проти 90,83,3%, р<0,05), у контролі – істотно не змінився (р>0,05). При аналізі спектральних показників кровотоку по реконструйованих ЕКВБЦА в цей час виявлена їх істотна позитивна динаміка у хворих основної групи по відношенню до контролю (р<0,05).

При порівнянні середніх показників ЛШК по ІА на боці операції з доопераційними по періодах спостереження, у хворих основної групи виявлене їх вірогідне збільшення по всіх ІА на 7 добу, через місяць, 1 і 2 роки від операції (р<0,05). Крім того, збільшення ЛШК по ОА у пізньому і віддаленому післяопераційних періодах свідчить про оптимізацію кровообігу у ВББ, і є важливим фактом, адже недостатність кровообігу в артеріях ВББ у першу чергу відображає прогресування ДЕ. У контрольній групі виявлено збільшення середніх показників ЛШК по всіх ІА на 7 добу (р<0,05) і через місяць від операції (р<0,05). У наступних періодах збільшилась ЛШК тільки по СМА (р<0,05).

Венозний відтік через рік від операції в основній групі хворих покращився (ЛШК по ВЯВ склала 25,52,2 см/с, до операції - 13,71,4см/с, р<0,001), у контрольній - не відновився (ЛШК по ВЯВ склала 18,72,3 см/с, до операції - 14,21,3 см/с, р>0,05).

В результаті кількісного аналізу РЕГ через рік від операції виявлено відносно доопераційних зростання кровонаповнення судин КБ у хворих обох груп (в основній РІ склав 1,330,07 Ом проти 0,740,03 Ом, р<0,001; у контролі - 1,360,08 Ом проти 0,790,06 Ом, р<0,001), судин ВББ - у хворих основної групи (РІ склав 0,970,04 Ом проти 0,690,05 Ом, р<0,001). Знизився ДСІ у хворих основної групи (74,43,1% проти 90,61,4%, р<0,001). У хворих контрольної групи при незмінному ДСІ (83,41,6% проти 88,21,9%, р>0,05) збереглась інтенсивність або відновлювався ЦС через рік від операції.

Отже, розроблені лікувально-реабілітаційні програми сприяли збереженню адекватного кровотоку по реконструйованих ЕКВБЦА та ІА, відновленню венозного відтоку, тим самим гальмуючи прогредієнтність ДЕ.

Динамічний моніторинг біоелектричної активності головного мозку виявив позитивні зміни її показників у хворих обох груп, починаючи з 3–6 місяця від операції, що виражалося нормалізацією амплітуди ритмів, топіки -ритму, зменшенням кількості повільних хвиль, частковим регресом осередкових змін.

Водночас, слід відзначити той факт, що збільшення середніх показників -ритму через рік від операції відносно доопераційних виявлено тільки у хворих основної групи. Так, амплітуда -ритму склала 57,02,2 мкВ проти 39,62,6мкВ (р<0,001), частота - 10,810,18/c проти 9,620,16/c (р<0,001), індекс - 70,52,6% проти 55,51,1% (р<0,001). Цей факт є свідченням позитивних змін функціонального стану головного мозку під впливом розроблених лікувально-реабілітаційних програм.

Розглядаючи динаміку даних ЕХО-ЕС відносно доопераційних, слід відзначити, що вони вірогідно змінились тільки при розвитку у хворих СТГП (зріс індекс мозкового плаща від 2,330,04 до 2,520,06; р<0,05).

Через 2 роки від операції одержані такі віддалені результати комплексного лікування хворих основної та контрольної груп відповідно: добрі у 41 (47,1%) і 5 (25,0%) хворих; задовільні – у 36 (41,4%) і 6 (30,0%); незадовільні – у 2 (2,3%) і 4 (20,0%); стабільним лишився стан у 8 (9,2%) і 5 (25,0%) хворих. Вірогідність розбіжності обох груп оцінена за критерієм Х2.

Обчислена величина Х2=15,2 більше критичного значення, при якому рівень імовірності підтвердження “нульової гіпотези” буде дорівнювати 1%. Це дає підставу визнати істотними розбіжності в розподілі по результатах комплексного лікування порівнюваних груп. Цей факт (добрі та задовільні результати в 1,6 рази частіше, незадовільні – в 8,7 рази менше в основній групі, ніж у контролі) є свідченням того, що розроблені лікувально-реабілітаційні програми підвищують ефективність лікування ЦВН.

Аналіз стану соціально-побутової активності хворих у віддаленому післяопераційному періоді виявив вірогідні міжгрупові розбіжності рівнів їх реабілітації. Пацієнти I класу соціально-побутової активності в основній та контрольній групах склали відповідно 52,9% і 20,0%, II класу – 40,2% і 45,0%, III класу – 6,9% і 35,0%. Пацієнтів IV і V класів соціально-побутової активності в обох групах не було. Тобто, повернулися до праці і були незалежними у повсякденному житті 93,1% пацієнтів основної групи і 65,0% пацієнтів контрольної (р<0,05). Це переконливо свідчить про більш раннє і повне відновлення чи компенсацію порушених функцій під впливом розроблених лікувально-реабілітаційних програм.

Вивчення динаміки віддалених позитивних результатів комплексного лікування по даних кумулятивного аналізу виявило їх поступове зниження по роках спостереження у хворих обох груп від вихідного високого рівня, одержаного на протязі року від операції (рис.1).

В період до 5 років позитивні результати лікування збереглися лише у 68,3% хворих контрольної групи. Натомість, в основній групі вони залишилися достатньо високими (90,9%).

Рис. 1. Актуарні криві віддалених позитивних результатів комплексного лікування.

Отже, розроблені лікувально-реабілітаційні програми дозволили стабілізувати віддалені результати комплексного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У роботі вирішена актуальна наукова задача - розробка диференційного патогенетично обґрунтованого підходу до лікувально-реабілітаційних заходів у хворих, оперованих на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій, на підставі застосування удосконаленого комплексу клініко-інструментальних і морфологічних досліджень, що має значення для підвищення ефективності їх лікування через відновлення неврологічних і нейропсихологічних функцій.

2. Особливістю клінічних ознак дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з ураженням екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій є цефалгічний синдром, обумовлений венозною церебральною дисгемією, що вимагає проведення адекватної флебопротекторної терапії до та після операції. У безпосередньому і ранньому післяопераційних періодах на тлі відновлення церебральної гемодинаміки істотно зменшуються суб’єктивні прояви дисциркуляторної енцефалопатії (р<0,05) та покращується нейропсихологічний стан хворих (р<0,05).

3. При морфологічному дослідженні провідним фактором формування уражень брахіоцефальних артерій визначено атеросклероз (83,1%), менш значними – неспецифічний аортоартеріїт (12,7%) і фіброзно-м'язову дисплазію (4,2%). Розроблені комплекси медикаментозної реабілітації із диференційним призначенням статинів і нестероїдних протизапальних засобів в залежності від виявлених морфологічних змін.

4. Призначення розроблених лікувально-реабілітаційних програм поліпшує функціональний стан головного мозку (р<0,001), активуючи нейрональний метаболізм, що призвело до зменшення суб'єктивних (р<0,05) і об'єктивних (р<0,05) проявів неврологічних порушень у хворих основної групи в пізньому післяопераційному періоді.

5. При дослідженні нейропсихологічних показників встановлені неухильне вірогідне поліпшення мнестичної функції, починаючи з 6 місяця після операції (р<0,05) та збільшення розумової працездатності (р<0,05) у хворих основної групи у пізньому і віддаленому післяопераційних періодах, що свідчить про адекватний вплив розроблених лікувально-реабілітаційних програм на клінічний перебіг дисциркуляторної енцефалопатії.

6. При дослідженні церебральної гемодинаміки виявлена більша гемодинамічна ефективність розроблених лікувально-реабілітаційних програм, ніж загальноприйнятої реабілітації. Про це свідчать збільшення відсотку випадків задовільного стану кровотоку по реконструйованих артеріях відносно раннього післяопераційного періоду (р<0,05), позитивна динаміка його спектральних показників по відношенню до контролю (р<0,05), збільшення кровотоку по інтракраніальних артеріях (р<0,05) та відновлення венозного відтоку (р<0,001) через рік після операції у хворих основної групи.

7. При визначенні ефективності реабілітації за критерієм відповідності встановлено, що розроблені лікувально-реабілітаційні програми істотно оптимізують лікувальну тактику, дозволяючи одержати добрі та задовільні віддалені результати комплексного лікування в 1,6 рази частіше, ніж загальноприйнята реабілітація. Натомість, незадовільні - у 8,7 рази менше.

8. При аналізі стану соціально-побутової активності хворих вірогідно встановлено (р<0,05), що розроблені лікувально-реабілітаційні програми дозволяють значно поліпшити показники їх соціально-побутової адаптації шляхом більш раннього і повного відновлення чи компенсації порушених функцій, ніж загальноприйнята реабілітація.

9. Кумулятивний аналіз динаміки віддалених позитивних результатів комплексного лікування хворих свідчить, що розроблені лікувально-реабілітаційні програми є достатньо ефективним заходом профілактики гострих порушень мозкового кровообігу і прогресування дисциркуляторної енцефалопатії в післяопераційному періоді, що виявилося у стабілізації віддалених результатів лікування - 90,9%, в контролі - 68,3%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

(Кравченко О.О. особисто провела клініко-неврологічне обстеження 42 хворих, розробила програми реабілітації, вивчила їх ефективність, зробила висновки).

2.

(Кравченко О.О. особисто виконала клініко-неврологічне, нейропсихологічне обстеження хворих, статистичну обробку і узагальнення результатів дослідження, зробила висновки).

3.

4.

5.

(Кравченко О.О. особисто провела патентний пошук, збір та обробку результатів дослідження, підготувала документи до реєстрації).

6.

7.

8.

9.

(Кравченко О.О. особисто виконані клініко-неврологічне обстеження хворих, розробка схеми відновної терапії, обробка і узагальнення результатів дослідження).

АНОТАЦІЯ

Кравченко О.О. Комплексна диференційна реабілітація хворих з оклюзійно-стенозуючими ураженнями брахіоцефальних артерій після реконструктивних операцій на них. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

В роботі проаналізовано результати призначення розроблених лікувально-реабілітаційних програм хворим, оперованим на екстракраніальних відділах брахіоцефальних артерій. Дані морфологічних досліджень видалених сегментів артерій були вирішальними у призначенні медикаментозної реабілітації.

Виявлено, що розроблені лікувально-реабілітаційні програми сприяють регресу неврологічних, нейропсихологічних і гемодинамічних церебральних порушень, адекватно впливаючи на клінічний перебіг дисциркуляторної енцефалопатії в післяопераційному періоді.

Встановлено, що розроблені лікувально-реабілітаційні програми стабілізують віддалені результати комплексного лікування і сприяють більш високому рівню соціально-побутової реабілітації хворих.

Ключові слова: брахіоцефальні артерії, оперативне лікування, дисциркуляторна енцефалопатія, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Кравченко Е.А. Комплексная дифференцированная реабилитация больных с окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий после реконструктивных операций на них. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2003.

Диссертация посвящена изучению эффективности разработанных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ больным, оперированным на экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий.

Объектом исследования явились 120 больных с цереброваскулярной недостаточностью на фоне окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (ЭКОБЦА) различного генеза, за которыми проводилось наблюдение, начиная с дооперационного периода и до 5 лет после операции. Реабилитация 90 пациентов основной группы проводилась в соответствии с разработанными нами программами. Реабилитация 30 пациентов контрольной группы осуществлялась общепринятым способом.

Впервые разработаны лечебно-реабилитационные программы больным, оперированным на ЭКОБЦА, направленные на коррекцию выявленных неврологических и нейропсихологических нарушений с учетом изменений клинико-параклинических показателей. Предложена система этапной реабилитации этих категорий больных. Изучена структура факторов, способствующих формированию окклюзионно-стенотических поражений ЭКОБЦА, путем исследования морфологических изменений стенок удаленных сегментов артерий. Впервые разработаны комплексы долговременной этапной медикаментозной реабилитации на основе оценки тяжести состояния больных с учетом степени цереброваскулярной недостаточности, характера течения основного заболевания, сопутствующей патологии, послеоперационных неврологических осложнений и данных морфологических исследований. Научно обоснована целесообразность их назначения.

Установлено, что особенностью клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии у больных с поражением ЭКОБЦА является цефалгический синдром, обусловленный венозной церебральной дисгемией, что требует проведения адекватной флебопротекторной терапии до и после операции. Выявлено уменьшение выраженности субъективных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии (р<0,05), и улучшение нейропсихологических показателей (р<0,05) в непосредственном и раннем послеоперационных периодах на фоне восстановления церебральной гемодинамики.

Определено, что ведущим фактором, способствующим формированию окклюзионно-стенотических поражений ЭКОБЦА, является атеросклероз (83,1%), менее значимыми – неспецифический аортоартериит (12,7%) и фиброзно-мышечная дисплазия (4,2%). Разработаны комплексы медикаментозной реабилитации с дифференцированным назначением статинов и нестероидных противовоспалительных