МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ

І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

КРИВОНІС Тамара Григорівна

УДК 616.89-008.19-85:615.85

ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ДЕПРЕСИВНІ РОЗЛАДИ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра психіатрії та медичної психології, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут

неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ неврозів та
пограничних станів, завідувач відділу

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться 25 вересня 2003 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе 103

Автореферат розісланий 14 серпня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На зламі тисячоліть, в період визначних соціально-економічних та суспільно-політичних зрушень, інтенсивного інформаційно-психологічного напруження збільшується кількість хворих психічними захворюваннями, в структурі яких відмічається наявність депресивних розладів (Н.М. Асатиани, 1996; А.В. Бітенська, 1997; А.М. Морозов, Л.А. Крыжановская, 1998; А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина, 1998; Б.В. Михайлов, 1998, 2001; О.К. На-прєєнко, 1999, 2002; L. Griego, 1999; M. Ohayon, 1999; Н.А. Марута, 2000, 2001; Н.Г. Гойда, С.І. Табачніков із співав., 2001).

У зв’язку з цим, особливої актуальності набувають дослідження тих чинників, які впливають на патогенні механізми формування депресивних роз-ладів (В.С. Подкорытов, 1981; Н.Г. Пшук із співав., 1998, 2000; И.И. Кутько с соавт., 1999; А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина, 2000; О.П. Ветроградова с соавт., 2000; В.В. Мороз, 2000; Н.А. Марута, 2001; В.Д. Мішиєв, 2001). Суттєву роль у даному процесі відіграють зміни загальної та індивідуально-психологічної реактивності, підвищена алергізація населення, приєднання екзогенних шкідли-востей еколого-інтоксикаційного характеру, мінливий спектр психофармаколо-гічного арсеналу (Л.Ф. Шестопалова, 1996, 1998; О.К. Напрєєнко, К.М. Лога-новський, 1997; Н.Г. Пшук із співав., 1999; С.І. Табачніков із співав., 2002).

Багаточисельні наукові дослідження останнього періоду свідчать про суттєвий клінічний та терапевтичний патоморфоз депресивних розладів поза нозологічною систематикою, збільшення їх атипових форм, що значно утруднює своєчасну діагностику депресивного стану та призначення адекватних терапевтичних заходів (Г.С. Банников, 1998; К.С. Могилевцев, 1998; Р. Bech, 1999; В.Я. Семке, 1999; Ю.А. Александровский, 2000).

Традиційно для лікування депресивних розладів використовують різноманітні психофармакологічні препарати різної терапевтичної спрямованості. Між тим, незважаючи на значні успіхи фармакотерапії і появу великої кількості нових антидепресантів, терапевтична ефективність не завжди є достатньою, а в 1/3 випадків використання антидепресантів виявляється неефективним, у 17% пацієнтів, які вживають антидепресанти безперервно протягом одного року, виявляється схильність до формування явищ фарма-кофілії (С.М. Мосолов, 1995; P.M. Rawlak et al., 1998; О.А. Ревенок, С.В. Жа-бокрицький, 2000; В.М. Козидубова, 2000; М. Paluba, 2001; И.Ф. Аршава, 2001; В.Я. Літвінов, В.Я. Пішель із співав., 2002; Е.Н. Харченко, 2002). В останнє десятиріччя, в комплексному лікуванні депресивних розладів, значного поширення набули методи немедикаментозного впливу: психотерапія, голкорефлексотерапія та її модифікації, методи сорбційної детоксикації, латеральна світлотерапія, електросудомна терапія, біоадаптивне регулювання, фітотерапія та інші (А.А. Недува, 1994; І.В. Малишко, 1996; Г.П. Мартинюк із співав., 1996; А.Д. Соловьева с соавт., 1997; Н.О. Марута із співав., 1998;
S. Voucik, 1998; Б.В. Михайлов, 1998; К.С. Могилевцев, 1998; Л.Г. Дудченко із співав., 1999; Р. Кочюнас, 2000; О.А. Ревенок, 2001; J. Valnet, 2001; О.К. На-прєєнко, І.Й. Влох із співав., 2001; В.Я. Пішель, 2002). Однак, в царині сучасних комплексних досліджень не визначено місце та не вивчена терапевтична ефективність ароматерапії в комплексному лікуванні депресивних розладів, а поодинокі фрагментарні дослідження не дають загальної уяви про можливість використання короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією. Останнє і визначило основні напрямки нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за темою: “Наукове обґрунтування лікарських заходів при афективно-вольових розладах, що виникають під впливом шкідливих екзогенних факторів” (№ державної реєстрації 0974U003347).

Мета і задачі дослідження. На підставі дослідження умов, механізмів формування та клінічних проявів депресивних розладів удосконалити ефективність їх комплексного лікування із застосуванням методів короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі задачі:

1. Дослідити предиспонуючі чинники конституціонально-біологічного та соціально-психологічного характеру, що обумовлюють особливості формування депресивних розладів.

2. Провести психопатологічний аналіз клінічної картини невротичних та циклотімічних депресивних розладів.

3. Розробити методику комплексного застосування короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в лікуванні депресивних розладів.

4. Дослідити особливості динаміки клінічної картини депресивного стану та закономірності терапевтичного ефекту під впливом короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в комплексному лікуванні депресивних розладів.

5. Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я практичні рекомендації щодо використання методики короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в комплексному лікуванні депресивних розладів.

Об’єкт дослідження – невротичні та циклотімічні депресивні розлади.

Предмет дослідження – закономірності формування, клініко-психопатологічна структура депресивних розладів; терапевтичний ефект комплексного застосування короткочасної психодинамічно орієнтованої психотерапії з ароматерапією.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, психодіагностичний, катамнестичний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше, з єдиних методологічних позицій, виокремленні та систематизовані предиспонуючі чинники конституціонально-біологічного та соціально-психологічного характеру, які побічно можуть відображати тенденцію щодо формування та становлення депресивних розладів, уточнена значущість окремих механізмів та умов формування клінічної картини депресивних розладів.

Уперше, на підставі комплексного дослідження, отримано нові дані про клінічний поліморфізм і психопатологічну неоднорідність депресивних розладів.

Уперше розроблена методика застосування короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в комплексному лікуванні депресивних розладів.

Уперше вивчені особливості клінічної картини депресивних станів під впливом комплексної терапії з використанням короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією, досліджені механізми лікувального впливу за даними об’єктивних клініко-психологічних показників. Здобуті результати можуть слугувати теоретичною основою для подальших пошуків щодо застосування поєднаних ефектів немедикаментозного впливу в комплексному лікуванні депресивних розладів.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність урахування комплексу предиспонуючих індивідуальних патогенних чинників психологічного, соціального та конституціонально-біологічного характеру та їх співвідношення в генезі депресивних розладів, що впливає на становлення їх клінічної картини та визначає диференційований підхід при виборі терапевтичної тактики.

Уперше запропонована та апробована нова комплексна методика у лікуванні депресивних розладів з використанням комбінованого впливу короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії, яка дозволяє підвищити терапевтичну ефективність лікувального процесу, скоротити терміни лікування хворих, зменшити обсяг медикаментозної терапії.

Застосування в комплексних лікувально-реабілітаційних програмах методів короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією дозволяє стабілізувати та підвищити компенсаторно-адаптаційні можливості організму, що може використовуватись як метод вторинної профілактики при невротичних депресивних розладах.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснено весь обсяг досліджень. За період з 1997 по 2001 рік особисто автором проведено клініко-психопатологічне, психодіагностичне та катамнестичне обстеження 118 хворих на депресивні розлади. Отримані дані були оброблені методом статистичного аналізу. Самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в лікувальні установи. Усім пацієнтам особисто автором було проведено діагностику та надано лікарську допомогу, в тому числі психотерапевтичну. Результати проведених досліджень впроваджено автором у практику роботи Центру психосоматичної медицини Вінницької обласної психіатричної лікарні ім. О.І. Ющенка, у педагогічний процес на кафедрі психіатрії та медичної психології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України, на кафедрі психіатрії та медичної психології Буковинської медичної академії МОЗ України, у навчальний процес на кафедрі сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Опубліковано 2 інформаційних листи: “Терапія депресивних розладів в загальномедичній практиці”, “Клінічна ефективність ароматерапії у поєднанні з короткочасною психодинамічно орієнтованою терапією при невротичній депресії”, затверджені до видання відділом охорони здоров’я Вінницької обласної державної адміністрації.

Особистий внесок здобувача в публікаціях, що написані у співавторстві, полягав у наступному: у статті №4 (згідно з переліком праць, опублікованих за темою дисертації та наведених наприкінці автореферату) – ініціація дослідження, узагальнення та інтерпретація результатів клінічного обстеження; у статті №5 – проведення клініко-психологічного обстеження, описання клінічних особливостей невротичних депресивних розладів; у статті №6 – ініціація дослідження, клінічне обстеження, аналіз динаміки депресивних розладів під впливом комплексного лікування; у статті №7 – вивчення, узагальнення та інтерпретація соціально-демографічних показників у хворих на депресивні розлади.

Особисто автором виконано статистичну обробку і здійснено наукову інтерпретацію всіх здобутих у дослідженні даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької обласної психіатричної лікарні ім. О.І.Ющенка (Вінниця, 1997), Пленумі правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції “Сім’я без насильства” (Київ, 2001), II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002), науково-практичній конференції “Психосоматичні розлади в практиці дільничного та сімейного лікаря” (Вінниця, 2002), науково-практичній конференції з актуальних питань соціальної і судової психіатрії та наркології (Сімеїз, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 статей, у тому числі 4 – у фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), 3 – одноосібні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках машинописного тексту (140 сторінок основного тексту) і складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів з викладенням результатів власних досліджень), узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатку, списку використаних літературних джерел, який містить 231 джерело (93 українських та 138 зарубіжних авторів). Роботу ілюстровано 24 таблицями та 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Під спостереженням знаходились 118 хворих, які протягом 1997-2001 років перебували на лікуванні з приводу депресивних розладів у Вінницькій обласній психоневрологічній лікарні ім. О.І. Ющенка. У 65 пацієнтів (55,0%, перша група хворих) депресивні розлади діагностувались як провідний симптомокомплекс у хворих, які страждали (МКХ-10) на неврастенію (F 48.0), реакцію на тяжкий стрес та порушення адаптації з пролонгованою депресивною реакцією (F 43.21), змішаною тривожно-депресивною реакцією (F43.22). Другу групу обстежених склали 53 пацієнта (45,0%), які страждали на циклотімічну депресію (F 34.0). Відбір пацієнтів цієї групи здійснювали за такими критеріями: періодичність монополярно-депресивних нападів, які розділялись інтервалами; їх циркадність; певна структура нападів, яка, незважаючи на субклінічний рівень, характеризувалась типовими вітальними афективними розладами.

Обстежені хворі обох досліджуваних груп перебували у віці від 19 до 47 років. При цьому як в першій, так і в другій групах більшість становили особи у віці віды 21 до 40 років (відповідно 75,3% та 84,9%). Пацієнтів, котрі мали 49 років та більше, в дослідження не включали в зв’язку з можливістю наявності у них органічної (судинної) патології.

Серед обстежених першої групи жінок було 39 (60,0%) і 26 (40,0%) чоловіків, в другій групі, відповідно, 24 (42,3%) та 29 (57,7%).

Оцінюючи особливості освітнього цензу та виробничої діяльності у обстежених хворих, виявлено, що більшість хворих як першої, так і другої групи здобули вищу та середню спеціальну освіту (відповідно 78,4% та 41,5 %) та займалися розумовою працею (58,4% та 62,2%).

35,4% хворих з невротичними депресивними розладами вступали на лікування вперше, вдруге – 27,6%, втретє – 36,9%. Тривалість хвороби становила від 0,5 до 1,5 років (в середньому 1±0,5 рік). В групі пацієнтів з циклотімічною депресією вступили на лікування вперше 35,8%, вдруге – 50,9%, втретє – 13,2%. Тривалість хвороби становила від 0,5 до 2,5 років (в середньому 2±0,7 роки).

Для реалізації мети і завдань дослідження нами використано комплекс методів. Клініко-психопатологічний – застосовувався для поглибленого вивчення психопатологічної структури депресивних розладів. Психодіагностичне обстеження дозволило дослідити основні індивідуально-психологічні механізми формування депресивних розладів та оцінити ефективність застосованої терапії. Завданням психодіагностичних досліджень було вивчення характерологічних особливостей особистості за допомогою тесту Леонгарда (Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов, 1989), рівня алекситимічності особистості (TAS, 1982), стану фрустраційної толерантності (S. Rosenzwvig, 1945), рівня вираженості депресив-ного стану за методикою Зунге в модифікації Т.І. Балашової та реактивної тривожності за методикою Спілбергера-Ханіна (С. Райгородський, 1998).

Отримані в ході дослідження клінічні і параклінічні дані обробляли методами математичної статистики з розрахунком середніх величин (М), помилок середніх величин (m) відповідних показників у обстежених. При аналізі різниці між групами обстежених використовували t-тест для незалежних вибірок, при виявленні ефектів терапії – t-тест для залежних вибірок. Наявність вірогідності розмежування за t-критерієм Ст’юдента вважали при р<0,05. Для пояснення закономірностей змін параметрів та обґрунтування їх зв’язків використовували кореляційний аналіз (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973;
Я. Буреш, 1991). Обчислювання проводили на персональному комп’ютері Pentium III з використанням програм “Statistica for Windows. Release 4.3” “SPSS for Windows. Release 8.0”.

Дослідження віку дебюту клінічно сформованих депресивних розладів невротичного рівня (у 61,5% пацієнтів за нашими даними) показало, що вони формуються в більш зрілому віці (31-40 років) у порівнянні з циклотімічною депресією (54,7%). Середній вік дебюту клінічних ознак невротичних депресивних розладів становив 37±3,4 років та 28±5,1 років – при циклотімічній депресії (р<0,05). Однак, на наш погляд, цей показник не може розглядатися як самостійний прогностичний чинник щодо розвитку депресивних розладів, а лише разом з іншими чинниками екзогенного та ендогенного характеру.

Аналіз факторів психічної травматизації, котрі призвели до формування депресивних розладів показав суттєві відмінності щодо обстежених хворих. При невротичній депресії усі пацієнти пов’язували розвиток патологічного стану з наявністю індивідуальної значущої психотравмуючої ситуації. Разом з тим, 52,8% хворих на циклотімічну депресію не пов’язували появу депресивного симптомокомплексу з будь-яким типом психологічного конфлікту, а 48,2% вважали наявність хронічної психічної травми додатковим чинником, що прискорив розвиток клінічно окреслених форм хвороби на фоні вже існуючих афективних (субдепресивних) коливань.

Встановлено, що причиною розвитку депресивних розладів невротичного рівня були хронічні чинники психічної травматизації (63,1%). Серед останніх найбільшу питому вагу становили чинники соціально-економічного характеру такі як: “безробіття” (23,1%), “службові конфлікти” (18,4%). Суттєве значення для розвитку невротичної депресії мали психогенії сімейно-побутового характеру – “розлучення”, “сімейні та побутові конфлікти” (12,2%). Між тим, у 39 пацієнтів (60,0%) актуально значущі психічні травми реєструвались як поєднані і у 26 (40,0%) – ізольовані. Серед факторів психічної травматизації при циклотімічних депресивних розладах, які прискорили розвиток хвороби, переважали “безробіття” (9,4%) та “сімейно-побутові конфлікти” (7,5%).

Вивчення предиспонуючих до розвитку депресивних розладів чинників біологічної основи (спадкова обтяженість психічними хворобами, екзогенно-органічні шкідливості в преморбіді) виявило, що вони істотно не впливали на формування невротичних депресивних розладів. Між тим, у хворих з циклотімічною депресією в анамнезі достовірно частіше виявляється спадкова обтяженість ендогенними психічними хворобами. Співставлення за нозологічною систематикою демонструє переважання спадкової обтяженості афективними психозами (35,7%) та шизофренією (9,4%) у хворих з циклотімічною депресією (при невротичній депресії, відповідно, 4,6% та 1,5%), що може свідчити про наявність певної спадкової схильності до формування депресивних розладів циклотімічного рівня.

Дослідження преморбідної соматичної та екзогенноорганічної патології у обстежених хворих дало змогу виявити певні відмінності. При депресивних розладах невротичного регістру в анамнезі хворих частіше виявлялись захворювання серцево-судинної системи (24,6% у порівнянні з 15,1% пацієнтів з циклотімічною депресією). В той же час, у хворих на циклотімічну депресію достовірно частіше анамнестично виявлялись захворювання кишково-шлункового тракту (43,3% у порівнянні з 27,6% пацієнтів з невротичними депресивними розладами, р<0,05).

Щодо ролі екзогенноорганічних впливів в преморбіді – суттєвих достовірно значущих відмінностей по групам обстежених ми не виявили.

Вивчення індивідуальної психологічної предиспозиції та психологічної реактивності хворих з депресивними розладами невротичного та циклотімічного рівня свідчило про наявність певних характерологічних особливостей обстежених. Так, у хворих на невротичну депресію переважає особистісна акцентуація тривожного (15,3% в порівнянні з 9,3% при циклотимічній депресії), демонстративного (16,9% в порівнянні з 3,8%) та збудливого типу (13,9% в порівнянні з 1,8%). При циклотімічній депресії типологічно переважають особи з циклоїдним (13,2% в порівнянні з 3,8%), застрягаючим (15,1% в порівнянні з 3,1%) та педантичним (11,3% в порівнянні з 3,1%) типами особистісної акцентуації (р<0,05).

Проведений порівняльний аналіз стану фрустраційної толерантності хворих на депресивні розлади показав, що в умовах фрустрації у хворих на невротичну депресію переважає екстрапунітивний тип реагування (55,4% у порівнянні з 18,8% при циклотімічній депресії), а за реакцією домінують его-захисний (33,8% у порівнянні з 20,8%) та наполегливий типи (33,8% у порівнянні з 24,5%). При циклотімічній депресії домінує інтрапунітивний модус реагування (66,1% у порівнянні з 26,1%) за направленістю в умовах фрустрації та перешкоджаючий (54,7% у порівнянні з 32,4%) тип реакції (р<0,05).

Дослідження рівня алекситимії, як індивідуальної властивої риси особистості, показало переважання низького та середнього рівня по групам обстежених (відповідно 80,1% у хворих на невротичну депресію та 56,5% при циклотімічній депресії). Між тим, при депресивних розладах невротичного рівня переважають низькі показники алекситимічного індексу (60,0% пацієнтів у порівнянні з 20±7% при циклотімічній депресії); при останній домінує середнє значення (35±8% пацієнтів у порівнянні з 22±0% хворих з невротичними депресивними розладами).

Таким чином, депресивні розлади невротичного рівня частіше форму-ються у віковому діапазоні 31-40 років. Основною причиною появи клінічних проявів невротичної депресії є патогенний вплив хронічних чинників психічної травматизації сімейно-побутового та виробничого характеру, що набувають актуального значення для особистості. В психологічній предиспозиції домінують тривожний, демонстративний та збудливий типи характерологічної акцентуації. В патопсихологічних механізмах формування невротичної депресії важливу роль відіграє стан фрустраційної толерантності, де за спрямованістю домінує ектрапунітивний тип реагування, а типологічно переважають его-захисні та наполегливий реакції, низький рівень вираженості алекситимії.

Депресії при циклотімії частіше дебютують у віці 21-30 років, аутохтонно. В психологічній диспозиції домінують циклоїдний, застрягаючий та педантичний типи характерологічної акцентуації. В патопсихологічних механізмах формування суттєве значення відіграє рівень фрустраційної толерантності, де провідним є інтрапунітивний модус реагування зі схильністю до самозвинувачення та перешкоджаючий тип реакції з тенденцією на обговоренні самої перешкоди та оцінюванні ступеня її значущості, середній рівень вираженості алекситимії. Спадкова обтяженість ендогенними психічними хворобами (афективні психози, шизофренія), фактори хронічної психічної травматизації можуть слугувати сукцентуріальними (додатковими) патогенними чинниками щодо розвитку клінічно окреслених проявів хвороби.

Дослідження клініко-психопатологічної основи невротичної депресії показало, що у 88,7% за клінічною структурою переважає астено-гіпотімічний синдром, де провідне місце займає невротична астенія, основними рисами якої є підвищена дратівлива слабкість, що посилюється при вербальній комунікації негативно забарвленого змісту, занижена самооцінка, виснажливість та зниження працездатності за будь-якого фізичного чи психоемоційного навантаження, диссомнія, локалізовані, пароксизмально виникаючі алгії. Ідеаторної та моторної загальмованості не відмічається, а поодинокі обсесивно-фобічні включення є транзиторними та ситуаційно зумовленими і формуються при наявності фрагментарних локалізованих сенестоалгій. В клініко-психопатологічній картині депресивних розладів циклотімічного рівня виявляються астено-сенестопатичний (64,2%) та сенесто-іпохондричний (35,8%) симптомокомплекси. Характер розвитку хвороби аутохтонний, мають місце добові та сезонні коливання інтенсивності хворобливих відчуттів. Клінічні ознаки депресії нівельовані за рахунок тривалої ангедонії з вираженим астенічним симптомокомплексом. Стійкі гомономні та гетерономні сенестоалгії різної анатомофізіологічної локалізації слугують підґрунтям для формування обсесивно-фобічних включень (монопатофобій) та надцінних ідей депресивного змісту, а з подовженням загальної тривалості хвороби сприяють розвитку істеро-іпохондричних поведінкових стереотипів.

Здійснений аналіз сприятиме поглибленому розумінню клінічної картини невротичних та циклотімічних депресивних розладів, що вкрай є необхідним для цілеспрямованого та обґрунтованого проведення діагностичної процедури, а відповідно й визначення адекватної терапевтичної тактики.

Запропоновані нами терапевтичні програми щодо хворих на депресивні розлади ґрунтувались на використанні методів короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії в їх комплексному лікуванні. Для проведення ароматерапії ми використовували ефірні олії евкаліпту, жасмину, герані, лаванди, мускатної шавлії (готові форми). Процедури проводили через день, загалом 11-12 за курс лікування. Основу сеансів короткочасної групової терапії склав психодинамічний підхід. Проведенню сеансів передували передламінарні зустрічі, метою яких було встановити терапевтичний альянс та оцінити налаштованість пацієнтів на лікування. Основним завданням психотерапевтичної процедури було виробити у пацієнтів бажання до позитивних змін, підтримувати позитивний перенос і не допустити регресії. Аналізувались проблеми пов’язані з фізичними, духовними та соціальними еспектаціями, поведінкою, образами “Я-реальний” та “Я-ідеальний”. Спочатку проводили процедуру ароматерапії, а через годину – психотерапевтичну сесію. Сеанси короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією призначали з першого дня лікування.

Адекватно об’єкту вивчення хворі були поділені на чотири групи. Першу, основну (ПТ+АТ-1), групу склали 50 хворих з депресивними розладами невротичного рівня, де в комплексному лікуванні використовували методи короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії. Першу групу порівняння склали 15 пацієнтів, котрі лікувались за допомогою медикаментної терапії (МТ-1). Другу основну групу склали 38 хворих з депресивними розладами циклотімічного рівня, які лікувались за допомогою короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією (ПТ+АТ-2). Другу групу порівняння склали 15 хворих, терапія яких базувались на використанні медикаментозної терапії (МТ-2). Пацієнти всіх досліджуваних груп повністю порівнювались за основними соціально-демографічними і клінічними характеристиками.

Порівняння динаміки клінічної картини депресивних розладів (невротичних та циклотімічних) під впливом комплексного (психотерапія, ароматерапія, фармакотерапія) лікування дозволило виявити деякі особливості при застосуванні методів короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією. Вони проявлялися в своєрідній послідовності та відносній швидкості редукції депресивного симптомоутворення, а результати свідчили про те, що комплексна терапія миттєво не обривала депресивний стан, а поступово надавала позитивний терапевтичний ефект (табл. 1).

В результаті проведеного лікування (на 25 день терапії), рівень редукції симптомів від початкового рівня в групі хворих з невротичними депресивними розладами (відповідно основна група ПТ+АТ-1 та група порівняння МТ-1) був наступним: гіпотімія 66,0% у порівнянні з 53,3%; ангедонія 58,0% у порівнянні з 40,0%; диссомнія 68,0% у порівнянні з 60,0%; астенія 76,0% у порівнянні з 60,0%, локалізовані кардіальні та інтрацеребральні сенестоалгії 58,0% у порівнянні з 34,0%; анорексія 74,0% у порівнянні з 40,0%; дратівливість 62,0% у порівнянні з 26,6% (відмінності є статистично достовірними р<0,05). Між тим, рівень редукції депресивних ідей (38,0% у порівнянні з 27,7%) та іпохондричної фіксації (10,0% у порівнянні з 6,0%) був дещо сповільненим. За даними кореляційного аналізу простежується позитивний зв’язок між результатами лікування ПТ+АТ та такими симптомами депресивних розладів як фізична слабкість та втома (r=0,663), диссомнічні розлади (r=0,648), гіпотімія (r=0,547), дратівливість (r=0,533).

Застосування короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в лікуванні депресивних розладів циклотімічного рівня (ПТ+АТ-2 та МТ-2) дозволило встановити, що на 25 день терапії рівень редукції гіпотімії становив 60,5% у порівнянні з 46,7%; ангедонії – 55,3% у порівнянні з 33,4%; дратівливості – 57,9% у порівнянні з 13,0%; депресивні ідеї – 57,9% у порівнянні з 40,0%; розладів сну – 63,2% у порівнянні з 53,3%; фізична слабкість та втома – 65,8% у порівнянні з 47,7%. Виявлені відмінності носять достовірний характер (р<0,05). Між тим, суттєвої різниці по рівню редукції поліморфних мігруючих сенестоалгій (кардіальні, інтрацеребральні, абдомінальні) не спостерігалося (відповідно 49,6% у порівнянні з 48,6% та 47,4% у порівнянні з 46,7%). Такі симптоми як “іпохондрична фіксація”, “порушення сексуальної функції” краще піддавались зворотньому розвитку при використанні традиційної медикаментозної терапії (40,0% проти 18,4% та 33,3% проти 28,1%).

Тобто, серед симптомів циклотімічної депресії найкращу чутливість до лікування з застосуванням короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії мають такі симптоми: фізична слабкість і втома (r=0,589), диссомнія (r=0,586), гіпотімія (r=0,487).

Визначається слабкий кореляційний зв’язок між ефективністю ПТ+АТ та гетерономними сенестоалгіями (r=0,261), іпохондричними переживаннями (r=0,241) та порушеннями сексуальної функції (r=0,227).

В результаті проведеного лікування у групі хворих на депресивні розлади невротичного рівня достовірно збільшилась кількість осіб з імпунітивним типом реагування в умовах фрустрації (44,0% у порівнянні з 28,9%) та наполегливим типом реакції (56,0% у порівнянні з 21,1%), що свідчить про підвищення здатності пацієнтів більш адекватно сприймати та оцінювати існуючі власні проблеми соціального та медичного характеру та віднайти адекватний для них вихід із проблемних ситуацій.

Дослідження рівня реактивної тривожності (РТ) показало, що високий рівень РТ (тобто більше 45 балів) до лікування не визначався у жодного обстеженого нами хворого. Помірний та низький рівень тривожності визначався у 84,0% пацієнтів в групі ПТ+АТ-1, у 57,8 % пацієнтів групи ПТ+АТ-2, у 10 хворих 66,6% в групі МТ-1 та у 40,0% в групі МТ-2 (відповідно середні показники ПТ+АТ-1 – 33,7±0,2 бали; ПТ+АТ-2 – 32,1±1,4 бали; МТ-1 – 34,9±0,7 бали; МТ-2 – 31,5±0,9 балів (р>0,05)).

На 25-й день лікування визначалось значне поліпшення емоційного стану хворих загалом і зниження рівня реактивної тривожності по всім групам обсте-жених. Так в групі ПТ+АТ-1 реактивна тривожність виявлялась у 38,0% хворих, в групі ПТ+АТ-2 у 50,0%, в групі МТ-1 у 40,0% хворих та у 33,3% групи МТ-2.

Більш ефективний вплив комплексної терапії із застосуванням короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією підтверджують і середні показники рівня реактивної тривожності, відповідно, по групам обстежених: ПТ+АТ-1 – 26,4±0,8 балів; ПТ+АТ-2 – 31,8±1,3 балів; розбіжності між цими групами є статистично достовірними (р<0,05); в групі МТ-1 – 27,6±0,5 балів (відмінності у порівнянні з групою ПТ+АТ-1 недостовірні р>0,05); в групі МТ-2 – 30,4±1,3 (відмінності у порівнянні з групою ПТ+АТ-2 недостовірні р>0,05).

Дослідження рівня важкості депресивного стану за методикою Зунге (в адаптації Т.І.Балашової) до початку проведення терапії та на 25-й день лікування показало, що до лікування рівень важкості депресивного стану в першій групі (ПТ+АТ-1) становив 56,7±0,9 балів, в другій групі (ПТ+АТ-2) – 61,5±1,7 балів (відмінності є статистично достовірними р<0,001). В групі
МТ-1 – 56,9±02 балів, (відмінності з групою ПТ+АТ-1 недостовірні р>0,001) та в групі МТ-2 – 61,3±0,2 бали (відмінності у порівнянні з групою ПТ+АТ-2 недостовірні р>0,05).

На 25-й день терапії вираженість депресивного стану була наступною: в групі ПТ+АТ-1 – 33,1±0,8 бали, в групі МТ-1 – 39,8±1,5 балів (р<0,05); в групі ПТ+АТ-2 – 42,4±0,2 та 46,1±0,7 балів (р<0,05). Між тим, різниця є достовірною (р<0,05) при порівнянні груп ПТ+АТ-1 та ПТ+АТ-2.

Загалом, результати лікування хворих, в комплексних програмах яких використовували метод ПТ+АТ були наступними: повна редукція патологічних ознак спостерігалась в групі хворих на невротичну депресію у 19 (38,0%) пацієнтів, значне поліпшення стану у 22 (44,0%), незначне поліпшення у 6 (12,0%), відсутність ефекту – у 3 пацієнтів (6,0%) (табл. 2).

В групі хворих на депресивні розлади циклотімічного рівня відповідно у 8 хворих (21,0%) спостерігалась повна редукція патологічних ознак, у 15 (39,7%) значне поліпшення стану, у 11 (28,9%) незначне поліпшення, відсутність ефекту – у 4 (10,5%) хворих.

У пацієнтів, які лікувались за допомогою медикаментозної терапії ці показники становили: МТ-1 повна редукція патологічних ознак 33,3%, значне поліпшення стану 40,0%, незначне поліпшення 20,0%, відсутність ефекту 6,6% (МТ-2 відповідно 13,3%, 33,3%, 40,0% та 13,3%).

Таблиця 2

Загальна ефективність лікування в групах обстежених хворих (бал, Mm)

Метод лікування | Загальна оцінка

До лікування | На 25-й день лікування | р

ПТ+АТ-1 | 235,8 | 80,6 | р<0,001

ПТ+АТ-2 | 240,7 | 132,7 | р<0,001

МТ-1 | 241,8 | 121,9 | р<0,001

МТ-2 | 244,1 | 153,8 | p<0,05

Катамнестичні дослідження (спостереження становили 1,5 року) охопили 58,0% хворих на депресивні розлади невротичного рівня, та 47,3% пацієнтів з циклотімічною депресією. При застосуванні МТ, відповідно 40,0% та 46,6%. Так, лише 5 (17,2% від 58,0%) хворих на невротичну депресію та 26,6 % пацієнтів на циклотімічну депресію, які лікувались за допомогою ПТ+АТ вступили на повторне лікування (відповідно МТ-1 – 33,3% та МТ-2 – 42,8%).

Таким чином, весь комплекс проведених досліджень доводить високу терапевтичну ефективність, простоту, економічність та доцільність застосування короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії з ароматерапією в комплексному лікуванні депресивних розладів.

ВИСНОВКИ

1.

2.

2.1. Невротичні депресивні розлади розвиваються, переважно, внаслідок патогенного впливу хронічних індивідуально значущих факторів психічної травматизації (63,1%), серед яких домінують “безробіття” (23,1%) та “службові конфлікти” (18,4%).

Депресивні розлади циклотімічного рівня формуються аутохтонно. Наявність чинників хронічної психічної травматизації на фоні вже існуючих афективних коливань прискорює розвиток клінічно окреслених форм депресії (48,2%).

2.2. У патопсихологічних механізмах формування депресивних розладів важливими складовими є: для розвитку невротичних депресивних розладів низький рівень алекситимії, особистісна характерологічна акцентуація тривожного, демонстративного та збудливого типів, екстрапунітивний тип реагування в умовах фрустрації, де за спрямованістю домінують его-захисний та наполеглевий типи реакції.

При циклотімічних депресивних розладах переважає середній рівень алекситимії, особистісна характерологічна акцентуація застрягаючого, циклоїдного та педантичного типів, інтрапунітивний модус реагування в умовах фрустрації та перешкоджаючий тип реакцій, а серед чинників конституціонально-біологічної предиспозиції, наявність спадкової обтяженості психічними хворобами.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кривоніс Т.Г. Клінічні особливості соматизованої форми циклотімічної депресії // Вісник Вінницького державного медичного університету.– 2001.– № 5(1).– С. 141-142.

2. Кривоніс Т.Г. Клінічна ефективність ароматерапії у поєднанні з короткочасною психодинамічно орієнтованою терапією при невротичній депресії // Архів психіатрії.– Київ.– 2002.– № 1 (28).– С. 135-137.

3. Кривоніс Т.Г. Ароматерапія в комплексному лікуванні депресивних розладів // Український вісник психоневрології.– Харків.– 2002.– Т.10, Вип. 2(31).– С. 115-116.

4. Клочко В.Л., Пшук Н.Г., Муц О.М., Коваленко І.В., Кривоніс Т.Г., Воронова О.А. Медико-психологічні аспекти надання спеціалізованої допомоги жертвам насилля в умовах центру психосоматичної медицини // Український вісник психоневрології.– Харків.– 2002.– Т.10, Вип. 1(30).– С. 122-123.

5. Пшук Н.Г., Загульський А.М., Кривоніс Т.Г. Концептуальна модель формування поведінкових реакцій при невротичних розладах // Медичні дослідження.– Харків.– 2001.– Том 1, Вип. 1(тематичний).– С. 126-127.

6. Пшук Н.Г., Кривоніс Т.Г. Короткочасна групова психодинамічно орієнтована терапія при соматизованій формі невротичної депресії // Матеріали пленуму науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвячені Року Здоров’я.– Тернопіль.– 2001.– С. 128-130.

7. Пшук Н.Г., Кривоніс Т.Г., Пантус О.Ю. Про деякі індивідуально-властиві риси особистості хворих на атипову депресію // Мат. наук.-практич. конф., присвяч. 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка „Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”.– Вінниця, 1997.– С. 226-227.

АНОТАЦІЯ

Кривоніс Т.Г. Оптимізація комплексного лікування хворих на депресивні розлади. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія.– Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2003.

За допомогою комплексу клініко-психологічних, психодіагностичних, статистично-математичних методів встановлені умови та окремі патопсихологічні механізми формування депресивних розладів.

Виявлено, що депресивні розлади невротичного рівня формуються внаслідок патогенного впливу хронічних факторів психічної травматизації. Наявність останніх прискорює розвиток клінічно окреслених депресивних станів циклотімічного регістру. Визначені окремі патопсихологічні механізми депресіогенезу, серед яких чільне місце займають особистісна характерологічна акцентуація, рівень алекситимічного індексу, стан фрустраційної толерантності особистості.

Досліджені клініко-психопатологічні особливості невротичних та циклотімічних депресивних розладів з урахуванням їх клінічної модальності.

Доведена ефективність застосування методів короткочасної групової психодинамічно орієнтованої терапії та ароматерапії в комплексному лікуванні депресивних розладів. Визначені особливості динаміки клінічної картини депресивних розладів та селективна активність симптомів депресивного регістру під впливом комплексної терапії.

Ключові слова: депресивні розлади, психологічні особливості особистості, ароматерапія, психодинамічно орієнтована терапія.

АННОТАЦИЯ

Кривонис Т.Г. Оптимизация комплексного лечения больных с депрессивными расстройствами. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия.– Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2003.

Диссертация посвящена проблеме изучения клинико-психологических особенностей формирования и лечения депрессивных расстройств. При помощи комплекса клинико-психологических, психодиагностических и статистически-математических методов определены условия и отдельные патопсихологические механизмы формирования депрессивных расстройств у 118 пациентов.

Установлено, что депрессивные расстройства невротического уровня наиболее формируются в возрастном диапазоне 35-40 лет. Основной причиной появления клинических симптомов невротической депрессии является патогенное влияние хронических факторов психической травматизации семейно-бытового и производственного характера. В психологической предиспозиции доминируют тревожный, демонстративный и возбудимый типы характерологической акцентуации.

В патопсихологических механизмах важное значение имеет состояние фрустрационной толерантности, где за направленностью доминирует экстрапунитивный тип реагирования и типологически преобладают эгозащитный тип реакции, низкий уровень выраженности алекситимии.

В клинико-психопатологической картине невротической депрессии доминирует астено-гипотимический синдром, где наряду с собственно астеническим симпомокомплексом присутствуют психогенно обусловленные, гомономные соматоформные расстройства. Идеаторного и моторного торможения не наблюдается, а единичные обссесивно-фобические включения являются транзиторными и ситуационно обусловленными.

Депрессивные расстройства циклотимического уровня формируются аутохтонно, преимущественно в возрасте 21-30 лет. В психологической диспозиции доминируют циклоидный, застряваемый и педантичный типы характерологической акцентуации.

В психопатологических механизмах формирования существенную роль играет уровень фрустрационной толерантности с интрапунитивным модусом реагирования, средний уровень выраженности алексетимии.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (аффектив-ными психозами, шизофренией), факторы хронической психической травма-тизации могут рассматриваться как сукцентуриальные патогенные факторы в развитии клинически очерченных форм заболевания.

При депрессивных расстройствах циклотимического уровня клинически преобладают астено-сенестопатический и сенесто-ипохондрический симптомокомплексы. Клинические проявления депрессии нивелированы за счет стойкой и длительной ангедонии.

Расширение клинической модальности депрессивного состояния осуществляется за счет гетерономных соматопсихических опущений, которые служат основанием для формирования монопатофобий и сверхценных идей депрессивного содержания.

Разработана методика лечения депрессивных расстройств с использованием методов кратковременной групповой психодинамически ориентированной терапии и ароматерапии.

Основу сеансов групповой кратковременной терапии составляет психодинамический подход с обязательным проведением предламинарных встреч. Для проведения ароматерапии используются эфирные масла эвкалипта, жасмина, лаванды, герани, мускатного шалфея.

Изучены эффективность и динамика клинической картины депрессивных расстройств при помощи объективных клинико-психологических показателей.

Установлено, что особенностями динамики клинической картины депрессивных расстройств под влиянием комплексного лечения является первоочередная редукция соматовегетативных и астенических проявлений депрессии, диссомнии, гипотимии, локализованных соматопсихических ощущений, которые реализуются по реактивным механизмам.

Отмечена достоверно более высокая эффективность комплексного подхода при лечении невротических депрессивных расстройств, в сравнении с циклотимической депрессией.

Определены возможности использования кратковременной групповой психодинамически ориентированной терапии с ароматерапией как метода вторичной психопрофилатики при депрессивных расстройствах невротического регистра.

Катамнестические исследования подтвердили высокую эффективность использования в терапевтических программах кратковременной групповой психодинамически ориентированной терапии с ароматерапией.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, психологические особенности личности, ароматерапия, психодинамически ориентированная терапия.

SUMMAPY

Kryvonis Tamara. Optimization combined treatment of patients with depressive disorders. – Manuscript.

Theses of the oftention scientific degree of a Candidate Medical Sciences in specialty 14.01.16 – psychiatry.– Ukrainian Research Institute of Social, Forensic and Court’s Psychiatry and Drug Abuse, Ministry of Public Health of Ukraine. Kiev, 2003.

With the help of the complex of clinical, clinical-psychological, psycho-diagnostic methods the conditions and