Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Олексюк Алла Григорівна

УДК: 616.831-005-036.4-07

КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ТА ЛІКУВАННЯ ПОЧАТКОВИХ ПРОЯВІВ

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі невропатології і нейрохірургії ФПДО Львівського Державного медичного університету імені Данила Галицького Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра невропатології та нейрохірургії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, кафедра невропатології і рефлексотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківська медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків), відділ судинної патології головного мозку

Захист відбудеться 17.09.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України за адресою: 041112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія №3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. Щупика ( 04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 15.08.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з важливих проблем сучасної клінічної неврології є розроблення ефективних методів діагностики, лікування і профілактики судинних захворювань головного мозку, які є частою причиною захворюваності, інвалідизації, смертності дорослого населення економічно розвинутих країн і нашої країни зокрема (П.В.Волошин, В.Й.Тайцлин, 1991; С.М.Віничук, 1996; Р.Д.Герасимчук, 1996; І.С.Зозуля, Є.Л.Мачерет, І.З.Самосюк і ін., 1997).

За даними ВООЗ (1997), смертність від цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) складає в середньому від 12% до 15% в загальній структурі смертності і займає третє місце, поступаючись смертності від захворювань серця та пухлин (М.Б.Маньковський, С.М.Кузнєцова, 1996). Інсульт є третьою щодо частоти причиною смерті і непрацездатності людей після 40 років життя (І.С.Зозуля, В.І.Боброва, 1998). Серед дорослого населення від інсульту вмирають 4,6 мільйонів чоловік в рік (В.Stegmayr, 1996; В.Г.Деркач, І.П.Дищук, В.М.Пашковський і ін., 1998). На кожні 100 мільйонів мешканців планети щорічно припадає 500000 гострих порушень мозкового кровообігу, включаючи минущі порушення мозкового кровообігу і їх варіанти (В.Т.Грубляк, 1998). 89% осіб, що перенесли інсульт, стають інвалідами (Ю.І.Головченко, 1991; Р.В.Богатирьова, Є.М.Горбань, П.В.Волошин, 1996; С.М.Кузнєцова, 1998].

В Україні в 1997 році від ЦВЗ померли 15900 пацієнтів працездатного віку, з них у 7500 (47%) виявлена артеріальна гіпертензія, що поряд з ішемічною хворобою серця є ведучим фактором ризику мозкового інсульту, серцевої і ниркової недостатнос-ті (О.Г.Глауров, Ф.В.Кіселев, 1996). ЦВЗ – одна з головних причин смертності насе-лен-ня України, яка складає 17,3% проти 4,5-13,6% в інших країнах (В.Т.Грубляк, 1998). Частота цієї патології у загальній структурі смертності збільшилась з 14,8% у 1981 році до 17,3% у 1990 році і продовжує зростати (Ю.Я.Варакін, 1994). Якщо у 1990 р. показник смертності на 100 тисяч населення України становив 209,3 то в 1994 р. – 252,8 (В.Г.Деркач, 1998). В західній Європі за рік реєструється близько 1 мільйона інсультів, у США – 500 тисяч, в Україні – близько 200 тисяч (О.Ф.Возіанов, 1996).

Населення України має вдвічі вищу від світового рівня цереброваскулярну захво-рюваність (3,4 на 1000 осіб проти 1,4-2,8 в інших державах). У 1998 році у нашій країні зареєстровано 2185954 хворих з різними формами судинної патології головного мозку (Г.С.Чмир, 2002). Якщо в багатьох розвинутих державах світу із року в рік відзначається зниження показників захворюваності, то в Україні зберігається тенденція до невпинного їх зростання.

Оскільки судинні захворювання головного мозку розвиваються повільно, то вивчення ранніх стадій недостатності мозкового кровообігу (стану передпатології), коли найбільш ефективні лікувально-профілактичні заходи, має не лише медичне, а і соціальне значення (А.Ю.Руденко, Л.В.Корженевський, 1990; Т.І.Гіріч, 1992; Є.Л.Мачерет, О.О.Коркушко, В.В.Поканевич, 2000; Т.С.Міщенко, Л.Ф.Шестопалова, Т.В.Крищенко і ін., 2002).

Аналіз літературних джерел дозволив дійти до висновку про недостатність вивчення механізмів розвитку ППЦВХ та ролі окремих факторів (біохімічних і реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, гемоциркуляції) в патогенезі їх розвитку. Неповно розроблені критерії ранньої діагностики та лікування цієї патології, що обумовило напрямок роботи, її мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими темами. Дослідження проводилося в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри невропатології і нейрохірургії ФПДО Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького “Діагностика, лікування та профілактика ранніх дисциркуляторних енцефалопатій” (№ державної реєстрації 0199U003669, УДК 616.831-005-07-08-084).

Мета дослідження. Удосконалення методів ранньої діагностики та підвищення ефективності патогенетичної терапії початкових проявів цереброваскулярної хвороби.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження. Початкові прояви цереброваскулярної хвороби на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження. Неврологічні симптоми, психоемоційні зміни особистості, біохімічний склад сироватки венозної крові та дані ультразвукових, електрофізіологічних і КТ обстежень в динаміці. Застосування різних схем терапії при ППЦВХ.

Методи дослідження. Клініко-неврологічні, біохімічні, ультразвукові, електрофізіологічні, комп’ютерно-томографічні (за показами) та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в результаті проведених досліджень на основі комплексного аналізу скарг, об’єктивних неврологічних симптомів та даних УЗДГ, ЕХО-ЕГ, РЕГ, ЕЕГ, КТ складений алгоритм для діагностики ППЦВХ на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією. За допомогою методу стандартизованого обстеження особистості дана кількісно-якісна характеристика психоемоційних змін у хворих ППЦВХ на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією і на цій основі запропонований первинний діагностичний критерій ППЦВХ. Вивчено активність нуклеаз, вміст нуклеїнових кислот в сироватці крові хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією в динаміці розвитку захворювання до та після проведеного лікування. Визначено рівень середніх молекул в крові хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією в динаміці розвитку захворювання. Запропонована терапія ППЦВХ з долученням до основної схеми лікування німотопу. Доведена його ефективність в комплексному лікуванні хворих з ППЦВХ як на тлі як атеросклерозу, так і атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Проведено комплексну оцінку віддалених результатів курсу лікування німотопом хворих з ППЦВХ. Встановлено ефективність і характер впливу агапурину та силарду при лікуванні хворих з ППЦВХ.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень встановлена роль гемодинамічних та біохімічних змін крові, як однієї з передумов виникнення церебральних дизгемій на тлі атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією. Зроблений аналіз інформаційної цінності доклінічних і параклінічних методів діагностики ППЦВХ дозволив створити та ввести в практику об'єктивні критерії діагностики та лікування ППЦВХ. На основі виявлених клінічних, гемодинамічних та метаболічних змін запропонована більш ефективна в порівнянні із загальноприйнятою схема терапії ППЦВХ різного генезу з включенням німотопу.

Розроблена схема діагностично-лікувальних заходів впроваджена в практику неврологічних відділів Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, клінічної лікарні Львівської залізниці, Львівського міського психоневрологічного диспансеру, Рівненської центральної міської лікарні, Сколівської центральної районної лікарні, в навчальну програму кафедри невропатології та нейрохірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Отримано патент на винахід (р.с. №56879 А від 15.05.03), виданий інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота являє собою самостійне наукове дослідження здобувача. Автором особисто була проаналізована література з теми дисертації, проведений інформаційний пошук. Разом з науковим керівником завідувачем кафедри невропатології і нейрохірургії ФПДО ЛДМУ ім. Данила Галицького, доктором медичних наук, професором Шевагою В.М. сформульовані мета і завдання дослідження. Автором самостійно здійснене клінічне обстеження хворих, зібрані анамнестичні дані, проведене лікування хворих та первинне опрацювання отриманих результатів, статистична обробка даних, написання та оформлення усіх розділів і інших матеріалів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені у виступах на 3-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1999), Республіканській науково-практичній конференції ”Вчені Поділля” (Хмельницький, 1999), Науково-практичній конференції “Реабілітація неврологічних хворих” (Радехів, 1999), Науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання та їх профілактика” (Івано-Франківськ – Яремче, 2000), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченому Року Здоров’я (Тернопіль, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання” (Львів, 2001), ІІ Конференції Української спілки нейронаук з міжнародною участю (Донецьк, 2001), ІV Українській конференції молодих вчених присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, з них 8 публікацій у наукових фахових журналах та 5 тез доповідей на конференціях і з’їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 169 сторінках машинопису, ілюстровано 42 таблицями, 19 малюнками. Дисертація складається із вступу та 7 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, списку літератури, що включає 395 найменувань використаних джерел, з яких 328 вітчизняних і 67 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дане дослідження ґрунтується на результатах спостереження над 156 хворими з початковими проявами цереброваскулярної хвороби на ґрунті атеросклерозу та атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією у віці 31-65 років та над 20 практично здоровими особами у віці 29-65 років. Хворі знаходилися на обстеженні та лікуванні у неврологічних відділеннях Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, денному стаціонарі неврологічного відділення 5 клінічної лікарні м. Львова, неврологічному відділенні лікарні Львівської залізної дороги.

Для підтвердження діагнозу і стадії захворювання використовувались acids, лерографія, електроенцефалографія, реоенцефалографія, комп’ютерна томог-ра--фія, консультації других спеціалістів.

Спеціальне дослідження включало: багатофакторний метод дослідження особистості (Л.Н.Собчик, 1989, 1990), визначення: середніх молекул в сироватці крові (Н.І.Габріелян, В.І.Ліпатова, 1993), нуклеазної активності сироватки крові (В.М.Коновець, А.П.Левицький, 1973), рівня нуклеїнових кислот сироватки крові (Р.Г.Цанєв, Г.Г.Марков, 1967).

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному комп’ютері Pentium з визначенням параметричного критерію Ст’юдента та непараметричного критерію кутового перетворення Фішера. Кореляційні зв’язки обчислювались за визначенням коефіцієнтів Спірмена і Пірсона, а також коефіцієнта рангової кореляції. Вірогідність відмінностей оцінювалася за критерієм Ст’юдента.

При розподілі хворих на групи ми користувались міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), класифікацією Є.В.Шмідта (1985) та рекомендаціями П.В.Волошина і співавторів (1990), згідно до яких всі хворі були розподілені на групу хворих з ППЦВХ, що відповідає компенсованій стадії, і групу хворих з ДЕ І стадії, що відповідає ремітуючій стадії цереброваскулярної хвороби.

Із 156 обстежених хворих у 78 мали місце ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією, у 38 – ППЦВХ на тлі атеросклерозу, у 20 – ДЕ І стадія на тлі атеросклерозу, і у 20 – ДЕ І стадії на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією (рис. 1).

Аналіз проведених нами досліджень показав, що ППЦВХ зустрічаються в чоловіків вірогідно (р<0,05) частіше (57,8%), ніж у жінок (42,2%). ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією проявляється в більш молодшому (45,91,37 років) віці, ніж при наявності тільки атеросклерозу (47,22,03 років) (табл.1.)

Рис. 1. Розподіл хворих в залежності від ступеня недостатності мозкового кровообігу.

Таблиця 1.

Вік і стать осіб контрольної групи, хворих з ППЦВХ та хворих з ДЕ І стадії

Досліджувані показники

середній | стать

Група обстежених | вік, | чоловіки | жінки

(Мm) | абс. число | % | абс. число | %

контрольна, n=20 | 44,02,34 | 9 | 45 | 11 | 55

ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гі-пер-тензією, n=78 | 45,91,37 p0,05 | 44 | 56,4 | 34 | 43,6

р1>0,05

ППЦВХ на тлі атеросклерозу, n=38 | 47,22,03 p0,05 | 23 | 60,5 | 15 | 39,5

р1>0,05

ДЕ І стадії на тлі атеросклерозу у поєднанні з ар-теріальною гі-пертензією, n=20 | 42,32,41 p0,05 | 9 | 45 | 11 | 55

р1>0,05

ДЕ І ст. на тлі атеросклерозу, n=20 | 39,81,78 p0,05 | 9 | 45 | 11 | 55

р1>0,05

Примітки:

р | - вірогідність відмінності у порівнянні з контрольною групою;

р1- вірогідність відмінності у порівнянні з групою чоловіків.

Артеріальний тиск у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії у чоловіків був дещо нижчим (САТ – 144,51,92 мм рт. ст., ДАТ – 83,031,25 мм рт. ст.), ніж у жінок (САТ – 148,332,36 мм рт. ст., ДАТ – 83,031,25 мм рт. ст.).

Хворих з ППЦВХ найчастіше турбували скарги на болі голови, шум в го-лові, відчуття слабості, неспокою, запаморочення, відсутність ясного сприйняття, погіршення пам’яті, зниження розумової працездатності та нервозність. Хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу вірогідно частіше турбували почуття притупленості, гнівливість, відчуття слабості, ніж аналогічних хворих з атеросклерозом і артеріальною гіпертензією. В той же час хворі з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії частіше скаржились на болі в голові (майже в три рази) та відчуття шуму у голові, ніж хворі з ППЦВХ на тлі атеросклерозу. Наростання важкості судинної патології головного мозку (ДЕ І стадії) супроводжувалось значним збільшенням частоти скарг на болі та важкість в голові, а також зниженням кількості скарг на відсутність ясного сприйняття, запаморочення, похитування при ході, відчуття слабості. В цих хворих зовсім зникають скарги на притупленість, утруднення ходи, немотивований страх, нервозність та гнівливість. Вказану трансформацію характеру і частоти скарг у хворих з ППЦВХ очевидно можна пояснити деяким зниженням критичного відношення хворих до свого стану. Для наростання судинної патології головного мозку (ДЕ І стадії) характерним також є нівелювання різниці в частоті окремих скарг в залежності від характеру ураження судин.

Якщо узагальнити і провести детальний аналіз скарг, то отримані нами дані показують, що слабо виражені скарги у всіх хворих з ППЦВХ зустрічаються з однаковою частотою (25%). Помірно виражені скарги частіше мають місце у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу, а виражені - у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Узагальнюючи поняття психо-поведінкового дефекту у хворих, ми виділили три основних типи домінуючих розладів: мнестичний, неврастенічний, паранояльний. Мнестичні розлади психо-поведінкового дефекту зустрічаються з вірогідно одинаковою частотою у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу (26,32%) і у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією (26,92%). Неврастенічні розлади частіше мали місце у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу (50%), ніж на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії (29,49%). Афективний тип частіше зустрічався у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу і артеріальної гіпертензії, а паранояльний у обох групах хворих з ППЦВХ без віргідної різниці.

Всі перераховані психоповедінкові зміни, що спостерігаються у хворих з ППЦВХ, можна оцінювати як психоемоційний дефект з появою зниження критики по відношенню до свого стану, переоцінкою своїх можливостей і рівня працездатності. Розлади пам'яті та ін-телекту у цих хворих проявляються у вигляді порушення абстрагування та звуження об'єму сприйняття.

Неврологічне дослідження хворих з ППЦВХ виявило малочислену симп-том-матику у вигляді ністагмоїду, невпев-неності при виконанні коорди-натор-них проб (пальце-носової та п'ятково-колінної), незначний тремор рук, пожвав-лення сухожилкових рефлексів, дистальний гіпергідроз, знижену темпе-ратуру тіла, лабільність артеріального тиску, болючість точок виходу трійчастого нерву. Лабільність артеріального тиску та дистальний гіпергідроз частіше мали місце у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією (p<0,05), а ністагмоїд з гіперрефлексією – у хворих з ППЦВХ атеросклеротичного генезу.

При аналізі даних комп'ютерно-томографічного обстеження хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу і атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією у деяких хворих нами виявлено незначно виражену внутрішню гідроцефалію і елементи порушення ліквородинаміки. Явищ лейкоаріозу у обстежених хворих нами не було виявлено. У хворих з ДЕ І стадії спостерігалось незначне розширення лікворовмісних просторів, іноді виражена гідроцефалія, вогнищеві зміни тканини головного мозку. Гіподенсивні вогнища частіше локалізувались в глибоких утворах півкуль мозку та в підкірковій білій речовині.

За даними ЕЕГ у 35,9% обстежених хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією виявлені помірно виражені зміни біоелект-ричної активності дифузного характеру в коркових відділеннях лобно-прецент-ральних ділянок. При ППЦВХ на тлі атеросклерозу в 34,21% випадків спостерігалось різке зниження вольтажу хвиль ЕЕГ. Вказані зміни свідчили про гіпоксію кори головного мозку та її метаболічні порушення.

У 25% хворих з ДЕ І стадії зміни електричної активності носили дифузний характер у вигляді дезорганізації альфа-ритму, появи незначної кількості асинхронних коливань на фоні низько амплітудної активності, що, можливо, є свідченням зворотності нейрофункціонального ураження кори голов-но-го мозку. У 7,5% хворих з ДЕ І стадії переважала високоамплітудна активність та реєструвався тета-ритм поряд з патологічним дельта-ритмом.

При Ехо-ЕГ дослідженнях у 15,39% хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу виявлені ознаки внутрішньочерепної судинної локальної гіпертензії.

Згідно даних РЕГ у 21,05% хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу виявлені різко виражені спазми судин дрібного і середнього калібру, що спричиняло виражене зниження ППК у великих півкулях головного мозку, серед яких у 42,11% хворих константовано утруднення венозного відтоку. Кровонаповнення у вказаних судинах було в границях норми. Спостерігалось відносне зниження кровонаповнення артеріального русла і ознаки утрудненого венозного відтоку у вертебро-базилярному басейні. Виявлений високий периферичний регіонарний опір у басейні ВСА справа і у вертебро-базилярному басейні. У 26,92% хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією тонус внутрішніх сонних артерій був значно підвищений, що вторинно зумовлювало порушення відтоку венозної крові. ППК в обох великих півкулях головного мозку був суттєво знижений. Після прийому нітрогліцерину тонус судин нормалізувався (що виключало органічні зміни), ППК зростав до нижніх границь норми. Виражений спастичний стан відмічався у вертебро-базилярних артеріях. В цілому у всіх хворих з ППЦВХ мали місце помірно виражені явища венозного застою у всіх судинних басейнах.

При огляді окулістом приблизно у четвертини (27,9%) хворих з ППЦВХ виявлено ангіоретинопатію чи гіпертонічну ретинопатію в залежності від генезу захворювання.

При дослідженні стану церебральної гемодинаміки за допомогою ультразвукової доплерографії у хворих з ППЦВХ нами визначались максимальна систолічна швидкість кровотоку (МСШК), кінцева діастолічна швидкість кровотоку (КДШК), середня швидкість кровотоку (СШК), індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ) та міжпівкульний коефіцієнт асиметрії середньої швидкості кровотоку (КА). Отримані нами показники мозкового кровотоку у здорових осіб двох вікових груп (молодшої - 37±1,45 років і старшої – 58,25±1,51 років) вірогідно (р>0,05) не відрізнялися від нормативних показників за даними літератури. Встановлено, що по мірі старіння організму знижується СШК як в судинах каротидного, так і вертебро-базилярного басейнів, проте це зниження не носило ознак вірогідності. Дані інсонації судин каротидного та вертебро-базилярних басейнів у хворих з ППЦВХ при атеросклерозі з артеріальною гіпертензією за показниками СШК у двох вікових (молодшої - 37±1,45 років і старшої – 58,25±1,51 років) групах не виявили вірогідних змін (р>0,05), як по відношенню до відповідних показників контрольних груп, так і між собою. Максимально виражений коефіцієнт міжпівкульної асиметрії СШК (8,4%) спостерігався в СМА у групі хворих з ППЦВХ молодшого віку, що однак не було вірогідним (р>0,05) по відношенню до контрольних груп.

Не було вірогідних змін (р>0,05) МСШК між групами контролю та між групами хворих з ППЦВХ двох вікових категорій і групами хворих та контролю. У хворих з ППЦВХ старшого віку виявився вірогідно вищий (р-,05) пульсовий індекс (ПІ) у хребтових артеріях з двох сторін (права – 0,980,051, ліва – 0,920,043) по відношенню до аналогічних показників у групі хворих з ППЦВХ молодшого віку (у правій ХА – 0,820,034, лівій – 0,740,034). Ріст ПІ у вказаних судинах ймовірно свідчить про зниження їх еластичності. В інших судинах зміни ПІ не носили ознак вірогідності (р>0,05). Виявлено вірогідний ріст (р<0,05) індексу резистентності (ІР) у хворих з ППЦВХ старшого віку у лівій ЗМА та ХА з двох сторін по відношенню до хворих молодшого віку. При обстеженні інших судин як у групах хворих з ППЦВХ, так і контрольних групах не виявлені вірогідні зміни ІР (р>0,05). Вірогідний ріст ІР в ХА та лівій ЗМА у хворих з ППЦВХ старшого віку очевидно свідчить про підвищення судинного опору, а отже про початок (хоча і незначний) змін структури стінки вказаних судин. У хворих з ППЦВХ молодшого віку в порівнянні з відповідною групою контролю нами не відмічено вірогідної статистичної різниці по усіх параметрах, які вивчалися. Обстеження хворих з ППЦВХ старшого віку при атеросклерозі з артеріальною гіпертензією виявили вірогідні зміни РІ (у обох ХА) та ІР (у лівій ЗМА та обох ХА) при відсутності змін середньої та максимальної систолічної швидкості кровотоку у вказаних судинах. Очевидно ці індекси є більш показовими при початкових змінах судин у хворих з ППЦВХ, що і дозволяє рекомендувати їх для більш широкого використання при проведенні ТКД.

Дослідження активності нуклеаз в сироватці крові хворих з ППЦВХ та хворих з ДЕ І стадії показало, що у всіх обстежених хворих вона вірогідно нижча, ніж в контролі, і не залежить від характеру первинного ураження судин. Разом з тим встановлено, що активність нуклеаз сироватки крові знаходиться в прямій залежності від ступеня ішемії мозкової тканини, тобто при ДЕ І стадії вона значно нижча, ніж при ППЦВХ (табл. 2).

Кількість ДНК в сироватці крові хворих з ППЦВХ майже не змінюється, а РНК вірогідно зменшується в порівнянні з контролем. Будь-якої різниці між кількістю РНК і ДНК в сироватці крові хворих з ППЦВХ в залежності від характеру ураження судин нами не було виявлено (табл. 2).

У всіх хворих з ДЕ І стадії кількість РНК і ДНК в сироватці крові була вірогідно знижена, як в порівнянні з контролем, так і в порівнянні з хворими з ППЦВХ. Як і при ППЦВХ у хворих ДЕ І стадії не було виявлено вірогідної залежності рівня нуклеїнових кислот в сироватці крові від характеру ураження судин головного мозку (табл. 2).

Таблиця 2.

Активність нуклеаз (в мО/мл), рівень нуклеїнових кислот (в мг/л), середніх молекул (ум. од.) в сироватці крові хворих з ППЦВХ і ДЕ І стадії та

у контрольній групі

Обстежений

показник,

(Mm) | Група обстежених

контрольна,

n=38 | хворі з ППЦВХ | хворі з ДЕ І стадії

на тлі атеросклерозу,

n=38 | на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією, n=78 | на тлі атеросклерозу,

n=20 | на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією, n=20

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Лужна

ДНК-аза | 43,252,44 | 27,610,77

р<0,05 | 27,40,55

р<0,05;

р2>0,0514,031,73

р<0,05;

р1<0,0514,391,66

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

Кисла

ДНК-аза | 39,522,98 | 26,810,62

р<0,05 | 27,040,54

р<0,05;

р2>0,0513,330,96

р<0,05;

р1<0,0513,40,51

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

Лужна

РНК-аза | 36,103,72 | 25,850,67

р<0,05 | 27,230,58

р<0,05;

р2>0,0513,061,65

р<0,05;

р1<0,0513,711,06

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

Кисла

РНК-аза | 34,543,23 | 24,930,75 р<0,0526,590,45

р<0,05;

р2>0,0512,621,35

р<0,05;

р1<0,0512,670,85

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

ДНК | 3,960,89 | 3,010,2 р>0,05 | 30,22

р>0,05;

р2>0,051,820,07 р<0,05;

р1<0,051,790,07

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

РНК | 706,0225,94 | 591,0515,19

р<0,05 | 556,9420,07 р<0,05;

р2>0,05500,4825,7

р<0,05;

р1<0,05480,1926,99

р<0,05; р1<0,05;

р3>0,05

СМ | 0,370,02 | 0,430,02

р<0,05 | 0,50,02

р<0,05;

р2<0,05 | 0,490,02

р<0,05;

р1<0,050,60,04

р<0,05; р1<0,05;

р3<0,05

Примітки:

р | - вірогідність відмінності у порівнянні з контрольною групою;

р1- вірогідність відмінності у порівнянні з групою ППЦВХ відповідного генезу;

р2- вірогідність відмінності у порівнянні з групою ППЦВХ на тлі атеросклерозу;

Р3- вірогідність відмінності у порівнянні з групою ДЕ І стадії на тлі атеросклерозу.

Отримані дані показують, що концентрація нуклеїнових кислот в сироватці крові знижується з наростанням ішемії головного мозку, що очевидно пов’язане з розвитком деструктивних процесів у мозковій тканині. Треба думати, що зниження активності нуклеаз в сироватці крові хворих є прямим наслідком підвищення в ній вмісту нуклеїнових кислот, оскільки нуклеази розтрачуються на їх утилізацію.

Рівень СМ в сироватці крові хворих з ППЦВХ і хворих з ДЕ І стадії був значно вищим, ніж в контролі. Мала місце вірогідна різниця в кількості СМ в крові хворих в залежності від характеру ураження судин. При атеросклеротичному ураженні судин кількість СМ в сироватці крові була нижчою, ніж при атеросклерозі в поєднанні з артеріальною гіпертензією. Наростання ішемії мозку супроводжувалось вірогідним зростанням рівня СМ в сироватці крові хворих та сумою балів скарг. Тобто зростання ендогенної інтоксикації супроводжується збільшенням інтенсивності та частоти скарг. Ця закономірність може мати діагностичне та прогностичне значення при лікуванні ранніх проявів судинної недостатності головного мозку, коли об’єктивна неврологічна симптоматика ще мало чисельна та сумнівна.

Обстеження методом СБДО показало, що у хворих з ППЦВХ є схильність до розвитку невротичних реакцій із підкресленою тривогою про стан свого здоров’я. Не виявлено даних за формування у цих хворих психоорганічного синдрому. Встановлені зміни носять функціональний характер і не залежать від особливостей ураження судин головного мозку. Вони більше виражені у хворих з ДЕ І стадії на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією, ніж у хворих з ДЕ І стадії на тлі атеросклерозу.

Підводячи підсумки клінічних та параклінічних досліджень у хворих з ППЦВХ та хворих з ДЕ І стадії різного генезу, можна стверджувати, що уже на ранніх стадіях розвитку неповноцінного кровопостачання головного мозку при відсутності чітких неврологічних та нейрофізіологічних даних про зміни з боку центральної нервової системи мають місце вірогідні порушення біохімічного складу крові (рибонуклеїнових кислот, нуклеаз, середніх молекул), які свідчать про структурні та обмінні порушення в речовині головного мозку. Вказані зміни знаходяться в певній залежності від характеру первинного ураження судин та вираженості ішемії головного мозку в зв’язку з чим їх визначення може бути використане при діагностиці, визначенні ефективності лікувальних заходів та прогнозуванні перебігу захворювання.

З метою створення раціональної схеми лікування хворих з ППЦВХ та підбору найбільш доцільних в застосуванні препаратів хворі були поділені на чотири рандомізовані групи. Перша група одержувала традиційне лікування (мікслерон, еуфілін, кавінтон, пірацетам, тіаміна гідрохлорид, ціанокоболамін, піридоксин) і при потребі каптоприл в загальноприйнятих дозах. Всім іншим групам хворих крім загальноприйнятої терапії додатково призначали: другій групі – німотоп по 30 мг три рази в день, третій групі – агапурин по 400 мг 2 рази в день і четвертій – силард по 1 чайній ложці 3 рази в день. Вказаний курс лікування проводився всім хворим на протязі 10 днів. Після закінчення курсу лікування проводилося повторне обстеження всіх хворих в повному об’ємі. Таке ж обстеження проводилося через рік після традиційної терапії та лікування німотопом.

Отримані дані показали, що після застосування німотопу частота всіх скарг вірогідно зменшувалась. Традиційне лікування вірогідного не впливало на частоту всіх скарг. Німотоп добре впливав на відчуття оглушеності, притупленості, запаморочення при ході, плаксивість, нудоту, розлади сну, відчуття неспокою. Особливо добрий ефект препарат мав місце у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії, у яких частота деяких скарг зменшувалась в 7-9 разів (скарги на притуплення, запаморочення, похитування при ході, гнівливість). Через рік у хворих, які приймали традиційне лікування, частота скарг поверталась до вихідного рівня, а у хворих, які додатково приймали німотоп, частота скарг залишалась вірогідно нижчою, ніж до початку лікування.

Традиційне лікування не викликало нормалізації активності нуклеаз сироватки крові ні зразу після закінчування курсу лікування, ні через рік. Через рік після застосування німотопу нормалізувалась активність кислої ДНК-ази, кислої та лужної РНК-ази у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та у хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією (табл. 3).

Таблиця 3

Активність нуклеаз (в мО/мл), вміст нуклеїнових кислот (мг/л ) та середніх молекул в (ум. од.) в сироватці крові контрольної групи та хворих з ППЦВХ

до та після прийому німотопу

Обстежений

показник, (Mm) | Група обстежених

контрольна,

n=20 | хворі з ППЦВХ

на тлі атеросклерозу | на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією

до лікування | після лікування | до лікування | після лікування

Лужна

ДНК-аза | 43,252,44 | 27,610,77 р<0,05 | 28,361,33 р<0,05

р1>0,05 | 27,390,83

р<0,05 | 29,541,31

р<0,05

р1>0,05

Кисла

ДНК-аза | 39,522,98 | 26,810,62 р<0,05 | 27,540,87 р<0,05

р1<0,05 | 27,310,83

р<0,05 | 28,690,95 р<0,05

р1>0,05

Лужна

РНК-аза | 36,13,72 | 25,850,37 р<0,05 | 29,310,97 р<0,05

р1<0,05 | 26,980,96 р<0,05 | 30,520,53 р>0,05

р1<0,05

Кисла

РНК-аза | 34,543,23 | 2,930,75 р<0,05 | 32,350,47 р>0,05

р1<0,05 | 26,420,58 р<0,05 | 31,931,83 р>0,05

р1<0,05

ДНК | 3,960,89 | 3,010,2

р<0,05 | 3,570,22

р>0,05

р1>0,05 | 2,750,18 р>0,05 | 3,490,48 р>0,05

р1>0,05

РНК | 706,0225,94 | 591,0515,19р<0,05 | 644,7520,17

р>0,05

р1>0,05 | 575,1619,68 р<0,05 | 629,8521,76 р>0,05

р1<0,05

СМ | 0,376 0,02 | 0,430,02 р<0,05 | 0,293±0,053 р>0,05

р1<0,05 | 0,5±0,02

р<0,05 | 0,303±0,043 р>0,05

р1<0,05

Примітки:

р | - вірогідність відмінності у порівнянні з контрольною групою;

р1- вірогідність відмінності у відповідній групі до лікування.

Вивчення вмісту нуклеїнових кислот в сироватці крові хворих показало, що традиційне лікування і лікування з додаванням німотопу не впливало на кількість ДНК, вірогідних змін якої не було і до початку лікування. Вміст РНК після традиційного лікування залишався зниженим в порівнянні з контролем на протязі всього періоду спостереження у всіх хворих, хоч вірогідно підвищувався в порівнянні з періодом до початку лікування. Додавання німотопу до традиційного лікування сприяло нормалізації рівня РНК в сироватці крові хворих на протязі всього періоду спостереження.

Рівень СМ в сироватці крові хворих з ППЦВХ при традиційному лікуванні залишався підвищеним в порівнянні з контролем на протязі всього періоду спостереження і не відрізняється від показників до початку лікування. Лікування з додаванням німотопу викликало вірогідне зниження концентрації СМ в сироватці крові хворих до норми на протязі всього періоду спостереження.

Результати обстежень методом СБДО хворих з ППЦВХ, які додатково приймали німотоп, показало, що у них значно покращується психоемоційний стан, зникають явища депресії, невпевненості в собі та покращується адаптація до оточуючого середовища.

Обстеження хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу та артеріальної гіпертензії показало, що під впливом агапурину у них нормалізується тільки вміст СМ в сироватці крові. На всі інші досліджувані показники агапурин істотно не впливає.

За даними наших досліджень силард ефективно впливав (нормалізував) рівень СМ в сироватці крові хворих з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією і в деякій мірі викликав позитивні зміни показників методу СБДО, зовсім не впливаючи на всі інші досліджувані показники.

Таким чином, отримані нами дані дають підставу рекомендувати додаткове призначення до традиційної терапії німотопу, який має ефективний вплив на всі досліджувані показники не тільки в час його застосування, але ще тривалий час після закінчення його прийому. Агапурин і силард можуть бути використані як додаткові засоби терапії у хворих, у яких має місце виражена ендогенна інтоксикація, підтверджена лабораторними дослідженнями.

Висновки

1. Початкові прояви цереброваскулярної хвороби найчастіше розвиваються у чоловіків на ґрунті атеросклерозу або атеросклерозу в поєднанні з артеріальною гіпертензією і мають свою чітко окреслену в залежності від характеру ураження судин клінічну картину, яка проявляється відповідними скаргами, змінами психоемоційного та неврологічного стану хворих, певними виявами при ЕЕГ, ЕХО-ЕГ, РЕГ, доплерографічних, КТ дослідженнях і змінами активності нуклеаз, вмісту нуклеїнових кислот та середніх молекул в сироватці крові хворих. Найкращий ефект при лікуванні цих хворих досягається поєднанням традиційної терапії з німотопом.

2. Характер ураження судин головного мозку у хворих з початковими проявами цереброваскулярної хвороби в істотній мірі впливає на вираженість і частоту окремих скарг, які більше виражені при поєднанні атеросклерозу з артеріальною гіпертензією. Частота скарг наростає при прогресуванні ішемії головного мозку, хоча деякі з них зникають, що можна пояснити зниженням критики хворих до свого стану.

3. Неврологічний дефіцит у хворих з початковими проявами цереброваскулярної хвороби виражений незначно і найчастіше проявляються порушенням функції окорухових нервів, ністагмоїдом, невпевненістю при виконанні координаторних проб, рівномірним пожвавленням сухожилкових рефлексів, гіпотонією м’язів, болючістю точок виходу трійчастого нерва та більше виражені при поєднанні атеросклерозу з артеріальною гіпертензією.

4. У 20-35% хворих з початковими проявами цереброваскулярної хвороби в більшій або меншій степені виявляються зміни при нейрофізіологічних, комп’ютерно-томографічних та нейроофтальмологічних дослідженнях, які в певній мірі відповідають ступеневі порушення мозкового кровообігу та характеру ураження судин і в обмеженій степені можуть бути критеріями ранньої діагностики ППЦВХ та їх генезу.

5. Доплерографічні дослідження екстра- та інтракраніальних судин головного мозку хворих молодшого віку з ППЦВХ на тлі атеросклерозу у поєднанні з артеріальною гіпертензією не виявили вірогідної статистичної різниці по усіх параметрах, які вивчалися в порівнянні з відповідною групою контролю. Гемодинамічні обстеження хворих старшого віку з ППЦВХ на тлі атеросклерозу з артеріальною гіпертензією виявили вірогідні зміни пульсового індексу у обох хребтових артеріях та індексу резистентності у лівій задній мозковій артерії та обох хребтових артеріях при відсутності змін середньої та максимальної систолічної швидкості кровотоку у вказаних судинах, що дозволяє рекомендувати вказані показники для більш широкого використання при діагностиці ППЦВХ у хворих старшого віку.

6. У хворих з початковими проявами цереброваскулярної хвороби має місце виражена схильність до розвитку невротичних реакцій із підкресленою тривогою про стан свого здоров’я, однак у них не формується психо-органічний синдром. Виявлені зміни носять функціональний характер, наростають із збільшенням судинної недостатності при ППЦВХ та не залежать від форми ураження судин, із появою такої залежності при ДЕ І стадії, що необхідно враховувати при проведенні діагностичних та лікувальних заходів.

7. Уже на ранніх етапах розвитку початкових проявів цереброваскулярної хвороби в крові хворих спостерігається вірогідне падіння активності нуклеаз, зниження концентрації РНК та підвищення кількості середніх молекул, які знаходяться в прямій залежності від ступеня ішемізації мозкової тканини і є наслідком скритих структурно-метаболічних змін в мозку, які ще не супроводжуються появою неврологічної симптоматики. Мають місце вірогідні зміни активності кислої ДНК-ази, кислої РНК-ази та вмісту середніх молекул в сироватці крові в залежності від характеру первинного ураження судин.

8. Лабораторний контроль за рівнем активності нуклеаз, кількістю РНК та середніх молекул в сироватці крові хворих може служити раннім критерієм діагностики початкових проявів цереброваскулярної хвороби, ефективності лікувальних заходів та використовуватись з метою експертизи і прогнозування перебігу захворювання.

9. Німотоп позитивно впливає на загальний стан хворих, їх пси-хоемоцій-ний статус, досліджувані показники крові як в ранньому, так і у віддаленому періоді і може бути рекомендований, як доповнення до тради-ційної терапії початкових проявів цереброваскулярної хвороби.

10. Агапурин і силард завдяки їхньому позитивному впливові на рівень середніх молекул в сироватці крові у хворих з початковими проявами церебро-васкулярної хвороби можуть бути використані у цих хворих з терапевтичною метою при лабораторно встановлених явищах ендогенної інтоксикації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевага В.М., Паєнок А.В., Олексюк А.Г. Вплив німодипіну на активність ну-к-ле-аз сиворотки крові хворих ранньою гіпертонічною атеросклеротичною дисцир-ку-ля-торною енцефалопатією // Ліки. - 2000. - №1-2. - С. 103-105.

2. Шевага В.М., Олексюк Г.А., Паєнок А.В. Медикаментозна реабілітація хворих з доклінічними проявами судинних уражень головного мозку // Український вісник психоневрології. - 2000. - Том 8, Вип. 2(24). - С. 30-32.

3. Шевага В.М., Паєнок А.В., Олексюк А.Г. Вміст середніх молекул та реологічні влас-тивості крові у хворих з початковими проявами недостатності кро-во-пос-та-чан-ня головного мозку на фоні атеросклерозу та гіпертонічної хвороби // Ук-раїнсь-кий медичний альманах. - 2000. - Том 5, №5. - С. 187-188.

4. Олексюк А.Г. Порівняльна характеристика впливу німотопу і агапурину на стан хворих з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу (ППНМК) // Український вісник психоневрології. - 2001. - Том 9, Вип. 2(27). - С. 35-37.

5. Шевага В.М., Олексюк А.Г., Паєнок А.В. Деякі особливості патогенезу і діагнос-тики початкових проявів недостатності мозкового