ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

Підмурняк Олексій Олексійович

УДК 616.613-003.7-089.879

обгрунтування індивідуального підходу до комплексного лікування СЕЧОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ методом ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОЇ УДАРНОХВИЛЬОВОЇ ЛІТОТРИПСІЇ з використанням мінеральної води ЗБРУЧАНСЬКОГО РОДОВИЩА.

14.01.06 - урологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Зайцев Валерій Іванович,

Буковинська державна медична академія

МОЗ України, кафедра анестезіології,

реаніматології та урології, професор кафедри

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор ВОЗІАНОВ Сергій Олександрович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології

Доктор медичних наук, професор БОРЖІЄВСЬКИЙ Цезар Каітанович, Львівський медичний університет ім. Д.Галицького

Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра урології (м.Одеса)

Захист відбудеться 20.05.2003 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України (м. Київ, вул. Коцюбинського, 9 А)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України за адресою: м.Київ, вул. Коцюбинського, 9 А

Автореферат розісланий 19.04.2003 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук ______ Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нефролітіаз продовжує складати одну із головних проблем в урології і виділяється серед інших хвороб своєю розповсюдженістю. Отримані дані свідчать, що на сьогодні захворюваність на камені нирок та сечоводів серед дорослого населення України дорівнює 135,1 на 100 тис. Внаслідок щорічного накопичення хворих на сьогодні в країні зареєстровано понад 198290 осіб, які страждають на сечокам'яну хворобу (СКХ). У розрахунку на 100 тис. дорослого населення поширеність складає 518,2 (Павлова Л.П., Сайдакова Н.О.. Старцева Л.М., 2001).

Зацікавленість з'ясуванням питання поширеності СКХ пов'язана з відомою зміною впродовж останніх 10 років тактики лікування даної патології. За останні роки набули розвитку і широкого впровадження неоперативні методи лікування, утвердились нові підходи до профілактики та метафілактики захворювання. Запровадження в урологічну практику екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ) дає змогу позбавити від каменів 70% - 95% хворих на сечокам’яну хворобу (Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., 1993).

У той же час, доведені історією переваги літотрипсії зводяться нанівець при розвитку специфічних для даного методу ускладнень. Частота, з якою зустрічаються останні, коливається в межах від 8,5% до 18% випадків при абсолютних показаннях та їх частота зростає до 40-60% при наявності окремих факторів, які погіршують результати літотрипсії. Автори виділяють наступні ускладнення: екстраренальні - пошкодження сусідніх органів, навколониркову гематому; ренальні: рані (до двох тижнів) – субкапсулярна гематома, гострий пієлонефрит, бактеріемічний шок, гематурія більше двох діб, формування „кам’яної доріжки”; пізні (від двох тижнів до двох місяців) – ретенційно-обструктивні ускладнення з розвитком гострого запального процесу, віддалені (більше двох місяців) – розвиток уретерогідронефрозу з втратою функції нирки. (Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., 1994, Дзюрак В.С., Черненко В.В., Свєшников О.Б., 1997).

Важливе місце в запобіганні розвитку ускладнень займає прогнозування перебігу післяопераційного періоду (Джавад-Заде С.М., 1996). Аналіз даних літератури дав нам змогу виділити фактори, що впливають на ефективність літотрипсії. До останніх слід віднести такі, як анатомо-функціональний стан нирок та верхніх сечових шляхів (ВСШ) (структурні та функціональні зміни ВСШ, особливості будови чашковомискової системи нирок, наявність інфекції); розміри конкременту; склад каменя; локалізація конкремента; довготривалість його перебування в сечоводі; ожиріння хворого. Наведені фактори використовуються урологами для емпіричного прогнозування перебігу пери - та післяопераційного періоду (Степанов.В.Н, Перельман В.М., Кадыров З.А. , 1997, Трапезникова М.Ф., Дутов В.В, 1999). На сьогодні ми не зустріли в літературі статистично обґрунтованих показників вагомості окремих факторів та їх значущості у прогнозуванні ефективності літотрипсії. Також відсутня реальна система оцінки їх комбінованого впливу на появу ускладнень. Немає чіткого розподілення хворих на групи ризику, що давало б змогу прогнозувати результати ЕУХЛ. Відсутність вказаних чітких критеріїв у певній мірі нівелює такий постулат медицини, як індивідуалізований підхід до лікування хворих. Економічні витрати, зумовлені тимчасовою та стійкою непрацездатністю за даною патологією, потребують комплексного застосування нових методів та підходів до лікування сечокам’яної хвороби.

Комбінація дистанційної літотрипсії та питної мінеральної води - є прогресивним поєднанням у лікуванні хворих на сечокам’яну хворобу. Прийом мінеральної води типу “Нафтуся” зменшує відсоток ниркових кольок після дистанційної літотрипсії, прискорює термін відходження уламків у перші три доби у 58,8% пацієнтів, сприяє відновленню функціонального стану нирок, дає змогу скоротити перебування хворого на лікарняному та відсоток рецидивування (Мерджанов Г., 1988, Чемоданов С.Г., 1997, Боржієвський О.А., 1999). Проведені дослідження були зосереджені на вивчені застосування питної мінеральної води після літотрипсії. У той же час ми не зустріли досліджень спрямованих на вивчення передопераційного застосування бальнеотерапії. В епоху становлення страхової медицини та визначення економічних критеріїв ефективності лікування неабиякого значення набуває індивідуалізований підхід у комплексному лікуванні хворих на сечокам’яну хворобу. Останній полягає у визначені доцільності обов’язкового призначення питної мінеральної води в доопераційному та післяопераційному періодах. Критерії призначення бальнеотерапії слід ґрунтувати, використовуючи систему прогнозування ризику розвитку ускладнень та збільшення терміну лікування. Таким чином, проблема доцільності призначення питної мінеральної води до та після операції, з використанням вод Збручанського родовища, залишається актуальною.

Наведені факти дають нам змогу сформулювати мету подальших досліджень.

Мета дослідження. Покращення результатів екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії шляхом удосконалення тактики лікування внаслідок розробки та впровадження статистично обґрунтованого методу проспективного визначення ризику ДЛТ та диференційованого підходу до лікування хворих з використанням “Збручанської” питної мінеральної води.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети необхідно було виконати наступні завдання:

1. Виявити вагомість факторів ризику виникнення післяопераційних ускладнень та затримки відходження фрагментів каменя після ЕУХЛ;

2. Визначити чіткі критерії прогнозування виникнення ускладнень після ЕУХЛ на підставі розробленого коефіцієнту ризику;

3. Розробити алгоритм вибору індивідуального ведення періопераційного періоду при лікуванні хворих на СКХ методом ЕУХЛ залежно від обчисленого коефіцієнту ризику;

4. Провести порівняльний аналіз ефективності поєднання ЕУХЛ та Збручанської мінеральної води у хворих різних груп;

5. Розробити комплекс практичних рекомендацій для профілактики періопераційних ускладнень екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії каменів верхніх сечових шляхів.

Об’єкт дослідження.

1. Результати обстеження та лікування пацієнтів, що проліковані за допомогою ЕУХЛ – контрольна група (350 хворих).

2. Результати обстеження та лікування пацієнтів, що підлягають ЕУХЛ з використанням запропонованого методу прогнозування та профілактики ускладнень та лікувальної мінеральної води типу “Нафтуся” Збручанського родовища – дослідна група (80 хворих).

Предмет дослідження. Фактори, що впливають на ефективність ЕУХЛ та виникнення ускладнень у післяопераційному періоді.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи дослідження, біохімічний аналіз крові, фізико-хімічні аналізи сечі, рентгенологічні дослідження ( у тому числі: поліпозиційна оглядова уроскопія, видільна уровідеоскопію та її фармакомодифікація), сонографічне обстеження та його модифікації (фармако УЗД), статистично-варіаційні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. На підставі проведених обчислень уперше визначено вагомість різних факторів, які впливають на ефективність літотрипсії;

2. Вперше вирахувані коефіцієнти вагомості даних факторів, що дало можливість прогнозувати перебіг післяопераційного періоду;

3. На основі отриманих даних виведені математичні формули, за допомогою котрих сформовані невідомі раніше групи хворих відповідно ризику виникнення ускладнень після ЕУХЛ;

4. Уперше математично обґрунтовано доцільність застосування питної мінеральної води „Збручанського” родовища залежно від прогнозованого ризику.

Практичне значення отриманих результатів.

1. На підставі розподілу хворих відповідно до ризику виникнення післяопераційних ускладнень розроблено алгоритм диференційованого лікування хворих на сечокам’яну хворобу.

2. Визначена група хворих із мінімальним ризиком ЕУХЛ, у яких вживання мінеральної води у комплексному лікуванні СКХ не покращує результат лікування.

3. Впровадження диференційованого використання мінеральної води Збручанського родовища у пацієнтів із високим ризиком ЕУХЛ дозволило зменшити загальну кількість ускладнень на 11% та ліжкодень на 4,4 доби.

Впровадження результатів досліджень. Результати роботи впровадженні в науковий та навчальний процеси на кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної медичної академії; в медичну практику в урологічному відділенні Хмельницької обласної та міської лікарні, в урологічному відділенні Чернівецької обласної лікарні та в урологічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці. Також результати впроваджені в медичну практику санаторій „Товтри”, „Збруч”, Сокиринецьку сільську амбулаторію.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи запропонована науковим керівником. Дисертантом разом з керівником розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначена мета та завдання дослідження. Особисто автором проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Також зроблені аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Сумісно з керівником теоретично обґрунтована та доведена практична цінність виведених формул прогнозування ризику літотрипсії та критерії вірогідності виникнення післяопераційних ускладнень. Особисто дисертантом чи при його безпосередній участі виконані сеанси ЕУХЛ хворим, які включені у дослідження. Особисто дисертантом проведена клінічна апробація запропонованих практичних рекомендацій та доведена їх ефективність. Автор самостійно підготував опубліковані роботи та написав всі розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення й висновки роботи доповідались та обговорювались на: засіданнях Хмельницького обласного наукового товариства урологів (2000, 2001, 2002 рр.); обласних семінарах урологів Хмельницької та Чернівецької областей; засіданні осередку урологічної асоціації Вінницької області (листопад 2002 р.) II польсько - українському симпозіумі урологів у м. Жешув (2001р.); дисертаційна робота щорічно обговорювалась на засіданнях кафедри анестезіології, реаніматології та урології Буковинської Державної медичної академії та на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (2002, 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 8 наукових робіт, з них 4 у виданнях, що відповідають вимогам ВАК України, та отримано Деклараційний патент на винахід: „Спосіб лікування сечокам’яної хвороби в позакурортних умовах” за № 49163 А від 27 вересня 2001 року.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, клінічної характеристики хворих, шести розділів, присвячених результатам власних досліджень, їх аналізу і узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури. Текст роботи викладений на 143 сторінках. Бібліографічний вказівник містить 270 джерел, з них 149 вітчизняних та ближнього зарубіжжя і 121 - іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі представлені результати обстеження та лікування 464 пацієнтів на сечокам’яну хворобу, які підлягали лікуванню методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії в урологічному відділені Хмельницької обласної клінічної лікарні.

Пацієнти були поділені на дві групи: контрольну та дослідну. Контрольну групу склали 375 хворих, яким виконано 579 літотрипсій 434 каменів сечової системи. Серед них жіночої статі було 196 хворих, чоловічої – 179 пацієнтів. Середній вік хворих складав 46,12 роки (± 0,65), наймолодшому пацієнту було 10 років, найстаршому 76. Хворі даної групи перед виконанням екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії не проходили санаторно – курортного лікування з використанням мінеральної води Збручанського родовища.

Дослідну групу склали 89 хворих, яким виконано 173 літотрипсії 95 каменів. Серед них 47 пацієнтів жіночої статі та 42 пацієнта чоловічої статі. Середній вік хворих складав 44,32 (±1,37) роки, наймолодшому було 14 років, найстаршому 77 років. Хворі дослідної групи перед поступленням у стаціонар проходили санаторно-курортне лікування в санаторіях „Товтри”, „Збруч”, у Сокиринецькій сільській амбулаторії. Основним лікувальним фактором є слабомінералізована питна вода Збручанського родовища. “Збручанська” мінеральна вода належить до мінеральних вод типу “Нафтуся”, але є певні відмінності від класичної трускавецької “Нафтусі”. Вона у своєму складі має більше гідрокарбонатів, сульфатів, сірководню, хлору, Na+, CO2, O2, а - усе це зумовлює сильніші її лікувальні властивості. Іонів кальцію у водах Збручанського родовища менше, ніж іонів магнію. Цим во-ни відрізняються від Трускавецьких вод, у складі яких іони кальцію переважають вміст іонів магнію. Також містить йод, бром, мідь, марганець, фосфор, метаборну кислоту, а також органічні сполуки: бітумні смоли, вуглеводні мальтозу, сахарозаміноз’єднання типу лізину. З усіх мінеральних вод сатанівська єдина, що містить фосфор та інші мікроелементи, що входять до складу мозку і кісткової тканини. Під час санаторно-курортного лікування хворі вживали питну мінеральну воду кімнатної температури з розрахунку 10-12 мл на кг маси тіла тричі на день за 60 хв. до їжі. Тривалість лікування була від 14 до 18 діб, термін від закінчення санаторно-курортного лікування до поступлення в стаціонар не перевищував один місяць.

З метою вирішення поставлених задач ретроспективно проведено поглиблений аналіз результатів обстеження та лікування пацієнтів контрольної групи. Для аналізу отриманих даних ми використовували сучасні статистично-варіаційні методи опрацювання матеріалів: вираховування кореляційних зв’язків, їх сили, коефіцієнту рангової кореляції, статистичні дескриптивні дані для всієї вибірки, дескриптивну статистику для порівняння двох груп, дані т-тесту, результати лінійної багатофакторної регресії загального вигляду. Так, вивчаючи корелятивні зв’язки, ми визначили ті, що мають вірогідність меншу 0,05, тобто статистично значиму залежність одного показника від іншого, також вивчено напрямок залежності (прямопропорційний та зворотньопропорційний). Обробка отриманих даних проведена на IBM-сумісних комп’ютерах. Для зберігання та обробки результатів використовувалися програми електронних таблиць Quatro Pro, версiя 5.0 (фiрми Borland), Mikrosoft Exel 2000 та програма статистичної обробки фірми Statsooft - Statistika for Windows версія, 5.0. Частина матеріалу була оброблена з використанням статистичної програми SPSS версія 7.0.1 (фірми SPSS Inc.).

Усім хворим при поступленні проводили загальноприйняті клінічні та лабораторні дослідження. Обов’язковим для пацієнтів, котрим планується ЕУХЛ, є рентгенурологічне та сонографічне дослідження сечової системи. У переважній більшості хворих обстеження виконували за допомогою рентгенсистеми літотриптора (оглядова поліпозиційна та видільна уровідеоскопія). Видільна уровідеоскопія дозволяє в режимі реального часу простежити динаміку скорочення сечових шляхів, діагностувати взаєморозташування сечовидільних шляхів та судин заочеревинного простору, що дає змогу відокремити випадки динамічної та органічної обструкції. Використовували рентгенконтрастні речовини з розрахунку 1 мл на 1кг ваги тіла дорослого. При ідіосинкразії на контрастну речовину, що зустрічалась в одиничних випадках, виконувалась динамічна нефросцинтіграфія з подальшою комп’ютерною обробкою даних. При запідозрені можливої динамічної обструкції нижче розташування каменя застосовуємо модифікацію уровідеоскопії з фармакологічною стимуляцією діурезу. Також до обов’язкових методів обстеження хворих, що готуються до виконання ЕУХЛ, відносимо передопераційне ультрасонографічне обстеження та його фармакологічну модифікацію.

Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія виконувалась на апараті Lithostar Multilane фірми Siemens з електромагнітним принципом генерації ударних хвиль із рентген та сонографічною локалізацією конкременту. У моделі Lithostar Multilane є певні конструктивні особливості, які підвищують ефективність літотрипсії. Наприклад, поліфункціональний рентгенурологічний стіл дає змогу виконувати рентгенурологічні втручання та перкутану нефростомію. Високоякісна поліпозиційна комп’ютерна рентгеноскопія з наявністю аркоскопа дозволяє уникнути ефекту накладання тіні каменя на кістки хребта і тим самим спрощує процес наведення фокусу ударної хвилі на камінь. Комп’ютерна обробка і створення ефекту „застигання” підвищує якість зображення та розрішуючу здатність, зменшує дозу опромінення, покращує можливість дезінтеграції каменів, які нечітко візуалізуються при рентгенобстеженні. В апараті передбачена тригерсинхронізація дроблення за диханням та серцевим ритмом. Кількість імпульсів та енергетичний режим апарату, в процесі дроблення, визначали за наявністю фрагментації каменя, але не перевищували загальноприйнятих нормативів. Так, при локалізації каменя в порожнині нирки максимально використана енергія до 5 (16,3kV), загальна кількість імпульсів до 4000. У випадку локалізації каменя в сечоводі, якщо напрямок ударних хвиль проходив через паренхіму нирки, максимальна енергія до 6 (17,8 kV), кількість імпульсів до 4000. Розташування каменя в сечоводі без втягнення в зону дії паренхіми нирки дозволяло нам використовувати максимальну енергію до 9 (21,3kV), кількість імпульсів до 5000. Контролюється перебіг літотрипсії за допомогою рентгеноскопії в двох проекціях, при необхідності виконується повторне точне співставлення тіні каменя з фокусом ударної хвилі. При виконанні дроблення рентгеннегативного каменя використовували сонографічну локалізацію конкремента та контроль за процесом фрагментації в режимі реального часу.

Для чіткого визначення коефіцієнта значущості кожного із факторів ризику виникнення ускладнень, для виведення формул прогнозування перебігу літотрипсії та післяопераційного періоду, для формування груп ризику хворих, нами проаналізовані три групи показників: доопераційні - стать та вік пацієнта, вік каменя, довжина, ширина, площа каменя, наявність запалення, ретенційно-обструктивних змін ВСШ, функціональну спроможність нирки, рівень розташування та бік розташування каменя, його рентгенконтрастність; інтраопераційні – кількість виконаних сеансів, кількість імпульсів, енергетичний режим шокових хвиль; післяопераційні – наявність загострення пієлонефриту, „кам’яної доріжки”, гематоми за ходом шокових хвиль, гематурії більше двох діб, необхідність виконання додаткових процедур. З метою подальшої статистичної обробки показників ми розробили власну систему їх оцінки за бальним принципом. Показник, котрий опосередковано характеризує ефективність лікування, – термін перебування хворого у стаціонарі використовували в абсолютних значеннях. Оцінювали його в ліжкоднях, проведених хворим під час госпіталізації з приводу даної патології.

Результати досліджень. Позитивний результат літотрипсії під час госпіталізації оцінювали за такими критеріями, як візуально зафіксований факт подрібнення конкременту з утворенням уламків, менших 3-4 мм, які здатні відійти самостійно та не викликають порушень уродинаміки, відсутність ускладнень, характерних для ЕУХЛ. Факторами, які визначають перебіг раннього післяопераційного періоду слід вважати: необхідність застосування додаткових процедур (катетеризація, стентування, пункційна нефростомія), наявність післяопераційних ускладнень. Показник, який узагальнено характеризує перебіг післяопераційного періоду є термін перебування в стаціонарі.

Так, статистично підтверджено збільшення терміну перебування хворого в стаціонарі при збільшенні розмірів каменя (р<0,036), більш вираженому пригніченні функції нирки (р<0,044), при збільшенні кількості сеансів та кількості імпульсів (р<0,006), при наявності в післяопераційному періоді загострення пієлонефриту (р<0,001), при наявності гематоми (р<0,05), гематурії (р<0,000) та „кам’яної доріжки” (р<0,004).

Необхідність застосування додаткових процедур з метою дренування сечових шляхів вірогідно зростає у пацієнтів жіночої статі (р<0,05) при збільшенні розмірів каменя (р<0,005).

Щодо виникнення гематурії як ускладнення, то вірогідність спостереження останньої зростає при збільшенні розмірів каменя (р<0,002), збільшенні кількості сеансів літотрипсії (р<0,000), а також гематурія частіше зустрічається при наявності „кам’яної доріжки” (р<0,000).

При збільшенні площі каменя відзначена тенденція до зростання вірогідності виникнення субкапсулярної гематоми (р<0,1). У той же час чіткий корелятивний зв’язок відзначений у випадку рентгеннеконтрастності каменя (р<0,005).

Частота спостереження „кам’яної доріжки” збільшується в наступних випадках: дистанційна літотрипсія конкрементів, що призвели до значного розширення порожнинної системи (р<0,007) та вираженого пригнічення функції нирки (р<0,001). Аналогічна залежність відзначена при розташуванні каменя у сечоводі в напрямку до нижньої третини (р<0,002); при збільшенні кількості сеансів (р<0,000), зростанні енергетичного режиму (р<0,014). Інші показники, в тому числі з якими очікувались вірогідні зв’язки (вік пацієнта, вік каменя тощо) не показали вірогідного впливу на ризик екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії.

Отримані дані ми використали в наступному для визначення коефіцієнту значущості факторів, які впливають на результати літотрипсії, виведення формул-моделі прогнозування ризику літотрипсії та прогнозування терміну перебування у стаціонарі на підставі результатів лінійної багатофакторної регресії.

Узагальнена формула має такий вигляд:

Кр = в0 (константа) + в1 ?1 + в2 Ч ?2 + в3 Ч ?3...+ вn Ч ?n

Де Кр - очікуваний показник ризику розвитку ускладнень; в0 (константа) – дорівнює показнику Кр, якщо всі інші вагомі фактори дорівнюють нулю; в1, в2, в3, ..., вn – коефіцієнти значущості, що вказують ступінь впливу кожного із відповідних показників П1, П2, П3,..., Пn на математичне очікування середньої величини показника Кр, величина рівня ймовірності (р) даних показників менша за 0,05. У формулах використовуються цифрові значення показників, виражені у балах відповідно до запропонованої нами системи їх оцінки.

Безпосередньо формули для прогнозування вірогідності розвитку ускладнень виглядають таким чином:

1. Прогнозування терміну перебування в стаціонарі (Кл).

Кл = 9,125 + 0,454 Ч ?дк - 0,619 Ч ?пк + 0,238 Ч ?с + 0,169 Ч ?і + 0,345 Ч
Пзп+0,183Ч?сг+0,202Ч?г

Де Пдк - довжина каменя, Ппк - площа каменя, Пс - кількість сеансів, Пі -кількість імпульсів, Пзп - загострення пієлонефриту після ЕУХЛ, Псг – субкапсулярна гематома, Пг - гематурія. Підставивши цифрові дані власних обчислень ми отримали такі дані. Показник, що характеризує термін перебування хворого в стаціонарі, коливався в межах від 8,58 до 10,4. За даними наших розрахунків благоприємне значення коефіцієнта дорівнює 9,4. Отримання за формулою коефіцієнта, що перевищує зазначений, вказує на вірогідність збільшення терміну перебування в стаціонарі.

2. Ризик виникнення гематурії (Кг) слід розраховувати за наступною формулою:

Кг = - 0,705 + 0,169 Ч Пс + 0,175 Ч Пе + 0,541 Ч ?кд + 0,163 Ч ?сг

Де Пс - кількість сеансів, Пе - енергія шокових хвиль, Пкд - наявність

„кам’яної доріжки", Псг - гематома за ходом шокових хвиль.

Для показника, що визначає вірогідність виникнення гематурії як ускладнення, коливання відзначено в межах від – 0,4 до + 1,41. На підставі наших обчислень доведено, що отримання показника коефіцієнта в межах +0,7-+1,41 вказує на значну вірогідність ускладнення післяопераційного періоду розвитком гематурії.

3. Ризик розвитку гематоми (Ксг), підпорядковується закономірності, що виражена формулою:

Ксг = - 1,238 + 0,194 Ч ?р - 0,263 Ч ?кд + 0,242 Ч?г
Де Пр – рентгенконтрастність каменя, Пкд - наявність „кам’яної доріжки", Пг - гематурія. Межі коефіцієнта вірогідності виникнення субкапсулярної гематоми коливаються від -1,3 до -0,6. Отримання результату обчислень більших за -0,8 із значною ймовірністю вказує на загрозу розвитку субкапсулярної гематоми в післяопераційному періоді.

4. Вірогідність розвитку „кам'яної доріжки" (Ккд) вираховується за наступною формулою:

Ккд = -1,17 + 0,493 Ч ?дк + 0,258 Ч ?с

Де Пдк - довжина каменя, Пс - кількість сеансів.

Показник коливався в межах від -0,4 до +1,08, до -0,2 - показник коефіцієнта, що вказує на сприятливий перебіг післяопераційного періоду, при показниках більших 0,1 слід очікувати появу ускладнення, для усунення якого необхідно застосувати повторний сеанс літотрипсії.

Проведені обчислення дають нам змогу диференційовано прогнозувати тривалість перебування хворого в стаціонарі та вірогідність розвитку кожного післяопераційного ускладнення окремо.

Але у складних медикобіологічних системах досить рідко один фактор визначає ефективність лікування, як правило, це сумарний вплив різних значущих факторів. Нами визначений сумарний коефіцієнт ризику (КР) екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, для цього ми використали наступну формулу:

КР = Кл + Кг + Ксг + Ккд .

Де Кл – коефіцієнт прогнозування терміну перебування хворого в стаціонарі; Кг – коефіцієнт вірогідності розвитку гематурії як ускладнення; Ксг - коефіцієнт вірогідності розвитку субкапсулярної гематоми; Ккд - коефіцієнт вірогідності розвитку „кам’яної доріжки”.

КР коливався в межах від 6,9 до 10,2 і дорівнював у середньому 8,01 (±0,016). На підставі порівняльного аналізу клінічних даних та результатів статистичної обробки нами доведено, що при зростанні значень коефіцієнтів зростає вірогідність розвитку післяопераційних ускладнень, збільшується ліжкодень. Тому отримані цифрові дані ми розташували в порядку їх зростання. Надалі нами проведено розподіл хворих на три групи: I група - хворі з незначним ризиком ускладнень літотрипсії; II група – хворі з помірним ризиком ускладнень літотрипсії; III група – хворі з високим ступенем ризику ускладнень літотрипсії. Розподіл, виконаний за принципом групування. Для визначення меж інтервалу групування використовуємо формулу:

Де І – величина інтервалу групування; Xmax, Xmin – максимальне та мінімальне значення показника, що групуємо; k – кількість груп.

При підставлені даних у формулу ми отримали інтервал групування, що дорівнює 1,09. У результаті виконаних розрахунків нами сформульовані три групи хворих відповідно ризику розвитку ускладнень літотрипсії.

I група - хворі з низьким ризиком ускладнень літотрипсії: середній показник КР1к = 7,51 (±0,017), середній ліжкодень 8,18 (±0,21), відсоток вірогідних ускладнень 5,32%;

II група – хворі з помірним ризиком ускладнень літотрипсії: середній показник КР2к = 8,3 (±0,021), середній ліжкодень 9,8 (±0,30), відсоток вірогідних ускладнень 28,7%;

III група – хворі з високим ступенем ризику ускладнень літотрипсії: середній показник КР3к = 9,4 (±0,07), середній ліжкодень 12,8 (±0,60), відсоток вірогідних ускладнень 47,7%.

Таким чином, нами вперше була запропонована статистично обґрунтована система розподілу хворих на групи ризику виникнення післяопераційних ускладнень літотрипсії, яка враховує усі значущі фактори, що можуть впливати на їх появу.

Наступним нашим кроком є застосування обґрунтованих раніше математичних формул та критеріїв прогнозування вірогідності виникнення післяопераційних ускладнень у дослідній групі хворих. Аналогічно до розподілу хворих на групи ризику та виведенням відповідного коефіцієнта ризику літотрипсії ( КР ) у контрольній групі, ми провели розрахунки у дослідній групі. Результати обчислень виглядають таким чином: I група - хворі з низьким ризиком ускладнень літотрипсії: середній показник КР1д = 7,48 (±0,051), середній ліжкодень 7,3 (±0,35), відсоток вірогідних ускладнень 5,35%; II група – хворі з помірним ризиком ускладнень літотрипсії: середній показник КР2д = 8,33 (±0,051), середній ліжкодень 7,7 (±0,53), відсоток вірогідних ускладнень 21,10%; III група – хворі з високим ступенем ризику ускладнень літотрипсії: середній показник КР3д = 9,38 (±0,09), середній ліжкодень 8,4 (±0,73), відсоток вірогідних ускладнень 36,7%.

Результати визначення частоти виникнення післяопераційних ускладнень в дослідній групі представлені в табл. 1.

Таблиця 1.

Частота виникнення ускладнень у хворих дослідної групи

Показник | І група | ІІ група | ІІІ група

Кількість каменів | 46 (48,4%) | 32 (33,7%) | 17 (17,9%)

Коефіцієнт ризику (КР) | 7,48 (±0,051) | 8,33 (±0,051) | 9,38 (±0,09)

Гематурія | 4 (8,7%) | 11 (33%) | 10 (58,8%)

Субкапсулярна гематома | 0 | 0 | 1 (5,8%)

Загострення пієлонефриту | 0 | 3 (9%) | 2 (11,7%)

„Кам’яна доріжка” | 6 (13,0%) | 14 (42,4%) | 12 (70,5%)

Середній показник ускладнень | 5,35% | 21,1% | 36,7%

Для формулювання висновків вважаємо за доцільне представити порівняльну таблицю (табл.2) отриманих показників ефективності літотрипсії контрольної та дослідної груп хворих.

Таблиця 2.

Порівняльна таблиця ефективності ЕУХЛ залежно від ступеня ризику у хворих дослідної та контрольної груп. |

І група | ІІ група | ІІІ група

Контрольна групаДослідна група | Контрольна група | Дослідна група | Контрольна група | Дослідна група

Середній показник КР | 7,51

(±0,017) | 7,48

(±0,051) | 8,31

(±0,021) | 8,33 (±0,051) | 9,41

(±0,07) | 9,38

(±0,09)

р >0,05 | р >0,05 | р >0,05

Середній ліжкодень | 8,18

(±0,21) | 7,4

(±0,35) | 9,8

(±0,30) | 7,7

(±0,53) | 12,8

(±0,60) | 8,4

(±0,73)

р >0,05 | р <0,05 | р <0,05

Відсоток ускладнень | 5,32% | 5,35% | 28,70% | 21,10% | 47,70% | 36,70%

р >0,05 | р < 0,05 | р < 0,05

Отримані дані дають нам змогу зробити практичні висновки стосовно даного дослідження. У хворих із низьким ризиком розвитку ускладнень не відмічено переваг у дослідній групі у порівнянні з контрольною. Даний факт вказує на недоцільність обов’язкового скерування хворих першої групи на бальнеологічне лікування з використанням „Збручанської” мінеральної води. Підвищення ефективності передопераційного застосування питної мінеральної води зростає при збільшенні частоти спостереження ускладнень, що підтверджено нашими дослідження стосовно хворих другої та третьої груп. За даними авторів (Боржієвський О.А., 1999р., Боржієвський А.Ц., 1999 р.) значне покращання урогемодинамічних показників функції нирок під час та відразу після санаторно-курортного лікування призводить до стимуляції скоротливих властивостей сечовивідних шляхів, збільшення діурезу, поступової нормалізації електролітного обміну в організмі, що впливає на процес інгібіції кристалізації в сечі. Все це дозволяє досягнути покращання результатів літотрипсії, особливо у пацієнтів віднесених до другої та третьої групи. Підтвердженням цього є зменшення відсотку вірогідних ускладнень у другій групі на 7,62%, у третій на 11%. Вірогідно зменшується термін перебування хворого у стаціонарі на 2,1 та 4,4 доби у хворих даних груп.

Таким чином, хворих третьої групи до та після ЕУХЛ слід обов’язково направляти на санаторно-курортне лікування із використанням „Збручанської” мінеральної води, хворим другої групи також слід радити пройти курс бальнеотерапії мінеральною водою Збручанського родовища.

На підставі отриманих даних вважаємо за доцільне рекомендувати розроблені нами математичні критерії оцінки ефективності літотрипсії, прогнозування та профілактики післяопераційних ускладнень. Отримані критерії дають змогу індивідуалізувати підхід до лікування хворих на сечокам’яну хворобу з використанням питної мінеральної води Збручанського родовища.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання яке полягає в обґрунтуванні індивідуального підходу до лікування хворих на сечокам’яну хворобу методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії шляхом визначення критеріїв прогнозування ризику виникнення післяопераційних ускладнень та диференційованого призначення „Збручанської” мінеральної води.

1. Ризик появи ускладнень після екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії вірогідно зростає при довжині каменя понад 20 мм, його рентгеннеконтрастності, пригнічені функціональної спроможності нирки, повторних сеансах літотрипсії та кількості імпульсів шокових хвиль більших за 2000.

2. Доведено, що камені сечоводів площею понад 50 мм2 вірогідно частіше призводять до передопераційного пригнічення функції нирки, необхідності використання енергетичних режимів більших за 6 (17,8 кV), повторних сеансів літотрипсії та частіше супроводжуються утворенням „кам’яної доріжки”.

3. При літотрипсії рентгеннегативних каменів вірогідно частіше виникають субкапсулярні гематоми, що слід враховувати при веденні периопераційного періоду.

4. Визначення сумарного ризику проведення екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії можливо за допомогою запропонованого коефіцієнту ризику (КР). У хворих із низьким ризиком КР ? 7,99; при помірному ризику літотрипсії КР коливається в межах від 7,99 до 9,08; а при КР ? 9,08 ризик екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії найбільший.

5. Комбіноване використання „Збручанської” мінеральної води та екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії показане у пацієнтів із КР ? 7,99. У хворих із низьким ризиком літотрипсії використання мінеральної води Збручанського родовища не веде до вірогідного покращання результатів літотрипсії та зменшення ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування перебігу раннього післяопераційного періоду рекомендується враховувати окремі фактори, найважливішими з яких є розмір каменя, його рентгенконтрастність, функціональна спроможність нирки.

2. Для визначення загального ризику екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії у хворих на етапі стаціонарного лікування доцільно використовувати розроблений та апробований нами сумарний коефіцієнт ризику (КР), який враховує усі вагомі фактори.

3. Хворі з КР до 7,99 складають групу з низьким ризиком розвитку ускладнень літотрипсії і не потребують передопераційного призначення „Збручанської” мінеральної води. У хворих із помірним (КР від 7,99 до 9,08) та високим (КР ? 9,08) ризиком літотрипсії передопераційне використання мінеральної води Збручанського родовища зменшує відсоток ускладнень відповідно на 7,6% та 11%, ліжкодень на 2,1 та 4,4 доби.

4. „Збручанську” мінеральну воду хворим вказаних груп доцільно призначати кімнатної температури, з розрахунку 10-12 мл на кг ваги тіла на добу, тричі на день за 60 хв до їжі. Тривалість лікування складає 14-18 діб, термін від закінчення лікування до виконання екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії не повинен перевищувати один місяць.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Підмурняк О.О.

Критерії прогнозування ризику розвитку ускладнень після екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії // Буковинський медичний вісник –2003 – №1. - С..

2. Зайцев В.І., Підмурняк О.О.

Проблеми та перспективи використання дистанційної літотрипсії.

//Буковинський медичний вісник –2001 – №2. - С.209-212. (здобувач проаналізував дані літератури, аналіз і статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів, сформулював висновки. Співавтор провів літературний пошук в системі "Internet", загальне редагування, коригування висновків, підготовку до друку).

3. Собчинський С.А., Зайцев В.І., Підмурняк О.О., Войцешин В.В

Досвід використання дистанційної літотрипсії в лікуванні хворих на сечокам’яну хворобу.

//Буковинський медичний вісник –2002 – №1. - С.116-118. (здобувач проаналізував дані літератури, провів підбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів, сформулював висновки. Співавтори провели літературний пошук в системі "Internet", загальне редагування, коригування висновків, підготовку до друку).

4. С.А.Собчинський, В.І.Зайцев, О.Є.Бодько, П.І.Тищук, Ю.В.Яткевич, А.Л.Добровольський, В.В.Войцешин, О.О.Підмурняк.

Вибір тактики лікування у хворих на сечокам’яну хворобу.

//Буковинський медичний вісник –2002 – №3. - С.103-105. (здобувач проаналізував дані літератури, провів підбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження. Співавторам належить ідея дослідження, провели статистичну обробку матеріалу, загальне редагування).

5. С.А.Собчинський, В.І.Зайцев, О.Є.Бодько, П.І.Тищук, Ю.В.Яткевич, А.Л.Добровольський, В.В.Войцешин, О.О.Підмурняк

Обґрунтування тактики лікування хворих на сечокам’яну хворобу // Тези доповідей II Польсько-Українського Урологічного Симпозіуму “Вроцлав – Жешув – Львів” 14-15 вересня 2001. (здобувач проаналізував дані літератури, провів підбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів, підготовку до друку. Співавтори відкоригував висновки).

6. С.А.Собчинський, В.І.Зайцев, О.Є.Бодько, П.І.Тищук, Ю.В.Яткевич, А.Л.Добровольський, В.В.Войцешин, О.О.Підмурняк.

Відкрита хірургія та її місце в лікувані уролітіазу. Аналіз власного досвіду.

// Тези доповідей II Польсько-Українського Урологічного Симпозіуму

“Вроцлав – Жешув – Львів” 14-15 вересня 2001.

7. Собчинський С.А., Зайцев В.І., Бодько О.Е., Підмурняк О.О.,

Войцешин В.В

Досвід використання екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії у хворих на уролітіаз // Тези доповідей II Польсько-Українського Урологічного Симпозіуму “Вроцлав – Жешув – Львів” 14-15 вересня 2001. (здобувач проаналізував дані літератури, провів підбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів дослідження. Співавторам належить ідея дослідження, провели статистичну обробку матеріалу, загальне редагування).

АНОТАЦІЯ

Підмурняк О.О. Обґрунтування індивідуального підходу до комплексного лікування сечокам’яної хвороби методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії з використанням мінеральної води Збручанського родовища. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. Інститут урології АМН України, Київ,2003.

Роботу присвячено розробці алгоритму індивідуального підходу до лікування сечокам’яної хвороби методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії та порівняльному аналізу ефективності ЕУХЛ як монотерапії та її поєднання з питною мінеральною водою Збручанського родовища.

Для цього статистично обґрунтували вагомість факторів, які впливають на ефективність літотрипсії, визначили коефіцієнти значущості даних факторів. Доведена пряма кореляційна залежність між опосередкованим показником ефективності ЕУХЛ – ліжкоднем, та певними факторами, які характеризують доопераційний, інтраопераційний та післяопераційні періоди. Визначені корелятивні зв’язки між частотою виникнення післяопераційних ускладнень та іншими факторами. Не встановлено очікуваної залежності між низкою факторів, які характеризують перебіг хвороби. Розробили формули - моделі прогнозування ризику виникнення ускладнень, вивели сумарний коефіцієнт ризику літотрипсії (КР). На підставі цього визначені чіткі критерії розподілу хворих на групи ризику ускладнень літотрипсії. Перша група – хворі з низьким ризиком ускладнень літотрипсії (КР1 < 7,99.) Друга група – хворі з помірним ризиком ускладнень літотрипсії (КР2 = 7,99 - 9,08). Третя група – хворі з високим ступенем ризику ускладнень літотрипсії (КР3 > 9,08). Розроблені формули та система розподілу на групи ризику розвитку ускладнень, застосована у групі хворих, які до поступлення у стаціонар приймали питну мінеральну воду Збручанського родовища. На підставі власних досліджень доведено, що прийом мінеральної води зменшує відсоток післяопераційних ускладнень та скорочує термін перебування у стаціонарі хворих другої та третьої груп. У хворих із помірним ризиком ускладнень ліжкодень зменшується у середньому на 2,1 добу, відсоток ускладнень на 7,6%. У хворих із високим ризиком розвитку ускладнень дані показники становлять 4,4 та 11% відповідно. У той же, час достовірно не підтверджено скорочення терміну ліжкодня та відсотку післяопераційних ускладнень у хворих першої групи. Даний факт вказує на недоцільність обов’язкового застосування у пацієнтів із низьким ризиком ускладнень питної мінеральної води Збручанського родовища. Натомість хворим другої та третьої груп слід наполеглево рекомендувати проходження як до так і післяопераційного курсу лікування мінеральною водою.

Ключові слова: сечокам’яна хвороба, екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія, профілактика, „Збручанська” мінеральна вода.

АННОТАЦИЯ

Пидмурняк А.А. Обоснование индивидуального подхода к комплексному лечению больных мочекаменной болезнью методом екстракорпоральной ударноволновой литотрипсии с использованием минеральной воды Збручанского месторождения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2003.

Основу данной работы составил сравнительный анализ контрольной и исследуемой групп больных. В контрольную группу вошли больные, которые находились на лечение в урологическом отделении Хмельницкой областной больнице с января 1998 года по январь 2001 года по поводу мочекаменной болезни, и которым выполнена екстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЕУВЛ) без применения бальнеотерапии. Исследуемую группу составили больные, которые до поступления в стационар прошли курс лечения питьевой минеральной водой Збручанского месторождения.

Используя статистические методы обработки результатов выявили корреляционные зависимости между факторами, которые характеризуют процесс литотрипсии, также установили отсутствие ожидаемой зависимости между определенными факторами. Определили коэффициенты значимости каждого из факторов, вывели формулы - модели прогнозирования течения периоперационного периода, сформировали группы риска больных. Так, статистически доказано увеличение длительности койко-дня при увеличении размеров камня, более выраженом угнетении функции почки, при увеличении количества сеансов и количества импульсов, при наличие в послеоперационном периоде обострения пиелонефрита, при наличие гематомы, гематурии и “каменной дорожки”. Необходимость применения дополнительных процедур с целью дренирования мочевых путей достоверно увеличивается у пациентов женского пола, при увеличении размеров камня. Частота возникновения гематурии увеличивается при увеличении размеров камня, увеличении количества сеансов, а также гематурия чаще встречается при наличие “каменной дорожки”. Определена четкая корреляционная связь между частотой