ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

РЯЗАНЦЕВА Наталія Миколаївна

УДК 616.839: [616.33 – 002] – 053.2 – 085.84

СТАН ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ТА ПРИНЦИПИ ЙОГО КОРЕКЦІЇ ПРИ ХРОНІЧНІЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ У ДІТЕЙ

14.01.10. – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завіду-вач кафедри дитячої гастроентерології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Лебець Ірина Степанівна, Інсти-тут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, м.Харків;

доктор медичних наук, професор Приходько Валентина Семенівна, Харківський дер-жавний медичний університет МОЗ України, професор ка-федри госпітальної педіатрії

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 28 ” січня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагинців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м.Харків, вул.Корчагинців, 58)

Автореферат розісланий “ 17 ” грудня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В. М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш частих патологій у дорослих і дітей є хро-ні-чні за-хворювання органів травлення, що визначає актуальність да-ної про-блеми. Пошире-ність за-хворю-вань травної системи за останні 10 років зросла з 80‰ до 140‰ (Anand B.S., Graham D.Y., 1999; Волков А.І., 1999; Бельмер С.У., Гаси-ліна Т.В., 2001; Баранов А.А., 2002). Тільки за да-ними звертаємості цей по-казник склав 152,7‰ (Карпова С.С., Щельцина Н.Ю., Кузнє-цова О.А., Са-ха-рова Н.В., 1998).

Ведуче місце серед захворювань шлунково-кишкового тракту в дитячому віці за-ймає хронічна гастродуоденальна патологія (ХГДП), причому в останні роки спостерігається тенден-ція до “омолодження”, збільшенню числа хворих з тяж-кими, у тому числі ерозивно-деструкти-вними формами захворювання, схильність до ре-цидивуючого перебігу (Єгоричев В.Е., 2002; Щербаков П.А., 2002; За-пруднов А.М., 2002).

Відомо, що патогенез хронічної гастродуоденальної патології складний і багатофа-ктор-ний. Особливе значення у виникненні захво-рювань органів трав-лення належить дисфунк-ції ве-гетатив-ної нервової системи (ВНС), що, знаходячись під постійним впливом кори ве-ли-ких пів-куль мозку, є основним регулятором усіх фізі-ологічних проце-сів в ор-ганізмі, у тому числі й фу-нкціонування шлунково-кишко-вого тракту (Орлова Л.А., Солодов-ник А.Г., 1998; Устінова О.К., Апен-ченко Ю.С., Іванова И.И., 2002). За да-ними Ні-колаєвой О.Н., Осама С.А., Самамех (2002), вже на стадії функ-ці-ональних пору-шень взає-мозв'язок між функцією шлунка і двана-дцятипалої кишки та регу-ля-тор-них систем пору-шується, а при органічній патології неузгод-же-ність між ре-гуляцією і функцією посилюється.

Фактори, що зумовлюють розвиток вегетативних порушень при гастродуо-денальній пато-логії у дітей вивчені недостатньо, причому відсутня єдина точка зору на характер вегетатив-ної дисфункції. Багато дослідників вказують на перевагу па-расимпатичної настроєно-сті веге-тативного ста-тусу при хронічних захворюваннях гастродуоде-нальної зони (Сікорський А.В., 1997; Солод-чук О.Н., Ситнікова Е.П., 2002). В останні роки отримані окремі дані, що від-зна-чають стійке підви-щен-ня ак-тив-ності симпатичної нервової системи, надмірність ерготроп-них реакцій і деяку регитність трофотропної системи у цих хво-рих (Мороз О.Д., 1997; Цим-мер-ман Я.С., 1998). У той же час комплексних методів досліджень, у тому числі інстру-мен-тальних, присвячених вивченню ве-гетативного гомеостазу у дітей при хронічних захво-рю-ваннях органів травлення, у дос-тупній літературі ми не зустріли.

Розглядаючи гастродуоденальну патологію як захворювання, при якому порушу-ються нервові та гуморальні механізми регуляції, при лікуванні цих хворих значну роль гра-ють фак-тори, що впливають на зазначені ланки. У цьому плані пер-спективна фізіотерапія. У літературі є достатнє число повідомлень, при-свячених впливу фізіотерапії на регуляторні функції нервової системи при хронічних захво-рюваннях органів гастродуоденальної зони у дорослих і дітей (Бо-голюбов В.М., Серебряков С.Н., Кісова Л.В., Деревніна Н.А., 1998; Ула-щик В.С., 2001). Однак складним завданням являє собою індивідуальний вибір методу фізи-чної терапії. Підходи до ор-ганізації лікування по-винні включати, з одного боку, диференці-йо-ваність підходів в за-лежності від ступеня участі ВНС у розвитку захворювання, з іншого – ураховувати ступінь гастро-дуо-де-нальної патології. У зв'яз-ку з цим вибір фізичного агента в лікуванні, розробка пара-метрів і ло-калізації його впливу дуже важливі для досягнення найбі-ль-шої ефек-тивності терапії.

Частота відхилень у характері функціонування ВНС при хронічній гастро-дуоде-на-льній патології, відсутність єдиної точки зору на зміни вегетатив-ного го-меостазу, необхід-ність обґрун-тування та розробки принципів дифе-ренційованого підходу до корекції вегета-тивної ди-сфункції при га-стродуоденальній патології у дітей визначили мету і завдання до-слідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація ви-ко-нана в рам-ках науково-дослідної роботи Харківської медичної академії піс-ля-дипломної освіти (№ держав-ної реєстрації 0100 U 004263).

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування хронічної гастро-дуоде-нальної патології у дітей на підставі оцінки порушень вегетативного ста-тусу і їх коре-кції за до-помогою фізіотерапії.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження – хронічна гастродуо-де-нальна пато-логія у дітей від 5 до 14 ро-ків.

Предмет дослідження – стан вегетативного гомеостазу у дітей із хроніч-ними за-хво-рю-ван-нями органів гастродуоденальної зони і вплив на нього магні-тоте-рапії й ампліпульс-тера-пії.

Методи дослідження – аналіз клініко-лабораторно-інструментальних спо-стере-жень. До-с-лід-ження містили в собі клінічне обстеження хворих, ендоскопічне (фіброезофаго-гастро-дуоде-носкопія), рН-метричне дослідження, визначення веге-татив-ного статусу за до-помогою кар-діоінтервалографії, тепловізійного дослі-дження, реоен-це-фалографії. Корекцію пору-шень веге-татив-ного гомеостазу прово-дили за допомогою фізіотерапії з використанням сину-соїда-льного модульо-ваного струму та змінного магнітного поля. Аналітико-статистич-ний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначений ступінь вкладу га-ст-ро-дуо-денальної патології у розвиток вегетативної дисфункції. Пока-зано, що доля впливу хроніч-ної гаст-родуоденальної патології на стан ВНС скла-дає 70,7 %.

Уперше, за допомогою дисперсійного аналізу, виявлені фактори, що впли-вають на фор-му-вання вегетативної дисфункції при хронічних захворюваннях ор-ганів травлення. По-казано, що на стан ВНС при ХГДП впливає спадкоємний фак-тор і нозологічна форма захво-рювання.

Визначено, що значне місце при хронічних захворюваннях верхніх відділів трав-лення зай-мають відхилення в характері функціонування ВНС. Виявлено значну напругу обох відділів ВНС і компенсаторно-пристосувальних механізмів. Дока-зано, що характер вегетатив-ної дисфу-нкції впливає на клінічну форму захво-рю-вання. Малосимптомний перебіг хво-роби у дітей з хронічними захво-рюван-нями гастродуоденальної зони свідчить про послаб-лення парасимпати-чного впливу.

Установлено, що у дітей з хронічною патологією гаст-родуоденальної зони наявні різні рівні ураження ВНС: як сегмен-тарні, так і над-сегментарні, про що свід-чать різні варіа-ції термо-регуляції. Вперше з урахуванням стану мозко-вого крово-обігу у дітей з хронічними захворюван-нями травної системи окрім вегето-вісцера-льної дисфункції, виділена й нейроцир-куля-торна дис-тонія.

Визначено різноманітний вплив різних методів фізіотерапевтичного впливу на стан ВНС. Обґрунтовані показання й про-типоказання для застосування розробленої фізіотерапії у дітей з хронічною гастродуоденальною па-тологією, ви-ходячи з особливостей стану ВНС.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження, із викори-станням сучасних інструментальних і лабораторних методів дана характе-ристика стану ВНС при хронічній гастродуоденальній патології у дітей, яке буде сприяти ранній діа-гностиці вегета-тив-них розладів, своєчасному призначенню аде-кватної терапії, по-пере-дженню розвитку тяжкого перебігу захво-рювання.

Доведена необхідність оцінки стану ВНС за допомогою таблиць О.М. Вейна, адап-това-них до дитячого віку; кардіоінтервалографії з кліноортостатич-ною пробою; проведення реоен-цефало-графічного і тепловізійного досліду, що підви-щить рівень діагностики вегетатив-них дис-функцій і дозволить оцінити ступінь компенсації дитячого організму в динаміці лікування па-тологічного про-цесу в гаст-родуоденальній зоні.

Розроблені й обгрунтовані принципи диференційної корекції вегетативної дисфунк-ції доз-воляють підвищити ефективність лікування хворих з хронічною гас-тродуоденальною пато-логією. Запропоновані способи корекції порушень стану ве-гетативної нервової системи у дітей при хронічній патології гастродуоденальної зони з використанням бітемпорального варіанта амплі-пульстерапії та магнітотера-пії дозволять індивідуалізувати використання фізіо-терапії з ураху-ванням вегетати-вного гомеостазу.

Результати дослідження і рекомендації з діагностики й удосконалення те-рапії веге-татив-них порушень при ХГДП у дітей упроваджені в практику роботи дитячого гастроенте-рологіч-ного відділення м. Харкова на базі дитячої клінічної лікарні № 19, центральної ра-йонної лікарні м. Балаклеї. Результати досліджень ви-користовуються при проведенні педаго-гічного процесу на кафедрі дитячої гастрое-нтерології Харківської медичної академії після-дипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила патентно-інфо-рмацій-ний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, набір хво-рих, об’єктивне обстеження дітей і дослідження стану вегетативної нервової сис-теми. Обґрунтувала принципи диференцій-ної ко-рекції вегетативного гомео-стазу при гастродуоденальній патології у хворих. Розробила і застосу-вала новий спосіб коре-кції порушень стану ВНС за допомогою бітемпорального варіанту ампліпульстера-пії. Створила комп’ютерну базу даних і самостійно провела стати-стичну обро-бку отриманих результатів із використанням математичних функцій. Обґрунтувала й сформу-лювала усі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготу-вала наукові дані до пу-блікації і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Апробація роботи проведена на меж-ка-федраль-ній на-раді співробітників кафедр дитячої гастроентерології, педіатрії, полі-клінічній педіатрії, дитя-чих інфекційних хвороб, дитячої пульмонології Хар-ківської медичної академії післяди-п-ломної освіти, Харківського інституту охорони здоров’я дітей та підлітків.

Основні положення дисертації докладені на конференції молодих вчених Хар-ківсь-кої медичної академії післядипломної освіти, 2000 р., 2001 р., засіданні педіатричної секції ХНМО, 2002 р., ХІ міської науково-практичної конфе-ренції лікарів-педіатрів “Сучасні ме-тоди діагнос-тики і лікування – у практику охорони здоров'я дітей”, 2002.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них 3 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 3 – у збірниках наукових праць. Отримано патент Ук-раїни на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 195 сторінках комп'ю-терного тек-сту і складається зі вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних до-с-лі-джень, виснов-ків, практичних рекомендацій. Список використаної літ-е-ратури містить 310 джерел, у тому числі 230 вітчизняних і 80 іноземних (що складає 34 сторінки). Робота ілюстрована 42 таб-лицями, 4 малюнками, 4 фото-графіями і кліні-чними прикладами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для реалізації мети відповідно до поставле-них задач об-сте-жено 112 дітей у віці від 5 до 14 років із хронічною гастродуо-дена-льною патологією, а також 15 практично здорових дітей. У програму комплексного обстеження входило вияв-лення, облік і аналіз анамнестичних даних, клінічних про-явів, ре-зультатів лабораторних і функціональних методів дослідження. Діагноз гас-тро-дуо-денальної патології формулювали відповідно до Сид-нейської класифікації 1990 р. з допов-нен-нями та МКЗ – 10; під час оціню-вання стану вегетатив-ної нерво-вої сис-теми використо-вувалася кла-сифікація вегето-судинних дис-функцій В.Г. Май-данника. Усім хво-рим проводилася фіброезофагогаст-родуодено-скопія та у 35,7 % дітей визнача-лося у-раження Нр. Для визначення кислотоутворюючої функції шлунку використовува-ли інтрагастральну Рh-ме-трію.

Оцінка вегетативного гомеостазу проводилася з використанням диференці-ально-ді-агнос-тич-них таблиць О.М. Вей-на, адаптованих до дитячого віку, кардіоін-тервалографії (КІГ) у спо-лученні з кліно-ортопробою (КОП). Оцінювали вихідний вегетативний тонус (ВТ) (більш-менш стабільні харак-теристики стану вегетатив-них показників у період відносного спокою) – по ве-личині індексу на-пруги (ІН) у спо-кої, вегетативну реактивність (ВР) – здат-ність до адекватних веге-тативних реакцій на різні по силі і характеру зовнішні і внутрішні подразники – по динаміці показ-ника ІН при пере-веденні ди-тини в ортоположення, вегетати-вне забезпечення діяль-ності (ВЗД) – здатність до трива-лої підтримки оптимального рівня функціонування ВНС – по показ-никах КОП. При вивченні ВТ враховували, що кожному віковому періоду присутні свої ана-томо-фізіологічні особливості і що кри-терії оцінки ВР за-лежать від ВТ. Для виявлення надсег-ментарних порушень ВНС у дітей із хроніч-ною гастро-дуоденальною патологією ми застосову-вали тепловізійне до-слід-ження. Стан мозкового кро-вообігу оцінювали з застосу-ванням реоен-цефалографії (РЕГ).

З метою корекції порушень вегетативного гомеостазу використовували фі-зіотера-певтич-ний вплив синусоїдальними модульованими струмами й змін-ним ма-гнітним струмом.

Статистична обробка отриманих даних проводилася на персональ-ному комп'ютері з ви-користанням пакетів програм “Microsoft Excel”. Для визначення вірогідності показників викори-стані параметричні й непараметричні критерії Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні (Є.В. Гублер, 1990). Обчислення значимості розходжень часткою (відсотків) проводилося за методом кругового перетворення Фішера (Є.В. Гублер, 1978). Для виявлення факторів, що впливають на стан ВНС використаний дисперсійний аналіз.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Проведені дос-лід-ження пока-зали, що се-ред ді-тей, які страждають гастродуоденальною патологією переважає вік 8-12 років (70,6 ± 4,3 %, рц < 0,001). Майже половина з них (43,8 ± 4,6 %, рц < 0,05) хворіла 1-3 роки . Хлоп-чики й ді-вчатка хво-ріли однаково часто.

При фіброезофагогастродуоденоскопічному дослідженні у 23,3 ± 4,0 % хворих була ви-явлена гастродуоденальна дест-рукція (виразкові та еро-зивні ура-ження слизової оболонки (СО) шлу-нку і дванадцятипалої кишки (ДПК)), що від-биває тенденцію до обтя-ження гаст-родуодена-льної патології у дітей, яка відзнача-ється в останні роки. Вираз-кові ураження склали 3,8 ± 1,7 %. Обсі-ме-ніння слизової оболонки шлунку Helicopylori (Нр) спостері-гали у 70,0 ± 7,2 % хворих. Число інфікованих було більш значним при дест-руктив-них про-цесах (90,0 ± 4,7 %) і зрос-тало із збільшенням давнини захворювання.

З метою з'ясування можливого впливу характеру шлункової секреції на ви-никнення вегета-тивної дисфункції, ми вивчили кислотоутворюючу й кислото-нейт-ралізуючу функцію у 29 (25,9 ± 4,0 %) дітей з хронічною гастродуоденальною пато-логією. Шлункова секреція у хворих характеризується підвищеним кислотоутво-ренням (79,3 ± 7,5 %) при суб-компенсова-ній (34,5 ± 8,7 %) або декомпенсованій (41,4 ± 9,1 %) кислотонейтралізуючій функції. Лише у 24,1 ± 7,9 % стан кислото-нейтралізуючої функції був компен-сованим. Найбільш виражені зміни шлункової секреції нами були відзначені у хворих виразковою хво-робою (ВХ). У всіх цих ді-тей кисло-тоут-ворююча функція шлунка виявилася підви-щеною, а кислото-нейтралі-зу-юча – суб- або деком-пенсованою.

Має місце значна кількість факторів, що сприяють розвитку вегетативної дисфунк-ції: по-рушення режиму (64,3 ± 4,5 %) і характеру харчування (92,4 ± 1,8 %), несприятливі фонові стани і супутні захворювання (99,1 ± 0,9 %), обтяжена спа-дковість по різним психо-соматичним захворюван-ням (47,3 ± 4,6 %).

При захворюваннях органів гастродуоденальної зони в клінічній картині відзнача-лися три ос-новних синдроми: больовий, диспептичний і астено-невротич-ний. Переважав больовий синд-ром (95,5 ± 20,0 %). Біль у більшості випадків харак-теризувався як періодич-ний (69,6 ± 4,3 %), ниючий (61,6 ± 4,6 %). Частіше відзна-чалися болі натщесерце (43,8 ± 4,6 %) локалізовані в піло-родуо-денальній (72,3 ± 4,2 %) і епігастральній (66,9 ± 4,4 %) зонах. Наявними були диспептичні явища, які найбільш час-то проявлялися нудотою (82,1 ± 3,6 %) і відрижкою (79,5 ± 3,8 %). Спрямоване вив-чення тер-мінів виникнення порушень стану ВНС по-казало, що у 16,9 ± 3,2 % дітей наявність веге-тативної дисфункції відзначена ще до розви-т-ку захворювання. Аналіз діаг-ностичних таблиць О.М. Вейна свідчив про досить ши-роке поширення у обстежених дітей сим-птомів вегетативної дис-функції. Для дітей із хронічними за-хворюваннями гастродуоденальної зони найбільш характер-ними були скарги на нудоту (82,1 ± 3,6 %), часті кардіалгії (72,3 ± 4,2 %), головокружіння (66,1 ± 4,4 %), підвищена схи-льність до газо-утво-рення (69,6 ± 4,3 %), на-явність у хворих стійкого білого дермогра-фізму (62,5 ± 4,5 %), скарги на задих, нестачу повітря (60,7 ± 4,6 %), розлади сну (57,8 ± 4,6 %), под-разливість (51,8 ± 4,7 %). Порівняння кількості вегетативних ознак хворих і здорових дітей показало, що в останніх переважає ей-тонія. Кіль-кість симпати-ко-тонічних ознак у гру-пах порівняння складала: 6,18 ± 0,62 % у групі хворих ді-тей, 2,7 ± 0,35 у групі здорових ді-тей (рu < 0,001), а ваго-тонічних відповідно 11,61 ± 1,06 і 6,78 ± 0,96 (р < 0,001), що свід-чило про напружене фун-кціонування обох відділів ВНС у дітей с ХГДП.

Подібні результати були одержані під час обстеження вихідного ВТ мето-дом КІГ. Аналіз да-них КІГ показав, що при хронічній гастродуоденальній патології в рівній мірі зу-стрічалася ейтонія (36,6 ± 4,5 %), парасимпатикотонія і симпатико-тонія (31,3 ± 4,3 %; 32,1 ± 4,4 % відпові-дно). Харак-тер вегетативного реагування на зміну положення тіла у більшос-ті здоро-вих ді-тей був нор-мальним (66,7 ± 11,2 %). У третини дітей даної групи (33,33 %) визначалася симпати-ко-тонічна спрямова-ність ВР, переважно у віці 5 – 6 років, що було відо-б-раженням особ-ливостей фун-к-ціонування ВНС у ранньому онтогенезі і вка-зувало на активі-зацію ерготроп-них систем, а та-кож на відсутність порушень веге-тативного статусу в даній групі ді-тей. При хроніч-ній гастродуоде-нальній патології частота нормальної ВР вірогідно нижче – 38,4 ± 4,5 % (рц < 0,05), за рахунок збільшення числа дітей з гіперсимпати-чної (47,3 ± 4,7 %) й асимпатичної (14,3 ± 3,2 %) вегетатив-ної реактивності. Норма-льне ВЗД відзнача-лося у 73,3 ± 11,4 % здоро-вих дітей і лише у 18,8 ± 3,6 % (рц < 0,001) дітей із хронічною гаст-родуоденальною па-тологією, що вказує на наявність в останніх вегетативної дизре-гуляції. У групі хворих дітей переважає недостатнє ВЗД (52,7 ± 4,7 %), з них у 16,9 ± 3,2 % хворих ви-явлений гіпердіастоличний варі-ант КОП, що вва-жається найбільше дезадаптивним типом реакції серцево-судинної системи.

Виходячи з оцінки ВТ, ВР і ВЗД діагностували наявність і тип вегета-тив-ної дисфу-нк-ції. Отримані результати свідчили про те, що при гастродуоде-нальній па-тології у дітей у 97,3 ± 1,6 % ви-падків зустрічається патологічний варіант однієї й більш характеристик функ-ціонального стану вегетативної нервової системи (ВТ, ВР, ВЗД). У 79,5 ± 3,8 % хворих із захворюваннями гастро-ду-оде-наль-ної зони мав місце змішаний тип вегетативної дисфункції, що теж вказує на значну напругу обох відділів ВНС. У здорових дітей вегетативний гомео-стаз харак-теризувався як ейто-нія у 60,0 ± 11,6 % випадків. Змішаний та симпатико-тонічний тип вегетативної ди-сфункції (33,3 ± 11,1 % і 6,7 ± 6,0 % відпо-відно) у цій групі зустрічався рі-дше й зо-всім не зустрічався парасимпати-котонічний (мал. 1).

Малюнок 1. Тип вегетативної дисфункції у дітей із хронічною гастродуо-денальною пато-логією й у здорових дітей (кількість хворих, %).

З огляду на те, що рівень функціонування організму тісно пов'язаний з дія-ль-ністю ряду ке-ру-ю-чих механізмів, які забезпечують адекватне зрівноважування ор-ганізму з середо-вищем та під-тримку гомеостазу різних фізіологічних систем ор-ганізму, ми вивчили інформа-тивність спо-луче-ного зрушення в системі координат двох показників ВНС: амплітуди моди (АМо) – яка відбиває ак-тивність симпатич-ної нер-вової системи і варіаційний розмах (?Х) – парасимпатич-ної. Система коор-ди-нат дозволила одно-часно виявити стадію компенсації, і побічно характери-зувати відпо-відний їй рівень функ-ці-онування ВНС по відстані від точки XY до центра сис-теми (r). У хворих втричі частіше, ніж у здорових дітей ми спостерігали стадію ви-сна-ження (23,2 ± 3,8 %, проти 6,7 ± 5,5 %, рц < 0,05) і в 1,5 рази рідше відмічали стадію напруги (50,8 ± 4,7 % проти 73,3 ± 11,4 %, рц < 0,05). Величина r, яка відби-ває рівень функціонування ВНС у хво-рих дітей, була значно вищою (72,58 ± 3,22 ум.од.), ніж у здоро-вих (38,27 ± 4,00 ум.од.), рu < 0,001. Ці дані свідчили про значну напругу компенсаторно-пристосувальних механізмів у дітей з хро-нічною га-строду-оденальною па-то-ло-гією.

З метою з'ясування факторів, які впливають на формування дисфункції ВНС при хроніч-них захворюваннях органів травлення ми провели дисперсійний аналіз. Дисперсійний аналіз дозволив стверджувати, що порушення вегетативних функцій у дітей з хронічною гастро-дуоде-нальною патологією не залежать від віку (F = 2,64; р = 0,16), статі (F = 1,09; р =0,35), три-валості захворювання (F = 1,04; р = 0,40) характеру шлункової секреції (F = 4,88; р = 0,07) та наяв-ності Нр (F = 5,49; р = 0,06). На ви-разність веге-тативної дисфункції впливає спад-коємний фактор (F = 5,78; р = 0,02) та ступінь ураження с-лизневої оболонки гастродуо-денальної зони (F = 27,22; р = 0,001). У свою чергу встанов-лений зворотний вплив вегетати-вної дис-функції на хронічну гаст-родуоденальну патологію (F = 12,01; р = 0,01). Ча-стка вне-с-ку ВНС у розвиток за-хворювань ор-ганів травлення склала 29,3 %, що в 2,4 рази ме-нше, ніж вплив хронічних захво-рювань гастро-дуоденаль-ної зони на стан ВНС (70,7 %). Надані ре-зультати визвали відповідний інтерес, оскі-льки ми гадали виявити залежність стану ВНС від віку, наявності Нр. У зв'язку з цим ми про-аналізували стан вегетативного гомеостазу в за-лежності від віку, спадковості, стану слизової оболонки шлунку і ДПК та інфекованості Нр.

Результати наших досліджень дозволили вважати, що зміни стану ВНС у дітей з різною спадковістю характеризуються вегета-тивною дис-функцією з ви-значеною спрямо-ваністю ВТ, ВР і ВЗД. У хворих дітей з обтяженою спадковістю на виразкову хворобу від-значалося зни-ження рівня функціонування центрального контуру регуляції ритму серця (зменшення зна-чення ІН), в автоном-ному контурі відзначалося посилення впливів па-расим-патич-ного відділу ВНС (збільшення ?Х і зменшення АМо). У дітей з обтяженою спадкові-стю до трофо-тропних реакцій ви-явлена тенденція до різкого зниження компенсаторних мо-жли-востей, і несприятли-вому перебігу захво-рювання. Одержані дані свідчать про високу симпатоадрена-лову активність, дизрегуляторний стан ерготропних систем і про значну на-пругу адаптаційних можливостей при обтяженій спадковості на гіпертонічну хворобу. У дітей без обтяженої спадковості спостерігали менш виражені вегета-тивні пору-шення, які виявляли лише зни-женням активності парасимпати-чного відділу ВНС.

Наші дослідження показали, що ступінь і спрямованість змін функціональ-ного стану ВНС у хво-рих залежить від нозологічної форми захворювання. Порів-няння симпатичних і па-расим-патич-них ознак за таблицями О.М. Вейна свідчили, що прогресування гастродуоде-наль-ної патології у дітей відзначалося поступовим нарос-танням симпатичних впливів: частіше ви-яв-лялася блідість шкірних покривів, тахікардія, подразливість. Паралельно спостерігалося зни-ження па-ра-сим-патич-них впливів. Максимальна кількість ваготоніч-них ознак відзначалося у хво-рих з по-верх-невими гастродуоденітами, досягаючи 23,38 ± 0,45. Однак при вірогідній пе-ревазі ваго-тонічних ознак, “якість” цих ознак відрізнялася у дітей з де-структивною і неде-ст-руктивною пато-логією гастродуоденальної зони. Діти з еро-зивними і вираз-ко-вими ура-жен-нями мали більш виражені симптоми ваготонії: стійкий червоний дер-мографізм, часті головні болі, кардіалгії, скарги на нестачу повітря, схильність до депресії. Кореляційний аналіз виявив позитивний зв'язок між на-явністю де-ст-рукти-вного процесу і кількістю скарг “дизестезичного” характеру (r = 0,44; р = 0,02), у той час як при недеструктивних формах ураження гастродуоде-нальної зони (ХНГД) кореляційний зв'язок був стати-стично невірогід-ним (r = 0,29; р = 0,26). Подібні ре-зультати були отримані за даними КІГ. ІН при ВХ досягав 390,28 ± 10,80 %, що зна-чно вище ніж у дітей з ХНГД (ІН = 128,03 ± 8,71 %, рu < 0,001). В групі хворих ВХ спостерігалися більш низькі значення показника варіаційного роз-маху (47,81 ± 6,54 % проти 87,52 ± 5,30 % при ХНГД, рu < 0,001) і підвищення вегетативного по-каз-ника ритму (10,86 ± 1,32 % проти 6,43 ± 1,23 %, рu < 0,05), що свідчить про зниження па-расимпа-тичних впливів і активацію симпатичного ланцюга на тлі підсилення централізації керівництва рит-мом серця у цих хворих у порівнянні з дітьми з ХНГД. Нарос-тання симпати-ко-тонічних впли-вів і виражену напругу регуляторних систем при деструктивних про-цесах ми розглядали як один з механізмів компенса-ції до стресу. Аналіз даних кардіоінтервалогра-фії дозволив ви-явити залежність між ха-рактером вегета-тивної дисфункції і клінічною карти-ною захворю-вання. Малоси-м-п-томний перебіг захворювання у дітей з хронічними захворю-ваннями гастро-дуо-денальної зони свідчив про від-сутність пато-логічної стимуляції блукаю-чого нерва. Сту-пінь зниження функціональних ре-зервів ВНС і зменшення компенсатор-них мо-жливостей ор-ганізму було еквівалентом ваги пато-логічних змін СО. Дітям з вираз-ковою хворобою відпові-дали найбільш низькі по-казники рівня функ-ціонування ВНС: величина r досягала 91,2 ± 4,3 ум.од. проти 48,9 ± 2,6 ум.од. при хронічній недеструктивній гастродуо-денальній патології.

Загальні тенденції з боку показників КІГ, в залежності від віку, мали одно-спрямо-ваний характер як у дітей з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту, так й у здорових дітей.

Вірогідних розходжень оцінки стану вегетативного гомеостазу в гру-пах порів-няння із Нр-асо-ційованими і Нр-неасоційованими захворюваннями ми не знайшли.

Враховуючи, що в літературі практично відсутні дані про взаємозв'язок між цереб-раль-ним кровообігом і станом вегетативного гомеостазу у дітей із хронічною гастродуодена-льною пато-логією, ми порівняли дані кар-діоін-тер-валографії і реоен-цефалографії у 39 (34,8 ± 4,4 %) ді-тей. Різ-ні оз-наки пору-шень мозкового кровообігу відзначені у більшості хворих (32 дітей (83,6 ± 5,8 %)) із хронічною гастродуоденаль-ною патологією. У 21,0 ± 6,5 % дітей за-фіксований спа-стичний тип цереб-раль-ної гемодинаміки. Гіпотонічний тип мав місце в 39,3 ± 7,8 % обстеже-них. Зміна артері-ального і венозного кровотоку головного мозку привела до формування в 21,0 ± 6,5 % дітей зміша-ного типу кровообігу. Результати наших досліджень показують, що у дітей з гіпотонічним типом РЕГ найбільш виражені зміни вегетативного гомео-стазу. Вони проявлялися симпатикотонією у ви-хідному вегетативному тонусі, аси-мпа-тикотонічною реактивністю і біль-шою частотою виявлення недостатнього веге-тативного забезпечення діяльності. У цих дітей найбільш виражені ураження СО шлунку і ДПК, досто-вірно частіше зустрічаються ерозивні ураження. Найменша вираженість змін у слизовій обо-лонці відзначалася при спастичному типу церебра-льної гемоди-наміки. Вегетативний гомео-стаз у таких дітей був найбільш благопри-єм-ним і характеризувався амфотонією, нормальною ВР і більш високою частотою нормальної ВЗД. Приведені дані дозволяють припускати, що гіпертонічний тип РЕГ здебільшого зустріча-вся у дітей з високою чутливістю сосудів голо-вного мозку до нейровегетативної регуляції. Ці хворі схильні до нейроцир-куляторної форми ве-гетативної дисфункції. У дітей з гіпотонічним типом церебральної гемоди-наміки вегетати-вна дисфункція характеризувалася вегето-вісцераль-ними порушеннями. На підставі реоен-цефа-ло-графічної картини, ми виділили дві клінічні форми вегетатив-них дис-функцій у дітей з хронічною гастродуоденаль-ною патологією: вегето-віс-цера-льну дис-тонію, при якій зміню-ється вегетативна регуляція внутрішніх органів і нейроцир-куля-торну дистонію, обу-мовлену пору-шен-ням тонусу мозкових судин з відповідною клінічною кар-тиною захворювання.

Проведене тепловізійне дослідження дітей з хронічною гастродуоденаль-ною пато-логією по-казало, що мають місце значні варіації теплорегуляційних харак-те-ристик, які свід-чать про пору-шення як сегментарних, так і надсегментарних від-ділів ВНС. Теплорегуля-ційні розлади у дітей з деструктивним ураженням СО шлу-нку і ДПК свідчать про наявність дезинтеграцї у фу-нкціонуван-ні над-сегментарних апа-ратів. Так, у дітей з ВХ шлунку і ДПК термоасиметрія була виражена яск-равіше (100,0 % проти 47,7 ± 5,4 % при ХНГД, рц < 0,05) і частіше зустрічалися варіанти мозаїчної форми (75,0 ± 20,6 % проти 31,3 ± 9,9 %, рц < 0,001).

Серед дітей з де-струк-тивними ураженнями СО переважала дискоординація градієнтів у 75,0 ± 20,6 % випадків і симптом тер-моампутації мав місце у 25,0 ± 20,6 % ви-падків. Резуль-тати дослідження показали також за-лежність між термотопографічною картиною і характеристи-кою вегетативного гомеостазу при захворюваннях гастродуоденальної зони. На-явність тер-моаси-ме-трії і термоам-путації була результатом переваги симпа-тичного відділу ВНС.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про те, що у хворих із хро-ніч-ною га-ст-родуоденальною патологією спостерігаються виражені зміни функ-ці-о-нального стану вегета-тивної нерво-вої системи, що відіграють визначну роль у перебігу цього захво-рювання.

З урахуванням розладів вегетативного гомеостазу комплексна терапія хро-нічної гастро-дуо-денальної патології включала фізіотерапію, яка усувала виявлені порушення. Відомо, що фі-зичні фактори різноманітні за фізичними властиво-стями і можуть надавати неоднаковий вплив на організм. Для лікування дітей використо-вувалася патогенетична обґрунтована ме-дикамен-тозна терапія, визнана як високо-ефективна при ХГДП в індивідуально підібраних дозах. Меди-ка-ментозна терапія, спрямована на нор-малізацію кортико-вісцеральних взаємин, у комплексне ліку-вання хворих не включалася. З цією метою викори-стовувалися фізіотера-певтичні проце-дури.

За результатами проведеної роботи ми запропонували новий спосіб ко-рек-ції пору-шень вегетативного гомеостазу при хронічній гастродуоденальній пато-логії у дітей, який полягає у проведенні ампліпульстерапії шляхом накладення елек-тро-дів і впливу синусоїда-льного моду-льова-ного струму на скроневі зони – бітемпора-льно. Даний метод був застосо-ваний у 30 дітей (26,8 %). У 52 хворих (46,4 %) ми за-стосували вплив змінного магнітного поля (ЗМП) на епігас-тральну зону. Контро-льну групу склали 30 чоловік (26,8 %). Їм фізіоте-рапевтичні процедури не застосо-вувалися. Терміни зникнення основ-них синдромів хроніч-них захворювань гастро-дуоде-нальної зони в залеж-ності від методу лікування були різні.

Як видно з табл. 1, під впливом синусоїдального модульованого струму (СМС) ра-ніше ніж в інших групах зникав дис-пептичний син-дром і період ремісії був найбільш трива-лим, та склав у середнь-ому 11,1 ± 1,8 місяців. У дітей, що одер-жували СМС, найбільш три-валий період ремісії спостерігався при вихідній вагото-нії. У про-цесі лікування в них під-си-лювався симпатикотоніч-ний вплив. У дітей, що одержували ЗМП, найбільш тривалий період ремісії відзначався в сим-патикотони-ків. Звертає на себе увагу ви-раже-ний знеболюючий ефект ЗМП – больовий синдром зни-кав у середнь-ому через 2,9 ± 1,4 дні.

Таблиця 1.

Термін зникнення основних синдромів в залежності від методу лікування у дітей з ХГДП.

Синдром | Термін зникнення в залежності від методу ліку-вання, дні

СМС | ЗМТ | Контроль

Болючий | 4,4 ± 1,1 | 2,9 ± 1,4 | 6,3 ± 1,5

Диспептич-ний | 6,6 ± 1,0 | 7,2 ± 1,1 | 7,5 ± 0,8

Локальна хворобливість | 8,2 ± 1,3 | 5,4 ± 0,6 | 8,7 ± 1,0

Період ремісії | 11,1 ± 1,8 | 7,3 ± 1,0 | 6,8 ±1,2

Дисперсійний аналіз дозволив відзначити, що вплив фізіотерапевтичних процедур на стан ВНС залежить від ВТ (F = 29.33, p = 0.003). Результати дослі-дження показали, що різні ме-тоди фізичного впливу неоднаково впливають на ве-гетативний гомеостаз.

На нашу думку механізм дії ЗМП на вегетатив-ний гомеокінез під час ло-ка-лізації на епі-гаст-ральну зону можна представити як спільний вплив нерво-вого і рефлекторного компо-нентів. Дія ЗМП пов'язана із сприят-ливою перебудовою пара-метрів КІГ при різноманітних варіантах ВТ. Результатом впливу ЗМП є зменшення збудливості вегетативної нервової сис-теми, поліп-шення стану симпатико-адренало-вої і холінергічної систем. Вплив бітемпораль-ного варіанта СМС на стан ВНС зу-мовлено безпосе-редньою дією на центри нейроендокрин-ної регуляції, що викликає підвищення активності центрального контуру регуляції (симпати-чного відділу ВНС). Резуль-та-том цього є достовірний вплив СМС не тільки на стан вихід-ного ВТ, але й на стан ре-гуляторних ме-ханізмів ВНС (ВР, ВЗД), активізацію компенса-торних механізмів і, як наслідок, трофіку ураженого органу, збільшення термінів ремісії. СМС більш ефективна для хворих з ва-готонією і послабленими компенса-торними реакціями. При цьому під впливом курсу СМС не відбувається надмірної сти-муляції показників КІГ. Можна вважати, що даний фактор діє м’яко. Це важ-ливо в прогностичному відношенні для хворих. У контрольній групі відзначалася позитивна динаміка захворювання, але вираженого поліпшення функціонального стану ВНС не спостері-галося. Вплив на вегетативні по-казники при медикаментозному лікуванні був пов'язаний лише з посилен-ням гуморального каналу ре-гуляції.

Таким чином, результати дослідження показали, що додаткове застосу-вання фізич-них фак-торів сприяє більш швидкому зменшенню клінічних про-явів захворювання і поліп-шенню нейрогуморальної регуляції. Різні ме-тоди фізичного впливу неоднаково впливають на вегетати-вний гомеостаз, що ви-значає необхід-ність індивідуалізувати застосування фізіо-терапії при ліку-ванні веге-татив-ної дис-функції у дітей з хронічними захворюваннями органів гастродуоде-наль-ної зони.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Рязанцева Н.М. Стан вегетативної нервової системи та принципи його ко-рекції при хронічній гастродуоденальній патології в дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кан-дидата медичних наук за спеціальні-стю 14.01.10 – педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ Укра-їни, Харків, 2003.

Дисертація присвячена удосконаленню терапії хронічної гастродуоденаль-ної пато-логії у дітей на підставі оцінки вегетативного гомеостазу та корекції вияв-лених порушень за результа-тами обстеження 127 дітей у віці від 5 до 14 років.

У дітей з хронічними захворюваннями органів травлення оцінено особливості веге-татив-ного гомеостазу з використанням кардіоінтервалографії, реоенцефалографії, теплові-зійного до-слід-ження. Аналізуються фактори, що впливають на формування вегетативної дисфункції при ХГДП. Доводиться, що у дітей з розглянутою патологією мають місце різні рівні ураження ВНС. Обгрунтовуються показання й протипоказання для застосування розро-бленої фізіотерапії у