МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І. Я. Горбачевського

Рижковський Володимир Олегович

УДК 616.-366-002+616.2-008.64

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ КАЛЬКУЛЬОЗНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ТА СУПРОВІДНОЮ СЕРЦЕВО – СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14. 01. 03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному центрі ім. В.М. Поліщука МОЗ України, Рівненській міській центральній клінічній лікарні МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Сабадишин

Ростислав Олексійович, Рівненський державний

медичний коледж МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист дисертації відбудеться “21” квітня 2003 р. о “12” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 20березня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, доктор мед. наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Захворюваність на жовчнокам’яну хворобу постійно зростає (Галєєв М.А.,Тімербулатов В.М., 1997), а калькульозний холецистит з його ускладненнями є однією з головних проблем сучасної хірургічної гастроентерології і в ряді країн Європи холецистектомія виконується частіше, ніж апендектомія (Панфилов Б.К. з співавт., 1999).

Хірургічне лікування калькульозного холециститу досягло значних успіхів. Часто при лапаротомній холецистектомії застосовують малий доступ, який має незаперечні переваги внаслідок ранньої післяопераційної реабілітації хворих (Андрющенко В.П., Лисюк Ю.С., 1994; Подпрятов С.Є. з співавт., 1998, 2000), але в наш час вирішення проблеми “золотого стандарту” холецистектомії багато в чому залежить від впровадження в практику відеоендоскопічної технології (Ковальчук Л.Я. з співавт., 1997; Запорожан В.Н. з співавт., 2000), її економічної обґрунтованості (Дзюбановський І.Я. з співавт., 1998).

У хірургічних стаціонарах калькульозний холецистит з його ускладненнями часто поєднується з супровідною функціональною серцево-судинною патологією (Schlicht S. еt al., 1997; Lowenstein L. еt Hussein A., 2000), яка у країнах СНД називається як біліарно (холецисто)-кардіальний синдром (Шварц Ю.Г., Федоров В.Є., 1994; Кузнєцов Н.А., 1996), так і (або) органічними серцево-судинними захворюваннями з приводу ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, недостатності кровообігу тощо (Малярчук В.І. з співавт., 1999; Василюк М.Д., Чурпій К.Л., 2001; Portera C. еt al., 1995; Tsuji Y. еt al., 1995; Zollinger A. еt al., 1997). Наявність супровідної серцево-судинної патології часто викликає значні труднощі у хірургів щодо визначення дійсних критеріїв серцево-судинного ризику операції (Панфилов Б.К. з співавт., 1998), вибору тактики лікування, методу холецистектомії залежно від функціонального стану міокарда.

Враховуючи важливість проблеми калькульозного холециститу, який посідає 2-е місце після апендициту в хірургічній практиці (Шалімов О.О. з співавт., 1993), було вирішено простежити за результатами різних методів холецистектомії, а також рентгенендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку у хворих із супровідною серцево-судинною патологією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної наукової дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії ТДМА ім. І.Я. Горбачевського: “Оптимізація методів лапароскопічних втручань на жовчних шляхах” (№ держреєстрації 0100U005054), в якій дисертант самостійно виконав дослідження інтраопераційного моніторингу електрокардіограми з приводу лапароскопічної холецистектомії у 23 хворих на гострий холецистит.

Мета дослідження. Вдосконалити оцінку операційно-анестезіологічного ризику і покращати результати хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит із супровідною серцево-судинною патологією на підставі вивчення функціонального стану міокарда.

Для досягнення мети дослідження потрібно було вирішити такі завдання:

1. Встановити частоту окремих форм супровідної серцево-судинної патології в оперованих хворих з приводу калькульозного холециститу та його ускладнень, частоту та тяжкість інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень, причини їх виникнення.

2.Виявити зміни сегмента ST, ритму та провідності за допомогою стандартної електрокардіограми, добового (холтерівського) моніторингу електрокардіограми, інтраопераційного моніторингу електрокардіограми, показників скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, зокрема фракції викиду за даними ехокардіоскопії.

3.Визначити хірургічну тактику при гострому холециститі, показання до застосування тих чи інших методів холецистектомії при гострому і хронічному холециститах залежно від виявленого функціонального стану міокарда для зменшення частоти і тяжкості інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень.

4.З’ясувати функціональний стан міокарда при електрокардіографічному синдромі ранньої реполяризації шлуночків і дослідити динаміку синдрому в до- і післяопераційному періодах.

5.Дослідити вплив ретроградної панкреатохолангіографії на електричну функцію міокарда за допомогою добового моніторингу електрокардіограми, на скоротливу здатність міокарда лівого шлуночка за даними фракції викиду, визначити групи ризику при рентгенендоскопічних втручаннях і застосування метопрололу для попередження серцево-судинних ускладнень.

Об’єкт дослідження. Калькульозний холецистит.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування хворих на калькульозний холецистит із супровідною серцево-судинною патологією.

Методи дослідження. Проводили фізікальне обстеження із визначенням загальних аналізів крові, сечі, біохімічних показників крові: рівень загального білка (біуретова реакція), загального білірубіну (метод Ієнрашика), цукру (глюкозооксидазний метод), натрію і калію (на полум’яному фотометрі), активності аспартатамінотрансферази і аланінамінотрансферази (динітрофенілгідразиновий метод); коагулограми: час згортання крові (за Лі Уайтом), тривалість кровотечі (за Дюке), протромбіновий індекс (метод Квіка), протромбіновий час (за В.Н. Туголуковим), фібриноген плазми крові (за Рутберг); інструментальні: ультрасонографія, фіброгастродуоденоскопія, ретроградна панкреатохолангіографія, електрокардіографія, ехокардіоскопія; оперативні і консервативні: холецистектомія, холедоходуоденостомія, транспапілярна папілосфінктеротомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, антибактеріальна, дезінтоксикаційна, спазмолітична, кардіоселективна та гіпотензивна терапія; методи статистичної обробки отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих із калькульозним холециститом та механічною жовтяницею при супровідній серцево-судинній патології поряд із стандартною електрокардіограмою вперше вивчено електричну функцію міокарда методом добового моніторингу електрокардіограми, якісні і кількісні зміни сегмента ST, характер порушень ритму. Вперше дана характеристика скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка залежно від клінічного перебігу калькульозного холециститу, встановлено зворотній корелятивний зв’язок між ступенем біліарної гіпертензії і показниками скоротливої здатності міокарда при механічній жовтяниці. Вперше проведено аналіз динаміки порушень ритму, депресії сегмента ST при однократній їх появі на стандартній електрокардіограмі та при добовому моніторингу електрокардіограми із співставленням з показниками скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка. На основі отриманих даних було розширено клінічну оцінку стандартної електрокардіограми і визначено “функціональний” і (або) “органічний” характер змін електричної функції міокарда, встановлено дійсний операційно-анестезіологічний ризик, розроблено комплексну доопераційну діагностику функції серцево-судинної системи із вибором оптимальної хірургічної тактики, методу холецистектомії залежно від виявлених розладів міокарда і стану біліарнопанкреатодуоденальної зони. Вперше було проаналізовано результати хірургічного лікування при різних методиках лапаротомної і лапароскопічної холецистектомії щодо електричної функції міокарда і скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка в післяопераційному періоді та вказано, що найбільш оптимальним методом холецистектомії у хворих із компенсованою і субкомпенсованою функцією серцево-судинної системи при неускладненому холециститі є лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. Вперше встановлено значимість оцінки депресії сегмента ST і зниження фракції викиду при вираженій тахікардії у хворих, яким виконується ретроградна панкреатохолангіографія, і на основі цього визначена група ризику, якій необхідна підготовка метопрололом до рентгенендоскопічних втручань на великому дуденальному сосочку для попередження гострої ішемії міокарда з приводу їх проведення. Вперше було досліджено синдром ранньої реполяризації шлуночків, прослідковано його динаміку в до- та післяопераційному періодах. Встановлено, що більшість пацієнтів з синдромом ранньої реполяризації шлуночків були з холелітіазом у “холодному періоді” запального процесу в жовчовивідних шляхах, а наявність лише синдрому ранньої реполяризації шлуночків у “холодному періоді” запального процесу в жовчному міхурі не може стримувати хірургічну активність.

Практичне значення одержаних результатів. У дисертації запропоновано для підвищення якості діагностики супровідної серцево-судинної патології у хворих на калькульозний холецистит та з метою адекватного визначення ризику анестезії та операції використовувати метод добового моніторингу електрокардіограми (окрім випадків із перитонітом), ехокардіографію, що неінвазивно і легкодоступно. Застосування добового моніторингу електрокардіограми, ехокардіографії дасть можливість розширити клінічну оцінку стандартної електрокардіограми у виявленні епізодів ішемії міокарда, небезпечних аритмій, дослідити функцію лівого шлуночка, стан клапанів, визначити наявність або відсутність його дилятації, встановити фракцію викиду перед операцією. Разом з тим за результатами проведеного дослідження встановлено, що застосування добового моніторингу електрокардіограми, ехокардіографії відкриває перспективи з’ясувати додаткові покази до операції, обгрунтувати хірургічну тактику при гострому холециститі та оптимально вибрати метод холецистектомії залежно від виявленого функціонального стану міокарда. У роботі встановлено, що для попередження виражених інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень у хворих із органічною патологією міокарда при лапаротомній холецистектомії застосовувати мінілапаротомний доступ, а при лапароскопічній холецистектомії тиск карбоксиперитонеуму бажано не перевищувати 11 мм рт. ст. без сильних тракцій за жовчний міхур, кишеню Гартмана і елементи гепатодуоденальної зв’язки. Встановлена група ризику хворих зі сторони міокарда щодо проведення ретроградної панкреатохолангіографії та ендоскопічної папілосфінктеротомії, внаслідок того, що при вираженій тахікардії з’являються ознаки вінцевої недостатності міокарда із зниженням його скоротливої здатності. Клінічно апробовано застосовування в групі ризику ?-адреноблокатора метопролола з приводу рентгенендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку для попередження серцево-судинних ускладнень. Результати роботи впроваджені (акти впровадження) в Рівненську міську центральну клінічну лікарню.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи, провів аналіз літературних джерел, набір і клінічне обстеження хворих, виконав дослідження електричної функції міокарда, розрахунок показників скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка. Здобувач самостійно виконав 7 холецистектомій, 65 фіброгастродуоденоскопій, 10 ретроградних панкреатохолангіографій, 1 ендоскопічну папілосфінктеротомію, написав всі розділи дисертації, зробив висновки і запропонував практичні рекомендації. У наукових працях (2), опублікованих із співавторами, самостійно обстежив хворих, здійснив аналіз літератури, провів статистичну обробку даних, зробив узагальнення та сформулював висновки, отримав консультативну допомогу від наукового керівника, завідувачів і лікарів хірургічних відділень, головного лікаря та начмеда Рівненської міської центральної клінічної лікарні. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, використано клінічний матеріал автора.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації відображені і обговорені на міжобласній науково-практичній конференції “Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров’я регіону” (м. Рівне, 2000), в матерілах ХХ з’їзду хірургів України (м. Тернопіль, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 3 – статті в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних літературних джерел, додатків. Основний зміст дисертації викладено на 148 сторінках машинописного тексту, робота ілюстрована 17 таблицями, 23 рисунками. Список літератури включає 227 джерел, з них 115 наукових праць іноземних авторів. Бібліографічний опис використаних літературих джерел, таблиця та додатки викладені на 34 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У клінічній частині роботи проведено клініко-інструментальне обстеження міокарда у 141 хворого із жовчнокам’яною хворобою та супровідною серцево-судинною патологією, з них у 137 здійснено хірургічне лікування (рис. № 1). Діагностика синдрому ранньої реполяризації шлуночків відбувалась за критеріями Т.Ю. Большакової (1991). З метою проведення аналізу депресії сегмента ST використовували типи епізодів “значного зміщення сегмента ST ... ТК,1,2,3,4,5”, користувались таблицею щодо визначення класу шлуночкових екстрасистол за класифікацією Lown-Wolf (А. Дабровскі з співавт., 1998), вираховували середні показники глибини та частоти депресії сегмента ST за час реєстрації (Рябикіна з співавт., 1977; Мелія А.Н., 1986), проводили розрахунок основних показників кардіогемодинаміки за формулами Teicholz еt al. (1972). Контролем була група, співставлена за віком і статтю з 12 практично здоровими особами. Результати досліджень опрацьовували методами варіаційного статистичного аналізу за програмою “Microsoft Еxcel” із визначенням критерію Ст’юдента. Поряд із оцінкою операційно-анестезіологічного ризику за класифікацією АSА, здійснювали прогноз ймовірних серцево-судинних ускладнень, які можуть бути в інтра- і післяопераційному періодах за M.Cooperman et al. (1978), N.H. Carliner et al. (1985), P.F. Pasternack et al. (1985), L.Goldman (1995), Б.К. Панфиловим з співавт. (1998).

Оперовані з використанням ендотрахеального наркозу 127 хворих, епідуральної анестезії – 8. За класифікацією АSA ІV клас операційно-анестезіологічного ризику був у 2 хворих, ІІІ клас – у 63, ІІ клас – у 72 хворих.

Серед оперованих було 106 жінок, 31 чоловік. Вік оперованих хворих становив від 17 до 82 років. Хворих віком 17-39 р. було 15; 40-49 р. – 26; 50- 59 р. – 33; 60-69 р. – 34; 70-82 р. – 29. Серед 137 оперованих з приводу жовчно-кам’яної хвороби з супровідною серцево-судинною патологією 135 склали пацієнти з калькульозним холециститом, 2 – із постхолецистектомічним синдромом з приводу резидуального холедохолітіазу.

Примітки: а – верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія; б – мінілапаротомія + холецистектомія; в – верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + холедохолітотомія; г – верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + трансдуоденальна папілосфінктеротомія; д – верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + холецистоентероанастомоз за Юрашем; є – ендоскопічна папілосфінктеротомія; ж – лапароскопічна холецистектомія (тиск карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст.); з – лапароскопічна холецистектомія (тиск карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст.); і – ендоскопічна папілосфінктеротомія + лапароскопічна холецистектомія при тиску карбоксиперитонеуму 10 мм рт. ст.

Рис. 1. Частота методів оперативних втручань (%) при калькульозному холециститі з його ускладненнями та супровідною серцево-судинною патологією (n=137).

Серед 104 оперованих із гострим холециститом стан патології жовчних шляхів виявили такий: катаральний холецистит був у 43 хворих, деструктивний холецистит – у 59 (51 із флегмонозним, 8 – з гангренозним), перфоративний із обмеженим перитонітом – у 2, холецисто-панкреатит – у 10 хворих. У 3 хворих була гостра емпієма жовчного міхура, у 4 – водянка жовчного міхура, у 10 – перівезикальний інфільтрат. У 18 хворих із синдромом жовтяниці встановили біліарну гіпертензію внаслідок збільшення ширини холедоха > 8 мм, біліарна гіпертензія була зумовлена змінами в загальній жовчній протоці на фоні конкрементів (16 хворих), замазкоподібної маси, набрякового та індуративного панкреатиту, з них у 3 хворих був гнійний холангіт. У 3 хворих був вклинений конкремент у великий дуоденальний сосочок, а у 1 – стеноз великого дуоденального сосочка.

У 31 оперованого був хронічний холецистит, з них у 6 хворих виявили склеротичні і атрофічні зміни стінки жовчного міхура, у 2 хворих – біліарну гіпертензію внаслідок збільшення ширини холедоха > 8 мм на фоні набрякового панкреатиту.

Частота супровідної серцево-судинної патології була така: біліарно-кардіальний синдром встановили у 61 хворого, гіпертонічну хворобу І-ІІІ стадії – у 69, ішемічну хворобу серця різних форм з її ускладненнями – у 78, недостатність кровообігу І-ІІ стадії – у 46, синдром ранньої реполяризації шлуночків за даними добового моніторингу електрокардіограми – у 12 хворих. Окрім серцево-судинної патології ще у 30 хворих спостерігались інші супутні захворювання, що додатково створювало підвищений ризик оперативного лікування.

У 120 хворих з 137 була виконана холецистектомія. З 120 оперованих, яким проведена холецистектомія, у 57 оперативний доступ був лапаротомний, а у 63 – лапароскопічний. З 57 оперованих, яким холецистектомію здійснили за допомогою лапаротомії, 39 хворих оперовані верхньосерединним доступом, а у 18 хворих – мінілапаротомним. З 63 оперованих, яким холецистектомію виконали за допомогою лапароскопічного методу, 30 хворих оперовані при тиску карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст., а у 33 хворих – при тиску карбоксиперитонеуму 8- 11 мм рт. ст.

Верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + холедохолітотомія була здійснена у 9 хворих, верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + трансдуоденальна папілосфінктеротомія – у 3, верхньосерединна лапаротомія + холецистектомія + накладання холедоходуоденоанастомозу за Юрашем – у 2 випадках. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з екстракцією конкрементів корзинкою Дорміа з загальної жовчної протоки була проведена у 4 хворих, з них у 2 – з приводу постхолецистектомічного синдрому (резидуального холедохолітіазу), і ще у 2 – ендоскопічна папілосфінктеротомія + лапароскопічна холецистектомія при тиску карбоксиперитонеуму 10 мм рт. ст. У 18 хворих виконали субсерозну антеградну холецистектомію за умов малого доступу, у решти хворих – ретроградну. У 18 хворих при калькульозному холециститі та механічній жовтяниці оперативне втручання було закінчено зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки за Холстедом-Піковським. Дренування черевної порожнини здійснили у 61 хворого при гострому калькульозному холециститі та його ускладненнях, при цьому підтікання жовчі по дренажу та післяопераційних кровотеч не було.

Основні результати дослідження. При вивченні електричної функції і скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка встановили, що за наявності у хворих супровідної ішемічної хвороби серця факторами, які викликають появу порушень ритму за класифікацією Lown-Wolf, були вік, ускладнений холецистит, локалізація гіпоксії передньо-бічної стінки лівого шлуночка. Було виявлено, що група хворих із калькульозним холециститом та депресією сегмента ST на стандартній електрокардіограмі (n=18) з більш “тяжким” порушенням коронарного кровообігу порівняно з групою зі зміщенням сегмента ST тільки при добовому моніторингу електрокардіограми (n=20) та достовірно меншими показниками фракції викиду (54,24±1,55 % і 63,21±1,84 %, Р<0,001), систоло-діастолічного коефіцієнта ?S (29,52±1,63 % і 35,53±1,13 %, Р<0,001). Під час порівняльного аналізу клініко-анамнестичних даних між цими групами встановили характер коронароподібних болей і депресії сегмента ST. Одночасно ці групи відрізнялись за віком (63,231,54 р. і 57,522,33 р., Р<0,05), тривалістю жовчнокам’яної хвороби та ішемічної хвороби серця (6,950,67 р. і 5,260,54 р., Р<0,05), частотою коронароподібних болей за добу (3,720,05 випадків і 2,450,04 випадків, Р<0,05), частотою відхилення сегмента ST вниз від ізолінії (6,242,21 випадків і 4,231,95 випадків, Р<0,05), сумарним зміщенням сегмента ST від ізолінії (7,180,22 мм і 5,460,83 мм, Р<0,05) та сумарною тривалістю зміщення сегмента ST (8,540,72 мм і 5,411,25 мм, Р<0,05). Всі ці показники були достовірно більші в групі хворих, де зміщення сегмента ST спостерігались на стандартній електрокардіограмі.

При виконанні ретроградної панкреатохолангіографії (n=14) у хворих із біліарно-кардіальним синдромом та ішемічною хворобою серця у 3 пацієнтів спостерігали депресію сегмента ST на 1- 2 мм, у 6 – достовірне зниження фракції викиду після рентгенендоскопічної діагностики (62,76±0,58 % і 60,28±0,74 %, Р<0,05). Поява цих змін функції міокарда була внаслідок тахікардії з частотою серцевих скорочень більш ніж 100 1/хв, що може залежати від техніки і тривалості виконання рентгенендоскопічних втручань на великому дуоденальному сосочку. Нами досліджено 4 випадки холтерівського моніторингу електрокардіограми при ендоскопічній папілосфінктеротомії у хворих із супровідною ішемічною хворобою серця з використанням за 2 год до операції 0,05 г метопрололу per os. У 3 випадках депресії сегмента ST, екстрасистолічних аритмій до, під час і після рентгенендоскопічних втручань не встановили. У 1 випадку спостерігали депресію сегмента ST на 1-2 мм до, під час і протягом 1 години після ендоскопічної папілосфінктеротомії. Через 2 години після ендоскопічної папілосфінктеротомії сегмент ST був на ізолінії та його зміщення в подальшому моніторингу не встановили (можливо внаслідок міграції конкремента через папілотомний розріз в кишку і усунення рефлексогенних причин недостатності коронарного кровообігу та зменшення ступеня жовтяниці).

Більшість пацієнтів, у котрих встановили синдром ранньої реполяризації шлуночків, були з холелітіазом у “холодному періоді” запального процесу в жовчовивідних шляхах (n=11). З’ясували, що наявність синдрому ранньої реполяризації шлуночків при холелітіазі у “холодному періоді” запального процесу в жовчних шляхах на показники скоротливої здатності міокарда ДS (38,45±2,67 % і 37,24±2,11 %, Р> 0,05), фракції викиду (66,28±1,93 і 68,60±2,28, Р>0,05) % і ударного об’єму (78,51±2,84 і 75,37±2,65, Р>0,05) мл лівого шлуночка істотно не впливає. Виявили, що у 9 хворих із холелітіазом без вираженої патології міокарда синдром ранньої реполяризації шлуночків після операції зберігався у 77,8 % оперованих.

Після завершення хірургічного втручання при екстреній холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу із вираженою органічною патологією міокарда (добовий моніторинг електрокардіограми не проводили) померли 2 хворих, коли був АSA ІV класу. Летальність була зумовлена гіпертонічним кризом з гострою лівошлуночковою недостатністю, інфарктом міокарда на тлі перфоративного холециститу, перитоніту, коли виконували верхньосерединну лапаротомію + холецистектомію під ендотрахеальним наркозом. При цьому перед операцією встановили малу фракцію викиду (36 % і 35,5 %).

Частота серцево-судинних ускладнень та їх тяжкість залежала від віку, вираженості доопераційних розладів функції міокарда, стану патології жовчного міхура, варіанту операційного доступу при відкритій холецистектомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічній холецистектомії. Частота серцево-судинних ускладнень при виконанні холецистектомії (n=120) в інтра- і післяопераційному періодах склала 31 (25,8 %) випадків (табл. 1).

Таблиця 1

Частота (%) інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень з приводу холецистектомії (n=120)

Ускладнення | % від загальної кількості хворих із холецистектомією

гострий холецистит

(n=18) | хронічний холецистит (n=13)

Гостра ішемія міокарда (“значне зміщення сегмента ST ...4,5”) | 4,27 | -

“Значне зміщення сегмента ST ...ТК , 1, 2,3” | 10,83 | 10,83 | Аритмія за Lown-Wolf І-ІІ кл. | 5,13 | 1,71 | Миготлива аритмія | 4,27 | 1,71 | Блокади ніжок пучка Гіса | 5,98 | 0,85 | Судинний коллапс | 1,71 | - | Гіпертонічний криз | 1,71 | 0,85 | Гостра лівошлуночкова недостатність | 1,71 | - | Тромбоемболія легеневої артерії | 0,85 | - |

У 18 хворих із гострим калькульозним холециститом (переважно з деструктивним) частота серцево-судинних ускладнень (мали виражений характер) була така. У 5 випадках зумовлена епізодами гострої ішемії міокарда зі “значним зміщенням сегмента ST”, яке характерне для “...типів епізодів зміщення сегмента ST...4,5”. Епізоди гострої ішемії міокарда виникли на фоні супровідної ішемічної хвороби серця (стенокардії напруження ІІІ функціонального класу), причому у 2 до операції була депресія сегмента ST до 3 мм на стандартній електрокардіограмі і “значне зміщення сегмента ST”, у 3 хворих у вигляді “...ТК 1,2,3” згідно з добовим моніторингом електрокардіограми. “Значне зміщення сегмента ST” у вигляді “...ТК 1,2,3” без суб’єктивних скарг виявили у 13 хворих в післяопераційному періоді, що можна розцінити як реакцію міокарда на хірургічне втручання. У 2 хворих виникла гостра лівошлуночкова недостатність внаслідок декомпенсації серцевої діяльності. Були виявлені такі порушення ритму: миготлива аритмія – у 5, екстрасистолічна аритмія за класифікацією Lown-Wolf І-ІІ класу – у 6. Блокади ніжок пучка Гіса були у 7 хворих. Серед судинних ускладнень спостерігали гіпертонічний криз у 2 хворих, у 2 – судинний колапс і у 1 – тромбоемболію легеневої артерії. Зауважимо, що безпосередньо перед операцією за даними стандартної електрокардіограми у цих хворих вираженої “патологічної” електрокардіограми не було (крім 8 хворих із післяінфарктним кардіосклерозом), фракція викиду становила 50,5-58,5 %, а показники артеріального тиску – у межах вікової норми. Серцево-судинні ускладнення з приводу холецистектомії при гострому холециститі у 10 хворих в ранньому післяопераційному періоді поєднувались між собою.

У 56 хворих із гострим калькульозним холециститом (з них із механічною жовтяницею було 14 оcіб) та “функціональними” порушеннями серцево- судинної системи за ASA ІІ-ІІІ класу були виконані ранні операції. У 18 хворих без механічної жовтяниці перед операцією не було виявлено ні миготливої аритмії, аритмій за класифікацією Lown-Wolf, депресії сегмента ST згідно з стандартною електрокардіограмою і добовим моніторингом електрокардіограми, ні зниження фракції викиду < 56 %. Проведення інтраопераційного моніторингу під час лапароскопічної холецистектомії у 13 хворих із біліарно-кардіальним синдромом виявило наступне: сегмент ST був на рівні ізолінії незалежно від тиску карбоксиперитонеуму, під час карбоксиперитонеуму 13 мм рт. ст. спостерігали поодинокі нечасті екстрасистолічні аритмії у 2 хворих під час значних тракціях за жовчний міхур, що можна пояснити рефлекторним впливом. Післяопераційних серцево-судинних ускладнень не було (гострої серцево-судинної недостатності, ішемії міокарда), а в післяопераційному періоді не було виявлено аритмій за Lown-Wolf, миготливої аритмії, депресії сегмента ST згідно з добовим моніторингом електрокардіограми, ні зниження фракції викиду < 56 %.

Під час лікування 46 хворих з гострим калькульозним холециститом дотримувались активно-вичікувальної тактики у зв’язку з вираженою патологією серцево-судинної системи на момент госпіталізації. Хірургічне втручання в таких хворих здійснювали в “холодному періоді”, внаслідок консервативного лікування запального процесу в жовчовивідних шляхах, зниження артеріального тиску, усунення стенокардії, тахікардії, аритмії, покращання скоротливої здатності міокарда, зменшення стадії недостатності кровообігу та ступеня дихальної недостатності. Проводили порівняльний аналіз функціонального стану міокарда у 16 хворих із депресією сегмента ST та фракцією викиду 48-55 % за допомогою показників фракції викиду, частоти, ступеня (глибини), тривалості зміщення ST на момент госпіталізації і під час превентивної доопераційної підготовки на 6-7 добу. Встановили, що комплексна передопераційна підготовка у даному випадку суттєво змінила фракцію викиду в бік покращання скоротливої здатності міокарда (51,530,51 і 54,850,33, Р<0,05) %, на відміну від показників частоти (7,241,66 і 8,440,85, Р>0,05) випадків за добу, глибини (9,570,05 і 9,440,04, Р>0,05) мм і тривалості (10,231,68 і 9,450,87, Р>0,05) хв депресії сегмента ST, де виражених змін не виявили.

У 10 хворих з приводу лапароскопічної холецистектомії за даними інтраопераційного моніторингу електрокардіограми виявили наступне: при внутрішньочеревному тиску 12-13 мм рт.ст. під час коагуляції ложа жовчного міхура і при сильних тракціях за кишеню Гартмана – депресію сегмента ST на 1-2 мм, що нагадувало електрокардіограму при хронічній коронарній недостатності. При виділенні елементів гепатодуоденальної зв’язки у 4-х хворих встановили шлуночкові екстрасистоли < 5 1/хв. Після завершення маніпуляцій виявлені розлади зникали. У 5 пацієнтів при внутрішньочеревному тиску 8-11мм рт.ст. моніторинг електрокардіограми виявив наступне: у 1 хворої (з післяінфарктним кардіосклерозом) виявили періодичну депресію сегмента ST на 2-3 мм під час виділення елементів гепатодуоденальної зв’язки; однак після зниження внутрішньочеревного тиску до 8 мм рт. ст. депресія сегмента ST зникла. У решти оперованих при тиску 11 мм рт. ст. встановили шлуночкові екстрасистоли > 5 1/хв, які після зниження тиску до 9-10 мм рт. ст. і довенному введенні ?-адреноблокаторів (15-30 мкг/кг) у подальшому не спостерігали.

З’ясували, що частота серцево-судинних ускладнень з приводу холецистектомії в інтра- і післяопераційному періодах залежала від варіанту операційного доступу у випадку лапаротомії та тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. У випадку лапаротомії вони в 2 рази частіше спостерігались при верхньосерединному доступі порівняно з малим доступом. При лапароскопічному методі холецистектомії вони були в 2,6 раза частіше у випадку лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. порівняно з лапароскопічною холецистектомією з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. Під час проведення порівняльного аналізу частоти серцево-судинних ускладнень між холецистектомією за допомогою верхньосерединного доступу і лапароскопічною холецистектомією з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст., вони були в 2,4 раза частіше при верхньосерединному доступі, а порівняно з лапароскопічною холецистектомією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. різниці практично не було.

При проведенні у 8 хворих аналізу сумарної депресії сегмента ST встановили, що мінілапаротомний доступ викликає достовірно менші показники частоти (11,961,24 випадків за добу і 7,650,89 випадків за добу, Р<0,05), глибини (10,010,09 мм і 8,250,06 мм, Р<0,001) і тривалості (11,620,67хв і 7,170,43 хв, Р<0,01) депресії сегмента ST в післяопераційному періоді порівняно з верхньосерединним доступом. При проведенні у 8 хворих в післяопераційному періоді аналізу сумарної депресії сегмента ST встановили, що лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. викликає достовірно менші показники частоти (6,471,12 випадків на добу і 10,731,37 випадків на добу, Р<0,05), глибини (7,220,05 мм і 8,150,03 мм, Р<0,001) і тривалості (8,170,95 хв і 12,380,64 хв, Р<0,02) депресії сегмента ST порівняно з лапароскопічною холецистектомією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. При проведенні у 8 хворих в післяопераційному періоді аналізу сумарної депресії сегмента ST з’ясували, що лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. викликає достовірно менші показники глибини (10,010,09 мм і 8,150,03 мм, Р<0,001) “значного зміщення сегмента ST” порівняно з холецистектомією за допомогою верхньосерединного, доступу, а різниці частоти (10,731,37 випадків на добу і 11,961,24 випадків на добу, Р>0,05) і тривалості (12,380,64 хв і 11,620,67 хв, Р>0,05) не було. Лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. в післяопераційному періоді порівняно з холецистектомією за допомогою верхньосерединного доступу згідно з даними порівняльного аналізу сумарної депресії сегмента ST викликає достовірно менші показники частоти (11,961,24 і 6,471,12, Р>0,02) випадків на добу, глибини (10,010,09 і 7,220,05, Р<0,001) мм і тривалості (11,620,67 і 8,170,95, Р<0,05) хв “значного зміщення сегмента ST”. Лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. в післяопераційному періоді порівняно з холецистектомією за допомогою мінілапаротомного доступу викликає достовірно менші показники тривалості сумарної депресії сегмента ST (7,170,43 і 12,380,64, Р < 0,01) хв, а різниці частоти (7,650,89 і 10,731,37, Р>0,05) випадків на добу і глибини (8,250,06 і 8,150,03, Р>0,05) мм значного зміщення сегмента ST” не було. Лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. в післяопераційному періоді порівняно з холецистектомією за допомогою мінілапаротомного доступу викликає достовірно менші показники глибини сумарної депресії сегмента ST (7,220,05 і 8,250,06, Р<0,001) мм, а різниці частоти (7,650,89 і 6,471,12, Р>0,05) випадків на добу і тривалості (7,170,43 і 8,170,95, Р>0,05) хв “значного зміщення сегмента ST” не було.

При порівняльному аналізі показників фракції викиду з приводу холецистектомії у 46 хворих із гострим калькульозним холециститом при активно-вичікувальній тактиці за ASA ІІ-ІІІ класу на 1-3 добу госпіталізації і на момент вибуття із стаціонару встановили, що при верхньосерединній лапаротомії на момент вибуття із стаціонару показники фракції викиду були значно менші порівняно з доопераційним рівнем (51,721,74 і 46,561,28, Р<0,05) %; у випадку малого доступу (52,431,67 і 51,471,36, Р<0,05) %, лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. (53,651,28 і 52,471,53, Р<0,05) %, лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. (52,911,12 і 52,691,50, Р<0,05) % практично різниці не було.

Серцево-судинні ускладнення з приводу холецистектомії при хронічному холециститі, у хворих із органічною патологією міокарда, спостерігались в післяопераційному періоді у 13 хворих і мали невиражений характер. У оперованих із синдромом ранньої реполяризації шлуночків (n=9) серцево-судинних ускладнень не було. Фракція викиду на момент госпіталізації при супровідній органічній патології міокарда (n=22) коливалась від 50,5 % до 61,7 % в середньому (54,120,87) %. З серцево-судинних ускладнень “значне зміщення сегмента ST”, яке характерне для “... 1,2” було у 13, екстрасистолічна аритмія за класифікацією Lown-Wolf І кл. – у 2 чол., періодична миготлива аритмія нормо-брадісистолічної форми – у 2, гіпертонічний криз – у 1, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса – у 1 хворої. Серцево-судинні ускладнення в післяопераційному періоді при лікуванні хронічного холециститу, які виникли при верхньосерединному доступі, були у 5 хворих, у 4 – з приводу лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. і у 4 – з приводу лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. З’ясували, що порівняльний аналіз сумарної депресії сегмента ST показав (n=13), що лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. порівняно з холецистектомією внаслідок верхньосерединної лапаротомії викликає достовірно меншу частоту (9,530,46 і 7,250,64, Р<0,05) випадків на добу, глибину (4,210,05 і 3,880,03, Р<0,02) мм і тривалість (11,620,92 і 8,620,23, Р<0,05) хв “значного зміщення сегмента ST” в післяопераційному періоді. Лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. викликає також достовірно меншу частоту (9,530,46 і 5,550,76, Р<0,01) випадків на добу, глибину (4,210,05 і 2,860,09, Р<0,001) мм і тривалість (11,620,92 і 6,02 0,74, Р<0,001) хв сумарної депресії сегмента ST порівняно з верхньосерединною холецистектомією у післяопераційному періоді. Лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11мм рт. ст. в післяопераційному періоді викликає достовірно меншу глибину (3,880,03 і 2,860,09, Р<0,001) мм і тривалість (8,620,23 і 6,020,74, Р<0,05) хв сумарної депресії сегмента ST порівняно з лапароскопічною холецистектомією з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст., а різниці частоти зміщення (7,250,64 і 5,550,76, Р>0,05) хв не було.

У 22 хворих при хронічному калькульозному холециститі із супровідною органічною патологією міокарда встановили, що показники фракції викиду суттєво не змінились на момент вибуття з стаціонару порівняно з доопераційним рівнем при виконанні лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. (55,330,52 і 54,880,27, Р>0,05) %, лапароскопічної холецистектомії з тиском карбоксиперитонеуму 12-13 мм рт. ст. (54,650,18 і 53,630,31, Р>0,05) %. Показники фракції викиду в доопераційному періоді і на момент вибуття з стаціонару з приводу холецистектомії за допомогою верхньосерединної лапаротомії суттєво відрізнялись (56,910,62 і 54,44 0,48, Р<0,01).

Таким чином, комплексний підхід щодо вивчення клінічної картини депресії сегмента ST, порушень ритму, стану скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка в умовах калькульозного холециститу, механічної жовтяниці дозволив адекватно визначити операційно-анестезіологічний ризик, вибрати хірургічну тактику, а також встановити, що малий доступ і лапароскопічна холецистектомія з тиском карбоксиперитонеуму 8-11 мм рт. ст. є оптимальні методи холецистектомії у хворих із неускладненим холециститом та органічними захворюваннями серцево-судинної системи для зменшення частоти, тяжкості інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень та кращої післяопераційної реабілітації міокарда у таких хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі покращання результатів хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит із супровідною серцево-судинною патологією, що вирішена на основі дослідження зміщення сегмента ST, порушень ритму, стану скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка для оцінки операційно-анестезіологічного ризику, вибору хірургічної тактики, методу холецистектомії залежно від виявлених розладів функції міокарда і стану біліарнопанкреатодуоденальної зони та зменшення частоти і тяжкості серцево-судинних ускладнень в інтра- і ранньому післяопераційному періодах.

1.У оперованих хворих калькульозний холецистит поєднується з біліарно-кардіальним синдромом (40,9 %), ішемічною хворобою серця та її ускладненнями (51,1 %), гіпертонічною хворобою І-ІІІ стадії (50,4 %), недостатністю кровообігу І-ІІ стадії (32,2 %), синдромом ранньої реполяризації шлуночків (6,6 %).

2.Частота інтра- і післяопераційних серцево-судинних ускладнень становить 25,8 % випадків, її вираженість залежить від віку, важкості доопераційних розладів функції міокарда, стану патології жовчного міхура, варіанту операційного доступу при відкритій холецистектомії і тиску карбоксиперитонеуму при лапароскопічному методі. Наявність синдрому ранньої реполяризації шлуночків без супровідної органічної патології міокарда істотно не впливає на функцію міокарда і безпосередні результати холецистектомії, синдром зберігається у 77,8 % оперованих хворих.

3.Застосування добового моніторингу електрокардіограми і ехокардіограми розширює клінічну оцінку стандартної електрокардіограми, дозволить адекватно оцінити операційно-анестезіологічний ризик і згідно з цим вибрати хірургічну тактику і метод холецистектомії. До вибору оптимальної хірургічної тактики, методу холецистектомії необхідно підходити диференційовано залежно від стану патології жовчного міхура та функціонального стану міокарда.

4.У хворих із гострим калькульозним холециститом за відсутності перед операцією при добовому моніторингу електрокардіограми депресії сегмента ST, миготливої аритмії, екстрасистолічних аритмій, при фракції викиду > 56 % становить незначний операційно-анестезіологічний ризик, дозволяє притримуватись активної тактики, а вибір тиску карбоксиперитонеуму між 8- 11 мм рт.ст. і 12-13 мм рт.ст. при лапароскопічній холецистектомії та варіанту операційного доступу між малим і верхньосерединним при лапаротомній холецистектомії великого практичного значення не має.

5.При гострому калькульозному холециститі за наявності депресії сегмента ST з епізодами гострої ішемії міокарда (депресії сегмента ST ? 2,5 мм), екстрасистолічних аритмій > 5 1/хв, миготливої аритмії, фракції викиду 48-55 % становить високий операційно-анестезіологічний ризик, що вимагає притримуватись активно-вичікувальної тактики, а у випадку неможливості медикаментозної корекції функції міокарда при неускладненому холециститі операцією вибору вважати холецистектомію за допомогою малого доступу,