АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ
ім. проф. О.С. Коломійченка
ВЕРЕС В”ЯЧЕСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.322.-002.2-053.2:612.017
ОБГРУНТУВАННЯ ТА АПРОБАЦІЯ ІМУНОРЕАБІЛІТАЦІЇ ПРИ
ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ
14. 01. 19 – оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка
АМН України та Жовківській центральній районній лікарні , Львівська обл.
Науковий керівник :
Член – кореспондент АМН України , доктор медичних наук ,
професор Заболотний Д. І., Інститут отоларингології
ім. проф. О.С Коломійченка АМНУ , директор .
Науковий консультант :
доктор медичних наук , професор Мельников О. Ф.,
Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ, завідувач лабораторії патофізіології та імунології .
Офіційні опоненти :
доктор медичних наук , професор Лайко А.А., Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України , професор кафедри дитячої оториноларингології ;
доктор медичних наук , професор Дюмін О.В., Одеський медичний університет , професор кафедри оториноларингології .
Провідна установа : Національний медичний університет
ім.О.О. Богомольця МОЗ України , кафедра оториноларингології , м. Київ .
Захист дисертації відбудеться 28.11.2003 р. о_14_годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 611. 01 в Інституті
отоларингології ім . проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою : 03057 , Україна , м. Київ , вул. Зоологічна , 3 .
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України за адресою : 03057, Україна , м . Киів , вул. Зоологічна , 3 .
Автореферат розісланий 25.10.2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук А.І. Розкладка
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми . В сучасній концепції ролі мигдаликів глоткового кільця в організмі достатньо аргументовано сформульована думка про суттєвий внесок цих лімфоепітеліальних утворень в становлення і функціонування локального та системного гуморального імунітету, особливо в період онтогенезу (В.П. Быкова , 1995 ;Т.И Гаращенко , 1999 ; Д.И. Заболотный , О.Ф. Мельников , 1999 ; Brandtzaeg , 1988 ; 1996 ) . В зв”язку з цим все більшого значення набувають нові високоефективні консервативні методи лікування при хронічному тонзиліті , які з успіхом застосовують навіть при декомпенсованій його формі завдяки розробці нових клініко–імунодіагностичних засобів оцінки функціонального стану піднебінних мигдаликів ( В.В. Кіщук , 1996 ; Д.І. Заболотний та співавт., 1998; 1999 ) .
Поряд з цим , серед хворих на хронічний тонзиліт залишається значний контингент , при лікуванні якого консервативними методами не вдається досягти тривалої ремісії в перебігу захворювання , а наростаючі об”єктивні ознаки позатонзилярних ускладнень складають загрозу розвитку системних та органних уражень . В таких випадках найбільш ефективним методом є хірургічне видалення піднебінних мигдаликів
( В.Т. Пальчун , Б.М. Сагалович , 1995 ) .
Згідно з патогенетичною концепцією виникнення хронічного тонзиліту ( Д.И. Заболотный , О.Ф. Мельников , 1999 ) , це захворювання формується в умовах розвитку локально–системної імунологічної недостатності ( О.Ф. Мельников, 1981 , 1993 , 1998 ; А.В. Чернышов , 1991 ; Tsubota et al., 1999 ) , яка при проведенні операції суттєво посилюється за рахунок стресових факторів , як це показано в ряді досліджень ( Ю.И.Зиняк и соавт., 1985 ; О.Ф. Мельников та співат., 2000 ) . Крім цього , виключення лімфоїдної тканини з системи імунологічних взаємовідносин також може несприятливо відбиватись на стані місцевого (В.Н.Горбачевский 1976 , 1980 ; О.Ф. Мельников та співавт., 1998 ; В.В. Кіщук , 2001 ) та навіть системного імунітету ( Л.И. Чернышова и соавт., 1999 ) . Таким чином , дані окремих досліджень з різних аспектів хірургічного лікування , в тому числі і при хронічному тонзиліті, свідчать про необхідність проведення імунореабілітаційних заходів , суттєво знижуючих ризик виникнення та поглиблення стану імунодефіциту і можливих післяопераційних ускладнень . Дослідження в цьому напрямку вже розпочались, і перші результати свідчать про більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду у хворих після тонзилектомії , коли в цьому періоді застосовувались деякі методи імунореабілітації , в основному імунозаміщуюча терапія ( В.М. Моренко , 1999 ) .
Зв”язок роботи з науковими планами та програмами . Робота виконувалась в межах наукової дослідної роботи Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України << Створення клініко– лабораторного діагностичного алгоритму функціонального стану піднебінних мигдаликів з метою визначення методу лікування хронічного тонзиліту >> , № держреєстрації 01999U003987 ОК 99,9 .
Мета роботи : підвищити ефективність лікування хворих на хронічний тонзиліт за рахунок створення технології післяопераційної імунореабілітації .
Завдання досліджень :
1) провести клініко–лабораторні дослідження у осіб з видаленими піднебінними мигдаликами в залежності від давності тонзилектомії ;
2) визначити характер локальних та системних змін в стані імунітету у тонзилектомованих пацієнтів , встановити найбільш значущі критерії оцінки ;
3) визначити напрямок та схему проведення імунокорекції , розробити технологію імунореабілітації ;
4) апробувати технологію імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт і визначити її клініко- імунологічну ефективність протягом року після операції .
Об”єкт досліджень : хронічний тонзиліт .
Предмет досліджень : клінічний стан пацієнтів після хірургічного лікування при хронічному тонзиліті , стан локальних та загальних механізмів імунної системи , ефективність імунореабілітаційних заходів .
Наукова новизна досліджень . Встановлені клініко–лабораторні критерії імунодефіцитного стану у осіб з видаленими мигдаликами в залежності від давності тонзилектомії . Надана розгорнута клініко–лабораторна та імунологічна характеристика стану організму у даної категорії осіб .
Описано клініко–лабораторний симптомокомплекс після тонзилектомії , встановлені часові інтервали розвитку або поглиблення імунодефіцитного стану організму у осіб з видаленими мигдаликами . Розроблена та апробована ефективна технологія імунореабілітації хворих після тонзилектомії .
Практичне значення . Полягає в створенні клініко– лабораторних критеріїв виявлення імунодефіцитного стану у хворих після тонзилектомії . Запропонована технологія відновлення клінічних та імунологічних параметрів до рівня норми у осіб з видаленими мигдаликами .
Особистий внесок пошукача . Автором дисертації самостійно проведений патентний пошук для визначення новизни спрямувань в наукових дослідженнях , розроблена та захищена програма досліджень , проведені всі клінічно–лабораторні дослідження , а також визначення факторів місцевого імунітету . Імунологічні дослідження виконані на базі Інституту отоларингології ім.проф. О.С. Коломійченка та , частково , в лабораторії Жовківської центральної районної лікарні Львівської області. Автор самостійно провів аналіз всіх даних , обгрунтував основні висновки роботи .
Апробація результатів роботи . Матеріали роботи доповідались на Четвертій українській конференції імунологів та алергологів ( Київ , 1999 ) , на ювілейній конференції Львівського медичного університету
( Львів , 1999 ) , на 9-му з”їзді отоларингологів України ( Київ , 2000 ) , на ювілейній конференції Центрального військового госпіталю ( Київ , 2000 ) , на наукових конференціях Українського наукового товариства отоларингологів ( Алушта , 2001 ; Вінниця , 2001 ).
Публікації . За темою дисертації опубліковано 12 робіт , з них 6 -в профільних виданнях , рекомендованих ВАК України , решта - в працях з”їзду , конференцій та у збірниках .
Об”єм та структура роботи . Дисертація викладена на 132 сторінках машинописного тексту , включає вступ, огляд літератури , матеріали та методи , три розділи власних досліджень , заключення , висновки , практичні рекомендації та список використаних літературних джерел , текст дисертації ілюстровано 47 таблицями та 7 малюнками .
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження . Клінічне обстеження та лабораторні дослідження проведено у 210 осіб , віком від 9 до 45 років , з них осіб чоловічої статі було 118 , жіночої – 92 . 102 пацієнта склали групу осіб з видаленими в різні терміни мигдаликами , при цьому умовно виділяли такі терміни ( за давністю проведеної тонзилектомії ) : 1 рік , 2 , 5 та більше 10 років . 76 хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт, які підлягали оперативному лікуванню були обстежені клінічно та лабораторно . Після проведення тонзилектомії ці пацієнти склали наступні групи : основну в кількості 44 осіб , яким була проведена імунореабілітаційна терапія за запропонованою схемою та порівняльну в кількості 32 осіб , яким імунореабілітаційна терапія не проводилась .
Контрольна група складалась з 32 осіб , які не мали патологічних змін в лімфоглотковому кільці та системної органної патології .
Аналіз захворюваності проводився при вивченні 100 історій хворіб , які мали в анамнезі тонзилектомію .
При відборі пацієнтів та визначенні форми хронічного тонзиліту використовували класифікацію І.Б. Солдатова ( 1975 ) , в роботу включені хворі на хронічний декомпенсований тонзиліт , у яких декомпенсація проявлялась у вигляді рецидивів ангін до 3-4 разів на рік . Дослідження проводились як на базі Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України , так і на базі центральної районої лікарні м. Жовква ( Львівська обл.) .
В роботі використані загальноприйняті методи клінічного обстеження хворих в оториноларингологічних стаціонарах та амбулаторіях . Крім того , застосовувалися такі методи лабораторної діагностики , як визначення лейкограм , швидкості осідання еритроцитів , вивчення вмісту мікроелементів цинку та магнію в крові , а також проведення загальних мікробіологічних досліджень .
Основними методами реєстрації стану реактивності організму були імунологічні , які застосовувались для подібних завдань у відповідності з рекомендаціями Першого національного конгресу імунологів та алергологів України , а також використовувались найбільш важливі імунологічні тести при діагностиці хронічного тонзиліту , запропоновані Д.І. Заболотним , О.Ф. Мельниковим ( 1999 ) , О.Ф. Мельниковим та співаторами ( 2000 ) . Зокрема , до них відносили :
- визначення 3 основних субпопуляцій лімфоцитів крові - Т , В та NK ;
- дослідження чутливості Т та NK до імунотропних препаратів в культурах in vitro ;
- визначення вмісту імуноглобулінів класів M , G , A , E в сироватці крові ;
- виявлення антитіл до антигенів гемолітичного стрептокока та клебсієли ;
- визначення рівня циркулюючих імунних комплексів в крові ;
- місцевий імунітет оцінювали за показниками секреторної та мономерної форм імуноглобуліну А , імуноглобуліну G в ротоглотковому секреті , а також за клітинним його станом.
Використані різні методи статистичної обробки отриманої інформації , які включали непараметричні критерії , в тому числі обчислення достовірності серед процентних співвідношень в групах та між групами .
Результати власних досліджень . Клінічні спостереження , проведені через різні терміни після видалення мигдаликів , показали , що найбільша кількість інфекційно -запальних захворювань верхніх дихальних шляхів розвивається на протязі перших років після видалення мигдаликів . При цьому частота коливалась від 20 до 55 % серед обстежених . Найчастіше зустрічались : фарингіт , бронхіт , риніт , синуіт . Гострий карієс зубів , ГРЗ , інфекційний кон”юктивіт та грип також достовірно частіше визначались у осіб з видаленими мигдаликами на протязі 1-5 років після тонзилектомії . Поряд з цим , такі захворювання , як пієлонефрит , поліартрит , гастрит , ендокардити , які традиційно пов”язуються з патологією піднебінних мигдаликів ( Б.С. Преображенский , 1964, 1970 ; И.Б. Солдатов , В.Р.Гофман , 2000 ) , відмічались не частіше , ніж це було в умовах наявності хронічного тонзиліту .
Найбільш вираженим негативним проявом післяопераційного стану у хворих був розвиток фарингіту , при цьому атрофічні його форми виникали частіше , ніж гіпертрофічні . Ці дані співпадають з результатами клінічного обстеження осіб з атрофічною ( субатрофічною ) формою фарингіту ( О.Л. Купчик , 2001 ) , в яких було показано , що більше 50 % з них мали в анамнезі тонзилектомію
Таблиця 1.
Частота виявлення хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів до і через 1 рік після тонзилектомії , %
Захворювання | До операції | Після тонзилектомії
Фарингіт | 27,5 +- 5,2 ( n = 48 ) | 42,1 +- 7,2 ( n = 39 ) *
Бронхіт | 4,3 +- 2,9 ( n = 48 ) | 12,8 +- 3,1 ( n = 35 ) *
Риніт | 16,4 +- 4,1 ( n = 48 ) | 26,8 +- 5,1 ( n = 30 ) *
Синуїт | 9,2 +- 3,1 ( n = 48 ) | 16,2 +- 3,3 ( n = 27 ) *
Позначення : * статистично достовірні порівняно з доопераційними ( метод
кутового перетворення за Фішером ) .
Лабораторні дані , отримані при обстеженні хворих в ранні терміни після тонзилектомії , свідчать про короткочасне зниження вмісту Zn в сироватці крові , поступове зменшення ШОЕ . При дослідженні мікрофлори з ротової порожнини було показано , що в перший рік після тонзилектомії кількість умовнопатогенної флори була значно вищою , ніж у хворих на хронічний тонзиліт до операції , і тим більш у практично здорових осіб . Ці дані співпадають з результатами досліджень інших авторів : по вірусній флорі ( В.Н. Горбачевский , 1980 ) , мікробній та асоціативній флорі (Т.Н. Кондратцова ,1978 ; Т.И. Гаращенко , 1999 ; Ozawa , Sawamura , 1988 ) . За даними проведених досліджень , можна вважати , що після тонзилектомії домінує стрептококова флора , яка в силу антигенної спорідненості сполучнотканинних та епітеліальних структур у людини ( И.Я. Лямперт , 1973 ) може призвести до розвитку імунопатологічних процесів . Причому найбільш високі показники мікробного обсіменіння виявляються на протязі першого року після тонзилектомії і в подальшому поступово знижуються , що пов”язано , цілком вірогідно , з розвитком компенсаторних реакцій по відновленню захисно–бар”єрних механізмів слизової оболонки верхніх дихальних шляхів .
Було встановлено , що основний спектр імунологічних відхилень мав вектор зниження практично по всіх параметрах , що характеризують стан системного та місцевого імунітету . Зниження числа Т-лімфоцитів нижче порогових значень ( Hannert et al., 1992 ) було виявлено на протязі першого року після тонзилектомії у 25 % обстежених , В-лімфоцитів - у 40 % та ПЦК - у 12 % . Функціональна активність цих клітин знижувалась значно менше .
Мал. 1. Кількість хворих з рівнем основних типів лімфоцитів ( в % )
нижче мінімальних значень в контролі .
Вміст сироваткових імуноглобулінів класів M , G , E був підвищеним , значення ЦІК змінювалось мало . Показники антитіл до мікробних антигенів гемолітичного стрептокока та протеїну А стафілокока знижувались вже на протязі першого року після тонзилектомії , однак достовірно перевищували рівень їх у осіб контрольної групи . Найбільш виражені відхилення в імунному статусі тонзилектомованих хворих спостерігались на протязі першого року після операції .
Вагомими були відхилення у вмісті секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті тонзилектомованих осіб . Зниження рівня цього імуноглобуліну до 0,4 г/л спостерігалось на протязі перших років після тонзилектомії , однак навіть через 5 років після тонзилектомії у частини пацієнтів рівень секреторного IgA не досягав його значень в контрольній групі ( табл. 2 ) .
Таблиця 2.
Концентрація секреторного IgA в ротоглотковому секреті в різні терміни після тонзилектомії
Групи |
Число
обстежених | Показники
рівень SIgA,
мг/мл | частота відхилень, %
( < 0,8 мг/мл )
Контроль | 20 | 1,55 +- 0,4 | 0
ХДТ | 20 | 0,42 +-0,1* | 80,0
1 рік після операції | 20 | 0,33 +- 0,05* | 80,0
через 5 років | 20 | 0,66 +- 0,1* | 50,0
через 10 років і більше | 20 | 0,85 +- 0,2 | 20,0
Пояснити таке тривале збереження низького рівня імуноглобуліну А тільки впливом тонзилектомії досить складно , оскільки у 50 % пацієнтів він відновлювався вже на протязі перших років після операції. Крім того , за цей період деякі пацієнти перенесли ряд захворювань , здатних певною мірою вплинути на концентрацію цього білка в слині . Можна вважати , що наші дані з урахуванням сучасних поглядів на роль мигдаликів у формуванні місцевого гуморального імунітету в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів ( В.П. Быкова , 1999 ; В.П.Быкова и соавт., 2000 ; Д.И. Заболотный , О.Ф. Мельников , 1999 ; О.Ф. Мельников та співавт., 2000 ; В.В. Кіщук , 2001 ; Brandtzaeg , 1995 ; 1996 ) свідчать про те , що саме зниження рівня секреторного IgA в слині сприяє розвитку у осіб з видаленими мигдаликами підвищеного мікробного обсіменіння , а при певній недостатності системного імунітету - і підвищенню частоти інфекційно–запальних захворювань дихального тракту , розвитку атрофічних процесів в слизовій оболонці . Це положення може набувати особливої актуальності в дитячому віці в зв”язку з наявністю в цьому періоді життя так званої онтогенетичної імунологічної недостатності ( Р.М. Хаитов , Р.В. Вербицкий , 1986 ; Йегер , 1986 ) .
Крім того , проведені дослідження стосувались і інших захисних білків в ротоглотковому секреті таких хворих . Зокрема , підвищення у них вмісту мономерного IgA та прозапального IgG вище їх значень у осіб контрольної групи може свідчити про підсилення елімінації антигенного матеріалу за рахунок запальних механізмів в слизовій оболонці ( В.П. Быкова , 1999 ; О.Ф. Мельников та співавт., 2001 ) .
Цілком вірогідно , що у частини хворих після тонзилектомії і , особливо, у тих з них , у яких спостерігається виражений гіпофункціональний стан факторів місцевого та системного гуморального імунітету, розвивається клініко–імунологічний симптомокомплекс , який характеризується наступними проявами :
- клінічними - збільшенням частоти запальних захворювань структур верхніх дихальних шляхів ; субатрофією слизової оболонки глотки та інших відділів дихального тракту ; гіперплазією дифузних лімфоїдних скупчень глотки ;
- лабораторно–імунологічними - зниженням концентрації в
секреті ротової частини глотки секреторного імуноглобуліну А , підвищенням рівня мономерної форми цього білка та імуноглобуліну класу G ; зміною вмісту імуноглобулінів в сироватці за типом дизімуноглобулінемії з перевагою імуноглобуліну класу М , дисбалансом в кількісній характеристиці імунокомпетентних клітин .
Для попередження розвитку такого стану необхідне проведення спрямованої імунодіагностики та адекватної раціональної імунокорекції .
Основою імунореабілітаційної терапії може бути схема реабілітації, основу якої складає зняття інтоксикації , застосування антиоксидантних препаратів та індивідуально підібраних тимічних засобів . Крім того , після проведення базової реабілітації імунної системи передбачалось використати сучасні імуностимулятори вакцинуючої дії , які містять полімікробні лізати , типу ІРС–19 .
Дотримувались наступної схеми імунореабілітації :
- місцеве застосування розчину хлорофіліпту на протязі 5 днів після операції;
- ентеросорбція на протязі 10 днів з використанням активованого вугілля по 2 таблетки 4 рази на день ;
- застосування антиоксидантів прямої та непрямої дії - аевіт перорально з вмістом вітаміну А в добовій дозі 50 000 МЕ та вітаміну Е - 0,1 г , вітаміну С у вигляді ін”єкцій на протязі 15 днів ;
- тимоміметики - тимоген або тималін у відповідних дозах , всього 5 ін”єкцій через день .
Після закінчення базової терапії проводили імуностимуляцію препаратом ІРС–19 шляхом інтраназального та орального розпилення два рази на день на протязі 5 днів . Остаточне заключення про ефективність імунореабілітації виносили через місяць після закінчення всіх імунотерапевтичних процедур .
Методика апробована у 44 хворих , частина з яких ( 26 осіб ) була обстежена імунологічно на протязі місяця після тонзилектомії . Через два тижні після проведення імунотропної терапії проводили повторне імунологічне дослідження за наступними тестами . Визначали вміст в ротоглотковому секреті секреторного та мономерного імуноглобуліну А , IgG, а також число нейтрофільних лейкоцитів і лімфоїдних клітин . В периферичній крові досліджували число Т- та В– лімфоцитів, вміст імуноглобулінів різних класів в сироватці крові , включаючи визначення загального IgE . Крім того , вивчали вміст в крові антистрептолізину–О та антитіл до протеогліканів Kl. pneum .
Групу порівняння склали 32 особи , яким після операції лікування проводили без використання тимоміметиків і стимуляторів типу ІРС – 19 ( місцево - розчин хлорофіліпту , вітамінотерапію - А , Е та С , а також антигістамінні препарати - діазолін по 0,1 г три рази в день на протязі тижня ) . Повторні імунологічні дослідження проведені через 2 тижні після закінчення терапевтичних заходів за вказаними тестами , їх результати порівнювались з аналогічними показниками основної групи , а за деякими тестами - і з аналогічними показниками в групі практично здорових донорів .
Лабораторна оцінка стану реактивності організму після проведення лікування за допомогою імунотропних засобів , а також традиційної терапії здійснювалась , головним чином , з використанням імунологічних методів . Кількість Т ( CD3 ) та В ( СD20 )-лімфоцитів в периферичній крові була різною по закінченні обох видів терапії у осіб з видаленими мигдаликами та відрізнялась від даних контрольної групи вмістом
Т-лімфоцитів тільки в групі порівняння .
Що стосується впливу запровадженої терапії на рівень сироваткових імуноглобулінів різних класів , то суттєвих відхилень середніх значень виявлено не було , за виключенням IgM , коцентрація якого в початковому стані була підвищеною і швидше верталась до норми у осіб основної групи . Це в значній мірі можна пояснити можливою активністю макрофагів , підсиленням елімінації мікроорганізмів , переключенням синтезу на IgG та іншими механізмами , пов”язаними з підсиленою елімінацією антигенів ( Paul , 1989 ) .
Підвищена IgE сенсибілізація у тонзилектомованих хворих на протязі перших місяців після операції під впливом проведеного лікування з використанням імунотропних засобів також
<< нормалізувалась >> швидше , ніж в групі порівняння . Можна припустити , що активація механізмів елімінації антигенів зі слизової оболонки буде сприяти зниженню проявів алергічної відповіді
( И.С. Гущин , 1999 ) .
При визначенні вмісту імуноглобулінів в ротоглотковому секреті , який характеризує рівень місцевого гуморального імунітету , було встановлено , що у хворих після тонзилектомії при використанні імунотропних препаратів загального та місцевого впливу суттєво збільшувався показник секреторної форми імуноглобуліну А , який за середніми значеннями наближається до контрольних значень ( табл. 3 ).
В той же час знижується вміст мономерів цього класу імуноглобулінів , а також прозапального імуноглобуліну G . В порівняльній групі також відмічено підвищення рівня секреторної форми імуноглобуліну А , який , однак , не досягав значень , виявлених в основній групі , а показник IgG практично не змінювався . Кількість випадків з вмістом секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті < 0,8мг/мл в групі порівняння була в 4,8 рази вище , ніж в основній , що свідчить на користь того факту , що проведення системної та локальної імунокоригуючої терапії у післяопераційному періоді є ефективним заходом по відновленню місцевого гуморального імунітету.
Таблиця 3 .
Рівень секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті у осіб з видаленими мигдаликами після імунореабілітаційної терапії
Групи | Число
обстежених | Показники рівня SIgA
концентрація
SIgA , мг/ мл | абсолютне та відносне число випадків
SIgA < 0.8 мг/мл
Контроль | 20 | 1,55 +- 0,4 | 0
Основна | 26 | 0,92 +- 0,2 | 3 ( 11,5 % )
Порівняльна | 22 | 0,58 +- 0,3 * | 12 ( 54,5 % ) **
* - достовірно по відношенню до контролю ;
** - достовірно між основною та порівняльною групою .
При визначенні мономерної форми IgA в ротоглотковому секреті у осіб обстежених груп було виявлено збільшення рівня цього імуноглобуліну в групі порівняння та зниження - в основній . Виходячи з основних механізмів формування в слині мономерної форми IgA
( В.П. Быкова , 1999 ) , можна вважати , що імунотропна терапія сприяє зменшенню рівня мікробів , здатних виробляти активні гідролази , котрі розщеплюють димерну структуру секреторного імуноглобуліну або перешкоджають синтезу димерної молекули IgA . В той же час рівень IgG при проведенні операції без імунокорекції ( група порівняння ) практично не змінювався , що опосередковано свідчить про можливості пролонгації запального процесу в слизовій оболонці . У осіб з видаленими мигдаликами , у яких була проведена імунореабілітаційна терапія , відмічалось зниження рівня цього білка до показників фізіологічних коливань його концентрації в слині здорових людей .
У пацієнтів після хірургічного лікування підвищена чутливість до імунотропних препаратів in vitro зберігається на протязі року та проявляється збільшенням числа клітин , експресуючих на своїй поверхні CD2 антиген . Цей тест вказує на необхідність додаткової стимуляції Т–лімфоцитів до рівня норми та може деякою мірою свідчити про дефіцит Т–клітинної ланки імунітету ( Э. В. Гюллинг и соавт., 1982 ; М.Б. Самбур , 1991, 1994 ; О.Ф. Мельников та співавт., 1998 ) . При цьому порогом підвищення чутливості Т–лімфоцитів до імунотропних препаратів умовно вважається величина , що перевищує вихідний рівень на 1/3 ( В.В. Кіщук , 2001 ) .
Найбільш << активними >> препаратами при проведенні подібного тесту у хворих після тонзилектомії з числа використаних нами були тактивін , тимоген та дибазол . Враховуючи ті обставини , що синтетичний тимоміметик тимоген доступний , не має протипоказань для застосування , він і був використаний в роботі як препарат вибору з метою імунореабілітації на системному рівні . Отримані дані свідчать про те , що через два тижні після закінчення імунореабілітації у жодного з пацієнтів не виявлено підвищеної чутливості до тимогену або дибазолу , тоді як в групі порівняння вона визначалася у половини обстежених .Через півроку після закінчення лікування у осіб видаленими мигдаликами з використанням різних схем було зазначено , що у пацієнтів основної групи з”явилась чутливість до дибазолу , а в порівняльній групі висока чутливість до тимогену та дибазолу залишалась на попередньому рівні .
Клінічні спостереження проводили через 6 місяців після тонзилектомії з визначенням стану слизової оболонки верхніх дихальних шляхів , кількості інфекційно–запальних захворювань , що виникли за період спостережень .
Застосування методу загальної клінічної оцінки ефективності терапії осіб з хронічним тонзилітом , запропонованого В.Д. Драгомирецьким
(1982 ), може дати наступну інтегральну клінічну оцінку проведення імунореабілітації через 6 місяців після її закінчення . При цьому оціночний тест в модифікаційному вигляді зображається таким :
- добрий результат : відсутність скарг місцевого та загального характеру , покращення самопочуття , відсутність місцевих об”єктивних ознак запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів , гострих процесів в зубо-ясневій системі , дихальному та травному трактах ;
- задовільний результат : мали місце скарги місцевого характеру , деякі об”єктивні ознаки запалення окремих ділянок слизової оболонки , наявність поодиноких захворювань в області дихальних шляхів та зубо-ясневої системи ;
- без ефекту : наявність скарг місцевого та загального характеру , об”єктивні ознаки локального запалення окремих структур верхніх дихальних шляхів , два або більше гострих запальних захворювання за період спостереження .
З урахуванням цих ввідних загальна оцінка стану осіб з видаленими мигдаликами із застосуванням імунореабілітації та без неї надавалась наступним чином ( табл . 4 ).
Таблиця 4.
Клінічний ефект застосування імунореабілітаційної терапії після тонзилектомії
Результат | З проведенням імунореабілітації | З використанням
традиційної терапії
Число хворих
абсолютне | відносне | абсолютне | відносне
Добрий | 26 | 63,4 % | 12 | 40,0 %
Задовільний | 9 | 21,9 % | 8 | 33,3 %
Без ефекту | 6 | 14,6 % | 10 | 26,6 %
Проведені клініко–імунологічні дослідження у осіб з видаленими мигдаликами , які лікувались за різними схемами , у віддаленому післяопераційному періоді показали , що використання запропонованої нами схеми імунореабілітації за допомогою імунотропних засобів , антиоксидантів , вітамінів та проведення детоксикації на першому етапі з наступною локальною вакцинацією бактеріальними лізатами має суттєві переваги перед лікуванням хворих за загальноприйнятою схемою . Ці переваги проявляються в << нормалізації >> показників місцевого та системного імунітету і в достовірно меншій кількості наступних захворювань ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів.
ВИСНОВКИ
1 . При хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт протягом першого року після операції спостерігається підвищена захворюваність інфекційно - запального характеру в структурах верхніх дихальних шляхів : на фарингіт - в 1,5 рази , на бронхіт - в 2,9 , риніт - в 1,6 , синуїт - в 1,8 .
2 . Більше ніж у половини осіб з видаленими мигдаликами протягом 1 року виявляється стан гіпоергії , обумовлений зниженням місцевого та системного гуморального імунітету , числа Т- та В - лімфоцитів в периферичній крові , зниженням кількісних та функціональних показників неспецифічної резистентності , підвищенням чутливості Т- лімфоцитів до імунотропних препаратів .
3. Відхилення в стані здоров”я , які спостерігаються після хірургічного лікування , можуть бути охарактеризовані як клініко–лабораторний симптомокомплекс , який характеризується наступними проявами :
- клінічними - збільшенням частоти запальних захворювань верхніх дихальних шляхів ; субатрофією слизової оболонки глотки та інших відділів дихального тракту ; гіперплазією дифузних лімфоїдних скупчень глотки ;
- лабораторно – імунологічними - зниженням концентрації в секреті ротової частини глотки секреторного імуноглобуліну А , підвищенням вмісту мономерної форми цього білка та імуноглобуліну класу G ; зміною рівня імуноглобулінів в сироватці за типом дизімуноглобунемії з переважанням імуноглобуліну класу М .
4 . Схема імунореабілітації пацієнтів після видалення мигдаликів повинна складатись з двох етапів . На першому етапі з використанням детоксикації , антиоксидантів та імунотропних засобів досягається відновлення кількісних та функціональних характеристик імунокомпетентних клітин , на другому - здійснюється місцева вакцинація для підсилення місцевого імунологічного захисту та процесів компенсації .
5 . Апробація методу імунореабілітації в післяопераційному періоді після тонзилектомії показала високу його ефективність , що виявилось в зниженні числа інфекційно–запальних захворювань дихальних шляхів у найближчому і віддаленому періодах після операції і супроводжувалась стійким та достатнім рівнем місцевого та системного імунітету .
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1 . До видалення мигдаликів необхідне проведення ретельного клінічного обстеження хворого для виявлення клінічних ознак недостатності імунітету та характеру імунологічних відхилень .
2 . Найбільш інформативним лабораторними критеріями у визначенні стану системи імунітету після тонзилектомії можуть бути рівні імуноглобулінів в сироватці крові , секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті , а також динаміка загального мікробного обсіменіння слизової оболонки верхніх дихальних шляхів .
3. Для попередження розвитку посттонзилектомічного симптомокомплексу доцільне проведення імунореабілітації за запропонованою нами методикою у всіх випадках виконання тонзилектомії.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ , ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ
ДИСЕРТАЦІЇ
1. Мельников О. Ф., Заболотний Д.І., Верес В . Н . Імунологічний профіль , як основа для проведення реабілітаційної фармакотерапії після тонзилектомії // Журн. вушних , носових і горлових хвороб .- 1999. - № 5 .- С . 1-4 .
2. Заболотный Д.И. , Мельников О.Ф. , Ткаченко В.Н., Кищук В.В. , Верес В.Н . Иммунологический лабораторно–диагностический алгоритм хронического тонзиллита. // Современные проблемы военной медицины . - Киев , 1999. – Вып.4. – С . 328 – 333.
3. Мельников О.Ф. , Кищук В. В. , Безбах Д.И. , Кузык И.В., Верес В.Н. , Заболотная Д.Д. Слюна как индикатор мукозального иммунитета // Імунологія та алергологія . –1999 . - № 4 . – С. 38 –40 .
4. Верес В.Н. Иммунологические аспекты тонзиллэктомии // Імунологія та алергологія . – 1999 . -№ 3.- С .71 .
5. Мельников О.Ф . , Заболотный Д.И ., Верес В.Н. Обоснование реабилитационной иммунотерапии после тонзиллэктомии // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№5 дод .-С .69 – 70 .
6. Кищук В.В. , Мельников О.Ф. , Купчик О.Л. , Заболотная Д.Д. , Верес В.Н. , Шматко В .И . Локальный клинико–иммунологический статус при воспалительных заболеваниях ротовой и носовой частей глотки // Журн. вушних , носових і горлових хвороб .- 2000 .– №2 .- С . 5-9.
7. Заболотный Д.И. , Мельников О.Ф., Кищук В.В. , Верес В.Н. Клинико-иммунологический симптомокомплекс после тонзиллэктомии // Журн. вушних , носових і горлових хвороб . – 2000 . - №1.-С.9-43 .
8. Заболотный Д.И ., Верес В.Н. , Мельников О.Ф. Имунореабилитация после тонзиллэктомии // Тр. 9-го съезда отоларингологов Украины.- Киев , 2000.-С .58-59.
9. Мельников О.Ф. , Кищук В.В. , Сидоренко Т.В., Рыльская О.Г, Верес В.Н. Аллергический компонент в иммунодиагностике при хроническом тонзиллите. // Журн. вушних , носових і горлових хвороб .- 2001.-№3 дод. – С. 216-217.
10. Заболотный Д.И. , Мельников О.Ф. , Верес В.Н. Рыльская О.Г. Иммунореабилитация после тонзиллэктомии. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб .- 2001 .- №5 .- С. 73-74.
11. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. , Заболотная Д.Д , Нестерчук В.И., Самбур М.Б., Заяц Т.А. , Тимченко М.Д. , Верес В. Н. Особенности иммунологической характеристики больных различными формами хронического ринита // Буковинський медичний вісник .-2001.-№2.-С.88-91.
12. Кищук В.В., Верес В.Н., Потапов Э.В. , Бондарчук А.Д. , Рыльская О.Г., Мельников О.Ф. Аутоиммунные реакции при хронических воспалительных заболеваниях миндалин лимфоглоточного кольца // Імунологія та алергологія .- 2003. - №1.- С.35-36 .
АНОТАЦІЯ
Верес В. М. Обгрунтування та апробація імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт . - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія – Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломийченка АМН України , Київ , 2003 .
Концепція роботи базується на сучасних поглядах про роль імунодефіцитних станів в генезі хронічних запальних процесів в лімфоглотковому кільці і посилення імунодефіцита при видаленні лімфоїдної тканини . Автором проведено клінічні , імунологічні та інші лабораторні дослідження у тонзилектомованих в різні терміни пацієнтів і показано , що в частини з них , як правило , на протязі першого року після операції є суттєві відхилення в клініко – імунологічному статусі , на підставі чого вперше описано клініко – лабораторний симптомокомплекс після тонзилектомії . Автором доводиться необхідність проведення імунореабілітації в найближчий період після тонзилектомії .
Розроблена та апробована схема імунореабілітації , яка складається з двох етапів . На першому з них після тонзилектомії хворі отримують детоксикаційну та імуностимулюючу терапію , метою якої є відновлення кількісних та функціональних характеристик системного імунітету . На другому етапі використовують місцеві вакцинуючі препарати типу бактеріальних лізатів , наприклад , IRS – 19 для активації місцевого імунітету . Апробація методу виявила його високу ефективність за даними клінічного стану верхніх дихальних шляхів , захворюваності на протязі року та імунологічного обстеження хворих .
Ключові слова : тонзилектомія , хронічний тонзиліт , місцевий та системний імунітет , імунореабілітація .
АННОТАЦИЯ
Верес В.Н. Обоснование и апробация иммунореабилитации при хирургическом лечении больных хроническим тонзиллитом .- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
