Вступ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФАРМАКОЛОГІЇ ТА ТОКСИКОЛОГІЇ
ЗАІЧКО Наталія Валентинівна
УДК 615.015: 616-002: 616.72-08
ЛІКУВАЛЬНА ЕФЕКТИВНІСТЬ АМІЗОНУ У ХВОРИХ
НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ ТА ОСТЕОАРТРОЗ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.28 – клінічна фармакологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в | Вінницькому національному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник: | Доктор медичних наук, професор
СТАНІСЛАВЧУК Микола Адамович, професор кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова
Офіційні опоненти: | Доктор медичних наук, професор
ВІКТОРОВ Олексій Павлович, завідувач відділу клінічної фармакології Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України
Доктор медичних наук, доцент
ЯРЕМЕНКО Олег Борисович, професор кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України
Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України
Захист дисертації відбудеться “17” грудня 2003 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.550.01 при Інституті фармакології та токсикології АМН України (03057, м.Київ, вул. Е.Потьє, 14).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фармакології та токсикології АМН України за адресою: 03057, м.Київ, вул. Е.Потьє, 14.
Автореферат розісланий “10” листопада 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Д 26.550.01,
кандидат біологічних наук І.В.Данова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Остеоартроз (ОА) та ревматоїдний артрит (РА) належать до найбільш поширених захворювань, які складають не тільки медичну, але й соціальну та економічну проблему, оскільки посідають одне з перших місць серед причин тимчасової та стійкої непрацездатності населення [В.Н.Коваленко, 2002; O.Sangha., 2000]. В Україні щорічно реєструється більш ніж 345000 пацієнтів з первинними захворюваннями суглобів [М.О.Корж, Н.В.Дєдух, 1998]. Економічні збитки, пов’язані з цією патологією, становлять 1-2,5% вартості національного валового продукту за рік [J.Y.Reginster, 2002].
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) поки що залишаються незамінними засобами фармакотерапії суглобового синдрому [В.Н.Коваленко, 2001; S.H.Goldberg et al., 2002; R.Hinton, 2002]. Систематичний і нерідко безконтрольний прийом цих препаратів стає причиною важких ускладнень, які підвищують летальність пацієнтів з суглобовими захворюваннями. За частотою та важкістю побічних ефектів НПЗП вийшли на одне з перших місць серед усіх засобів фармакотерапії [А.П.Викторов, 2002, 2003; О.В.Стефанов та співавт., 2002; J.D.Lewis et al., 2002; A.Rostom еt al., 2002]. Виразкові ураження шлунково-кишкового тракту [J.Bures et al., 2002; J.D.Lewis еt al., 2002; A.Okan et al., 2003], нефро- та гепатотоксичність [А.А.Пентюк и соавт., 2002; G.Deray, 2001; U.A.Boelsterli, 2002; F.E.Mingatto et al., 2002] є найбільш небезпечними ускладненнями прийому неселективних і селективних інгібіторів циклооксигенази-2. Вибір НПЗП для лікування РА та ОА обмежується і їх хондротоксичністю [И.А.Зупанец и соавт., 2002; C. Ding, 2002].
Тому пошук шляхів підвищення ефективності та безпечності фармакотерапії суглобового синдрому, в тому числі, за рахунок впровадження в клінічну практику препаратів з іншими, ніж у класичних НПЗП, механізмами протизапальної дії, є актуальною проблемою сучасної клінічної фармакології.
Вітчизняний ненаркотичний аналгетик амізон зарекомендував себе в лікуванні інфекційних та запальних захворювань різного генезу - грипу, вірусних гепатитів, епідемічного паротиту, пневмоній, ангін та інших [Я.А.Соцька, Л.Ф.Антонова, 1999; І.С.Гайдаш та співавт., 2000; А.Ф.Фролов та співавт., 2001]. Широкий спектр фармакологічної активності препарату, зокрема його протизапальна дія, яка реалізується через механізми, не пов’язані з інгібуванням синтезу простагландинів, наявність у нього імуномодулюючих, інтерфероногенних та антиоксидантних властивостей на тлі низької токсичності [Т.А. Бухтіарова, 1998] роблять потенційно перспективним його застосування у хворих з суглобовим синдромом. Однак, подібні дослідження в клініці ще не були проведені, тому не з’ясовані можливості застосування амізону в ревматологічній практиці. Недостатньо вивчені його побічні ефекти, невідомий вплив препарату на стан суглобового хряща.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з НДР “Розробити комплекс заходів по підвищенню ефективності реабілітації хворих на ревматоїдний артрит на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах” (№ держреєстрації 0101U 006178) та НДР “Використання модуляторів активності метаболізуючих ферментів та сорбентів в якості засобів корекції фармакологічної активності та токсичності лікарських засобів” (№ державної реєстрації 0101U 002832).
Мета дослідження: на основі експериментального та клінічного дослідження ефективності амізону в лікуванні суглобового синдрому розробити схеми його раціонального використання у хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз в залежності від стадії захворювання та активності запального процесу.
Задачі дослідження:
1.
На моделі експериментального ОА щурів вивчити терапевтичну ефективність амізону та його вплив на морфологічні та біохімічні характеристики суглобового хряща в порівнянні з індометацином та німесулідом.
2.
Порівняти вплив амізону, індометацину та німесуліду на нирки та слизову оболонку шлунково-кишкового тракту у щурів з експериментальним ОА.
3.
Дослідити вплив амізону на клінічні прояви суглобового синдрому та лабораторні маркери активності запального процесу у хворих на РА і порівняти його з таким у індометацину та німесуліду.
4.
Вивчити терапевтичну активність амізону у хворих на ОА в порівнянні з німесулідом, оцінити його вплив на динаміку маркерів деструкції суглобового хряща та показники імунологічної реактивності.
5.
У хворих на РА та ОА оцінити безпеку застосування амізону, вивчивши його вплив на функціональний стан нирок, слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, гемодинамічні показники.
Об’єкт дослідження: щурі з експериментальним остеоартрозом, хворі на ревматоїдний артрит та остеоартроз.
Предмет дослідження: лікувальна ефективність та хондробезпечність амізону, німесуліду, індометацину.
Методи дослідження: клінічні, фармакологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в клінічних та експериментальних умовах оцінена протизапальна, аналгетична та імуномодулююча дія амізону при патології суглобів, порівняна його ефективність з класичними НПЗП: індометацином та німесулідом. Встановлено, що за протизапальною активністю амізон відповідає німесуліду і поступається індометацину. Амізон покращує функціональний стан уражених суглобів та суттєво зменшує гістологічні прояви синовіту.
Вперше на моделі монойодацетатного ОА щурів досліджений вплив амізону на стан суглобових тканин. На відміну від індометацину, якому притаманна хондротоксична дія зі зменшенням вмісту глікозаміногліканів в хрящі, залученням до дегенеративних процесів росткової зони хряща, зменшенням елементів кровотворення в субхондральних ділянках епіфізів, амізон не лише сприяє збереженню вмісту глікозаміногліканів, цитогенності та цілісності хрящового покриття, але й стимулює процеси регенерації кісткової тканини.
Вперше встановлена терапевтична ефективність амізону при остеоартрозі І-ІІ рентгенологічної стадії, з ізольованим та поширеним ураженням суглобів, а також ревматоїдному артриті з мінімальною активністю запального процесу.
Вперше встановлено здатність амізону у хворих на РА знижувати вміст циркулюючих імунних комплексів в крові, а у хворих на ОА – зменшувати співвідношення між прозапальним інтерлейкіном-1-бета та протизапальним інтерлейкіном-10, відновлювати вміст CD3+, CD4+ субпопуляцій Т-лімфоцитів в крові та співвідношення CD4+/CD8+ лімфоцитів.
Практичне значення одержаних результатів. Визначено принципи використання амізону та методи контролю за його ефективністю при остеоартрозі та ревматоїдному артриті в залежності від стадії захворювання та активності запального процесу.
Доведено, що амізон може бути ефективним засобом лікування хворих на ОА та складовою частиною комплексного лікування хворих на РА з невисоким ступенем активності запального процесу.
Встановлено, що амізон не викликає розвитку клінічно значущих побічних ефектів, які б вимагали відміни препарату. Найбільш типовим побічним явищем при фармакотерапії амізоном є гіркий присмак в роті, який швидко проходить. Двотижневий прийом амізону не впливає на показники функціонального стану печінки та нирок у хворих з суглобовим синдромом.
Показано, що співвідношення хондроїтин-6-сульфат/хондроїтин-4-сульфат є чутливим маркером деструкції суглобового хряща, який, поряд з вмістом фракцій сульфатованих ГАГ в крові, може служити об’єктивним критерієм хондротоксичної дії НПЗП в умовах експерименту та клініки.
Результати дослідження використовуються в навчальному процесі кафедр факультетської терапії та фармакології з курсом клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику ревматологічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, міської клінічної лікарні № 3, Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів, обласних клінічних лікарень м. Житомира та м. Хмельницького, обласного діагностичного центру м. Житомира, Інституту травматології та ортопедії АМН України.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, планування етапів дослідження, підбір та клінічне обстеження хворих. Автором особисто проведені всі експериментальні дослідження. Морфологічна частина дослідження проведена на кафедрі гістології Вінницького національного медичного університету під керівництвом професора М.С.Пушкаря, а біохімічні дослідження – на кафедрі загальної та біологічної хімії під керівництвом професора О.О.Пентюка. Облік, аналіз первинного матеріалу, статистична обробка результатів, розробка основних положень, висновків та практичних рекомендацій, написання всіх розділів дисертації виконано дисертантом особисто. В роботах, опублікованих у співавторстві, автору належить основна ідея дослідження та фактичний матеріал. Пошукувачем не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включені до дисертації, оприлюднено на науково-практичній конференції “Актуальні питання ревматоїдного артриту” (м. Черкаси, 2001), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці”(м. Вінниця, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” (м. Вінниця, 2003), засіданні обласних товариств фармакологів, ревматологів та ортопедів-травматологів (2002, 2003).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, 5 з яких у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 самостійних), 2 – у матеріалах і тезах конференцій. Отримано 1 патент України на винахід. Видано 2 інформаційних листки.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 202 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів роботи, практичних рекомендацій, висновків та списку використаних джерел, що містить 320 бібліографічних описів, з яких 238 латиницею. Робота ілюстрована 65 таблицями, 33 мікрофотографіями, 12 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Клінічна характеристика хворих
В клініці обстежено 209 осіб - 90 хворих на ОА, 89 хворих на РА та 30 практично здорових осіб (контрольна група). Діагноз ревматоїдного артриту та остеоартрозу встановлювали на основі критеріїв АКР (1987, 1991) і формулювали згідно класифікацій, затверджених узгоджувальною комісією з класифікації РХ (2002).
Групу з 90 хворих на ОА склали 24 чоловіки (26,7%) та 66 жінок (73,3%). Серед обстежених переважали хворі старші 50 років (71,2%). До дослідження залучались хворі з ураженням колінних суглобів. Давність ОА коливалась від 1 до 15 років (в середньому 7,4±0,54 роки). У 65,6% обстежених з ОА було діагностовано ІІ рентгенологічну стадію захворювання за J.Kellgren, J.Lawrence (1957), у 34,4% - І стадію. Серед клінічних форм переважав поширений ОА, при якому ураження колінних суглобів поєднувались з ураженням кульшових, гомілково-ступневих, міжфалангових суглобів кистей та інших. Реактивний синовіт виявлявся у 18 хворих.
Хворі на ОА були поділені на дві групи: першій (52 хворих) призначався амізон в дозі 1500 мг на добу, другій (38 хворих) - німесулід в дозі 200 мг на добу. Період контрольованого лікування становив 14 днів.
Групу із 89 хворих на РА склали 30 чоловіків (33,7%) та 59 жінок (66,3%). 69,6% хворих були працездатного віку. Тривалість РА коливалась від 1 до 15 років (в середньому 7,1±0,50 роки). Пацієнти з І ступенем активності запального процесу склали 38,2%, з ІІ ступенем активності - 53,9% та з ІІІ ступенем - 7,9%. У обстежених хворих переважали множинні ураження суглобів. Серопозитивний варіант РА виявлений у 49 хворих. До дослідження залучались пацієнти без вісцеритів, які отримували базисну терапію (метотрексатом та/або хлорохіном) упродовж 6 місяців. Під час контрольованого дослідження базисну терапію не змінювали. В залежності від призначеного лікування хворі на РА були поділені на три групи: першій (31 хворий) в якості єдиного протизапального засобу призначали амізон в дозі 1500 мг на добу; другій (32 хворих) - індометацин в дозі 75 мг на добу; третій (26 хворих) - німесулід в дозі 200 мг на добу. Період контрольованого лікування становив 14 днів.
Ефективність лікування контролювали динамікою клініко-лабораторних показників (індексу набряку суглобів, суглобового індексу Річі, тесту Lee, кількістю болісних та набряклих суглобів, швидкості осідання еритроцитів, рівня С-реактивного протеїну, серомукоїду, циркулюючих імунних комплексів). У пацієнтів з РА розраховувалась шкала активності хвороби, як описано van der D.M.Heijde та співавт. [1998]. У пацієнтів з ОА визначались індекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) за шкалами болю, функціональної активності та скутості [N.Bellamy et al.,1988] та альгофункціональний індекс М.Lequesne [1980].
Лабораторне обстеження включало: загальний аналіз крові, рівень креатиніну, сечовини, білірубіну, трасаміназ, загального білку та його фракцій в сироватці крові. Вміст сульфатованих глікозаміногліканів в крові визначали за реакцією з резохіном [П.И. Середа, 1999]. Вміст карбонільних груп, який характеризує окислювальне пошкодження білків, визначали в сироватці крові за реакцією з 2,4-динітрофенілгідразином [Патент України № 58110 А].
Вміст цитокінів в крові - прозапального інтерлейкіну-1-бета (ІЛ-1?) та протизапального інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) визначали імуноферментними методами з використанням стандартних наборів фірми “Immunotech”, Франція.
Визначення основних популяцій лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+) проводилось методом непрямої імунофлюоресценції на склі [В.Г.Пинчук и соавт., 1990] з використанням моноклональних антитіл та F(ab)2-фрагментів антимишиної сироватки, міченої ФІТЦ, виготовлених Інститутом експериментальної патології, онкології та радіобіології НАН України ім. Р.Е.Кавецького, м. Київ.
Для оцінки функції нирок визначали рівень ензимурії аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, гама-глутаміл-транспептидази [В.В.Меньши-ков, 1987] та розраховували індекс ензимурія/ креатинін. Швидкість клубочкової фільтрації розраховували за кліренсом ендогенного креатиніну [В.С.Ка-мыш-ников, 2000]. Нітрити та нітрати в сироватці крові та в слині визначали за реакцією з реактивом Гріса [И.М.Коренман, 1975; С.Сиггиа, Д.Г.Ханна, 1983].
В експериментальній частині роботи ефективність та хондробезпечність амізону в порівнянні з індометацином та німесулідом вивчали на 42 щурах популяції Вістар вагою 220-300 г та віком 10-12 місяців. У 32 щурів викликали остеоартроз шляхом введення в колінні суглоби 3 мг монойодоцтової кислоти в 50 мкл стерильного фізіологічного розчину, як описано C.Guingamp, P.Georgout-Pottie [1997]. Введення препаратів (інтрагастрально) починали на 20 день експерименту, після формування дегенеративно-дистрофічних змін в суглобах, ініційованих введенням монойодацетату, і проводили упродовж 10 днів. Було сформовано 4 групи щурів з ОА (по 8 тварин). Першій групі вводили амізон в дозі 50 мг/кг, другій - німесулід в дозі 10 мг/кг, третій - індометацин в дозі 3 мг/кг. Обрані дози препаратів в літературі вважаються терапевтичними і не викликають загибелі тварин. Четверта група щурів з ОА лікування не отримувала. Контрольну групу склали 10 інтактних щурів. Ефективність лікування контролювали динамікою кута розгинання ураженого суглобу, а також проводили його макроскопічну оцінку за візуальною шкалою [C.Guingamp, P.Georgout-Pottie, 1997], морфологічне дослідження з морфометрією суглобового хряща та системною гістологічною оцінкою проводили згідно методичних рекомендацій [П.И. Середа, 1999]. В хрящі визначали вміст ГАГ за кількістю гексуронових кислот, в сироватці крові – фракції сульфатованих ГАГ за реакцією з резохіном [П.И. Середа, 1999] та рівень серомукоїду [В.С.Камышников, 2000].
Для порівняння безпеки фармакотерапії амізоном, німесулідом та індометацином проводили візуальну оцінку стану слизової шлунково-кишкового тракту та біохімічний аналіз сироватки крові, гомогенатів нирок та слизової шлунку щурів з ОА. В сироватці крові визначали вміст сечовини, активність аланінамінотрансферази (КФ 2.6.1.2), аспартатамінотрансферази (КФ 2.6.1.1) та гама-глутамілтранспептидази (КФ 2.3.2.2) уніфікованими методами [В.В.Меньши-ков, 1987]. В гомогенаті нирок визначали вміст загальних ліпідів за реакцією з фосфорнованіліновим реактивом, вміст фосфоліпідів - за утворенням гідрофобного комплексу з феротіоціанатом амонію [А.А.Пентюк и соавт., 1987], активність гама-глутамілтранспептидази за швидкістю вивільнення 4-нітроаніліну з гама-глутамілнітроаніліду [G.Cerіottі, A. De Nadaі-Frank, 1972-1973], активність глутатіон-S-трансферази (КФ 2.5.1.18) за утворенням кон’югатів з 1-хлор-2,4-динітробензолом [W.H.Habіg, W.B. Jacobі, 1981]. Вміст малонового диальдегіду визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою [Ю.В.Владимиров, А.И.Арчаков., 1972], а вміст загального білку визначали мікробіуретовим методом [Г.А.Кочетов, 1980]. В слизовій оболонці шлунку визначали вміст загальних ліпідів, фосфоліпідів, малонового диальдегіду.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою стандартного програмного пакету “Statistika 6.0” для Windows-98. Оцінювали середнє значення, стандартні помилки, достовірність відмінностей, проводили парний кореляційний аналіз.
В роботі використані фармакопейні препарати – амізон фірми “Фармак”, Україна, німесулід фірми “Алембік Кемікал Воркс”, Індія, індометацин фірми “СОФАРМА”, Болгарія.
РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Дослідження лікувальної ефективності амізону у щурів на моделі остеоартрозу в порівнянні з індометацином та німесулідом. На першому етапі роботи ми провели експериментальну оцінку ефективності та хондробезпечності амізону в порівнянні з індометацином та німесулідом на моделі ОА щурів. Встановлено, що амізон, як і класичні НПЗП – індометацин та німесулід, достовірно покращував функцію суглобів та гальмував запальний процес у щурів з ОА. В той час, як у нелікованих тварин спостерігалось прогресуюче обмеження рухливості суглобу, погіршення його макроскопічного стану, зростання вмісту серомукоїду в крові (на 29,6%, р<0,05), введення амізону викликало збільшення об’єму рухів (на 32,6%, р<0,05), зменшувало тяжкість ураження суглобового хряща за візуальною оцінкою (на 27,4%, р<0,05), запобігало зростанню серомукоїду в крові. За протизапальною ефективністю амізон наближався до німесуліду і поступався індометацину.
При морфологічному дослідженні з’ясувалось, що амізон гальмує розвиток дегенеративних змін в суглобових тканинах та втрату ГАГ артрозним хрящем, зменшує прояви синовіту та активує репаративні процеси, переважно в кістковій тканині. Німесулід також ефективно зменшував прояви ОА та активував репарацію переважно хрящової тканини. Індометацин, який є хондротоксичним препаратом, погіршував гістологічний стан суглобового хряща, незважаючи на більш виразний протизапальний ефект. Під впливом амізону товщина та цитогенність хряща зберігались в середньому на 72,2% та 76,5%, вміст ГАГ - на 61,9% (табл.1). Індометацин не покращував морфометричні характеристики артрозного хряща та поглиблював в ньому дефіцит ГАГ (на 9%, р<0,05). Здатність індометацину порушувати метаболічні процеси в артрозному та нормальному суглобовому хрящі, зокрема прискорювати втрату ГАГ та гальмувати їх синтез, відзначається і іншими дослідниками [K.Rainsford et al., 1999; B.Gencosmanoglu et al., 2001].
Таблиця 1
Морфометричні та біохімічні показники суглобових хрящів у щурів з експериментальним ОА (Mm)
Характер досліду | Товщина хряща, мкм | Цитогенність хряща, кількість хондроцитів на ум.од. площі | Глікозаміноглікани, мг/г хряща
Контроль | 262,25,78
100% | 52,41,35
100% | 1,840,027
100%
Нелікований ОА | 134,38,55*
51,2% | 30,40,86*
58,0% | 1,100,022*
59,8%
Амізон | 189,36,62*§
72,2% | 40,10,38*§
76,5% | 1,140,024*
61,9%
Німесулід | 220,84,87*§
84,2% | 46,70,73*§
89,1% | 1,160,034*
63,0%
Індометацин | 149,43,41*
56,9% | 34,40,81*
65,6% | 1,000,023*§
54,3%
Примітки: 1.* - р < 0,05 порівняно з контролем;
2. § - р < 0,05 порівняно з групою нелікованого ОА.
Таким чином, амізон є хондробезпечним препаратом, на відміну від індометацину, який справляє пряму хондротоксичну дію і посилює, викликані артрозом, зміни в суглобовому хрящі.
Найбільш частими проявами НПЗП-токсичності є ураження нирок та слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Тому ми порівняли вплив амізону та НПЗП на ці органи у щурів з ОА. З’ясувалось, що амізон та німесулід не викликали візуальних змін слизової оболонки шлунку та її біохімічного складу, в той час як індометацин спричиняв появу виразок та падіння вмісту фосфоліпідів. Амізон не виявляв також і нефротоксичної дії, зокрема не змінював активність гама-глутамілтрансферази та вміст фосфоліпідів в тканині нирок, на рівні тенденції активував глутатіон-S-трансферазу. Індометацин та німесулід за даних умов зменшували вміст фосфоліпідів (на 23% та 9%), пригнічували активність глутатіон-S-трансферази (25% та 7,5%) та збільшували активність гама-глутамілтрансферази на (52% та 31%). Отримані нами результати підтверджують літературні дані щодо нефротоксичності індометацину та німесуліду [А.А. Пентюк и соавтор., 2002; S.R. Ahmad et al., 2002; D.C. Brater et al., 2001]. Таким чином, в експерименті було встановлено, що амізон ефективно гальмує розвиток запалення та деструкції суглобів і при цьому є значно безпечнішим, ніж класичні НПЗП.
Дослідження терапевтичної ефективності та безпечності амізону у хворих на ОА та РА. Встановлено, що двотижневий курс амізону у хворих на ОА суттєво покращував функціональний стан суглобів та викликав вірогідне зменшення кількості болісних та набряклих суглобів, суглобового індексу Річі (табл.2). Більшу терапевтичну активність амізон виявляв у пацієнтів з І стадією ОА, але ефективність препарату була достатньою і у пацієнтів з ІІ стадією хвороби. Оцінка стану пацієнтів за індексом WOMAC підтвердила, що застосування амізону достовірно зменшувало інтенсивність больового синдрому та збільшувало функціональну активність хворих (рис.1).
Шкала скутості WOMAC, за якою оцінюється запальна складова хвороби, також зменшувалась під впливом двотижневого прийому амізону, але вірогідними зміни були лише у хворих з І стадією. Очевидно для гальмування запального процесу в суглобах у хворих з ІІ стадією ОА необхідно більш тривале застосування препарату.
Встановлено, що шкали болю та функціональної активності WOMAC тісніше корелюють зі стадією (r=0,63 та 0,69) та давністю хвороби (r=0,41 та 0,37), ніж традиційні показники (індекс Річі, індекс набряку, кількість болісних та набряклих суглобів).
Таблиця 2
Вплив двотижневого прийому амізону (1500 мг на добу перорально) на клінічні показники у хворих на ОА (Mm)
Показники | Умови дослідження | Хворі на ОА
в цілому по групі, n=52 | І стадія, n=17 | ІІ стадія, n=35
Суглобовий індекс Річі, бали | До прийому | 5,10,40 | 3,70,44 | 5,70,52
Після прийому | 2,70,28* | 1,90,37* | 3,10,37*
Кількість болісних суглобів | До прийому | 3,90,23 | 3,40,38 | 4,10,28
Після прийому | 1,90,16* | 1,50,27* | 2,10,20*
Індекс набряку, бали | До прийому | 2,30,22 | 1,80,20 | 2,50,30
Після прийому | 1,10,14* | 0,940,21* | 1,10,19*
Кількість набряклих суглобів | До прийому | 1,90,15 | 1,70,21 | 2,00,21
Після прийому | 1,000,15* | 0,760,18* | 1,10,20*
Шкала болю WOMAC, мм | До прийому | 217,58,0 | 162,99,9 | 244,47,5
Після прийому | 160,86,9* | 120,68,6* | 181,47,9*
Шкала скутості WOMAC, мм | До прийому | 57,55,3 | 41,26,0 | 66,36,9
Після прийому | 41,64,1* | 23,53,7* | 51,35,3
Функціональна активність WOMAC, мм | До прийому | 696,226,2 | 505,923,4 | 788,625,4
Після прийому | 483,721,3* | 344,725,0* | 553,221,1*
Примітка: * - р < 0,05 порівняно зі станом “до прийому”.
Рис. 1. Динаміка (%) індексу WOMAC у хворих з різними стадіями ОА під впливом двотижневого прийому амізону. “*”- р < 0,05 порівняно зі станом “до прийому”.
Показано, що у хворих на ОА, порівняно зі здоровими особами, зростав вміст загальних ГАГ в сироватці крові (на 12,9%, p<0,05), головним чином за рахунок хондроїтин-6-сульфату, а також зростало співвідношення хондроїтин-6-сульфат/хондроїтин-4-сульфат. Більш виразними були зміни у хворих з ІІ стадією ОА. Амізон та німесулід достовірно знизили вміст загальних ГАГ та значно зменшили вміст хондроїтин-6-сульфату (на 16,9% та 17,5%, відповідно). Крім того, під впливом амізону та німесуліду відновлювалось нормальне співвідношення між фракціями ГАГ, що проявлялось зниженням коефіцієнту хондроїтин-6-/хондроїтин-4-сульфат (рис. 2).
Рис.2. Порівняльна динаміка (%) вмісту ГАГ сироватки крові у хворих на ОА під впливом фармакотерапії амізоном та німесулідом. “*”- р < 0,05 порівняно зі станом “до прийому”.
Розвиток синовіту у хворих на ОА супроводжувався зростанням вмісту в крові прозапального ІЛ-1? (в 2,3 рази), в той час як протизапальний ІЛ-10 підвищувався в меншій мірі (в 1,6 рази), що привело до збільшення коефіцієнту ІЛ-1? / ІЛ-10 з 1,02±0,03 до 1,4±0,09, порівняно з контролем.
Амізон викликав стійку тенденцію до зниження рівня ІЛ-1в (?а 9%), зростання рівня ІЛ-10 (на 10%) та зменшення коефіцієнту ІЛ-1? / ІЛ-10 / (на 21%) у хворих з синовітами.
У хворих на ОА порівняно з контролем реєструвалось зменшення кількості CD3+, CD4+-лімфоцитів (в референтних межах) та зниження імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ на рівні тенденції, яка набувала вірогідності у хворих з синовітами (табл. 3).
Прийом амізону достовірно збільшував кількість CD3+- та CD4+-лімфоцитів (на 9,5% та 13,5%, відповідно) та відновлював нормальне співвідношення CD4+/CD8+. Двотижневий прийом амізону не викликав достовірних змін вмісту CD16+ та CD19+ лімфоцитів в крові. Таким чином, застосування амізону окрім позитивного впливу на клінічні прояви ОА, зменшувало дисбаланс в системі цитокінів та Т-клітинного імунітету обстежених нами хворих з синовітами.
Таблиця 3
Вплив амізону на вміст основних кластерів імунокомпетентних клітин в крові у хворих на ОА (Mm)
Показники | Умови дослідження | Контроль n=15 | Хворі на ОА, ліковані амізоном
Без синовіту, n=15 | З синовітом, n=11
CD3+, % | До лікування | 66,7±1,59 | 62,5±1,48 | 61,0±1,44*
Після лікування | 66,0±1,71 | 66,8±1,11§
CD4+, % | До лікування | 51,1±1,03 | 49,8±1,23 | 47,4±0,97*
Після лікування | 50,6±1,13 | 53,8±1,03§
CD8+, % | До лікування | 26,7±0,68 | 28,9±0,98 | 28,7±1,20
Після лікування | 26,7±0,77 | 26,9±1,0
CD4+ / CD8+ | До лікування | 1,92±0,05 | 1,75±0,07 | 1,67±0,06*
Після лікування | 1,91±0,05 | 2,0±0,07§
CD16+, % | До лікування | 16,0±0,84 | 14,9±0,51 | 15,9±1,01
Після лікування | 15,7±0,47 | 16,7±0,68
CD19+, % | До лікування | 14,7±0,91 | 15,2±0,98 | 16,5±1,08
Після лікування | 15,4±0,84 | 15,1±1,12
Примітки: 1.* - р<0,05 порівняно з контролем;
2.§ - р<0,05 порівняно з станом “до лікування”.
В наступній частині роботи ми провели порівняльну оцінку ефективності амізону, німесуліду та індометацину у хворих на РА.
Встановлено, що двотижневе застосування амізону (1500 мг на добу) покращувало функціональний стан суглобів у хворих на РА: суглобовий індекс Річі та кількість болісних суглобів зменшились на 18,9% та 20,0% (p<0,05), на рівні тенденції зменшились ранкова скутість та індекс набряку. Амізон викликав достовірне зменшення рівня С-реактивного білку (на 36%), циркулюючих імунних комплексів (на 23,3%), малонового диальдегіду (на 31,5%), карбонільних груп білків (на 21,9%) в крові та тенденцію до зменшення інших лабораторних маркерів активності запального процесу (ШОЕ, серомукоїду, сіалових кислот).
Амізон виявляв більшу протизапальну активність у хворих з І ступенем активності РА та незначною кількістю уражених суглобів. При цьому 5 пацієнтам з високою активністю запального процесу та великою кількістю уражених суглобів амізон довелось відмінити після 3-5 днів прийому в зв’язку зі збереженням больового синдрому та призначити інший НПЗП.
У хворих на РА амізон за протизапальною ефективністю наближався до німесуліду та поступався індометацину. Однак, амізон в значно більшій мірі зменшував рівень циркулюючих імунних комплексів та гальмував окислювальне пошкодження білків та ліпідів, ніж зазначені препарати.
З огляду на те, що особи похилого віку, які превалюють серед пацієнтів з суглобовим синдромом, є більш вразливими до токсичної дії лікарських препаратів, а пацієнти з РА мають підвищену схильність до ульцерогенезу, ми ретельно відслідковували побічні ефекти застосованої фармакотерапії.
Встановлено, що амізон в дозі 1500 мг на добу протягом 14 днів не викликав розвитку клінічно значущих побічних ефектів, які вимагали б відміни препарату. Так, з 83 хворих, лікованих амізоном, лише у 1 пацієнта з’явились скарги на біль в епігастрії та у 2 осіб виникла короткочасна нудота в перші дні прийому препарату. У 30 осіб (36,1%) прийом амізону викликав минуще відчуття гіркого присмаку та сухості в роті, які проходили протягом перших трьох діб. Більшість хворих, які отримували амізон, оцінювали його переносимість як добру (48%) та відмінну (43%), 8% осіб – як задовільну (через появу гіркого присмаку в роті) і лише 1 пацієнт визнав її незадовільною (через появу гастралгії та нудоти). Амізон не погіршував функціональний стан нирок, печінки і не впливав на гемодинаміку. Зокрема, при курсовому прийомі в дозі 1500 мг на добу амізон не підвищував вміст креатиніну та сечовини в сироватці крові, не впливав на рівень ензимурії, а при одноразовому прийомі добової дози - не пригнічував клубочкову фільтрацію і не змінював вміст метаболітів оксиду азоту в крові та слині.
В той же час, застосування індометацину (75 мг на добу) за даних умов приводило до підвищення вмісту креатиніну (на 20,4%) та сечовини (на 16,3%) в сироватці крові; значно збільшувало рівень ензимурії гама-глутамілтранспептидази, аланін- та аспартатамінотрансферази (в 2,0 – 2,4 рази), відповідно підвищувались і індекси ензимурія/креатинін. У 37,5% пацієнтів, лікованих індометацином, з’явились скарги на біль в епігастрії, в 12,5% випадках виникла стійка нудота. Крім того, індометацин викликав у хворих появу і інших скарг (головний біль – у 5 осіб, запаморочення та шум в голові – у 7, висипка на шкірі – у 1 особи).
Таким чином, амізон ефективно гальмує розвиток запальних та деструктивних процесів в суглобах, сприяє збереженню суглобового хряща, активує репаративні процеси переважно в кістковій тканині. Застосування амізону у хворих на ОА та РА з невисоким ступенем активності забезпечує достатній терапевтичний ефект та дозволяє значно підвищити безпеку фармакотерапії больового та запального синдромів особливо у пацієнтів похилого віку та з високим ризиком ускладнень прийому НПЗП.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено нове вирішення наукового завдання, що полягає в експериментальному та клінічному обґрунтуванні доцільності застосування амізону у хворих на остеоартроз та ревматоїдний артрит.
1.
На моделі монойодацетатного остеоартрозу у щурів застосування амізону (50 мг/кг, перорально) упродовж 10 днів зменшує виразність запальних та деструктивних процесів в суглобах, що проявляється вірогідним зниженням вмісту серомукоїду в крові на 12,4%, зменшенням тяжкості ураження колінного суглобу на 27,4% та зростанням його рухливості на 32,6%. За ефективністю амізон дорівнює німесуліду.
2.
Амізон не виявляє хондротоксичної дії і не змінює вміст глікозаміногліканів в суглобовому хрящі у щурів з остеоартрозом. Амізон та німесулід достовірно сприяють збереженню хряща - у порівнянні з нелікованими тваринами товщина хряща була більшою на 40,9% та 64,4%, а його цитогенність на 31,9% та 53,6%, відповідно, в той час, як індометацин поглиблює деструктивні процеси в суглобі. Амізон стимулює репаративні процеси переважно кісткової тканини (новоутворення кісткових балок зі збільшеною кількістю остеобластів), а німесулід – тільки хрящової.
3.
Лікування хворих на остеоартроз І-ІІ рентгенологічної стадії амізоном (1500 мг на добу) сприяє достовірному збільшенню об’єму рухів в уражених суглобах (кут згинання колінного суглобу зростає на 10-25%), зменшенню інтенсивності больового синдрому (на 35-65%), зростанню функціональної активності хворих за індексом WOMAC на 25-45%. За терапевтичною ефективністю амізон не поступається німесуліду.
4.
В клінічних умовах амізон виявляє лікувальні властивості у хворих на ревматоїдний артрит з невисоким ступенем активності запального процесу: суглобовий індекс Річі зменшується на 15-35%, а кількість болісних суглобів - на 15-30%. За цими показниками амізон практично дорівнює німесуліду та поступається індометацину.
5.
Протягом двотижневого контрольованого лікування хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз амізон не викликає побічних ефектів за винятком минущого відчуття гіркоти в роті у 36,1% хворих в перші дні прийому, в той час, як на тлі прийому індометацину у 37,5% хворих з’явились гастралгія та диспептичні скарги, вміст креатиніну в сироватці крові збільшився в 1,2 рази, а рівень ензимурії - в 2,0 – 2,4 рази.
6.
Амізон є ефективним засобом лікування хворих на остеоартроз з І-ІІ рентгенологічною стадією та хворих на ревматоїдний артрит з мінімальною активністю запального процесу, а механізм його позитивного впливу на перебіг цих захворювань в значній мірі обумовлений вірогідним зниженням (на 20-25%) рівня циркулюючих імунних комплексів в крові, нормалізацією кількості CD3+ та CD4+-лімфоцитів з підвищенням (на 18-22%) співвідношення CD4+/CD8+, та зниженням (на 17-24%) співвідношення інтерлейкін-1-бета/інтерлейкін-10.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Амізон слід застосовувати у хворих на остеоартроз з ізольованими та поширеними ураженнями суглобів лише з першою та другою рентгенологічними стадіями, особливо у осіб похилого віку з високим ризиком виникнення НПЗП-гастро- та нефропатій, в добовій дозі 1500 мг на добу.
2.
Хворим на ревматоїдний артрит амізон призначають в дозі 1500 мг на добу при мінімальному ступені активності запального процесу та неможливості використання класичних НПЗП через супутні захворювання (виразкова хвороба, ураження нирок) або побічні ефекти.
3.
З метою моніторингу хондротоксичної дії НПЗП в умовах експерименту та клініки доцільно визначати не тільки вміст фракцій сульфатованих глікозаміногліканів в крові, але й розраховувати співвідношення хондроїтин-6-сульфат/хондроїтин-4-сульфат, яке є чутливим маркером деструкції суглобового хряща.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Заічко Н.В. Порівняльне дослідження ефективності та токсичності амізону, індометацину та німесуліду у щурів на моделі експериментального остеоартрозу // Ліки.- 2002.- №3-4.- С.107-111.
2.
Заічко Н.В. Морфологічне дослідження протиартрозних ефектів амізону у щурів на моделі монойоацетатного остеоартрозу в порівнянні з індометацином та німесулідом // Вісник морфології.- 2002.- Т.8, №2.- С.277-280.
3.
Заічко Н.В., Пентюк Н.О. Порівняльне дослідження терапевтичної ефективності та безпечності застосування амізону, індометацину та німесуліду у хворих з суглобовим синдромом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2002.-№2.- С.58-61; (здобувачем особисто проведений збір та статистичний аналіз матеріалу, виконана порівняльна оцінка ефективності амізону, індометацину та німесуліду у хворих з суглобовим синдромом, досліджений вплив амізону на показники функції нирок, підготовлена стаття до друку).
4.
Заічко Н.В. Ефективність та безпечність застосування амізону у хворих на остеоартроз // Ліки.-2003.- №1-2.- С.91-95.
5.
Заічко Н.В. Окислювальна модифікація бiлків сироватки крові як маркер активності ревматоїдного артриту та її зміни під впливом фармакотерапії амізоном, індометацином, німесулідом // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- №7 (2/2) - С.664 - 666.
6.
Деклараційний патент на винахід №.58110А, Україна, МПК 7 А61К35/16. Спосіб визначення карбонільних сполук в сироватці крові / Шевчук С.В., Пентюк О.О., Мусін Р.А., Заічко Н.В. - № заявки 2002107890; Заявл. 04.10.2002; Опубл. 15.07.2003; Бюл. № 7.- 2 с.; (здобувачем особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми, дана оцінка діагностичної цінності запропонованого методу в клінічних умовах).
7.
Заічко Н.В. Досвід застосування амізону в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит та його вплив на деякі біохімічні показники в порівнянні з індометацином та німесулідом // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків в клінічній практиці” 7-8 лютого 2002 року м. Вінниця. Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2002.- №6 (1) - С.165-166.
8.
Заічко Н.В. Порівняльне дослідження ефективності амізону та німесуліду у хворих на остеоартроз // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю, “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” 11-12 лютого 2003 року м.Вінниця. Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- №7 (1/1) - С.193.
9.
Заичко Н.В. Способ лечения больных остеоартрозом препаратом “Амизон” // Информационный листок № 03. – Винницкий государственный центр научно-технической и экономической информации, 2003.- 2 с.
10.
Заичко Н.В. Применение препарата “Амизон” в комплексном лечении больных ревматоидным артритом // Информационный листок № 04. – Винницкий государственный центр научно-технической и экономической информации, 2003.- 2 с.
АНОТАЦІЯ
Заічко Н.В. Лікувальна ефективність амізону у хворих на ревматоїдний артрит та остеоартроз (клініко-експериментальне дослідження).- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.28 - клінічна фармакологія. Інститут фармакології та токсикології АМН України, Київ, 2003.
Дисертація присвячена вивченню лікувальної ефективності амізону у хворих на остеоартроз та ревматоїдний артрит.
Доведено, що амізон ефективно гальмує прогресування експериментального остеоартрозу щурів, сприяє збереженню суглобового хряща, активує репаративні процеси переважно в кістковій тканині і, на відміну від індометацину, є хондробезпечним препаратом.
Виявлено, що амізон в дозі 1500 мг на добу забезпечує терапевтичний ефект при остеоартрозі І-ІІ рентгенологічної стадії та ревматоїдному артриті з мінімальною активністю запального процесу на фоні базисної терапії. За ефективністю амізон практично відповідає німесуліду. Механізм позитивного впливу амізону в значній мірі обумовлений нормалізацією вмісту CD3+ і CD4+-лімфоцитів, рівней прозапального інтерлейкіну-1 та протизапального інтерлейкіну-10, зменшенням вмісту циркулюючих імунних комплексів в крові. Фармакотерапія суглобового синдрому амізоном є більш безпечною, ніж індометацином та німесулідом, і не супроводжується розвитком побічних ефектів, які потребують відміни препарату.
Ключові слова: амізон, нестероїдні протизапальні препарати, остеоартроз, ревматоїдний артрит, лікування.
АННОТАЦИЯ
Заичко Н.В. Лечебная эффективность амизона у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.28 - клиническая фармакология. Институт фармакологии и токсикологии АМН Украины, Киев, 2003.
Диссертация посвящена изучению лечебной эффективности амизона у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом.
Доказано, что амизон - новый украинский анальгетик, с непростагландиновым механизмом противовоспалительного действия, иммунномодулирующими и антиоксидантными свойствами, эффективно уменьшает прогрессирование деструктивных и воспалительных изменений в суставах у крыс с экспериментальным остеоартрозом, способствует сохранению морфологических и биохимических характеристик суставного хряща (целостности, толщины, цитогенности, содержанию гликозаминогликанов), стимулирует репарацию преимущественно костной ткани. Амизон является хондробезопасным препаратом, в отличие от индометацина, который имеет хондротоксический эффект и приводит к снижению содержания гликозаминогликанов в артрозном хряще, ухудшает его морфометрические параметры.
Экспериментально подтверждено, что примение амизона является более безопасным, чем классических НПВП. Прием амизона не вызывает поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, не ухудшает ее биохимические показатели, в то время как индометацин приводит к появлению
