МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
БЄЛАЛОВА Лєнура Яг’яєвна
УДК 612.17:616.12.616.127-02+612.017.1:616.07.053.2/6
РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЇ РЕГУЛЯЦІЇ В РОЗВИТКУ КАРДІАЛЬНОЇ ДЕЗАДАПТАЦІЇ ПРИ АРИТМІЯХ У ДІТЕЙ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ
НА РІЗНИХ ЕТАПАХ ЛІКУВАННЯ
14.01.10 – педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (м. Сімферополь).
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Каладзе Микола Миколайович,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії з курсом
фізіотерапії факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук
Нагорна Наталя Володимирівна,
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії
факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук,
Кобець Тетяна Володимирівна,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
професор кафедри госпітальної педіатрії.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
кафедра педіатрії №2 з курсом генетики і неонатології, м. Київ
Захист відбудеться “_18_”__червня_______ 2004 року о 14.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України ( 95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).
Автореферат розісланий “_17__”__травня______________ 2004 року
Вчений секретар
спеціалізованої ради Д 52.600.01
доктор медичних наук, професор О.А. Хренов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Порушення серцевого ритму (ПСР) у дітей представляють собою одну з найбільш складних проблем дитячої кардіології, в зв’язку з високою поширеністю, труднощами діагностики, лікування і про-філактики розвитку життєзагрозливих станів (Приходько В.С., 1999; Ващенко Л.П. и соавт., 1999).
ПСР у дітей – це велика гетерогенна група захворювань серця, в розвитку яких вирішальне значення відводиться порушенням функціонального стану ВНС (Бренер И.П., Мымренко С.Н., 1995; Сливак О.А., Квашніна Л.В., 2001). Біля 80 % зареєстрованих ПСР у дітей є функціональними. В той же час встановлено, що для реалізації функціональних ПСР, як і для органічних, також необхідно наявність морфологічного субстрату, який представляє собою або зміни на рівні тканин міокарда, або варіабельні зміни електрофізіологічних властивостей міокарда (Бобров В.А., 1994), що не дозволяє у більшості випадків підтвердити його наявність. Розвиток електрофізіологічних методів діагностики аритмій і хірургії провідних шляхів розширили уявлення щодо електрофізіологічної природи і патогенетичних аспектів деяких варіантів ПСР. Виявлено зв’язок ідіопатичних шлуночкових аритмій з патологією вихідних трактів правого або лівого шлуночків, функціонування аномальних шляхів проведення (William A. et al., 1994, Ревишвили А.Ш. и соавт., 1995; Карпенко Ю.И., 1999). В той же час ступінь можливих змін у міокарді може варіювати від незначних до виражених, які вимагають хірургічних втручань. Проведення же даних методів діагностики і лікування ПСР незавжди безпечно для хворого і є дуже дорогостоячими. Протягом аритмій у дітей в ряді випадків відмічено мимовільне зникнення їх з часом, тоді як деякі ПСР протягом 4-7 років можуть призвести до розвитку аритмогенної кардіоміопатії та інвалідизації хворого (Школьникова М.А., 1999).
Таким чином, для виявлення провісників розвитку серцевої недостатності та визначення тактики лікування дітей і ПСР зростає актуальність неінвазивної комплексної оцінки функціонального стану серцево-судинної системи (ССС) і вегетативного гомеостазу. Перспективним представляється оцінка вегетативної регуляції за допомогою вивчення показників часового і спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) в ході проведення функціональних проб, спрямованих на модифікацію вегетативних функцій, наближених до змін в організмі дітей, які виникають в різних життєвих ситуаціях (Heragu N.P. et al., 1999; Sehra R. et al., 1999; Михайлов В.М., 2000; Kazuma N. et al., 2002). Не применшуючи важливості стану ВНС у виникненні та підтримці ПСР, більшість вчених вказує на роль структурно-функціонального стану мембран клітин, процесів ПОЛ і АОЗ у розвитку змін електромеханічних процесів у міокарді (Хайтович М.В. и соавт., 2000; Da Silva A.P. et al., 2002).
Неослабний інтерес до наукових досліджень в області патогенезу ПСР зумовлено можливістю впливу, яка з’являється на припущені патогенетичні ланки.
Особливі надії на поглиблення розуміння патогенетичної суті порушень в міокарді покладається на оцінку функціонального стану ССС і ВНС та вивчення ПОЛ, як універсального пошкоджуючого фактора клітинних мембран, дозволить виділити не тільки різні рівні кардіальної дезадаптації при ПСР, але і визначити тактику, методи та ефективність проводимих різних комплексів їх лікування. Вищевикладене визначило напрямок проведеного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієського МОЗ України: “Ефективність лікування розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації” (№ державної реєстрації 0102U006362).
Мета дослідження. Наукове обгрунтування диференційного використання різних схем лікування порушень серцевого ритму у дітей з урахуванням клініко-функціональних проявів і патофізіологічних механізмів розвитку кардіальної дезадаптації.
Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:
1. Дати комплексну оцінку рівням кардіальної дезадаптації на основі скринінгових методів обстеження (РЕГ, ЕЕГ, ЕКГ, Д-ехокг), проведення кардіоваскулярних функціональних тестів (КВФТ), визначення процесів ліпопероксидації і стану мембран еритроцитів при ПСР у дітей.
2. Вивчити стан вегетативного гомеостазу за допомогою показників часового і спектрального аналізу ВСР на п’ятихвилинних відрізках ритмограми при проведенні КВФТ.
3. Провести аналіз адаптаційних реакцій ВНС у дітей із аритміями за допомогою проведення проби з контрольованим глибоким диханням і пробу Вальсальви, які включені в комплекс КВФТ та оцінити їх значимість для формування груп ризику дітей по розвитку життєзагрозливих аритмій.
4. Оцінити ефективність терапії ПСР при комбінованому застосуванні препаратів кардіометаболічної, мембраностабілізуючої і ноотропної дії на стаціонарному етапі лікуванні та з використаннем курортних–преформованих факторів на санаторному етапі оздоровлення.
5. Вивчити ефективність фізіотерапевтичних методів – біорезонансної стимуляції (БРС) і лазеротерапії, які застосовуються з урахуванням вегетативної регуляції при НСР на різних етапах лікування.
Були виділені два етапи роботи: стаціонарний і санаторний. На стаціонарному етапі вирішувались задачі по вивченню клініко- інструментальних ознак розвитку кардіальної дезадаптації в дітей із ПСР. На санаторному етапі роботи здійснювався підбір методик діагностики порушень вегетативної регуляції у дітей із ПСР за допомогою проведення КВФТ і створення системи їхньої оцінки.
Об’єкт дослідження: діти дошкільного і шкільного віку з ПСР.
Предмет дослідження: клініко-функціональні прояви і патофізіологічні механізми кардіальної дезадаптації при ПСР.
Методи дослідження: Загальноклінічні, інструментальні, біохімічні і біофізичні..
Наукова новизна одержаних результатів. Результаты проведеного дослідження розширюють і поглиблюють розуміння патофізіологічної сутності розвитку аритмогенної кардіоміопатії, як кінцевої стадії кардіальної дезадаптації при аритміях у дітей, з відведенням провідної ролі порушенням вегетативної регуляції у виникненні метаболічних і функціональних змін ССС.
Встановлені критерії оцінки функціонального стану ВНС при проведенні комплексних КВФТ у дітей із ПСР з використанням показників часового і спектрального аналізу ВСР при проведенні КВФТ (Патент України № 66637 А, 2004). Доведена діагностична значимість у виявленні латентних ПСР проведення КВФТ з включенням в комплекс додатково двох проб: проби з контрольованим глибоким диханням і проби Вальсальви.
Розкрита патогенетична роль активації процесів ліпопероксидації, зміни структурно-функціонального стану мембран еритроцитів у розвитку кардіальної дезадаптації аритмічного генезу.
Встановлено зростання ефективності санаторно-курортного лікування при використанні – БРС, що проводиться з урахуванням вихідного вегетативного тонусу.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення одержаних результатів полягає в розробці рекомендацій з виявлення рівнів порушень вегетативної регуляції в ході проведення КВФТ і цілеспрямованої корекції дисрегуляції ВНС при ПСР у дітей. Доведено інформативність використання комплексних КВФТ для діагностики додаткових і латентних ПСР, що дозволяє визначити ризик розвитку життєзагрозливих аритмій без проведення електрофізіологічного дослідження. Проведення КВФТ необхідно рекомендувати в скринінгових дослідженнях при ПСР, а також при надходженні дітей з аритміями в санаторії, коли необхідно в короткий термін визначити ступінь ризику розвитку життєзагрозливих аритмій.
Запропоновано додаткове застосування фізіотерапевтичних методів лікування ПСР - БРС і лазеротерапії з урахуванням стану вегетативної регуляції. Описано методики проведення.
Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати наукового дослідження впроваджені в практичну діяльність санаторіїв міста Євпаторія: “Ювілейний”, “Чайка”, “Здравниця”, “Дружба” .
Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, що свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, динамічне спостереження і лікування. Виконано також науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Автором розроблені критерії оцінки функціонального стану ВНС у дітей з ПСР при проведенні КВФТ, за якими отримано деклараційний патент України № 66637 А, 2004.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на: I науково-практичній конференції “Современная аритмология – проблемы и перспективы” (Феодосія, 1999); 3- й науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000); об’єднаному засіданні наукового товариства терапевтів і педіатрів Криму, присвяченому проблемі аритмології (Сімферополь, 2000); медичному конгресі студентів і молодих вчених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, 2000); I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2002 ); IV науково-практичній конференції за міжнародною участю “Школа по клинической электрокардиографии” (Феодосія, 2002); Всеросійському Конгресі “Детская кардиология 2002” (Москва, 2002); щорічних наукових читаннях “День науки” (Сімферополь, 2003); II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2003); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (Євпаторія, 2003); республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний” (Феодосія, 2003); щорічних наукових читаннях “День науки” (Сімферополь, 2004); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту “Acta Eupatorica” (Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии) (Євпаторія, 2004); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологи” (Євпаторія, 2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, з яких 7 статей у науково-профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 1 деклараційний патент, опублліковано 1 інформаційний лист за позиттиним рішенням проблемної комісії “Фізіотерапя та курортологія”на видання и впровадження.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота виконана на 174 сторінках друкованого тексту (основний зміст роботи займає 145 сторінок) і складається зі вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень (складається з 3 розділів), обговорення одержаних результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 21 таблицею і 32 рисунками. Список літератури містить 321 роботу вітчизняних та іноземних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Вивчены дані клініко-анамнестичного, інструментального і біохімічного методів дослідження 195 дітей із ПСР у віці від 4 до 15 років (107 хлопчиків і 88 дівчаток). 155 (79,49 %) дітей були у віці від 10 – 15 років, 40 (20,51 %) дітей – від 4 до 9 років. 85 дітей обстежено на стаціонарному етапі лікування і 117 дітей на санаторному етапі реабілітації. 7 дітей обстежені, як на стаціонарному, так і на санаторному етапах лікування. У 30 дітей, що знаходилися на стаціонарному етапі лікування, вивчені дані катамнезу терміном від 1 до 7 років. Групою контролю послужили 30 здорових дітей, порівнянних за статтю і віком.
Усі хворі в залежності від виявлених ПСР були розподілені в 3 групи. I групу (96 осіб ) склали діти з різними варіантами синдрому слабкості синусового вузла (СССВ). Діагностика СССВ проводилася за класифікацією, запропонованою Школьниковою М.А. (1999). У 13 дітей спостерігалась синусова брадикардія, у 55 дітей – синусова брадиаритмія, у 10 – поєднання синусової брадиаритмії з блокадами ніжок пучка Гіса, та 15 дітей мали епізоди міграції водія ритму на тлі синусової брадиаритмії. До II групи були віднесені діти з екстрасистолічними аритміями, які були підрозділені на дві підгрупи: II А (34 осіб) – діти з екстрасистолічними аритміями без синусової аритмії та II Б (38 осіб) – діти, у яких екстрасистолічна аритмія поєднувалась з дисфункцією синусового вузла або порушеннями провідності. У 15 дітей – діагностовано синдром WPW, у 3 дітей реєструвався ЕКГ – феномен WPW, у 9 дітей на тлі дисфункції синусового вузла зареєстровано укорочений інтервал PQ. Діти із синдромом WPW цілеспрямовано не виключені з дослідження, тому що однієї з другорядних задач було вивчення виявляємості різних ПСР у дітей з цією патологією. Так, у 4 дітей із синдромом WPW реєструвалися ектопічні ПСР, наявність додаткових шляхів проведення у них була виявлена при проведенні електрофізіологічного дослідження.
Вивчено рівні кардіальної дезадаптації і функціонального стану ВНС у дітей із ПСР за допомогою нижче описаних методів. Проводили аналіз ЕКГ, добового моніторування ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, Допплер-ехокардиографії (Д-ехоКГ), реоенцефалографію (РЕГ), елекроенцефалографію (ЕЕГ), показників часового і спектрального аналізу ВСР у ході проведення КВФТ (Белалова Л.Я., Каладзе Н.Н., патент України № 66637 А, 2004). Про інтенсивність ПОЛ судили за рівнем малонового діальдегіду (МДА), супероксиддисмутази (СОД); про стан АОЗ за рівнем церулоплазміну та активності каталази. Рівень МДА визначали за методом (Дубиніної Є.Є. та співавт., 1983), рівень СОД – за методом (Чевари С. та співавт., 1985). Каталазоподібну активність визначали на основі реєстрації залишкової кількості перекису водню після його інкубації з біологічним матеріалом (Колб В.Г., Камишников В.С., 1982). Церулоплазмін визначали модифікованим методом Ревіна (Королюк М.А. и соавт., 1988). Структурно-функціональний стан мембран еритроцитів визначали по електричному опорі крові при осадженні формених елементів у полі інерційних сил, який визначався за допомогою пристрою для кондуктометричного дослідження еритроцитів (Горлов А.А. и соавт., патент України №55153 А, 2003). Для оцінки вегетативної регуляції на стаціонарному етапі проводилася КОП з розрахунком показників за Баєвським Р.М. На санаторному етапі розроблені і проведені комплексні КВФТ із вивченням показників часового і спектрального аналізу ВСР: RRNN – середнє значення всіх RR інтервалів у вибірці; SDNN – відхилення величин нормальних інтервалів RR; pNN50% – відсоток послідовних інтервалів, розходження між якими перевищує 50 мс; VLF – високочастотний спектр – хвилі від 0,15 до 0,40 Гц; LF – низькочастотний спектр – 0,04 - 0,15 Гц; HF – хвилі дуже низької частоти – 0,0033-0,04 Гц.
На стаціонарному етапі проводилася терапія з включенням препаратів кардіометаболічної, мембраностабілізуючої і ноотропної дії. Лазеротерапія і БРС проводилися в залежності від переваги вихідного вегетативного тонусу. Крім того при впливову БРС враховувався режим біологічної активності меридіана серця.
Статистичну обробку цифрового матеріалу проводили математичними методами варіаційної та описової статистики на персональному комп’ютері Intel Duron – 800 за допомогою пакета прикладних статистичних програм “Statistica – 6.0”, “Microsoft Excel”. Вірогідність розходжень визначали за критерієм Ст’юдента (t), як для абсолютних величин, так і для якісних ознак у різновеликих групах. Проводили кореляційний аналіз з обчисленням коефіцієнта рангової кореляції Спірмена (r). Для оцінки розподілу частот у класах варіаційного ряду використовували центильний розподіл третього і четвертого порядку.
Результати дослідження та їхнє обговорення. У результаті аналізу одержаних даних виділені основні фактори розвитку кардіальної дезадаптації в дітей із ПСР. При проведенні аналізу клініко-анамнестичних даних виявлено, що супутня патологія в обстежених дітей із ПСР характеризувалася різноманітністю і у частини хворих відзначалося по кілька захворювань. Найбільш розповсюдженою виявилася ЛОР- патологія, що спостерігалася в 100 (51,28 %, p<0,01), ортопедична патологія – у 52 (26,67 %, p<0,01), патологія ШКТ – у 44 (22,56 %, p<0,05), ендокринна патологія – у 31 (15,89 %, p<0,05) дітей. У 92 (47,18 %) діагностовані наступні клініко-патогенетичні форми вегетативних дисфункцій (Майданник В.Г., 1999): нейроциркуляторна дистонія – 13 (6,67 %), вегето-судинна дисфункція – 40 (20,51 %), вегето-вісцеральна дисфункція – 27 (13,85 %), пароксизмальна вегетативна недостатність – 12 (6,15 %). У більшості випадків ПСР виявлені при обстеженні з приводу виниклих скарг –145 (74,3%, p<0,01) дітей, хоча виключити наявність безсимптомного попереднього періоду не уявлялось можливим. При обстеженні в динаміці 168 (86,15 %, p<0,01) дітей пред’являли скарги на біль в області серця, 22 (11,28 %) дітей – на частішання серцебиття, 54 (27,69 %) дітей – на головний біль, 24 (12,3 %) дітей – на запаморочення. Синкопе констатовані в 9 дітей (4,62 %) із ПСР, причому в 5 (55,56 %) були кількаразові синкопе. Усі 15 дітей із синдромом WPW пред’являли скарги на періодично виникаючі серцебиття, як правило, що супроводжуються погіршенням загального самопочуття у вигляді наростаючої слабкості, стомлюваності. Аналіз анамнестичних даних виявив тільки в 19 (9,75 %) випадках патологію пренатального періоду вагітності, обтяженість спадковостю складними ПСР виявлена лише у 4 (2,05 %) дітей, раптовою серцевою смертю в родині в 1 (0,52 %) дитини. У батьків 19 (9,74 %) дітей діагностовані різні варіанти вегето-вісцеральних дисфункцій, батько 1 (0,52 %) дитини переніс інфаркт міокарда до 40 літнього віку. У 24 (12,3 %) дітей аритмія виявлена випадково при плановому обстеженні.
Дані об’єктивного обстеження хворих характеризувалися неспецифічністю та скудністю виявленої симптоматики. З великою сталістю у 189 дітей (97 %, p<0,001) прослухувався систолічний шум на верхівці та у точці Боткіна-Ерба. Клінічних ознак порушення кровообігу – набряків, збільшення печінки і селезінки виявлено не було.
Аналіз показників варіаційної пульсометрії за Баєвським Р.М. у дітей із ПСР дозволив виявити три типи вихідного вегетативного тонусу (амфотонія, ваготонія, симпатикотонія) у всіх групах обстежених дітей. У дітей I групи переважала ваготонія у 15 (60 %, p<0,05), симпатикотонія спостерігалася у 6 (24,0 %) дітей. У II А і II Б групах дітей вихідний вегетативний тонус характеризувався симпатикотонією – 7 (58,33 %) і 18 (60,0 %, p<0,05), відповідно. Таким чином, симпатикотонічний вегетативний тонус зустрічався, як при різних варіантах СССВ, так і ектопічних ПСР. З найбільшою частотою симпатикотонія зустрічалася у II Б групі дітей. Виявлена пряма кореляційна залежність такого ЕКГ феномену, як невідповідність тривалості інтервалу PQ і ЧСС від вихідного ваготонічного тонусу.
У ході інструментального обстеження виділені порушення системи регуляції серцевого ритму (табл. 1.) і ознаки розвитку кардіальної дезадаптації (табл. 2.).
Таблиця 1
Фактори, що характеризують порушення системи регуляції
серцевого ритму при аритміях у дітей
Групи,
(n) | 1. Стан кровообігу в судинах головного мозку за даними РЕГ
Каротидний басейн | Вертебробазилярний басейн | Зміни кровонаповнення |
Підвищен-
ня тонуса різних
судин | Затруд-
нення
венозного
відтоку | Зміни кровонаповнення |
Підвищен-
ня тонуса різних судин | Затруд-
нення
венозного
відтоку | I (25)14 | 46 14 | 9 | 38 13 | II А (12) | 511 | 35 | 103II Б (30) | 2863* | 18 | 14 | 44 | 14 | 2. Порушення біоелектричних процесів в головному мозку
Високовольтна ЕЕГ | Дифузні зімни ЕЕГ | Дисфункція стовбурових структур | Осередок пароксизмальної
активності | I (25)22 | 18 | 9 | 3 | II А (12) | 9 | 6 4 | 5 | II Б (30) | 27 | 26 | 19* | 2 |
Примітки:
1. р - вірогідність розходжень у групах,
2. # - вірогідність розходження між I і IIA групами (p< 0,05);
3. * - вірогідність розходженняміж I і II Б групами (p< 0,05);
4. Ё - вірогідність розходження між II А і II Б групами (p< 0,05).
Таблиця 2
Фактори, що характеризують розвиток кардіальної дезадаптації при ПСР у дітей
Групи,
(n) | Ознаки кардіальної дезадаптації
1. Ознаки електричної нестабільності міокарда (ЕКГ)
Невідповідність інтервала PQ і ЧСС | Подовження інтервала QT відповідно ЧСС | Збільшення кількості грудних відведень з альтернацією зубця Т
I (25) | 36**, ## | 11* , # |
11 (16,17 %)
II А (12) | 4 | -
II Б (30) | 7 | -
2. Допплер-ехокардіографічні ознаки
СТДС | Кількість клапанів з наявністю регургітації | Ізольована регургітація на клапанах
I (25) | 15 | 18 | 2
II А (12) | 8 | 8 | -
II Б (30) | 22 | 19 | 10
з.WPW (15) | 15 | 10 | 3
р - вірогідність відповідностей у групах, * p< 0,05; **p<0,01; # - відмінності між I і II А групами; * - між I і II Б групами; - відмінності між II А і IIБ групами.
3. Фактори порушення метаболічних процесів (ПОЛ і АОЗ)
МДА (від.од) М+m | СОД (від.од) М+m | Ак. каталази ерит. (від.од) М+m | Церулоплазмін (мг/л) М+m
I (25) | 0,581+0,025
р > 0,05 | 0,673+0,082
p < 0,01 | 12,93+0,621
p < 0,01 | 61,31+3,04
p < 0,05
II А (12) | 0,612+0,049
p < 0, 01 | 0,641+0,161
p < 0,01 | 12,04+1,218
p < 0,05 | 64,77+6,815
p < 0,05
II Б (30) | 0,739+0,024
p < 0,01 | 0,567+0,063
p < 0,01 | 10,75+0,530
p < 0,05 | 58,723+2,835
p < 0,05
Контроль(30) | 0,512+0,011 | 0,705+0,046 | 13,62+ 0,531 | 66,89+2,256
4.Проникність, деформованість мембран і гемолітична резистентність еритроцитів
Ro , M + m | а2 , M + m | Tmax, M + m | Vmax, M + m
I (25)610,01+21,6
p < 0,010,139+0,01
p < 0,0545,78+1,34
p < 0,01 |
5,239+ 0,213
p < 0,01
II А (12) | 607,31+ 34,522
p < 0,1 | 0,126+0,034
p < 0,1 | 44,34+2,635
p < 0,1 | 5,343+0,271
p < 0,1
II Б (30) | 563,41+54,03
p < 0,05 | 0,121+0,057
p < 0,1 | 41,23+4,536
p < 0,1 | 7,352+0,605
p < 0,01
Контроль (30) | 529,02+25,4360,114+0,023 |
34,01+2,235 |
8,937+0,438
Оцінка функціонального стану ССС і ВНС на санаторному етапі проводилася за допомогою комплексних КВФТ з аналізом показників часового і спектрального аналізу ВСР. КВФТ апробовані нами до шкільного віку дітей з урахуванням рекомендацій Михайлова В.М. (2000 р.). Безперервний моніторинг ЕКГ дозволив зареєструвати додатково виниклі ПСР у 48 (41,02 %) дітей. При проведенні проби Вальсальви ПСР виявлені у 26 (22,23 %) дітей, в тому числі, у 8 (6,83 %) дітей виявлені складні ПСР, які можуть стати причиною розвитку життєзагрозливих станів. Була продемонстрована висока діагностична цінність проби Вальсальви, при проведенні якої виявлено 54,17 % (p < 0,001) усіх додатково зареєстрованих ПСР.
Під час проведення проб виявлено зменшення показників часового аналізу ВСР: RRNN, SDNN, pNN50% у всіх групах дітей, порівняно з показниками на фоновому записі, що відповідає збільшенню середньої ЧСС, найбільш вираженому в орто-положенні (p<0,01). Зміна показників часового аналізу була односпрямована в окремих пацієнтів. Зменшення показників часового аналізу корелювало зі збільшенням внеску симпатичного відділу ВНС, а збільшення показників зі збільшенням парасимпатичних впливів.
Найменше значення SDNN відзначено в орто-положенні (p<0,01), потім у кліно-положенні (p<0,01), при проведенні проби з контрольованим глибоким диханням (p<0,05) і проби Вальсальви відповідно. Знижені фонові значення показника SDNN, порівняно з умовною віковою нормою, отримані при ригідних брадикардіях, що супроводжуються парасимпатикотонією (57,23 мс, p<0,01); синдромі WPW на тлі симпатикотонії (54,1 мс); синусовій аритмії із середньою ЧСС, що перевищує 80 ударів у 1 хвилину незалежно від типу переважання вегетативного тонусу (48,15 і 54,98 мс); за наявності епізодів ектопічних ритмів, що супроводжуються симпатикотонією (54,78 мс).
Оцінка показників ВСР на фоновому записі ЕКГ виявила, що найбільше значення SDNN спостерігалося у дітей з екстрасистолічними ПСР (p<0,01). Надалі при проведенні КВФТ у дітей з різними варіантами СССВ спостерігався більший приріст SDNN (p<0,05), порівняно з дітьми, що мали більш низькі значення SDNN на фоновому запису.
У групі здорових дітей у ході проведення КВФТ спостерігалася аналогічна змінам хворих дітей спрямованість динаміки показників ВСР, яка відрізнялася лише ступенем їх вираженості. Даний факт визначив розробку оцінної таблиці функціонального стану ВНС у дітей із ПСР, що враховує співвідношення показників спектрального анализу ВСР (VLF/ LF, LF/HF, при проведенні всіх проб і Квальс). За допомогою даних оціночної таблиці виділяється три типи адаптації ВНС: задовільна, напруга, незадовільна (зрив) (Бєлалова Л.Я., Каладзе М.М., 2004). Так, у 88 (75,86 %) дітей з аритміями виявлена напруга функціонального стану ВНС, у 8 (6,89 %) відзначено зрив адаптаційних механізмів.
Проведення кореляційного аналізу показників ВСР виявило складні кореляційні зв’язки в процесі проведення КВФТ (r=0,65-0,86) в залежності від первісного значення показника на фоновому запису. Кореляційні зв’язки отримані у всіх пробах, крім проби Вальсави. Виявлена залежність вегетативного забезпечення проводимих КВФТ від вихідного стану вегетативного тонусу. Більш низький рівень адаптації спостерігався у дітей з вихідним симпатикотонічним тонусом (p<0,01).
При проведенні спектрального аналізу показників ВСР у дітей із ПСР виділено три типи змін показників: 1. з переважною активацією гуморально-метаболічної ланки (з високою активністю центральних механізмів); 2. з переважною активацією симпатичної ланки ВНС (підвищеною активацією автономних механізмів); 3. з високою активацією гуморально-метаболічних впливів і симпатичного відділу ВНС (з підвищеною активацією центральних і автономних механізмів).
Аналіз лікування дітей із ПСР, проведеного на стаціонарному етапі показав достовірну ефективність при комбінованому застосуванні препаратів кардіометаболічної, мембраностабілізуючої і ноотропної дії тільки в I групі спостереження. Ефективність терапії вивчалась за бальною системою оцінки. Так, нормалізація ЧСС, провідності, покращення процесів реполяризації шлуночків при оцінці ЕКГ, покращення самопочуття вірогідно відзначалась через 6 місяців одержання хворим препаратів. Досто-вірного покращення ЕКГ в ІІ А і II Б групах не відзначалося. Хоча і відзначено зменшення кількості екстрасистол протягом добового моніторування.
Аналіз проведеного лікування на санаторному етапі показав підвищення рівня функціонального стану ВНС, як при застосуванні санаторно-курортного комплексу оздоровлення, так і при поєднанні його із БРС. При проведенні комбінованої терапії із застосуванням БРС відзначено перехід реакцій адаптації ВНС на більш високий рівень, що характеризувався підвищенням внеску гуморально-метаболічної ланки на фоновій пробі, зниженням напруги симпатичного та збільшення парасимпатичного відділів ВНС в ході проведення КВФТ.
Таким чином, виділені основні фактори розвитку кардіальної дезадаптації і порушень вегетативної регуляції із ПСР у дітей. Включення в комплекс КВФТ проб з контрольованим глибоким диханням і проби Вальсальви дало змогу оцінювати функцію регуляторної ланки в умовах зміненого зовнішнього дихання, що близько до ситуації, які виникають при фізичних навантаженнях, при якіх затримується дихання на вдиху (плавання, пірнання), що актуально при реабілітації дітей на морських курортах. Аналіз функції регуляторної ланки, можливості розвитку життєзагрозливих аритмій у даних ситуаціях важливий і для зниження ризику раптової серцевої смерті.
Єфективність проведення сеансів БРС на санаторно-курортному етапі пов’язана, цілком ймовірно, не тільки з індивідуальним підбором впливу, але і з підбором режиму, впливу у залежності від переваги вегетативного тонусу і біоритмологічної активності меридіана серця. Проведення диференційованої лазеротерапії у дітей із ПСР у стаціонарі з урахуванням біоритмологічної активності не представилося можливим, що ймовірно і знизило ефективність лікування даним методом.
ВИСНОВКИ
У дисертації представлено вирішення актуальної науково-практичної задачі, яка спрямована на підвищення ефективності терапії ПСР у дітей шляхом проведення комплексної оцінки рівнів кардіальної дезадаптації, функціонального стану ВНС і використання дифереційованих методів корекції з урахуванням вихідного вегетативного тонусу.
1. Клініко-інструментальна характеристика кардіальної дезадаптації при порушеннях серцевого ритму у дітей складається з порушень кровообігу в каротидному басейні, змін біоелектричних процесів в головному мозку, дисфункції стовбурових структур, проявів електричної нестабільності міокарда, порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки і дисрегуляції вегетативної нервової системи.
2. У дітей з порушеннями серцевого ритму має місце активація процесів перекисного окислювання ліпідів (збільшення вмісту малонового диальдегіду, зниження вмісту супероксиддисмутази); зміни антиоксидантного захисту (зниження рівня каталази і церулоплазміну); порушення структурно-функціонального стану мембран еритроцитів (зменшення електричного опору та збільшення їх проникності), що є проявом порушень енергетичних і електромеханічних процесів в клітині і може використовуватися в якості біохімічних маркерів кардіальної дезадаптації.
3. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з різними варіантами слабості синусового вузла та екстрасистолічними аритміями характеризувався, як перевагою симпатичного відділу, так і перевагою парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в окремих випадках. При екстрасистолічних аритміях переважання вихідного симпатичного тонусу спостерігалось частіше – у 45,45 % дітей цієї групи, при екстрасистолічних аритміях на тлі дисфункції синусового вузла симпатикотонія спостерігалась у 37,5 % дітей і рідше всього вихідна симпатикотонія спостерігалась у дітей з різними варіантами синдрому слабкости синусового вузла – у 30, 26% дітей.
4. У ході проведення кардіоваскулярних функціональних тестів встановлені три рівні адаптації серцево-судинної і вегетативної нервової систем: задовільна, напруга і незадовільна (зрив). Напруга процесів адаптації серцево-судинної і вегетативної нервової систем виявлена у 88 (75,86%), зрив адаптаційних механізмів у 8 (6,89%) дітей з порушеннями серцевого ритму.
5. Встановлені три типи вегетативної дисрегуляції: 1) центральний тип – з високою активністю гуморально-метаболічної ланки регуляції, яка спостерігалася у 57 (75%) дітей з різними варіантами синдрому слабкості синусового вузла; 2) автономний тип – з підвищеною активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи у 15 (71,43%) дітей з екстрасистолічними аритміями; 3) змішаний тип – з підвищеною активацією центральних і автономних механізмів – у 5 (62,5%) дітей з екстрасистолічними аритміями на тлі дисфункції синусового вузла.
6. Включення в комплекс кардіоваскулярних функціональних тестів проб з контрольованим глибоким диханням і проби Вальсальви з проведенням моніторування електрокардіограми є інформативним методом, як для комплексної оцінки вегетативного гомеостазу при аритміях у дітей, так і для діагностики латентних порушень серцевого ритму.
7. Застосування препаратів кардіометаболічної, мембраноста-білізуючої, ноотропної дії є ефективним при різних варіантах синдрому слабкості синусового вузла і характеризується нормалізацією частоти серцевих скорочень, провідності, покращенням процесів реполяризації шлуночків при оцінці електрокардіограми. Ефективність використання курортних преформованих чинників у дітей з порушеннями серцевого ритму зростає при застосуванні біорезонансної стимуляції, яка проводиться з урахуванням вегетативного гомеостазу, що обумовлено з переходом реакцій адаптації вегетативної нервової системи на більш високий рівень.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою виявлення ознак кардіальної дезадаптації всім дітям з порушеннями серцевого ритму необхідно проводити повний скринінг клініко-інструментального і біохімічного досліджень, що включає проведення реоенцефалографії, електроенцефалографії, електрокар-діографії, допплерехокардіографії, визначення процесів перекисного окислювання ліпідів і структурно-функціонального стану мембран еритроцитів.
2. За наявності ознак кардіальної дезадаптації необхідно усім дітям із порушеннями серцевого ритму первісно провести курси застосування препаратів кардіометаболічної, мембраностабілізуючої і ноотропної дії. Рекомендується призначати по одному препарату із кожної групи по 6 тижнів з 2-х тижневими перервами протягом 6 місяців.
3. При відсутності ознак серцевої недостатності і приступів пароксизмальної тахікардії рекомендується комбінувати кардіоней-рометаболічну терапію з біорезонансною стимуляцією з урахуванням вихідного вегетативного тонусу і біоритмологічною активностю меридіана серця.
4. Для визначення функціонального стану серцево-судинної і вегетативної нервової системи і діагностики латентних порушень серцевого ритму необхідно проводити комплексні кардіоваскулярні функціональні тести з включенням проби з контрольованим глибоким диханням, проби Вальсальви, активної орто-проби і визначенням показників варіабельності серцевого ритму. Рівні дезадаптації серцево-судинної і вегетативної нервової систем визначаються за оцінною таблицею дтнаміки показників спектрального аналізу (Пат. України № 66637 А, 2004) з виділенням трьох рівнів адаптації: задовільна, напруга, незадовільна.
5. Виявлення патологічних типів вегетативної регуляції при проведенні кардіоваскулярних функціональних тестів з підвищенням центральних, автономних і центрально-автономних механізмів повинні розглядатися як протипоказання до фізичних навантажень.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Систоло-диастолическая функция левого желудочка при нарушениях ритма сердца у детей // Таврич. медико-биологический вестник. – 1999. – № 3-4. – С.42-44. (співавт. Иванова М.В., Сухарева Г.Э., Ивановский С.В.). Особистий внесок автора: збір і підготовка матеріалу, аналіз клініко-лабораторних показників, написання статті.
2. Систоло-діастолічна функція лівого шлуночка при шлуночковій екстрасистолії та повній атріовентрикулярній блокаді у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – №2. – С.54.
3. Анализ клинико-анамнестических данных у детей с эктопическими нарушениями сердечного ритма // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – № 1. – С.5-6.
4. Электрокардиографический анализ как основа диагностики электрической нестабильности миокарда у детей // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – № 2. – С.13-14. (співавт. Каладзе Н.Н.). Особистий внесок автора: збір і підготовка матеріалу, аналіз клініко-лабораторних показників, статистична обробка матеріалу, написання статті.
5. Изучение вариабельности сердечного ритма в аспекте нарушений вегетативной регуляции при аритмиях у детей: Обзор // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь. –2002. – Т. 138,Ч.I. – С. 21-26.
6. Значение кардиоваскулярных функциональных тестов в оценке адаптационных реакций у детей с нарушениями сердечного ритма на санаторном этапе лечения // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №1. – С. 97-99.
7. Процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и состояние мембран эритроцитов у детей с нарушениями сердечного ритма // Таврич. медико-биологический вестник. – 2003. – №1. – С.24-27. (співавт. Каладзе Н.Н.). Особистий внесок автора: збір і підготовка матеріалу, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статті.
8. Изучение состояния вегетативной регуляции у детей с нарушениями сердечного ритма как критерия эффективности лечения на санаторном этапе // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – № 2. – С.102-104.
9. Особливості вегетативної регуляції у дітей з порушеннями серцевого ритму зі зниженою функціональною активністю синусового вузла // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – №5. – С.22-25. (Каладзе М.М.). Особистий внесок автора: збір і підготовка матеріалу, аналіз клініко-лабораторних показників, написання статті.
10. Реабилитация детей с нарушениями сердечного ритма на санаторно-курортном этапе лечения // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №3. – С.8-9. (співавт. Каладзе Н.Н., Ющенко Н.В., Козелкова М.Б.).
11. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с брадиаритмиями // Тезисы Всерос. конгр. “Детская кардиология” (Москва, 29-31 мая, 2002 г.). – М. – 2002. – С.32-33.
12. Роль вариабельности сердечного ритма в оценке вегетативной регуляции у детей с различными нарушениями сердечного ритма // Таврический медико-биол. вестник. –2004. -№3.- С.34-39.
13. Інформаційний лист, випуск 6 з проблеми “Фізіотерапія та курортологія”, підстава: протокол №8, 12.12.2002; Спосіб визначення варіабельності серцевого ритму у дітей з аритміями на стані реабілітації в санаторно-курортних умовах; КДМУ ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Укрмедпатентінформ МОЗ України, м. Київ. – 2003. – №11. (співавт. Каладзе М.М.).
14. Нейровегетативная характеристика детей с нарушениями сердечного ритма на стационарном этапе лечения // Тез. Респ. науч.-практ. конф. с международ. участием “Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний” (Феодосия, 30сентября-3 октября, 2003). – Симферополь. – 2003. – С.7-8. (співавт. Заяц В.Н., Ивановский С.В., Сухарева Г.Э., Имнадзе И.Н.).
15. Пат. 66637 А України, МПК 7 А61В5/02. Спосіб визначення функціонального стану вегетативної нервової системи при аритміях у дітей: Пат. 66637 А України, МПК 7 А61В5/02 / Бєлалова Л.Я., Каладзе М.М. (Україна); КДМУ ім. С.І. Георгієвського. – № 2003087701; Заявл. 14.08.03; опубл. 17.05. 04. Бюл. № 5.
АННОТАЦИЯ
Бєлалова Л.Я. Роль вегетативної регуляції в розвитку кардіальної дезадаптації при аритміях у дітей та їх корекція на різних етапах лікування. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2004.
Дисертація присвячена вивченню рівнів кардіальної дезадаптації, стану вегетативної регуляції при аритміях у дітей та оцінки терапії з включенням препаратів ноотропної, мембраностабілізуючої, кардіометаболічної дії, лазеротерапії на стаціонарному, курортно-преформованих факторів і біорезонансної стимуляції на санаторному етапах лікування.
Установлені клініко-інструментальні і біохімічні критерії діагностики кардіальної дезадаптації у дітей з аритміями (зміни церебральної і кардіогемодинаміки, біоелектричних процесів в міокарді і головному мозку, вегетативної регуляції, АОЗ, структурно-функціонального стану мембран еритроцитів та активація ПОЛ. Показана діагностична значимість проведення функціональних тестів із застосуванням проби з глибоким диханням, проби Вальсальви, ортостатичної проби і оцінки показників часового і спектрального аналізу ритмограми. Доведена ефективність стаціонарного комплексу терапії у дітей із брадиаритміями і комбінування санаторно-курортного комплексу лікування з біорезонансною стимуляцією.
Ключові слова: порушення серцевого ритму, діти, серцева функція, вегетативна регуляція, лікування.
АННОТАЦИЯ
Белалова Л.Я. Роль вегетативной регуляции в развитии кардиальной дезадаптации при аритмиях у детей и их коррекция на различных этапах лечения. –
