ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БАСАРАБА НАТАЛІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК 616.34-330.7-053.31-07-07

ОСОБЛИВОСТІ МЕТАБОЛІЧНОЇ АДАПТАЦІЇ

НОВОНАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України на кафедрі неонатології

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Суліма Олена Григорівна, професор кафедри неонатології КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Знаменська Тетяна Костянтинівна, завідувач відділення неонатології ІПАГ АМН України;

доктор медичних наук, Кривопустов Сергій Петрович, професор кафедри педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра педіатрії інтернів та неонатології ФПО.

Захист дисертації відбудеться „ 17 ” травня 2004 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04150, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04150, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий „ 01 ” квітня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найважливіших завдань неонатології є зниження перинатальної захворюваності та смертності новонароджених. Оптимальний перебіг процесів ранньої адаптації новонароджених забезпечується здоровям матері, фізіологічним перебігом вагітності та пологів. Серед причин, які ускладнюють вагітність та пологи, важливе місце посідає прееклампсія (ПЕ), причому в останні роки відмічено зростання кількості жінок з важким ступенем прееклампсії і розвитком її в ранні терміни ( А.Г.Коломійцева 1999; М.Л.Тараховський,С.П.Писарева, В.Б.Ткаченко 1999; Л.І.Іванюта, 1999; В.В.Ветров,2001; B.Sibai et al., 1997; A.Nassar et al., 1998; J.Hauth et al., 2000).

Прееклампсія розвивається у 7-16 % випадків усіх вагітностей, негативно впливає на утробний розвиток плода, веде до збільшення перинатальної захворюваності, а в 10-30 % випадків є причиною перинатальної смертності (В.И Кулаков, 1987; Г.М.Савельева, 1991, 1998; И.И.Иванов, 1999; W.M.Barron, 1992; M.Bana, M.D.Sibai, 1998; W.Holsgreve, 1998).

В останні роки значно змінилось розуміння патогенезу ПЕ, її медикаментозне лікування під час вагітності і пологів, що вплинуло на стан плода та новонародженого і, в першу чергу, на перебіг ранньої неонатальної адаптації (О.Г.Суліма, 2002; Е.М.Шифман, 2002).

Відомо, що пристосувальні можливості новонародженого в значній мірі залежать від умов утробного розвитку, тому саме останні визначають морфологічну і функціональну готовність плода до нових умов існування після народження, а одним з важливих етапів адаптації є зміна метаболізму плода на метаболізм новонародженого (Н.П.Шабалов, 1996).

Однак досліджень, присвячених вивченню особливостей ранньої неонатальної адаптації новонароджених від матерів з прееклампсією, з урахуванням сучасних аспектів цієї проблеми, недостатньо. Відсутні дані про особливості різних ланок їх метаболізму, зокрема, основних показників електролітного, білкового, вуглеводного обміну, кислотно-лужного стану крові. Не вивчено вплив на обмін магнію у новонароджених терапії вагітних із застосуванням магнію, інтерес до якої значно зріс за останні роки (Н.Г.Кошелева, 1998, 1999; Е.М.Шифман, 2002; R.Mittendorf, 2002).

Дослідження механізмів, відповідальних за пристосування новонароджених від матерів з ПЕ до зовнішнього середовища в ранній неонатальний період, дозволить розробити диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію порушень перебігу ранньої неонатальної адаптації, збереження життя та здоровя дітей.

Звязок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри неонатології КМАПО ім.П.Л.Шупика, і є частиною комплексної тематики кафедри неонаталогії КМАПО “Розробка і вдосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактика пери- і неонатальної патології” (№ держреєстрації 01.98.U001000000618).

Мета дослідження. Оптимізація процесів ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з прееклампсією шляхом впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, розроблених на основі вивчення особливостей метаболічної адаптації у дітей.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Обєкт дослідження: період ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з прееклампсією різного ступеня важкості.

Предмет дослідження: основні синдроми дезадаптації, електролітний та білковий обмін, кислотно-лужний стан крові у новонароджених від матерів з прееклампсією.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено особливості ранньої неонатальної адаптації новонароджених з урахуванням важкості прееклампсії у матері. Встановлено залежність перебігу ранньої метаболічної адаптації у новонароджених від важкості ПЕ у матерів.

Вперше визначено, що електролітний обмін у новонароджених залежить від важкості прееклампсії у матері та способу її лікування.

Вперше зясовано вплив прееклампсії у матері на порушення білкового обміну, окисну модифікацію білків плазми крові у новонароджених.

Визначено особливості обміну Mg2+ в процесі ранньої неонатальної адаптації новонароджених від матерів з прееклампсією.

Встановлено, що ускладнення вагітності прееклампсією є однією з причин порушення кислотно-лужного стану крові у новонароджених, зокрема розвитку метаболічного ацидозу різного ступеня.

Обгрунтовано комплекс диференційованих лікувально-профілактичних заходів, спрямований на попередження формування дезадаптаційних синдромів та метаболічних порушень у новонароджених, що буде сприяти позитивному перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у дітей від матерів з прееклампсією та зменшенню їх захворюваності та смертності.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної медицини розроблений диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів для новонароджених від матерів з прееклампсією з урахуванням важкості прееклампсії та методів її лікування, спрямований на нормалізацію адаптації дітей у ранньому неонатальному періоді.

Досліджено показники, які дозволяють проводити ранню діагностику порушень білкового, електролітного обмінів, обміну глюкози та кислотно-лужного стану крові та визначені основні дезадаптаційні синдроми, що розвиваються у новонароджених від матерів з прееклампсією в ранньому неонатальному періоді.

Результати досліджень впроваджені в роботу відділення інтенсивної терапії і реанімації новонароджених, відділення новонароджених пологового будинку № 7 м.Києва, відділення інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку № 6 м.Києва, відділення новонароджених пологового будинку № 1 м.Києва, акушерського стаціонару Миргородської районної лікарні Полтавської області.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література та патентна інформація, обгрунтована мета та задачі дослідження, обрано адекватні методи для вирішення поставлених задач. Дисертантом проведено клінічне обстеження 167 новонароджених від матерів з прееклампсією та 30 новонароджених від здорових матерів. Проведена діагностика основних синдромів дезадаптації. Самостійно вивчені найбільш інформативні процеси, які характеризують перебіг неонатальної адаптації: білковий, електролітний обмін та обмін глюкози, окисна модифікація білків, кислотно-лужний стан крові, та повязані з ними клінічні прояви дезадаптації. Досліджено показники, що дозволяють проводити ранньою діагностику порушень клініко-метаболічної адаптації у новонароджених в ранньому неонатальному періоді та науково обгрунтовано комплекс лікувально-профілактичних заходів для дітей від матерів з прееклампсією. Автором самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, їх науковий аналіз та інтерпретація, зроблено висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи були повідомлені та обговорені на науково-практичній конференції неонатологів та генетиків “Діагностика, профілактика та корекція вроджених вад розвитку у новонароджених” (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); ІІ Конгресі неонатологів України (Харків, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт, з них: 3 статті у фахових журналах та 2 тез конференції та конгресу.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 25 таблицями і 11 рисунками, що займають 18 сторінок. Список використаних джерел налічує 259 найменувань, які займають 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено клінічне спостереження і лабораторне обстеження 167 доношених новонароджених від матерів з різним ступенем ПЕ в динаміці періоду ранньої неонатальної адаптаці, а також клінічне спостереження за перебігом вагітності та пологів у жінок з ПЕ, діти яких становили обєкт дослідження. Контрольну групу склали 30 доношених новонароджених від матерів без ПЕ.

Обстежені новонароджені від матерів з ПЕ були розподілені на 3 групи: першу групу (І) склали 50 доношених новонароджених від матерів, вагітність яких була ускладнена ПЕ легкого ступеня; до другої групи (ІІ) увійшло 72 доношених новонароджених від матерів з ПЕ середнього ступеня; третю групу (ІІІ) склали 45 доношених новонароджених від матерів з ПЕ важкого ступеня.

На кожного новонародженого від матерів з ПЕ та контрольної групи заповнювалась карта обстеження. Аналізу підлягали анамнестичні дані, дані обєктивного та лабораторного обстеження із амбулаторних карт вагітних, історій пологів, карт розвитку новонароджених. Клінічна інтерпретація стану обстежених новонароджених, становлення їх адаптації проводилася з урахуванням аналізу стану здоровя їх матерів до і під час вагітності, екстрагенітальних захворювань, патології статевої системи, кількості попередніх вагітностей і пологів; оцінювали перебіг пологів та вік жінок.

Оскільки порушення росту плоду та його розміри можуть суттєво ускладнювати перинатальний прогноз та впливати на перебіг неонатальної адаптації, проводилось діагностування затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) у новонароджених від матерів з ПЕ усіх трьох груп. Згідно існуючій класифікації, новонароджені були розподілені на групи з симетричною та асиметричною ЗВУР (Д.А.Азізова, 1990). ЗВУР діагностували у випадках, коли маса плоду більш, ніж на 10 відсотків не досягала середнього значення, характерного для гестаційного віку, або була менше двох стандартних відхилень від середнього значення. Для визначення ЗВУР використовували перцентильні криві внутрішньоутробного розвитку з урахуванням ваги, довжини тіла, обводу голови (E.Kettner et al., 1992).

Стан дитини при народженні оцінювали за шкалою Апгар: оцінка 0-3 бали через 1 хвилину після народження свідчила про важку асфіксію, оцінка 4-7 балів означала середню, або помірну асфіксію.

Характеристика неврологічного статусу при первинному огляді включала: оцінку свідомості, пози дитини, виразу обличчя, оцінку крику, вроджених рефлексів орального і спинного автоматизмів періоду новонародженості, мязового тонусу, сухожильних рефлексів, моторної активності.

У всіх обстежених новонароджених враховували час прикладання до грудей, відшарування пуповинного залишку, максимальне зменшення первісної маси тіла та термін її відновлення. Досліджували соматичний статус, наявність синдромів дезадаптації: гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, дихальні розлади, гіпербілірубінемію.

Загальноклінічні лабораторні дослідження у новонароджених проводились на 1-3 та 5-7 добу життя: загальний аналіз крові, рівень загального білка в плазмі, білірубін, його фракцій, глюкоза крові.

В плазмі венозної крові досліджували ступінь спонтанного окислення білків (Е.Е. Дубинина, 1990), який грунтується на реакції взаємодії окислених амінокислотних залишків з 2,4-динітрофенілгідразином з утворенням 2,4-динітрофенілгідразонів (2,4-ДНФ). Оптичну щільність 2,4-ДНФ реєстрували за допомогою спектрофотометра СФ-46 при довжині хвилі 356 нм та 370 нм.

Визначення кислотно-лужного стану крові та основних електролітів проводили мікрометодом на апараті “AVL” (Швейцарія). Для дослідження використовували капілярну кров. Враховували слідуючи показники КЛС: концентрацію водневих іонів (рН), стандартні бікарбонати (SB), буферні основи (ВВ), дефіцит буферних основ (ВЕ), парціальну напругу кисню (РО2) та вуглекислого газу (РСО2). Визначали вміст основних електролітів плазми крові: натрію, калію, кальцію, хлору. Вміст магнію в сироватці венозної крові визначали мікрометодом на апараті Super Z (Швейцарія).

Отримані дані оброблені на ПЕОМ за допомогою стандартного пакету програм статистичної обробки методами варіаційної статистики з використанням критеріїв Стюдента та Фішера; проведено визначення достовірності одержаних результатів та багатофакторний кореляційний аналіз (Дж.Полланді, 1982; Г.Ф.Лакін, 1990).

Результати власних досліджень. Відомо, що рання неонатальна адаптація значною мірою залежить від внутрішньоутробного розвитку, зрілості органів та систем, стану метаболізму новонародженого. В свою чергу стан новонародженого визначається умовами розвитку плода в утробі матері. Якщо стан здоровя матері до вагітності є порушеним, перебіг вагітності та пологів протікає з ускладненнями, то страждає не тільки вагітна, але й плід і новонароджений.

В результаті проведеного кореляційного аналізу доведено, що спричинена ПЕ фетоплацентарна недостатність (ФПН) була достовірною причиною гіпоксії плоду (r=0,979; p<0,05), загрози переривання вагітності (r=0,988; p<0,05) та асфіксії новонародженого (r=0,909; p<0,05).

Аналіз оцінки за шкалою Апгар показав, що ПЕ суттєво впливає на стан дітей при народженні. Так, на першій хвилині життя 88,6 % новонароджених мали оцінку за шкалою Апгар 7 балів і менше і тільки 11,4 % - 8-10 балів. Оцінку 8-10 балів за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя мав лише 49,1 % дітей; у 50,9 % новонароджених рання неонатальна адаптація була ускладненою.

У жінок з ПЕ достотвірно більше дітей народжувалось з малою масою тіла (p<0,05), що було повязано із затримкою внутрішньоутробного розвитку. 19,7 % усіх новонароджених від матерів з ПЕ мали ЗВУР, яка корелювала зі ступенем важкості ПЕ, наявністю ФПН та анемії у матері. Кількість новонароджених зі ЗВУР зростала в залежності від важкості ПЕ. Так, ЗВУР зустрічалась у 8 % новонароджених І групи, у 19,4 % новонароджених ІІ групи та у 33,3 % новонароджених ІІІ групи. При ПЕ у матері із симетричною ЗВУР народилось достовірно більше дітей, ніж з асиметричною (23 дитини, 13,8 % порівняно з 10, 6,0 % відповідно; p<0,05). У новонароджених І групи симетрична та асиметрична ЗВУР діагностувались з однаковою частотою (4,0 %), серед новонароджених ІІ групи достовірно частіше народжувались діти із симетричною ЗВУР (15,3 % проти 4,2 % з асиметричною ЗВУР, p<0,05), така ж залежність спостерігалася і при важкій прееклампсії у матері де симетрична форма ЗВУР зустрічалася у 22,2%, а асиметрична - у 11,1%.

Клінічні прояви адаптації у новонароджених від матерів з ПЕ мали свої особливості. Так, відшарування пуповинного залишку у дітей відбувалось достовірно пізніше - у середньому на 6,82,3 добу життя порівняно з 3,90,7 добою в контрольній групі (p<0,05). Достовірність відмінностей максимальної втрати первісної маси тіла у новонароджених від матерів з ПЕ та контрольної групи не визначалась (р0,05). Однак початок відновлення маси тіла у новонароджених ІІІ групи розпочинався достовірно пізніше у порівнянні як з контрольною групою, так і з дітьми І та ІІ груп (7,80,4 доби проти 4,80,9доби, 6,00,3 доби та 6,60,1 доби відповідно, в усіх випадках р0,05). На момент виписки відновили масу тіла 29,9 % новонароджених від матерів з ПЕ, в контрольній групі цей показник був значно вищий - 70,0 % (р0,05).

Рання неонатальна адаптація у новонароджених від матерів з ПЕ характеризувалася розвитком у них дезадаптаційних синдромів, серед яких провідне місце займали неврологічні порушення, дихальні розлади, гастроінтестінальний синдром.

Так, майже у третини обстежених новонароджених (29,3 %) виявлені неврологічні порушення, що достовірно вище в порівнянні з новонародженими контрольної групи (6,7 %; p0,05). Частота розвитку неврологічних порушень зростала з важкістю ПЕ у матері. У обстежених новонароджених І групи неврологічні порушення мали місце у 18,0 % дітей, ІІ групи - у 26,4 % і ІІІ групи - у 46,7 %. При середній важкості та важкій ПЕ у новонароджених переважали прояви церебральної ішемії ІІ та ІІІ ступенів. Встановлено пряму кореляцію між ФПН, ЗВУР та розвитком неврологічних порушень (r=0,954, p0,05 та r=0,980, p0,05 відповідно).

Частота розвитку синдрому дихальних розладів (СДР) у новонароджених також знаходилась у прямій залежності від ступеня важкості ПЕ у матері. У дітей, що народились у жінок з легкою формою ПЕ, СДР діагностовано в 14,0 % випадків, у новонароджених від матерів з ПЕ середнього ступеня - в 16,7 % і у новонароджених від матерів з важкою ПЕ - в 31,1 %, що достовірно частіше, ніж у дітей контрольної групи (6,7 %, p0,05). У новонароджених І та ІІІ груп діагностовано СДР переважно середнього та важкого ступенів. Встановлено пряму кореляцію між ФПН та розвитком СДР у новонароджених від матерів з ПЕ (r=0,936, p0,05).

Третє місце серед синдромів дезадаптації займав гастроінтестінальний синдром, який зустрічався у 17,9 % новонароджених від матерів з ПЕ. Причому у новонароджених ІІІ групи гастроінтестінальний синдром було діагностовано у 26,7 % дітей, що достовірно частіше, ніж у новонароджених IІ та ІІ груп (13,9 % та 16,0 % відповідно, в обох випадках p0,05), тобто частота цього захворювання зростає з важкістю ПЕ.

Проведені дослідження показали, що частота появи конюгаційної жовтяниці у новонароджених достовірно не відрізнялася у дітей від матерів з ПЕ різного ступеня важкості та у новонароджених від здорових жінок.

Встановлено, що розвиток ПЕ у матерів суттєво впливає на обмінні процеси в організмі їх новонароджених. Зокрема, згідно з нашими дослідженнями, ПЕ спричиняла відносну гіпернатріємію, що може свідчити про порушення іонного обміну в екстрацелюлярній рідині. Так, в першу добу життя концентрація натрію була вищою у новонароджених ІІ та ІІІ груп (139,91,3 ммоль/л та 140,61,3 ммоль/л відповідно) порівняно з новонародженими контрольної групи (136,11,1 ммоль/л, р0,05). Найвищий рівень натрію мав місце у дітей ІІІ групи на пяту добу життя і становив 149,51,4 ммоль/л, що є достовірно вищим в порівнянні з його концентрацією у новонароджених контрольної, І та ІІ груп (в усіх випадках р0,05), що може свідчити про порушення певних адаптаційних механізмів в ранньому неонатальному періоді у дітей від матерів з важкою ПЕ.

У 70 % новонароджених від матерів з ПЕ було діагностовано гіперкаліемію. Динаміка змін концентрації К+ в крові новонароджених тісно повязана зі ступенем важкості ПЕ у матері. У дітей від матерів з ПЕ легкого ступеня рівень калію в першу добу життя був достовірно вищим, ніж у новонароджених контрольної групи (6,620,8 ммоль/л проти 5,301,1 ммоль/л, р0,05). Проте найвищий вміст калію в крові у першу добу життя спостерігався у новонароджених від матерів з важким ступенем ПЕ, який має більш затяжний і стійкий до лікування перебіг (6,900,2 ммоль/л, р0,05). Концентрація калію в крові усіх новонароджених від матерів з ПЕ протягом перших діб життя знижувалась, і на 5-у добу була достовірно нижчою порівняно з визначеною у першу добу (р0,05), що може свідчити про включення адаптаційних механізмів під впливом проведення новонародженим симптоматичної терапії. При цьому, однак, у дітей від матерів з ПЕ рівень К+ залишався достовірно підвищеним порівняно з притаманним для новонароджених контрольної групи (р0,05).

Рівень Са2+ в крові у першу добу життя новонароджених всіх трьох груп був достовірно нижчим в порівнянні з новонародженими контрольної групи (у дітей І групи - 1,290,02 ммоль/л, у дітей ІІ групи - 1,270,02 ммоль/л і у дітей ІІІ групи - 1,250,02 ммоль/л порівняно з 2,040,03 ммоль/л, у дітей контрольної групи, в усіх випадках р0,05). Прослідковується залежність вираженості гіпокальціємії від ступеня важкості ПЕ. На третю та пяту добу життя новонароджених концентрація кальцію підвищувалась, однак не досягала її рівня в крові дітей контрольної групи (р0,05). Встановлено зворотню кореляційну залежність між ФПН та гіпокальціємією у новонароджених від матерів з ПЕ (r=-0,970, р0,05). Визначена достовірна зворотня кореляція між концентрацією калію та кальцію в плазмі крові новонароджених від матерів з ПЕ (r=-0,750, р0,05), що свідчить про дисбаланс обміну електролітів у таких дітей.

У новонароджених від матерів з ПЕ в першу добу життя спостерігався вищий рівень хлору в плазмі крові, ніж у дітей контрольної групи (у І групі - 104,10,8 ммоль/л, у ІІ групі - 106,01,3 ммоль/л, у ІІІ групі - 106,51,8 ммоль/л проти 101,01,3 ммоль/л, в усіх випадках р0,05). До 3-ої доби життя концентрація хлору в крові у новонароджених від матерів з ПЕ всіх трьох груп знижувалась до значень, які притаманні дітям, народженим від здорових матерів (р0,05). Однак, на пяту добу життя різниця вмісту хлору в крові знову збільшувалась навіть відносно визначеної у першу добу, особливо у новонароджених ІІ та ІІІ груп (р0,05). Це можна пояснити не тільки порушенням перебігу ранньої неонатальної адаптації, але й проведенням новонародженим від матерів з важкою ПЕ симптоматичної терапії, тим більше, що одночасно ми спостерігали гіпернатріемію у таких дітей.

Отримані дані щодо вмісту основних електролітів в плазмі крові у новонароджених від матерів з ПЕ свідчать про суттєві зміни обміну досліджуваних іонів. Можна припустити наявність у таких дітей порушень функції клітинних мембран, оскільки саме останні забезпечують в організмі іонний транспорт.

Наявність ПЕ у матерів визиває відносну гіпермагніемію в перші три доби життя у новонароджених ІІІ групи (табл. 1).

Концентрація магнію в крові дітей ІІІ групи становила 0,970,03 ммоль/л, порівняно з 0,820,01 ммоль/л у здорових дітей (р0,05). В кінці періоду ранньої неонатальної адаптації відносна гіпермагніемія спостерігалась в середньому у новонароджених від матерів з ПЕ всіх трьох груп (р0,05), що, до певної міри, може зумовлюватись застосуванням в комплексі лікувальних заходів сульфату магнію. Проведені дослідження показали, що середні показники відносної гіпермагніємії в обстежених групах новонароджених формуються за рахунок дітей зі ЗВУР. У перші три доби життя концентрація магнію у новонароджених із ЗВУР становила 1,000,03 ммоль/л, що достовірно вище як по відношенню до дітей контрольної групи, так і дітей від матерів з ПЕ, у яких ЗВУР не діагностовано (0,820,01 ммоль/л та 0,780,01 ммоль/л відповідно, в обох випадках р0,05). Така ж тенденція зберігалась і на 5-7 добу життя: у новонароджених зі ЗВУР рівень магнію дорівнював 0,870,02 ммоль/л, у дітей без проявів ЗВУР - 0,760,01 ммоль/л, у дітей контрольної групи - 0,800,01 ммоль/л. Звертає на себе увагу достовірно менший вміст магнію в крові у новонароджених від матерів з ПЕ без ЗВУР відносно його концентрації в крові дітей контрольної групи на протязі усього періоду ранньої неонатальної адаптації (р0,05). Можна припустити, що така динаміка показника виникає завдяки наявності певних змін у іонному обміні в організмі дітей від матерів з ПГ і відсутності екзогенної дотації магнію при проведенні симптоматичної терапії новонародженим без ЗВУР.Введення жінкам сірчанокислого магнію для лікування ПЕ призводило до розвитку клінічно значущої гіпермагніемії з підвищенням концентрації магнію в крові новонароджених до величин 1,20 ммоль/л.

Встановлено достовірну кореляційну залежність між ФПН та концентрацією магнію в крові новонароджених від матерів з ПЕ (r=0,960, р0,05).

У новонароджених від матерів з ПЕ кислотно-лужний стан крові протягом періоду ранньої неонатальної адаптації мав суттєві відмінності від притаманного для дітей контрольної групи і характеризувався переважно метаболічним ацидозом різного ступеня. Причому у новонароджених ІІІ групи показники КЛС крові вказували на наявність декомпенсованого ацидозу як у 1-3, так і на 5-у добу життя. Про це свідчать: найнижчі показники рН крові - 1-а доба життя - 7,250,02 (проти 7,320,01 в контрольній групі), 3-я доба життя - 7,290,02 (проти 7,360,01 в контрольній групі), 5-а доба життя - 7,310,01 (проти 7,380,02 в контрольній групі) (в усіх випадках р0,05); найвищий рівень РСО2 в крові - 1-а доба життя - 46,60,9 мм рт.ст. порівняно з 36,40,8 мм рт.ст. у дітей контрольної групи, 3-я доба життя - 45,00,8 мм рт.ст. порівняно з 36,20,7 мм рт.ст. у дітей контрольної групи, 5-а доба життя - 44,40,7 мм рт.ст. порівняно з 36,00,7 мм рт.ст. у дітей контрольної групи (в усіх випадках р0,05). Про надлишок кислот та недостатність буферних систем, що сприяє поглибленню проявів ацидозу в крові у новонароджених від матерів з ПЕ, свідчили показники ВЕ та ВВ, рівень яких був достовірно відмінним від притаманного дітям від жінок без ПЕ (р0,05). Порушення КЛС крові супроводжувалось зниженням РО2 крові, тобто розвитком гіпоксемії, яка була особливо вираженою у новонароджених від матерів з ПЕ середнього та важкого ступеня в першу добу життя (р0,05).

Наявність ПЕ під час вагітності суттєво впливає також на концентрацію глюкози в крові новонароджених, спричиняючи гіпоглікемію у дітей в залежності від ступеня важкості ПЕ. Перенесене внутрішньоутробне кисневе голодування призводило до достовірного зниження рівня глюкози в крові в перші дні життя у всіх трьох груп новонароджених від матерів з ПЕ: 3,700,3 ммоль/л, 3,620,2 ммоль/л та 2,810,2 ммоль/л відповідно проти 4,710,6 ммоль/л у контрольній групі (в усіх випадках р0,05).

У дітей від матерів з ПЕ середнього і важкого ступенів встановлено ознаки активації процесів окислення білків плазми крові вже у 1-3 добу життя (табл. 2).

На 5-7 добу життя вміст 2,4-ДФН достовірно збільшувався в крові у всіх новонароджених як від матерів з ПЕ, так і у дітей контрольної групи ( табл. 2). Це відбувається за рахунок окисного стресу, який виникає при адаптації новонародженого до позаутробного існування. Проте активація окислення білків плазми крові у дітей від матерів з ПЕ середнього та важкого ступеня у перші дні після народження, імовірно, обумовлюється не тільки окисним стресом, але і порушеннями адаптаційних механізмів, які формуються ще внутрішньоутробно і значною мірою повязані з ФПН і впливом гіпоксії на плід. Підтвердженням цьому є показники, що характеризують концентрацію 2,4-ДФН у новонароджених від матерів з ПЕ, у яких діагностовано ЗВУР. Рівень окислених білків в перші три доби життя у них був достовірно вищим від контрольних значень і становив 13,90,23 мкмоль/л (р0,05). При цьому вміст 2,4-ДФН в плазмі крові у новонароджених від матерів з ПЕ, у яких ЗВУР не діагностовано, достовірно не відрізнявся від притаманного дітям контрольної групи (8,50,32 мкмоль/л, р>0,05). Така закономірність зберігалась і в кінці періоду ранньої неонатальної адаптації. При цьому концентрація загального білку в плазмі крові у новонароджених від матерів з ПЕ усіх трьох груп була достовірно зниженою відносно визначеної у дітей контрольної групи на протязі періоду ранньої неонатальної адаптації (р0,05).

Згідно з нашими даними встановлено, що ПЕ у матерів обумовлює збільшення вмісту окислених білків в плазмі крові, що є відображенням активації процесу окислення білків в організмі новонароджених. Це призводить до збільшення концентрації продуктів окислення білків в мембранах клітин, що послаблює їх барєрну функцію, спричиняє зміни обмінних процесів у новонароджених і призводить до порушення у них перебігу періоду адаптації та розвитку захворювань у ранньому неонатальному періоді. Саме мембранопошкоджуюча дія окислених білків може спричиняти виявлене нами порушення обміну основних електролітів, сприяти розвитку дезадаптаційних синдромів.

На основі даних, отриманих при обстеженні новонароджених від матерів з ПЕ, нами було вдосконалено і впроваджено диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на оптимізацію перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у таких дітей. Дослідження ефективності комплексу було проведено у 85 новонароджених від матерів з ПЕ, які його отримували (група спостереження). 82 дітей від матерів з ПЕ, яким проводили традиційну терапію склали групу порівняння. Всі обстежені новонароджені обох груп були також розподілені в залежності від ступеня важкості ПЕ у матері. Запропонований комплекс базується на індивідуальному обємі лікувально-профілактичних заходів у новонароджених з урахуванням важкості захворювання матері, характеру перебігу вагітності і пологів, метода розродження, оцінки клінічних та антропометричних даних дитини відразу після народження з подальшою корекцією в залежності від клінічних та метаболічних характеристик перебігу ранньої неонатальної адаптації. Для підвищення ефективності лікування дітей від матерів з ПЕ було систематизовано існуючі терапевтичні підходи і удосконалено їх методами, які б забезпечували: адекватний енергетичний, білковий, електролітний баланс, нормалізацію основних параметрів системи крові (внутрішньовенне введення відповідних розчинів), підтримання основних показників газообміну (використання терапії киснем, а при необхідності штучної вентиляції легень).

У новонароджених від матерів з ПЕ, які отримували запропонований лікувальний комплекс, синдроми дезадаптації зустрічались рідше. Неврологічні порушення спостерігались у 9,5 % дітей від матерів з легким ступенем ПЕ, у 18,9% новонароджених від матерів з ПЕ середнього ступеня важкості і у 25,9 % дітей від матерів з важким перебігом ПЕ, що є нижчим у порівнянні з дітьми, яким були призначені традиційні методі лікування без урахування метаболічних порушень, притаманних новонародженим від матерів з ПЕ (в усіх випадках р0,05). Відмічалось також зниження частоти дихальних розладів до 9,5 % у дітей від матерів з легким ступенем ПЕ; до 8,1 % у новонароджених від матерів з ПЕ середнього ступеня важкості і до 22,2 % у новонароджених від жінок з важким ступенем ПЕ. Проведення запропонованої терапії сприяло також зниженню частоти зустрічаємості гастроінтестінального синдрому до 9,5 % у новонароджених від матерів з легким ступенем ПЕ, до 8,1 % у дітей від матерів з ПЕ середнього ступеня важкості і до 18,5 % у новонароджених від жінок з важким ступенем ПЕ (в усіх випадках р0,05). Гіпербілірубінємію діагностували у 9,5 % новонароджених І групи, у 10,8 % новонароджених ІІ групи та у 11,1 % новонароджених ІІІ групи (в усіх випадках р0,05 відносно відповідних груп порівняння).

Про сприятливіший перебіг періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених групи спостереження свідчив і більш ранній початок відновлення маси тіла: у дітей І групи - на 5,10,4 доби; у дітей ІІ групи - на 5,80,4 доби; у дітей ІІІ групи - на 6,40,5 доби (в усіх випадках р0,05 відносно відповідних груп порівняння).

Під впливом запропонованого лікувального комплексу поліпшився перебіг ранньої метаболічної адаптації у новонароджених від матерів з ПЕ. Так, у дітей групи спостереження відмічено тенденцію до нормалізації обміну основних електролітів - зменшення відносної гіпернатріемії, гіперкаліемії та гіпермагніемії, підвищення концентрації кальцію в плазмі крові. Покращувався кислотно-лужний стан крові, особливо щодо усунення проявів ацидозу у новонароджених ІІ та ІІІ груп і переведення його у останній групі в стадію компенсації. Слід відмітити також достовірні позитивні зміни в обміні глюкози та зниження інтенсивності процесів окислення білків. Саме останнє, на нашу думку, справляючи мембраностабілізуючу дію, значною мірою сприяло поліпшенню електролітного обміну у новонароджених, що отримували удосконалений лікувально-профілактичний комплекс.

Таким чином, на основі досліджень визначена висока ефективність запропонованого диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів для новонароджених від матерів з ПЕ порівняно з традиційною терапією, що дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження у клінічну практику.

ВИСНОВКИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - оптимізації процесів ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з прееклампсією шляхом впровадження диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, розробленого з урахуванням ступеня важкості захворювання матері, особливостей перебігу клінічної та метаболічної адаптації новонародженого.

1. Порушення внутрішньоутробного розвитку плода обумовлюються наявністю у вагітних ПЕ, яка розвивається на тлі вегето-судинної дистонії (у 29,6% випадків), гіпертонічної хвороби (у 6,6 % випадків), ожиріння (у 27,5 % випадків), хронічних інфекційних захворювань (у 36,3 % випадків), і в 60,4 % випадків призводить до розвитку ФПН. Ускладнення під час пологів (слабкість пологової діяльності - 21,6 %, висока питома вага кесарського розтину - 52,7 %) зумовлюють порушення стану плода при народженні. Ступінь порушення внутрішньоутробного розвитку плода і стану дитини після народження залежать від важкості ПЕ у матері.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

І варіант - запропоновано для здорових новонароджених, що оцінені за шкалою Апгар 8-10 балів, у яких антропометричні дані відповідали гестаційному віку, а рання неонатальна адаптація перебігала без ускладнень. Таким новонародженим в пологовій залі забезпечується ранній контакт з матірю, грудне вигодовування та спільне перебування в палаті до виписки додому.

ІІ варіант - призначається дітям, народженим з оцінкою за шкалою Апгар 6-7 балів, з незначними відхиленнями їх розвитку. Він включає прикладання до грудей після стабілізації стану в пологовій залі, клінічний та, по необхідності, лабораторний моніторинг в залежності від стану новонародженого.

ІІІ варіант - призначається дітям, народженим з оцінкою за шкалою Апгар 4-5 балів. Після проведення необхідних реанімаційних заходів в пологовій залі діти переводяться для подальшого виходжування у відділення інтенсивної терапії новонароджених. У відділенні всім новонародженим обовязково здійснюється клінічний, інструментальний, біохімічний моніторинг, на основі якого проводиться посиндромна терапія. Для подальшого обстеження та лікування діти переводяться на ІІ етап виходжування чи у відділення патології новонароджених.

ІV варіант - застосовується для дітей, що народились у важкому стані з оцінкою за шкалою Апгар 1-3 бали. У таких новонароджених, починаючи відразу після народження, проводиться комплекс заходів, спрямованих на усунення гіпоксії та спричинених нею метаболічних порушень, нормалізацію серцевої діяльності. Головною метою є підтримання адекватного газообміну, гемодинаміки, усунення ацидозу та інших метаболічних розладів. Таким новонародженим проводять моніторинг життєзабезпечуючих систем (серцево-судинної, дихальної), температури тіла на протязі 3-х діб. В подальшому моніторинг проводиться протягом 5-7 діб не менше, з проведенням 2 рази на добу біохімічного дослідження та посиндромної терапії з урахуванням патогенезу, клініки та даних інструментальних і біохімічних показників.

4.