МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ДОРОФЕЄВ ОЛЕКСАНДР ЕДУАРДОВИЧ

УДК 616.127-053.2-02:616.322-07

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

НЕЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ МІОКАРДА ТОНЗИЛОГЕННОГО

ГЕНЕЗА У ДІТЕЙ

14.01.10 – Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Провідна установа: | доктор медичних наук, професор

Зубарев Валентин Львович,

Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, професор

кафедри госпітальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

Острополець Савелій Савелійович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

Сенаторова Ганна Сергіївна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії

Інститут педіатрії, акушерства

та гінекології АМН України,

відділення функціональної діагностики |

Захист дисертації відбудеться 17.06.2004 р. о 12

годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 13.05.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О. А. Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиліття, за даними ВООЗ, хвороби системи кровообігу мають домінуюче значення в структурі захворюваності та смертності населення індустріально розвинених країн (Л. Т. Малая та співавт., 1998, Е. І. Чазов, 2000, C. Zoccale, 2003). В Україні хвороби органів кровообігу складають 60,7 % у структурі смертності населення (В.Ф. Москаленко та співавт., 2001), відзначається ріст смертності серед працюючого населення (А.П. Дорогой, 1998), що впливає на загальну демографічну ситуацію (В.Ф. Москаленко та співавт., 2001). Тому по науковій і соціальній значимості проблема вивчення цих захворювань переросла з вузько медичної у важливу загальнодержавну проблему.

На сучасному рівні знань стало зрозуміло, що основа багатьох хронічних захворювань серцево-судинної системи дорослого населення знаходиться в дитячому віці (Н.П. Шабалов, 2000, А. Е. Абатуров та співавт., 2003). Вдале рішення проблеми попередження цих захворювань, збереження високого рівня працездатності багато в чому залежить від гармонійного розвитку в ранні періоди життя, попередження та ефективного лікування захворювань серця у дітей.

В останні роки на Україні, так само як і в інших країнах СНД, відзначається значний ріст поширеності серцево-судинних захворювань у дитячому віці (О.П. Волосовець, 2001, Л. М. Макаров та співавт., 2001, Е.Д. Дука та співавт., 2002, Ю. В. Марушко та співавт., 2003). В той же час відбулися значні зміни в структурі захворювань серцево-судинної системи у дітей. З одного боку, відзначається зниження захворюваності ревматизмом (В.М. Сидельніков, 1992, В.Г. Майданник та співавт., 2001), з іншого, відзначається ріст незапальних уражень міокарда (НУМ), що по частоті займають перше місце серед придбаних захворювань органів кровообігу у дітей (О.П. Волосовець, 2001, С.С. Острополець, 2002, В. В. Бережний та співавт., 2003).

Хоча в дитячому віці ці захворювання майже не призводять до виникнення серцево-судинної недостатності, але вони обмежують адаптаційні можливості дитячого організму, знижують працездатність, що надалі, може обмежувати вибір професії, негативно позначитися на підготовці юнака до служби в армії. Крім того, із НУМ можуть бути пов'язані випадки раптової смерті під час значних фізичних навантажень (А.Г. Дембо та співавт., 1989, Г.А. Макарова, 1991).

Незважаючи на значну поширеність, незапальні ураження міокарду у дітей дотепер залишаються однієї з найменш вивчених проблем дитячої кардіології. Вимагають уточнення ряд ланок класифікації цих захворювань, питання лікування і реабілітації. Поліетіологічність НУМ у дітей багато в чому затрудняє вивчення цих питань. Але в даний час у дітей, як і раніше, незапальні ураження міокарду тонзилогенного генеза (НУМТГ) складають значну частину таких уражень.

Хронічний тонзиліт є одним з найбільш розповсюджених хронічних захворювань дитячого населення, як на Україні, так і в країнах СНД і не має тенденції до зниження (В.П. Бикова 1995, О.Г. Красноухова 1996, С.П. Мощич та співавт., 1999, И.А. Гудима та співавт., 2001), що визначає ріст частоти незапальних уражень міокарда тонзилогенного генеза.

У сучасній концепції патогенезу незапальних уражень міокарда тонзилогенного генеза ведуча роль приділяється метаболічним порушенням. При наявності такого довгостроково існуючого вогнища інфекції, як хронічний тонзиліт, включаються механізми фізіолого-біохімічної адаптації. Виникнення дезадаптації супроводжується поглибленням метаболічних змін в організмі, що може бути одним з пускових механізмів НУМТГ, чи підтримувати це ураження надалі, навіть після усунення першопричини захворювання – хронічного вогнища інфекції. Однак особливості метаболізму в різні фази адаптації у дітей з незапальними ураженнями міокарда не вивчалися, хоча це важливо як для розуміння патогенезу цих захворювань, так і для розробки індивідуальних підходів до лікування. З огляду на все перераховане можна зробити висновок, що вивчення НУМТГ є актуальною проблемою сучасної педіатрії, що має як медичне, так і соціальне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною науково-дослідницької роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Луганського державного медичного університету “Стан здоров'я дітей, які проживають у різних екологічних умовах (№ держ. реєстрації 0100U001574).

Мета дослідження: рішення проблеми підвищення ефективності лікування і диспансеризації дітей на основі розкриття механізмів формування незапальних уражень міокарда тонзилогенного генеза з урахуванням тяжкості патологічного процесу і ступеня дезадаптації організму.

Основні задачі дослідження:

1. Удосконалити діагностичні критерії тяжкості перебігу незапальних уражень міокарда на підставі деяких механізмів патогенеза НУМТГ

у дітей.

2. Оцінити метаболічний стан дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

3. Вивчити особливості адаптації в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

4. Виділити порушення показників метаболізму, характерні для різних стадій дезадаптації в хворих з НУМТГ.

5. Виявити взаємозв'язок між фазами дезадаптації і змінами імунітету.

6. Розробити класифікацію дезадаптації в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

7. Обґрунтувати концепцію патогенетичних механізмів, що можуть забезпечувати збереження чи прогресування незапального ураження міокарда після санації носоглотки.

8. Розробити систему обстеження дітей хворих НУМТГ з урахуванням дезадаптації організму.

9. Розробити комплекс лікування незапальних уражень міокарда тонзилогенного генеза з урахуванням важкості перебігу захворювання і дезадаптації організму.

Об'єкт дослідження: діти, що страждають незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Предмет дослідження: серцево-судинна система, імунний статус, показники метаболізму, адаптація організму.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, функціональні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза на підставі обстеження адаптаційних можливостей організму, клінічних проявів захворювання, метаболічних і імунних змін, вперше отримані комплексні дані про стан метаболізму, імунного статусу в різні фази дезадаптації.

У дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза вивчені зміни рівнів вільних амінокислот крові, показників їх біотрансформації та екскреції сечею, виявлено дісаміноацидемію з підвищенням рівня глутамінової і аспарагінової амінокислот, гліцину, ізолейцину в сполученні зі зниженням рівня незамінних амінокислот, підвищеною екскрецією амінокислот сечею.

Вивчено активність системи ПОЛ й АОЗ і виявлена активація ПОЛ з дисбалансом проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ, при гнобленні АОЗ, що в сполученні з показниками вільних амінокислот крові, станом системи ЛДГ поглиблює уявлення про патогенетичні механізми незапального ураження міокарда тонзилогенного генеза в дітей, стани клітинного мітохондріального метаболізму.

Встановлено залежність скарг хворого, виразності клінічних проявів захворювання, лабораторних порушень від ступеня дезадаптації організму. Виявлено, що в різні фази дезадаптації спрямованість метаболічних та імунних порушень в організмі відрізнялася і залежала від стадії дезадаптації.

Запропоновано концепцію патогенетичних механізмів, що пояснює збереження, чи прогресування незапального ураження міокарда після санації носоглотки, яка з'явилася теоретичною базою нового підходу до лікування і реабілітації хворих незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Розроблено класифікацію дезадаптації в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Отримані нові дані дозволили обґрунтувати диференційований підхід до обстеження і лікування дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза з урахуванням тяжкості перебігу патологічного процесу і ступеня дезадаптації організму.

Практичне значення одержаних результатів. Використання отриманих результатів клінічних спостережень і інструментально-лабораторних досліджень поглибило уявлення про патогенез незапальних уражень міокарда тонзилогенного генеза, і дозволило розробити класифікацію дезадаптації організму в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Удосконалені діагностичні критерії ступеня змін ЕКГ, що відоброжають важкість перебігу патологічного процесу в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Запропоновано план обстеження дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза з урахуванням ступеня дезадаптації організму і диференційно-діагностичний алгоритм для вибору оптимальної схеми обстеження.

Розроблено диференційований підхід до тактики медикаментозного лікування і вибору рухового режиму в дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза з урахуванням ступеня дезадаптації організму і ступеня порушень, виявлених на ЕКГ, що дозволив підвищити ефективність лікування і реабілітації цих хворих.

У процесі клінічної апробації доведена ефективність застосування розроблених диференційованих схем у лікуванні дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень по удосконаленню діагностики і диференційованому підходу до обстеження і лікування дітей із НУМТГ з урахуванням стадії дезадаптації впроваджені в Луганську обласну дитячу клінічну лікарню (м. Луганськ), міську клінічну багатопрофільну дитячу лікарню № 1 (м. Луганськ), міську дитячу лікарню №1 (м. Донецьк), центральну міську клінічну лікарню №1 (м. Донецьк), міську лікарню № 15 (м. Дніпропетровськ), Львівську міську дитячу клінічну лікарню (м. Львів), обласну дитячу клінічну лікарню (м. Харків).

У процесі виконання роботи зареєстровані раціоналізаторські пропозиції: № 2431, № 3245 у Луганському державному медичному університеті.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, викладені в дисертаційній роботі, використовуються в навчальному процесі кафедр педіатрії Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обрана тема дисертації, сформульовані мета та задачі дослідження і проведен патентний пошук по темі дисертації. Самостійно проведен підбор тематичних хворих, комплексне обстеження і лікування, оцінка функціональних і адаптаційних можливостей хворих. Проведено науковий аналіз отриманих результатів і математична обробка. Автором сформульована класифікація ступеня дезадаптації у дітей із НУМТГ, розроблені плани обстеження і лікування дітей з різним ступенем дезадаптації, проведена апробація запропонованих схем. Сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації, впровадження в практику охорони здоров'я й апробація. Автором підготовлені наукові дані для публікацій і виступів на з'їздах і конференціях, оформлені дисертаційна робота й автореферат, інформаційний листок і раціоналізаторські пропозиції, подана заявка на винахід та отриман патент України № 53833 А.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на: 8 з'їзді дитячих лікарів Української РСР (Тернопіль, 1987), VI Республіканської наукової конференції "Актуальні проблеми імунолікування" (Луганськ, 1988), IV з'їзді Республіканського наукового товариства лікарів-лаборантів (Луганськ, 1989), 3-ої міжрегіональної науково-практичної конференції "Актуальні проблеми екологічної імунології, морфології і імунореабілітації в умовах індустріального регіону Донбасу" (Луганськ, 1991), Українській науково-практичній конференції "Теоретичні і клінічні питання дитячої кардіології" (Харків, 1993), I Української науково-практичної конференції (Харків, 1993), конференції "Актуальні проблеми лікування і реабілітації підлітків із соматичними і психічними захворюваннями" (Харків, 1995), конференції Х International Congres of Liver Diseases (Basel \ Switzerland, 1995), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків" (Харків, 1997), міжнародній науково - практичній конференції "Спортивна медицина і реабілітація в новому тисячоріччі" (Донецьк, 2000), Sixth International Scientific Congress Modern Olympic Sport and Sport for All (Warshawa, 2002), IX Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології” (Одеса, 2003), Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Феодосія, 2003), VII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003).

На підставі даних дисертаційної роботи виданий інформаційний листок: "Методика підбора рухового режиму і ЛФК для дітей з незапальними ураженнями міокарда"

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 49 друкованих праць, з них 25 – у журналах, 12 – у збірниках, 12 – у матеріалах і тезах наукових конференцій, з'їздів, конгресів, моноавторських самостійних робіт – 37. Отриман патент України на винахід № 53833 А.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 288 сторінках друкарського тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 45 таблицями і 8 малюнками. Перелік використаних джерел містить 453 роботи, з них 121 робота іноземних авторів з-за рубежів СНД.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для рішення поставленої задачі обстежено 472 дитини у віці 4-15 років. Основну групу склали 317 дітей із НУМТГ, що знаходилися на лікуванні в дитячих кардіологічних відділеннях міської клінічної багатопрофільної дитячої лікарні № 1 м. Луганська, міської дитячої лікарні № 1 м. Донецька, обласної дитячої клінічної лікарні м. Луганська. Крім того, обстежено 155 здорових дітей контрольної групи. Хворим проводилося традиційне загальноклінічне обстеження, що включало також визначення серомукоіда, сіалових кислот, гаптоглобіна, С-реактивного білка. Проводилися ЕКГ, ФКС, ЕхоКГ, рентгенокардіографія грудної клітки (за показниками). Вивчалася дерматогліфіка дітей. Крім того, проводилося визначення адаптаційних можливостей організму за методикою А.В. Аболенської та співавт., (1989), Л.Х. Гаркаві та співавт., (1990). Розраховували: показник якості реакції, серцевий індекс, індекс зовнішньої роботи серця, індекс кровопостачання. Вивчалися біохімічні показники, що відбивають різні види метаболізму, порушення енергозабезпечення, пластичних процесів, проявів вторинної мітохондріальної недостатності. Вивчали активність системи ПОЛ й АОЗ, рівень білка, білкових фракцій крові, продуктів метаболізму (креатин, сечовина, сечова кислота), вільних амінокислот у венозній і капілярній крові, а також їх екскреції із сечею, цукру крові, піровіноградної кислоти, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази, аланінамінотрансферази, холестерину, в–ліпопротеідів, електролітів крові: Na, K, Ca і їхнього співвідношення, вивчений ряд імунологічних показників: відносна й абсолютна кількість лімфоцитів, Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, О-лімфоцитів.

Визначалися субпопуляції: теофелінчутливі, теофелінрезистентні, індукторні клітки, активні Т-лімфоцити, ауторозетки, ЦІК, вивчалися імуноглобуліни класів А, М, G.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Хронічний тонзиліт є одним з найбільш широко розповсюджених хронічних захворювань дитячого населення, яким страждає 15-25 % дітей шкільного віку (Л.А. Данілов та співавт., 1993, И.А. Гудіма та співавт., 2001). Однак НУМТГ виникає далеко не у всіх дітей. Для реалізації цього захворювання необхідне сполучення вогнища інфекції з іншими несприятливими факторами.

Встановлено, що в більшості дітей із НУМТГ в анамнезі зустрічалися фактори, що можуть сприяти порушенню діяльності серцево-судинної системи, метаболічним та дезадаптаційним порушенням в організмі. Так, обтяжений по захворюваннях серцево-судинної системи сімейний анамнез виявлений у 30,9 % дітей, у 36,5 % були несприятливі фактори, що діють внутріутробно чи в період пологів, у 7,2 % важкі захворювання, перенесені в періоді новонароджености, чи до 1 року. У 28,1 % був обтяжений аллергологічний анамнез. Частіше хронічний тонзиліт сполучався з одним з несприятливих факторів 49,2%, сполучення з двома факторами відзначене в 23,7 % дітей, із трьома в 5 %.

Крім того відзначено, що більш половини хлопчиків, що занедужали НУМТГ мали А(II) групу крові (Р < 0,05 у порівнянні з контрольною групою). Виявлені відмінності й у характері пальцевих візерунків дітей із НУМТГ. У хворих із НУМТГ на кінцевих фалангах пальців переважав візерунок у виді ульнарних петель, при зниженні кількості закрутків. Частіше зустрічався мономорфізм по ульнарним петлям (Р < 0,01). Були змінені дактилоскопічні індекси Фуругати: Данкмейєра, радіально-ульнарний індекс. Усе це може вказувати на певну роль спадково обумовлених особливостей організму у виникненні НУМТГ.

Мікрофлора носоглотки дітей із НУМТГ характеризувалася більш частою наявністю золотистого стафілокока, гемолітичного стрептокока, дріжджоподібних грибків в аутофлорі носа і зева (Таблиця 1).

Таблиця 1

Частота виділення мікрофлори та її чутливість до антибіотиків у дітей з незапальними ураженнями міокарда тонзилогенного генеза (в %).

Характер мікрофлори | Частота виділення мікрофлори у здорових дітей

Частота виділення мікрофлори у хворих НУМТГ

Р < | Золотистий стафілокок:

виділений з носа | 26,0 | 52,1 | 0,001

виділений з зева | 17,3 | 37,0 | 0,001

стійкий до 3 і більш антибіотиків | 13,5 | 36,9 | 0,001

стійкий до 1-2 антибіотиків | 37,5 | 48,5 | 0,1

чуттєвий до всіх антибіотиків | 49,0 | 14,6 | 0,001

Гемолітичний стрептокок:

виділений з носа | 4,8 | 10,3 | 0,1

виділений з зева | 13,5 | 32,9 | 0,001

стійкий до 3 і більш антибіотиків | 41,3 | 45,3 | 0,5

стійкий до 1-2 антибіотиків | 26,0 | 46,9 | 0,05

чуттєвий до всіх антибіотиків | 32,7 | 7,8 | 0,05

Дріжджоподібні грибки:

виділені з носа | 0 | 10,3 | 0,001

виділені з зева | 1,9 | 9,6 | 0,01

При цьому в хворих НУМТГ переважала стрепто-стафілококова флора стійка до декількох антибіотиків. Зміна аутофлори як зева, так і носа в хворих із НУМТГ може бути не тільки одним з факторів, що сприяють формуванню хронічного вогнища інфекції, але і фактором, що робить несприятливий вплив у зв'язку із сенсибілізацією, порушенням імунорегуляції, фактором, що відбиває дезадаптацію організму.

При вивченні клініки НУМТГ виявлено, що діти пред'являли різноманітні скарги, більшість з яких пов'язані з дезадаптацією організму. Так, 35,9 % дітей пред'являє скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність; головні болі, що виникали після навантаження до кінця дня, відзначалися в 31,9 % хворих, запаморочення в 9,8 %, непритомність в 3,2 %, болі в серці в 48,3 %, задишка при побутовому навантаженні в 3,8 % дітей.

При об'єктивному обстеженні, крім симптомів характерних для хронічного тонзиліту (локальні зміни з боку мигдалин і носоглотки, симптомів загальної інтоксикації і т.п.) у більшості дітей виявлена приглушеність тонів серця (65,0 %) і короткий, малої чи середньої інтенсивності систолічний шум (83,9 %). Шум більш чітко вислухувався в горизонтальному положенні і не проводився за межі області серця. На ФКС цей шум реєструвався як низько- і середньо частотний, середньо- чи низькоамплітудний, що займає від 1/3 до 2/3 систоли. Шум не був зв'язаний з тонами і відзначався в основному в V точці і над верхівкою. У всіх дітей шум був функціональним. Порушення ритму серця при надходженні виявлені в 49,6 %. Тахікардія при надходженні відзначена в 37,2 % хворих, брадикардія в 10,1 %, одиничні екстрасистоли в 3,8 %.

Артеріальний тиск у більшості дітей був у межах норми. Помірне підвищення систолічного АТ відзначене в 13,2 % дітей, діастолічного в 4,1 %, зниження відповідно в 16,4 % і 11,7 % хворих.

Гемограма більшості дітей із НУМТГ була нормальною, анемія легкого ступеня виявлена в 27,7 %, лейкопенія в 13,5 %, лейкоцитоз у 5,1 %.

У лейкоцитарній формулі найчастіше зустрічалися еозинофілія і лімфоцитоз (22,7 % і 24,9 %), трохи рідше нейтрофільоз і нейтропенія. СОЕ й гострофазні показники в більшості хворих були в межах норми.

При вивченні особливостей клініки в різних вікових групах виявлено, що такі симптоми, як систолічний шум, приглушеність тонів серця відзначені у всіх вікових групах і їхні частоти вірогідно не відрізнялися.

Але скарги у дітей різного віку мали ряд відмінностей. У групі дошкільників вірогідно частіше (Р < 0,05), ніж в інших групах зустрічалися діти, у яких при надходженні були відсутні скарги. З віком частішали скарги на болі в серці (Р < 0,01), головні болі (Р < 0,001). У віці 11-14 років різко наростала частота скарг на запаморочення (Р < 0,01), у дітей 7-10 років частіше зустрічалися скарги на болі в кінцівках (Р < 0,001). У той же час скарги на зниження апетиту найбільш часто зустрічалися в дошкільників, а з віком частота цих скарг знижувалася.

Хоча в дошкільників кількість скарг менше, ніж у дітей більш старшого віку, зміни периферичної крові в них виявлені частіше. У дітей молодшої вікової групи вірогідно частіше виявлена анемія (38,5 %, а у дітей 11-14 років 19,1 % Р < 0,02), нейтрофілез (Р < 0,001), анеозинофілія (Р < 0,05), а в школярів трохи частіше зустрічалися нейтропенія, моноцитоз (Р < 0,01).

При ультразвуковому обстеженні серця в хворих НУМТГ виявлені незначна дилатація і гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Так, кінцевий діастолічний розмір склав у хворих із НУМТГ 42,42 ± 0,71 мм у контрольній групі 36,14 ± 0,86 мм (Р < 0,001), кінцевий діастолічний обсяг відповідно 80,31 ± 3,52 мл і 55,62 ± 3,42 мл (Р < 0,001), товщина міокарда задньої стінки лівого шлуночка в дітей із НУМТГ склала 125,3 ± 5,8 % від норми.

Усе це сполучалося зі змінами кардіогемодинаміки: підвищенням ударного і хвилинного обсягу, фракції вигнання. Це може свідчити про те, що гемодинаміка в дітей із НУМТГ здійснюється з використанням деяких компенсаторних механізмів серцево-судинної системи, що може розглядатися як прояв і наслідок дезадаптації.

Зміни на ЕКГ виявлені у всіх хворих і носили поліморфний характер. Найбільш часто зустрічалися порушення процесів реполяризації (66,6 %) і зниження амплітуди зубця Р (41,3 %). Це дозволяє приєднатися до думки (Р.А. Полякової, 1982, С.С. Остропольця та співавт., 1991) про те, що ці порушення є найбільш характерними змінами ЕКГ при НУМТГ.

При зіставленні важкості перебігу НУМТГ і змін на ЕКГ виявлено, що в дітей з більш вираженими змінами процесів реполяризації на ЕКГчастіше відзначалися скарги на біль в серці, загальну слабкість, зниження апетиту (Р < 0,05). При наростанні порушень реполяризації частіше відзначався систолічний шум і приглушеність тонів серця, підвищувалася частота тахікардії, змін артеріального тиску. З боку крові в дітей при наростанні змін ЕКГ відзначене збільшення частоти анемії (36,8 % у дітей з вираженими порушеннями процесів реполяризації і 16,0 % у дітей без порушень процесів реполяризації, Р < 0,01). У дітей з вираженими порушеннями процесів реполяризації відмічені більш значні зміни електролітів та ферментів. Так у дітей без порушення процесів реполяризації активність ЛДГ склала 3,45 ± 0,3 ммоль/ч.л., у дітей з помірним порушенням реполяризації активність ЛДГ склала 2,85 ± 0,43 ммоль/ч.л., а в дітей з вираженими порушеннями реполяризації активність ЛДГ склала 2,44 ± 0,39 ммоль/ч.л. (Р < 0,05).

У дітей з вираженими порушеннями процесів реполяризації відзначені і більш виражені зміни імунітету. Так у цих дітей відзначене збільшення кількості Т-лімфоцитів за рахунок збільшення Етч-РОК, тобто, в основному за рахунок збільшення супресорів (у дітей з вираженими порушеннями реполяризації 26,8 ± 4,4 %, у дітей без порушення реполяризації 14,3 ± 2,9 %, P < 0,02), відзначене зниження співвідношення Етр-РОК/Етч-РОК. Це сполучалося зі зниженням кількості активних лімфоцитів (Р < 0,05), тенденцією до зниження IgА і IgG.Усе це свідчить про сполучення більш важкого перебігу НУМТГ із більш вираженими змінами на ЕКГ.

На підставі отриманих даних, як один з об'єктивних критеріїв важкості перебігу НУМТГ, запропоновано виділяти 3 ступеня порушень процесів реполяризації на ЕКГ у хворих НУМТГ. До І ступеня віднесені діти, у яких відзначалися деформація, зниження амплітуди зубця Т в одному відведенні, у лівих грудних відведеннях (V5, V6) зубець Т?1/6 зубця R. До II ступеня порушень віднесені діти, у яких відзначалося зниження інтервалу ST нижче ізолінії, чи деформація, зниження зубця Т в двох-трьох відведеннях, V5,V6-т склав 1/7-1/9 зубця R. До III ступеня порушень віднесені діти, у яких відзначалося зниження інтервалу SТ, деформація, зниження зубця Т у всіх чи в більшості відведень, у лівих грудних відведеннях зубець Т?1/10 зубця R. Метаболічні порушення в дітей із НУМТГ характеризувалися зміною активності лактатдегідрогеназного комплексу, що сполучались з більш низьким рівнем цукру крові; у третини хворих була діспротеїнемія. Крім того, як у венозній, так і в капілярній крові у хворих НУМТГ відзначена дісаміноацидемія: при підвищенні фонду замінних амінокислот відзначене зниження фонду незамінних амінокислот (Таблиця 2).

Таблиця 2

Зміст вільних амінокислот у венозній крові дітей із НУМТГ

(у нмоль/мл)

Амінокислоти | Контрольна група | Хворі НУМТГ | Р < | Цистеїн | 34,2 ± 3,4 | 37,8 ± 4,1 | 0,5

Лізин | 159,9 ± 19,7 | 135,3 ± 14,3 | 0,5

Гістідін | 99,9 ± 11,1 | 96,2 ± 11,7 | 0,5

Аргінін | 69,1 ± 6,3 | 57,2 ± 6,0 | 0,2

Гліцин | 199,5 ± 28,2 | 285,7 ± 29,4 | 0,05

Глутамінова кислота + глутамін | 245,6 ± 24,9 | 388,8 ± 39,1 | 0,01

Аспарагінова кислота | 60,0 ± 6,1 | 84,5 ± 6,9 | 0,01

Серін | 149,6 ± 11,2 | 168,3 ± 12,6 | 0,5

Тирозин | 57,9 ± 4,4 | 35,6 ± 5,3 | 0,01

Триптофан | 25,4 ± 2,3 | 25,3 ± 2,4 | 0,5

Метіонін | 34,8 ± 4,6 | 46,4 ± 4,9 | 0,1

Фенілаланін | 58,8 ± 9,8 | 39,2 ± 8,4 | 0,2

Валин | 199,8 ± 21,1 | 110,9 ± 22,4 | 0,01

Треонін | 129,6 ± 16,2 | 48,6 ± 10,2 | 0,001

Аланін | 299,7 ± 25,3 | 299,5 ± 25,9 | 0,5

Лейцин | 92,4 ± 10,8 | 105,6 ± 11,1 | 0,5

Ізолейцин | 49,1 ± 8,8 | 70,7 ± 9,7 | 0,1

Найбільш виражене підвищення серед замінних амінокислот виявлено відносно моноамінодікарбонових амінокислот (глутаминової, аспарагінової, Р < 0,01) саме ці, дикарбонові амінокислоти, є основою саморегулюючої системи синтезу і розпаду азотистих речовин, володіють кардіопротекторною активністю і здатністю активації адаптаційних метаболічних шляхів, підвищенню мітохондріальної енергопродукції, інверсії бета-окислювання із шунтуванням метаболізму міокарда у бік циклу Ельбдена-Мейєргофа-Кребса (А.Е. Березин та співавт., 1998). Крім того, було виражене підвищення рівня гліцину (Р < 0,05).

Тенденція до підвищення змісту ізолейцина (Р < 0,1) сполучалася зі зміною коефіцієнта перетворення амінокислот лейцин/ізолейцин (1,49 ± 0,13 у дітей із НУМТГ, 1,88 ± 0,11 у дітей контрольної групи, Р < 0,05), що характеризує включення амінокислот у білки. Відзначено достовірне збільшення коефіцієнта аспарагінова кислота/аланин і тенденцію до зміни інших коефіцієнтів, що характеризують перетворення амінокислот

Слід зазначити, що підвищення пула вільних амінокислот венозної крові особливо за рахунок підвищення глутамінової, аспарагінової кислоти, гліцину, ізолейцина вказує на наявність вторинної мітохондріальної недостатності. А зниження незамінних амінокислот, порушення коефіцієнтів перетворення амінокислот може відображати не тільки наявність енергодефіціту, але і порушення пластичних і метаболічних процесів. Добова екскреція амінокислот із сечею була збільшена за рахунок збільшення екскреції замінних амінокислот, особливо глутамінової, гліцину, гістидину.

Рівень продуктів ПОЛ у хворих НУМТГ був підвищений, особливо був підвищений перекісний гемоліз еритроцитів (12,51 ± 0,72 %, у контролі 6,16 ± 0,68 %, Р < 0,001), що відображає стабільність клітинних мембран. Відзначено зміну співвідношення кінцевих і проміжних продуктів окислення (МДА/ДК) через більш значне підвищення проміжних продуктів - дієнових кон’югат (Р < 0,02). У той же час активність АОЗ була знижена (активність каталази склала 16,4 ± 0,81 мкат/л у дітей із НУМТГ і 22,56 ± 1,68 мкат/л у дітей контрольної групи, Р < 0,01), вірогідно знижений був і коефіцієнт каталаза/МДА (Р < 0,001). Дисбаланс у різних ланках метаболізму, відзначений у дітей із НУМТГ, може вказувати на наявність вторинної мітохондріальної недостатності і порушення пластичних, метаболічних процесів.

При проведенні традиційної проби по Н. А. Шалкову №6 порушення реакції серцево-судинної системи на навантаження відзначені у всіх дітей із НУМТГ. Показник якості реакції був знижений у 93,4 % дітей, підвищений у 6,6%, нормальний ПЯР не виявлявся. Показники PWC170 і максимального споживання кисню були знижені. Але проби з навантаженням, виявляючи наявність дезадаптації не дають відповідь на питання, яка фаза дезадаптації відзначається в конкретного хворого. Для уточнення фаз дезадаптації використані критерії Л.Х. Гаркаві та співавт., (1990) і А.В. Аболенської та співавт., (1989).

За критеріями Л.Х. Гаркаві та співавт., (1990) реакція організму в 17,4 % дітей знаходилася в стадії тренування, у 29,9 % у стадії активації, причому в половини відзначалася стадія спокійної активації, а в половини стадія підвищеної активації. Реакція переактивації відзначена в 2,2 %дітей, гострий стрес у 0,3 %, хронічний стрес у 12 % хворих. Але показники периферичної крові в 38,2 % дітей не відповідали жодній з реакцій адаптації, описаних Л. Х. Гаркави та співавт., (1990). Це, можливо, зв'язано, із впливом наявного вогнища хронічної інфекції на стан периферичної крові.

Тому що за критеріями Л.Х Гаркаві та співавт., (1990) більш ніж у третини дітей (38,2 %) із НУМТГ судити про фазу адаптації важко, ми використовували критерії А. В. Аболенської та співавт., (1989).

При вивченні адаптаційних можливостей дітей із НУМТГ за критеріями А.В. Аболенської та співавт., (1989) виявлено, що задовільний рівень адаптації в спокої (при r до 14 умов. од.) відзначений у 49,5 % дітей. Стадія напруги виявлена в 20,2 %, стадія резистентності в 10,1 %, виснаження в 20,2 % обстежених (Малюнок 1).

Мал. . Особливості адаптації у дітей з НУМТГ (в %)

Різні стадії дезадаптації поєднювалися з різною спрямованістю клінічних, метаболічних і імунологічних порушень в організмі. В міру наростання ступеня дезадаптації в організмі наростали кількість та інтенсивність скарг, що пред’являли хворі. Так, якщо серед хворих із задовільною адаптацією скарги були відсутні в 15,9 % дітей, то у фазі напруги і резистентності в 3,1 %, у фазі виснаження в 1,6 % (Р < 0,001). У дітей з дезадаптацією вірогідно частіше зустрічалися скарги на головні болі, запаморочення, непритомність, виявлялася тенденція до більшої частоти скарг на болі в серці і задишку.

У дітей з дезадаптацією вірогідно частіше зустрічалися тахікардія і брадикардія, відхилення від норми артеріального тиску (Таблиця 3).

Таблиця 3

Клінічні прояви НУМТГ у дітей у різні стадії дезадаптації

СимптомиСтадії адаптації | Задо-вільна

n-157 | Дезадаптація | Усього

n -160 | Напруги

n-64 | Резис-тентності

n-32 | Висна-ження

n-64 | Систолічний шум | 84,7 | 83,1 | 76,6¦ | 81,3 | 90,6* | Приглуше-ність тонів серця | 63,7 | 66,9 | 68,8 | 65,6 | 64,0

Тахікардіия | 14,0¦* | 60x71,9x | 0*х¦78,1x | Брадікардія | 3,8¦* | 16,2x | 14,1x¦ | 53,1x*¦ | 0x* | САД: норма | 96,2¦* | 45,0x | 40,6x | 43,8x50х | Підвищено | 2,5* | 23,8x | 59,4¦0* | 0* | Знижено | 1,3¦31,2x | 0¦ | 56,2x* | 50х* | ДАД: норма | 94,3*¦74,4x | 68,8 | 81,2 | 76,6 | Підвищено | 0,6* | 7,5x18,7х*¦ | 0* | 0* | Знижено | 5,1¦ | 18,1x12,5 | 18.8 | 23,4х |

Примітки:

Х – Р < 0,05 – у порівнянні з задовільною адаптацією

* - Р < 0,05 – у порівнянні зі стадією напруги

- Р < 0,05 – у порівнянні зі стадією резистентності

¦ - Р < 0,05 – у порівнянні зі стадією виснаження

Причому, в стадії напруги підвищення систолічного АТ виявлене приблизно у 2/3 дітей, що сполучалося в 71,9 % з тахікардією, у 14,1 % із брадикардією. У стадії резистентності і виснаження в половини хворих відзначені зниження АТ, а в інших воно знаходилося на нижній межі норми, що сполучалося в стадії резистентності з брадикардією, у стадії виснаження з тахікардією в більшості дітей.На ЕКГ у хворих з дезадаптацією трохи частіше відзначене відхилення електричної осі серця вліво, вкорочення інтервалу PQ, подовження інтервалу QRS і зазубреність цього інтервалу в 3-ох і більш відведеннях. Крім того, у стадії виснаження частіше, ніж в інших групах відзначені виражені порушення процесів реполяризації.

Різні стадії адаптації поєднювалися з різним рівнем працездатності серця і кровопостачання одиниці маси, площі тіла. Стадія напруги сполучалася з інтенсифікацією зовнішньої роботи серця і відповідно збільшенням кровопостачання одиниці маси, площі тіла (СІ, ІК, ІА були вірогідно вищі, ніж при задовільній адаптації).

Але в стадії виснаження відзначене зниження працездатності серця і кровопостачання одиниці маси, площі тіла. Так, індекс зовнішньої роботи серця в стадії виснаження 633,2 ± 28,3 кГм/хв, у той час як у стадії напруги 964,5 ± 36,2 кГм/хв, при задовільній адаптації 732,4 ± 20,1 кГм/хв.

Адаптація організму в умовах патологічного процесу здійснюється не тільки на органному, але також на клітинному і молекулярному рівні, що відражається в різній спрямованості біохімічних і імунологічних порушень у різні стадії дезадаптації. У стадії напруги відзначалася деяка активація імунної відповіді, у цих дітей спостерігалося підвищення абсолютної кількості лімфоцитів за рахунок достовірного збільшення Т лімфоцитів (Р < 0,05), у них також відзначене підвищення Етр-РОК й IgА. У той же час при більш важкій дезадаптації відбувалося зниження імунологічної активності з тенденцією до гіперсупресорного варіанта імунодефіциту.

Аналіз метаболічних змін виявив тісний зв'язок зі ступенем дезадаптації. У початковій стадії дезадаптації - фазі напруги відзначається деяка напруга метаболічних процесів, підвищення активності лактатдегідрогенази. Зниження рівня кальцію крові. Показники ПОЛ у цій фазі дезадаптації були підвищені менш значно, чим у більш важких фазах дезадаптації, а рівень малонового деальдегіду наближався до норми (3,90 ± 0,32мкмоль/л, у нормі 3,46 ± 0,14мкмоль/л, Р = 0,5). Слід зазначити, що зміна ПОЛ не завжди має патогенетичне значення у виникненні незапальних уражень міокарда. При помірній стимуляції ПОЛ, підвищення лабільності зв'язку білково-білкових і білково-ліпідних комплексів може сприяти активації білків-ферментів, останнє може обумовити зростання ефективності роботи іонних насосів СПР і нормалізувати діяльність міокарда в умовах, коли вимоги до нього за якимись причинами підвищені.

У наступній стадії дезадаптації - фазі резистентності відзначалося наростання процесів катаболізму зі зниженням холестерину, в-ліпопротеідів, рівня цукру крові без підвищення активності системи ЛДГ, вирогідне зниження кальцію крові, відзначалася виражена активація ПОЛ і зниження активності АОЗ. Значне наростання ПОЛ сприяє розриву мембран мітохондрій, СПР, лізосом і сарколеми. Усе це ще більше збільшує енергетичний дефіцит, розлади електромеханічного сполучення і сприяє подальшому пригніченню функції кардіоміоцитів.

Найбільші порушення метаболічних показників відзначені в стадії виснаження. В цій стадії дезадаптації відмічено вірогідне зниження рівня цукру крові, холестерину, в-ліпопротеідів, ЛДГ. Так активність ЛДГ в стадії виснаження 2,29 ± 0,34 ммоль/ч.л., в контролі – 3,15 ± 0,26 ммоль/ч.л. (Р < 0,05), в стадії напруги 3,63 ± 0,35 ммоль/ч.л. (Р < 0,01). В той же час рівень сечової кислоти був підвищений (Р < 0,02).

Активація системи ПОЛ була найбільш значною (перекісний гемоліз еритроцитів у фазі виснаження склав 13,79 ± 1,06 %, у фазі резистентності 12,89 ± 1,12 %, у фазі напруги 11,13 ± 1,07 %), при вираженому зниженні активності АОЗ.

Усе це може вказувати на наростання процесів катаболізму при прогресуванні вторинної мітохондріальної недостатності в хворих НУМТГ у фазі виснаження.

З огляду на гвинтоподібну будову біологічних об'єктів як систем перехід стадій адаптації відбувається по спіралі, і після стадії виснаження організм переходить на інший функціонально більш низький рівень адаптації з повторенням усіх стадій дезадаптації (А.В. Аболенська та співавт., 1989). Перехід на більш низький функціональний рівень супроводжується зниженням працездатності серця. Тому проаналізували рівень біохімічних показників у дітей поза стадією резистентності чи виснаження, але що мали ІА менш 550 кгм/хв.

Виявлено, що значення біохімічних показників у цих дітей наближалося до стадії виснаження, а активність ферментів була ще більш низькою. Так активність ЛДГ у цих дітей склала 2,07 ± 0,5 ммоль/ч.л.

У зв'язку з тим, що виражена дезадаптація сполучалася з більш значними змінами метаболізму, визначення стадії дезадаптації може бути використане в амбулаторній і клінічній практиці в якості одного з критеріїв для судження про глибину порушення усередині клітинного метаболізму в дітей із НУМТГ і бути основою для вибору індивідуальних схем лікування.

На підставі отриманих даних нами пропонується розподіл дезадаптації при НУМТГ у дітей на три ступені. I ступінь включає дітей, у яких порушення адаптації відзначається тільки при проведенні проб з фізичним навантаженням. У спокої в таких дітей визначається задовільна адаптація r до 14 умов. од., індекс зовнішньої роботи серця вище 550 кгм/хв. До II ступеня порушень адаптації віднесені діти, що знаходяться в стадії напруги (r вище 14 умов. од.) і мають індекс зовнішньої роботи серця вище 550 кгм/хв. До III ступеня