Харківський національний університет
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеска
Даценко Олена Георгіївна
УДК: 616.12-008.331.1-085.225.2
ЧАСТОТА СЕРЦЕВИХ СКОРОЧЕНЬ,
КЛІНІКО-ГЕМОДИНАМІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА
РЕЗУЛЬТАТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
14.01.11. – кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському Національному університеті ім. В.Н. Каразіна Міністерства освіти та науки України, м. Харків.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський Національний університет ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ), завідувач відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій.
доктор медичних наук, професор Березняков Ігор Геннадійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків), завідувач кафедри терапії.
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.
Захист дисертації відбудеться 25.05. 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознаймитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою 03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий 22.04. 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради | Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) посідає одне з провідних місць у структурі тимчасової втрати працездатності і смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ) у сучасній українській популяції (Дзяк Г. В., 2000, Свіщенко Е.П.,2001, Сіренко Ю. М.,2002). Нерозв'язаність проблеми АГ обумовлена наявністю певних труднощів медичного і соціально-економічного плану: по даним різних авторів (Алмазов В.А., 2000,Сидоренко Б.А., 2000, Ольбинская Л.И., 2001, Basile J. et al., 2000) дотепер адекватне медикаментозне лікування одержують не багато більше половини хворих і лише у третини з них, вдається досягти нормалізації артеріального тиску (АТ). Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999) тактика ведення цих хворих повинна визначатися як рівнем АТ, так і іншими факторами ризику, що впливають не тільки на перебіг і прогноз захворювання, але і на рівень АТ (Шулутко Б.И., 2000, Мазур Н.А., 2000, Brookes L., 2003). Висока прогностична значимість факторів ризику дозволяє проводити вибір медикаментозної корекції АТ (Dieguez-Lucena J.L., 1996, Бойцов С.А., 2002), що визначає актуальність подальшого більш глибокого вивчення відомих і виявлення нових факторів ризику АГ.
Результати нечисленних епідеміологічних досліджень (Goldberg R.J. et al.,1996, Benetos A.,2000), статистично значимих груп здорових добровольців і хворих АГ дозволили знайти серед відомих факторів ризику цього захворювання, новий фактор – частоту серцевих скорочень (ЧСС). Встановлено, що ЧСС є генетично детермінованим фактором, який має високу прогностичну значимість для ризику розвитку ускладнень АГ, у тому числі і гострих коронарних епізодів, а також тривалості життя (Dyer A.R. et al.,1980, Kannel W.B. et al.,1987). Підкреслювалося, що ЧСС відрізняється
безумовною об'єктивністю та однозначністю трактування результатів, а також доступністю визначення цього параметра в будь-яких умовах (
Wannamethee G. et al., 1995,
Gillum R. et al.,1991). При поглибленому вивченні ЧСС було висунуто припущення (Palatini P. et al.,1997) про взаємозв'язок цього показника з факторами ризику такими як: вік, расова належність, стать і спадкоємні фактори – рівень АТ, геометрія лівого шлуночка (ЛШ), стан вегетативної нервової системи (ВНС). Однак, результати проведених у цьому напрямку поодиноких досліджень виявилися неоднозначними, а в ряді випадків і суперечливими.
В матеріалах доступної нам літератури не приділено достатньої уваги вивченню типу, ступеня і спрямованості зв'язку в асоціації ЧСС-АТ, що визначає неможливість одержання стабільного результату і лежить в основі статистичних і методологічних помилок у дослідженнях, присвячених вивченню ЧСС. Відсутні дані про вплив ЧСС на клініко-гемодинамічні характеристики АГ, а також про зв'язок ЧСС з іншими факторами ризику АГ. Відповідно до цього, не виділені критерії, що характеризують ефективність антигіпертензивної терапії з урахуванням значень ЧСС. Дотепер у вітчизняній і закордонній літературі відсутні рекомендації з медикаментозної корекції АТ з урахуванням значень ЧСС.
Представлений аналіз даних літератури свідчить, що проблема впливу ЧСС на клініко-гемодинамічні характеристики і результати медикаментозної корекції АТ у хворих АГ вивчена недостатньо і потребує багатопланової розробки.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до теми науково-дослідної роботи факультету фундаментальної медицини Харківського Національного університету ім. В.Н. Каразіна “Функціональні проби та інтеграція дослідження варіабельності серцевого ритму”, (номер державної реєстрації 0100U003327), що входить у координаційний план пріоритетних напрямків наукових досліджень, затверджений Міністерством освіти та науки. Автор є співвиконавцем теми.
Мета дослідження: оптимізація антигіпертензивної терапії на підставі результатів комплексного дослідження особливостей впливу ЧСС на клініко-гемодинамічні характеристики і результати медикаментозної корекції АГ еналаприла малеатом (10 мг/доб) та гідрохлортіазидом (25 мг/доб).
Задачі дослідження:
1. Встановити особливості зв'язку між ЧСС та АТ в досліджуваній вибірці хворих АГ.
2. Визначити особливості впливу факторів ризику АГ на ЧСС.
3. Вивчити зв'язок ЧСС із клініко-гемодинамічними характеристиками АГ.
4. Вивчити залежність зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) від величини ЧСС з урахуванням віку, статі, рівня АТ (ступеня АГ), типу геометрії ЛШ і стану ВНС (типу симпато-вагального балансу).
5. Розробити математичну модель прогнозування вірогідності нормалізації АТ при двокомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) з урахуванням ЧСС і факторів ризику.
6. Провести порівняльну оцінку зниження АТ при двокомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (20 мг/доб) і гідрохлортіазидом (50 мг/доб) та трикомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб), гідрохлортіазидом (25 мг/доб) і верапамілом (240 мг/доб) у хворих із рівнем АТ, перевищуючим цільовий при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії.
Об'єкт дослідження: хворі АГ.
Предмет дослідження: особливості впливу ЧСС на клініко-гемодинамічні характеристики та результати медикаментозної корекції АГ.
Методи дослідження: загальноклінічні; добове моніторування АТ (ДМАТ) і добове моніторування ЧСС (ДМЧСС); електрокардіографічне дослідження (ЕКГ), ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР); аналітико-статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених комплекс-
них досліджень встановлено більш високий ступінь кореляції середньої добової ЧСС із “офісним” і середнім добовим АТ в порівнянні з “офісною” ЧСС.
Доведено, що середня добова ЧСС асоційована з факторами ризику АГ: віком >40 років, чоловічою статтю, рівнем АТ>140/90 мм.рт.ст., гіпертрофією ЛШ, симпатикотонією (LF/HF>1,9). Достовірні зв'язки між ЧСС, клінічними і гемодинамічними ознаками в різних діапазонах ЧСС дозволили однозначно визначити вплив ЧСС на клініко-гемодинамічні характеристики АГ.
Отримані дані явились підставою для використання цього показника як критерія у комплексній оцінці захворювання. За результатами роботи отримано деклараційний патент України на корисну модель: “Спосіб прогнозування винекнення серцево-судинних захворювань у хворих на артеріальну гіпертензію” (№2349).
Новим є встановлений факт, що зниження АТ при стандартній дво-компонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) пов'язане з діапазоном середньої добової ЧСС і співвідноситься з наступними факторами, зазначеними в порядку зменьшення їх значимості: рівнем АТ (ступенем АГ), типом симпато-вагального балансу та типом геометрії ЛШ. Науково обґрунтована можливість прогнозування вірогідності (завдяки розробленій нами математичній моделі) нормалізації АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії з урахуванням факторів ризику і середньої добової ЧСС.
Продемонстровано більше зниження АТ при трикомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб), гідрохлортіазидом (25 мг/доб.) і верапамілом (240 мг/доб) у порівнянні з двокомпонентною терапією еналаприла малеатом (20 мг/доб) і гідрохлортіазидом (50 мг/доб) у групі хворих з імовірністю нормалізації АТ при стандартній терапії менш ніж 70%.
Практичне значення отриманих результатів. Для клінічного використання запропоновано технічно простий і економічно вигідний новий фактор - ЧСС, що дозволяє обґрунтувати вибір раціональної медикаментозної корекції АГ. Для більш надійного прогнозування вірогідності нормалізації АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії (еналаприла малеатом -10 мг/доб. і гідрохлортіазидом - 25 мг/доб.) рекомендовано використання значень середньої добової ЧСС.
Розроблено математичну модель, що дозволяє прогнозувати імовірність нормалізації АТ з урахуванням значень середньої добової ЧСС у сукупності з іншими факторами ризику, а також встановлені критерії оцінки зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії. Така терапія може бути рекомендована хворим з обчисленою імовірністю нормалізації АТ більше 70%. Трикомпонентна антигіпертензивна терапія еналаприла малеатом (10 мг/доб), гідрохлортіазидом (25 мг/доб) і верапамілом (240 мг/доб) показана хворим з імовірністю нормалізації АТ менше ніж 70% при використанні стандартної двокомпонентної антигіпертензивної терапії.
Впровадження результатів дослідження в клінічну практику. Основні результати проведенного дослідження впроваджені в клінічну практику роботи лікувальних закладів м. Харкова: кардіологічного відділення центральної клінічної лікарні №5, кардіологічного відділення міської клінічної лікарні №8, кардіологічного відділення міської клінічної лікарні швидкої медичної невідкладної допомоги ім. проф. Мещанінова, кардіо-реабілітаційного відділення міської клінічної лікарні №28, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №17, поліклініки №6 Московського району, що підтверджено актами впровадження. За результатами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент України (№2349).
Особистий внесок здобувача. Дисертанткою самостійно проведено відбір, клінічне дослідження, у тому числі ЕКГ, ДМАТ і ДМЧСС, а також дослідження ВСР, і лікування хворих АГ. Автором розроблена і впроваджена в клінічну практику математична модель прогнозування вірогідності нормалізації АТ при двокомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) з урахуванням факторів ризику. Результати комплексних клінічних досліджень проаналізовані з застосуванням методів варіаційної статистики, оформлені автором у вигляді дисертаційної роботи. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на науково-практичній конференції “Ліки – людині” (Харків 2001 р.), конференції молодих вчених ХДМУ: “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2001), 2-й Всеукраїнській конференції “Актуальні питання невідкладної та відновної медицини” (Ялта, 2002 р.), IX Російському національному конгресі: “Людина і Ліки” (Москва, 2002), науково-практичній школі-семінарі “Проблеми кардіології” (Харків, 2002), Міжнародному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (Харків, 2003). Апробація результатів проведена за місцем виконання роботи на засіданні вченої Ради факультету фундаментальної медицини Харківського Національного університету ім. В.Н.Каразіна від 29 жовтня 2003 року (протокол №2).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт, серед них 11 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, а також 4 тез доповідей на вітчизняних і міжнародних наукових з'їздах і конференціях. Отримано деклараційний патент України (№2349).
Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 219 сторінок, з них 137 сторінок основного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатку. Бібліографічний перелік містить 256 публікацій, з них 109 кирилицею і 147 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об'єкт і методи дослідження. Робота заснована на результатах клінічного до-
слідження і лікування хворих АГ, проведеного в кардіологічному відділенні центральної клінічної лікарні №5 р. Харкова за період з 1999 по 2002 р. Дослідження виконані в два етапи, перший з яких містив у собі вивчення впливу ЧСС на зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії з урахуванням віку, статі, рівня АТ (ступеня АГ), типу геометрії ЛШ і типу симпатовагального балансу. За результатами досліджень, виконаних на першому етапі, розроблена математична модель прогнозування вірогідності нормалізації АТ при стандартній антигіпертензивній терапії (схема дослідження аналогічна схемам, запропонованим Л.І. Ольбінською (1997) і Г.В.Дзяком (1998)).
Пацієнтам, у яких не вдавалося досягти нормалізації АТ в результаті проведення стандартної антигіпертензивної терапії на першому етапі досліджень (у цих хворих математична модель прогнозування визначала імовірність нормалізації АТ менш ніж 70%), амбулаторно проведено другий етап лікування.
Критерієм включення в дослідження була підтверджена есенціальна АГ. Критерії виключення: симптоматичні АГ, стабільна стенокардія напруги II-IV функціонального класу, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, клапанні вади серця, порушення ритму і провідності серця, імплантовані стимулятори серця, серцева недостатність II-IV класу (NYHA), гострі порушення мозкового кровообігу, ниркова та печінкова недостатність, бронхіальна астма, гострі чи загострення хронічних запальних процесів, ендокринні, онкологічні та системні захворювання.
Клінічна характеристика хворих І та ІІ етапу дослідження представлена в табл. 1 і 2.
Таблиця 1
Демографічні і клініко-анамнестичні показники у хворих І та ІІ етапів дослідження
Досліджувані показники | Етапи дослідження
І | ІІ
Кількість
хворих | Усього, n | 300 | 152
Чоловіки, n (%) | 153 (51) | 75 (49)
Жінки, n (%) | 147 (49) | 77 (51)
Вік, років | Віковий діапазон | 22-54 | 36-54
Середній вік, (Msd) | 41,86,7 | 435,9
Середня тривалість захворювання, років (Msd) | 8,13,7 | 8,84,3
Ступінь АГ | М”яка, n (%) | 111 (37) | 31 (21)
Помірна, n (%) | 111 (37) | 43 (28)
Тяжка, n (%) | 78 (26) | 78 (51)
Обтяжена спадковість |
Усього, n | 68 (23) | 46 (30)
По лінії батька, n (%) | 25 (8) | 19 (13)
По лінії матері, n (%) | 20 (7) | 14 (18)
По лінії обох батьків, n (%) | 23 (8) | 13 (9)
Гіпертонічні кризи, n (%) | 52 (17) | 47 (31)
ІХС. Стабільна стенокардія напруги I ФК, n (%) | 53 (18) | 45 (30)
Серцева недостатність I клас (NYHA), n (%) | 48 (16) | 40 (26)
Таблиця 2
Результати інструментальної діагностики у хворих І та ІІ етапів дослідження
Досліджувані показники | Етапи дослідження
І | ІІ
Середній “офісний” АТ, мм.рт.ст. (Msd) | 17811,4/976,6 | 16612,1/1035,4
Середній добовий АТ, мм.рт.ст. (Msd) | 1709,1/926,6 | 1609,5/897,1
Середня “офісна” ЧСС, уд/хв. (Msd) | 765,1 | 926,1
Середня добова ЧСС, уд/хв. (Msd) | 724,7 | 875,3
Тип
геометрії
ЛШ | Нормальна, n (%) | 96 (32) | 38 (25)
Эксцентрична гіпертрофія ЛШ, n (%) | 105 (35) | 52 (34)
Концентрична гіпертрофія ЛШ, n (%) | 99 (33) | 62 (41)
За 3 доби до госпіталізації усім хворим було відмінено прийом лікарських засобів, а також продуктів, що впливають на рівень АТ. Протягом перших двох діб після надходження в клініку хворим проводилось комплексне (клініко-лабораторно-інструментальне) дослідження; вимірювання показників ДМАТ, ЧСС, ЕКГ, ЕхоКГ, ВСР виконувалось до початку лікування і на 21 день проведеної терапії. АТ, вимірюваний щодня методом Короткова в положенні сидячи відповідно до вимог ВООЗ (1999), надалі класифікували як “офісний” АТ.
Діагноз АГ встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999) з використанням класифікації есенціальної АГ за рівнем АТ. Методологія дослідження ДМАТ і ДМЧСС відповідала стандартним протоколам (White W., 2001, Сіренко Ю.М., 2001, Кобалава Ж.Д., 1999). При СМАД визначали середні добовий, денний і нічний АТ, індекс часу і добовий індекс АТ; при ДМЧСС - середні денну, нічну і добову ЧСС, а також добовий індекс ЧСС.
Внутрішньосерцева гемодинаміка вивчена методом ЕхоКГ за стандартною методикою з визначенням геометричних параметрів (товщини задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗСЛШд), товщини міжшлункової перетинки в діастолу (ТМШПд)) і функціональних параметрів ЛШ (кінцевого систолічного об’єму (КСО), кінцевого діастолічного об’єму (КДО), фракції викиду (ФВ)) . Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) розраховували по формулі Devereux: ММЛШ (г) = 1,04 х ([КДР + ТЗС + ТМШП]3 – [КДР]3) – 13,6. Індекс маси міокарда лівого щлуночка (ІММЛШ) визначали як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла, що розрахована за стандартними номограмами. Відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ визначали по формулі: ВТС=ТМШПд+ТЗСд/КДР. Діагностичним критерієм гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2001), був ІММЛШ>125 г/м2 у осіб обох статей. Тип геометрії ЛШ оцінювали в такий спосіб: нормальна геометрія ЛШ – ІММЛШ<125 г/м2, ВТС<0,45; концентричне ремоделювання – ІММЛШ<125 г/м2, ВТС>0,45; ексцентрична ГЛШ – ІММЛШ>125 г/м2, ВТС<0,45; концентрична ГЛШ - ІММЛШ>125 г/м2, ВТС>0,45 (Korner I.P.,1998, Сіренко Ю.М., 2001).
ЕКГ і ВСР реєструвалися комп'ютерною діагностичною системою “CardioLab 2000” за стандартним протоколом відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1996). За даними ЕКГ визначали значення “офісної” ЧСС. За даними ВСР визначали загальну потужність спектра (ТР), а також потужності її складових в областях дуже низьких (VLF), низьких (LF) та високих (HF) частот, а також відношення потужностей низько- і високочастотного діапазонів (LF/HF). Тип симпато-вагального балансу визначали відповідно до діапазону LF/HF (Яблучанский Н.И., 1997): LF/HF 1,3 – 1,9 – нормальний; LF/HF<1,3 – гіперактивність парасимпатичної нервової системи (парасимпатикотонія); LF/HF>1,9 - гіперактивність симпатичної нервової системи (симпатикотонія).
Терапія АГ на першому етапі включала призначення еналаприла малеату (Энап, KRKA, Словенія) (10 мг/доб) і гідрохлортіазиду (Гідрохлортіазид, ЗАТ НВЦ “Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод”, Україна) (25 мг/доб) протягом 21 доби. Для терапії на другому етапі дослідження протягом 21 доби використовували еналаприла малеат (10 мг/доб), гідрохлортіазид (25 мг/доб.) і верапаміл (Верапаміл-Дарниця, “Дарниця”, Україна) (240 мг/доб) - в групі спостереження, і еналаприла малеат (20 мг/доб) і гідрохлортіазид (50 мг/доб) - в групі порівняння. Гіпотензивний ефект контролювали щотижня за рівнем “офісного” АТ. Оцінку зниження АТ проводили після завершення терапії (на 21 добу) з урахуванням значень “офісного” АТ і показників ДМАТ, виділяючи відповідно до існуючих класифікацій (Кобалава Ж.Д., 1999, Дзяк Г.В., 1998, White W.,2001):
- хороші результати з нормалізацією АТ: САТ не більше 140 мм.рт.ст., ДАД – не більше 90 мм.рт.ст.; середні денний АТ<140/90 мм.рт.ст, нічний АТ<120/70 мм.рт.ст, добовий АТ<130/80 мм.рт.ст.;
- задовільні результати з помірним зниженням АТ: зменшення САТ на 10 мм.рт.ст., ДАТ - на 5 мм.рт.ст.; середні денний АТ?140/90 мм.рт.ст, нічний АТ?120/70 мм.рт.ст, добовий АТ?130/80 мм.рт.ст.;
- незадовільні результати з незначним зниженням АТ: зменшення САТ менше ніж на 10 мм.рт.ст., ДАТ - менше ніж на 5 мм.рт.ст.; середні денний АТ>150/95 мм.рт.ст, нічний АТ>130/80 мм.рт.ст, добовий АТ>135/85 мм.рт.ст.
Робочі групіровочні таблиці обробляли на ПК за допомогою програм Exel, SPSS, “Mathcad 2001 Professional”, “Statgraphics Plus 3.0” Математико-статистичну обробку результатів проводили з використанням параметричних і непараметричних методів варіаційної статистики відповідно до типу розподілу величин. Показники, що мають стандартний нормальний розподіл, порівнювали за допомогою критерію t-Стьюдента; показники з розподілом відмінним від нормального – за допомогою критерію Вилкоксона. Проведено кореляційний, факторний і регресійний аналіз.
Результати та їх обговорення. У ході дослідження комплексно вивчено зв'язок ЧСС з іншими факторами ризику, а також роль ЧСС як фактора, що впливає на клініко-гемодинамічні характристики АГ у досліджуваній вибірці хворих АГ. З використанням кореляційного аналізу Пірсона встановлені більш високі коефіцієнти кореляції в асоціаціях ЧСС середня добова – АТ середній добовий (r=0,87, р=0,019), ЧСС середня добова – АТ “офісний” (r=0,74, р=0,021), чим в асоціаціях ЧСС “офісна” – АТ середній добовий (r=0,2, р=0,04), ЧСС “офісна”– АТ “офісний” (r=0,11, р=0,036), явились підставою для використання середньої добової ЧСС при визначенні зв'язків з факторами ризику і клініко-гемодинамічними показниками АГ.
Проведений багатофакторний аналіз дозволив встановити тип, ступінь, спрямованість і значимість зв'язків між факторами ризику та середньою добовою ЧСС.
Показано (табл.3), що досліджувані фактори ризику АГ впливають на середню добову ЧСС. Статистично значимий позитивний вплив встановлено для чоловічої статі, рівня АТ (ступеня АГ), типу геометрії ЛШ (ГЛШ) і типу симпато-вагального балансу (симпатикотонії), при цьому найбільша сила зв'язку зареєстрована для рівня АТ. Статистично значимий негативний вплив визначено для віку. Статистично незначущим був вплив для жіночої статі.
Таблиця 3
Обчислені та критичні (табличні) значення критерію Фішера (F)
для факторів ризику
Фактори ризику | Значення крітерію Фішера | ЧСС | р
Вік (>40 років) | І | -11,7736* | 0,031
ІІ | -3,7911
Стать чоловіча | І | 6,1193* | 0,024
ІІ | 3,7911
Стать жіноча | І | 2,0064 | 0,069
ІІ | 3,7911
АТ (>140/90 мм.рт.ст.) | І | 15,0163* | 0,021
ІІ | 3,7911
Геометрія ЛШ (ГЛШ) | І | 6,4737* | 0,024
ІІ | 3,7911
LF/HF (симпатикотонія) | І | 14,3922* | 0,018
ІІ | 3,7911
Примітка: I – обчислені значення крітерію Фішера, II – критичні (табличні) значення крітерію Фішера; * - статистична значимість зв’язку між факторами ризику
Вірогідно (p<0,05) підтверджений зв'язок середньої добової ЧСС із клініко-гемодинамічними характеристиками АГ на основі позитивних кореляційних зв'язків в асоціаціях ЧСС-тривалість захворювання (r=0,68,р=0,021), ЧСС-спадковість (r=0,52, 0,017), ЧСС-“офісний” САТ (r=0,59, р=0,014), ЧСС-“офісний” ДАТ (r=0,57,р=0,022) , ЧСС-средній добовий АТ (r=0,63, р=0,014), ЧСС-средній денний АТ (r=0,62,р=0,014), ЧСС-средній нічний АТ (r=0,6, р=0,031), ЧСС-варіабельність АТ (r=0,66, р=0,028), ЧСС-індекс часу (r=0,64, р=0,026), ЧСС-ТЗСд (r=0,57, р=0,018), ЧСС-ТМШПд (r=0,56, р=0,024), ЧСС-ІММЛШ (r=0,63, р=0,016), ЧСС-VLF(%) (r=0,63, р=0,019), ЧСС-LF(%) (r=0,7, р=0,014), ЧСС-LF/HF (r=0,67, р=0,022).
Негативні коефіцієнти кореляції обчислені в асоціаціях ЧСС-вік (r=-0,79, р=0,013), ЧСС-добовий індекс (r=-0,53, р=0,027), ЧСС-КДО (r=-0,64, р=0,021), ЧСС-КСО (r=-0,73, р=0,016), ЧСС-ТР (r=-0,64, р=0,013), ЧСС-VLF (r=-0,72, р=0,018), ЧСС-LF (r=-0,61, р=0,021), ЧСС-HF (r=-0,7, р=0,012), ЧСС-HF(%) (r7=-0,82, р=0,017). Тривалість захворювання, “офісний”, середній добовий, денний і нічний АТ, показники варіабельності АТ, індексу часу, ТЗСЛШд, ТМШПд, ІММЛШ, VLF(%), LF(%), LF/HF найменші в діапазоні 52-60 уд/хв., найбільші в діапазоні 81-100 уд/хв. і проміжні в діапазоні 61-80 уд/хв.; значення добового індексу, КДО, КСО, ТР, VLF, LF, HF, HF(%) найбільші в діапазоні 52-60 уд/хв., найменші в діапазоні 81-100 уд/хв. і проміжні в діапазоні 61-80 уд/хв (p<0,05).
На підставі значень “офісного” АТ, середніх добового, денного та нічного АТ, зареєстрованих на 21 добу терапії, дана така оцінка зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії АГ.
Хороші результати були досягнуті у 148 хворих, серед яких переважали особи у віці 40 років, що страждали м'якою та помірною АГ з ЧСС 52-60 уд/хв. і ЧСС 61-80 уд/хв., нормальною геометрією ЛШ і ексцентричною ГЛШ, LF/HF 1,3-1,9 і LF/HF<1,3 (p<0,05) (рис.1).
Задовільні результати терапії отримані у 122 хворих, серед яких переважали особи у віці 40 років, що страждали помірною і важкою АГ, із ЧСС 81-100 уд/хв., ексцентричною і концентричною ГЛШ, LF/HF<1,3 і LF/HF>1,9 (p<0,05) (рис.2).
Незадовільні результати терапії були зареєстровані у 30 хворих у віці >40 років - 16 осіб чоловічої і 14 осіб жіночої статі, що страждали важкою АГ, із ЧСС 81-100 уд/хв., концентричною ГЛШ і значеннями LF/HF>1,9 (p<0,05) (рис.3). Зміни показників добового моніторування ЧСС, Ехокг не достовірні (p>0,05), що обумовлено нетривалим періодом спостереження (21 день).
Дані, представлені на рис.1-3 дозволили припустити, що вивчені фактори ризику і середня добова ЧСС пов'язані із ступенем зниження АТ. Для підтвердження правомочності даної гіпотези був проведений регресійний аналіз, в результаті якого отримано рівняння лінійної регресії, що описує співвідношення факторів ризику (рівня АД (ступеня АГ), середньої добової ЧСС, типу симпато-вагального балансу і типу геометрії ЛШ), виражених незалежними перемінними Х з досліджуваною перемінною – зниженням АТ. Аналіз структури досліджуваних зв'язків дозволив у графічному вигляді представити розподіл сили впливу кожного регресора (фактора) на відгук (терапію).
Рис.1. Хороші результати зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії
Рис.2. Задовільні результати зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії
Рис.3. Незадовільні результати зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії
Примітка: 1 – вік40 років, 2 – вік>40 років, 3 – стать чоловіча, 4 – стать жіноча, 5 – м’яка АГ, 6 – помірна АГ, 7 – тяжка АГ, 8 – нормальна геометрія ЛШ 9 – есцентрична ГЛШ, 10 – концентрична ГЛШ, 11 – LF/HF 1,3-1,9, 12 – LF/HF<1,3, 13 – LF/HF >1,9
Показано (рис.4), що сила впливу факторів на ступінь зниження АТ являє собою убування по кривій, близькій по характеру до експоненти, що підтверджує правильність визначення структури рівняння регресії. Наявність “обриву” у розподілі свідчить про статистичну незначимість регресорів (віку, статі, інших факторів), слідуючих за “обривом”, що дозволило виключити їх з рівняння.
Рис.4. Розподілення сили впливу факторів ризику на зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії у відповідності зі значеннями коефіцієнтів регресії
Відповідно до цього, побудована математична модель прогнозування імовірності нормалізації АТ, виглядає в такий спосіб:
Імовірність нормалізації АТ% = 12,8+6,7Х1+6,7Х2+6,4Х3+5,6Х4, де
Х1 – ранжирований ступінь АГ: 1 – важка; 2 – помірна; 3 – м'яка
Х2 – ранжирована середня добова ЧСС: 1 - 81-100 уд/хв.; 2 – 61-80 уд/хв.; 3 – 52-60 уд/хв.
Х3 – ранжирований тип симпато-вагального балансу (LF/HF): 1 - LF/HF>1,9; 2 – LF/HF<1,3; 3 - LF/HF 1,3-1,9
Х4 – ранжирований тип геометрії ЛШ: 1 - концентрична ГЛШ; 2 – ексцентрична ГЛШ; 3 – нормальна геометрія ЛШ
При підстановці ранжированих діапазонів середньої добової ЧСС і факторів ризику, що відповідають хорошим, задовільним і незадовільним результатам зниження АТ в отримане регресійне рівняння встановлено, що хороші результати зниження АТ при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії відповідають імовірності нормалізації АТ більш ніж 70%; задовільні результати – імовірності нормалізації АТ 50-70% і незадовільні – імовірності нормалізації АТ менш ніж 50%.
Аналізуючи результати другого етапу досліджень, встановлено, що при початково рівних значеннях “офісного” САТ (р=0,074) і ДАТ (р=0,069) зміни показників у хворих, що одержували трикомпонентну терапію (група спостереження), відбувалися швидше і значення досягали більш низьких цифр, ніж у осіб, що одержували двокомпонентну терапію (група порівняння) (рис.5,6). Так, по закінченні тритижневої терапії САТ у групі 1 знизилося з 1656,1/965,7 мм.рт.ст. до 1367,1/826,8 мм.рт.ст.; у групі 2 – з 1666,8/966,5 мм.рт.ст. до 1457,4/906,3 мм.рт.ст.
При однакових (р>0,05) значеннях показників ДМАТ у хворих обох груп до початку терапії, після терапії зареєстровано зниження середніх добового, денного, нічного АТ, варіабельності АТ, індексу часу і збільшення добового індексу. Кількісні зміни показників у групі 1 значно перевершували такі в групі 2.
Рис.5. Динаміка “офісного” САТ на фоні терапії | Рис. 6. Динаміка “офісного” ДАТ на фоні терапії
Так, у групі 1 значення середнього добового САТ зменшилися на 15±2,7% (р=0,013), середнього добового ДАТ - на 20±3,8% (р=0,026); середнього денного САТ – на 16±3,9% (р=0,03), середнього денного ДАТ – на 19±4,1% (р=0,022); середнього нічного САТ – на 15±3,3% (р=0,018), середнього нічного ДАТ – на 21±4% (р=0,035). Нормалізація значень середніх добового, денного, нічного АТ визначена у 59% (р=0,04) хворих. Значення індексу часу САТ і ДАТ знизилися на 51±4,3% (р=0,037) і 49±3,8% (р=0,029), відповідно. Нормалізація індексу часу САТ і ДАТ встановлена у 62% (р=0,026) хворих. У групі 2 зниження показників було меншим і склало: середнього добового САТ – 9±1,7% (р=0,018), середнього добового ДАТ – 11±2,4% (р=0,037); середнього денного САТ – 9±2,2% (р=0,033), середнього денного ДАТ – 11±1,6% (р=0,037); середього нічного САТ – 8±1,5% (р=0,026), середнього нічного ДАТ – 11±2,4% (р=0,032). Нормалізація значень середніх добового, денного, нічного АТ реєструвалась у 41% (р=0,043) хворих. Значення індексу часу САТ і ДАТ зменшилися на 43±2,5% (р=0,036) і 42% (р=0,046), відповідно; нормалізація показників відбулася у 43% хворих (р=0,037). Збільшення добового індексу було однаковим, достовірним в обох групах і складало: САД – 7±2,1% (р=0,067, р=0,039), ДАД – 3±1,9% (р=0,07, р=0,023). Зниження показників варіабельності АТ у осіб обох груп було також однаковим 10±1,5% і 11±2,1%, відповідно (р=0,067).
У групі спостереження хороші результати отримані у 45 (59%) хворих і задовільні результати – у 31 (41%) хворого. У групі порівняння хороші результати отримані у 30 (40%) хворих, задовільні – у 27 (36%) хворих і незадовільні – у 18 (24%) хворих.
У хворих групи спостереження зареєстровано достовірне зменшення значень середніх добової ЧСС на 16±4,9 уд/хв. (р=0,037), денної ЧСС – на 13±4,3 уд/хв. (р=0,026), нічної ЧСС – на 20±5,1 уд/хв.(р=0,019), а також збільшення добового індексу ЧСС на 11%±3,6 (р=0,029); зміни даних показників у групі порівняння були недостовірні (р>0,05). Показники ВСР у групі спостереження змінювалися в такий спосіб: значення ТР збільшилися на 17±5,4 % (р=0,028), абсолютні значення її складових доменів на 5±2,1 % (р=0,033), 22±4,4 % (р=0,021), 63±5,9 % (р=0,025), відповідно, і дольовий внесок HF – на 12±2,7 % (р=0,022); дольовий внесок VLF зменшився на 9±2,2 % (р=0,037) і відношення LF/HF – у 2 рази (р=0,029). Позитивна динаміка показників ВСР у групі порівняння була менш вираженою: значення ТР і абсолютні значення LF і HF доменів зросли на 12±2,5 % (р=0,039), 30±4,7 % (р=0,041), 5±1,6 % (р=0,022), відповідно; дольові внески LF і HF – на 6±1,4 % (р=0,043) і 5±1,7 % (р=0,033), . Дольовий внесок VLF зменшився на 6±1,8 % (р=0,031), відношення LF/HF – в 1,3 рази (р=0,026). Комбінована трикомпонентна терапія, що включає еналаприла малеат (10 мг/доб), гідрохлортіазид (25 мг/доб) і верапаміл (240 мг/доб), є вірогідно (p<0,05) більш ефективною в порівнянні з двокомпонентною терапією еналаприла малеатом (20мг/доб), гідрохлортіазидом (50 мг/доб) у хворих з імовірністю нормалізації АТ при терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) менш ніж 70%.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення результатів вивчення впливу частоти серцевих скорочень на клініко-гемодинамічні характеристики та результати медикаментозної корекції артеріальної гіпертензії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) та обгрунтовано підхіди до оптимізації антигіпертензивної терапії.
2.
СередняСередня добова частота серцевих скорочень у більшому ступені корелює з “офісним” (r=0,87) і середнім добовим артеріальним тиском (r=0,74), ніж “офісна” частота серцевих скорочень (відповідно r=0,2, p<0,05; r=0,11, p<0,05).
3.
Cредня добова частота серцевих скорочень асоційована (p<0,05) з факторами ризику артеріальної гіпертензії: віком >40 років, чоловічою статтю, рівнем АТ>140/90 мм.рт.ст., гіпертрофією лівого шлуночка і симпатикотонією (LF/HF>1,9).
4
4.. Середня д
Середняобова частота серцевих скорочень співвідноситься з такими клініко-гемодинамічними характеристиками АГ як: тривалість захворювання, “офісний”, середні добовий, денний і нічний артеріальний тиск, показники варіабельності артеріального тиску, індексу часу, значення товщини задньої стінки лівого шлуночка, товщини міжшлункової перетинки, індекса маси міокарда лівого шлуночка, дольові вклади діапазонів дуже низьких та низьких частот, відношення симпатовагального баланса найменші в діапазоні 52-60 уд/хв., найбільші в діапазоні 81-100 уд/хв. і проміжні в діапазоні 61-80 уд/хв.; значення добового індексу, кінцевих сістолічного і діастолічного об’ємів, загальної потужності спектра, складаючих його доменів та дольового вкладу діапазона високих частот найбільші в діапазоні 52-60 уд/хв., найменші в діапазоні 81-100 уд/хв. і проміжні в діапазоні 61-80 уд/хв.
5. Двокомпонентна антигіпертензивна терапія еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) дозволяє досягти хороших результатів зниження артеріального тиску у 97% хворих із частотою серцевих скорочень 52-60 уд/хв. і 72% хворих із частотою серцевих скорочень 61-80 уд/хв.; задовільних результатів - у 3% хворих із частотою серцевих скорочень 52-60 уд/хв., 28% хворих із частотою серцевих скорочень 61-80 уд/хв. і 75% хворих із частотою серцевих скорочень 81-100 уд/хв.; незадовільних результатів - у 25% хворих із частотою серцевих скорочень 81-100 уд/хв.
6. Для математичного прогнозуваняя вірогіднорсті нормалізації артеріального тиску при двокомпонентній антигіпертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) слід використовувати слідуючі фактори ризику, що наведені у порядку зменшення їх значимості: ступінь артеріальної гіпертензії, cредняя добова частота серцевих скорочень, тип симпато-вагального балансу і тип геометрії лівого шлуночка.
7. Трикомпонентна антигіпертензивна терапія еналаприла малеатом (10 мг/доб), гідрохлортіазидом (25 мг/доб) і верапамілом (240 мг/доб), має більш високу клінічну ефективність (нормалізація АТ у 59% хворих, p<0,05) у порівнянні з двокомпонентною антигіпертензивною терапією еналаприла малеатом (20 мг/доб) і гідрохлортіазидом (50 мг/доб) (нормалізація у 40% хворих, p<0,05) у хворих з задовільними і незадовільними результатами зниження артеріального тиску при стандартній двокомпонентній антигіпертензивній терапії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Вибір тактики медикаментозної корекції артеріальноїгіпертензії повинен проводитись з урахуванням значень середньої добової частоти серцевих скорочень у сукупності з іншими факторами ризику.
2. Передбачити ступінь зниження артеріального тиску при двокомпонентної антигіпертензивної терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гидрохлортіазидом (25 мг/доб) можна за допомогою регресійного рівняння:
Імовірність нормалізації АТ % = 12,8+6,7Х1+6,7Х2+6,4Х3+5,6Х4, де
Х1 – ранжирований ступінь артеріального тиску: 1 – важка; 2 – помірна; 3 – м'яка
Х2 – ранжирована середня добова частота серцевих скорочень: 1 - 81-100 уд/хв.; 2 – 61-80 уд/хв.; 3 – 52-60 уд/хв.
Х3 – ранжирований тип симпато-вагального балансу (LF/HF): 1 - LF/HF>1,9; 2 – LF/HF<1,3; 3 - LF/HF 1,3-1,9
Х4 – ранжирований тип геометрії лівого шлуночка: 1 - концентрична гіпертрофія лівого шлуночка; 2 – ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка; 3 – нормальна геометрія лівого шлуночка
3. Хороші результати зниження артеріального тиску при двокомпонентній антигі-пертензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) у хворих, відповідають імовірності нормалізації артеріального тиску більш ніж 70%; задовільні результати - імовірності нормалізації артеріального тиску 50-70% і незадовільні – імовірності нормалізації артеріального тиску менш ніж 50%.
4. Двокомпонентна антигіпертензивна терапія еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) рекомендована хворим з імовірністю нормалізації артеріального тиску більш ніж 70%.
5. Трикомпонентну антигіпертензивну терапію еналаприла малеатом (10 мг/доб.), гідрохлортіазидом (25 мг/доб) і верапамілом (240 мг/доб) доцільно призначати хворим з імовірністю нормалізації артеріального тиску при двокомпонентній гіпотензивній терапії еналаприла малеатом (10 мг/доб) і гідрохлортіазидом (25 мг/доб) менш ніж 70% .
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
1. Даценко Е.Г. Влияние ассоциации частоты сердечных сокращений-показателей суточного мониторирования артериального давления на эффективность комбинированной гипотензивной терапии эналаприла малеатом и гидрохлортиазидом в мужской и женской популяции. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т.3, №3. – с.423-425.
2. Даценко Е.Г. Влияние частоты сердечных сокращений на клиническое течение и эффективность комбинированной терапии больных артериальной гипертензией с учетом возраста. // Український медичний альманах. – 2003. – Т.6, №2. – с.13-18.
3. Даценко О.Г., Яблучанський М.І., Крайз І.Г., Усань Н.Ю. Вплив частоти серцевих скорочень на клінічний перебіг і ефективність комбінованої терапії хворих на артеріальну гіпертензію з урахуванням чисельного діапазону загальної потужності спектра варіабельності серцевого ритму. // Львівський медичний часопис. – 2002. – Т.8, №4.-с.32-39. (Обстежувала 156 пацієнтів, проводила дослідження варіабельності серцевого ритму, обробляла та аналізувала отримані результати дослідження, здійснила статистичну обробку даних роботи, оформила результати у вигляді статті).
4. Даценко О.Г., Яблучанський М.І., Крайз І.Г., Усань Н.Ю. Вплив частоти серцевих скорочень на клінічний перебіг і ефективність комбінованої терапії хворих на артеріальну гіпертензію з урахуванням типу геометрії лівого шлуночка. // Одеський медичний журнал. – 2003. - №2(76).- с.34-37. (Обстежувала 156 хворих: клінічне обстеження хворих, добове моніторування артеріального тиску, проводила статистичну обробку отриманих результатів дослідження, оформляла результати у вигляді статті).
5. Даценко О.Г, Яблучанський М.І., Крайз І.Г., Усань Н.Ю. Вплив частоти серцевих скорочень на клінічний перебіг і ефективність комбінованої терапії еналаприла малеатом и гідрохлортіазидом у хворих на артеріальну гіпертензію різного ступеня. // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т10, №1 (1). – с.38-44.(Дисертантка провела клінічне обстеження пацієнтів, добове моніторування артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, систематизувала отримані данні, обробила та проаналізувала результати дослідження, приймала активну участь у написанні і оформленні статті).
6. Даценко О.Г, Яблучанський М.І., Крайз І.Г., Усань Н.Ю. Вплив частоти серцевих скорочень на клінічний перебіг артеріальної гіпертензії. // Львівський медичний часопис. – 2003. – Т.9, №2.-с.36-41. (Дисертанткою проведено клінічне обстеження 198 пацієнтів, добове моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму, статистичний аналіз та обробка даних, узагальнення та систематизація отриманих результатів, написання і оформлення статті).
7. Даценко Е.Г, Яблучанский Н.И., Крайз И.Г., Усань Н.Ю. Сравнительная оценка эффективности и безопасности двух- и трехкомпонентной комбинированной терапии артериальной гипертензии. //Український медичний альманах.-2003.-Т.6, №4.-с.42-47. (Лікувала та проводила обстеження пацієнтів, здійснювала аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, оформила результати у вигляді статті).
8. Яблучанский Н.И., Даценко Е.Г. Прогнозирование результатов двухкомпонентной антигипертензивной терапии с учетом значений средней суточной частоты сердечных сокращений и немодифицируемых факторов риска. //Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, серія “Медицина”.-2004.-Вип.7, №614.-С.100-106. (Дисертанткою проведено клінічне обстеження пацієнтів, добове моніторування артеріального тиску, статистичний аналіз та обробка даних, узагальнення та систематизація отриманих результатів, написання і оформлення статті).
9. Даценко О.Г, Яблучанський М.І. Частота серцевих скорочень, синусова тахікардія та тривалість життя. // Галицький лікарський вісник. – 2001. – Т.8, №3. – с.154-157. (Дисертанкою проведено аналіз літературних даних, написання і оформлення статті).
10. Даценко О.Г, Яблучанський М.І., Крайз І.Г. Частота серцевих скорочень як фактор ризику артеріальної гіпертензії. // Медичні перспективи. – 2003. – Т.8, №1. – с.29-33. (Дисертанткою проведено аналіз даних літератури, написання і оформлення статті).
11. Яблучанский Н.И., Даценко Е.Г. Крайз И.Г.
