Інститут фтИзіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

Академії медичних наук України

ДІТКОВСЬКА Тамара Петрівна

УДК 616.248 – 097 – 085.234/849.112

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА КОРЕКЦІЯ КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ПЕРСИСТУЮЧУ БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ ЛЕГКОГО ТА СЕРЕДНЬОТЯЖКОГО ПЕРЕБІГУ

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Юрлов Владислав Михайлович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідувач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень

доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра факультетської терапії та ендокринології

Захист дисертації відбудеться “24” травня 2004 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, Київ, вул. М.Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (Київ, вул. М. Амосова, 10)

Автореферат розісланий “23” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) уражає людей будь-якого віку і посідає значне місце в структурі захворювань органів дихання. БА – одне із найбільш поширених хронічних захворювань легень, розглядається в сучасному суспільстві не лише як медична, а й соціальна проблема (Фещенко Ю.И., 2000, 2002; Перцева Т.А., Онищенко Т.С., 2002; Яшина Л.А., 2003).

Поширеність БА в Україні в 2002 р. зросла в порівнянні з 1993 р. із 2,9 до 4,68 випадку на 1000 населення (Фещенко Ю.И., 2003). Тому питання профілактики, ефективного лікування й підвищення якості життя хворих на БА є вельми актуальними для нашої країни.

На міжнародному рівні прийняті схеми ступінчастого підходу до лікування хворих на БА, в яких об’єм терапевтичних заходів чітко узгоджується зі ступенем тяжкості перебігу захворювання і проводиться за активної участі самого пацієнта (Чучалин А.Г., 1994; Цой А.Н., Шор О.А., 1995; Шеянов М.В., Овчаренко С.И., Маколкин В.И., 1995).

Усі форми БА характеризуються запальною реакцією слизової оболонки бронхів на антигени зовнішнього середовища чи ендогенні чинники. Це супроводжується зростанням кількості еозинофілів, опасистих клітин, макрофагів і Т-лімфоцитів у слизовій оболонці бронхів, потовщенням базальної мембрани і призводить до бронхообструкцiї за рахунок бронхоспазму, набряку слизової оболонки та гіперсекреції слизу (Чернушенко Е.Ф., 2000).

Провідна роль запалення в патогенезі БА зумовлює використання протизапальних засобів для лікування хворих на цю недугу, з яких найбільш ефективними й безпечними є інгаляційні глюкокортикостероїди, кромони, інгібітори лейкотриєнів та 2-агоністи пролонгованої дії (Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 2000; Перцева Т.O., Ботвінікова Л.А., 2000).

Головною метою лікування хворих на БА є покращання їх якості життя за рахунок досягнення контролю за перебігом захворювання, упередження загострень, підтримання найкращого для пацієнта рівня фізичної активності, виключення побічної дії призначених лікарських засобів.

Суттєвим доповненням до базисної терапії хворих на БА є немедикаментозні чинники комплексної дії, які впливають на головні ланки патогенезу захворювання – галотерапія, сильвінітова спелеотерапія, інтервальне гіпоксичне тренування та ін. Використання цих методів здатне змінити перебіг захворювання і вони можуть розглядатися як стратегічна терапія хворих на БА (Солдатченко С.С., Савченко В.М., Пидаев А.В., 2000).

Фітотерапевтичне лікування пацієнтів з БА використовують давно й досить широко, однак і до теперішнього часу практично відсутні науково обгрунтовані рекомендації щодо застосування фітопрепаратів.

В даний час правильним слід вважати підхід до лікування хворих на БА, який оснований не на протиставленні медикаментозних і немедикаментозних методів терапії БА, а на їх оптимальному поєднанні – фізичні чинники застосовують на тлі базисної медикаментозної терапії (Абдусаламов А.Б., Шафер А.М., 1995; Малявин А.Г., Ксенофонтова И.В., 1998).

Одним із перспективних напрямків лікування пацієнтів з БА є використання електромагнітного випромінювання (ЕМВ) надвисокої частоти (НВЧ) (НВЧ-терапія), яке має позитивний вплив на імунну систему (Говалло В.И. и соавт., 1991; Хабарова Н.А., 1997; Лобода В.Ф., Зоря Л.В., Боярчук О.Р., 1998). Залишається невирішеним питання диференційованого застосування НВЧ-терапії в залежності від тяжкості перебігу БА, особливостей місцевого й загального імунітету, не визначені протипоказання до призначення цієї процедури.

Важливим доповненням до базисної терапії хворих на БА може стати використання фітопрепаратів, які мають імунокорегуючу та протизапальну дію, однак на теперішній час практично відсутні науково обгрунтовані рекомедації щодо фітотерапії у таких пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету “Роль внутрішньоклітинної інфекції, порушень імунної відповіді, ліпідного обміну в розвитку патології внутрішніх органів (атеросклероз, ІХС, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма)”, № держреєстрації 019U003152.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на персистуючу бронхіальну астму легкого та середньотяжкого перебігу шляхом застосування НВЧ-терапії та таблетованої форми “Фітору” у комплексному лікуванні.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості місцевого імунітету бронхів у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу.

2. Дослідити динаміку клінічних та інструментально-лабораторних показників у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу на тлі базисної терапії салметеролом і беклометазону дипропіонатом.

3. Оцінити динаміку клінічних та інструментально-лабораторних показників у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу на тлі базисної терапії салметеролом і беклометазону дипропіонатом у поєднанні з НВЧ-терапією на ділянки наднирників і зони відповідності бронхам і легеням на китицях.

4. Проаналізувати динаміку клінічних та інструментально-лабораторних показників у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу на тлі базисної терапії салметеролом і беклометазону дипропіонатом у поєднанні з “Фітором”.

5. Порівняти ефективність комплексної терапії (з включенням НВЧ-впливу та застосуванням “Фітору”) із базисною терапією салметеролом і беклометазону дипропіонатом.

Об'єкт дослідження. Персистуюча бронхіальна астма легкого та середньотяжкого перебігу.

Предмет дослідження. Клініко-імунологічні порушення у хворих на персистуючу бронхіальну астму легкого та середньотяжкого перебігу.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності лікування проводили загальноклінічне, фібробронхоскопічне, імунологічне дослідження та визначення рівня кортизолу плазми крові. Також оцінювали динаміку показників функції зовнішнього дихання (ФЗД): пікову швидкість видиху (ПШВ), добову варіабельність ПШВ, форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1); максимальну об'ємну швидкість видиху на рівні 25 % ФЖЄЛ (МОШ25), 50 % ФЖЄЛ (МОШ50) та 75 % ФЖЄЛ (МОШ75). З урахуванням завдань роботи, досліджували показники місцевого імунітету в бронхоальвеолярній лаважній рідині (БАЛР): цитоз у 1 мл, життєздатність клітин, клітинний склад, адгезивність альвеолярних макрофагів (АМ), поглинальна здатність АМ і нейтрофільних гранулоцитів (НГ), кисневозалежний метаболізм АМ і НГ.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі результатів комплексного обстеження хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу в період загострення недуги визначені зміни стану місцевого клітинного імунітету, які характеризуються порушенням функціонального стану АМ і НГ у БАЛР у вигляді зниження адгезивної та поглинальної здатності АМ, зниження поглинальної здатності НГ з одночасною активацією внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму в АМ и НГ.

Вперше у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу показана ефективність застосування “Фітору” та різних методик НВЧ-терапії, позитивний ефект яких зумовлений системним нейрогуморальним та місцевим імунокорегуючим впливом.

Встановлено, що використання НВЧ-терапії призводить до досягнення контролю за перебігом БА, вираженої позитивної динаміки показників ФЗД та підвищення рівня кортизолу плазми крові. Місцева імунокорегуюча дія ЕМВ НВЧ проявляється нормалізацією адгезивної здатності АМ, поглинальної здатності АМ й НГ, і, як наслідок, нормалізацією їх внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму.

Доведено, що використання “Фітору” сприяє покращанню стану хворих безпосередньо після основного курсу лікування та у віддаленому періоді за рахунок підвищення рівня швидкісних параметрів видиху (ПШВ, ОФВ1 та ін..), зниження активності ендобронхіту, помірного підвищення рівня кортизолу плазми крові та місцевої імунокорегуючої дії – підвищення поглинальної здатності НГ та зниження їх внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений диференційований підхід до корекції клініко-імунологічних порушень у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу.

Результати дослідження впроваджені у практику терапевтичного відділення Одеського обласного медичного центру і використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету.

Для досягнення контролю за перебігом недуги у хворих на персистуючу БА легкого перебігу достатньою є базисна терапія беклометазону дипропіонатом у дозі 250 мкг 2 рази на добу і салметеролом у дозі 25 мкг 2 рази на добу, у хворих на персистуючу БА середньотяжкого перебігу – беклометазону дипропіонатом у дозі 500 мкг 2 рази на добу і салметеролом у дозі 50 мкг 2 рази на добу.

Пацієнтам із БА легкого та середньотяжкого перебігу з неалергічною та змішаною БА показано включення до складу комплексної терапії “Фітору”.

Хворим на персистуючу БА середньотяжкого перебігу, незалежно від етіологічного варіанта захворювання, показано включення до складу комплексної терапії НВЧ-ініціації на ділянки проекції наднирників у поєднанні з опроміненням зон відповідності легеням і бронхам на китицях (су-джок терапія).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно сформульована мета та задачі дослідження, а також проведене повне клінічне та інструментальне обстеження (за виключенням фібробронхоскопії (ФБС)) 114 хворих та 15 практично здорових осіб. Лабораторне обстеження хворих виконане за допомогою співробітників багатопрофільної діагностичної лабораторії м. Одеси (визначення рівня кортизолу в плазмі крові), імунологічної лабораторії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (дослідження БАЛР), відділу імунології Українського НДІ медичної реабілітації та курортології м. Одеси (дослідження стану системного клітинного та гуморального імунітету). Статистична обробка та аналіз отриманих результатів, їх графічна інтерпретація, формулювання висновків та практичних рекомендацій, оформлення дисертаційної роботи виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень за темою дисертації викладені у матеріалах III Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини” (Одеса, 2000); у матеріалах наради-семінару терапевтів поліклінік, алергологів і педіатрів “Актуальні питання діагностики й лікування бронхіальної астми” (Київ, 2000) Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії Одеського державного медичного університету (Одеса, 2002).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 8 наукових праць, із яких 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 115 сторінках машинопису, ілюстрована 25 таблицями та 19 малюнками, складається зі вступу, 5 розділів, що містять огляд літератури, матеріали та методи досліджень, результати власних спостережень, обговорення отриманих результатів, а також висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який включає 143 джерела, із них українсько- та російськомовних – 111, іншомовних – 32.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 114 хворих на БА у віці 17–67 років, середній вік – (47,5 3,4) року, із них – 67 чоловіків (58,8 %) і 57 жінок (41,2 %). У 87 пацієнтів (76,3 %) діагностована персистуюча БА середньотяжкого перебігу, у 27 пацієнтів (23,7 %) – персистуюча БА легкого перебігу (наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р.), у 49 хворих (43 %) – алергічна БА, у 32 (28,1%) – неалергічна, у 33 (28,9 %) – змішана (МКХ-10).

Тривалість захворювання БА від 2 до 5 років відмічена у 35 чоловіків
(30,7 %) і 31 жінки (27,2 %), від 5 до 10 років – у 26 (23,7 %) і 18
(15,8 %) та більше 10 років – у 6 (5,3 %) і 8 (7 %) відповідно.

В анамнезі більшості хворих на БА мали місце різні прояви алергії: у 74 хворих (64,9 %) – алергічний риніт, у 5 (4,4 %) – рецидивуюча кропивниця, у 45 (39,5 %) – непереносимість лікарських засобів, у (18 %) – харчова алергія, у 28 (24,6 %) – сполучення різних проявів алергії. У 12 пацієнтів
(10,5 %) були відсутні алергічні прояви.

Критеріями включення у дослідження хворих з діагностовано БА були: 1) рівень ОФВ1 на протязі 1 тижня, передуючого включенню у дослідження, повинен бути меншим або рівним 80 % і більше 60 % від належних значень; 2) зворотність бронхіальної обструкції (визначення ОФВ1) через 15 хвилин після інгаляції сальбутамола повинна була перевищувати 15 %; 3) необхідність у прийомі не більш ніж 4 інгаляції сальбутамола на добу на протязі 1 тижня, передуючого включенню у дослідження.

Критерії включення пацієнтів із дослідження: 1) наявність на протязі 1 місяця, передуючого включенню у дослідження, запальних процесів верхніх та/або нижніх дихальних шляхів, які вимагали проведення антибактеріальної терапії; 2) виявлення під час ФБС ендобронхіту III ст., навіть за відсутності окреслених клінічних ознак; 3) госпіталізація з приводу загострення БА на протязі 1 місяця, передуючого включенню у дослідження; 4) потреба в підтримуючій терапії системними глюкокортикостероїдами; 5) супутня патологія серцево-судинної системи, ускладнена хронічною серцевою недостатністю IIБ – III ст., а також порушення серцевого ритму, які потенційно небезпечні для життя хворого.

Усі пацієнти, залежно від тяжкості перебігу БА, отримували базисну терапію (наказ МОЗ України № 311 від 30.12.99 р.): у випадку легкого перебігу – інгаляційний глюкокортикостероїд беклометазону дипропіонат у дозі 250 мкг 2 рази на добу і 2-агоніст пролонгованої дії салметерол у дозі 25 мкг 2 рази на добу, за середньотяжкого перебігу – беклометазону дипропіонат у дозі 500 мкг 2 рази на добу та салметерол у дозі 50 мкг 2 рази на добу. Усі хворі у разі необхідності приймали 2-агоніст короткої дії сальбутамол.

Пацієнтів, з урахуванням призначеного лікування, розподілили на 3 групи, які були співставні за середнім віком, тривалістю захворювання, співвідношенням чоловіки/жінки та питомою вагою патогенетичних варіантів БА.

Хворі 1-ої групи (n = 24) отримували тільки базисну терапію беклометазону дипропіонатом і салметеролом.

Пацієнтам 2-ої групи (n = 67) на тлі базисної терапії проводили НВЧ-терапію чи її імітацію: хворим 2а групи (n = 24) – НВЧ-терапію на ділянки проекції наднирників; 2в групи (n = 25) – НВЧ-терапію на ділянки наднирників та біологічно активні точки (БАТ) відповідності легеням і бронхам на китицях (су-джок терапія); 2с групи (плацебо) (n = 18) – імітація НВЧ-терапії на ділянки наднирників і БАТ на китицях.

Пацієнти 3-ьої групи (n = 23) на тлі базисної терапії отримували імуномодулятор рослинного походження “Фітор” (виробник ЗАТ “Фіторія”, Україна) у дозі 2 таблетки 3 рази на добу на протязі 10 днів.

НВЧ-терапію чи її імітацію проводили за допомогою апарата “Електроніка-НВЧ-101” з довжиною хвилі 7,1 мм, режимом імпульсної генерації з частотою 45 ГГц, потужністю потоку 5 мВт/см2, контактно-дзеркальним способом з використанням дзеркала скошено-конічної форми. Процедуру НВЧ-терапії чи її імітацію проводили кожного дня (всього – 10 процедур) чи 5 разів на тиждень (всього – 15 процедур) за методикою Юрлова В.М. (1998).

Хворим 2а групи вплив на ділянки проекції наднирників (паравертебрально на рівні IX-XI грудних хребців) проводили у першій половині дня почергово впродовж 10 хв. на кожну область. Загальна тривалість процедури складала 20 хв.

У пацієнтів 2в групи використання НВЧ-терапії полягало у послідовному впливі на ділянки проекції наднирників (як у хворих 2а групи), а потім – на БАТ відповідності бронхам і легеням на китицях згідно критеріїв су-джок медицини з використанням головної системи відповідності китиці, де ділянки бронхів і легень мали проекцію на латеральну порцію тенара супінованої китиці, ближче до першого пястно-фалангового зчленування. Вплив здійснювали почергово на ділянки відповідності однієї китиці, наступного дня – іншої. Тривалість впливу на одну область складала 15 хв., загальна тривалість усієї процедури – 35 хв. Імітацію НВЧ-впливу пацієнтам 2с групи проводили у тій же послідовності та експозиції, що і хворим 2в групи.

Контрольну групу (для визначення рівня показників місцевого імунітету) склали 15 практично здорових чоловіків у віці 19 – 57 років, середній вік – (44 2,8) року, обстеження яких проводили одноразово після отримання їх письмової згоди на включення у дослідження.

Комплекс обстеження усіх пацієнтів з БА проводили на початку, через 2 тижні та через 2 місяці після початку лікування.

Оцінку стану хворих проводили за допомогою інтегрального клінічного показника (ІКП) (Путінцев В.І., 1981), який визначали як загальну суму балів відповідно до вираженості клінічних ознак чи проявів БА: найбільш вираженому проявові ознаки відповідало 3 бали, відсутності прояву – 0 балів.

ФЗД досліджували за допомогою методу спірографії – визначали рівні ФЖЄЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ, МОШ25, МОШ50 та МОШ75. Для визначення добової варіабельності ПШВ кожен пацієнт самостійно проводив пікфлоуметрію щоденно вранці й увечері впродовж всього дослідження, результати якої реєстрував у вигляді графіка. Одночасно пацієнт фіксував кількість інгаляцій сальбутамола, які приймав у разі необхідності.

Стан системного імунітету визначали на початку і через 2 місяці після початку лікування. Забір крові проводили вранці натщесерце. Субпопуляції Т-клітин, які несуть поверхневі антигени CD3+ (зрілі клітини), CD4+ (хелпери), CD8+ (супресори) визначали за допомогою методу проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл фірми “Orto Diagnostig” (США). Розраховували імунорегуляторний індекс (IPI) – відношення CD4+ / CD8+. Імуноглобуліни (Ig) А, М та G плазми крові визначали за допомогою методу радіальної імунодифузії (G. Mancini et al., 1965) з використанням стандартних антиімуноглобулінових сироваток.

Вивчення стану місцевого імунітету здійснювали шляхом цитологічного дослідження отриманої під час ФБС за стандартною методикою на рівні сегментарних і субсегментарних бронхів середньої долі та S3 справа в об’ємі 35 – 55 мл БАЛР, яку фільтрували через капроновий фільтр у силіконові пробірки, охолоджені до 4 С. Вміст пробірки з двома краплями гепарину центрифугували на протязі 10 хв. при 1500 об/хв. В осаді об'ємом 1 мл підраховували цитоз за допомогою камери Горяєва. Життєздатність клітин установлювали шляхом підрахунку у камері Горєва пофарбованих 1 % розчином трепанового синього клітин БАЛР.

З осаду готувались мазки, які фарбували за Романовським-Гімзою та визначали (у процентах) клітинний склад (АМ, НГ, ЛФ, Е) при підрахунку 200 клітин.

Функціональний стан АМ і НГ визначали за їх адгезивною і поглинальною здатністю, кисневозалежним метаболізмом. Чисті клітинні популяції отримували шляхом нашарування центрифугату клітин на покривне скло й культивування в термостаті при 37 С на протязі 5 хв. (час прикріплення НГ) і 60 хв. (час прикріплення АМ).

Адгезивну здатність АМ оцінювали за методикою Б.М. Новиковой, Ю.К. Новикова (1984) у модифікації Е.Ф. Чернушенко и соавт. (1986) за формулою:

Х = А/(ВС) 104,

де Х – відносне число АМ, здатних до адгезії (%), А – абсолютна кількість АМ, що прикріпилися до скла ( 105), В – процентний вміст АМ у цитограмі БАЛР, С – абсолютне число клітин, виділених із БАЛР.

Поглинальну здатність АМ оцінювали за методом Т.И. Ивчик (1980): інкубацію прикріплених до покривного скла АМ проводили з полістероловими часточками латексу на протязі 60 хв. Вираховували процент фагоцитозу (ПФ) –процент АМ, які поглинули часточки латексу, а також фагоцитарне число (ФЧ) – середнє число часточок латексу в 1 фагоцитуючій клітині.

Кисневозалежний метаболізм АМ оцінювали за результатами тесту відновлення нітросинього тетразолія (НСТ) по Segal A.B. (1974) в модифікації Т.B. Беляновской и соавт. (1983). Принцип методу полягає в тому, що активовані антигеном ферменти АМ, у першу чергу, нікотинамідаденіндинуклеотид-фосфат, відновлена форма (НАДФН)-оксидаза, відновлюють розчинний тетразолій у нерозчинний формазан.

Функціональний стан НГ визначали за їх поглинальною здатністю та кисневозалежним метаболізмом. Поглинальну здатність НГ визначали шляхом дослідження фагоцитарної активності у відношенні до часточок латексу з вираховуванням ПФ і ФЧ за методом С.Г. Потаповой и соавт. (1977) в модифікації Е.Ф. Чернушенко и соавт. (1986). Для характеристики внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму НГ використовували НСТ-тест за методикою Park et al. (1968) в модифікації Е.Ф. Чернушенко и соавт. (1984).

Рівень кортизолу у плазмі крові визначали за допомогою методу радіоімунного аналізу з використанням тест-систем “Стерон-К” (Росія).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням параметричних та непараметричних критеріїв. Достовірним вважали прийнятий у медико-біологічних дослідженнях рівень у 95 %.

Результати досліджень. Перед початком базисної терапії денні симптоми БА виникали більш ніж 2 рази на добу у 89 хворих (78 %), нічні симптоми БА більш ніж 1 раз на тиждень – у 73 пацієнтів (64) %. ІКП дорівнював (15,72 0,19) балів; кількість інгаляцій сальбутамола “за необхідністю” складала в середньому (2,89 0,074) разу на добу. При дослідженні ФЗД виявили порушення за обструктивним типом: ПШВ становив (312,5 6,2) л/хв або (67,3 2,48) % від належних значень; ОФВ1 – (68,4 3,18) %; ФЖЄЛ – (72,4 4,19) %; добова варіабельність ПШВ – (21,7 1,03) %. Обструктивні зміни переважали на рівні дрібних (МОШ75 – (27,3 0,89) %) і середніх (МОШ50 – (40,5 2,27) %) бронхів.

При визначенні стану системного імунітету у хворих на БА, при порівнянні зі здоровими особами, виявили достовірне зниження кількості загальних Т-лімфоцитів (CD3+) за рахунок Т-хелперів (CD4+) і, особливо, Т-супресорів (CD8+), а також недостовірне підвищення рівня ІРІ (табл.1).

Таблиця 1

Стан системного імунітету у хворих на БА до лікування

Групи | Показники

CD3+, % | CD4+, % | CD8+, % | CD4+ / CD8+ | Ig G, г/л | Ig М, г/л | Ig А, г/л

Здорові особи

(n = 15) | 68,7 2,34 | 40,8 1,67 | 26,5 1,47 | 1,56 0,14 | 12,21 0,67 | 1,76 0,21 | 2,57 0,08

Хворі на БА

(n = 49) | 57,6 2,18 | 35,7 1,12 | 21,7 0,81 | 1,69 0,08 | 11,09 0,37 | 1,87 0,14 | 2,4 0,07

Примітка. - р 0,05 у порівнянні зі здоровими особами.

Загальна кількість клітин у 1 мл БАЛР, а також їх життєздатність у хворих на БА були достовірно нижчими, ніж у здорових осіб. Особливістю клітинного складу БАЛР було достовірне зростання питомої ваги Л, НГ, Е за рахунок зниження більш ніж на 30 % переважаючого класу клітин БАЛР – АМ (табл. 2).

Таблиця 2

Кількість, життєздатність і клітинний склад БАЛР

у хворих на БА до лікування

Групи | Показники

Загальна кількість у 1 мл БАЛР 106 | Життєздатність клітин, % | АМ, % | НГ, % | ЛФ, % | Е, %

Здорові особи

(n = 15) | 1, 12 0,07 | 75,2 4,8 | 87,4 3,9 | 2,27 0,21 | 10,1 1,72 | 0,8 0,05

Хворі на БА

(n = 87) | 0,91 0,05 | 63,4 1,8 | 65,5 2,5 | 10,4 0,92 | 22,3 1,4 | 4,8 0,37

Примітка. - р 0,05 у порівнянні зі здоровими особами.

При вивченні функціональної здатності АМ і НГ у хворих на БА виявили більш ніж двократне зниження адгезивної здатності АМ, зниження здатності до фагоцитозу як АМ, так і НГ на тлі вираженої активації кисневозалежного метаболізму (за даними НСТ-тесту) в обох популяціях клітин (табл. 3).

Таблиця 3

Функціональна активність АМ і НГ у хворих на БА до лікування

Групи | Показники

Адге-зивна здатність
АМ, % | ПФ АМ,
% | ФЧ АМ,
ум. од. | НСТ-тест
АМ, % | ПФ НГ,
% | ФЧ НГ, ум. од. | НСТ-тест
НГ, %

Здорові особи

(n = 15) | 71,9 3,92 | 60,3 2,8 | 7,4 0,58 | 21,9 1,6 | 43,8 2,41 | 7,8 0,42 | 12,7 0,4

Хворі на БА

(n = 87) | 32,8 2,57 | 44,7 2,43 | 3,1 0,17 | 43,8 2,8 | 24,3 1,7 | 3,4 0,13 | 46,2 2,37

Примітка. – р 0,05 у порівнянні зі здоровими особами.

До початку лікування у 76 із 114 хворих БА рівень кортизолу плазми крові складав (108,6 3,49) нмоль/л, що більш ніж у 2 рази нижче такого у здорових осіб.

За результатами порівняльного аналізу даних, отриманих у нашому дослідженні, не встановлено явних розбіжностей між групами хворих за кількістю проявів денних і нічних симптомів БА у один і той же термін від початку лікування.

Більш рельєфними були розбіжності за такими показниками, як ІКП і кількість інгаляцій сальбутамола “за необхідністю” – вони в однаковій мірі були достовірно найбільш низькими у хворих 2а і 2в групи, ніж у хворих решти груп. Розбіжностей між 2а і 2в групами не виявлено.

У хворих усіх груп була однаково вираженою як активність ендобронхіту на всіх етапах обстеження, так і її позитивна динаміка в процесі лікування. Виключенням були хворі 3-ьої групи, в яких лише через 2 тижні від початку лікування не виявили достовірного зниження активності ендобронхіту.

За результатами співставлення абсолютних значень ПШВ виявили його достовірно більш високий приріст у пацієнтів 2а і 2в групи у порівнянні з таким у хворих 2с групи (плацебо) на протязі всього терміну лікування.

Гіперреактивність бронхів, яку визначали за добовою варіабельністю ПШВ, після лікування знизилась практично вдвічі у хворих усіх груп. Однак, пацієнти 2в групи проявили якості “лідера” лише через 2 місяці від початку лікування – варіабельність ПШВ у них була достовірно нижчою в порівнянні з такою у хворих решти груп.

У хворих 3-ьої групи через 2 тижні від початку лікування рівні показників ПШВ були достовірно нижчими (р 0,05) у порівнянні із такими хворих 2в та 2а групи, але в подальшому ця відмінність показників вже не визначалась.

Не дивлячись на виявлену між групами хворих на БА достовірну розбіжність абсолютних значень ПШВ і добової варіабельності ПШВ, такі показники ФЗД як ФЖЄЛ і МОШ25 не мали відмінностей в однакові часові проміжки.

Значення МОШ75 були достовірно більшими у хворих 2-ої групи, а саме: через 2 тижні від початку лікування рівень цього показника у пацієнтів 2а і 2в групи був достовірно вищим (р 0,05), ніж у хворих 1-ої (контрольної) групи; у пацієнтів 2с і 3-ьої групи – достовірно не відрізнявся від такого контрольної. Через 2 місяці від початку лікування рівень МОШ75 у хворих 2в групи був достовірно вищим ніж у хворих інших груп.

У цілому, оцінюючи динаміку показників ФЗД, варто відмітити достовірно більш високий ефект проведеного лікування у тих хворих на БА, яким до складу комплексної терапії включали ЕМВ НВЧ, особливо при поєднанні НВЧ-терапії на ділянки наднирників та на БАТ відповідності легеням і бронхам на китицях.

Вплив різних методик лікування на кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, а також на рівень Ig плазми крові було односпрямованим – відбувалася активація Т-ланки імунітету із зростанням Т-супресорної (CD8+) активності, проявлялась тенденція до зниження рівня Ig A і М та підвищення рівня Ig G. І хоча більш значимі зсуви визначали у хворих 2а і 2в групах, при міжгруповому порівнянні вони не мали достовірного ступеня розбіжностей.

Загальна кількість клітин у 1 мл БАЛР через 2 тижні після початку лікування у пацієнтів 1-ої, 2с і 3-ьої групи була достовірно більшою такої у хворих 2а- і 2в- групи у яких вона залишилась практично незмінною на протязі всього часу спостереження.

Через 2 місяці від початку лікування розбіжність між хворими 2а, 2в, і 3-ьої групи за рівнем цього показника не визначалась, а у порівнянні з пацієнтами 2с групи знизилась (p 0,05). Тільки у хворих 1-ої групи загальна кількість клітин у 1 мл БАЛР лишалась достовірно більшою у порівнянні з пацієнтами 2а , 2в і 3-ьої групи та незначно перевищувала рівень здорових осіб.

Через 2 тижні від початку лікування адгезивність АМ зросла в 1,6 – 1,9 разу, мінімальний приріст відмітили у хворих 2а і 2в груп, відмінність з 1-ою і 2с групою була достовірною.

Через 2 місяці після початку лікування не виявили достовірної розбіжності між хворими усіх груп за рівнем адгезивності АМ (p 0,05), а у пацієнтів 1-ої і 2с групи цій показник не відрізнявся від такого у здорових осіб.

Процентний вміст клітин БАЛР у процесі лікування зазнав суттєвих односпрямованих змін – у хворих усіх груп спостерігали зменшення питомої ваги НГ та збільшення такої АМ (рис. 1 – 2).

Деякі розбіжності (на межі достовірності) процентного вмісту НГ між хворими 2а і 2в, 3-ьої групи через 2 місяці від початку лікування не змінили загальної закономірності виявлених змін.

В процесі лікування не виявили достовірних міжгрупових розбіжностей приросту життєздатності клітин БАЛР, яка у хворих усіх груп досягла значень, близьких до такого у здорових осіб.

Рис. 1. Вміст клітин БАЛР у хворих на БА до лікування. | Рис. 2. Вміст клітин БАЛР у хворих на БА через 2 тижні після початку лікування.

Приріст питомої ваги фагоцитуючих АМ ні в одній з груп хворих не досягнув рівня здорових осіб. Розбіжності між групами не були достовірними ні через 2 тижні, ні через 2 місяці від початку лікування, що дозволяє провести паралель між життєздатністю клітин БАЛР (більшість з яких – АМ) та їх здатністю до фагоцитозу.

Не дивлячись на відсутність розбіжностей за рівнем ПФ АМ, виявлено підвищення фагоцитарної активності окремо взятого АМ. У хворих 2в групи ФЧ АМ ((6,3 0,43) ум. од.) через 2 тижні від початку лікування було більшим такого пацієнтів 2а ((4,2 0,39) ум. од.), 2с ((4,2 0,39) ум. од.) та 1-ої ((4,9 0,33) ум. од.) груп (p 0,05). ФЧ АМ у хворих 3-ьої групи не відрізнялось від такого інших груп (p 0,33). Через 2 місяці від початку лікування ФЧ АМ у пацієнтів 2в групи ((6,2 0,53) ум. од.) було більшим, ніж у хворих інших груп, за виключенням 3-ьої: у хворих 1-ої групи цей показник становив (4,3 0,53) ум. од.; 2а – (3,9 0,41) ум. од.; 2с – (4,3 0,49) ум. од.; 3-ьої – (5,2 0,51) ум. од.

Активність НАДФН-оксидазного кисневозалежного метаболізму АМ (НСТ-тест) через 2 тижні від початку лікування достовірно не знизилась ні в одній із груп хворих. Відстроковано, через 2 місяці, процент формазанпозитивних АМ у хворих 2в групи ((29,3 3,72) %) став достовірно меншим у порівнянні з таким контрольної ((41,2 2,31) %), p 0,05.

Динаміка функціональної активності НГ була іншою, ніж у АМ. ПФ НГ у хворих 2а, 2в і 3-ьої групи достовірно (p 0,05) перевищив такий пацієнтів контрольної та 2с групи. Через 2 тижні від початку лікування цей показник у хворих 1-ої групи становив (29,4 2,01) ум. од.; 2а – (35,8 2,16) ум.од; 2в – (36,7 1,86) ум. од.; 2с – (27,3 1,57) ум. од.; 3-ьої – (35,7 1,78) ум. од.; через 2 місяці від початку лікування у пацієнтів 1-ої групи – (28,1 3,74) ум. од.; 2а – (35,0 2,62) ум. од.; 2в – (34,3 2,32) ум. од.; 2с – (23,6 3,54) ум. од.; 3-ьої – (35,0 2,32) ум. од.

Через 2 тижні від початку лікування ПФ окремо взятого НГ у хворих 2в групи перевищив такий пацієнтів 1-ої, 2а і 2с групи практично у 2 рази (p 0,05); а у пацієнтів 3-ьої групи не лише перевищив (p 0,05) у 2,3 – 2,7 разу рівень 1-ої, 2а, 2в і 2с групи, але і зрівнявся з таким здорових осіб. ПФ у пацієнтів 2в і 3-ьої групи і через 2 місяці після початку лікування достовірно (p 0,03) перевищував такий у решти груп. Зміни НСТ-тесту НГ були аналогічні змінам ФЧ НГ.

Варто відмітити синхронність підвищення ПФ і ФЧ та зниженням відсотка формазанпозитивних НГ у хворих 2в і 3-ьої групи. З урахуванням переважної бактеріальної специфікації НГ можна припустити, що “нейтрофілреанімуючий” ефект НВЧ-терапії та “Фітор” проявиться у хворих із неалергічною і змішаною БА.

Вміст кортизолу у плазмі крові, який у хворих на БА до лікування трохи перевищував рівень 50 % від нижньої межі норми, значно зріс в процесі лікування (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка вмісту кортизолу у плазмі крові хворих на БА

Через 2 тижні від початку лікування найбільш значимий приріст рівня цього показника виявили у хворих 2а групи ((262,3 12,72) нмоль/л), який був достовірно (p 0,05) більший, ніж у пацієнтів 1-ої ((172,5 7,34) нмоль/л), 2с ((189,5 6,34) нмоль/л) і 3-ьої ((189,0 12,4) нмоль/л) групи і співставним з таким хворих 2в групи ((234,3 14,04) нмоль/л), (p 0,05).

Через 2 місяці після початку лікування за рівнем кортизолу у плазмі крові хворі 2а ((254 18,3) нмоль/л) і 2в ((273 16,3) нмоль/л) групи “помінялись місцями” (p 0,05). Рівень кортизолу у пацієнтів 1-ої ((204 8,5) нмоль/л), 2с ((217 14,5) нмоль/л) і 3-ьої ((201 12,3) нмоль/л) групи хоча й досягнув нижнього рівня норми, однак достовірно відрізнявся від такого у хворих 2а і 2в групи. Таким чином, динаміка рівня кортизолу в процесі спостереження за хворими на БА підтверджує стимулюючий вплив НВЧ-терапії на функцію наднирників.

Призначення базисної терапії в поєднанні з НВЧ-впливом і “Фітором” хворим на БА було достатньо безпечним: незначно виражені та нетривалі побічні легеневі і позалегеневі ускладнення виникли у 5,3% хворих та не вимагали відміни або корекції лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі узагальнені теоретичні та практичні дані щодо вирішення актуальної наукової задачі пульмонології ? підвищення ефективності лікування хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу. Розроблені методи корекції клініко-імунологічних порушень у хворих на персистуючу бронхіальну астму легкого та середньотяжкого перебігу шляхом диференційованого використання електромагнітного випромінювання надвисокої частоти (ЕМВ НВЧ) на ділянки проекції наднирників (окремо та в поєднанні з НВЧ-впливом на зони відповідності легеням і бронхам згідно з принципами су-джок терапії) та застосуванням таблеток “Фітору” на тлі базисної терапії беклометазону дипропіонатом і салметеролом.

1. Особливістю місцевого імунітету у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу є зниження загальної кількості та життєздатності клітин бронхоальвеолярної лаважної рідини; збільшення питомої ваги лімфоцитів, нейтрофільних гранулоцитів та еозинофілів за рахунок зниження більш ніж на 30 % кількості альвеолярних макрофагів; більш ніж дворазове зниження адгезивної здатності альвеолярних макрофагів; зниження здатності до фагоцитозу альвеолярних макрофагів і нейтрофільних гранулоцитів на тлі вираженої активації кисневозалежного метаболізму в обох популяціях клітин.

2. Базисна терапія салметеролом і беклометазону дипропіонатом у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу сприяє зменшенню частоти астматичних нападів, значному зниженню кількості інгаляцій сальбутамола “за необхідністю”, покращанню ФЗД та зменшенню гіперреактивністі бронхів. З'являється тенденція до підвищення кількості Т-супресорів; практично нормалізується “клітинна формула” бронхоальвеолярної лаважної рідини; підвищується адгезивність і фагоцитарне число альвеолярних макрофагів. Через 2 місяці від початку лікування рівень кортизолу плазми крові нормалізується.

3. Використання ЕМВ НВЧ (на область проекції наднирників у поєднанні з НВЧ-ініціацією області відповідності бронхам і легеням на китицях згідно з принципами су-джок терапії) на тлі терапії беклометазону дипропіонатом і салметеролом у хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу сприяє більш швидкому збільшенню рівня показників ФЗД (ОФВ1 зріс більш ніж на 10 % у порівнянні з контролем). Це супроводжується зростанням функціональної активності альвеолярних макрофагів на 9 – 27 %, нейтрофільних гранулоцитів – на 25 – 35 % із зниженням у них кисневозалежного метаболізму на 19 – 23 %, вираженою пролонгованою стимуляцією коркового шару наднирників.

4. Пероральний прийом “Фітору” сприяє покращанню стану хворих на БА безпосередньо після основного курсу лікування і у віддаленому періоді. Це супроводжується підвищенням швидкісних параметрів видиху; зниженням активності ендобронхіту; покращанням поглинальної здатності НГ на 50 % із зниженням внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму НГ на 50 %.

5. У хворих на персистуючу БА легкого та середньотяжкого перебігу призначення базисної терапії в поєднанні з НВЧ-впливом і “Фітором” підвищує на 12 - 15 % ефективність лікування.

6. Застосування “Фітору” призводить до саногенного ефекту переважно у хворих на неалергічну та змішану БА за рахунок найбільш вираженого відновлення функціональних властивостей нейтрофільних гранулоцитів. НВЧ-терапія ефективна за усіх етіологічних варіантів БА.

7.