ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

КОРОЛЬ

Андрій Ростиславович

УДК 617.736-005.1-085.849.19

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО МЕТОДУ ЗАДНЬОЇ ГІАЛОЇДОТОМІЇ ПРИ ПРЕМАКУЛЯРНИХ КРОВОВИЛИВАХ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.18 – очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській клінічній офтальмологічній лікарні “Центр мікрохірургії ока” МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук

Пасєчнікова Наталія Володимирівна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Венгер Галина Юхимівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ

України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Красновид Тетяна Андріївна,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач відділу

відновлювально-реконструктивної хірургії пошкоджень ока

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, кафедра очних хвороб,

м. Харків

Захист відбудеться “_18_” ________червня_____ 2004 р. о ___14.00____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “___18___”_____травня_______ 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку офтальмології існує можливість відновлення багатьох структур очного яблука та його придатків. Тому патологія сітчастої оболонки, як незамінної структури, займає в офтальмології особливе місце.

Одним з патологічних процесів, які вражають центральну ділянку сітківки, являється премакулярний крововилив (ПМК). Премакулярним крововиливом називають скупчення крові між сітківкою премакулярної ділянки та задньою галоїдною мембраною скловидного тіла.

Премакулярні крововиливи зустрічаються при діабетичній ретинопатії сітківки (більше 30%), тромбозі центральної вени сітківки (до 20%), розриві макроаневризми та гематологічних захворюваннях, наприклад, гемолітичних анеміях [Рель Л.М., Крылова Л.Д., 1978, Berrocal M.H., Lewis M.L., Flynn H.W. Jr., 1996, Adel B., Israel A., Friedman Z., 1998]. Також премакулярні крововиливи можуть виникати при контузії очного яблука та як наслідок загальної травми черевної та грудної порожнини з ретроградним підвищенням внутришньосудинного тиску (геморагічна ретинопатія Вальсальва) [Duane T.D., 1973].

До недавнього часу премакулярні крововиливи лікували медикаментозно або за допомогою хірургічних операцій. В 1988 г. німецьким офтальмологом Faulborn J. був запропонований новий спосіб лікування – Nd:YAG лазерна задня гіалоїдотомія. За допомогою лазерного втручання стало можливим дренувати крововилив в нижні відділи скловидного тіла та звільнити макулярну ділянку від крові значно швидше ніж при медикаментозному лікуванні та з меншою кількістю ускладнень ніж при хірургічному лікуванні.

Премакулярний крововилив погіршує перебіг основного захворювання, приводить до ряда тяжких ускладнень, серед яких найбільш небезпечні формування премакулярної фіброзної мембрани, тракційне відшарування сітківки та інші. Наприклад, ПМК при діабетичній ретинопатії (ДРП) може привести до стійкої втрати зору за 4-5 тижнів. Встановлено, що частота розвитку ускладнень ПМК находиться в прямій залежності від термінів розсмоктування крововиливів [Duane T.D., 1973, Рель Л.М., Крылова Л.Д., 1978].

Як правило, посттравматичні ПМК зустрічаються у осіб молодого працездатного віку та приводять до різкого зниження гостроти зору на ураженому оці. Вважають, що час розсмоктування посттравматичних ПМК залежить від кількості крові, що вилилась та може продовжуватись від одного місяця до одного року та більше. Відновлення зорових функцій залежить від наявності супутньої патології та швидкості розсмоктування ПМК [Duane T.D., 1973, Ulbig M.W., Mangouritsas G., 1998].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, викладені в дисертаційній роботі, розпочаті на базі Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока” в якості ініціативної теми та закінчені в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова. Дослідження дисертаційної роботи включені в план науково-дослідницьких робіт Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України – номер державної реєстрації 0104U003485 “Застосування газової тампонади і лазеркоагуляції в лікуванні субмакулярних крововиливів різної етіології та діабетичного макулярного набряку” (01.01.2004-31.12.2006), де дисертант являється співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування ПМК різної етіології шляхом оптимізації тактики діагностики та лікування на основі використання оптичної когерентної томографії (ОКТ) та модифікування нових технологій лазерного лікування.

Задачі дослідження:

1. Дослідити значення ОКТ в діагностиці ПМК різної етіології.

2. Модифікувати методику лазерної задньої гіалоїдотомії (ЛЗГТ) для лікування ПМК різної етіології.

3. Дослідити ефективність модифікованої методики ЛЗГТ в лікуванні ПМК різної етіології.

4. Розробити тактику ведення пацієнтів з ПМК різної етіології.

Об'єкт дослідження – премакулярні крововиливи.

Предмет дослідження - методи діагностики та лазерні технології лікування премакулярних крововиливів при діабетичній ретинопатії, геморагічній ретинопатії Вальсальва, контузії ока, розриві макроаневризми, гемолітичних анеміях, їх можливості та ефективність.

Методи дослідження: методи обстеження – візометрія, офтальмоскопія, біомікроскопія, тонометрія, периметрія, кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія (ФАГ), оптична когерентна томографія сітківки. Традиційне медикаментозне лікування та лазерні методи лікування премакулярних крововиливів. Методи та засоби інформаційних технологій — графічний аналіз, діаграмний аналіз, статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше показано, що функціональні результати медикаментозного та лазерного лікування хворих з премакулярними крововиливами не завжди залежать від обєму та площини крововиливу, але, головним чином, від захворювання, що його викликало.

Вперше встановлені зворотні експоненційні залежності відновлення гостроти зору при медикаментозному та лазерному лікуванні премакулярних крововиливів різної етіології.

Вперше отримане наукове обґрунтування застосування лазерних технологій в лікуванні премакулярних крововиливів різної етіології.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше визначені можливості ОКТ в діагностиці та динамічному спостереженні хворих з премакулярними крововиливами. Модифікована методика лазерного лікування премакулярних крововиливів. Вперше доведена безпечність проведення ЛЗГТ при ПМК різної етіології. Розроблена тактика ведення хворих з ПМК різної етіології.

Впровадження в практику. Основні положення роботи впроваджені в клінічну практику, і використовуються в міському науково-практичному центрі лазерних методів лікування ока при Київської клінічний офтальмологічній лікарні “Центр мікрохірургії ока”; відділенні мікрохірургії ока Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання; очного відділення Інституту невідкладної і відновлюваної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України; лабораторії по використанню лазерів в офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова; а також включені в програму лекцій і практичних занять кафедри очних хвороб Донецького державного медичного університету і тематичних курсів Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова.

Особистий внесок здобувача полягає в розробці проблеми дослідження під керівництвом доктора мед. наук Пасєчнікової Н.В. Автором самостійно проведені як загально офтальмологічні, так і специфічні обстеження (кольорове фотографування та ФАГ очного дна, ОКТ сітківки) всіх пацієнтів. Також автор самостійно модифікував методику ЛЗГТ та провів лікування всіх 136 пацієнтів з премакулярними крововиливами, виконав статистичну обробку отриманих результатів. Автором проаналізована наукова література з вивченої проблеми, виконаний патентний пошук, написані всі розділи дисертації. Під керівництвом доктора мед. наук Пасєчнікової Н.В. сформульовані висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали, основні положення та результати досліджень висвітлені в доповідях та обговорювались під час: Х зїзду офтальмологів України (Одеса, 2002), Російської науково-практичної конференції “Новые лазерные технологии в офтальмологии” (Калуга, Росія, 2002), IV Української-польської конференції по офтальмології (Київ, 2003), 3-го конгреса Euretina (Гамбург, Німеччина, 2003).

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 9 робіт, в тому числі 4 статті в наукових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України. 4 роботи опубліковано в матеріалах і тезах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 1 патент України на винахід в співавторстві.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з введення, 4 розділів, висновків та переліку використаних джерел. Викладена російською мовою на 142 сторінках компютерного тексту, містить 39 малюнків, 20 таблиць, які не виносились окремо від тексту. Перелік використаних джерел містить 201 джерело і займає 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. Премакулярні крововиливи – етіологія, діагностика, клініка, лікування (огляд літератури). Причинами премакулярних крововиливів можуть бути травми ока (прямі та опосередковані), судинні захворювання (діабетична ретинопатія, розрив макроаневризми, тромбоз центральної вени сітківки), захворювання крові, хоріоретиніти, специфічні захворювання (колагенози, автоімунні, ендокринні порушення), інтоксикації, медичні втручання (лазерний кератомільоз по методиці LASIK, лазерна ірідотомія, ангіокардіографія).

Найтяжчими ускладненнями ПМК є відшарування сітківки та розвиток епіретинальної мембрани, які спричиняють стійку втрату зору.

Медикаментозне лікування ПМК займає тривалий термін та не дає максимального функціонального результату; оперативне лікування ПМК більш радикальне, але має велику кількість ускладнень повязаних з самим оперативним втручанням. На цьому фоні лазерні технології лікування ПМК є найбільш перспективними з точки зору високих функціональних результатів та низької кількості ускладнень.

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 136 пацієнтів, 138 очей з премакулярними крововиливами різної етіології. Всі пацієнти були розділені на дві групи.

В першу групу ввійшло 32 хворих, 34 ока. Всі пацієнти були розділені на п’ять підгруп по етіології крововиливу.

Першу підгрупу склало 14 пацієнтів, 15 очей з премакулярними крововиливами на фоні ДРП. Під спостереженням знаходилось 5 чоловіків, 9 жінок, вік пацієнтів склав від 23 до 65 років, в середньому 41 рік.

В другу підгрупу ввійшло 6 пацієнтів, 6 очей з ПМК при геморагічний ретинопатії Вальсальва. Під наглядом знаходилось 5 чоловіків та 1 жінка, вік пацієнтів склав від 19 до 30 років, в середньому 23 роки.

В третій підгрупі було 6 пацієнтів, 6 очей з ПМК після контузії очного яблука. Під спостереженням знаходилось 5 чоловіків та одна жінка, вік пацієнтів був від 21 до 47 років, в середньому 31 рік.

В четвертій підгрупі спостерігалось 4 пацієнта, 4 ока з ПМК після розриву макроаневризми. Під спостереженням знаходилось двоє чоловіків та дві жінки, вік пацієнтів склав від 21 до 49 років, в середньому 33 роки.

П’ята підгрупа складалась з 2-х пацієнтів, 3-х очей з ПМК на фоні гемолітичних анемій. Під спостереженням знаходився один чоловік та одна жінка, вік пацієнтів був від 19 до 21 років, в середньому 20 років.

Всім пацієнтам першої групи було проведено традиційне медикаментозне лікування, спрямоване на розсмоктування ПМК. Пацієнтам з діабетичною ретинопатією при необхідності виконувалась панретинальна лазерна коагуляція сітківки в максимально можливому обємі.

Повторний огляд після початку медикаментозного лікування проводили через 1 тиждень, 1 місяць після початку лікування та далі кожен місяць. Час спостереження пацієнтів коливався від 12-ти до 26-ти місяців. Середній термін спостереження склав 21 місяць.

В другу групу ввійшло 104 хворих, 104 ока. Всі пацієнти були розділені на п’ять підгруп по етіології крововиливу.

Першу підгрупу склало 47 пацієнтів, 47 очей з премакулярними крововиливами на фоні ДРП. Під спостереженням знаходилось 23 чоловіків, 24 жінки, вік пацієнтів склав від 19 до 66 років, в середньому 41 рік.

В другу підгрупу ввійшло 20 пацієнтів, 20 очей з ПМК при геморагічний ретинопатії Вальсальва. Під наглядом знаходилось 12 чоловіків та 8 жінок, вік пацієнтів склав від 16 до 41 років, в середньому 25 років.

В третій підгрупі було 15 пацієнтів, 15 очей з ПМК після контузії очного яблука. Під спостереженням знаходилось 13 чоловіків та 2 жінки. Вік пацієнтів коливався від 19 до 47 років, в середньому 28 років.

В четвертій підгрупі спостерігалось 10 пацієнтів, 10 очей з ПМК після розриву макроаневризми. Під спостереженням знаходилось 3 чоловіка та 7 жінок, вік пацієнтів склав від 29 до 55 років, в середньому 37 роки.

П’ята підгрупа складалась з 12-ти пацієнтів, 12-ти очей з ПМК на фоні гемолітичних анемій. Під спостереженням знаходився 6 чоловіків та 6 жінок, вік пацієнтів був від 19 до 65 років, в середньому 34 роки.

Всім пацієнтам другої групи була проведена лазерна задня гіалоїдотомія разом з традиційним медикаментозним лікуванням. Пацієнтам з діабетичною ретинопатією при необхідності виконувалась панретинальна лазерна коагуляція сітківки в максимально можливому обємі.

Повторні огляди проводились через 1 тиждень, 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців після лазерного втручання та далі кожні 6 місяців. Час спостереження пацієнтів коливався від 14-ти до 27-ми місяців. Середній термін спостереження склав 23 місяця.

Під час обстеження спочатку у пацієнтів зясовували скарги, збирали анамнез. Далі проводили загальноофтальмологічне обстеження. Всім пацієнтам виконували кольорове фотографування очного дна, флюоресцентну ангіографію очного дна та оптичну когерентну томографію сітківки. Фотографування та флюоресцентну ангіографію проводили за допомогою фундус-камери Carl Zeiss FF 450”, а ОКТ – за допомогою оптичного когерентного томографа STRATUSoct” модель 3000 фірми Carl Zeiss.

Оптична когерентна томографія – це нова медична діагностична технологія зображення біологічних тканин.

Томограф “STRATUSoct” модель 3000 – це компьютерізований оптичний прибор, що формує зображення томограми сітківки з точністю до 10 мкм. Томограф діє на основі метода оптичних вимірювань, що називається інтерферометрія з низькою когерентністю.

Для сканування очного дна використовувались такі протоколи: “Macular Thickness Map”, “Fast Macular Thickness Map”, “Line”. Оброблялись отримані зображення за допомогою протоколів “Normalize+Align” та “Scan Profile”. Аналізувались отримані дані за допомогою протоколів:“Retinal Map”, “Retinal Thickness”, “Retinal Thickness Volume Tabular”, “Retinal Thickness Volume Change”.

Пацієнтам усіх груп проводилось антиоксидантна та гемостатична терапія, медикаментозне лікування спрямоване на розсмоктування премакулярного крововиливу за найкоротший час. Місцево призначались інстиляції розчину калія іодида 3% по 2 краплі 5-6 разів на день, тауфона 4% по 2 краплі 4-5 разів на день; парабульбарні інєкції емоксіпіну 1% по 1,0 мл через день кількістю 10, діцінона 0,125% по 1,0 мл через день кількістю 10; субкон’юнктивальні ін’єкції розсмоктуючої суміші: 150 ОД фібрінолізіну в 0,5 мл фізрозчину, 0,3 мл розчину дексона 0,004% та 0,2 мл розчину лідокаїна через день кількістю 10. Внутрішньомязово вводили іодид калію 3% з новокаїном по схемі: починаючи з 1,0 мл, збільшуючи кожен день на 1,0 мл до 5,0 мл на інєкцію, далі по 5,0 мл три дні та, зменшуючи на 1,0 мл кожен день до 1,0 мл на інєкцію. Внутрішньо призначали „Вобензим” по схемі: по 7 драже 3 рази в день 2 тижні, далі по 5 драже 3 рази в день 1 місяць. Також пацієнтам призначали внутрішньо „Аєвіт” по 1 капсулі 2 рази в день на протязі 1 місяця. При наявності у пацієнтів супутньої загальної патології проводили відповідне медикаментозне лікування.

Лазерну задню гіалоїдотомію виконували на допомогою лазерного випромінювання з довжиною хвилі 1,064 мкм, що генерується Nd:YAG лазером „Visulas” фірми „Opton” з потужністю від 0,5 до 35 мДж. Для фокусування лазерного випромінювання користувались контактною фундус-лінзою Пеймана №3. При проведенні ЛЗГТ спочатку робили отвір в задній гіалоїдній мембрані в верхній частині премакулярного крововиливу, а потім в нижній. Операцію проводили до початку дренування крові через нижній отвір в ЗГМ. Енергія на один лазерний імпульс склала від 8,4 до 15,0 мДж. Після проведення ЛЗГТ пацієнта прохали по можливості притримуватись вертикального положення весь час, навіть спати з припіднятою головою протягом одного тижня. Якщо через тиждень після ЛЗГТ премакулярний крововилив не дренувався, то проводилась додаткова лазерна операція.

Лазерну коагуляцію при проліферативній діабетичній ретинопатії виконували за допомогою випромінювання з довжиною хвилі 0,532 мкм, що генерується Nd:YAG лазером „EyeLight 532” фірми „Alcon” з потужністю від 0,03 до 1,4 Вт. Для фокусування лазерного випромінювання користувались контактною фундус-лінзою Гольдмана. Лазерна коагуляція проводилась в 3-4 етапи по 500-1000 коагулятів за кожний раз з проміжками в 1-2 тижні. Енергія лазерного випромінювання була від 0,09 до 0,3 Вт. У хворих з набряком макулярної ділянки проводилась селективна лазерна коагуляція (СЛК) після того як макулярна ділянка була доступна огляду та лазерному лікуванню (патент України № 55334А). СЛК проводилась по методиці „решітки” з індивідуальним підбором енергії при офтальмоскопічно невидимих коагулятах.

Результати отримані під час даного дослідження були оброблені за допомогою комп'ютерної програми статистичного аналізу SPSS for Windows” стандартна версія випуск 10.0.7. Для аналізу вираховувалась середня арифметична з похибкою середньої (M+m). Для перевірки достовірності результатів дослідження використовувались непараметричні критерії: парний критерій U Вілкоксона-Манна-Уітні для незалежних вибірок. Графічний аналіз проводився за допомогою компютерної програми“Microsoft Exel 2002”.

Розділ 3. Власні дослідження. Результати дослідження особливостей клінічного перебігу ПМК різної етіології при медикаментозному лікуванні були наступними.

Площина ПМК у пацієнтів з ДРП коливалась від 5 до 23 мм, в середньому 12+1,4 мм2. Об’єм крововиливів був від 1,0 до 12,4 мм3, в середньому 5,1+0,9 мм3. Форма крововиливів була від геометрично правильної округлої до будь-якої неправильної. ПМК у пацієнтів з діабетичною ретинопатією розсмоктувались за час від 6 до 10 місяців. В середньому термін розсмоктування ПМК у пацієнтів з ДРП склав 8+0,4 місяців. У 9-ти (60%) пацієнтів цієї групи посилилась проліферація на сітківці та розвилась загроза тракційного відшарування сітківки. Всім пацієнтам була проведена панмакулярна СЛК „решітка” та панретинальна ЛК. У 6-ти (40%) пацієнтів розвився кістозний макулярний набряк. Закрита вітректомія була виконана 3-м пацієнтам.

Площина ПМК у пацієнтів з синдромом Вальсальва коливалась від 9 до 12,4 мм2, в середньому 11,3+0,5 мм2. Обєм крововиливів був 3,1 до 4,9 мм3, в середньому 4,4+0,3 мм3. Форма крововиливі була геометрично правильною: округлою або овальною, в більшості випадків визначався горизонтальній рівень рідини. У пацієнтів з геморагічною ретинопатією Вальсальва повне розсмоктування ПМК спостерігалось за 2-5 місяців. Середній термін розсмоктування ПМК склав 3,5+0,4 місяця. Ускладнення під час розсмоктування крововиливів в цій підгрупі не спостерігались. Під час повторних оглядів в нижніх відділах скловидного тіла відмічався фіброз, в його центральних відділах – нитчаста деструкція скловидного тіла.

Площина ПМК у пацієнтів з контузією очного яблука коливалась від 5 до 14 мм2, в середньому 10+1,3 мм2. Об’єм крововиливів був від 1 до 6,1 мм3, в середньому 3,7+0,7мм3. Повне розсмоктування крововиливів в цій підгрупі продовжувалось 2-5 місяців, в середньому 4+0,4 місяця. Ускладнення під час розсмоктування післяконтузійних крововиливів не спостерігались. Під час повторних оглядів в нижніх відділах скловидного тіла відмічався фіброз, в його центральних відділах – нитчаста деструкція скловидного тіла.

Площина ПМК у пацієнтів після розриву макроаневризми коливалась від 9 до 18 мм2, в середньому 12,8+1,9 мм2. Об’єм крововиливів був від 3 до 8,8 мм3, в середньому 5,4+1,2 мм3. Повне розсмоктування крововиливів продовжувалось 4-6 місяців, в середньому 5+0,4 місяця. Ускладнення під час розсмоктування ПМК після розриву макроаневризми не спостерігались. При повторних оглядах в нижніх відділах скловидного тіла відмічався фіброз, в його центральних відділах – нитчаста деструкція скловидного тіла.

Площина ПМК у пацієнтів з гемолітичними анеміями коливалась від 3,5 до 5 мм2, в середньому 4+0,5мм2. Обєм крововиливів був від 0,6 до 1 мм3, в середньому 0,7+0,13 мм3. Повне розсмоктування крововиливів при гемолітичних анеміях продовжувалось 2-4 місяця. Середній термін розсмоктування ПМК при гемолітичних анеміях в цій підгрупі склав 3+0,6 місяця. Ускладнення під час розсмоктування ПМК при гемолітичних анеміях не спостерігались. При повторних оглядах в нижніх відділах скловидного тіла відмічався фіброз, в його центральних відділах – нитчаста деструкція скловидного тіла. У всіх пацієнтів, після розсмоктування крові були відмічені ознаки ангіопатії сітківки.

Таким чином найбільш довго ПМК розсмоктується при діабетичній ретинопатії, в середньому 8+0,4 місяців. Другий час по тривалості розсмоктування займає ПМК при розриві макроаневризми – в середньому 5+0,4 місяців. Третє місце по тривалості розсмоктування у післяконтузійних ПМК – в середньому 4+0,4 місяця. На четвертому місці – ПМК при геморагічній ретинопатії Вальсальва – в середньому 3,5+0,4 місяця. Скоріше всього ПМК розсмоктується при геморагічній анемії – в середньому 3+0,6 місяця.

При застосуванні критерію U Вілкоксона-Манна-Уітні для незалежних вибірок достовірна різниця р<0,01 була отримана між ПМК при ДРП та всіма іншими крововиливами, достовірна різниця р<0,05 була отримана між ПМК при розриві макроаневризми та ПМК при синдромі Вальсальва, контузії ока, гемолітичних анеміях.

Функціональні результати оцінювались по динаміці гостроти зору.

Динаміка гостроти зору у пацієнтів з ПМК на фоні ДРП на кінець терміну спостереження була такою: погіршення зору було зареєстроване у п’яти пацієнтів (5 очей), без змін гострота зору залишилась у шести пацієнтів (6 очей), поліпшення – у чотирьох пацієнтів (4 ока). Середнє підвищення гостроти зору при закінченні строку спостереження було 0,08+0,03.

Динаміка гостроти зору у пацієнтів з ПМК при геморагічній ретинопатії Вальсальва на кінець терміну спостереження була такою: поліпшення гостроти зору було зареєстроване у всіх шести пацієнтів (6 очей). Середнє підвищення гостроти зору при закінченні строку спостереження було 0,7+0,04.

Динаміка гостроти зору у пацієнтів з післяконтузійними ПМК при закінченні терміна спостереження була такою: гострота зору залишилась незмінною у одного пацієнта (1 око), поліпшення гостроти зору було зареєстроване у п’яти пацієнтів (5 очей). Середнє підвищення гостроти зору при закінченні строку спостереження склало 0,55+0,09.

Динаміка гостроти зору у пацієнтів з ПМК при розриві макроаневризми на кінець терміна спостереження була наступною: підвищення гостроти зору було зареєстроване у всіх чотирьох пацієнтів (4 ока). Середнє підвищення гостроти зору при закінченні строку спостереження склало 0,4+0,12.

Динаміка гостроти зору у пацієнтів з ПМК при гемолітичних анеміях на кінець терміна спостереження була наступною: підвищення гостроти зору було зареєстроване у всіх пацієнтів (3 ока). Середнє підвищення гостроти зору при закінченні строку спостереження було 0,6+0,06.

Таким чином, найменше поліпшення гостроти зору на кінець терміна спостереження продемонстрували пацієнти з ПМК на фоні ДРП в середньому 0,08+0,03 (р<0,01). Найбільше підвищення гостроти зору було відмічено у пацієнтів з ПМК при геморагічній ретинопатії Вальсальва та при гемолітичних анеміях, в середньому 0,7+0,04 та 0,6+0,06 відповідно (р<0,01).

Перед вивченням структури сітківки на очах з ПМК проводилось дослідження будови сітківки в парних практично здорових очах за допомогою оптичної когерентної томографії.

Фовеа на оптичних томограмах виглядала як заглиблення. Товщина сітківки в ділянці фовеа складала від 170 до 190 мкм, в середньому 183 мкм. Від фовеа до краю макулярної ділянки сітківка потовщується до 290-310 мкм, а за межами макулярної ділянки знов стоншується до 216-257 мкм. У більшості пацієнтів задня гіалоїдна мембрана була з’єднана з сітківкою та невидима на оптичній томограмі. У деяких пацієнтів ми знайшли відшарування ЗГМ, яка на томограмі виглядала як горизонтальна риска середньої або низької оптичної щільності, розташована на різній відстані від сітківки: від 100 мкм до 1 мм. Товщина ЗГМ коливалась від 40 до 90 мкм. Також в скловидному тілі виявлялись ділянки підвищеної оптичної щільності, які співпадали по розташуванню з помутніннями скловидного тіла знайденими при офтальмоскопії. Розмір помутнінь в довжину був від 50 до 235 мкм, в товщину – від 30 до 100 мкм. Форма помутнінь була в усіх випадках неправильною, дещо витягнутою по вертикалі або горизонталі. Розташовувались вони на різній дистанції від сітківки – від 100 мкм до 1,5 мм. На томограмах парних очей з ДРП в більшості випадків визначались ознаки діабетичного макулярного набряку.

У всіх пацієнтів ПМК на томограмі виглядало як оптично щільне випукле утворення, розташоване на сітківці. Ступінь візуалізації сітківки під крововиливом залежала від товщини та щільності ПМК. Задня гіалоїдна мембрана на томограмі не диференціювалась від крововиливу. Якщо ПМК мало рівень рідини, то на томограмі можна було розрізнити дві ділянки – першу, меншої оптичної щільності, вгорі, в місці скупчення рідкої частини крові; другу, більшої оптичної щільності, внизу, в місці скупчення формених елементів крові. Після початку дренування крові в скловидне тіло сітківка у всіх пацієнтів на томограмі була невидима, тому що дифузно розташовані в скловидному тілі частинки крові заважали проходженню випромінювання томографа та розсіювали його. На томограмах виявлялись множинні дифузні сигнали низької оптичної щільності. Візуалізація сітківки поліпшувалась по мірі розсмоктування гемофтальма у всіх пацієнтів, але залишалась неінформативною майже до повного розсмоктування гемофтальма. Після повного розсмоктування гемофтальма чітко візуалізувалась сітківка та ЗГМ (у пацієнтів з ДРП на 8-12 тижні після лазерного втручання, у пацієнтів інших груп на 3-5 тижні). В скловидному тілі у всіх пацієнтів визначалась невелика кількість дифузних сигналів різної оптичної щільності. У чотирьох пацієнтів з ДРП, пацієнтів з ретинопатією Вальсальва та контузією ока було визначене відшарування ЗГМ. ЗГМ на томограмі виглядала як сигнал середньої або високої щільності в вигляді повздовжньої смуги розташованої на різній відстані від сітківки: від 200 мкм до 1,2 мм. Підвищення оптичної щільності ЗГМ ми пов’язуємо з затримкою в ній формених елементів крові та продуктів її розпаду.

Під час вивчення сітківки, яка розташовувалась під ПМК, у трьох пацієнтів з ДРП ми знайшли набряк різного ступеня тяжкості: від початкового до кистозного. При дослідженні парних очей цих пацієнтів були виявлені аналогічні зміни сітківки макулярної ділянки. У чотирьох пацієнтів з ДРП в зовнішніх шарах сітківки були виявлені вогнища високої оптичної щільності, які відповідали розташуванню твердих ексудатів, знайдених при офтальмоскопії.

Показники товщини, рельєфу, оптичної щільності сітківки у пацієнтів з геморагічною ретинопатією Вальсальва та гемолітичними анеміями не відрізнялись від відповідних показників парних очей.

В підгрупі пацієнтів з постконузійними ПМК у одного пацієнта було виявлено субретинальний крововилив і ще у одного – розрив хоріоїдеї. В підгрупі пацієнтів з розривом макроаневризми після розсмоктування гемофтальма у двох пацієнтів були виявлені субретинальні крововиливи.

В усіх випадках після ЛЗГТ ознаки ушкодження сітківки виявлені не були.

Результати дослідження ефективності модифікованої методики лазерної задньої гіалоїдотомії при лікуванні ПМК різної етіології були наступними:

Дренування ПМК у пацієнтів з ДРП за один тиждень після ЛЗГТ відбулося у трьох пацієнтів, за два тижня – у 30-ти пацієнтів, за три тижня – у 7-ми пацієнтів, за чотири тижня – у 5-ти пацієнтів та у 2-х пацієнтів ми не змогли досягти дренування крововиливу на протязі трьох місяців. Повторні лазерні втручання були проведені 44-м пацієнтам: 30-ти проводилось одне повторне втручання, 7-ми пацієнтам – два повторних втручання, 5-ти пацієнтам – три повторних втручання та двом пацієнтам було виконано більше трьох півротних втручань. Розсмоктування гемофтальма після лазерного втручання за один місяць ми зареєстрували у 5-ти пацієнтів. У 38-ми пацієнтів гемофтальм розійшовся на протязі трьох місяців після ЛЗГТ. У 4-х пацієнтів гемофтальм зберігся більше трьох місяців. Девяти пацієнтам цієї підгрупи було проведено оперативне лікування. Показаннями к оперативному втручанню були в двох випадках неможливість дренування ПМК, в чотирьох – збереження гемофтальма більше трьох місяців та в трьох випадках – посилення проліферації з загрозою тракційного відшарування сітківки в макулярній ділянці.

У пацієнтів з геморагічною ретинопатією Вальсальва повне дренування ПМК відбулося за 1 тиждень у всіх 20-ти пацієнтів. Повторні лазерні втручання не застосовувались. Розсмоктування гемофтальма після лазерного втручання мі спостерігали на протязі одного місяця у всіх пацієнтів. Оперативне лікування пацієнтам цієї підгрупи не проводилось.

У пацієнтів з постконтузійними ПМК повне дренування крововиливів відбулося за 1 тиждень у всіх 15-ти пацієнтів. Повторні лазерні втручання не проводились. Розсмоктування гемофтальма після лазерного втручання ми спостерігали за 1 місяць у всіх пацієнтів. Таким чином середній термін розсмоктування гемофтальма після ЛЗГТ при постконтузійних ПМК склав 1 місяць. У одного пацієнта після розсмоктування гемофтальма був виявлений субретинальний крововилив, а ще у одного пацієнта – постконтузійний розрив судинної оболонки в макулярній ділянці. Оперативне лікування пацієнтам цієї підгрупи не проводилось.

У пацієнтів з ПМК на фоні розриву макроаневризми повне дренування ПМК відбулося за 1 тиждень у всіх 10-ти пацієнтів. Повторні лазерні втручання не проводились. Розсмоктування гемофтальма після лазерного втручання ми спостерігали за 1 тиждень у всіх пацієнтів. Таким чином середній термін розсмоктування гемофтальма після ЛЗГТ при ПМК на фоні розриву макроаневризми склав 1 місяць. У двох пацієнтів після розсмоктування гемофтальма був виявлений субретинальний крововилив. Оперативне лікування пацієнтам цієї підгрупи не проводилось.

У пацієнтів з ПМК на фоні гемолітичних анемій повне дренування крововиливів відбулося за 1 тиждень у всіх 12-ти пацієнтів. Повторні лазерні втручання пацієнтам цієї групи не проводились. Розсмоктування гемофтальма після лазерного втручання ми спостерігали на протязі 1 місяця у всіх пацієнтів. Середній строк розсмоктування гемофтальма після ЛЗГТ при ПМК на фоні гемолітичних анемій склав 1 місяць. Оперативне лікування пацієнтам цієї підгрупи не проводилось.

Таким чином, дренування ПМК після ЛЗГТ відбувається повільніше при діабетичній ретинопатії. Для цього в середньому потрібно 2,3 тижня та 2,5 лазерних втручання. При ПМК на фоні геморагічної ретинопатії Вальсальва, контузії ока, розриві макроаневризми та гемолітичних анеміях дренування крововиливів відбувається в середньому за 1 тиждень. Кількість лазерних втручань не перевищує одного. Найбільш довго гемофтальм розсмоктується при ДРП, в середньому 3 місяці. В інших підгрупах розсмоктування гемофтальма відбулося за 1 місяць.

Функціональні результати лікування оцінювались по зміні гостроти зору пацієнтів в підгрупах по закінченню терміну спостереження.

В підгрупі з ДРП наприкінці терміну спостереження гострота зору погіршилась у 5-ти пацієнтів (11%), залишилась без змін у 9-ти пацієнтів (19%), покращилась у 33-х пацієнтів (70%). Погіршення гостроти зору відбувалося у пацієнтів молодого віку від 19 до 29 років. Середній вік цих пацієнтів склав 23 роки. Покращення гостроти зору було зареєстровано на 0,05-0,7, в середньому на 0,34+0,03. Середній вік пацієнтів з покращенням гостроти зору був 43 роки.

В підгрупі пацієнтів з геморагічною ретинопатією Вальсальва гострота зору покращилась у всіх пацієнтів в межах від 0,8 до 0,95, в середньому на 0,9+0,01.

В підгрупі пацієнтів з постконтузійними ПМК гострота зору покращилась у всіх пацієнтів на 0,05-0,95, в середньому на 0,7+0,07. Менше всього гострота зору покращилась у пацієнтів з супутньою патологією очного дна: при субретинальному крововиливі – на 0,05 та при розриві судинної оболонки в макулярній ділянці на 0,2.

В підгрупі з ПМК після розриву макроаневризми гострота зору покращилась у дев’яти пацієнтів з десяти на 0,1-0,9, в середньому на 0,65+0,08. Менше всього гострота зору покращилась у пацієнта з субретинальним крововиливом. Без змін гострота зору залишилась також у пацієнта з субретинальним крововиливом.

В підгрупі пацієнтів з гемолітичними анеміями гострота зору підвищилась за період спостереження у всіх пацієнтів на 0,7-0,95, в середньому на 0,9+0,02.

Таким чином підвищення гостроти зору після лазерного лікування залежить від етіології, що викликало ПМК: так при ДРП гострота зору покращилась в середньому на 0,34+0,03, при геморагічній ретинопатії Вальсальва – на 0,9+0,01, при контузії ока - на 0,7+0,07, при розриві макроаневризми - на 0,65+0,08, при гемолітичних анеміях - на 0,9+0,02. Також на кінцеву гостроту зору впливає супутня патологія очного дна: субретинальні крововиливи, розриви судинної оболонки та ін.

Фактором ризику для неблагоприємного ісходу по гостроті зору при ПМК на фоні ДРП, можливо, є вік пацієнтів: погіршення гостроти зору в кінці терміну спостереження було зареєстроване у пацієнтів молодших за 29 років.

При застосуванні критерію Вілкоксона для повязаних вибірок достовірна різниця р<0,01 для гостроти зору була отримана між пацієнтами з ПМК на фоні ДРП та всіма іншими етіологіями. Достовірна різниця р<0,05 була отримана для гостроти зору між пацієнтами з ПМК на фоні розриву макроаневризми та ПМК при синдромі Вальсальва, контузії ока та гемолітичних анеміях.

Для розробки показань до ЛЗГТ всіх пацієнтів розділили на дві групи: в першу ввійшло 75 пацієнтів (76 очей) з ПМК на фоні ДРП та розрива макроаневризми, а в другу групу – 61 пацієнт (62 ока) з ПМК при геморагічній ретинопатії Вальсальва, контузії ока та гемолітичних анеміях. В кожній групі були пацієнти, яким проводилась традиційна медикаментозна терапія або ЛЗГТ. Далі ми прослідкували за динамікою відновлення зорових функцій на протязі всього терміну спостереження.

Середня гострота зору в першій групі у пацієнтів, що отримували медикаментозну терапію залишилась незмінною на протязі трьох місяців, а потім почала поступово збільшуватись, досягла свого максимуму к 21 місяцю після початку медикаментозного лікування та склала 0,2+0,08. У пацієнтів з ЛЗГТ середня гострота зору почала збільшуватись з першого тижня після операції, досягла свого максимуму на шостий місяць лазерного втручання та склала 0,4+0,04.

В другій групі у пацієнтів з медикаментозним лікуванням середня гострота зору на протязі першого місяця залишалась незмінною, а потім поступово досягла свого максимуму к 18-му місяцю після початку медикаментозного лікування та склала 0,56+0,04. У пацієнтів з ЛЗГТ середня гострота зору почала збільшуватись вже з першого тижня після лазерного втручання, досягла свого максимуму на шостому місяці та склала 0,8+0,03.

Для обох груп різниця між медикаментозним та лазерним лікуванням по критерію Вілкоксона-Мана-Уітні була достовірною: в першій групі р<0,01, в другій - р<0,05.

Також ми вивчили вплив терміну виконання ЛЗГТ, обєму та площини крововиливу на середню гостроту зору в кінці періоду спостереження.

В першій та другій групах середня гострота зору в кінці періоду спостереження була найвищою при виконанні ЛЗГТ протягом 2-5 тижнів після утворення ПМК. При виконанні ЛЗГТ на 6-му тижні існування ПМК та пізніше середня гострота зору була найнижчою. Різниця середньої гостроти зору в залежності від терміну виконання ЛЗГТ була достовірною (р<0,05) для обох груп.

Вплив обєму та площини крововиливу на середню гостроту зору в кінці періоду спостереження виявився недостовірним, тобто обєм та площина ПМК не мають вирішального значення для середньої гостроти зору.

Розділ 4. Аналіз та обговорення отриманих результатів. Дослідження клінічних особливостей перебігу ПМК різної етіології при медикаментозному лікуванні показало, що тривалість його розсмоктування не залежить від об’єму та площини ПМК, а залежить від етіології утворення ПМК. Так при ДРП середній термін розсмоктування склав 8+0,4 місяця, при геморагічній ретинопатії Вальсальва 3,5+0,4 місяця, при постконтузійних ПМК - 4+0,4 місяця, при ПМК на фоні розриву макроаневризми 5+0,4 місяця та при ПМК на фоні гемолітичних анемій 3+0,6 місяця.

У всіх пацієнтів після розсмоктування ПМК в нижніх відділах скловидного тіла спостерігався фіброз, а центральних ділянках нитчаста деструкція. У пацієнтів з ДРП окрім вищезазначених змін скловидного тіла в 60% випадків спостерігалось посилення проліферації на сітківці з загрозою тракційного відшарування, в 40% випадків розвився кістозний набряк макулярної ділянки та 20% пацієнтам було проведено оперативне лікування.

Нами вперше були вивчені можливості оптичної когерентної томографії в діагностиці ПМК. ОКТ дозволяє з високим ступенем достовірності вирахувати площину та об’єм ПМК. Так середня площина/ об’єм при ПМК на фоні ДРП склала 12,7+0,7 мм2/5,5+0,5 мм3, при ПМК при синдромі Вальсальва - 6,2+0,4 мм2/11,5+0,25 мм3, при постконтузійних ПМК - 10,9+0,6 мм2/4,2+0,4 мм3, при ПМК на фоні макроаневризм - 13,3+1,0 мм2/5,7+0,7 мм3 та при ПМК на фоні гемолітичних анемій - 6+0,6 мм2/1,7+0,3 мм3. Діагностична корисність ОКТ значно збільшується в післяопераційному періоді, так як дозволяє об’єктивно оцінювати стан сітківки макулярної ділянки та гіалоїдної мембрани. При дослідженні парних очей ми не знайшли патології сітківки. У більшості пацієнтів з ДРП на томограмах були виявлені ознаки макулярного набряку.

Нами була модифікована методика виконання лазерної задньої гіалоїдотомії. Модифікація складалася в утворенні додаткового отвору в верхній частині ПМК для полегшення дренування крові в нижні відділи скловидного тіла. Час дренування ПМК після модифікованої ЛЗГТ при геморагічній ретинопатії Вальсальва, контузії ока, розриві макроаневризми та гемолітичних анеміях зіставляється з літературними даними. Але наша модифікація дозволила на 20% скоротити час дренування ПМК при ДРП. В порівнянні з групою медикаментозного лікування ЛЗГТ дозволило знизити кількість ускладнень перебігу ПМК: посилення проліферації спостерігалось лише в 6% випадків, кістозний макулярний набряк в 30% випадків. Оперативне лікування було проведене 15% пацієнтів.

Проведені дослідження дозволили напрацювати оптимальну тактику ведення хворих з ПМК. Незалежно від етіології ПМК доцільно проводити ЛЗГТ в строки до одного місяця після його утворення. По літературним даним це може бути повязане з тим, що більш тривалий контакт крові та продуктів її розпаду з сітківкою приводить до механічного та токсичного її пошкодження. Але не слід починати ЛЗГТ раніше 1 тижня після утворення ПМК, оскільки тромб що закриває просвіт розірваної судини може бути неповноцінним і дренування ПМК