ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КУЗЬОМЕНСЬКА МАРИНА Леонідівна

УДК 618.46.618.36.616-035.2

ПОРУШЕННЯ У ФЕТОПЛАЦЕНТАРНоМу КОМПЛЕКСІ та ЇХ КОРЕКЦІя У ВАГІТНИХ, ЗАЙНЯТИХ У СФЕРІ ПЕРЕРОБки ФОСФОРИТІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, заслужений працівник освіти України Паращук Юрій Степанович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ліпко Оксана Петрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Кравченко Олена Вікторівна, Буковинська державна медична академія МОЗ України,
(м. Чернівці) завідувач кафедри акушерства гінекології та перинатології

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “27” січня 2005 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий “25” грудня 2004 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Охорона здоров’я матері й плода є пріоритетним напрямком сучасної медицини. Вирішення цієї проблеми набуває особливого значення для нашої держави у зв’язку з погіршенням екологічного становища в регіонах країни (Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський, 1994,
О.В. Кравченко, 1995, З.М. Дубоссарська, 1995, В.І.Грищенко, 1996,
О.П. Ліпко, 1997). Забруднення повітряного й водного басейнів викидами газоподібних, рідких та твердих промислових відходів й відпрацьованими газами автотранспорту визначають головну екологічно небезпечну проблему. Проживання жінок у районах екологічного лиха несе в собі небезпеку шкідливого впливу на специфічні функції, і в першу чергу – репродуктивну (В.К. Чайка, 2000, В.П. Мищенко, 2001, С.Л. Давыдова, В.И. Тагасов, 2002).

Робітниці хімічних виробництв зазнають тривалого впливу комплексу хімічних речовин різної структури в концентраціях, близьких до гранично допустимих, що негативно позначається на організмі майбутньої матері. Використання праці жінок в хімічній промисловості становить небезпеку шкідливого впливу виробничих факторів на репродуктивну функцію жінок. У літературі неодноразово відзначалося, що специфічні функції жінок-робітниць часто страждають від впливу на організм шкідливих факторів виробництва, причому чуттєвість жіночого організму до зовнішніх агентів значно підвищується під час вагітності. Вагітність і пологи у робітниць-хіміків мають перебіг із великою кількістю ускладнень у порівнянні з жінками, які не мають контакту з хімічним виробництвом (Э.К. Айламазян, 1990, Л.Б. Маркін, 1993, В.М. Запорожан, 2001 ).

Етіологічні фактори, що призводять до розвитку ФПН чисельні. У генезі порушень ФПК важливу роль виконує вихідний стан гомеостазу організму жінки й навколишнього середовища. Преморбідний фон, на якому наступила вагітність, зміни в організмі матері, вплив деяких ксенобіотиків може стати пусковим механізмом розвитку патологічних процесів.

ФПН і пов’язаний з нею високий рівень перинатальної патології привертає до себе увагу через негативну динаміку демографічних показників приросту населення на фоні погіршення соціально-екологічної ситуації. Розвиток даної патології, як наслідок дії екзо-, ендогенних шкідливих факторів "малої інтенсивності", позначається на стані плода та новонародженого. Патологічний процес пояснюється цитогенетичною активністю деяких хімічних речовин. Чисельні морфологічні, ендокринні й метаболічні зміни при ФПН проявляються в зниженні адаптаційних резервів новонародженого (S.M. Aladiem 1980,
Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2001).

Внаслідок цього дуже важливим та перспективним є розроблення способів раннього прогнозування розвитку ФПН у жінок-хіміків для своєчасної їх корекції. Незважаючи на існування різноманітних схем лікування й профілактики ФПН у різні терміни вагітності, частота розвитку даної патології, а також її ускладнень залишаються високими, що свідчить про необхідність подальших досліджень. Значний рівень акушерсько-гінекологічної патології, зумовлений несприятливими факторами навколишнього середовища, детермінує розроблення єдиного, більш удосконаленого методологічного підходу до вивчення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету "Розробка й впровадження ефективних методів і засобів профілактики, діагностики та лікування найважливіших захворювань і травм", номер державної реєстрації 0104U002231. Автором самостійно виконано фрагмент теми з ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

Мета й задачі дослідження. Мета даної роботи – оптимізувати систему ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних, які працюють у сфері переробки фосфоритів, що містять елементи важких металів, що дозволить зменшити акушерські і перинатальні ускладнення.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності у жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

2. Вивчити особливості впливу ВМ на гормонопродукуючу функцію ФПК шляхом визначення концентрації естріолу, прогестерону й кортизолу в сироватці крові жінок.

3. Дослідити серцеву діяльність плода у матерів, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

4. Визначити рівень ВМ у послідах.

5. Вивчити морфофункціональні особливості, стан різних відділів послідів залежно від вмісту в них ВМ.

6. Удосконалити методи ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

Об’єкт дослідження – ФПК у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів, вагітні з фізіологічним процесом гестації.

Предмет дослідження – гормонопродукуюча функція плаценти, обмін мікроелементів, оцінка стану плода, імуноморфологія плаценти, оцінка умов праці.

Методи дослідження – клінічні, імуноферментний, ультразвукова фетоплацентографія, кардіотокографія, атомно-абсорбційний метод, імуноморфологічний, гігієнічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені антенатальні фактори ризику розвитку ФПН (важкі метали – кобальт, кадмій, свинець) у жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів. Вперше вивчена гормонопродукуюча функція ФПК в умовах дії шкідливих виробничих чинників, вивчена особливість серцевої діяльності внутрішньоутробного плода. Вперше виявлено морфологічні, у тому числі імуногістохімічні особливості послідів у жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів. При цьому в послідах виявлено поєднання імунопатологічних і склеротичних процесів на фоні порушення дозрівання ворсин хоріона й посилення ендотелін продукованої активності судин плаценти.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили удосконалити систему обстеження й ведення вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів, яка спрямована на прогнозування й раннє виявлення ФПН. Розроблено комплекс профілактичних заходів для попередження розвитку, а також лікування ФПН у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів

Впровадження практичних рекомендацій у роботу жіночої консультації медико-санітарної частини ВАТ “Сумихімпром”, Сумської центральної районної лікарні, Сумського обласного центру акушерства та гінекології, Комунальної установи Cумської міської клiнiчної лiкарнi №1, Харківської обласної клінічної лікарні дозволило зменшити кількість акушерських і перинатальних ускладнень серед жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології Сумського державного університету, Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клініко-лабораторне дослідження 110 вагітних на базі медико-санітарної частини ВАТ "Сумихімпром", жіночої консультації Сумського обласного центру акушерства та гінекології. Особисто дана комплексна оцінка особливостей перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, з врахуванням професії та стажу роботи на підприємстві.

Самостійно вивчено стан плоду, гормонопродукуючу функцію ФПК, вміст ВМ, проведено оцінку фізичного розвитку новонароджених від матерів – робітниць ВАТ "Сумихімпром". Оцінка результатів імуноморфологічних досліджень проводилася разом із співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (завідувач кафедри - професор А.Ф. Яковцова).

Самостійно проведено статистичну обробку та аналіз результатів, написано всі розділи дисертації, сформульовано наукові положення й висновки.

Розроблено, обґрунтовано й впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів з метою зменшення ускладнень вагітності і пологів у робітниць хімічної промисловості. Співавтори наукових праць були консультантами з питань методології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1 та №2 Харківського державного медичного університету (2004), на Міжнародному симпозіумі "Актуальні питання сучасної медичної допомоги населенню" (Чернівці, 2003), на ІІ конференції Харківської обласної клінічної лікарні (Харків, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання теоретичної та практичної медицини" (Суми, 2002, 2004).

Публікації за темою дисертації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 9 наукових праць, 4 з яких у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України. Серед публікацій 1 стаття і 4 тез доповідей, представлених на конгресах та конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів досліджень, п'яти розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та додатків. Перелік використаних джерел містить 176 вітчизняних та 53 зарубіжних джерел (23 стор.). Робота вміщує 18 таблиць та 34 рисунки, із них 3 таблиці і 12 рисунків (обсяг - 9 стор.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення мети і задач, поставлених у дисертації, було обстежено 110 вагітних жінок. I групу (контрольну) склали 30 вагітних, робота яких не була пов'язана з хімічним виробництвом. До ІІ групи (основна) ввійшло 80 вагітних - робітниць заводу ВАТ “Сумихімпром”, специфіка трудової діяльності яких передбачала контакт з фосфоритами. Щодо особливостей спостереження, ведення вагітних, лікувально-профілактичних заходів їх було поділено на ІІ підгрупи. Підгрупу ІІ-А склали вагітні (40), які спостерігалися в жіночій консультації за загальноприйнятим алгоритмом. До підгрупи ІІ-Б ввійшли вагітні (40), яким проводилися комплексні профілактичні заходи за розробленою нами схемою. Крім цього, було проведено оцінку стану новонароджених (30 – від матерів контрольної групи, 40 – від жінок ІІ-А і 40 від жінок ІІ-Б підгрупи).

Обстеження вагітних та їх новонароджених проводили за спеціально розробленим планом. Було вивчено й проаналізовано анамнез, скарги вагітних, стан органів та систем організму, дані спеціальних клініко- лабораторних та функціональних досліджень.

Перед тим як взяти на облік, вагітних оглядали терапевт, стоматолог, окуліст, оториноларинголог. Під час спостереження у жіночій консультації контролювали динаміку ваги тіла вагітної, артеріальний тиск, клінічні аналізи.

Для підтвердження діагнозу ФПН використовували ультразвукову фетометрію й плацентографію за допомогою апарата "Aloka" 1700 (Японія).

Вивчення гормонопродукуючої функції ФПК проводилося імуноферментним методом у центрі медико-біологічних досліджень "Екомед" м. Харкова з використанням стандартних тест-наборів реагентів "Стероїд ІФА-кортизол-01", "Стероїд ІФА-прогестерон-01", "Стероїд ІФА-естріол" (Росія). У сироватці крові вагітних визначали рівень прогестерону, естріолу, кортизолу в терміни 14–18 і 32-36 тижнів вагітності.

З метою оцінки стану плода, його серцевої діяльності проводилося дослідження за допомогою фетального монітора Baby-Doppex-4000 (Німеччина) шляхом непрямої КТГ за стандартними методиками – у положенні вагітної на спині протягом 20 хвилин, починаючи в 32-34 тижня вагітності. При цьому вивчали такі показники: БЧСС, варіабельність серцевого ритму, АО, міокардіальний рефлекс. Інтерпретацію отриманих результатів проводили за методикою М.А. Пасинкова й співавторів. (1987).

Вміст ВМ (Со, Cd, Pb) вивчали атомно-абсорбційним методом на спектрофотометрі С-115-М (Selmi) на базі СумДУ. Об’єктами для вивчення були посліди (30) роділь – контрольної групи й (80) роділь, зайнятих на підприємстві ВАТ “Сумихімпром” (40 – II-А підгрупа , 40 – II-Б підгрупа ).

Морфологію послідів вивчено за допомогою гістологічних, гістохімічних та імуноморфологічних методів. Матеріалом дослідження були 80 послідів від матерів-робітниць, зайнятих на виробництві з переробки фосфоритів (40 послідів від жінок ІІ-А підгрупи й 40 послідів від жінок ІІ-Б підгрупи), порівняно з 30 послідами від здорових жінок (контрольна група). Зрізи забарвлювали гематоксиліном й еозином, пікрофуксином за Ван–Гізоном, Малорі. Мукополісахариди ідентифікували за методом В.В. Виноградова й Б.Б. Фукса (1961). РНК визначали реакцією Браше (контроль із кристалічною рибонуклеазою), ДНК визначали реакцію Фельгена–Россенбека. Імуноморфологічні дослідження проводили на парафінових зрізах непрямим методом Кунса за методикою Brosman (1979). Імунні клітини диференціювали за допомогою МКА до різних типів клітин фірми Chemicon, USA. Використовували LT8 (CD8), LT4 (CD4), LT3 (CD3), LT22 (CD22), LNK16 (CD16), LD18 (CD18). Колагени типували МКА до колагенів 1, IV типів (Novocastra Laboratories Ltd). Колаген ІІІ визначали МКА до колагену ІІІ типу (ІМТЕК, LTD, Росія). Ендотелін визначали МКА до ендотеліну (Novocastra Laboratories Ltd). Для люмінесцентної позначки використовували F(ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей, мічених ФІТЦ. Клітини-носії IgM, IgG, C-3 фракцій комплементу визначали прямим методом Кунса з люмінуючими антисироватками (Росія). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-3-6. Відносні об’єми деяких структурних компонентів плаценти визначали за допомогою мікроскопа "Olimpus" з використанням відповідного програмного забезпечення. Інтенсивність світіння ендотеліну визначали на мікрофлюориметрі ФЕУ-35.

Вивчення умов праці робітниць проводилося на підприємстві ВАТ “Сумихімпром”, яке займається виробництвом суперфосфату з алжирського фосфориту. Суперфосфат гранульований призначений для внесення до ґрунту в якості мінерального добрива. Гігієнічні дослідження проведено на ВАТ “Сумихімпром” м. Суми. Визначалася оцінка умов праці, яка передбачала виявлення несприятливих фізичних і хімічних факторів, що впливають на організм жінок, які працюють. Враховувалися можливість коливань концентрації тих чи інших шкідливих речовин в повітрі, температура робочих приміщень, вологість повітря щодо технологічного процесу. Визначення концентрації пилу суперфосфатного та фосфоритного проводили гравіметричним методом. Вимірювання шуму проводилося за допомогою шумовібровимірювача ВШВ-003-М2.

Лікування вагітних з ФПН у підгрупі ІІ-А проводилося за загальноприйнятими принципами, спрямованими на нормалізацію метаболічних, трофічних процесів покращення газообміну, матково-плацентарної гемоперфузії. З цією метою для нормалізації функції ФПК було використано вазоактивний препарат трентал. Як регулятор окисно-відновних й обмінних процесів у плаценті було використано аскорбінову кислоту. Використання токоферолу (вітаміну Є) обумовлено тим, що цей препарат проникає через плаценту, призводить до збільшення вмісту глікогену в плаценті, підсилює гліколіз, підвищує вживання кисню плацентою. До комплексу лікувально-профілактичних заходів було введено нестероїдний анаболічний препарат рибоксин, який є попередником АТФ, також призначали есенціале по 2 капсули тричі на добу. Метіонін призначали з метою стимуляції метаболічних процесів у плаценті. Виражений регуляторний вплив на біосинтез білка, біоенергетику й ліпідний обмін мають полівітамінні препарати, зокрема пренатал. До схеми лікування ФПН додавали низькомолекулярний гепарин клексан і діовенор - 600, венотонік системної дії. Ці препарати покращують реологічні властивості крові, стабілізують процеси венозного відтоку, сприяють правильному росту й розвитку плода завдяки впливу на материнський організм .

Для лікування вагітних підгрупи ІІ-Б до названої терапії додатково було введено препарат Легалон-70. Діюча речовина – силімарин, суміш ізомерних флавоноїдних сполук, які мають гепатотропну дію. Препарат отримують з екстракту плодів рослин розторопші плямистої. Легалон має гепатопротекторну й антитоксичну дію. Мембранний ефект Легалону полягає в гальмуванні абсорбції токсинів поверхнею клітин печінки, а також у фізико-хімічній стабілізації клітинної мембрани. Антиоксидантний ефект Легалону обумовлений вільним перетворенням радикалів у печінці в менш токсичні форми. Легалон стимулює біосинтез структурних і функціональних білків і фосфоліпідів та прискорює регенерацію клітин печінки. Препарат призначали по 1 капсулі 3 рази на день курсами по 14 днів. Його використання показано при отруєнні токсинами й отрутами. Вагітність не є протипоказанням до його застосування. Призначення цього препарату мало на меті більш повне виведення токсичних речовин та їх метаболітів з організму вагітних. Жінкам також рекомендували дієту, багату на пектини й ліпотропні речовини. Статистичний аналіз проведено за допомогою стандартного пакета програм Медстат.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених досліджень було виявлено, що всі жінки основної групи мали різний виробничий стаж. За тривалістю це виглядало таким чином: до 3 років – 53,75; 3–5 років – 26,25; більше 5 років – 20

При переробці фосфоритів в робочу зону можуть виділятися шкідливі речовини й виникати відповідні небезпечні виробничі фактори :–

підвищена загазованість і запилення повітря робочої зони;–

відхилення параметрів мікроклімату в робочій зоні (температури, відносної вологості, швидкості руху повітря);–

наявність поверхонь з підвищеною температурою;–

підвищений рівень шуму на робочих місцях;–

підвищений рівень вібрації на робочих місцях.

Вивчення виробничих процесів у цехах ВАТ "Сумихімпром" показало, що на всіх етапах технологічних циклів робітниці зазнавали впливу комплексу факторів виробництва мінеральних добрив і несприятливого мікроклімату. Технологічні процеси функціонували таким чином, що в повітрі робочої зони накопичувалися одночасно кілька хімічних речовин і сполучень (Pb, SО2, Н2SО4, Cd, Co, пил і ін.), які рівномірно діяли на жінок II-A і II-Б підгрупи. Концентрації пилу, пари хімічних речовин у повітрі робочої зони не перевищували ГДК, але були близькі до верхньої межі. Діяльність робітниць основної групи перебігала в умовах постійного підвищеного фізичного навантаження, запиленості, шуму, вібрації, а також несприятливого мікроклімату й високої відносної вологості повітря.

Середній вік вагітних основної групи складав 26,0±1,1 а контрольної -25,7 ± 0,8 років. Більшість вагітних були у віці від 18 до 28 років, вони склали 75% серед робітниць основної групи і 80% обстежених контрольної групи. У цілому віковий склад обстежених жінок був однорідний, що виключало будь-які впливи віку на репродуктивну функцію.

Установлено, що серед жінок основної групи 28 (35%) – становили повторновагітні першороділлі, які в анамнезі мали самовільні аборти. Серед жінок, що працювали на хімічному виробництві, нормальний менструальний цикл мали 38 (47,5%) робітниць. У 28 (35%) робітниць – хіміків основної групи відзначена альгодисменорея, менорагія – у 12 (15%), метрорагія виявлена у 2 (2,5%) випадках. Ці дані відрізнялися від показників контрольної групи, де нормальний менструальний цикл був у 22 (73,3жінок, а його порушення зустрічалися у 6 (26,7%) опитаних (р<0,05). У жінок, які не пов'язані з хімічним виробництвом (контрольна група), порушення менструальної функції включали в себе: альгодисменорею – 4 (13,3%), менорагію – 3 (10%) , метрорагія – 1 (3,4%). Таким чином в ІІ-А та ІІ-Б підгрупах значно частіше спостерігалися різні порушення менструальної функції.

Ускладнення під час вагітності також частіше розвивалися у робітниць хімічного виробництва. Особливо це стосувалося виникнення прееклампсії, загрози переривання, анемії, ФПН. Прееклампсія нерідко супроводжувалась патологічним збільшенням ваги тіла (у 20% випадків) після 20 тижнів вагітності, причому в підгрупі ІІ-А ці показники були порівняно вищими, ніж у ІІ-Б. Загроза переривання вагітності була виявлена в 4 (13,3випадків в контрольної групі, а в основній ІІ-А – 8 (20%) , у ІІ-Б – 4 (10%). Анемія також була частою патологією серед робітниць хімічного виробництва, і складала 55% випадків в основній групі (ІІ-А – 12 (30%); ІІ-Б – 10 (25,0%)). У контрольній групі цей показник складав – 5 (16,7%) випадків. Зазначена патологія у жінок основної групи часто зустрічалася в поєднані з прееклампсією. В підгрупі ІІ-А вона складала 8 (20%) випадків, а в підгрупі ІІ-Б – 7 (17,5%) випадків (в контрольній групі дана патологія зустрічалася в 4 (13,3%) випадків). Прееклампсія характеризувалася більш тривалим перебігом і не завжди піддавалася корекції загальноприйнятими лікувальними заходами. Діагноз ФПН встановлено у 70випадків у жінок основної групи ( в ІІ-А підгрупі в 16 (40,0випадків, а в ІІ-Б підгрупі в –12 (30випадків), у той час як у контрольній групі він склав 7 (23,3

У комплексній оцінці динаміки розвитку плода було використано УЗ-біометрію. Величина БПР плода у вагітних контрольної групи була на 5,41мм більше (р<0,05) ніж в ІІ-А підгрупі, й на 4,18 мм, ніж в ІІ-Б підгрупі в терміни 17–22 тижня (р<0,05). Надалі протягом вагітності показники БПР плода основної групи залишалися нижче, ніж у контрольній у 23–28тижнів. Найбільш виражене відставання БПР голівки плоду спостерігалося в ІІ-А підгрупі в терміни 17–22 тижнів. Показники ПДЖ, ПЗДЖ, СДЖ плода у вагітних основної групи також відставали від контрольної протягом усієї вагітності, проте не мали достовірної різниці. Аналіз значення ДС показав, що в період 17–22 тижнів у жінок ІІ-А підгрупи він складав 25,180,6 мм, в ІІ-Б – 27,150,2 мм, а в контрольній – 29,94 0,8 мм (р<0,05 у порівнянні з контролем і між II А і II Б підгрупами). Відзначено, що за мірою збільшення терміну вагітності розмір ДС поступово наближався до показників контрольної групи, але все рівно не досягнув їх величин. При аналізі частоти пренатальної гіпотрофії за даними УЗД визначалась поява симетричної форми СЗРВП в основній групі (в ІІ-А підгрупі в терміни 17–22 тижня в 2,5% випадків), при її відсутності у ІІ-Б підгрупі і у контрольній групі. В терміни 23–28 тижнів в 1 випадку (2,5%) мала місце симетрична форма СЗРВП (ІІ-А підгрупа). Даний випадок симетричної форми гіпотрофії ускладнився передчасними пологами в терміни 34 тижнів.

Порівнюючи показники УЗ-біометрії плода у вагітних, пов'язаних з хімічним виробництвом, простежувалась загальна закономірність: нерівномірний приріст кожного з показників біометрії, найбільш виражена затримка розвитку всіх показників була у I половині вагітності. Вищенаведене дозволило зробити висновок, що термін гестації 17–28 тижнів - найбільш критичний для плода з подальшим наростанням фази компенсаторних можливостей у даного контингенту жінок.

Результати ультразвукової плацентометрії (табл.1) свідчили про те, що в терміни 17–22 тижня товщина плаценти в основній групі превалювала над показниками в контрольній. Причому в ІІ-А підгрупі товщина плаценти складала 24,050,7 мм, в ІІ-Б -23,450,7 мм (р>0,05), а в контролі 23,030,2 мм

До терміну 23–28 тижнів вагітності даний показник прогресував і склав у ІІ-А підгрупі 29,850,9 мм, в ІІ-Б підгрупі 26,520,7 мм, у контролі - 25,80,8 (р<0,05 між ІІ-А і ІІ-Б підгрупами). У цьому ж терміни і довжина плаценти також була більша в основній групі: ІІ-А – 16,030,1 мм, ІІ-Б 15,720,2 мм –порівняно з контролем 15,020,3 мм (р<0,05 між II – А і II – Б підгрупами). На основі цих даних можна зробити висновок, що подібне співвідношення довжини й товщини, може мати компенсаторний характер, спрямований на збільшення об’єму плаценти.

Ультраструктура плаценти в терміни вагітності 17- 28 тижнів на основі УЗД відповідала у контрольній групі 0ст. зрілості в 94,30,44%, у ІІ-А – 47,30,03%, в ІІ-Б підгрупі – 65,30,03% випадків. У терміни 29-34 тижнів простежувалось достовірне превалювання 1–2ст. зрілості плаценти: у ІІ-А підгрупі – 65,30,08%, ІІ-Б – 40,50,09%, порівняно з контролем – 95,40,06% випадків. З 29-34 тижнів вагітності нарощувалась кількість маркерів ФПН, що виявлялось збільшенням кількості петрифікатів у паренхімі й у базальній мембрані.

Таблиця 1

Результати плацентометрії в контрольній та основних групах

Показники | Терміни гестації, (тиж)

17-22 | 23-28 | 35-40

Контр. гр (30) | Осн. гр (80) | Контр. гр (30) | Осн. гр (80) | Контр. гр (30) | Осн. гр (80)

II-А | II-Б | II-А | II-Б | II-А | II-Б

Товщина плаценти, мм | 23,03±0,2 | 24,05±0,7 | 23,450,7 | 25,8±0,8 | 29,85±0,9* | 26,520,7* | 33,380,63 | 36,380,54* | 34,080,24*

Довжина плаценти, мм | 13,70±0,15 | 12,89±0,3* | 13,00,5* | 15,02±0,3 | 16,03±0,1* | 15,720,2* | 21,150,14 | 23,900,45* | 23,020,32*

Ширина плаценти, мм | 12,4±0,19 | 12,6±0,3 | 12,00,5 | 16,59±0,3 | 15,3±0,3* | 15,90,02* | 22,830,19 | 22,190,4 | 21,090,31*

Периметр (Р), см | 40,10±0,5 | 41,01±0,5 | 40,00,2 | 50,73±0,8 | 49,27±0,73 | 50,00,1 | 69,050,32 | 72,360,63* | 71,020,03*

Площа (S), см? | 128,3±1,6 | 133,5±1,9* | 125,50,2* | 204,84±1,9 | 193,5±1,7* | 200,00,05* | 379,252,74 | 416,712,95* | 400,522,34*

Примітка: * - різниця вірогідна між аналогічними показниками з контрольною групою (р<0,05)

На підставі вищесказаного можна зробити висновок, що у вагітних основної групи уже з 17 тижнів вагітності відбувалося раннє дозрівання плаценти, а після 28 тижнів - передчасне її старіння, що може призвести до формування ФПН.

У вагітних основної групи уже до 28 тижнів вагітності визначались ознаки субкомпенсації, що на нашу думку забезпечували достатній матково-плацентарний кровообіг.

При вивченні КТГ (табл.2) було відзначено зниження (у порівняні з контролем р<0,05) амплітуди акцелерацій у II-А підгрупі до 30,281,6 уд./хв. У II-Б підгрупі зниження було незначне до 34,5 0,02 уд./хв, і відповідало показникам контрольної групи.

Таблиця 2

Результати кардіотокографії в досліджуваних групах

Показник | Контрольна група | Основна група

II -A | II –Б

Тривалість стабільного ритму, % | 85,43±1,2 | 82,54±1,3 | 84,50,01

Середня амплітуда самостійних акцелерацій, уд./хв. | 35,36±1,4 | 30,28±1,6* | 34,50,02

Кількість акцелерацій у перерахуванні на 60 хв | 11,02±0,85 | 9,12±0,72 | 10,00,03

Загальна тривалість самостійних акцелерацій у перерахуванні на 60 хв | 10,89±0,71 | 9,36±0,63 | 10,00,01

Частота осциляцій у 1 хв. | 6,95±0,12 | 5,25±0,11* | 6,00,02*

БЧСС, уд./хв. | 146,38±1,96 | 135,18±0,03* | 140,020,03*

Загальна тривалість децелерацій у перерахуванні на 60 хв. | 4,21±1,02 | 5,31±0,55 | 4,00,01

Кількість децелерацій у перерахуванні на 60 хв. | 7,1±2,1 | 9,47±0,64* | 7,00,4

Позитивна функціональна проба при наявності децелерацій, % | 51,331,01 | 38,750,04* | 45,50,05*

Частота реєстрації

Децелерацій у вагітних, % | 24,451,1 | 38,600,02* | 20,50,3

Примітка: * - різниця вірогідна між аналогічними показниками з контрольною групою (р<0,05).

Також було відзначене зниження БЧСС: у II-А до 135,180,03 уд/хв, у
II-Б до 140,020,03 уд/хв, що свідчить про зменшення компенсаторних можливостей плода (р<0,05 між II А і II Б підгрупами). Функціональний стан плода після проведених курсів лікування був вище в II-Б підгрупі (р<0,05 у порівняні з контролем). У вагітних II-А підгрупи визначалося деяке напруження міокардіального рефлексу.

При вивченні гормонопродукуючої функції ФПК було виявлено, що рівень кортизолу перед початком лікування залишався у межах норми в усіх групах, що досліджувалися. Рівень естріолу й прогестерону був знижений у жінок основної групи у II триместрі (табл.3). Показники гормонопродукуючої функції ФПК були такими: естріол в II-А підгрупі становив – 14,17±0,4 нмоль/л, в II-Б підгрупі-26,10±0,7 нмоль/л; в контрольній групі – 34,13±0,8 нмоль/л; прогестерон – ІІ-А підгрупа – 124,20±1,8 нмоль/л, II-Б підгрупа – 138,32±1,3 нмоль/л, (р<0,05 між II-А і II-Б підгрупами).

Таблиця 3

Показники вмісту гормонів у сироватці крові в досліджуваних групах

в терміні 14-18 тижнів вагітності

Гормони |

Контрольна, нмоль/л | Основна група, нмоль/л

II- A підгрупа | II- Б підгрупа

Кортизол | 510,207,0 | 392,209,2 | 428,3010,7

Естріол | 34,130,8 | 14,170,4* | 26,100,7* **

Прогестерон | 276,100,9 | 124,201,8* | 138,321,3* **

Примітки:

* - р< 0,05 у порівнянні з контрольною групою;

** - р< 0,05 у порівнянні між II-A i II-Б підгрупами.

Після проведених курсів лікування, перед пологами показники гормонопродукуючої функції ФПК були такими, як показано в (табл.4). Було відзначено тенденцію до збільшення показників естріолу і прогестерону. Рівень естріолу у II-А підгрупі досяг - 30,150,8 нмоль/л, прогестерону – 390,4010,8 нмоль/л, у II-Б підгрупі – естріолу – 69,130,7 нмоль/л, прогестерону – 580,209,6 нмоль/л.

Таблиця 4

Показники вмісту гормонів у сироватці крові в досліджуваних групах

в терміні 32-36 тижнів вагітності (після проведеного курсу лікування)

Гормони | Контрольна група, нмоль/л | Основна група, нмоль/л

II -A підгрупа | II- Б підгрупа

Кортизол | 724,305,3 | 559,304,8 | 640,248,8

Естріол | 72,140,9 | 30,150,8* | 69,13,0,7* **

Прогестерон | 660,2011,0 | 390,4010,8* | 580,209,6* **

Примітки:

* - р< 0,05 у порівнянні з контрольною групою;

** - р< 0,05 у порівнянні між II-А і II-Б підгрупами.

Однак, незважаючи на комплекс лікувально-профілактичних заходів, рівень гормонів не досягав показників контрольної групи. Це свідчить про наявність істотних змін у синцитіотрофобласті, які виникли під впливом шкідливих чинників і сприяли розвитку ФПН. Подальші морфологічні дослідження підтвердили це положення.

Середні показники вмісту ВМ в плацентах роділь (табл.5) були: у II-A підгрупі: Со – 0,75±0,2 мг/кг, Cd – 0,0058±0,0003 мг/кг, Рb – 0,20±0,005 мг/кг, у ІІ-Б підгрупі: Со – 0,3±0,03 мг/кг, Cd – 0,0014±0,0009 мг/кг, Рb – 0,09±0,004 мг/кг (р<0,05 порівняно між II – А і II – Б підгрупами). У контрольній групі даних про вміст ВМ – Со, Pb - у послідах не виявлено, вміст Cd – 0,0012±0,0005 мг/кг. При визначенні вмісту ВМ було виявлено більшу концентрацію Co, Cd та Pb у II-А підгрупі, у порівнянні з II-Б підгрупою. Внаслідок цього, у II-А підгрупі було більше вагітних з діагнозом ФПН (II – А підгрупа 40,0%, II – Б підгрупа 30,0%). Таким чином під впливом комплексного лікування вдалося зменшити концентрацію ВМ у плаценті і тим самим знизити ризик розвитку ФПН (табл.5).

Таблиця 5

Середні показники вмісту важких металів у тканинах послідів у досліджуваних групах

Мікроелементи | Контрольна група, мг/кг | Основна група, мг/кг

II- A підгрупа | II –Б підгрупа

Co | - | 0,750,2 | 0,30,03*

Сd | 0,00120,0005 | 0,00580,0003 | 0,00140,0009*

Pb | 0,200,005 | 0,090,004*

Примітка:

* - р<0,05 у порівнянні між II- А і II- Б підгрупами.

При морфологічному вивченні послідів у жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів, виявлено істотні зміни. На фоні вираженого набряку усіх відділів посліду, гідропічної дистрофії та колікваційного некрозу децидуальної оболонки відзначалося порушення дозрівання ворсинчастого хоріону, посилення інволютивних процесів, а також розвиток імунопатологічних реакцій, вираженої лімфо-плазмоцитарно-макрофагальної реакції, відкладання імунних комплексів на ендотеліальних й епітеліальних базальних мембранах посліду. Склеротичні процеси у ворсинчастому хоріоні пов’язані з посиленням продукції колагену I типу в стромі ворсин, колагену III типу в синцитіоендотеліальних базальних мембранах і колагену IV типу - в базальних мембранах судин і синцитіотрофобласту. Можливо під впливом Co, Cd, Pb ендотелій судин посліду підсилював експресію ендотеліну, що є, безперечно, одним із проявів адаптаційно - пристосувальної реакції посліду у відповідь на інтоксикацію. Вищенаведені зміни були більш виражені в II-А підгрупі.

Порівняльна характеристика показників ендокринного профілю ФПК, даних УЗ - фетометрії, плацентометрії, КТГ, морфофункціональної будови послідів, вмісту в їх тканинах ВМ дозволяє зробити висновок про те, що шкідливі фактори виробництва фосфоритів несприятливо впливають на організм вагітної.

Патологія під час пологів була виявлена у породіль ІІ-А підгрупи в 31 (77,5%) випадків, ІІ-Б підгрупи – в 22 (55)%. В контрольній цей показник складав 13 (43,3%). Перебіг вагітності ускладнився несвоєчасним відходженням навколоплідних вод у ІІ-А підгрупі 13 (32,5%), в ІІ-Б підгрупі 11 (27,5%) випадків. Слабість пологової діяльності, яка вимагала медикаментозної корекції в процесі пологів, розвилася в 12 (30%) роділь ІІ-А підгрупі і в 10 (25%) – II-Б підгрупі, що перевищувало аналогічний показник у контрольній групі – 6 (20%) випадків. Травми пологових шляхів однаково часто спостерігалися в обох групах. Розтин промежини проводили в – 15 (37,5%) роділь в ІІ-А підгрупі, 12 (30%) – в ІІ-Б підгрупі порівняно з контролем – 7 (23,3%) випадків. Середня крововтрата при пологах склала у II-А підгрупі – 310,020,0 мл; у II-Б підгрупі - 280,015,0 мл; у контрольній групі – 220,92 мл19,0 (р<0,05).

У 34 (85%) жінок у підгрупі ІІ-А вагітність закінчилася терміновими пологами, у 3 (7,5%) була переношена вагітність, у 3 (7,5%) спостерігались передчасні пологи. У ІІ-Б підгрупі в 35 (87,5%) жінок вагітність закінчилася терміновими пологами (передчасних пологів у даній підгрупі не було), у 4 (10%) була переношена вагітність.

Новонароджені, які народилися від матерів основної групи з клінічними ознаками ФПН, після проведеного лікування у II-А підгрупі мали в середньому вагу тіла 3250,0±220,0 г при зрості 51,04±0,2 см, у II-Б підгрупі відповідно 3380,0±195,0 при довжині 53,03±0,1 см, а в контрольній групі – 3580,0± ,0, при зрості 54,02±0,2 см. Установлено зниження зросто-вагового коефіцієнту в новонароджених основної групи порівняно з новонародженими контрольної групи.

З оцінкою за шкалою Апгар 8–10 балів в II-А підгрупі народилося 15 (75%) новонароджених, у ІІ-Б підгрупі – 17 (85%), а у контрольній групі цей показник склав 27 (90%). З оцінкою за шкалою Апгар 4–5 балів у контрольній групі новонароджених не спостерігалося, а в II-А – 2 (10%), в ІІ-Б підгрупах – 1 (5%). З оцінкою 1–3 бала в ІІ-А підгрупі народилося 1 дитина, яка померла у ранньому неонатальному періоді, у той час як у підгрупі II-Б й у контролі таких випадків не спостерігалося. Захворюваність новонароджених також була вище від матерів основної групи, в контрольної – 2 (6,7%); II-А підгрупі – 6 (15%); II-Б підгрупі – 3 (7,%).

У середньому на першій хвилині новонароджені були з оцінкою за шкалою Апгар в контрольній групі 8,420,16 бала, у II-А пiдгрупi 7,910,17 бала; у II-Б пiдгрупi 8,460,08 бала (р< 0,05 між II А та контрольною групою). На 5 хвилині: контрольна група – 8,60,11; II-А підгрупа 7,90,11; II-Б підгрупа 8,50,08 (р< 0,05 у порівнянні між II-А та контрольною групою).

Отримані результати свідчать про те, що у робітниць виробництва ВАТ “Сумихімпром” після отриманого лікування діти народжувалися у задовільному стані, незважаючи на те, що плід частіше розвивався в стані хронічної гіпоксії, що було наслідком ФПН, яка виникала в зв'язку з професійною діяльністю жінок.

Оцінка ефективності запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів при ФПН у робітниць ВАТ “Сумихімпром” свідчила про домінування внутрішньосистемної інтеграції показників після проведеного лікування та напруження функціональних систем організму у вагітних до лікування. Комплекс лікувально-профілактичних заходів, який було запропоновано, мав позитивний вплив на організм жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів. Його використання дозволило зменшити кількість випадків розвитку ФПН.

Оцінка ефективності розробленої тактики обстеження для прогнозу розвитку ФПН і комплексу профілактики та лікування вагітних, який запропоновано, дозволяють рекомендувати їх впровадження в практичну охорону здоров’я для застосування в медико - санітарних частинах підприємств хімічної промисловості та жіночих консультаціях пологових будинків, де спостерігаються ці жінки.

ВИСНОВКИ

Дисертація присвячена удосконаленню методів діагностики та лікування ФПН у вагітних і обґрунтування доцільності використання в комплексній терапії препарату Легалон-70. Виробничі фактори у сфері переробки фосфоритів (запиленість повітря робочої зони солями ВМ, зміни параметрів мікроклімату, підвищений рівень шуму й вібрації, наявність поверхней з підвищеною температурою), несприятливо впливають на показники репродуктивної функції жінок.

1. Перебіг вагітності характеризується підвищеною частотою самовільних абортів, гестозів, анемією, симетричної форми СЗРВП, ФПН. Частота цих ускладнень прямо пропорціональна виробничому стажу.

2. У робітниць хімічної промисловості порушена гормонопродукуюча функція ФПК, що проявляється зниженням рівня естріолу в два раза та прогестерону в три раза і свідчить про наявність змін у синцитіотрофобласті, та вказує на розвиток ФПН.

3. Результати КТГ свідчать про погіршення функціонального стану плода у вагітних зайнятих у сфері переробки фосфоритів (зниження базальної частоти серцевих скорочень і амплітуди акцелерацій на фоні збільшення кількості децелерацій).

4. Тривалий контакт з виробничими шкідливими факторами (у гранично допустимих концентраціях) супроводжується накопиченням в їх організмі ВМ з подальшим їх переходом у тканину посліду, що в силу їх токсичної дії сприяє розвитку ФПН.

5. Пологи у жінок зайнятих у сфері переробки фосфоритів в більшості випадків (77,5% в II - А і 55,0% в II - Б підгрупах) перебігають патологічно. Найбільш частими ускладненнями є слабкість пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, передчасні пологи.

6. У послідах жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів, на фоні вираженого набряку усіх відділів, гідропічної дистрофії та колікваційного некрозу децидуальної оболонки, відзначаються порушення дозрівання ворсинчастого хоріону, посилення інволютивних процесів, а також розвиток імунопатологічних реакцій у вигляді збільшення відносного об’єму фібріноїдної субстанції, вираженої лімфо-плазмоцитарно-макрофагальної реакції, відкладення імунних комплексів, що містять IgM, IgG, C-3 фракції комплементу на ендотеліальних і епітеліальних базальних мембранах.

7. Включення у комплекс лікування ФПН у жінок, працюючих в сфері переробки фосфоритів, препарату Легалон сприяє нормалізації морфо-фукціональної структури послідів, про що свідчить зниження кількості лімфо-плазмоцитарних інфільтратів, колагену ІV типу, експресія ендотеліну, у порівнянні з жінками, які отримували традиційний курс лікування ФПН.

8. Використання розробленого комплексу організаційних і лікувально-профілактичних заходів, які спрямовані на зменшення контакту з несприятливими виробничими факторами, а також на більш повне виведення токсичних речовин і їх метаболітів з організму вагітних, дозволяє поліпшити стан ФПК у жінок, що пов’язані з переробкою фосфоритів, і зменшити кількість ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінок – робітниць підприємств, які пов'язані з переробкою фосфоритів, необхідно виділяти в групу високого ризику розвитку ФПН, гестозів, анемії, невиношування, перинатальної захворюваності.

2. Для ранньої діагностики ускладнень вагітності необхідно проводити в динаміці УЗД, КТГ, вивчення ендокринної функції ФПК. Діагностика до 20 тижнів вагітності плаценти першого ступеня зрілості, розширення міжворсинчатих просторів у поєднанні з БПР< 45 мм, ОГ < 158 мм, ДС < 26 мм – свідчать про початкові прояви ФПН. Після 36 тижнів варто