АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л. В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

МIЩЕНКО ВIКТОРIЯ АНАТОЛIЇВНА

УДК 616.98:578.825 – 053.2 – 071 – 091.8

КЛІНІКО–ЛАБОРАТОРНІ ОСОБЛИВОСТІ,
МОРФОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ТА НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ ДІАГНОСТИКИ ГЕРПЕТИЧНОЇ МОНО І МІКСТ–ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ

14.01.13 – Інфекцiйнi хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти:– 

доктор медичних наук, Матяш Віктор Іванович, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, головний лікар;– 

академік Академії Наук вищої школи України і Української Академії оригінальних ідей, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 3;– 

доктор медичних наук, доцент Незгода Ірина Іванівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра дитячих інфекційних хвороб.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “24” лютого 2005р. об 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

(03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “23” листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.В. Кононенко

кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Герпетична iнфекцiя, що обумовлена HSV першого та другого типу, є однiєю з найрозповсюдженiших вiрусних захворювань людини [И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров и др., 1986; А.Г. Коломиец, Т.В. Савицкая, В.А. Матвеев и др., 1997; Ж.І. Возіанова, 2001; А.О. Руденко, Л.В. Муравська, 2001; L.R. Stanberry, 2002]. Вважається, що в усiх країнах свiту приблизно 90% мiського населення є iнфiкованими одним або кiлькома сероварiантами вiрусiв герпесу, а за даними епiдемiологiчних дослiджень в рiзних країнах, рецидивуючими формами хвороби страждають вiд 2 до 12% людей [W.E. Lafferty, 2002]. За даними ВООЗ (1991), в структурi смертностi вiд вiрусних iнфекцiй, герпетична iнфекцiя посiдає друге мiсце (15,8%) пiсля гострих респiраторних вiрусних iнфекцiй та грипу (35,8%). У зв'язку з тим, що реєстрацiя хворих на герпес у бiльшостi країн свiту не проводиться, важко дати статистичну оцiнку розповсюдженостi цiєї хвороби у свiтi, тому ми обмежимося лише тими даними, якi представленi у медичнiй лiтературi деяких країн. Наприклад, у США кожен рiк реєструється до 98 млн. випадкiв лабiального герпесу, 20 млн. випадкiв рецидивуючого герпесу генiталiй, 500 тисяч випадкiв офтальмогерпесу, бiльш нiж 5 тисяч випадкiв герпетичного енцефалiту та бiля 5 тисяч випадкiв герпесу новонароджених [E. Heid, 1990; D.T. Fleming, G.M. McQuillan, R.E. Johnson et al., 1997; S. Cotton, B.L. Connelly, S.S. Cohen et al., 2002]. Окремi дослiдження вказують на драматичне зростання кількості зареєстрованих випадкiв генiтального герпесу [И.И. Мавров, 1999]. В порiвнянні з перiодом 1976–1980 рокiв у 1988–1994 роках iнфiкованiсть HSV населення США зросла на 30%, а носiйство HSV другого типу спостерiгається приблизно в одного з п’яти мешканцiв у віці від 12 рокiв [C.S. Selke, R. Ashley et al., 1999]. На територiї Росiї та iнших країн СНД хронiчними герпесвiрусними iнфекцiями страждає приблизно 22 млн. людей [И.Ф. Баринский, 1992]. Подiбна ситуацiя, на наш погляд, має мiсце i в Українi. Дослідження проведені відносно носійства деяких персистентних інфекцій серед дитячого населення України довели, що частота виявлення специфічних антитіл до HSV у дітей трьохмісячного віку склала 17,3%, частота активних форм чи первинного інфікування HSV становила 5,3%. Доля первинного інфікування та активних форм хвороби у дітей півторарічного віку склала 8,2%, рівень інфікування дітей 6–7-річного віку склав 50,7% випадків, від 14 до 16 років – 65%. При цьому частка їх з активацією персистентної інфекції становила в середньому 16,8% випадків [І.Л. Маричев, 1998].

Поширенню герпетичної інфекції серед населення сприяють патогенетичнi особливостi збудникiв, якi ускладнюють проведення епiданалiзу, вiдсутнiсть високоефективних противiрусних препаратiв та засобiв специфiчної терапiї герпетичних захворювань [Л.Н. Хахалин, Ф.И. Абазова, 1995].

Дослiдження, проведенi вiтчизняними та iноземними фахiвцями за останнi кiлька рокiв, вказують на багатогранний характер проблеми, що полягає у здатності вірусу поширюватись усiма вiдомими шляхами передачі інфекції та його персистентності [А.Ф. Фролов, 1996; Ю.А. Барштейн, В.В. Кононенко, 1999; J.E. Malkin, 2002]. HSV може викликати патологiчнi стани у рiзних органах та системах органiзму не тiльки внутрішньоутробно, але i постнатально, як у дiтей, так і дорослих [І.Л. Маричев, О.І. Процап, В.В. Кононенко, 2002; І.І. Торяник, Н.Г. Попова, О.О. Радченко, 2002; С. Dennett, G.M. Cleator, P.E. Klapper, 1997; B. Kaufman, S.A. Gandhi, Е. Louie et al., 1997]. Герпетична інфекція характеризується полiморфiзмом клiнiчної картини і залежно від вікового періоду має свої особливостi, що обумовлені тропізмом вірусу, здатного пошкоджувати клiтини iмунної системи. Це явище є провідною ланкою у процесі розвитку вторинного iмунодефiциту, що проходить з подальшим формуванням рецидивуючих та генералiзованих форм хвороби [Т.С. Брязжикова, 1995]. Доведено також, що герпетична інфекція є СНIД-маркерною хворобою [В.В. Борисова, 1994; G.R.1995]. Безліч робiт присвячено методам лабораторної дiагностики герпетичної інфекції, проте всі вони висвітлюють лише певний бік проблеми [В.А. Исаков, В.В. Борисова, Д.В. Исаков, 1999; Н.Д. Львов, А.В. Мельниченко, Д.Н. Львов, А.А. Никитина, 2000; И.С. Марков, 2002]. Можливість використання в медицині, поряд з традиційними засобами діагностики, експертних комп’ютерних систем викликає жваві дискусії [Б. Стефанова, В. Бирданова, 1995; А.В. Гришина, И.А. Латфулин, В.Ф. Терзи, Р.У. Хабриев, 1996; D. Waterman, 1994]. Між іншим, перевагою експертних комп’ютерних систем є здатність, на підставі швидкого багатофакторного аналізу, прогнозувати стан здоров'я та можливості виникнення захворювання, діагностувати хворобу, пропонувати оптимальну схему лікування [Л.В. Авдеева, 1998; О.М. Зінчук, І.О. Кіселик, Л.Ю. Шевченко, 2000; C. Camma, G.P.et al., 1991; G. Lindberg, 1997].

Накопичена сьогодні маса інформації переважно стосується об’єктивності можливостей та значимості окремих методів діагностики, але нечисленні дослідження з цього питання не можна визнати досконалими, оскільки в них, як правило, відсутнє співставлення анамнестичних, клініко-лабораторних, вірусологічних та патоморфологічних маркерів герпетичної інфекції у дітей. Не визначена якісна та кількісна значимість сукупності вищезазначених маркерів у дітей на фоні іншої інфекційної патології, нез’ясована їх діагностична чутливість, можливість прогнозування перебігу захворювання та його найближчих наслідків у дітей різних вікових груп.

Саме тому, на сучасному етапi актуальною задачею є, на підставі визначення діагностичної значимості сукупності анамнестичних, клініко-лабораторних, серологічних маркерів, удосконалити ранню діагностику герпетичної інфекції у дітей шляхом розробки оригінальної діагностичної експертної комп’ютерної системи та впровадження її в повсякденну медичну практику сімейного та лікаря-інфекціоніста, де часто виникають ургентні ситуації, що потребують миттєвого прийняття вірного рішення.

Вирішення цієї наукової проблеми вiдповiдає потребам практичної медицини та буде сприяти подальшому розвитку охорони здоров’я дітей у рамках національних програм “Планування сім’ї” та “Діти України”.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведенi дослiдження є фрагментом спiльної планової науково-дослiдної роботи кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб Харкiвської медичної академії післядипломної освіти та НДІ мiкробiологiї та iмунологiї iм. I.I. Мечникова МОЗ України (нині Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України) “Вiрусологiчний монiторинг за герпесвiрусами (HSV-1, HSV-2, CMV) i вивчення їхньої ролi в розвитку материнсько-плодової iнфекцiї, захворюваностi дiтей молодшого вiку та юнакiв для пiдвищення якостi лiкувально-дiагностичного процесу” (номер державної реєстрації 0199И003172, шифр ЦФ.4.33.99.).

Мета дослідження. Визначити діагностичну значимість сукупності анамнестичних даних, клініко-лабораторних показників, імунологічних маркерів, морфологічних ознак і на їх підставі удосконалити діагностику герпетичної моно- та мікст-інфекції у дітей, розробити оригінальну діагностичну експертну комп’ютерну систему, обґрунтувати класифікацію герпетичної інфекції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту, анамнестичні та клініко-лабораторні ознаки герпетичної моно- та мікст-iнфекцiї у госпiталiзованих до лiкарнi з приводу гострих кишкових iнфекцiй, гострих iнфекцiй дихальних шляхiв, гострих нейроiнфекцiй, гострих вiрусних гепатитів дiтей.

2. Оцінити частоту реєстрації та діагностичну значимість серологічних і молекулярно-біологічних маркерів герпетичної інфекції у досліджуваних пацієнтів.

3. Визначити морфологічні ознаки HSV-інфекції у померлих хворих на гострі кишкові інфекції, гострі інфекції дихальних шляхів, гострі нейроінфекції та гострі вірусні гепатити.

4. На підставі наявних морфологічних даних провести ретроспективний аналіз протоколів розтину дітей померлих в ОДІКЛ м. Харкова (глибина пошуку 3 роки) і дати оцінку частоті реєстрації маркерів HSV та їхній діагностичній значимості.

5. Удосконалити класифікацію герпетичної інфекції у дітей на підставі отриманих даних щодо розподілу хворих в залежності від строків інфікування, періоду виникнення та форми інфекції, фази інфекційного процесу, можливих ускладнень та виходу захворювання.

6. Розробити оригінальну експертну комп’ютерну систему, яка завдяки проведенню швидкого аналiзу сукупностi анамнестичних, клiнiко-лабораторних та специфiчних дiагностичних ознак дозволить удосконалити ранню діагностику герпетичної інфекції у дітей.

Об’єкт дослідження: діти у віці від 1 місяця до 14 років хворі на гострі кишкові інфекції, гострі інфекції дихальних шляхів, гострі нейроінфекції, гострі вірусні гепатити.

Предмет дослідження: герпетична інфекція, спричинена HSV, клінічні особливості, перебіг, діагностика, морфологічні зміни.

Методи дослідження: в роботі використано комплекс клінічних, лабораторних, серологічних, молекулярно-біологічних, морфологічних та методів додаткової діагностики, що завершились статистичною обробкою отриманих даних за допомогою математичного аналізу на ПЕОМ типу IBM PC з монітором Samsung SyncMaster 755 DF та використанням програм “Statgraphics” і STATISTICA 6.0 у системі “Windows 2000”.

Наукова новизна отриманих результатів. Ступінь новизни дослідження полягає в тому, що на підставі вивчення закономірностей клінічного перебігу, серологічних, молекулярно-біологічних показників, морфологічних ознак визначена частота герпетичної моно- та мікст-інфекції серед дітей, госпіталізованих в інфекційну лікарню з приводу гострих кишкових інфекцій, гострих інфекцій дихальних шляхів, гострих нейроінфекцій та гострих вірусних гепатитів.

1. Окреслено комплекс анамнестичних даних, клініко-лабораторних показників, серологічних та молекулярно-біологічних маркерів, морфологічних ознак, і визначена їх діагностична цінність, як критеріїв герпетичної моно- та мікст-інфекції у дітей.

2. Визначені особливості клініки і перебігу ряду бактеріальних та вірусних захворювань асоційованих з HSV. Доведено, що активація ГІ на фоні інших гострих інфекційних хвороб призводить до появи клінічних синдромів та ознак, непритаманних для основного захворювання і тих, які значно обтяжують його перебіг. Саме цей факт знайшов свій відбиток у підвищенні частоти летального наслідку у групі дітей з герпетичною мікст-інфекцією в порівнянні з контрольною групою у 2 рази.

3. Проведено ретельний аналіз клінічного перебігу герпетичної інфекції залежно від строків інфікування дитини та динаміки серологічних маркерів герпетичної інфекції. Вивчені вікові особливості (з урахуванням строків інфікування) імунної відповіді у дітей хворих на герпетичну моно- та мікст-інфекцію. Отримані також дані щодо оцінки діагностичної значимості серологічних маркерів герпетичної моно- та мікст-інфекції у дітей різних вікових груп.

4. Поглиблені клініко-морфологічні критерії діагностики герпетичної інфекції у дітей. За цим, було показано наявність пошкоджень у структурах похідних з мезенхіми.

5. На базі встановлених закономірностей удосконалена класифікація герпетичної інфекції у дітей.

6. Результати досліджень дозволили запропонувати експертну комп’ютерну систему “HERPESDIAMED” (Патент України № 51526А від 15 листопада 2002 р.), яка призначена для удосконалення ранньої діагностики герпетичної інфекції у дітей, завдяки прискореному аналізу діагностичної значимості сукупності анамнестичних та клініко-лабораторних показників.

7. Вперше обґрунтований та впроваджений новий методичний напрямок до ранньої діагностики герпетичної інфекції у дітей із застосуванням експертної комп’ютерної системи “HERPESDIAMED”. Спосіб діагностики герпетичної інфекції у дітей (Патент України № 51526А від 15 листопада 2002 р.), який дозволяє своєчасно встановити діагноз та призначити специфічну терапію, завдяки чому значно знижується частота несприятливих наслідків хвороби.

Практичне значення одержаних результатів. У рамках національних програм “Планування сім’ї” та “Діти України” результати дослідження можуть бути використані в лабораторіях скринінгу клініко-морфологічного матеріалу та моніторингу за станом постнатального онтогенезу дітей хворих на герпетичну інфекцію, оцінки ступеня тяжкості хвороби, прогнозування її перебігу та наслідків.

Виявлені факти, які свідчать про значну поширеність та несприятливий перебіг герпетичної інфекції у дітей з інфекційною патологією, яка потребує розширення спектра обстеження цієї групи хворих.

Розроблені принципи оптимізації діагностики герпетичної інфекції, які полягають в раціональному поєднанні анамнестичних, клінічних, серологічних, молекулярно-біологічних та морфологічних методів дослідження. Обстеження дітей з герпетичною інфекцією на першому етапі повинно включати розширене серологічне тестування, оцінку активності запального процесу та характеру імунної відповіді на втручання збудника. У випадку негативних результатів серологічних тестів, що реєструються у дитини з тяжким перебігом основного інфекційного захворювання, на фоні обтяженого сімейного анамнезу по герпетичній інфекції та несприятливого преморбідного фону доцільно призначати обстеження на DNK HSV з використанням молекулярно-біологічних методів тестування.

Доведено, що важливою діагностичною ознакою контролю за прогнозуванням перебігу герпетичної інфекції у дітей є визначення рівня специфічних антитіл до HSV. При відсутності специфічних антитіл або їхніх рівней, що перевищує критичну оптичну щільність у 2,5–3 рази, на тлі наявності Agслід очікувати несприятливий перебіг захворювання.

Узагальнено комплекс морфологічних критеріїв герпетичного ураження внутрішніх органів у дітей різних вікових груп. Визначено, що останні можна диференціювати на специфічні та неспецифічні, для герпетичної інфекції. До перших відносять гігантоклітинний метаморфоз, лімфо-гістіо-плазмоцитарну інфільтрацію, типове для герпесвірусної інфекції просвітлення ядер. З’ясований факт високої ступені чутливості до втручання HSV тканин мезенхімального походження. Встановлено домінуючий характер морфологічних змін, які викликані втручанням вірусного агенту над змінами, які виникають у разі мікробного інфікування. Структурні зміни у тканинах органів померлих дітей, яким було діагностовано герпетичну моно- та мікст-інфекцію були, однотипними за своїм характером та генезом.

Традиційні методи діагностики герпетичної інфекції мають бути доповнені сучасними експертними технологіями. Розроблена і впроваджена в практику охорони здоров’я комплексна експертна комп’ютерна система призначена для діагностики ГІ у дітей. Застосування програми дозволяє швидко та об’єктивно, на підставі аналізу діагностичної значимості виявлених при дослідженні хворого епідеміологічно-анамнестичних, клініко-лабораторних ознак з високою ймовірніс-тю, діагностувати або відхилити діагноз ГІ ще до отримання результатів специ-фічних вірусологічних методів дослідження. Використання розробленої програми дозволяє не тільки своєчасно призначити специфічну противірусну терапію, але й, в ряді випадків, відмовитися від проведення специфічних лабораторних методів дослідження, які дорого коштують (“Спосіб діагностики герпетичної інфекції у дітей”, Патент України за № 51526 А від 15 листопада 2002 р.).

Вищезазначені дані надають суттєвий внесок до постнатальної діагностики герпетичної інфекції у дітей з урахуванням типової та атипової синдромології та симптоматики її перебігу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матерiали дисертацiї використовуються в лекцiях i практичних заняттях кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб Харкiвського державного медичного унiверситету та циклах удосконалення лiкарiв з дитячих iнфекцiйних хвороб Харкiвської медичної академії післядиплом-ної освіти. За матерiалами дисертацiї опублiкованi методичнi розробки “Герпетична інфекція”, якi використовуються в роботi Харкiвської обласної дитячої iнфекцiйної клiнiчної лiкарнi та дитячої лiкарнi № , Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України м. Харкова, районних полiклiнiк № , 7, 23 м. Харкова. По матеріалах дисертації одержаний патент на винахід – “Cпосіб діагностики герпетичної інфекції у дітей” (Патент України № А від 15 листопада 2002 р.) та авторське право на комп’ютерну програму для діагностики герпетичної інфекції у дітей (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № “Комп’ютерна програма для діагностики герпетичної інфекції у дітей” від 16 липня 2002 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література, визначена тема, складені план та програма дослідження. Особисто проведений підбір матеріалу дослідження, основні етапи клінічного обстеження пацієнтів та їх аналіз. Самостійно узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки, практичні рекомендації щодо стратегічних шляхів діагностики герпетичної інфекції у дітей. Особисто дисертантом запропоновані основні підходи та удосконалена класифікація герпетичної інфекції у дітей, надані стартові матеріали, окреслений медичний документативний базис для складання експертної комп’ютерної програми “HERPESDIAMED”. Автором самостійно за допомогою статистичних програм виконані математичні обчислювання за матеріалами дисертаційної роботи.

Автором самостійно проведені облік та диференційний аналіз усього первинного матеріалу, анамнез, клінічне обстеження, узагальнені результати власних досліджень, сформульовані положення, що виносяться на захист, пропозиції щодо впровадження в клінічну практику та в навчальний процес.

Лабораторні дослідження проведені спільно з вірусологічною лабораторією Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України (директор – д.м.н., професор Ю.Л. Волянський, зав. лабораторією вірусних інфекцій – д.м.н., професор Л.О. Панченко, к.м.н. І.В. Коробкова), вірусологічної лабораторії ОДІКЛ м. Харкова (зав. вірусологічною лабораторією – Н.І. Зозуля).

Гістологічні, напівтонкі зрізи виготовлені при безпосередній участі автора. Самостійно виконаний підбір матеріалу щодо ретроспективного аналізу протоколів розтинів померлих дітей. Аналіз препаратів здійснювався за консультативною участю ст. наук. спів. Iнституту мiкробiологiї та iмунологiї iм. I.I. Мечникова АМН України, к.м.н. І.І. Торяник.

Автор виражає щиру вдячність професору кафедри дитячих інфекційних хвороб ХГМУ д.м.н. професору. Є.А. Вашеву, к.м.н. завідувачу кафедри дитячих інфекційних хвороб ХМАПО К.К. Макаренко, д.м.н. професору, завідувачу лабораторії вірусних інфекцій Iнституту мiкробiологiї та iмунологiї iм. I.I. Мечникова АМН України Л.О. Панченко за цінні консультації та професійну увагу під час виконання роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на підсумкових наукових конференціях молодих вчених, професорсько-викладацького складу Харківського інституту удосконалення лікарів, нині Харківська медична академія післядипломної освіти (Харків, 1994–2002), обласних наукових конференціях педіатрів, неонатологів, інфекціоністів (Харків, 1994–2002), тематичних наукових та науково-практичних конференціях ОДІКЛ (Харків, 1994–2002), засіданнях асоціації дитячих лікарів (Харків, 1994–2002), спiльних засiданнях кафедр дитячих iнфекцiйних хвороб, епiдемiологiї та медичної паразитологiї, дитячої анестезiологiї та iнтенсивної терапiї, iнфекцiйних хвороб ХМАПО i дитячих iнфекцiйних хвороб Харкiвського державного медичного унiверситету (Харків, 1994–2000), на міжнародному семінарі “Организация научных исследований и высшего образования в Израиле и Украине” (Харків, 1994), міжнародній науковій конференції, присвяченій 150-річчю з дня народження І. І. Мечникова (Харків, 1995), республіканській науково-практичній конференції “Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации” (Полтава, 1995), ІІ нацiональному конгресi анестезiологiв України (Харків, 1996), Всеросiйськiй науковiй конференцiї, присвяченiй актуальним питанням сучасної педiатрiї (Саратов, 1997), Пленумi Асоцiацiї iнфекцiонiстiв України (Мукачево, 1998), V з’їздi iнфекцiонiстiв України (Тернопiль, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю засну-вання ХІУЛ (Харків, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю заснування кафедри інфекційних хвороб ХІУЛ (Харків, 1999), 10-му з’їзді педіатрів України (1999), 11-му з’їзді педіатрів України (2000), 5-му з’їзді паразитоценологів України (2001), з’їзді гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2001), VI Російському з’їзді лікарів-інфекціоністів (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 51 наукова праця, у фахових виданнях рекомендованих ВАК України 25, із них 13 моноавторських. Дисертантом здобуті авторське право на комп’ютерну програму (свідоцтво про реєстрацію авторського права на працю № “Комп’ютерна програма для діагностики герпетичної інфекції у дітей” від 16 липня 2002 р.) та патент на винахід “Спосіб діагностики герпетичної інфекції у дітей” (Патент України № 51526А від 15 листопада 2002 р.). За темою дисертації видані методичні рекомендації “Герпетична інфекція”.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, їх аналізу та узагальнення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації складає 285 сторінок. Дисертацію ілюстровано: 64 таблицями, 15 діаграмами та 31 рисунком, виписками з історій хвороб. Список літератури містить 279 джерел українських, російських та зарубіжних авторів, що викладені у порядку цитування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступi обґрунтовується вибiр i актуальнiсть теми дослiдження, визначаються мета дослiджень, методики дослiджень, наукова новизна, практичне значення роботи.

У першому роздiлi розглядаються сучасні концепції патогенезу, клініки та діагностики герпетичної інфекції у дітей.

В другому роздiлi викладені матерiали та методи дослiдження. Дисертаційна роботa базується на результатах комплексного обстеження, лікування, катамнестичного аналізу, проведеного за період з 1990–1998 рр. у 455 дітей, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в ОДІКЛ м. Харкова.

Вибіркові репрезентативні групи формували у відповідності до нозологічного принципу з урахуванням синдромології, ступеня тяжкості хвороби.

Розподіл хворих за нозологічними групами захворювань був таким: 150,9%) склали хворі на гострі кишкові інфекції, 148 (32,5%) – хворі на гострі нейроінфекції, 108 (23,9%) хворі на гострі інфекції дихальних шляхів, 49 (10,7%) – хворі на гострі вірусні гепатити.

Осіб із супутньою патологією, специфічними інфекціями, органічними психічними розладами було виключено із об’єму обстеження. У роботі не представлені дані відносно хворих дітей, у яких було встановлено ВІЧ-позитивні імунологічні реакції та вірусоносіння вірусу імунодефіциту людини.

Якісний аналіз об’єма представленої вибірки та репрезентативних груп проводили з урахуванням статевих та вікових особливостей хворих дітей. Серед обстежених дітей у віці від 1 до 6 місяців було 157 (34,5%) дітей, від 7 до 12 місяців – 82 (18,0%), від 13 місяців до 3 років – 75 (16,5%) дітей, від 4 до 6 років – 46 (10,1%), більше 6 років – 95 (21,8%).

Розподіл обстежених дітей за нозологічно-етіологічними принципом був таким:– 

в структурі гострих кишкових інфекцій питома вага сальмонельозної інфекції склала 32,0% випадків (48 хворих), шигельозної, відповідно – 22,1% (33 хворих), ешеріхіозної – 5,3% (8 хворих) гострих кишкових інфекцій обумовлених умовно-патогенною флорою – 18,6% (28 хворих), гострих кишкових інфекцій невизначеної етіології – 21,3% (32 хворих), ієрсиніозної – 1 (0,7%);– 

в структурі гострих інфекцій дихальних шляхів у 57,4% випадків (62 хворих) була діагностована гостра інфекція дихальних шляхів невизначеної етіології, у 16,7% випадків (18 хворих) етіологічним чинником захворювання був парагрип, у 13,0% випадків (14 хворих) етіологічним чинником захворювання була РС-інфекція, грип реєструвався у 0,9% випадків (1 хворий), аденовірусна інфекція була також діагностована у 0,9% випадків (1 хворий). Гостра інфекція дихальних шляхів у вигляді бронхіту мала місце у 0,9% випадків (1 хворий), пневмонії – у 10,2% (11 хворих);– 

серед хворих, що були госпіталізовані до лікарні з приводу гострих нейроінфекцій, менінгококовий менінгіт та менінгоенцефаліт спостерігався у 98 дітей (66,2%), пневмококовий менінгіт – у 1 (0,7%), гнійний менінгіт нез’ясованої етіології – у 4 (2,8%), гнійний менінгоенцефаліт нез’ясованої етіології – у 3 (2,0%), серозний менінгоенцефаліт – у 31 (20,9%), паротитний менінгіт – у 11 (7,4%);– 

серед хворих, госпіталізованих до лікарні з приводу гострих вірусних гепатитів, гострий вірусний гепатит А був діагностований у 34 (69,4%), гострий вірусний гепатит В – у 6 (12,2%), гострий вірусний гепатит нез’ясованої етіології – у (18,4%).

Усі хворі надходили до лікарні у тяжкому стані. У реанiмацiйне вiддiлення було госпiталiзовано 268 (58,9%) дiтей, у спецiалiзовані вiддiлення 187 (41,1%) хворих. В середньому у вiддiленнi реанiмацiї дiти знаходилися протягом 2,48±0,3 діб.

Вiд патологiчної вагiтностi народилось 188 дітей (41,3%), низьку масу тiла при народженнi (менше нiж 2500 г) мали 70 дітей (15,4%), ускладнений перебiг постнатального перiоду спостерiгався у 119 хворих (26,2%), вiдставання у психомоторному розвитку мало мiсце у 76 (16,7%) дiтей, частi застуднi захворювання реєструвалися у 212 дiтей (46,6%), тривала анемiя в анамнезi була у 114 дітей (25,1%), неврологiчна патологія (енцефалопатiя, наявнiсть судом, гiпо- та гiпертонус м'язiв, випадки втрати свiдомостi та iнше) спостерiгалась у 93 дiтей (20,4%). Обтяжений сімейний анамнез у вiдношеннi герпесвiрусної iнфекцiї мали 292 дітей (64,2%).

Для вирішення поставлених задач користувалися комплексом клінічних, лабораторних, морфологічних та математичних методів.

З діагностичною метою використовували клінічні методи дослідження, що засновані на суб’єктивних та об’єктивних даних. Скарги хворих ретельно деталізували та доповнювали клінічні опитування. Клінічні методи комплектували з біохімічними, бактеріологічними, серологічними та молекулярно-біологічними методами дослідження.

Виконували морфологічні дослідження (гістологічний, ультрамікроскопічний аналіз) нервової, епітеліальної тканин шматочків тонкої, товстої кишок, легенів, печінки, фрагментів судин. Завдяки узагальненню результатів вищезазначених методів з’явилась можливість удосконалити класифікацію герпетичної інфекції у дітей та розробити комп’ютерну програму її ранньої діагностики.

Для об’єктивізації дослідження використовували комплекс: клінічних та методів додаткової діагностики, що завершились статистичною обробкою отриманих даних за допомогою математичного аналізу на ПЕВМ SyncMaster 755 DF фірми “Samsung electronics” з використанням програм “Statgraphics” та STATISTICA 6.0 у системі “Windows ”.

У всіх дітей, представленої вибірки, вивчали сімейний анамнез щодо наявності ГІ, особливості перебігу постнатального періоду, реєстрували основні клінічні синдроми захворювання та проводили їх порівняння у хворих віднесених до різних вибіркових груп за допомогою методу бальної оцінки.

Поряд з вищезазначеним, хворим проводились клiнiчнi дослiдження кровi, сечi, протеїнограма, при госпiталiзацiї до лiкарнi та в динамiцi хвороби. Дiтям, хворим на ГКI, додатково проводили копрологiчне, бактерiологiчне та вірусологічне дослiдження калу в динамiцi хвороби. Особам, що були госпiталiзованi з приводу ГIДШ, додатково проводили iмунофлюоресцентне дослiдження змиву з носоглотки на наявнiсть вiрусiв грипу, парагрипу, аденовiрусiв та респiраторно-синтицiальних вiрусiв. При необхiдностi призначали бактеріологічне дослідження мокроти та рентгенографiю легень. Дітям, хворим на ГВГ досліджували кров на функції печінки, рівень білірубіну та лужної фосфатази по загальноприйнятим методикам. Крім того, з метою верифікації етіологічного чинника гепатиту проводили дослідження на маркери вірусних гепатитів (А, В, С, D) з використанням ІФА. Пацієнтам з ГНІ поряд з загальноприйнятими методами лабораторної діагностики додатково проводили цитоскопічне та бактеріологічне дослідження ліквору. При необхідності проводився бактеріологічний засів крові.

З метою пошуку та ідентифікації маркерів ГІ у досліджуваних рідинах та тканинах внутрішніх органів померлих хворих було запропоновано комплекс серологічних, молекулярно-біологічних та морфологічних методів дослідження. Кожен із них відповідав меті дослідження та був зорієнтований на рішення поставлених задач. Методичний план відображав поетапний підхід, враховував специфічність ситуаційного вибору кожного із методів. Для оптимізації розробки акцентували увагу на їх адекватність, співвідносність прогностичних викладок щодо етіопатогенетичних механізмів ГІ у дітей, можливість всебічного обґрунтування причинно-наслідкових зв’язків.

Результати досліджень та їх обговорення.

Особисті спостереження представлені у 3–7 розділах.

В третьому роздiлi подана загальна клiнiчна характеристика хворих. У результаті дослідження 455 дітей, госпіталізованих до лікарні з приводу інфекційної патології було встановлено, що у 97 осіб (21,3%) мала місце герпетична моноінфекція, у 225 (49,5%) – герпетична мікст-інфекція. У 133 дітей (29,2%) аналіз на серологічні маркери надавав негативний результат, завдяки чому окреслилась група порівняльного контролю.

Розподіл дітей, що склали групу герпетичної мікст-інфекції за нозологічно-етіологічним принципом був таким: кишкова інфекція (n=84) герпетично-сальмонельозної етіології – 35 дітей (41,7%), герпетично-шигельозної, відповідно – 24 (28,6%), герпетично-ешеріхіозної – 5 (6,0%), герпетична асоційована з умовно-патогенною флорою – 20,8%), гострі респіраторні захворювання (n=39) герпетично-аденовірусної етіології – 20 (51,3%), яка ускладнилася бронхітом у 1 хворого та пневмонією – у 4 дітей. Герпетично-парагрипозна – 9,1%), герпетично-респіраторно-синтиціальна – 9,1%), герпетично-грипозна – 1 (2,6%), менінгіти та менінгоенцефаліти (n=76): герпетично-менінгококової етіології – 70 дітей (92,1%), герпетично-паротитний менінгоенцефаліт – 5 дітей (6,6%), герпетично–пневмококовий менінгоенцефаліт – 1 (1,3%), гострий вірусний гепатит (n=26), обумовлений асоціацією HSV та вірусу гепатиту А – 24,3%), асоціацією HSV та вірусу гепатиту В – 2 (7,7%).

Подальший аналіз груп хворих на герпетичну моно- та мікст-інфекцію проводили, базуючись на критеріях, що витікали із методичних підходів: анамнестичний, клінічний, лабораторний, морфологічний.

Так, анамнестично для кожної з обстежених груп вимальовувалися однорідні діагностичні особливості, які відрізнялися частотою реєстрації та співвідношенням у абсолютних та відносних показниках.

Якщо за критеріями обтяжливий сімейний анамнез у відношенні герпесвірусної інфекції, ускладнений перебіг вагітності, патологічні пологи, низька маса тіла при народженні, суттєвих відмін у групах хворих на герпетичну моно- та мікст-інфекцію не виявляли (про що не можна зауважити у контрольній групі дітей), то за показниками, ускладнений перебіг постнатального періоду, відставання у психомоторному розвитку, тривала анемія в анамнезі в усіх досліджуваних групах виявляли суттєву різницю (таблиця 1).

Таблиця 1

Частота реєстрації анамнестичних факторів преморбідного фону у досліджуваних груп дітей

Анамнестичні фактори преморбідного фону | Герпетична моноінфекція
(n=97) | Герпетична мікст-інфек-ція (n=225) | Контрольна група
(n=133) | Разом (n=455)

абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | абс. число | %

Обтяжливий сімейний анамнез у вiдношеннi герпесвiрусної інфекцiї | 86 | 88,7 | 176 | 78,2 | 30 | 22,6 | 292 | 64

Ускладнений перебiг вагiтностi | 49 | 50,5 | 100 | 44,4 | 39 | 29,3 | 188 | 41

Патологiчні пологи | 41 | 42,3 | 79 | 35,1 | 35 | 26,3 | 155 | 34

Низька маса тiла при народженнi (менше нiж 2500 г) | 19 | 19,6 | 46 | 20,4 | 5 | 3,8 | 70 | 15

Перебiг постнатального перiоду (гiпотрофiя, затяжна “фiзiологiчна жовтяниця” тривалий субфебрилiтет) | 43 | 44,3 | 65 | 28,9 | 11 | 8,3 | 119 | 26

Вiдставання у психомоторному розвитку | 25 | 25,8 | 41 | 18,2 | 10 | 7,5 | 76 | 17

Анемiя в анамнезі | 37 | 38,1 | 63 | 28,0 | 14 | 10,5 | 114 | 25

Енцефалопатія, судоми, гiпо- та гiпертонус м'язiв, випадки втрати свiдомостi та iн. | 27 | 27,8 | 39 | 17,3 | 27 | 20,3 | 93 | 20

Частi застудні захворювання | 55 | 56,7 | 100 | 44,4 | 57 | 42,9 | 212 | 47

Значну увагу приділяли наявності та ступеню виразності синдромів та притаманних їм клінічних ознак, яку оцінювали за допомогою системи бального методу. Тобто, при наявності синдрому йому присвоювали один бал, у разі відсутності 0 балів. Аналіз проводили на госпітальному етапі та оцінювали основний синдромологічний комплекс, а саме, кишковий, запально-респіраторний та менінгеальний синдроми.

Виразна диференціація, як у разі моно- так і мікст-інфекції на фоні порівняльного контролю виявлялася й на клінічному етапі дослідження хворих.

Аналіз клінічних симптомів та синдромів в окреслених групах хворих на ГКІ показав певну різницю в перебігу інфекційного процесу та дозволив виявити притаманні для герпетичної моно- та мікст-інфекції діагностичні ознаки. Такi симптоми, як неспокiй, млявiсть, порушення сну, iнтенсивнiсть ексикозу та збiльшення печiнки статистично вiрогiдно частiше мали мiсце у групi хворих з герпетичною моно- та мiкст-iнфекцiєю, нiж у хворих групи порiвняння. Крiм того, у хворих на герпетичну мiкст-iнфекцiю довше, нiж в iнших групах спостерiгалося патологiчне випорожнення, прояви гемоколiту, збiльшення печiнки та селезiнки. Звернув на себе увагу і той факт, що в групах хворих на герпетичну моно- та мікст-інфекцію початку захворювання передував катаральний синдром, а на фоні кишкового розладу з’являвся менінгеальний синдром, про що не можна зауважити у контрольній групі дітей. Катаральний синдром, що визначали у балах в групі хворих з герпетичною моноінфекцією дорівнював 0,9±0,06, з герпетичною мікст-інфекцією 0,88±0,04, в групі порівняння лише 0,25±0,07, що статистично вірогідно різнилося (p ,05). Наявність менінгеального синдрому, що визначали у балах теж виявилась статистично значимою (p ,05) для груп хворих з герпетичною моно- (0,6±0,09) та мікст-інфекцією (0,4±0,08), в порівнянні з контрольною групою хворих (0,19±0,07), (p ,05).

Перебіг інфекційного процесу в групах хворих на ГІДШ також мав певні особливості. Щодо катарального синдрому, то він реєструвався в усіх групах хворих, але така ознака як наявність фарингіту виявилася статистично вірогідно притаманною для герпетичної моно- (0,91±0,05) та мікст-інфекції (0,84±0,06) в порівнянні з контрольною групою (0,64±0,08), (p< 0,05). До особливостей перебігу ГІДШ герпетичної етіології та її асоціації з іншими збудниками слід віднести появу з перших днів захворювання, а іноді і передування йому, менінгеального синдрому (енцефалітна реакція, втрата свідомості, поява судом) та шлунково-кишкових розладів. Частота реєстрації менінгеального синдрому, що оцінювали в балах складала у групі хворих з герпетичною моноінфекцією 0,59±0,09, герпетичною мікст-інфекцією – 0,68±0,08, в групі порівняння відповідно 0,35±0,08, p ,05. Частота кишкового синдрому в групі хворих на герпетичну моноінфекцію дорівнювала 0,38±0,09, в групі хворих з герпетичною мікст-інфекцією 0,58±0,08, проте в контрольній групі кишковий синдром був майже відсутній – 0,1±0,05, p ,05. Крім того, у групі дітей з герпетичною мікст-інфекцією статистично вірогідно частіше, в порівнянні з іншими групами, реєструвалися ускладнення у вигляді розвитку пневмонії.

Аналіз особливостей клінічного перебігу герпетичної моно- та мікст-інфекції у дітей госпіталізованих до лікарні з приводу ГНІ продемонстрував наявність вже знайомої нам синдромології. Штрихами клінічної картини стали менінгеальний, запально-респіраторний та кишковий синдроми із характерною для них симптоматикою. Проте, виразність симптомів не завжди була однаковою за своєю інтенсивністю, як у порівняльних клінічних групах, так і у контролі. Якщо блювота, неспокій, млявість, порушення сну практично не відрізнялись за своїми показниками, то головний біль за суб’єктивними даними у групі хворих на герпетичну моноінфекцію (0,73±0,08) та герпетичну мікст-інфекцію (0,47±0,06) в порівнянні з контрольною групою (0,34±0,07) свідчив про статистично значиму різницю (p < ,05). Частота реєстрації судомого синдрому (об’єктивно) свідчила про помітну різницю (p ,05) в групі хворих з герпетичною моно- (0,55±0,09), мікст-інфекцією (0,42±0,06) та групі порівняння (0,24±0,07). Загальну картину підкреслювали результати об’єктивного огляду, що реземував значну перевагу пацієнтів з типовими герпетичними висипами у групі мікст-інфекції 15 (21,2%), над особами з герпетичною моноінфекцією, кількість яких становило 8 (5,1%) випадків. Виразність менінгеального синдрому не могла зневілірувати роль та значимість запально-респіраторного та кишкового синдромів. Якщо запально-респіраторний синдром однаково часто реєструвався в досліджуваних групах хворих, то кишковий синдром спостерігався лише в групах хворих з герпетичною моно- (0,12±0,06) та мікст-інфекцією (0,17±0,04).

Останню групу хворих складали пацієнти з пошкодженнями печінки зумовленими гепатоспецифічними вірусами (А та В) асоційованими з гепатотропним HSV. Їхнє клінічне обстеження проводилося за загальною схемою, яка дала змогу викреслити основні чотири притаманні для даної нозології синдроми: холестатичний, мезинхімально-запальний, цитолізу та печінково-клітинної недостатності. Виразність холестатичного та мезинхімально-запального синдромів спровокували додаткове обстеження дітей на серологічні маркери герпетичної інфекції. Діти, яким був встановлений діагноз герпетичного гепатиту (4 хворих), гепатиту HSV асоційованого з іншими збудниками гепатитів (26 хворих) склали основну групу. В групу порівняння увійшли 14 дітей хворих на вірусний гепатит А і В з негативними результатами на маркери ГІ та 5 дітей з гепатитом нез’ясованої етіології й негативним результатом на маркери ГІ (разом 19 хворих).

Інтенсивність кожного із синдромів оцінювали на підставі аналізу клінічних симптомів та лабораторних індикаторів. Детальний аналіз синдромології дав змогу виявити цікаву закономірність, якщо для гострих вірусних гепатитів А і В клінічна картина була майже хрестоматійною, то ГВГ, асоційовані з HSV маніфестували з появи синдрому холестазу та мезинхімально-запального синдрому. Клінічно синдром холестазу характеризувався наявністю жовтяниці з зеленуватим відтінком, частковим або повним знебарвленням калу. Інтенсивність та тривалість холестатичного синдрому у дітей з герпетичним гепатитом, можливо, обумов-лювалась епітеліотропністю HSV, що призводить до вибіркового пошкодження епітелію жовчних протоків. Згідно даних, отриманих при ультразвуковому та морфологічному дослідженні печінки, холангіт, який виникає внаслідок впливу HSV, обумовлювався звуженням жовчних протоків, закупорюванням їх жовчними тромбами з послідуючим розвитком склерозу. З 4 хворих на герпетичний гепатит тільки у одного спостерігався зворотний розвиток холестатичного синдрому. У інших 3 хворих холестатичний синдром наростав. У хворих з гепатитами, асоційованими з HSV, холестатичний синдром був більш статистично вірогідно інтенсивним в порівнянні з контрольною групою. Біохімічний індикатор холестазу – рівень лужної фосфатази коливався у хворих з супутньою герпетичною інфекцією від 12 до 120 Од.

Другою ознакою, притаманною для гострих вірусних гепатитів, асоційованих з HSV, слід вважати ранню появу та інтенсивність мезенхімально-запального синдрому. При лабораторному дослідженні крові у дітей основної групи реєструвалися значні зміни тимолової проби, які статистично вірогідно відрізнялися від показників групи порівняння. Лабораторне дослідження крові у дітей основної групи продемонструвало значні зміни лужної фосфатази (28,6±4,95) та тимолової проби (10,2±0,46), які статистично вірогідно відрізнялися від показників групи порівняння (18,7±2,2) та (7,5±0,44) відповідно. Особливого драматизму ситуації надавало формування на ранніх стадіях захворювання портальної гіпертензії з подальшим розвитком шлунково-кишкової кровотечі. Саме вона ставала причиною трагічного розвитку подій, що набували летального наслідку. Два з 4 хворих на герпетичний гепатит померли.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження було доведено, що в структурі гострих інфекційних захворювань питома вага ГІ складає 70,8%, при цьому на долю герпетичної моноінфекції припадає 21,3%, а герпетичної мікст-інфекції – 49,5%. Значний відсоток герпетичної мікст-інфекції (49,5% випадків) може пояснюватись активізацією реплікації HSV на фоні інших інфекційних захворювань, що робить за доцільне хворим, з тяжким перебігом інфекційної патології та особливо при появі у них, з перших годин захворювання, синдромів та клінічних ознак непритаманних для неї, призначити обстеження на серологічні та молекулярно-біологічні маркери ГІ. Активація ГІ на фоні інших гострих інфекційних хвороб призводить до появи клінічних синдромів та ознак, непритаманних для основного захворювання та тих, що значно обтяжують його перебіг. Саме цей факт знайшов свій відбиток у підвищенні частоти летального наслідку у групі дітей з герпетичною мікст-інфекцією в порівнянні з контрольною групою у 2 рази.

В четвертому роздiлi були вивченi особливостi специфiчної дiагностики герпетичної iнфекцiї у дiтей. Для об’єктивізації дослідження використовували сучасні діагностичні