АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПИДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ОНІЩЕНКО ТЕТЯНА ЄВГЕНІВНА

УДК 616.931- 02:612.0171]:711.454

ДИФТЕРІЯ В УМОВАХ ПРОМИСЛОВОГО МІСТА

( КЛІНІКО –ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА )

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому Державному інституті удосконалення лікарів ім. О.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мірошниченко Валентин Павлович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів ім. О.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Руденко Антоніна Олексіївна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб Л.В. Громашевського АМН України МОЗ України, завідувач відділу нейроінфекцій;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, Київська медична академія післядипломної освітиім П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та імунології;

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться 27.05. 2004 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03015, Київ, вул. Січневого повстання,23.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03038, Київ,

узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий 23.04. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Концепція ВООЗ про різке зниження інфекційної захворюваності в останні десятиліття виявилася глибоко помилковою.Її рівень залишається високим, він складає не менш 60 – 70 % серед всієї патології людини (Гебеш В.В., 1998). Це підтвердила остання епідемія дифтерії, яка перестала бути "дитячою інфекцією": серед захворілих переважали дорослі, летальність досягала 7-13.6 % (Философова Т.Г. и соавт., 1984; Возианова Ж. И. и соавт., 1991).

90-і роки знову нагадали про існування дифтерії (Иванова В.В., 2000)-від одиничних випадків захворюваності із середини 80-х років (Фаворова Л.А.и соавт.,1988; Возианова Ж. И. с соавт.,1991 ), до епідемії з початку 90-х років (Возианова Ж.И.с соавт.,1992; Возианова Ж.И.с соавт.,1993; Мостюк А.І. із співавт.,1996; Мостюк А.І. із співавт.,2002).

Ситуація з цим захворюванням свідчить про те, що “керовані” інфекції залишаються підконтрольними лише доти, поки про них пам'ятають, ними займаються (Возіанова Ж.І., 1993). Епідемія була обумовлена декількома причинами: ослаб-ленням природного імунітету серед дорослого населення, накопиченням неімунних контингентів серед дітей, зміною культуральних властивостей збудника (Ивано -ва В.В., 2000).

Особливостями епідемії дифтерії 90-х років стали перевага в загальній струк-турі захворюваності дорослого населення (ВозиановаЖ.И.и соавт.,1991; Руденко А.О. із співавт.,1993; Лобода Т.В.,1995; Щербінська А.М.,1995; Возианова Ж.И., 1996), тяжкий перебіг захворювання та висока частота розвитку поліорганних ура-жень (Барштейн Ю.А.и соавт.,1996; Малый В.П.и соавт.,1996;Тітов М.Б. із спів-авт.,1996;Бондарев Л.С.и соавт.,1998; Чорна Т.Т.із співавт.,2000; Малий В.П. із спів-авт.,2001; Мостюк А.І. із співавт.,2001). Це не могло не впливати на показники летальності (КрамарєвС.О.ізспівавт.,1993; Крамарєв С.О.із співавт.,1995;Зінчук О.М. із співавт.,1998). Загальна летальність від дифтерії склала 2.3 %, а серед форм, що супроводжувалися значним токсикозом і набряком підшкірної клітковини шиї, вона досягала 25.7 % (Рахманова А.Г.и соавт.,1996 ). Отже, висока захворюваність, важкі ускладнення дифтерії, що часом приводять до інвалідизації та летальності свідчать про те, що проблема дифтерії залишається актуальною і в теперешній час.

За даними ряду публікацій клінічна картина сучасної дифтерії характеризу-ється розвитком серйозних уражень внутрішніх органів (Шалыгина Н.Б.и соавт., 1990; Иванова В.В.и соавт.,1996; Мостюк А.І. із співавт.,1996;Турьянов М.Х.и соавт.,1996; Мороз Л.В.,1997; Заплотна Г.О. із співавт.,1998; Волобуєва О.В.із спів-авт.,2000; Гладкая Е. А.и соавт.,2000; Клиса М.М., 2002; ).

Незважаючи на багаторічні дослідження різних аспектів дифтерійної інфекції, багато питань, що торкаються патогенезу, ранньої діагностики, лікування цього захворювання, залишаються ще не з’ясованими, або потребують уточнення (Возианова Ж.И. и соавт., 1996.; Мостюк А.І.із співавт.,1996;Городецький М. із співавт., 1998; Efstratiou A.and co-authors.,1998).

Запорізька область відноситься до території з незадовільним станом здоров'я населення. ( Гойда Н.Г., 2000; Литвинова О.Н.,2000). Середньорічне ГДК зважених речовин, двоокису азоту, окису вуглецю, сірчистого ангідриду, сірководню і фенолу у Запоріжжі в середньому перевищує 41%.Сумарна захворюваність дітей у місті перевищує середньореспубліканські показники в 1.45 рази, дорослого населення – 1.21 рази (Иванов Б.Я.и соавт.,1993).

Про несприятливий вплив факторів зовнішнього середовища, маніфестуючих підвищення загального рівня захворюваності, більш важкий перебіг захворювань, подовження їхніх термінів у Придніпровському регіоні повідомляють і ін. автори. (Шостакович-Корецька Л.Р.и соавт.,1998). Значне розповсюдження серед населення вторинних імунодефіцитів також впливає на збільшення кількості хворих з важкими і генералізованими формами захворювання (Гебеш В.В.,1998).

З позицій сучасної інфектології розвиток захворювання, особливості його перебігу багато в чому визначаються індивідуальними особливостями макроорганізму (Покровский В.И.и соавт.,1994; Ярилин А.А., 1999; Ройт А. и соавт., 2000). Зміна імунологічної реактивності пов’язана з різноманітними чинниками соціального, еко-логічного, психологічного та політичного характеру. Серед них зростаюче психо-емоційне навантаження, збільшення концентрації хімічних сполук у довкіллі, незба-лансованість харчування (Литвинова О.Н.,2000), вікові особливості (Фокс Р.А., 1987 ) та інш.

Дослідження стану імунної системи у хворих на дифтерію, як одного із важливих чинників патогенезу цього захворювання, сприяє виявленню прихованих зрушень і може бути запропоновано як додатковий метод діагностики та контролю ефективності лікування ( Сенюк О.Ф. і співавт., 1993).

Розуміючи роль імунологічної реактивності організму у розвитку, клінічному перебізі й наслідках захворювання, ми вважали за необхідне вивчити клінічний перебіг й імунологічні показники у щеплених і нещеплених хворих на дифтерію в вікових групах, з різним ступенем тяжкості захворювання, при ускладненнях та у бактеріоносіїв в умовах промислового міста.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізького державного інститута удосконалення лікарів і є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб за темою: “ Вивчення показників імунного статусу у хворих на дифте-рію та бактеріоносіїв коринебактерій дифтерії ”, державний реєстраційний № 0100V001180.

Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу дифтерії в умовах про-мислового міста та стан імунної системи в хворих на дифтерію.

Відповідно до мети були поставлені задачі:

1. Вивчити особливості епідемії дифтерії в умовах промислового міста.

2. Вивчити клінічні особливості дифтерії в щеплених і нещеплених хворих в залежності від тяжкості перебігу, віку, з різними клінічними формами, при ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae.

3. Вивчити рівень антитоксичного протидифтерійного імунітету в щеплених і нещеплених хворих на дифтерію в залежності від тяжкості перебігу, віку, з різними клінічними формами, при ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae.

4. Вивчити показники клітинного імунітету в щеплених і нещеплених хворих на дифтерію в залежності від тяжкості перебігу, віку, з різними клінічними формами, при ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae.

5. Вивчити стан гуморального імунітету в щеплених і нещеплених хворих в залежності від тяжкості перебігу, віку, з різними клінічними формами, при ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae.

6. Визначити стан імунного захисту в хворих на дифтерію.

7. Зіставити клінічний перебіг захворювання в хворих на дифтерію з імунологічними показниками. Виявити можливість використання імунологічних показників для прогнозування перебігу захворювання, розвитку ускладнень.

Об’єкт дослідження: хворі на дифтерію, бактеріоносії C. diphtheriae.

Предмет дослідження: клінічні, серологічні та імунологічні показники у бактеріоносіїв C. diphtheriae та хворих на дифтерію, враховуючи вакцинальний статус, вік, наявність супутньої патології, ступінь тяжкості, характер ускладнень.

Методи дослідження: загальноклінічні (загальний аналіз крові та сечі); мікробіологічні (бактеріологічні та бактеріоскопічні). Загальна оцінка кількості клітин імунної системи (Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів) та рівня основних класів IgG, IgA, IgM, ЦІК. Визначення рівня антитоксичного імунітету проводилось в реакції пасивної гемаглютінації (РПГА).

Наукова новизна одержаних результатів.

- Вивчено клінічну картину та імунологічні показники в хворих на дифтерію та бактеріоносіїв C. diphtheriae в умовах промислового міста;

- вивчено та проаналізовано клінічні особливості дифтерії у щеплених і нещеплених хворих в вікових групах, з різним перебігом, ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae; вплив супутньої патології на перебіг захворювання;

- визначені зміни у КЗЗР, Т- і В-системах імунітету в хворих на дифтерію в вище зазначених групах;

- визначено стан антитоксичного протидифтерійного імунітету в щеплених і нещеплених хворих на дифтерію в вікових групах, з різним перебігом, при ускладненнях, у бактеріоносіїв C. diphtheriae;

- визначено стан імунного захисту в хворих на дифтерію з різним перебігом і ускладненнях;

- виявлено пригнічення та порушення зв'язку між ланками уродженого й адаптивного імунітету в хворих на дифтерію з тяжким і ускладненим перебігом;

- запропоновані імунологічні показники, які дозволяють прогнозувати перебіг дифтерії, появу ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Описана клінічна характеристика дифтерії в умовах промислового міста: в щеплених і нещеплених хворих, у вікових групах. Визначені групи ризику по розвитку бактеріоносійства C. diphtheriae та захворювання на дифтерію. Доведено, що із збільшенням віку зростає кількість тяжких і ускладнених форм дифтерії й негативний вплив тяжкої супутньої патології. Запропоновані найбільш інформативні імунологічні й серологічні показники для визначення й прогнозування тяжкості перебігу дифтерії, розвитку ускладнень:

- визначення абсолютного вмісту лімфоцитів, кількість яких зменшувалась за три дні до появи ускладнень;

- визначення вмісту ТфР Е-РУЛ, аЕ-РУЛ, ступінь зниження яких визначала перебіг захворювання, розвиток ускладнень, їх тяжкість;

-визначення IgG, IgM, рівень яких зменшувався із збільшенням тяжкості захворювання, особливо у нещеплених і хворих старших вікових груп;

- визначення рівня антитоксичного імунітету, рівень якого визначав перебіг і форму захворювання, розвиток ускладнень.

Запропоновано імунокорегуючу терапію хворим на дифтерію проводити з урахуванням залучених в імунний захист систем і підсистем.

Основні результати дисертаційних досліджень впроваджені в практику роботи Обласної інфекційної лікарні м. Запоріжжя.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час навчання в заочній аспірантурі кафедри інфекційних хвороб ЗДІУЛ. У процесі роботи здобувачем самостійно проведено вивчення та детальний аналіз наукової літератури з даної проблеми, здійснення інформаційного пошуку й обгрунтування обраного напрямку досліджень, виконання клінічних спостережень та лікування хворих. Дисертант опанувала імунологічні методи досліджень периферичної крові, які були проведені в імунологічній лабораторії Запорізького обласного центру СНІД. Особисто прове-дено комплексний аналіз та систематизацію отриманих результатів, їх статистичну обробку, розроблені таблиці та рисунки, сформульовані висновки та практичні рекомендації. На підставі цього підготовлено до друку наукові публікації, дисертацію, запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати наукових досліджень були викладені та обговорені на 60-й, 63-й, 64-й підсумкових науково-практичних конференціях ЗДІУЛ (м.Запоріжжя,1999,2002,2003),науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України "Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани" (м. Дніпропетровськ., 2002.), на 6-ому з'їзді інфекціоністів України "Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами" (Одеса, 2002.), конференції Запорізького міського та обласного товариства інфекціоністів (Запоріжжя, 2002), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України ” Керовані інфекції ” (м.Івано-Франківськ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них - 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез науково-практичних конференцій, 1 патент ( Пат.2002053861 UA, МПК 7G01N21/00, G06M11/02А. Спосіб прогнозування перебігу дифтерії: Бюл.- № 12, 2002; Заявл.11.05.2002; Опубл.16.12.2002; UA 52412 А ).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках комп’ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 220 літературних джерела. Дисертація ілюстрована 46 таблицями та 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати роботи базуються на вивченні особливостей клінічного перебігу та імунологічних показників у 112 хворих на дифтерію та 28 бактеріононосіїв C. diphtheriae. Усі хворі були госпіталі-зовані в Обласну інфекційну лікарню м. Запоріжжя у 1995 - 1996 рр.

Відповідно до мети дослідження хворі були розподілені на 2 групи: I - щеплені хворі АДПМ по затвердженій МОЗ України схемі – 72 особи (64.3 %), II група представлена нещепленими хворими - 40 осіб ( 35.7 % ). Кожна з груп була розподілена на три підгрупи за тяжкістю перебігу захворювання. 1-а підгрупа I –ої групи - 36 (50 %) хворих з легким перебігом, 2-а підгрупа – 23 (32 %) хворих з середньотяжким, 3-я – 13 (18 %) хворих з тяжким перебігом. У нещеплених хворих (II група) - легкий перебіг дифтерії відзначався в 11 (27.5 %) хворих (1-а підгр.), у 11 (27.5 %) хворих - середньотяжкий (2-а підгр.) і тяжкий в 18 (45 %) хворих цієї групи (3-я підгр.). Розподіл вікових груп хворих здійснювався відповідно рекомендацій ВООЗ. Перша вікова група представлена особами юного віку (14 – 17 років) – 10 (9 %), друга – молодого (18 – 29 років) – 18 (16 %), третя – зрілого (30 –44 років) – 45 (40 %), четверта – середнього (45 –60 років) – 39 (35 %).Група бактеріоносіїв C. diphtheriae була представлена 28 особами.

Захворювання на дифтерію реєструвалися в усіх вікових групах, найбільша кількість хворих припала на осіб зрілого (40 %) і середнього (35 % ) віку. Бактеріоносійство формувалося переважно в осіб молодого віку 50 %. Серед обстежених хворих на дифтерію і бактеріоносіїв C. diphtheriae переважали жінки – 60.7 % і 57.1 % , відповідно.

Тяжкість перебігу дифтерії визначалась за критеріями, викладеними в методичних рекомендаціях “ Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией “ (Возианова Ж.И.и соавт.,1993).

Діагноз дифтерії бактеріологічно був підтверджений виділенням Corinebacterium diphtheriae (C.d.) в 104 хворих (92.9 %). Токсигенний штам (tox +) С.diphtheriae зустрічався у 98.1 %, нетоксигенний (tox -) - у 1.9 %. Серед виділених токсигенних штамів C.d. переважав “gravis” (86.3 %) У бактеріоносіїв висівалися тільки токсигенні штами C. diphtheriae, серед яких так само переважав штам “gravis” (89.3 %).

Імунологічні дослідження проводилися відповідно до методичних рекомендацій по вивченню імунного статуту (“Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному й амбулаторної етапах лікування” (Київ - 1988) та “ Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях Советской Армии и Воен-но - Морского Флота ” под редакцией Гембицкого Е.В.1987).

Отримані значення досліджень піддавалися статистичній обробці за допомогою пакета програм “Statistica 5,0 for Window”, методами непараметричної статис-тики. Результати отриманих даних представлені у вигляді , де M– медіана, М + b - верхній квартиль, М - а - нижній квартиль. Про достовірність розходжень отриманих результатів у групах і підгрупах судили за критерієм Mann –Whitney U –test, який достовірним вважали при p<0.05. Для визначення взаємозв'язку параметрів використовували кореляційний аналіз.Обговорюються тільки достовірно змінені показники.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Захворюваність на дифтерію у 1995-1996 роках в Запоріжжі перевищувала захворюваність в Україні - у 2 рази, а у промисловому районі міста – Заводському- у 4 рази по місту й у 8 разів в Україні. На відміну від попередніх епідемій дифтерії – у 90-і роки переважно хворіли особи зрілого і середнього віку, а бактеріоносійство частіше формувалося серед осіб молодого віку. Найвищою захворюваність на диф-терію відзначена в найбільш екологічно забрудненому районі міста - Заводському: 85 хворих на 100 тис. населення.

Серед хворих на дифтерію переважали щеплені - 64.3 %. Із збільшенням віку (табл. 1) кількість нещеплених збільшилась майже до половини - 46.2 % серед хворих середнього віку. Співвідношення щеплених і нещеплених хворих, із збільшенням віку, зменшувалося.

Таблиця 1

Розподіл хворих на дифтерію у вікових групах по наявності щеплень

В обстежених хворих на дифтерію переважав легкий перебіг – 42 %; середньотяжкий і тяжкий перебіги зустрічалися майже однаково - у 30.3 % і 27.7 %

У чоловіків легкий перебіг зустрічався у 1.5 рази частіше (52.3 %), а середній - у 1.8 рідше, ніж у жінок (36.8 %). Тяжкий перебіг в обох групах зустрічався майже однаково: у чоловіків -27.3 %, жінок -27.9 %.

Розвиток захворювання у переважної кількості щеплених і нещеплених хворих починався гостро- 90.3 % та 92.5 %, відповідно.У хворих обох груп малися типові зміни в ротоглотці з характерними для цього захворювання плівками. Вираженість загальнотоксичного синдрому та зміни місцевого запального процесу зростали в прямій залежності від ступеня тяжкості перебігу. Достовірної різниці в тривалості основних клінічних симптомів в обох групах хворих не виявлено. Але, виявлені відмінності між групами: у щеплених хворих переважав легкий (50 %) і середньо-тяжкий ( 32 % ) перебіг дифтерії, тяжкий – зустрічався рідше – 18 %. У нещеплених - переважав тяжкий перебіг – 45 %, а легкий і середньотяжкий зустрічались з однаковою частотою - 27.5 %, відповідно.

В обстежених хворих переважали локалізовані форми дифтерії (59 %), розповсюджені і комбіновані форми реєструвались у 1,6 рази рідше – в 24% і 17 %. У щеплених хворих локалізовані форми дифтерії зустрічалися у 1.5 рази частіше (66.7 %), ніж у нещеплених (45 %). У нещеплених - у 1.7 і 1.6 рази переважали розповсюджені (32.5 %) та комбіновані (22.5 %) форми, порівняно з щепленими хворими (19.4 % і 13.9 %, відповідно).

Клінічні форми дифтерії в вікових групах хворих представлені на рисунку 1. Із збільшенням віку відзначено (p <0.05) зменшення кількості локалізованих і збільшення кількості розповсюджених та комбінованих форм. У хворих юного віку реєструвалися тільки локалізовані форми дифтерії. В хворих молодого віку кількість локалізованих форм зменшилась до 83.3 %, на користь розповсюджених (16.7 %). Зменшення кількості локалізованих до 62.2 % і збільшення в 1.9 рази розповсюджених (31.1 %) і комбінованих (6.7 %) форм відзначалось у хворих зрілого віку. У хворих середнього віку, в порівнянні з іншими групами, відзначалось зменшення кількості локалізованих (33.3 %) і збільшення комбінованих форм дифтерії до 41 % (p < 0.05).

Рис.1 Клінічні форми дифтерії у хворих в вікових групах

Ускладнення розвивались в обох групах хворих (32.1 %): в щеплених у кожного п'ятого (20.8 %); у нещеплених - у кожного другого (52.5 %). На першому тижні захворювання розвилось більшість ускладнень - 63.5 %. В нещеплених хворих вони розвивались у 1.7 рази частіше (62.5%),ніж у щеплених (37.5 %). На другому тижні кількість ускладнень також переважала у нещеплених хворих (78.3 %).

Структура ускладнень на першому тижні була представлена ураженням нирок (40 %), серця (35 %), нервової системи (25 %). На другому тижні захворювання переважало ураження нервової системи (95.7 %).

Основна маса ускладнень довелась на хворих середнього (55.6 %) і зрілого (38.8 %) віку. У нещеплених хворих середнього віку ускладнення розвивалися в 1.4 рази частіше, ніж у щеплених – 11 (61.1 %) випадках, проти 9 (42.9 %).У 66.7 % хворих середнього віку зареєстровані комбінації декількох ускладнень.

Розвиток ускладнень у хворих на дифтерію визначався тяжкістю перебігу захворювання. При тяжкому перебізі дифтерії розвилося 76.2 % усіх ускладнень, середньотяжкому – 20.6 %. У хворих з тяжким перебігом ускладнення розвивались (p 0.05) частіше, ніж при середньотяжкому: міокардит у 4.4 рази, ураження нерво-вої системи у 3.4 рази, ураження нирок у 5 разів частіше. Внаслідок приєднання й активації вторинної бактеріальної мікрофлори у 38.9 % хворих розвилися неспецифічні ускладнення (отит, паратонзилярний і тубоваріальний абсцеси, пневмонії).

При аналізі чинників, вплинувших на перебіг і форму дифтерії в обстежених хворих, виявлено, що 63,4 % з них страждали різноманітною супутньою патологією. Із збільшенням віку зменшувалася кількість хворих без супутньої патології (рис. 2). З віком змінювався її характер, збільшувалася тяжкість: у хворих юного й молодого віку переважала патологія ЛОР-органів- у 40 % і 50 %, відповідно.У пацієнтів зрілого віку переважала патологія ЛОР-органів – 29 %, але серцево-судинною - страждало 26,7 %, алкоголізмом - 11,1 % хворих. Серед хворих середнього віку з 84.6 % страждаючих супутньою патологією, на серцево-судинну прийшлося – 64 %, ЛОР-органів –23 %, алкоголізм та ендокринну патологію –по 13 %.

Рисунок 2 Розподіл хворих на дифтерію по наявності та відсутності супутньої патології

Розпал захворювання на дифтерію характеризувався моноцито-, еозино- і лімфопенією, ступінь виразності яких відбивала перебіг захворювання. Причому в щеп-лених хворих зміни у лейкограмі більш виражені.Відомо, що в перші 4-5 днів інфекційного захворювання захисну функцію виконують гуморальні і клітинні фактори уродженого імунітету. При спостереженні хворих на дифтерію було встановлено, що за три дні до появи клінічних проявів ускладнень, характерних для дифтерії, відзначається достовірне (p < 0.05) зниження абсолютного вмісту лімфоцитів при парезі м’якого піднебіння до значень - , ранньому міокардиті - , полінейропатії - , пневмонії - .Абсолютний вміст лімфоцитів у 1 мкл периферичної крові практично здорових людей контрольної групи склав .

Однією з характеристик щеплення при дифтерії є напруженість антитоксичного імунітету. Аналіз титру антитоксичного імунітету при госпіталізації у хворих в вікових групах виявив наступне: із збільшенням віку відзначається його (p 0.05) зниження, у щеплених хворих титр був (p 0.05) вищим, ніж у нещеплених; визначався на рівні захисного і умовно- захисного (табл. 2).

Таблиця 2

Титр антитоксичного імунітету у вікових групах

Порівняльний аналіз рівня антитоксичного імунітету в щеплених і нещеплених хворих із різним перебігом виявив, що із збільшенням тяжкості захворювання його титр знижувався (p < 0.05 ).

При госпіталізації в щеплених хворих усіх трьох підгруп титр антитоксичних антитіл був знижений, у порівнянні з групою контролю ( МО/мл,але він досягав захисного в хворих з легким ( МО/мл) перебіігом, умовно-захисного з середньотяжким ( МО/мл), а з тяжким (МО/мл ) він був нижче за інші. У нещеплених хворих умовно-захисний антитоксичний титр визначався тільки в хворих з легким перебігом (МО/мл), при середньотяжкому (МО/мл) й тяжкому (МО/мл) він був нижче аналогічних показників.

При співставленні рівня антитоксичного імунітету і клінічних форм дифтерії (рис.3) виявлено, що антитоксичні антитіла не забезпечували захист від захворювання, але визначали форму й перебіг дифтерії. Із збільшенням титру антитоксич-ного імунітету кількість розповсюджених і комбінованих (p 0.05) зменшувалася на користь локалізованих форм дифтерії: так, при “0” титрі антитоксичного імунітету на частку розповсюджених і комбінованих довелося - 51.9 % і 47.4 % відповідно. При умовно-захисному титрі частка цих форм склала 33.3 % і 42.1 %. При захисному всього – 14,8 % і 10.5 %. На локалізовані форми довелося відповідно 27.3 % - 15.2 % - 57.5 % .

Рисунок 3 Рівень антитоксичних антитіл і клінічні форми захворювання у хворих на дифтерію.

Із збільшенням віку відзначається збільшення кількості хворих з 0 титром і зменшення з умовно-захисним і захисним титром.

У більшості щеплених хворих на дифтерію антитоксичний імунітет визначався у захисному (45.8 %) і умовно-захисному (25 %) титрі. Група серонегативних осіб, з числа щеплених, на 85.7 % була представлена хворими зрілого (38 %) й середнього (47.7 %) віку. Не визначався антитоксичний імунітет у 51.4 % нещеплених хворих, більшість з них була представлена особами середнього віку (66.7 %). З умовно-захисним титром, серед нещеплених, переважали хворі зрілого віку (72.7 %) (p 0.05). Бактеріоносійство С. diphtheriae забезпечувалося захисним рівнем антитоксичного імунітету.

Відмінності в антитоксичному імунітеті також були виявлені в хворих з ускладненим перебігом: парез м’якого піднебіння розвивався з МО/мл, полінейропатія - МО/мл, міокардит - МО/мл, ураження нирок - МО/мл титром антитоксичного імунітету.

Залучення гуморальної ланки в хворих на дифтерію (табл.3) виявилося підвищенням відносного вмісту ЕАС-РУЛ у щеплених хворих з легким і середньотяжким перебігом, а абсолютного – тільки при легкому. При тяжкому перебізі в цієї групі як відносний, так і абсолютний вміст ЕАС-РУЛ був зниженим, у порівнянні з контролем й іншими підгрупами. У нещеплених хворих спостерігалося підвищення відносного вмісту ЕАС-РУЛ в усіх хворих, а абсолютні значення не відрізнялись від контролю.Рівень імуноглобулінів підвищувався в усіх підгрупах щеплених хворих, за виключенням IgМ при тяжкому.В нещеплених хворих відзначалось значніше підвищення концентрації IgМ, IgA при легкому й середньотяжкому перебігах, ніж у щеплених.При тяжкому перебізі в цих хворих зростала тільки концентрація IgA. Залучення В– системи імунітету в протиінфекційний захист у бактеріоносіїв виявлялося збільшенням вмісту ЕАС -РУЛ, IgG, IgA.

Таблиця 3

Показники гуморального імунітету у щеплених і нещеплених хворих на дифтерію

з різноманітним перебігом

Зміни у гуморальній ланці в щеплених супроводжувалися підвищенням вмісту ЕАС-РУЛ в молодших вікових групах, і зниженням в хворих старшого віку.Рівень IgM, IgА, IgG підвищувався в усіх щеплених хворих, за виключенням середнього віку, в яких IgG був нижче за інші. Виявлені також відмінності між групами нещеплених хворих: у хворих зрілого віку підвищувався рівень IgМ, IgA, середнього віку - підвищувався тільки рівень IgA, а вміст ЕАС – РУЛ, концентрація IgМ, IgG були нижче контроля та хворих інших груп.

Залучення В- системи імунітету в протиінфекційний захист при всіх формах дифтерії виявлялося збільшенням відносного вмісту ЕАС-РУЛ, а абсолютного - тільки при локалізованих. У хворих з розповсюдженими і комбінованими формами абсолютний вміст ЕАС-РУЛ не відрізнявся від контроля, але був нижче (p < 0.05), ніж при локалізованих формах.

Відмінностей між рівнем підвищення IgM, IgА, IgG, дрібних фракцій ЦІК у хворих з локалізованими і розповсюдженими формами не виявлено. У хворих з комбінованими формами рівень IgG у 1.4 рази, IgА у 1.2 рази був нижче, ніж при інших формах. Рівень дрібних ЦІК у хворих з комбінованими формами (p< 0.05) перевищував їх рівень у інших групах.

Циркулюючі імунні комплекси в хворих на дифтерію виявлялися з першого тижня, а істотне підвищення їх збігалося із збільшенням рівня IgG.

У хворих з ускладненним перебігом, із збільшенням тяжкості ускладнення, ступінь підвищення рівня IgG, IgM, IgА зменшувалася: при парезі м’якого піднебіння, нефрозонефриті, міокардиті у 1.6, 1.4, 1.3 рази, відповідно. У хворих з полінейро-патією рівень IgG і IgM був зниженим і мав відмінності (p 0.05) від інших усклад-нень.

Про несприятливий вплив екологічних чинників на імунну систему свідчили більш виражені зміни в хворих промислового району міста, які супроводжувалися зниженням абсолютного вмісту ЕАС-РУЛ, рівня IgМ і IgG, на відміну від непромислового .

У хворих на дифтерію виявлено залучення клітинної ланки у імунну відповідь (табл.4). Ступінь залучення визначалася тяжкістю перебігу і наявністю щеплення: відносний вміст Е-РУЛ знижувався у всіх хворих. Абсолютний вміст Е-РУЛ знижувався тільки при тяжкому перебізі в обох групах і у нещеплених при середньотяжкому перебізі.

Таблиця 4

Показники клітинної ланки імунної системи у щеплених і нещеплених хворих на дифтерію

з різноманітним перебігом

У хворих обох груп кількість ТфР- і ТфЧ-Е-РУЛ у циркуляції знижувалась, що узгоджувалось з лімфопенією. У межах підгруп, кожної з двох груп, кількість ТфЧ Е-РУЛ, як і ТфР-Е-РУЛ знижувалось, що визначало збільшення імунорегуляторного коефіцієнту із збільшенням тяжкості перебігу захворювання. У щеплених при тяж-кому перебізі він склав 2.55, а у нещеплених – 2.23 проти, 2.0 - при легкому перебізі. Таким чином, можна укласти, що чим менше в циркуляції теофілінрезистентних Т-лімфоцитів, тим більш тяжкий перебіг захворювання. Про правомірність запропо-нованого нами варіанта оцінки теофілінового тесту свідчать дані визначення рівня аЕ-РУЛ. У цілому спрямованість змін показників цього тесту відповідає такому ж з теофіліном: ступінь зниження аЕ-РУЛ відбиває тяжкість перебігу захворювання. Ми вважаємо, що при оцінці імунного статуту варто використовувати обидва тести як доповнюючий один одного.

Кількість Е- РУЛауто у всіх підгрупах обох груп знижено, що дозволяє при обережній оцінці тесту виключити принаймні в розпал захворювання наявність аутоіммуних реакцій при участі Т-лімфоцитів. У щеплених хворих рівень О-лімфоцитів підвищувався тільки при тяжкому, у нещеплених – при середньотяжкому й тяжкому перебігах.

Виявлені відмінності в Т-системі у вікових групах. У щеплених хворих молодшого віку відзначалось підвищення ТфР- і ТфЧ-Е-РУЛ з першого тижня. У хворих старших вікових груп, переважно з тяжким перебігом, малося значне зниження вмісту Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, яке обумовлене дією дифтерійного токсину, продуктів розпаду клітин, віковими особливостями імунної системи.

Характер і глибина змін у клітинній ланці в хворих на дифтерію визначали форму захворювання. При всіх формах дифтерії відзначалось зниження відносного і абсолютного вмісту Е-РУЛ, ТфР-Е-РУЛ, аЕ-РУЛ, Е-РУЛауто. Із збільшенням розповсюдженості запального процесу збільшувалась кількість залучених показників і глибина змін: при розповсюджених і комбінованих формах підвищувався відносний рівень О-лімфоцитів і знижувався вміст ТфЧ-Е-РУЛ. Внаслідок, відношення ТфР- і ТфЧ-Е-РУЛ при комбінованих формах не відрізнялось від контроля і було вище, ніж при локалізованих і розповсюджених формах. У хворих з комбінованими формами вміст аЕ-РУЛ і Е-РУЛауто знижувався у 1.7 і 2 рази, відповідно.

У хворих з ускладненим перебігом виявлялися більш значні зміни в клітинній ланці. Глибина цих змін визначалась тяжкістю ускладнення. При міокардиті, нефрозонефриті, полінейропатії вміст лейкоцитів був вище у 1.5, 1.3, 1.4 рази відповідно, ніж при парезі м'якого піднебіння. Ступінь лімфопенії визначалася характером ускладнення і його тяжкістю. При міокардиті, полінейропатії, нефрозонефриті вміст лімфоцитів зменшувався у 2.4, 2.1 і 1.5 рази, відповідно, ніж при парезі м'якого піднебіння. Утримання Е-РУЛ знижувалося при всіх ускладненнях і визначалося найбільш низьким у хворих з полінейропатією - у 1.9 рази. Аналогічно змінювався вміст ТфР Е-РУЛ, ТфЧ Е-РУЛ. У хворих з полінейропатією абсолютний вміст цих клітин знижувався у 2.1 і 1.6 рази. Відносний вміст О-лімфоцитів підвищувався тільки при міокардиті та полінейропатії. Вміст аЕ-РУЛ і Е-РУЛауто знижувався при всіх ускладненнях (відмінностей не виявлено). Зміни у Т-системі імунітету в бак-теріоносіїв характеризувались зниженням у циркуляції відносного вміста Е-РУЛ, ТфР Е-РУЛ, аутоЕ-РУЛ, аЕ-РУЛ.

Таблиця 5

Зміни у клітинній ланці імунної системи у хворих на дифтерію

при різних ускладненнях

У процесі розвитку будь-якого інфекційного захворювання відбувається формування адаптаційних реакцій організму, що здійснюється на різних рівнях – мембранному, органному, системному і має універсальний характер.

В умовах патології системи і підсистеми організму вступають у взаємодію. Системоутворюючимим фактором є пристосувальний результат системи. Наявність системи імунного захисту, її структуру, спрямованість взаємодії, силу зв'язків між ланками в хворих на дифтерію дозволив охарактеризувати кореляційний аналіз. Залученними у систему ми приймали тільки ті показники, величина коефіцієнта кореляції між якими була більше 0.6 -0.7 ( зв'язки середньої сили ) і 0.7 – 1.0 ( сильні зв'язки ).

У щеплених хворих легкий перебіг забезпечувався формуванням прямих середніх зв'язків між абсолютними значеннями лімфоцитів; при середньотяжкому -сила зв'язків серед показників збільшувалася, у систему залучалась додаткова ланка – паличкоядерні- і сегментоядерні ней-трофіли; при тяжкому перебізі кількість залученних показників Т- системи зменшувалась, зменшувалась сила зв'язків.

В нещеплених хворих - легкий перебіг забезпечувався збільшенням сили і кількості зв'язків у підсистемі Т – лімфоцитів, залученням підсистеми лейкоцитів, В – лімфоцитів; при середньотяжкому - у підсистемі лейкоцитів виявлялись пари “паличкоядерні нейтрофіли - еозінофіли ”, “паличкоядерні нейтрофіли – моноцити” та прямим зв'язком ”еозінофіли - моноцити”, зв'язки у підсистемі Т-лімфоцитів – сильні не тільки між абсолютними, але й відносними значеннями показників, у системі ЕАС-РУЛ залучались сильним зв'язком О-лімфоцити, зникли зв'язки між ЕАС- РУЛ і імуноглобулінами; тяжкий перебіг характеризувався зникненням зв'язків у Т- і В-системах, підсистемі лейкоцитів, між Т- і В-системами залишався зв'язок - “ IgA -ТФЧ-Е-РУЛ ”.

Система імунного захисту, її структура й сила зв'язків між ланками в хворих на дифтерію з ускладненнями визначалась його характером:із збільшенням тяжкості відзначався перехід від пристосувальних реакцій до розпаду системи в цілому.

При міокардиті у пряму взаємодію залучалися лімфоцити, зберігалась їх структура, але слабшала сила зв’язків. Додатково до системи залучались Е-РУЛауто, виявились зв’язки між ЕАС-РУЛ і Е-РУЛ, ТфР -, ТфЧ- Е-РУЛ, аЕ-РУЛ. Але, між О-лімфоцитами і ЕАС-РУЛ сформувався сильний обернений зв’язок. Виявився також сильний оберненений зв’язок між рівнем ЕАС-РУЛ і титром антитоксичного імунітету. Структура зв’язків у підсистемі лейкоцитів була представлена оберненими сильними зв’язками між лейкоцитами і еозінофілами, сегментоядерними нейтрофі-лами і лімфоцитами.

При токсичному нефрозонефриті у пряму взаємодію залучались лімфоцити. Сильні зв’язки були виявлені між усіма показниками Т-системи ( абсолютні зна-чення ). Рівень ЕАС-РУЛ зв’язаний прямими сильними зв’язками з Е-РУЛ,ТфР -, ТфЧ- Е-РУЛ, аЕ-РУЛ і О-лімфоцитами. Залучення підсистеми лейкоцитів виявилось утво-ренням обернених сильних зв’язків між сегментоядерними нейтрофілами і ТфЧ-Е-РУЛ; лейкоцитами і лімфоцитами; лейкоцитами і еозінофілами.

При парезі м’якого піднебіння сильні прямі зв’язки виявились між усіма показниками Т-системи (абсолютні значення). Рівень ЕАС-РУЛ був зв’язаний прямими сильними зв’язками з Е-РУЛ,ТфР-Е-РУЛ, ТфЧ- Е-РУЛ, аЕ-РУЛ і О-лімфоцитами. Середній прямий зв’язок сформувався між О-лімфоцитами та Е-РУЛ. У хворих з цим ускладненням у взаємодію залучалась гуморальна ланка – утворенням прямих, сильних зв’язків між рівнем Ig М і лімфоцитами, моноцитами, Е-РУЛ; середніх зв’язків між рівнем IgМ і ТфР-Е-РУЛ (абсолютні значення ). Залучення підсистеми лейкоцитів виявилось утворенням обернених сильних зв’язків між лімфоцитами і моноцитами, сегментоядерними нейтрофілами і Е-РУЛауто.

Система імунного захисту при полінейропатії характеризувалась зникненням багатьох зв’язків, утворенням нових обернених. Кількість залучених показників Т-системи зменшилась– залишився прямий середній зв’зок Е-РУЛ з аЕРУЛ, сильний зв’зок Е-РУЛ з ТфР- Е-РУЛ. Утворилися обернені сильні зв’зки відносного рівня ЕАС-РУЛ з еозінофілами, О-лімфоцитами, Е-РУЛауто. До системи сильними обер-неними зв’зками залучились IgА–ТфЧ-Е-РУЛ, IgА–О-лімфоцити, сегментоядерні нейтрофіли - ТфЧ-Е-РУЛ. У підсистемі лейкоцитів силь-ні обернені зв’язки вияви-лись між сегментоядерними нейтрофілами й еозінофілами, сегментоядерними ней-трофілами і лімфоцитами. Утворився сильний прямий зв’язок Ig G – Ig A.

ВИСНОВКИ

1. Захворюваність на дифтерію у м. Запоріжжя, під час епідемії, перевищила в Україні у 2 рази. Найвищою вона відзначалась у найбільш екологічно забрудненому районі міста Заводському–85 хворих на 100 тис. населення ( у 8 разів більше, ніж в Україні, і 4 рази, ніж у місті ). Серед хворих переважали особи старших вікових груп: зрілого (40 %) і середнього (35 %) віку. Бактеріоносійство C.diphtheriae переважно формувалось у осіб молодого віку (50 %). Серед хворих переважали щеплені, але із збільшенням віку кількість нещеплених збільшувалася.

2. Легкий перебіг захворювання в нещеплених хворих зустрічався вдвічі рідше, ніж у щеплених, а тяжкий - у 2.5 рази частіше. Розповсюджені й комбіновані форми в нещеплених хворих розвивалися у 1.8 рази частіше, а локалізовані в 2.6 рази рідше, ніж у щеплених. Із збільшенням віку відзначалось зростання кількості розповсюджених й комбінованих форм дифтерії. На осіб середнього віку прийшлось 84 % цих форм. Ускладнення в нещеплених хворих розвивались у 2.5 рази частіше, ніж у щеплених. Найбільша кількість ускладнень (66.7 %) розвивалося в хворих середнього віку. Більшість всіх ускладнень розвилося на першому тижні захворювання - 63.5 % і були переважно представлені ураженням нирок і серця - 40 % і 35 %, відповідно. На другому тижні переважало ураження нервової системи (95.7 %).

3. На перебіг і форму дифтерії впливала різноманітна супутня патологія, якою страждала більшість хворих (61.6 %). Із збільшенням віку її кількість значно збіль-шувалася, особливо серед хворих середнього віку (84.6 %). Змінювався з віком її характер і тяжкість. Хворі юного і молодого віку страждали переважно патологією ЛОР-органів. Хворі зрілого віку - хронічним тонзилітом (30.7 %), серцево-судинною патологією (26.9 %) й алкоголізмом (20 %). Серед хворих середнього віку переважала серцево – судинна патологія (64.1 %), рідше ЛОР-органів (21.2 %), алкоголізм та ендокринна патологія (18.2 %).Розвитку бактеріоносійства C. diphtheriae сприяла хронічна патологія ЛОР-органів (57.7 %).

4. Антитоксичні антитіла не забезпечували захист від захворювання на дифтерію, але визначали його форму і перебіг, характер і тяжкість ускладнень. Із зменшенням титру антитоксичного імунітету збільшувалась кількість розповсюджених і комбінованих форм. Ураження нервової системи у вигляді парезу м’якого піднебіння й полінейропатії, розвивалося при нульовому титрі. Ранній міокардит і нефрозонефрит розвивалися при умовно-захисному ( МО/мл) і захисному ( МО/мл) титрах антитоксичного імунітету.

5. Розпал захворювання на дифтерію характеризувався моноцито-, еозино- і лімфопенією, ступінь виразності яких відбивав перебіг захворювання. У щеплених хворих зміни у лейкограмі були більш виражені. За три дні до появи клінічних проявів уск-ладнень, характерних для дифтерії, відзначалось зниження абсолютного вмісту лімфоцитів при парезі м’якого піднебіння до значень - , ранньому міокардиті - , полінейропатії - , пневмонії - .

6. Ступінь зниження ТфР Е-РУЛ, аЕ-РУЛ визначала перебіг захворювання, розвиток