ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім.В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

ПОПОВИЧ Лілія Вікторівна

УДК 618.2-06+616-053.2:616.441-006.5-036.22

ВПЛИВ ЙОДНОГО ДЕФІЦИТУ НА ТИРЕОЇДНИЙ СТАТУС
ВАГІТНИХ ТА НАРОДЖЕНИХ НИМИ ДІТЕЙ

14.01.14. – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії та Івано-Франківській обласній клінічній лікарні

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Буковинська державна медична академія, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Олійник Валерій Анатолійович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України, завідувач відділу загальної ендокринної патології

кандидат медичних наук, доцент Власенко Марина Володимирівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “25січня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “24грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вагітні жінки і діти вважаються найуразливішими до нестачі йоду в навколишньому середовищі. Термін “йододефіцитні захворювання” (ЙДЗ) використовується для визначення всіх несприятливих впливів нестачі йоду на ріст і розвиток дитячого організму і насамперед на центральну нервову систему [Glinoer D., 1999]. Йодна недостатність у навколишньому середовищі зареєстрована у багатьох регіонах нашої планети. За оцінкою ВООЗ, загалом за таких умов проживає принаймні 1,572 млрд. людей із значним ризиком розвитку ЙДЗ. У 655 млн. діагностується зоб, а у 11,2 млн. – ендемічний кретинізм, ще у багатьох мільйонів людей спостерігаються легші психомоторні порушення [Delange F., 1998]. Народження розумово неповноцінних дітей – найфатальніший наслідок дефіциту йоду. Доведено: якщо у 10-15% населення збільшена щитоподібна залоза, відповідно знижуються індекси, що характеризують інтелект особи [Jurimae T., Jurimae J.,2001 ]. У цьому зв’язку медико-соціальне та економічне значення нестачі йоду в Україні (а більша частина її території є йододефіцитною) полягає в істотній втраті інтелектуального, освітнього і професійного потенціалу нації [Боднар П.М., 2001; Тронько М.Д. і співавт., 1998].

Актуальність вивчення особливостей функціонування щитоподібної залози впродовж періоду гестації зумовлюється багатьма факторами, оскільки вагітність вважається вагомим чинником стимуляції тиреоїдної активності. Для нормального розвитку плода, насамперед на ранніх стадіях ембріогенезу, необхідний нормальний рівень тиреоїдних гормонів [Szabolcs I. et al, 1999; Wiersinga W.H. et al., 2001]. Внаслідок змін метаболізму гормонів щитоподібної залози та йоду під час вагітності, взаємодії гіпофізарно-тиреоїдних систем матері і плода принципи діагностики та лікування тиреоїдної патології істотно відрізняються від стандартних лікувально-діагностичних підходів. Предметом дискусії залишається проблема нормативів рівнів ТТГ і тиреоїдних гормонів, які, теоретично, повинні відрізнятися на різних термінах вагітності [Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б., 1999; Олійник В.А., 2001; Касаткина Э.П., 2003].

У той же час питання взаємозв’язку здоров’я вагітних жінок і дітей за умов нестачі йоду, впливу тиреоїдного статусу майбутньої матері на адаптацію новонароджених, їх психомоторний розвиток, структуру і функцію щитоподібної залози вивчено недостатньо. А саме ця проблема заслуговує більшої уваги як з теоретичних, так і практичних позицій.

Таким чином, сучасний стан зобної ендемії в країні визначає серйозну медико-соціальну значущість і науково-практичну актуальність всебічного вивчення функціонального стану щитоподібної залози під час вагітності, а також адаптаційних резервів щитоподібної залози новонароджених і пошуку ефективних шляхів для їх підвищення.

в’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових наукових досліджень Буковинської державної медичної академії “Вивчення епідеміології, факторів ризику, клініки та діагностики розумової відсталості у дітей Чернівецької області” (номер державної реєстрації 0198U005598), “Зоб на Північній Буковині (епідеміологія, клінічні особливості, профілактика, лікування)” (номер державної реєстрації 0103U004374).

ета і задачі дослідження.

Мета дослідження – охарактеризувати вплив йодного дефіциту на стан здоров’я вагітних жінок, а також встановити клінічне значення для матері і дитини наслідків дефіциту йоду під час вагітності.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність тиреоїдної патології та рівень йодного забезпечення вагітних.

2. Зіставити функціональну активність щитоподібної залози у вагітних при різних ступенях йодної недостатності в довкіллі.

3. Проаналізувати перебіг вагітності і пологів, а також частоту екстрагенітальної патології за умов йодного дефіциту.

4. Вивчити вплив йодної профілактики на об’єм щитоподібної залози та перебіг вагітності.

5. Зіставити стан здоров’я дітей раннього віку, народжених матерями з дифузним нетоксичним зобом, як найчастішим проявом йодного дефіциту, і з нормальними розмірами щитоподібної залози, враховуючи показники фізичного, психомоторного розвитку, імунологічної реактивності, частоту та перебіг неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Об’єкт дослідження – йододефіцитні захворювання у вагітних та народжених ними дітей.

Предмет дослідження – вплив йодної недостатності на тиреоїдний статус вагітних і перебіг вагітності, взаємозв’язок здоров’я вагітних та народжених ними дітей за умов йодного дефіциту.

Методи дослідження – аналіз клінічних характеристик тиреоїдного статусу здійснювався за розробленою картою спостереження за вагітною і новонародженим з використанням інструментальних (УЗД щитоподібної залози), лабораторних (визначення медіани йодурії згідно реакції Sandell-Kolthoff, імуноферментне визначення ТТГ, загальних Т3 і Т4, антитіл до тиреоїдної пероксидази у сироватці крові вагітних, а також ТТГ у капілярній крові новонароджених) методів; вірогідність отриманих результатів досліджувалася статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Досліджено вплив порушень тиреоїдного статусу на перебіг вагітності і доведено, що йодний дефіцит є фактором високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів, порушень стану плода, здоров’я новонародженого і дітей у постнатальний період, а також встановлено залежність між розмірами і функціональним станом щитоподібної залози у матерів, йодним забезпеченням і станом психомоторного розвитку та імунологічної реактивності народжених ними дітей.

Визначено вміст ТТГ у всіх новонароджених високогірного району Українських Карпат впродовж одного року і встановлено частоту неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Встановлено, що перенесений в неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз має негативний вплив на подальший фізичний, нервово-психічний, мовний розвиток дітей на першому і другому роках життя.

Практичне значення одержаних результатів. У процесі роботи встановлено ефективність скринінгу з метою раннього виявлення вродженого гіпотиреозу в умовах центральної районної лікарні. Показано, що визначення гормонального стану та об’єму щитоподібної залози з допомогою ультразвукового методу, концентрації йоду в сечі є критеріями оцінки ступеня тяжкості йодного дефіциту на популяційному рівні та дозволяють забезпечити ефективний контроль за проведенням профілактичних і лікувальних заходів. Отримані результати дають можливість подальшого вивчення рівня йодурії і стану зобної ендемії в процесі здійснення корекції йодної недостатності.

Органам охорони здоров’я надано інформацію про сучасний стан здоров’я вагітних та народжених ними дітей за умов йодної недостатності на території Карпатського регіону.

Матеріали дослідження було використано при підготовці рішень Чернівецької та Івано-Франківської обласних рад “Про невідкладні заходи щодо профілактики йододефіцитних захворювань серед населення області”, а також при створенні комісії по боротьбі з ендемічним зобом при Коломийській державній районній адміністрації Івано-Франківської області. Отримані результати сприятимуть виконанню Постанови Кабінету міністрів України від 26 вересня 2002 р. №1418 “Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки”.

Впровадження одержаних результатів у практику здійснювалося впродовж періоду епідеміологічних досліджень шляхом лекцій і занять з медичним персоналом центральних районних і дільничних лікарень, лікарських амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктів регіону. Основні положення дисертації прийняті до практичного застосування у Чернівецькому обласному ендокринологічному клінічному диспансері, у диспансерному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, в ендокринологічних кабінетах центральних районних поліклінік Чернівецької та Івано-Франківської областей, а також впроваджені у курс лекцій та практичних занять кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету і задачі дослідження, розроблено реєстраційну форму для спостереження за вагітними і новонародженими, самостійно проведено загальноклінічні дослідження вагітних та народжених ними дітей, систематизацію, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих даних, обґрунтування наукових положень і висновків, підготовку наукових даних до публікації та до виступів на конференціях, написання дисертації. Обстеження вагітних жінок здійснювалося у складі експедиції лікарів-ендокринологів Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, створеної згідно з наказом управління охорони здоров’я Івано-Франківської обласної державної адміністрації № 4866-в від 27.04.1999 р. Вагітних і народжених ними дітей оглядала бригада лікарів-ендокринологів, акушер-гінекологів, педіатрів, включно із спеціалістом ультразвукової діагностики та психологом. Надалі автором за допомогою акушер-гінекологів і педіатрів Верховинської центральної районної лікарні здійснювалося динамічне щоквартальне спостереження і обстеження вагітних і народжених ними дітей віком до 2 років шляхом комплексного методу збору інформації, що ґрунтувався на аналізі первинних документів Верховинської ЦРЛ, даних офіційної реєстрації захворювань і безпосереднього спостереження. Інструментальні та лабораторні дослідження виконані автором спільно із співробітниками лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (зав. – д.мед.н. В.І.Кравченко), гормональної лабораторії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, спеціалістами ультразвукової діагностики.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були представлені та обговорені на 12-ому Міжнародному тиреоїдному конгресі (Кіото, 2000), на 8-ому конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми природокористування Карпатського регіону” (Коломия, 2000), 82-ій підсумковій науковій конференції співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2001), на 6-ому з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001), 4-ому Всеросійському конгресі ендокринологів (Санкт-Петербург, 2001), 27-ому засіданні Європейської тиреоїдної асоціації (Варшава, 2001), симпозіумі “Йодна профілактика: користь і можливі побічні ефекти” (Краків, 2001), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 95-річчю з дня народження В.П.Комісаренка (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань” (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (5 статей у наукових спеціалізованих виданнях, 6 робіт у збірниках доповідей з’їздів і конференцій, отримано деклараційний патент на винахід).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках тексту і складається з вступу, семи розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (118 робіт вітчизняних і російськомовних авторів і 124 роботи зарубіжних авторів). Дисертація ілюстрована 28 таблицями та 17 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Основою дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження 312 вагітних жінок віком від 17 до 39 років (у середньому 24,2±3,4 роки), які мешкають у Верховинському районі Івано-Франківської області, а також народжених ними дітей. За результатами попередніх досліджень, у цьому регіоні встановлена йодна недостатність середнього ступеня тяжкості. З метою порівняння обстежено 105 вагітних віком від 17 до 37 років (у середньому 24,9±3,6 роки), які мешкають у м.Івано-Франківську (йодна недостатність легкого ступеня).

Пальпаторне обстеження щитоподібної залози здійснювали з оцінкою розмірів за класифікацією ВООЗ. Ультразвукове обстеження щитоподібної залози з визначенням об’єму проводилось з допомогою апарату ультразвукового дослідження “AU BIOMEDIKA” з датчиком 7,5 МГц.

Визначення концентрації йоду проводилося в разових порціях сечі згідно реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al. [1993 р.] у лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (керівник – д.мед.н. Кравченко В.І.).

Для оцінки функціонального стану щитоподібної залози у вагітних досліджували вміст гормонів у сироватці венозної крові: загальний Т3 – набором фірми “EQUIPAR” (Італія), межі нормальних значень від 0,6 до 2,0 нмоль/л; загальний Т4 – стандартним набором фірми “EQUIPAR”, межі нормальних значень від 50 до 113 нмоль/л; ТТГ – стандартним набором цієї ж фірми, межі нормальних значень від 0,42 до 5,0 мОД/л. Імуноферментне визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) у сироватці крові здійснювали за допомогою наборів виробництва ORGenTec GmbH (Німеччина). Діапазон нормальних значень становив до 50 МО/мл, граничних – 50-75 МО/мл, підвищених – понад 75 МО/мл.

Кількісне визначення ТТГ у капілярній крові новонароджених на фільтрувальному папері Schleicher Schuell здійснювали набором Neoscreen ELISA TSH (Pantex 510.2). Дослідження виконувалися за стандартною методикою у 245 новонароджених, враховуючи рекомендовані фірмою-виробником нормативи (для перших двох тижнів рівень ТТГ до 20 мОД/л, згодом – до 5,0 мОД/л). У доношених новонароджених забір капілярної крові здійснювали на 4-5-у добу, у недоношених – на 7-14-у добу. При показнику ТТГ понад 20 мОД/л здійснювали повторне дослідження через 1-2 місяці. Обстеження вважали завершеним при досягненні нормального (нижче 5,0 мОД/л) рівня ТТГ.

Визначення концентрацій ТТГ, загальних Т4 і Т3 методом імуноферментного аналізу проводилось з використанням імуноферментного мікросмужкового зчитувача StatFax303 Plus виробництва фірми “Awareness Technology Inc.” (США).

Надалі було проведено спостереження за фізичним і нервово-психічним розвитком 144 дітей віком від народження до одного року і 99 дітей віком від народження до 2 років, які постійно проживають за умов середнього ступеня тяжкості йодного дефіциту.

Для визначення загальної окисно-відновної активності нейтрофілів, як однієї з ланок захисту організму від інфекційних агентів, нами проведено дослідження спонтанного і стимульованого тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тесту), запропонованого Віксман М.Е. і Маянським А.Н. [1975 р.]

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на персональному комп’ютері IBM з допомогою статистичної програми Excel, використовуючи методи варіаційної статистики. Достовірність відмінностей ознак встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента [Ойвин М.А., 1964]. Різниці показників вважали вірогідними при значенні P<0,05. Для вивчення ступеня взаємозв’язку параметрів, що вивчалися, розраховували коефіцієнти кореляції Пірсона (r) [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення. Нами визначено частоту тиреоїдної патології, враховуючи об’єм і функціональний стан щитоподібної залози, рівень йодного забезпечення у популяції вагітних жінок за умов йодної недостатності середнього (Верховинський район) та легкого ступенів (група порівняння, м.Івано-Франківськ) (табл.1).

Таблиця 1

Частота тиреоїдної патології у вагітних за умов йодної недостатності легкого
і середнього ступенів тяжкості

Групи обстежених вагітних | n | Патологія щитоподібної залози

ДНЗ IА ступеня | ДНЗ IБ ступеня | ДНЗ II ступеня | АІТ | Субклінічний гіпотиреоз

Верховинський район | 312 |

161

(51,6%) |

38

(12,2%) | 7

(2,2%) | 18

(5,8%) | 11

(3,5%)

Група порівння, м.Івано-Франківськ | 105 | 18

(17,1%) | 4

(3,8%)– | 2

(1,9%)–

Як бачимо з даних, наведених у таблиці 1, частота патології щитоподібної залози у вагітних, які мешкають за умов легкої йодної недостатності, була втричі меншою, ніж у групі вагітних з Верховинського району, за відсутності дифузного нетоксичного зоба II ступеня та субклінічного гіпотиреозу.

У 62 вагітних Верховинського району дифузний нетоксичний зоб було виявлено до вагітності, у 144 – у першому триместрі вагітності. У групі порівняння відповідні показники становили 8 і 14.

У всіх випадках субклінічний гіпотиреоз було діагностовано впродовж першого триместру вагітності. Середній показник ТТГ у сироватці крові цих жінок становив 9,21,4 мОД/л, при нормальному рівні загальних Т3 і Т4 (відповідно 1,640,2 нмоль/л і 72,82,4 нмоль/л). Після призначення терапії жінкам із субклінічним гіпотиреозом (препарати L-тироксину у дозі 25-50 мкг/добу) в третьому триместрі спостерігалося вірогідне зниження рівня ТТГ, що відповідає даним інших авторів[Mestman J. H. et al.,1995].

У 7 вагітних жінок АІТ був встановлений в різні терміни – ще до настання вагітності, захворювання перебувало у стані компенсації стосовно тиреоїдного статусу. У решти (11) жінок АІТ діагностований у першому триместрі вагітності на підставі підвищеного титру антитіл до ТПО та характерної ультразвукової картини. У цих хворих порушень з боку функціонального стану щитоподібної залози не було виявлено.

Серед обстежених вагітних у Верховинському районі число осіб з підвищеним значенням антитіл до ТПО становило 24 (7,7%), у групі порівняння з м.Івано-Франківська – 2 (1,9%). Підвищені значення антитіл до ТПО виявлені у всіх пацієнток з АІТ та у 6 осіб із субклінічним гіпотиреозом (54,5%) з Верховинського району.

Граничні показники рівня антитіл до ТПО (50–75 МО/мл) відзначено ще у 7 вагітних з Верховинського району (2,2%) і у 8 вагітних з групи порівняння (7,6%). При зіставленні рівнів ТТГ у жінок з підвищеними, граничними і нормальними значеннями антитіл до ТПО нами не встановлено вірогідних відмінностей.

З метою вивчення йодного забезпечення під час вагітності нами проведено обстеження 105 вагітних віком від 19 до 30 років (середній вік 25,6±4,3 років) з дифузним нетоксичним зобом IAIБ–II ступенів (n=42) та без тиреоїдної патології (n=63) з Верховинського району. Залежно від показників йодурії 105 вагітних з Верховинського району було розділено на 2 групи. Група А складалася з 95 жінок (середній вік 25,3±3,1 роки) з рівнем йодурії нижче 100 мкг/л. До групи Б увійшло 10 вагітних жінок (середній вік 28,2±3,8 років) з рівнем йодурії 100 мкг/л і вище. Середні значення йодурії у першому триместрі у групі А і Б становили 60,3±2,4 мкг/л і 138,2±4,5 мкг/л відповідно. У групі А вірогідного зменшення рівня йодурії у третьому триместрі вагітності не спостерігалося (49,9±1,9 мкг/л). У цій же групі дифузний нетоксичний зоб IА та IБ ступенів у першому триместрі спостерігався у 39 жінок (41,1%), а в третьому триместрі число жінок із зобом зросло до 61 (64,2%).

Встановлено, що у жінок групи Б рівень йодурії вірогідно зменшився у третьому триместрі до 78,0±3,1 мкг/л (Р<0,05). У цій групі число жінок із зобом становило 3 (30%) впродовж усієї вагітності.

На початку вагітності об’єм щитоподібної залози (за даними УЗД) становив 15,2±1,4 см3 і 17,0±1,7 см3 у групах А і Б відповідно. Середні показники зростання об’єму щитоподібної залози впродовж вагітності, визначені як різниця між об’ємом залози у третьому і першому триместрах, становили 4,7±0,2 см3 для групи А і –1,7±0,1 см3 для групи Б. Різниця між цими показниками була статистично вірогідною при P<0,01. Негативна кореляція (коефіцієнт кореляції становив –0,4) спостерігалася між приростом об’єму щитоподібної залози та йодурією у третьому триместрі у цілій популяції (P<0,01).

Нами зіставлено функціональну активність щитоподібної залози у 80 вагітних жінок з нормальними розмірами залози (25 жінок) та з наявністю дифузного зоба IА ступеня (27 жінок), IБ ступеня (20 жінок) і II ступеня (8 жінок), які проживали у Верховинському районі.

Клінічно виражених ознак тиреоїдної дисфункції у жодної з жінок не було виявлено. Дослідження здійснювали у третьому триместрі вагітності. Крім того, обстежено 20 вагітних, які проживали за умов легкої йодної недостатності (м.Івано-Франківськ). Вік жінок, паритет пологів у порівнювальних групах були практично однаковими. Як бачимо з таблиці 2, посилення тенденції до зменшення вмісту загального Т4 поєднується з наявністю дифузного нетоксичного зоба під час вагітності.

Таблиця 2

Функціональний стан щитоподібної залози у вагітних з дифузним нетоксичним зобом і з нормальними розмірами залози залежно від місця проживання

Групи | Кількість обстежених | Вміст загальногоТ3, нмоль/л | Вміст загального

Т4, нмоль/л | Вміст ТТГ, мОД/л

1. Вагітні без зоба (м.Івано-Франківськ) | 20 | 1,780,9 | 99,32,8 | 2,060,42

2. Вагітні без зоба (Верховинський район) | 25 | 1,760,7 | 78,42,3 | 2,510,48

3. Вагітні із зобом IА ступеня (Верховинський район) | 27 | 1,680,5 | 73,12,2 | 3,930,46

4. Вагітні із зобом IБ ступеня (Верховинський район) | 20 | 1,590,5 | 70,82,1 | 4,020,56

5. Вагітні із зобом II ступеня (Верховинський район) | 8 | 1,580,4 | 71,2±2,4 | 4,31±0,48

P 1-2 | >0,05 | <0,01 | >0,05

P 1-3 | >0,05 | <0,01 | <0,01

P 2-3 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Р 1-4; 1-5 | >0,05 | <0,01 | <0,01

Р 2-4; 2-5 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Р 3-4; 3-5; 4-5 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Примітка. Вірогідність відмінностей показників при P<0,05.

Вміст у крові загального Т4 у вагітних із зобом вірогідно знижувався порівняно з вагітними без зоба при одночасному вірогідному збільшенні рівня ТТГ. Аналогічні дані отримали [ Lazarus J., 1993; Mandel S., Larsen P., Seely E. et al.,1990].

Перебіг вагітності та пологів у жінок, що проживають за умов йодної недостатності. У жінок із АІТ та субклінічним гіпотиреозом відзначався тяжчий акушерсько-гінекологічний анамнез. У 4-5 разів частіше, ніж у групах з дифузним нетоксичним зобом чи з нормальними розмірами щитоподібної залози, у жінок з АІТ чи із субклінічним гіпотиреозом настанню даної вагітності передувало безпліддя, втричі частіше – викидні. Більша частота ускладнень спостерігалася у жінок із АІТ та субклінічним гіпотиреозом і впродовж даної вагітності. Для вагітних із АІТ та субклінічним гіпотиреозом була характерною більша поширеність екстрагенітальної патології. Так, у вагітних з АІТ та субклінічним гіпотиреозом у 3,5 рази частіше відзначалася загроза переривання вагітності, в 1,7 рази – анемія, порівняно з вагітними з дифузним нетоксичним зобом та без патології щитоподібної залози. У групі вагітних із субклінічним гіпотиреозом вірогідно частіше виявляли захворювання сечовивідних шляхів порівняно з групами вагітних з дифузним нетоксичним зобом і без його наявності.

Вагітні з АІТ і субклінічним гіпотиреозом відрізнялись і більшою кількістю ускладнень при пологах. Так, серед тих, що мали АІТ чи субклінічний гіпотиреоз майже втричі частіше спостерігалися аномалії пологової діяльності (слабкість, стрімкі пологи), вдвічі частіше – несвоєчасне відходження навколоплідних вод, кровотечі у третьому триместрі і ранньому післяпологовому періоді, що відповідає результатам інших авторів[Pinchera A.,Mariotti S., Barbesino G. et al.,1995].Пологи оперативним шляхом виконувалися вірогідно частіше у жінок з АІТ та субклінічним гіпотиреозом порівняно з іншими групами.

Оцінка стану новонароджених матерями без патології щитоподібної залози за шкалою Апгар становила в середньому 7,9±0,3 бали при народженні і 8,3±0,2 бали через 5 хв. У групі новонароджених матерями із субклінічним гіпотиреозом оцінка за шкалою Апгар була вірогідно нижчою (P<0,05) і становила відповідно 6,9±0,2 і 7,2±0,1 бали. Масо-ростовий коефіцієнт у дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом був вірогідно нижчим порівняно з іншими новонародженими. Спостереження за новонародженими у ранньому неонатальному періоді свідчить про значну частоту відхилень від нормального перебігу адаптації в дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом.

Вплив дифузного нетоксичного зоба вагітних на функціональний стан щитоподібної залози їх дітей. Нами вивчено залежність рівня концентрації ТТГ у крові новонароджених від наявності тиреоїдної патології в їхніх матерів (табл.3).

Таблиця 3

Вплив тиреоїдної патології вагітних на рівень ТТГ
у крові новонароджених (Mm; мОД/л)

Група новонароджених | Кількість обстежених | Вміст ТТГ (Mm; мОД/л)

Контрольна (від матерів без тиреоїдної патології) | 20 | 4,520,88

Від матерів із зобом IА ступеня | 60 | 7,021,05

Від матерів із зобом IБ ступеня | 41 | 7,621,15*

Від матерів із зобом II ступеня | 8 | 10,311,55*

Від матерів з АІТ | 18 | 8,161,23*

Від матерів із субклінічним гіпотиреозом | 11 | 16,312,85*

Примітка. * – вірогідні відмінності з контрольною групою (P<0,05)

Середній вміст ТТГ у крові дітей, народжених жінками з дифузним нетоксичним зобом IA ступеня має тенденцію до підвищення. У групі новонароджених від матерів із зобом IБ ступеня вміст ТТГ перевищує показник контрольної групи в 1,6 рази. При збільшенні розмірів ендемічного зоба у матерів до II ступеня, рівень ТТГ у дітей вірогідно зростає і перевищує контрольні параметри у 2,3 рази.

Найвагоміший вплив на підвищення вмісту ТТГ у крові новонароджених має наявність субклінічного гіпотиреозу у матері. Так, рівень ТТГ у крові дітей, народжених жінками із субклінічним гіпотиреозом, перевищує показник контрольної групи в 3,6 рази.

Максимальний показник у групі новонароджених від матерів із субклінічним гіпотиреозом був значно вищим – 38,5 мОД/л, у 14% дітей параметри вмісту ТТГ досягали рівня, притаманного для вродженого гіпотиреозу (20 мОД/л і більше).

Одержані результати свідчать, що порушення функціонального стану щитоподібної залози у матерів негативно впливає на тиреоїдний статус народжених ними дітей. Із збільшенням ступеня зоба у матерів (за умов відносної гіпотироксинемії) та наявності субклінічного гіпотиреозу пригнічення тиреоїдної активності в їхніх дітей зростає, що відповідає результатам досліджень інших авторів [Олійник В.А., 2001; Calaciura F. et al., 2002].

Частота неонатального транзиторного гіпотиреозу та його вплив на здоров’я та розвиток дітей. За результатами обстеження 245 новонароджених впродовж 2000 року у Верховинському районі Івано-Франківської області на основі виявлення перехідної гіпертиреотропінемії (>20 мОД/л) було сформовано групу пацієнтів з неонатальним транзиторним гіпотиреозом (n=27). До контрольної групи (n=55) увійшли діти з нормальними показниками тиреоїдної активності в неонатальному періоді. Спостереження охоплювало період від народження до двох років життя.

Проведений аналіз показав, що у виникненні транзиторного гіпотиреозу у новонароджених основне значення належить функціональному стану щитоподібної залози матері. Серед дітей, народжених матерями з АІТ, частота неонатального транзиторного гіпотиреозу становила 16,7%; у дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом – 27,2%. У той же час серед дітей, народжених матерями з дифузним нетоксичним зобом, частота неонатального транзиторного гіпотиреозу становила 7,3%, а серед дітей, народжених матерями без тиреоїдної патологіїї – 5,2%.

Проведені гормональні дослідження показали, що у більшості новонароджених з транзиторним гіпотиреозом (70,4%) функція щитоподібної залози відновлювалася до кінця другого місяця життя. Однак, у 7,4% з них зберігався підвищений (8,2±1,7 мОД/л) рівень ТТГ, що свідчило про неповне відновлення функції щитоподібної залози до кінця періоду новонародженості. У 14,8% дітей з неонатальним транзиторним гіпотиреозом нормалізація показників ТТГ відбувалася на 6-му місяці, а в 7,4% – на 9-му місяці життя. І лише наприкінці першого року життя спостерігали нормалізацію показників ТТГ у двох дітей. Однак, і у самому кінці першого року життя у 7,4% дітей зареєстровано рівні Т4, що перебували на нижній межі нормальних значень (51,5±3,6 нмоль/л). Звертає на себе увагу той факт, що знижені показники рівня Т4 вірогідно частіше відзначалися в обстежених з відхиленнями у психомоторному розвитку, ніж у дітей з нормальним розвитком (51,9 і 18,2% відповідно; P<0,05). Крім того, рівень нервово-психічного розвитку прямо корелював з показниками Т4 на першому році життя (r = 0,32; P<0,05).

Подальше динамічне обстеження дітей, які перенесли неонатальний транзиторний гіпотиреоз, підтвердило одержані на початковому етапі спостереження дані про більш значні відхилення у стані їх здоров’я порівняно з обстеженими контрольної групи. На першому році життя спостерігалися відставання у фізичному розвитку (у 12 місяців – на 22,2%), а також значна частота соматичної і неврологічної патології. Встановлені в ході кореляційного аналізу зв’язки між показниками тиреоїдної активності в неонатальному періоді і рівнем нервово-психічного (r=0,54; P<0,01) і фізичного (r=0,32; P<0,01) розвитку на першому році життя, перинатальним ураженням ЦНС (r=0,62; P<0,001) засвідчують значення навіть перехідної тиреоїдної недостатності, що спостерігається на ранніх етапах онтогенезу, для подальшого неврологічного розвитку дітей і формування їх здоров’я. Отримані нами результати відповідають дослідженням інших авторів [Eltom A. et al., 2001; Касаткина Э.П. и др., 2001].

Аналіз нервово-психічного розвитку дітей раннього віку. У дітей, народжених матерями із зобом, протягом усіх періодів спостереження відзначалися вірогідно нижчі показники нервово-психічного розвитку, ніж серед їхніх ровесників з контрольної групи. Відставання нервово-психічного розвитку дітей від матерів із зобом у різні періоди спостереження проявлялося неоднозначно. Так, протягом перших трьох місяців життя звертала на себе увагу тенденція до меншого вираження емоцій у дітей, народжених матерями із зобом. Нерідко на першому році життя як в основній, так і у контрольній групах відзначали відхилення показника становлення рухів рук, що відзначено й іншими дослідниками [Haddow J.E. et al., 1999].

Однак, якщо у контрольній групі число дітей, в яких відзначалися затруднення при виконанні рухів руками, було відносно незначним і практично стабільним упродовж року (7,3% – 4,9%), то у групі народжених матерями із зобом це число перевищувало в 1,7 рази відповідний показник у контрольній групі, досягаючи максимуму у 6-9–місячному віці. У цей же час порушення становлення рухів рук в основній групі траплялися у 3,5 рази частіше, ніж у контрольній.

Динамічні спостереження за формуванням у дітей активної мови показали, що у контрольній групі відхилення від норми частіше траплялися на першому році життя. На другому році відбувалося помітне зниження кількості таких дітей, частка яких не перевищувала 6%. Сумарні показники нервово-психічного розвитку у дітей основної і контрольної груп також істотно відрізнялися. Показник числа непорушених функцій у дітей, народжених матерями із зобом, через 3, 6, 12 і 24 місяці був вірогідно нижчим – відповідно на 7,6; 5,4; 14,3 і 4,5%. Показники нервово-психічного розвитку у контрольній групі через 1 рік (99,031,82) і 2 роки (99,031,88) також були вірогідно вищими, ніж в основній (відповідно 84,721,86 і 94,531,14; P<0,05).

Стійкі тенденції щодо частоти і характеру встановлених порушень дозволяють дійти висновку про несприятливий вплив дифузного нетоксичного зоба у вагітних жінок на психомоторний розвиток народжених ними дітей.

Імунологічна реактивність у дітей раннього віку. Спостереження за дітьми здійснювали від народження до досягнення ними дворічного віку. На початку дослідження під спостереженням перебувало 143 дитини, а до кінця другого року – 67. Група з 41 дитини на першому і 32 – на другому році життя від жінок, у яких не було патології щитоподібної залози, слугувала контролем. У решти матерів під час вагітності відзначалися: дифузний нетоксичний зоб (IА ступеня – у 71, IБ ступеня – у 35, II ступеня – у 8), АІТ – у 18, субклінічний гіпотиреоз – в 11.

Одержані нами дані засвідчують той факт, що наявність АІТ та субклінічного гіпотиреозу в жінок під час вагітності статистично вірогідно знижувало частку дітей, які не перенесли інфекційних захворювань впродовж перших трьох місяців життя. Відповідний показник у контрольній групі (діти жінок без тиреоїдної патології) був у 1,8 рази вищим. При цьому ступінь збільшення щитоподібної залози у матері істотно не впливав на захворюваність дітей. У віці до 6 місяців тенденція до більш високої захворюваності у дітей, народжених матерями з тиреоїдною патологією, зберігалася, хоча відмінності не мали статистично значущого характеру. Частка дітей, які не хворіли впродовж всього року, народжених матерями з АІТ та субклінічним гіпотиреозом, була у 3,2 рази меншою, ніж у контрольній групі, що підтверджено при статистичній обробці даних.

У таблиці 4 наведено результати функціонального стану нейтрофілів у дітей різних груп. Діти, у матерів яких не було патології щитоподібної залози, відзначалися найкращими показниками спонтанного НСТ-тесту. Найнижчі показники встановлено у дітей, матері яких мали АІТ та субклінічний гіпотиреоз. Загалом у дітей від матерів із АІТ та субклінічним гіпотиреозом активність спонтанного НСТ-тесту знижувалася на 17% (P<0,05).

Таблиця 4

Залежність показників НСТ-тесту у дітей від стану щитоподібної залози їх матерів

Групи дітей | N | Число (%, M±m) активних нейтрофілів

Спонтанних | Стимульованих

Від матерів без зоба – контрольна група | 41 | 26,48 2,04 | 35,55 2,22

Від матерів із зобом IА ступеня | 71 | 24,78 1,67 | 33,17 2,19

P– | >0,05 | >0,05

Від матерів із зобом IБ ступеня | 35 | 23,96 1,45 | 32,97 2,14

Р– | >0,05 | >0,05

Від матерів із зобом II ступеня | 8 | 23,25 1,91 | 32,57 1,61

P– | >0,05 | >0,05

Від матерів з АІТ | 18 | 21,92 0,98 | 26,98 1,30

P– | <0,05 | <0,01

Від матерів із субклінічним гіпотиреозом | 11 | 21,861,05 | 25,86 1,42

Р– | <0,05 | <0,01

Примітка. Вірогідність відмінностей з контрольною групою при P<0,05.

Така ж тенденція, але значно більш вираженіша, спостерігалася і при зіставленні результатів стимульованого НСТ-тесту. Число активних нейтрофілів у дітей від матерів із АІТ та субклінічним гіпотиреозом було меншим, ніж у контрольній групі на 24%. При цьому статистично вірогідне зниження відзначалося як у дітей від матерів із АІТ, так із субклінічним гіпотиреозом.

Встановлено відмінності і при аналізі інтенсивності приросту числа активних нейтрофілів після стимуляції. У контрольній групі цей приріст становив 34%, у той час як у дітей жінок із АІТ та субклінічним гіпотиреозом лише 23%.

Після аналізу інфекційної захворюваності і результатів НСТ-тесту у дітей нами зіставлено і показники соматичної патології. Частота усіх проаналізованих захворювань у дітей першого року життя, народжених матерями з тиреоїдною патологією, була більшою, ніж в їхніх ровесників з контрольної групи. Особливе місце займають залізодефіцитна анемія, а також пре- і перинатальне ураження центральної нервової системи. На другому році життя частота соматичних захворювань в обох групах помітно зменшилася. Однак, тенденція до більшої захворюваності дітей основної групи зберігалася і на другому році життя: частота всіх виявлених захворювань у них була вищою, а при зіставленні випадків рахіту – статистично вірогідною.

Вплив йодної профілактики на функціональний стан щитоподібної залози вагітних. Нами здійснено вивчення впливу додаткового надходження йоду у вигляді призначення препарату “Йодид-200” на показники екскреції йоду з сечею, розміри і функціональні параметри щитоподібної залози у вагітних жінок.

До дослідження було відібрано 45 вагітних жінок з дифузним нетоксичним зобом IА, IБ і II ступенів, які постійно проживали у Верховинському районі (рівень екскреції йоду з сечею становив <100 мкг/л). До першої групи увійшло 23 жінки, які не отримували йодид калію впродовж вагітності. Профілактика йододефіцитних захворювань у цих жінок здійснювалася шляхом вживання йодованої кухонної солі. Другу групу сформували 22 жінки, яким, розпочинаючи з 12-14-го тижнів (часу взяття на облік у жіночій консультації) і до завершення вагітності, було призначено “Йодид-200”. На початку обстеження середній рівень йодурії становив у першій групі 53,8±2,4 мкг/л, у другій групі – 55,6±4,2 мкг/л. Під час обстеження у третьому триместрі було встановлено статистично вірогідне підвищення екскреції йоду з сечею у жінок другої групи до 94,8±6,4 мкг/л (P<0,05). У жінок першої групи статистично вірогідних змін йодурії впродовж вагітності не відзначалося (табл. 5).

На початку вагітності об’єм щитоподібної залози становив 16,2±1,1 см3 у вагітних першої групи і 16,1±1,9 см3 у вагітних другої групи. Середній приріст тиреоїдного об’єму впродовж вагітності (обчислений як різниця цих показників у третьому і першому триместрах) становив 8,6±0,9 см3 у першій групі та 1,3±0,1 см3 у другій групі (P<0,05).

Негативна кореляція (коефіцієнт кореляції дорівнює -0,31) встановлена між зростанням тиреоїдного об’єму та рівнем йодурії у третьому триместрі вагітності у жінок першої групи.

Прийом упродовж вагітності йодовмісного препарату нормалізує йодне забезпечення матері, зменшує число акушерських ускладнень, а також ризик порушень розвитку плода і новонародженого.

Таблиця 5

Динаміка показників екскреції йоду з сечею та тиреоїдного об’єму
впродовж вагітності

Група | I триместр | III триместр

Йодурія (мкг/л) | Тиреоїдний об’єм (см3) | Йодурія (мкг/л) | Тиреоїдний об’єм (см3) | Приріст тиреоїдного об’єму (см3)

1. Вагітні, які не отримували йодид калію

(n=23) | 53,8±2,4 | 16,2±1,1 | 49,2±2,6 | 25,4±2,8 | 8,6±0,9

2. Вагітні, які одержували йодид калію

(n=22) | 55,6±4,2 | 16,1±1,9 | 94,8±6,4* | 17,6±2,3* | 1,3±0,1*

Примітка. * – вірогідність відмінностей між другою та першою групами (P<0,05)

ВИСНОВКИ

1. Йодний дефіцит під час вагітності є фактором високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів, порушень стану плода, здоров’я новонародженого і дітей у постнатальний період.

2. Дифузний нетоксичний зоб IА, IБ, II ступенів діагностовано у 66%, автоімунний тиреоїдит – у 5,8%, субклінічний гіпотиреоз – у 3,5% вагітних, які проживають за умов йодної недостатності середнього ступеня важкості; дифузний нетоксичний зоб IА, IБ ступенів – у 20,9%, автоімунний тиреоїдит – у 1,9% вагітних, які проживають за умов легкого дефіциту йоду в довкіллі. У 90,5% вагітних відзначається недостатнє забезпечення йодом.

3. Посилення тенденції до зменшення вмісту Т4 поєднується з наявністю дифузного нетоксичного зоба під час вагітності. Вміст у крові Т4 у вагітних із зобом вірогідно знижується порівняно з вагітними без зоба при одночасному вірогідному збільшенні рівня ТТГ.

4. Перебіг вагітності та пологів у жінок, що проживають за умов йодної недостатності, супроводжується значною частотою екстрагенітальної патології, особливо за наявності автоімунного тиреоїдиту та субклінічного гіпотиреозу.

5. Прийом упродовж вагітності йодовмісного препарату в регіонах з середнім ступенем йодної недостатності зменшує число акушерських ускладнень, а також ризик порушень розвитку плода і новонародженого.

6. У ранньому неонатальному періоді спостерігається більша частота відхилень від нормального перебігу адаптації у дітей, народжених матерями з автоімунним тиреоїдитом і субклінічним гіпотиреозом, порівняно з дітьми матерів без тиреоїдної патології.

7. Суттєві порушення стану здоров’я встановлено у більшості