Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка АМН України.

ПОТОЛОЧНА Майя Дмитрівна

УДК 616-379-008.64-06: 616.12-008.318

ХАРАКТЕРИСТИКА І ШЛЯХИ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Клінічній лікарні "Феофанія" Державного Управління Справами та Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України.

Науковий керівник

Офіційні опоненти:

Провідна установа |

Доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України, РАМН Єфімов Андрій Семенович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач діабетологічного відділу

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Маньковський Борис Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантології органів та клітин МОЗ України, заступник директора з наукової роботи

Кандидат медичних наук, доцент Науменко Володимир Гаврилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри ендокринології.

Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, м. Київ.

Захист відбудеться “ 25 ” січня 2005 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий “ 24 ” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) одне з найпоширеніших захворювань, яке займає провідне місце в структурі ендокринних хвороб [Балаболкин М.И., 1998, 2000]. Нині в усьому світі на ЦД хворіє близько 180 млн. чоловік і, за прогнозами фахівців, до 2010 року їх кількість збільшиться до 240 млн. На початок 1999 року в Україні зареєстровано більше 1 млн. хворих (2% населення), тобто кожен п’ятидесятий громадянин [Тронько М.Д., 2000; Єфімов А.С., 2004]. Поширеність цього захворювання у розвинутих країнах сягає 8-10%, а в Україні кількість хворих щорічно зростає на 5-7% [Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків В.І., 1996].

Проблема уражень серця у хворих на ЦД 2 типу не втрачає своєї актуальності. Вона зумовлена важкістю ускладнень, їх поширеністю, недостатньою повнотою уявлень про етіологію та патогенез [Єфімов А.С. і співавт., 2000; Балаболкин М.И., 2000]. Питома вага патології серцево-судинної системи у хворих на ЦД 2 типу залишається високою і досягає 45-90% [Амосова Е.Н., 2000; Тронько М.Д., Боднар П.М., 2004], а у 25% із них зустрічаються порушення ритму та провідності, що ведуть до підвищеної інвалідизації і смертності. Вважають, що для хворих на ЦД 2 типу, крім загально відомих факторів ризику розвитку атеросклерозу, притаманні специфічні фактори – гіперглікемія, гіперінсулінемія та інсулінорезистентність, ендотеліальна дисфункція, порушення реологічних властивостей крові [Steiner G., 1994; Ferranini E., 1995; Staut RW., 1996; Turner R.C., Millns H., Neil H.A., 1998; Sprecher D.L., Pearce G.L., 2000]. Серед численних чинників, які зумовлюють ризик виникнення аритмій у хворих на ЦД, діабетична міокардіопатія заслуговує особливої уваги. Інсулінова недостатність супроводжується зменшенням синтезу білка в міокарді, зниженням поглинанням іонів кальцію в кардіоміоцитах, зменшенням внутрішньоклітинної концентрації калію, а також прискоренням глюкуронового шляху окислювання, який сприяє накопиченню глікопротеїдів у базальній мембрані судин міокарда із наступним розвитком мікроангіопатій, які призводять до хронічної гіпоксії і метаболічних порушень у серцевому м’язі [Marks J.B., Raskin P., 2000].

Не дивлячись на успіхи у вивченні патогенезу виникнення аритмій у хворих на ЦД 2 типу з ішемічною хворобою серця (ІХС), чимало аспектів цієї проблеми до нинішнього часу залишаються недостатньо вивченими, що утруднює можливість профілактики та ефективності лікування.

Недостатність грунтовних теоретичних досліджень з цих питань зумовлює необхідність подальшого розгляду проблеми лікування аритмій, стабілізації їх перебігу у хворих на ЦД 2 типу з ІХС. Отже, реалії наведені у дисертаційній роботі, доводять її актуальність і стали підставою для вибору саме такої теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України.

Робота виконувалась у рамках комплексних клініко-лабораторних досліджень хворих на ЦД 2 типу з ІХС, які знаходились на лікуванні у терапевтичному відділенні клінічної лікарні “Феофанія” Державного Управління Справами.

Мета дослідження. На основі проведення клініко-інструментального моніторингу хворих встановити закономірності розвитку порушень ритму серця і провідності у хворих на ЦД 2 типу з ІХС та розробити методи їх профілактики і лікування.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – ішемічна хвороба серця у хворих на ЦД 2 типу.

Предмет дослідження – показники серцевого ритму, провідності та внутрішньосерцевої гемодинаміки, показники вуглеводного, електролітного і ліпідного обмінів, коагуляційних властивостей крові у хворих на ЦД 2 типу.

Методи дослідження. Оцінка електричної нестабільності серцевої діяльності проводилась методами стандартної ЕКГ і добового ХМ ЕКГ; оцінка ступеня змін кардіо- і гемодинаміки визначалась методом ультразвукового дослідження серця в М і 2Д-режимах, ЕхоКГ у режимі імпульсного і безупинного доплера. Лабораторно проводилось дослідження змін метаболічних показників крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання важливого наукового питання, що передбачає поліпшення результатів лікування розладів ритму серця і провідності у хворих на ЦД 2 типу з ІХС шляхом розробки та впровадження комплексу найбільш інформативних методів обстеження і в обгрунтуванні диференційного підходу до їх лікування.

Отримані нові дані щодо наявності патогенетичного зв’язку між виникненням аритмій у хворих на ЦД 2 типу, які страждають ІХС, з мікросудинною ішемією, дисліпідемією та реологічними змінами крові. Комплексна оцінка клінічних параметрів дозволила уточнити, що найбільш значущими факторами, які впливають на частоту виникнення аритмій, є: різкі коливання глікемії протягом доби, гіпоглікемія, гіперглікемія, гіпокаліємія та наявність хронічних мікросудинних уражень.

Установлено, що гемодинамічні зміни (за даними ЕхоКГ) у хворих на ЦД 2 типу з ІХС і порушеннями серцевого ритму та провідності, полягають у наявності асиметричної гіпертрофії міокарда, дилатації його порожнин, збільшенні маси міокарда лівого шлуночка і в значному зниженні показників функціональної діяльності міокарда.

Доведені клінічні ефекти використання антагоністів кальцію з групи похідних фенілалкіламіну в лікуванні ІХС з екстрасистолічними порушеннями серцевого ритму. Вперше розроблена і запропонована схема застосування ретардної форми верапамілу гідрохлориду в комплексі з мілдронатом і препаратами альфа-ліпоєвої кислоти, яка призводила до значного зростання антиаритмічного ефекту у хворих ІХС з суправентрикулярними аритміями, котрі страждали на ЦД 2 типу.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність проведених досліджень визначається тим, що на основі спостережень за хворими на ЦД 2 типу з ІХС, комплексного аналізу біологічної активності серця, структурно-гемодинамічних показників і метаболічних змін сформовані нові уявлення про механізми виникнення розладів серцевого ритму, їх розвиток, що дозволяє здійснити індивідуальний прогноз перебігу аритмій і оптимізувати медикаментозне лікування.

Встановлена інформативність комплексного обстеження хворих на ЦД 2 типу з ІХС з використанням стандартної ЕКГ і добового ХМ ЕКГ для діагностики прихованих розладів серцевої діяльності та оцінки ефективності проведеного лікування.

Виявлені доплер-ЕхоКГ особливості гемодинамічних змін дозволяють оцінити ступінь розвитку ІХС у хворих на ЦД 2 типу, що в комплексі забезпечує підвищення ефективності патогенетичного лікування аритмій. Запропоновані методи дослідження доцільно використовувати в клінічній практиці відділень (ендокринологічних, терапевтичних, кардіологічних).

Вивчення клінічних ефектів під впливом комплексної терапії (ретардної форми верапамілу гідрохлориду у добовій дозі 240 мг, терапевтичних доз мілдронату та препаратів альфа-ліпоєвої кислоти) показало можливість оптимізації лікування суправентрикулярних порушень серцевого ритму у хворих ЦД 2 типу з ІХС.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено у лікувально-діагностичний процес терапевтичних і кардіологічних відділень клінічної лікарні “Феофанія” Державного Управління Справами.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, у формуванні мети і завдань роботи, визначенні контингенту дослідної і контрольної груп. Самостійно написані огляд літератури та всі розділи роботи, проведено клінічне та електрокардіографічне обстеження хворих (ХМ ЕКГ), вивчені гемодинамічні фактори перебігу захворювання, проаналізовані результати проведеного лікування. Клінічні, біохімічні і функціональні дослідження виконано із спеціалістами відповідного профілю. Автор безпосередньо брала участь у проведенні ЕхоКГ дослідження. Остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи, формулювання наукових положень, висновків та рекомендацій проводились спільно з науковим керівником. З наукових праць, опублікованих у співавторстві, у роботі використані лише ті ідеї та положення, що є результатом особистої роботи здобувача.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000). Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені в доповідях на науково-практичних конференціях Лікувально-оздоровчого об’єднання Державного Управління Справами “Актуальні питання ендокринології” (Київ, 1999), “Сучасні аспекти діагностики та лікування метаболічного синдрому” (Київ, 2002), на засіданні апробаційної ради Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (2004).

Публікації за темою дисертації. Автором опубліковано 5 наукових робіт: 3 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тези у матеріалах конференцій та з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 151 сторінці друкованого тексту, її основний текст займає 132 сторінки. Вона складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів особистого дослідження, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний показник включає 197 використаних джерел, у тому числі 122 вітчизняних авторів та з країн СНД і 75 джерел закордонних авторів. Дисертація містить 26 таблиць та ілюстрована 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Для з’ясування чинників, що призводять до виникнення порушень серцевого ритму і провідності у дисертаційне дослідження було включено 217 пацієнтів віком від 40 до 75 років, які знаходилися на лікуванні в терапевтичному відділенні клінічної лікарні “Феофанія”. Серед них обстежено 152 хворих на ЦД 2 типу з ІХС і 65 пацієнтів – з ІХС без порушень вуглеводного обміну.

Діагноз ЦД 2 типу ставився відповідно до сучасних критеріїв ВООЗ (1999). Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювали за наявністю клінічних симптомів ЦД та на підставі визначення рівня глюкози крові і сечі. Вміст глюкози крові визначали глюкозооксидазним методом (Нельсон, 1940). Для оцінки показників ліпідного обміну в плазмі крові визначали вміст загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої щільності (ХС-ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА). Вміст ЗХС визначали хімічним методом за реакцією Лібермана-Бурхарда (1981), із застосуванням реактиву Ілька. Вміст ТГ – ферментативним методом, використовуючи набори “La Chema”, Чехія. Визначення ХС-ЛПВЩ проводили шляхом осадження ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності у присутності MnCl2 і гепарину з наступним визначенням холестерину у надосадовій рідині, що містить ЛПВЩ. Рівень фібриногену у плазмі крові визначали ваговим методом за Рутбергом Р.А. (1969), показники електролітного обміну – титрометричним методом.

Діагноз ІХС і функціональний клас серцевої недостатності були виставлені згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (MYНA).

Для діагностики аритмій поряд із реєстрацією стандартної ЕКГ проводилося добове ХМ ЕКГ, що вважається одним із найбільш інформативних методів діагностики ІХС, змін ритму і провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцевої патології. Цей комплекс обстежень відповідає стандартам з амбулаторної електрокардіографії, запропонованим у 1999 році Американською колегією кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією.

Одночасно з ЕКГ обстеженням для оцінки функціонального стану серця проводилась доплер-ЕхоКГ із визначенням показників об’ємного кровообігу і скорочувальної здатності міокарда, а також їх зв’язок із виявленими аритміями.

Статистичні обчислення проводились на комп’ютері з використанням програми Microsoft Eхсel-2000 та засобів статистичного пакета StatSoft STATISTICA 6.0. Вірогідність різниці середніх величин визначали за t-критерієм Ст’юдента, при порівняльному аналізі відносних величин використовували критерій Fisher і 2. Різницю вважали вірогідною за Р<0,05; тенденцію до зміни показників визначали за 0,05<P<0,1. Дані приведені як M±m.

Залежно від виявлених аритмій було сформовано дві основні дослідні групи: 1-а група – 99 хворих на ЦД 2 типу з ІХС і порушенням серцевого ритму й провідності та 2-а група – 53 хворих на ЦД 2 типу з ІХС без аритмії. Група контролю включала 65 хворих ІХС без порушення вуглеводного обміну.

Пацієнти всіх груп не відрізнялися за віком, функціональним класом ІХС, що уможливило визначити роль як ІХС, так і ЦД в етіології аритмій.

Результати досліджень та їх обговорення. Відомо, що ХМ ЕКГ вважається одним із найбільш інформативних методів діагностики ІХС, змін ритму і провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань [Кушаковский М.С., 1999; Макаров Л.М., 2000; Шубик Ю.Б., 2001].

Так, результати досліджень вказують, що стандартна ЕКГ не давала повної об’єктивної інформації щодо частоти порушень ритму серця при ЦД з ІХС, виявляючи їх лише у 15,7% випадків від загального числа обстежених, у той час, як при ХМ ЕКГ - у 84,2%. Однак моніторне обстеження було менш інформативним при виявленні порушень провідності. Тому для встановлення градацій аритмій проводилося паралельне використання стандартної ЕКГ і ХМ ЕКГ, що давало повне уявлення про серцеву патологію і було принципово важливе для вибору стратегії ведення хворих.

Оцінюючи характер аритмій, встановлено, що найбільш частим порушенням серцевого ритму у хворих ІХС з ЦД 2 типу і без порушень вуглеводного обміну була екстрасистолія. Для характеристики ступеня важкості шлуночкових аритмій (L1-5) ми дотримувалися класифікації за Lown, Wolf (1971). Аналогічним методом здійснювався розподіл суправентрикулярних аритмій (K1-4). При цьому, аритмії високих градацій (L3-5, K3-4) оцінювалися як прогностично несприятливі, а аритмії малих градацій (L1-2, K1-2) –прогностично байдужими. Проведені дослідження вказують, що у групі хворих на ЦД 2 типу статистично достовірно реєструється більш важкий перебіг аритмій на відміну від пацієнтів без порушень вуглеводного обміну (табл. 1).

Серед аритмій високих градацій у 32,9% осіб із ЦД 2 типу спостерігалось поєднання пароксизмальної суправентрикулярної і шлуночкової тахікардії з шлуночковою екстрасистолією (К4+L5), а політопної шлуночкової екстрасистолії і групових суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол (К3+L3-4) – у 21,0%.

Виявлено, що суттєвий вплив на появу клінічної симптоматики аритмій відігравала наявність хронічних діабетичних ускладнень. Цей факт є істотним у поясненні причин виникнення аритмій у хворих на ЦД 2 типу, оскільки відомо, що мікроциркуляторні порушення обмежують функціональні і компенсаторні можливості серця [Savage S. et al., 1996; Маньковський Б.М., 1999; Мітченко О.І., 2003]. Так, у групі з аритміями частіше виявлена діабетична ретинопатія – у 1,3, нейропатія – у 1,8, а судинні ураження нижніх кінцівок – у 1,5 разів, ніж у групі без порушень ритму серця.

Аналіз результатів проведених досліджень у хворих на ЦД 2 типу репрезентував пряму залежність між наявністю порушень ритму серця та хронічними мікросудинними ускладненнями. Таким чином, у 52,5% хворих на ЦД 2 типу з аритміями була виявлена діабетична ретинопатія і у 30,2% обстежених, в яких не було зареєстровано розладів ритму серця. Серед них, проліферативна ретинопатія спостерігалась, відповідно, – у 31,3% і у 1,8%, препроліферативна – у 13,1% і у 9,4%, діабетична ангіопатія сітківки – у 8,1% і 18,9% осіб обстежених груп, що свідчить про більш важкий плин діабетичної ретинопатії у пацієнтів з аритміями.

Таблиця 1

Характер аритмії у хворих обстежених груп на момент госпіталізації

Показники | Градація | Кількість хворих (n=217)

Хворі ІХС (n=65) | Хворі на ЦД з ІХС (n=152)

абс. | % | абс. | %

Відсутність екстрасистолії | 43 | 66,2 | 24 | 15,8*

Рідка суправентрикулярна екстрасистолія | К1 | 5 | 7,6 | 12 | 7,9

Часта суправентрикулярна екстрасистолія | К2 | - | - | 9 | 5,9

Групова суправентрикулярна екстрасистолія | K3 | - | - | 19 | 12,5

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія і рідка шлуночкова екстрасистолія | K4 | 2 | 3,1 | 21 | 13,8*

Рідка монотопна шлуночкова екстрасистолія | L1 | 4 | 6.2 | 17 | 11.2

Часта монотопна шлуночкова екстрасистолія | L2 | - | - | 8 | 5,3*

Політопна шлуночкова екстрасистолія | L3 | 4 | 6,2 | 9 | 5,9

Групова шлуночкова екстрасистолія | L4 | 3 | 4,6 | 4 | 2,6

Рідка монотопна суправентри-кулярна екстрасистолія і шлуночкова екстрасистолія | L5 | - | - | 14 | 9,2

Пароксизмальна шлуночкова тахікардія і шлуночкова екстрасистолія | L5 | - | - | 15 | 9,9

Примітка. Р<0,05 * – вірогідність різниці змін показників між хворими на ЦД 2 типу з ІХС і хворими ІХС без порушення вуглеводного обміну.

Також, при наявності більш виражених мікросудинних змінах частка шлуночкових екстрасистол високих градацій у 3 рази була більшою, ніж у хворих із початковими проявами діабетичної мікроанігопатії.

Мікроангіопатія судин нижніх кінцівок ІІ-ІІІ стадій виявлена у 74,7% пацієнтів із аритміями, на відміну від осіб без аритмії, у яких вона були встановлена тільки у 11,3%.

За даними ХМ ЕКГ, у 40,1% від загального числа обстежених було виявлено епізоди відхилення сегмента ST. Так, на момент госпіталізації, вони були зареєстровані у 52,5% хворих на ЦД 2 типу з порушенням серцевої діяльності (показники депресії сегменту ST – 1,9±0,07 мм, елевації сегменту ST – 3,7±0,09 мм), у 35,8% пацієнтів з ЦД 2 типу без аритмій (показники депресії сегмента ST – 1,2±0,04 мм, елевації сегмента ST – 2,2±0,06 мм) і у 24,6% осіб контрольної групи (показники депресії сегмента ST – 1,2±0,02 мм, елевації сегмента ST – 2,3±0,05 мм) (Рис. 1).

Отримані дані дали підставу вважати, що виникнення аритмій тісно пов’язані з ішемією міокарда, особливо у хворих на ЦД 2 типу.

Окрім того, встановлена пряма кореляційна залежність між діабетичною мікроангіопатією і виникненням ішемії міокарда (Р?0,05). Аналіз результатів проведених нами досліджень і даних літератури [Коркушко О.В., Лишневская В.Ю, 2003] дозволив припустити, що виявлену ішемію можна з певним ступенем імовірності віднести до мікровазальної.

Відомо, що класичним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень є артеріальна гіпертензія, частка якої становила 77,8% у хворих на ЦД 2 типу з аритміями, порівняно з пацієнтами без аритмії, в яких вона зареєстрована тільки у 45,3% і у 43,2 % осіб контрольної групи. Слід відзначити, що у пацієнтів із порушенням серцевого ритму нами були виявлені більш високі величини як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску, що підтверджують дані клінічного обстеження. Так, зміни аускультативної картини у хворих на ЦД 2 типу з аритміями характеризувалися послабленням 1-го тону на верхівці і акцентом 2-го тону на аорті, які були виявлені більш ніж у 2,5 рази частіше у порівнянні з групою контролю і пацієнтів без аритмій.

У хворих на ЦД 2 типу із розладами ритму серця, використовувалися достовірно вищі дози інсуліну (добова доза інсуліну – 0,86±0,02 одиниць на кг маси тіла), порівняно з аналогічними даними у хворих без аритмій (0,47±0,01 одиниць на кг маси тіла) і у 4,5 рази частіше застосовувалася комбінована цукрознижуюча терапія,

Також, у них виявлена закономірність впливу на появу клінічних симптомів аритмії станів гіпоглікемії і гіперглікемії, що проявлялися розвитком екстрасистолічної аритмії і рецидивуючої тахікардії. Так, у 30,3% обстежених у період гіперглікемії (глікемія – 24,2±3,6 ммоль/л), особливо за наявності ознак кетоацидозу, була виявлена рецидивуюча тахікардія із середньою частотою серцевих скорочень (ЧСС) 142,6+21,2 за хвилину, а нормальна ЧСС була зафіксована лише у 9,2%. Крім того, серед 48,5% хворих з аритміями у стані гіпоглікемії (2,7±0,6 ммоль/л) також була виявлена тахікардія із ЧСС 129±3,23 за хвилину – у 29,2%.

Рис. 1. Частота виявлення відхилення від норми сегмента ST залежно від обстежених груп, Р<0,05.

У період покращання вуглеводного обміну (показники глікемії 7,4±0,6 ммоль/л) спостерігалось статистично достовірне зменшення епізодів тахікардії і частоти виникнення екстрасистолії високих градацій у 4 рази, а зменшення епізодів депресії сегмента ST – у 3 рази (Р<0,05).

При введенні інсуліну, у період його максимальної дії, і клінічними симптомами гіпоглікемії та рівнем глюкози крові до 3,1±0,9 ммоль/л, також, були зареєстровані напади суправентрикулярної тахікардії і шлуночкової екстрасистолії. Тоді, як досягнення нормоглікемії проявлялось покращанням суб’єктивної симптоматики: наполовину зменшилася кількість скарг на перебої і втроє – на рецидивне серцебиття й задуху.

Крім того, тривала гіперглікемія також впливала на виникнення рецидивуючих тахіаритмій. Так, у 18,2% випадках політопна шлуночкова екстрасистолія і пароксизмальні форми суправентрикулярної і шлуночкової тахікардії, виникали на фоні часто повторюваних станів гіперглікемії із зростанням показників глікемії до 22,3±2,5 ммоль/л і збереженням тривалий час високої глікемії натщесерце (12,3±1,7 ммоль/л).

Згідно даних ХМ ЕКГ у хворих на ЦД 2 типу з розладами серцевого ритму виявлено більшу лабільність глікемії впродовж доби з коливанням показників глюкози крові в межах 2,6-22,2 ммоль/л (добовий розмах глікемії – 17,1±0,7 ммоль/л), що достовірно (Р<0,05) відрізнялися від відповідних показників (добовий розмах глікемії 6,4±0,7 ммоль/л) у осіб без аритмій. Загалом, представлені дані довели залежність наявності аритмій від стану компенсації захворювання. Це підтверджується і даними літератури [Дедов И.И., Balkau B., Shipley M., Jarrett R.J , 1998].

Проте, не виявлено статистично достовірної залежності між показниками глікемії і наявністю порушень провідності в обстежених контрольної групи і хворими на ЦД 2 типу з і без аритмій. Виникнення порушень провідності було пов’язано з важкістю серцевої патології (наявність гострого ІМ чи післяінфарктного кардіосклерозу, важкості серцевої недостатності).

На сьогодні чітко встановлена роль порушень ліпідного обміну у формуванні атеросклеротичних уражень судин і розвитку ІХС [Taskinen M.R., 1996; Turner R. еt al., 1998].

Оцінюючи динаміку метаболічних змін, статистично достовірно доведено, що хворим на ЦД 2 типу з ІХС і аритмією притаманні вищі рівні показників ліпідного обміну, ніж пацієнтам групи без аритмії: ЗХС,ТГ, КА на тлі зниження показників ХС-ЛПВЩ (табл. 2).

Таблиця 2

Величини показників ліпідного обміну в залежності від груп обстежених (М±m)

Показники | Норма | Хворі ІХС (n=65) | Хворі на ЦД

2 типу з аритміями (n=99) | Хворі на ЦД

2 типу без аритмії (n=53)

Тригліцериди (ммоль/л) | 0,55-1,65 | 1,9±0,03 | 2,9±0,01* | 2,3±0,01**,***

Бета-ліпопротіїди (од.) | 35-55 | 69,2±0,14 | 78,1±0,29* | 70,2±0,19**

Загальний холестерин (ммоль/л) | 3,6-6,5 | 6,9±0,01 | 7,5±0,02* | 6,8±0,03**

ХС-ЛПВЩ (ммоль/л) | 1,0-1,56 | 1,19±0,08 | 0,9±0,03* | 1,12±0,03**

Коефіцієнт атерогенності (од.) | 2,5-3,0 | 5,5±0,01 | 6,4±0,08* | 5,4±0,04**

Примітки: Р<0,05* – вірогідність різниці показників між хворими ІХС і хворими на ЦД 2 типу з аритміями; Р<0,05** – вірогідність різниці показників між хворими на ЦД 2 типу з аритміями і без аритмії; Р<0,05*** – вірогідність різниці показників між хворими ІХС і хворими на ЦД 2 типу без аритмії.

Співставлення показників електролітного обміну і різновиду аритмії у виділених групах виявило статистично достовірні відмінності між показниками вмісту калію у хворих на ЦД 2 типу з аритміями і контрольною групою. Так, у стані гіпоглікемії (у 5,9%) і гіперглікемії (у 7,8%) була виявлена гіпокаліємія (показники калію 3,6±0,03 ммоль/л), яка, скоріше всього, виникала внаслідок нестабільності плину діабету.

У пацієнтів із порушеннями провідності показники електролітного складу крові були ідентичними показникам, виявленими у хворих на ЦД 2 типу без аритмій і контрольної групи.

Одночасно, у обстежених із депресією сегмента ST, за даними ХМ ЕКГ, були виявлені значні гемореологічні зміни, які свідчать, на наш погляд, про наявність мікросудинної ішемії.

Підтвердженням цьому може слугувати статистично достовірно більш виражене відхилення від норми показників коагулограми у хворих ІХС з аритмією і ЦД 2 типу: фібриногену до 5500±29,1 г/л, фібринолітич-ної активності – до 5,5±0,14 год., тромбоцитарного фактора ІV – до 19,7±0,1 с, часу рекальцифікації плазми – до 120,2±1,5 с (Р<0,05). Аналогічні зміни спостерігались у хворих на ЦД 2 типу без розладів серцевого ритму, крім показників тромбоцитарного факотра ІV– 18,1±0,3 с і часу рекальцифікації плазми – 109,9±2,8 с. У групі контролю також відмічалося лише незначне збільшення часу рекальцифікації плазми до 99,1±2,2 с.

Таким чином, результати власних досліджень дозволяють стверджувати, що виявлені особливості дісліпідемій, поряд із порушенням гемореологічних властивостей крові, є чинниками, які впливають на перебіг ІХС у хворих на ЦД 2 типу, що проявляється виникненням тяжких розладів серцевого ритму.

Виявлено більш часті і виразніші структурні зміни серця у хворих з аритміями, які проявлялися:–

збільшенням лівого передсердя і правого шлуночка у 69,7%;–

гіпертрофією лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки у 47,4% пацієнтів, яка в половині випадків була представлена асиметричною зміною передньої і бокової стінок лівого шлуночка, базальних відділів міжшлуночкової перетинки і її парадоксальним рухом у 15,5%;–

у 2 рази більшою частотою дилатації порожнини лівого шлуночка.

Крім того, у 1/3 хворих на ЦД 2 типу з ІХС та порушеннями ритму серця виявлено пролапс мітрального клапану, який у більшості випадків супроводжувався безсимптомними аритміями, і мав непостійний характер пролабування у 31,3% випадків. По мірі компенсації вуглеводного обміну він зникав і з’являвся знову при декомпенсації.

У хворих на ЦД 2 типу із прогностично несприятливими аритміями, частіше спостерігалось зменшення фракції викиду на 20-25%, збільшення кінцево-діастолічного і ударного об’ємів на 10-15%, а також наявність локальних порушень скоротливої функції лівого шлуночка, ніж у хворих без аритмії і у групі контролю, що зумовлено порушенням кровопостачання і діабетичною мікроангіопатією.

Разом з тим, у них значно частіше виявлена діастолічна дисфункція лівого шлуночка, яка зменшувалися по мірі компенсації ЦД, що підтверджує роль метаболічних порушень у розвитку міокардіальної недостатності. Так, у 28,3% випадків у групі без аритмій і у 12,3% пацієнтів з ІХС без діабету виявлено сповільнення релаксації, тобто початкова стадія діастолічної дисфункції. У 54,5% хворих на ЦД 2 типу з аритміями тільки у 19,1% спостерігалось сповільнення релаксації, а у 35,4% мав місце “рестриктивний” тип діастолічної дисфункції, який був прогностично менш сприятливим.

Також, у пацієнтів до 60 років виявлено порушення діастолічної функції лівого шлуночка у вигляді зменшення кінцево-діастолічного об’єму, а у хворих віком понад 60 років достовірно збільшувалися розміри лівого шлуночка внаслідок більш виразних макросудинних розладів, які призводили до виникнення гіпертрофії міокарду і збільшення ризику розвитку аритмій.

Отримані результати дають підставу вважати, що структурні і функціональні зміни серця відіграють важливу роль у виникненні аритмій у хворих на ЦД 2 типу з ІХС, що відповідає даним літератури [Соколов Е.И., 2002].

Лікування аритмій, обов'язково, включало корекцію факторів на фоні яких виникали порушення серцевого ритму. Так, у хворих з гіперглікемічним і гіпоглікемічним станами і розладами ритму серця покращення показників глікемії призводило у 24,2% до зменшення частоти аритмій і у 11,1% до їх повного зникнення.

Для з’ясування впливу похідних сульфанілсечовини на перебіг аритмій був проведений аналіз показників ХМ ЕКГ у 15 хворих до і після курсового лікування, у яких на момент госпіталізації були виявлені суправентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія ІІ-ІІІ класу і, при цьому, вони не отримували ніяких антиаритмічних препаратів. Так, на фоні прийому глібенкламіду у 60% відзначався стан гіпоглікемії (показники глікемії – 2,1±0,3 ммоль/л), особливо у нічний час (близько третьої години ночі), який супроводжувався виникненням пароксизмів суправентрикулярної тахікардії у 26,7% і у 6,7% пароксизмами миготливої аритмії з тривалістю до 9 хвилин. В подальшому, 13,3% хворих були переведені на прийом амарилу (4-8 мг на добу) і 26,7% на прийом діабетону МR (30-60 мг на добу). Іншим хворим доза глібенкламіду була зменшена з 15-20 до 5-10 мг на добу. Корекція дози похідних сульфанилсечовини дала змогу покращити клінічну картину і ліквідувати пароксизми миготливої аритмії у 6,7%, пароксизмів суправентрикулярної тахікардії – у 13,3% випадків і зменшити на 45% кількість шлуночкових екстрасистол.

У процесі лікування 72 хворих на ЦД 2 типу і вираженими змінами показників ліпідного обміну спостерігалося статистично достовірне відновлення нормальних співвідношень ліпопротеїдних фракцій у сироватці крові на 30-й день від початку прийому статинів, за рахунок зниження ЗХС, ТГ, КА і підвищення показників ХС-ЛПВЩ. (табл. 3). Таким чином, призначення статинів позитивно впливало на обмін ліпідів у хворих на ЦД 2 типу і дало змогу знизити ризик виникнення аритмій.

Використання препаратів альфа-ліпоєвої кислоти у комплексному лікуванні аритмій позитивно впливало на динаміку порушень серцевого ритму у хворих на ЦД 2 типу, що було пов’язано з покращанням вегетативної регуляції серця і проявлялось зменшенням кількості суправентрикулярних і шлуночкових аритмій, зменшенням кількості і тривалості ішемічних епізодів (табл. 4). Також, зареєстровано зменшення глибини відхилення сегменту ST від ізолінії з 4,1±0,8 до 1,8±0,7 мм.

Таблиця 3

Динаміка величин показників ліпідного спектру плазми крові у хворих на ЦД 2-го типу з аритміями на тлі прийому ліпотропної терапії, M±m

Показники |

Строк спостереження (n=72)

Вихідні величини | На тлі прийому статинів

10 днів | 30 днів

ТГ (ммоль/л) | 2,9±0,01 | 2,5±0,04 | 2,4±0,01*

Бета-ліпопротеіди (од.) | 78,1±0,29 | 71,4±0,57 | 68,7±0,27*

ЗХС (ммоль/л) | 7,5±0,02 | 6,7±0,06 | 6,5±0,09*

ХС-ЛПВЩ (ммоль/л) | 0,9±0,03 | 1,2±0,05 | 1,3±0,02*

КА (од.) | 6,4±0,08 | 5,6±0,04 | 5,4±0,05*

Примітка. Р<0,05* – вірогідність різниці показників при порівняні з вихідними величинами.

Отже, внаслідок впливу на патогенетичні чинники розвитку аритмій відзначалося поліпшення клінічного симптоматики, зменшення кількості аритмій, а також зниження тривалості і зменшення кількості ішемічних епізодів майже у половини обстежених.

Таблиця 4

Динаміка показників ХМ ЕКГ на фоні прийому препаратів альфа-ліпоєвої кислоти, M+m

Показники | До лікування (n=72) | Через 30 днів (n=70)

Кількість суправентрикулярних екстрасистол | 796±6,9 | 589±5,6*

Кількість вентрикулярних екстрасистол | 302±3,8 | 177±2,5*

Кількість ішемічних епізодів | 7,1±0,2 | 3,5±0,2*

Тривалість ішемічних епізодів, хв. | 19,4±0,2 | 5,1±0,1*

Середня ЧСС за хвилину | 98±2,0 | 75±1,4*

Примітка. P<0,05* – вірогідність різниці показників у порівнянні з рівнем до лікування.

Нами було проведено вивчення у 47,5% хворих на ЦД 2 типу з суправентрикулярними аритміями високих градацій ефективності верапамілу гідрохлориду (Ізоптин-240, Knoll) у добовій дозі 240 мг як в якості монотерапії, так і при використанні його у комплексному лікуванні з мілдронатом і препаратами альфа-ліпоєвої кислоти.

Антиаритмічний ефект оцінювався за даними ХМ ЕКГ через 20 днів від початку лікування. Критерієм позитивного ефекту було зменшення сумарної тривалості тахікардії до 15 хвилин на добу і зменшення екстрасистол на 90% або їх повне зникнення. При зниженні сумарної тривалості тахікардії до 30 хвилин на добу, ЧСС у період тахікардії на 30% і зменшення екстрасистол на 70%, результат розцінювався як задовільний.

Так, виявлено у хворих із суправентрикулярною пароксизмальною тахікардією, які приймали тільки верапаміл, високий антиаритмічний ефект – у 55,6%, задовільний – у 22,2%, незадовільний – у 11,1% пацієнтів. У 13,3% випадків кількість надшлуночкових екстрасистол зменшилась на 68%.

Призначення комплексного лікування дало високий антиаритмічний ефект у 75,0%, задовільний – у 16,7%, незадовільний – у 4,2% осіб. Також, відсутність пароксизмів суправентрикулярної тахікардії було виявлено у 91%, а суправентрикулярної екстрасистолії – у 87%. Отже, комплексна терапія (верапамілу у добовій дозі 240 мг, мілдроната і препаратів альфа-ліпоєвої кислоти) дала можливість у 75% ліквідувати, а у 16,2% – зменшити кількість суправентрикулярних аритмій.

Отримані дані можуть бути основою для проведення подальших досліджень, спрямованих на вивчення розладів ритму серця і провідності у хворих на ЦД 2 типу з ІХС та розробку методів лікування аритмій.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

АНОТАЦІЯ

Потолочна М.Д. Характеристика і шляхи корекції порушень серцевого ритму та провідності у хворих на цукровий діабет 2 типу з ішемічною хворобою серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового