МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СЕРДЕНКО БОГДАН БОГДАНОВИЧ

УДК 616.2-003.6-089.878-036.11-06-053.2

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СТОРОННІХ ТІЛ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ В ГОСТРИЙ ПЕРІОД ТА ПЕРІОД УСКЛАДНЕНЬ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри пульмонології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Данилов Олександр Андрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинська медична академія, заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького. МОЗ України. Кафедра дитячої хірургії, травматології та ортопедії.

Захист відбудеться ”___”_________2004 року о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.03 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (01030, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий ”___”_________2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сторонні тіла у дихальних шляхах (СТДШ) – одна з найактуальніших проблем пульмонології дитячого віку. Даній проблемі приділяється велика увага, у зв’язку із значною поширеністю та важкими, часто інвалідизуючими, наслідками для здоров`я дитини за відсутності своєчасної діагностики та кваліфікованої допомоги.

Затримка у ранній діагностиці при аспірації сторонніх тіл (АСТ) досягає 50-60%, що викликає ускладнення у 60-80% випадків (Исаков Ю.Ф, Орловский С.П. 1979; Николаев С.Н 1989; Дружиненко А.В. 1994; Абакумов М.М. и соавт. 1998; Schloss M.D. et al. 1983; Pivirotto F. et al. 1984; Ass J. 1988; Agostinho M. et al. 1997). Крім того СТДШ є найбільш частою причиною смерті дітей до 1 року від нещасних випадків на дому (Black R.E. et al. 1994; Becker B.C. et al. 1994; Rimell F.L. et al., 1995; Gerbaka B. et al. 1997; Indudharan R. et al. 1997; Stool D. et al., 1998).

За даними Mu L. et al., 1991; Inglis A.F. et al.,1992; Wolach B. et al., 1994; Ahmed A.A., 1996; Senkaya I. et al., 1997 летальність під час та після проведених бронхоскопій (БС) з приводу видалення сторонніх тіл (СТ) залишається значною та коливається у межах від 2 до 10%. Летальність пов’язана із проведенням хірургічних втручань у хворих з аспірованими СТ коливається у межах від 3 до 14% (Исаков Ю.Ф, Орловский С.П., 1979; Погодаева Е.Н., 1979; Котович Л.Е., 1979; Senkaya I. et al., 1997).

Розвиток медичної науки та медичної техніки, обумовив значний прогрес у вирішенні даної проблеми. Однак, на даний час ряд важливих питань є не до кінця вирішеними або дискусійними. Актуальними для дослідження та вирішення є такі:

1. Етіопатогенез гострих та хронічних бронхолегеневих процесів, які виникають внаслідок аспірації сторонніх тіл та строків їх розвитку.

2. Особливості перебігу ускладнень АСТ у дитячому віці та можливість їх зворотного розвитку

3. Вивчення стану імунореактивності організму у дітей з СТДШ.

4. Питання лікувально-діагностичного процесу, у т.ч.:

) діагностичні можливості спеціальних методів рентгенологічного обстеження, таких як: комп’ютерна томографія (КТ), бронхографія (БГ);

) показання та протипоказання до проведення ендоскопічного обстеження, строки їх виконання в гострий період та при тривалому перебуванні сторонніх тіл у дихальних шляхах;

) особливості проведення консервативних методів лікування гострих і пізніх ускладнень аспірації сторонніх тіл у дітей та реабілітаційного лікування хворих;

) вибір методу хірургічного лікування в залежності від виду СТ та ускладнень у дихальних шляхах;

) показання та строки оперативного лікування хронічних ускладнень після тривалого перебування СТ у дихальних шляхах та в гострий період АСТ.

5. Потребує уточнення класифікація бронхолегеневих ускладнень, котрі виникають при АСТ у дітей.

Основні рекомендації, розроблені 20-30 років тому, не є достатніми на сьогоднішній день для вирішення ряду актуальних питань лікування дітей із даною патологією. Так значною мірою суперечливими є питання послідовності застосування діагностичних і лікувальних методів, особливо хірургічних. Необхідність оптимізації лікувально-діагностичної спеціалізованої допомоги дітям з СТДШ є одним з актуальних але ще не вирішених питань.

На теперішній час існує нагальна потреба розробки оптимальних методів діагностики та лікування дітей із СТДШ в гострий та ускладнений періоди тому, що своєчасна діагностика та патогенетично спрямована комплексна терапія забезпечують ефективність лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри пульмонології „Реконструктивно-відновна хірургія при захворюваннях та післятравматичних ускладненнях органів грудної клітки” (№ держреєстрації 0103U003122).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращення ефективності лікування хворих із СТДШ в гострий та ускладнений періоди на основі розробки комплексу діагностичних та лікувальних заходів.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу СТДШ в гострий та ускладнений періоди.

2. Розробити і визначити оптимальний комплекс діагностичних методів для виявлення СТ та ускладнень в гострий період та період ускладнень.

3. Вивчити стан імунологічної реактивності у дітей з СТДШ.

4. Визначити показання та протипоказання для застосування інструментальних методів лікування в гострий період та віддалені строки.

5. Розробити комплекс оптимальних методів консервативного лікування дітей з СТДШ.

6. Вивчити близькі і віддалені результати консервативного та хірургічного лікування дітей з СТДШ.

7. Розробити і визначити строки, показання та протипоказання до хірургічного лікування дітей в гострий період та більш віддалені строки, з урахуванням патогенетичного механізму розвитку ускладнень у дітей різних вікових груп.

Об’єкт дослідження: діти із сторонніми тілами у дихальних шляхах.

Предмет дослідження: діагностика та комплексне лікування хворих із СТДШ.

Наукова новизна отриманих результатів. Науково обґрунтовано та розроблено оптимальну структуру лікувально-діагностичної допомоги дітям із СТДШ. Вперше вивчено та обґрунтовано диференційований підхід до використання різних видів ендоскопічних методів для видалення аспірованих сторонніх тіл у дітей з урахуванням високого ступеню операційно-анестезіологічного ризику, визначено показання та протипоказання до їх використання.

Вперше вивчено зміну показників імунореактивності організму у дітей з СТДШ. Доведено необхідність застосування імунотропної терапії для корекції дисфункції імунної системи в комплексному лікуванні даного контингенту хворих.

Обґрунтовано диференційований підхід до застосування хірургічних методів лікування при видаленні СТ та у період тривалого їх перебування у дихальних шляхах. Обґрунтовано необхідність використання органозберігаючих оперативних втручань (бронхотомія, пульмотомія) у гострий період АСТ та раціональний підхід до резекційних методів (сегмент-, лоб-, білобектомія) в період ускладнень з урахуванням можливості оберненого розвитку патоморфологічних змін легені (бронхоектазії, фіброз), особливо у дітей раннього віку, після проведення комплексного консервативного лікування.

Запропоновано класифікацію наслідків АСТ та визначення даної патології як травматичної хвороби.

З метою виявлення змін бронхіального дерева розроблено і впроваджено оригінальний метод бронхографії, який дозволяє найбільш безпечно і повно визначити локалізацію, розповсюдженість та характер хронічного запального бронхолегеневого процесу. Це в свою чергу дозволяє визначити та правильно обґрунтувати лікувальну тактику. Пріоритетність проведених досліджень та отриманих результатів підтверджена патентом України на винахід “Рентгенконтрастна суміш для бронхографії” №50122А.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчені нами особливості клінічної симптоматики СТДШ у дітей в залежності від локалізації та тривалості їх перебування у дихальних шляхах допоможуть покращити ранню діагностику, знизити частоту діагностичних та лікувально-тактичних помилок, попередити розвиток ускладнень.

Розроблено і застосовано алгоритм діагностичного пошуку та консервативного лікування ускладнень СТДШ із застосуванням ендоскопічних методів.

В розроблену схему консервативного лікування впроваджено комплексний метод стаціонарного лікування із застосуванням інструментальних бронхологічних методів санації до повного виліковування гнійно-запальних ускладнень органів дихання.

Обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до використання ендоскопічних та хірургічних методів лікування та визначенні показань до їх застосування з урахуванням високого ступеню операційно-анестезіологічного ризику та високих репаративних можливостей у хворих дітей з СТДШ. Результати досліджень впроваджено у практичну діяльність торако-пульмонологічного, оториноларингологічного та реанімаційного відділень ОДЛ м. Мукачево Закарпатської області, дитячого торакального відділення МКЛ №17 м. Києва. Отримані дані використовуються в лекційному процесі і на практичних заняттях кафедри післядипломної освіти Ужгородського Національного університету та кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика. Підготовлено до друку методичні рекомендації „Сторонні тіла у дихальних шляхах. Діагностика. Лікування”.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власним дослідженням автора, який виконав пошук літератури за темою дослідження, особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив ціль та задачі дослідження, сформулював основні висновки та практичні рекомендації. Дисертантом особисто проведено всі клінічні дослідження, відпрацьовано методики обстеження до, під час та після бронхоскопії. Особисто розроблено методику проведення бронхографії з використанням оригінальної водорозчинної рентгенконтрастної суміші. Самостійно проліковано 207 хворих з СТДШ. Автор роботи виконував та приймав участь у хірургічних втручаннях хворим з ускладненими СТДШ та в гострий період при їх вклиненні. Також систематизовані, проаналізовані, узагальнені та статистично оброблені безпосередні та віддалені результати досліджень. Основний матеріал опублікованих наукових праць отриманий дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, викладено на: IV Європейському конгресі дитячих хірургів (Будапешт, 2001); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); І Всеукраїнській науково-практичній конференції „Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002); ІІІ з’їзді пульмонологів (Київ 2003).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 11 наукових працях, які охоплюють всі розділи роботи, з них – 6 статей у фахових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України (дві одноосібно), 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках машинопису (основний текст роботи на 178 стор.). Складається зі вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, заключення, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 107 малюнками і 24 таблицями. Бібліографія складається з 162 джерел (вітчизняних і зарубіжних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Об’єкт та методи дослідження.

Для досягнення мети і реалізації завдань дослідження були вивчені результати консервативного і хірургічного лікування 222 хворих дітей, які перенесли аспірацію СТ. Хворі перебували на лікуванні у обласній дитячий лікарні Закарпатської області (207 дітей) та у відділенні дитячої торакальної хірургії пульмонологічного центру (клінічна лікарня № 17 м. Київ), яка є базою кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (15 хворих) за період з 1989 по 2002 роки.

За статевими ознаками діти розподілялись: хлопчики – 119 (53,6%) та дівчатка – 103 (46,4%). За віком діти (від 6 міс. до 15 років) розподілились наступним чином: до 1 року – 22 (9,91%) дітей, від 1 року до 3 років – 126 (56,76%) дітей, від 3 до 5 років – 49 (22,07%) та старше 5 років – 25 (11,26%) дітей.

Серед 222 хворих з СТДШ різної локалізації розподіл такий: гортань – 10 (4,5%) дітей, трахея – 23 (10,36%), праве бронхіальне дерево – 123 (55,41%), ліве бронхіальне дерево – 61 (27,48%) та двобічна локалізація – 5 (2,25%).

Згідно із завданнями дисертаційної роботи проводилося комплексне дослідження хворих із СТДШ. У діагностиці захворювання та визначенні ступеню уражень бронхолегеневої системи та організму дитини важливе значення надавалось ретельно зібраному анамнезу, загальноклінічним обстеженням (аускультація, перкусія) хворих та даним спеціальних методів обстеження.

Загальне рентгенологічне обстеження проводилось на рентгенологічному апараті „РУМ-20”. Всім хворим проводилось рентгенологічне обстеження легенів у двох проекціях, бокова рентгенографія виконувалась в залежності та відповідно до аускультативних і перкусійних змін.

Комп’ютерна томографія проводилась на томографі „Sytec 3000” фірми General Electric за стандартною методикою. Всього обстежено 16 хворих з СТДШ.

Ендоскопічні процедури (бронхоскопія та/або бронхографія) виконувались за допомогою ригідного бронхоскопу Friedel фірми VEB MLW моделі MGB-441, фібробронхоскопу „Pentax” моделі FB-15H та фібробронхоскопу „Olimpus” моделі BF Type № 20. З метою видалення СТ застосовували стандартний набір інструментів, який входить до комплекту бронхоскопа. Комбіновану бронхоскопію виконували за допомогою фібробронхоскопу відповідного розміру, проведеного через тубус ригідного бронхоскопу або у інтубованих хворих, проводили діагностичну фібробронхоскопію через інтубаційну трубку. Ендоскопічне дослідження проведено всім 222 хворим.

З метою вивчення морфології та функції бронхіального дерева застосовували бронхографію, для проведення якої використовували оригінальну водорозчинну рентгеноконтрастну суміш (патент України № 50122А). Бронхографію проведено у 74 хворих.

Для визначення життєвої ємності легень та похідних величин застосовували комп’ютерний апарат Fukuda Denshi Spirosift 3000.

Для мікробіологічного дослідження використовували харкотиння, мазки із носоглотки та зіву, промивні води бронхів та/або бронхіальний секрет, отриманий під час бронхоскопії. Засіви мокротиння проводились на стандартні середовища. Визначення бактерійної мікрофлори – на кров’яний агар; грибів роду Candida – агар Сабуро (“Калі” Київ). Чутливість до антибіотиків визначалась за допомогою дисків (“Аспект”, Київ).

З метою виявлення порушень імунореактивності організму при АСТ було проведено комплексне імунологічне дослідження 35 хворих в гострий період та 47 хворих з тривало перебуваючими СТ; контрольну групу склали 20 клінічно здорових дітей відповідного віку із закритого колективу. Для ідентифікації поверхневих структур Т- і В-лімфоцитів та їх окремих субпопуляцій використовували набір моноклональних антитіл серії Leu (Becton Dickinson, USA). В периферичній крові визначали відносну та абсолютну кількість Т- (CD3+, CD4+, CD8+, CD3+DR+) та В-клітин (CD19+, СD3-DR+) методом проточної цитофлюориметрії на приладі FACStarPlus (Becton Dickinson, USA). Вміст імуноглобулінів G, A та M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini G. (1970), використовуючи моноспецифічні сироватки проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології та мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом преципітації у 3% розчині поліетиленгліколю (Фримель Г., 1987).

Статистичну обробку матеріалу проводили на міні ЕОМ за програмами JDIF і TKP, описаними у методичному посібнику І.К.Бандровської із співавт. (1987).

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз вікового складу пацієнтів показав кількісну перевагу дітей віком до 5 років. Так, серед 222 хворих, кількість цієї групи становила 197 (88,74%) дітей, що свідчило про актуальність проблеми саме серед хворих раннього дитячого віку.

Також відмічено двократне переважання дітей із сільської місцевості (67,24%) порівняно з хворими, які проживають у містах (32,76%). Різниця пов’язується з рівнем санітарно-гігієнічної освіти та можливостями догляду за дітьми.

Проведений аналіз строків госпіталізації хворих свідчить про затримку діагностики більш ніж на 24 години, в наших спостереженнях вона становила 62,16% і коливалась у межах від доби до 5 років, що є прогностично несприятливим для перебігу захворювання. У першу добу від початку захворювання госпіталізовано 84 (37,84%) дитини, у термін від 1 доби до 14 діб – 64 (28,83%) хворих, у більш пізні строки – 74 (33,33%) дитини, серед яких у 22 (9,9%) хворих сторонні тіла перебували у дихальних шляхах від 14 до 28 діб та у 52 (23,42%) – від 28 діб до 5 років.

Хворі розподілені на дві групи: І – гострий період та ІІ – період ускладнень. За основу розподілу взято термін перебування СТ у дихальних шляхах від моменту аспірації до його видалення, враховуючи, що стійкі та хронічні зміни бронхолегеневої системи виникають через 2-4 тижні після аспірації (Климкович И.Г. 1975; Стручков И.В. с соавт. 1975; Исаков Ю.Ф., Орловский С.П. 1979; Погодаева Е.Н. 1994).

Отже, до першої групи віднесено 148 (66,66%) дітей з перебуванням СТ у дихальних шляхах до 14 діб, у другу групу – 74 (33,34%) хворих, у яких тривалість перебування сторонніх тіл складала більше 14 діб.

Розподіл дітей за строками перебування СТ у дихальних шляхах виявив, що у період від 7 до 14 доби спостерігається малосимптомний перебіг захворювання, пов’язаний із дією компенсаторних механізмів, в цей термін виявлено СТ всього у 2 (0,9%) дітей. Маніфестація клінічних проявів захворювання відбувається у строки до 7 діб, що підтверджується кількістю виявлених хворих – 148 (66,67%). Кількість хворих із СТДШ за строками перебування представлено на рис. 1.

За походженням частіше спостерігали органічні СТ – 181 (81,53), рідше неорганічні – 41 (18,47%). Серед них: горіхи – 72 (32,43%), насіння – 74 (33,33%), овочі – 16 (7,2%), неідентифіковані тверді шматочки їжі – 8 (3,6%), злакові – 3 (1,35%), кістки – 8 (3,61%); металічні – 19 (8,56%), пластмасові вироби – 21 (9,46%), каміння – 1 (0,45%). Наші дані співпадають із загальновизнаними та підтверджують, що абсолютна більшість сторонніх тіл є органічного походження, зокрема рослинного. Слід відмітити достатньо значну групу (9,46%) сторонніх тіл з пластмасових матеріалів, які є інертними до організму, тому здатні знаходитись у дихальних шляхах необмежений час без змін і, таким чином, нести загрозу пожиттєво.

Рис. 1. Співвідношення кількості хворих та строків перебування сторонніх тіл у дихальних шляхах.

Досліджено, що без анамнезу АСТ було госпіталізовано 92 (41,44%) дітей але повна відсутність анамнезу спостерігалась лише у 9 (4,05%) хворих. Недостатня увага до цілеспрямованого опитування дітей та їхніх батьків була основною причиною недосконалої та хибної діагностики захворювання, меншою мірою, неправильного розуміння патогенезу хвороби, що вело до впертих і безрезультатних спроб консервативного лікування.

В результаті клініко-статистичного аналізу історій хвороб ведучими клінічними симптомами виявлено наступні: при аспірації сторонніх тіл у гортань: стридор – 100%, задишка – 80%, кашель – 70%; у трахею: задишка – 91,3%, кашель – 100%; при СТ бронхів: кашель – 97,35% та задишка – 84,13%. Клінічна картина характеризувалась відсутністю специфічної симптоматики та широким поліморфізмом і варіабельністю. Це зумовило необхідність проведення диференційної діагностики у 92 (41,44%) хворих з помилковими діагнозами, головними причинами яких, крім недостатньо зібраного анамнезу хвороби, були: неадекватна інтерпретація рентгенологічних даних, відмова від проведення раннього бронхологічного обстеження.

Найбільш інформативними методами діагностики СТДШ визначено рентгенологічні та бронхологічні, для підтвердження специфічності яких провели дослідження в обох групах дітей.

Наявність рентгенологічних прямих та/або опосередкованих ознак СТ відмічено лише у 183 (82,44%) хворих. Аналіз рентгенограм показав, що найчастішими опосередкованими ознаками є обструктивна емфізема в гострий період та ателектаз частки легені в період ускладнень. Так, обструктивну емфізему спостерігали загалом у 32,88% випадків і лише серед 73 (49,32%) дітей І групи. Ателектаз частки легені виявлявся у 97 (43,69%) випадків [при тривалому перебуванні СТ у 57 (77,02%)].

Нами доведено обов’язковість проведення оглядової рентгенографії у двох проекціях, при цьому відсутність рентгенологічних змін (26 випадків – 11,71%) не може вважатися причиною для відмови від бронхологічного обстеження.

КТ легень проведено 16 (7,20%) хворим з тривалим перебуванням СТ для уточнення характеру і розповсюдженості запального процесу легені та для вирішення об’єму оперативного втручання. У 10 (62,5%) хворих одержано додаткову інформацію, а у 6 (37,5%) хворих підтверджено виявлені зміни. В гострий період КТ як метод дослідження не має переваг перед оглядовою рентгенографією органів грудної клітки у двох проекціях у зв’язку з необхідністю проведення загального наркозу та важким станом хворих. Ми вважаємо, що КТ необхідно виконувати після бронхоскопії і видалення СТ з метою виявлення пізніх ускладнень та для вирішення показань до хірургічного втручання.

Патоморфологічні зміни в легенях, які виникають внаслідок тривалого перебування СТ у дихальних шляхах, певною мірою визначають тактику лікування (консервативного або оперативного), тому необхідна їх точна верифікація. Серед променевих методів діагностики найбільш важливе значення у визначенні патологічного процесу у бронхіальному дереві займає бронхографія, яку проводили під наркозом. В зв’язку з відсутністю промислового виробництва в Україні контрастних препаратів для проведення БГ та з метою запобігання недоліків відомих сумішей нами запропоновано контрастну суміш верографіну із натрєвою сіллю карбоксиметилцелюлози (патент №50122А). Це дало змогу провести у 74 хворих 97 бронхографій без ускладнень та зі значним економічним ефектом. Після проведення бронхографічних обстежень зафіксовано короткочасний підйом температури тіла на 1-20С у 7 (7,21%) та підсилення кашлю у 16 (16,49%) дітей.

Зважаючи на те, що дуже важливо встановити діагноз СТДШ якомога раніше (до виникнення важких порушень з боку бронхолегеневої системи) та/або необхідно провести патогенетичну терапію, як життєзберігаюче лікування, а інформативність існуючих методів верифікації діагнозу недостатня – за даними променевого обстеження немає змоги встановити генез патологічних змін у зоні ураження, окрім випадків рентгенконтрастних сторонніх тіл), ми надавали вирішального значення проведенню ендоскопічного обстеження. Всім 222 хворим проведено пряму ларингоскопію та бронхоскопію.

В екстреному порядку (по життєвим показам) ендоскопію проведено 27 (12,16%) хворим, терміново (протягом 2-6 годин після того як запідозрено СТДШ та проведено короткочасну підготовку і клініко-лабораторне обстеження хворих) – 153 (68,92%) дітям. У плановому порядку проведено бронхоскопії в 74 (29,2%) випадках при необхідності більш тривалої (24 години і більше) корекції ускладнень, за умови відсутності безпосередньої загрози життю пацієнтів. Крім Серед 9 (4,06%) хворих СТ виявлено як знахідку, такі бронхоскопії ми віднесли до групи планово-екстрених.

Серед 222 хворих лише в 1 (0,45%) випадку діагноз СТДШ ендоскопічно не підтверджений і встановлений під час проведення трансторакального оперативного втручання в зв’язку з міграцією СТ в паренхіму легені. Таким чином, ендоскопічні методи діагностики виявили діагностичну специфічність у 99,55%. В результаті проведеного дослідження розроблено алгоритм діагностичного пошуку та лікування інструментальними методами хворих з СТДШ, за основу якого взято обов’язковість проведення лікувально-діагностичної трахеобронхоскопії при підозрі на АСТ.

Перебіг всіх 100% випадків аспірації характеризувався виникненням ускладнень незалежно від строків перебування СТ, змінювався лише їх характер, який мав зв’язок, в основному, із механічною дією в гострий період та виникненням запальних змін при тривалому перебуванні. Такі ускладнення, як асфіксія, бронхоспазм, ларинготрахеїт спостерігали у 80 (61,48%) дітей І групи та у 22 (29,72%) дітей ІІ групи. Пневмонію виявлено у 60 (81,08%) дітей ІІ групи проти 18 (12,61%) дітей І групи. Не виявлено таких хронічних ускладнень як пневмофіброз та бронхоектазії у дітей І групи, тоді як серед хворих ІІ групи вони складали відповідно 24 (31,08%) та 27 (36,48%). Ці дані підтверджують важливість своєчасної діагностики та раннього патогенетичного лікування дітей із СТДШ.

На основі вивчення особливостей патогенетичних процесів, які відбуваються в організмі дитини, визначено поняття аспірації сторонніх тіл як травматичного захворювання, що проявляється порушенням функції дихання та запальними процесами пошкодженого органу.

У зв’язку з відсутністю єдиної класифікації розроблено і запропоновано класифікацію ускладнень, які виникають внаслідок АСТ. Класифікація максимально враховує клінічні потреби та існуючі варіанти класифікацій, і може бути використана у клінічній практиці, дозволяє конкретизувати захворювання та ускладнення при формуванні діагнозу.

З метою встановлення особливостей стану імунореактивності організму у дітей з СТДШ було проведене комплексне імунологічне дослідження. Обстеженнями встановлено порушення в гуморальній та клітинній ланках імунітету у хворих з тривало перебуваючими СТ.

Так, у хворих з тривалоперебуваючими СТ, зниження рівня антитіл, котрі відносяться до імуноглобулінів класів М та А і володіють високою нейтралізуючою активністю по відношенню до вірусів, мікроорганізмів, токсинів, створювало передумови для додаткового інфікування дітей патогенами та розвитку затяжного перебігу запального процесу з боку бронхолегеневої системи. Порушення антитілоутворення полягали в зменшенні вмісту сироваткового IgM до 1,0±0,2 г/л (P<0,05) у порівнянні з 1,99±0,1 г/л у контрольній групі. Рівень IgА становив 0,90±0,2 г/л (контрольна група - 1,76±0,1 г/л). Ознакою хронізації процесу та порушень гуморальної відповіді був підвищений вміст CD19+ В-клітин(P>0,05).

Про наявність інфекційно–запального процесу у ДШ при тривалому перебуванні СТ свідчило підвищення вмісту середніх та малих ЦІК у сироватці крові. Концентрація ЦІК середніх розмірів у сироватці крові дітей з тривалопребуваючими СТ сягала 105,8±17,8 од. опт. щільн.(P<0,05) (66,3±12,4 од. опт. щільн. у дітей з гострими СТ та 43,8±5,8 од. щільн. у дітей контрольної групи). Вміст ЦІК малих розмірів підвищувався до 394,1±144,9 од. оптичної щільності (P<0,05) (168,9±11,4 од. щільн. дітей з гострими СТ та 156,7±10,8 од. опт. щільн. контрольної групи).

У дітей з тривалими СТ спостерігалась тенденція до підвищення кількості лейкоцитів та зниження кількості лімфоцитів у периферичній крові (P>0,05).

Результати обстеження показали, що тривале перебування СТ призводило до підвищення в периферичній крові кількості CD4+ Т-лімфоцитів та CD8+ Т-клітин (Р<0,05). Результатом перерозподілу CD4+ та CD8+ Т- лімфоцитів було зниження величини хелперно-супресорного коефіцієнту CD4/CD8 до 0,8±0,5 ум. од. (P>0,05)(1,1±0,6 ум. од у контрольній групі).

Дослідження антигенного ландшафту лімфоцитів периферичної крові показали, що у дітей з тривалими СТ знижувався рівень CD3+DR+ -лімфоцитів (P>0,05). Це, імовірно, є відображенням активації Т-лімфоцитарної ланки імунітету внаслідок розвитку запальної реакції організму хворих .

Таким чином, результати проведеного імунологічного дослідження дали змогу встановити, що тривале перебування СТ у ДШ створює преморбідний фон для рецидивуючого перебігу інфекційно-запальних процесів бронхолегеневої системи.

Результати мікробіологічного обстеження бронхоальвеолярних змивів виявили провідну роль Staphyloccus (33,33%). Однак, загальною закономірністю слід вважати більший внесок грамнегативної флори у розвиток запальних ускладнень. За визначенням чутливості флори до антибіотиків встановлено резистентність збудників до антибіотиків у 34,7%. Відповідно до проаналізованих антибіотикограм найбільш ефективними виявились аміноглікозиди (47,5%) та цефалоспорини (37,3%).

До одержання антибіотикограми як базові препарати використовували цефалоспорини ІІ – ІІІ покоління у поєднанні з аміноглікозидами.

Вплив на осередок захворювання складався з проведення повторних бронхосанацій з метою видалення з дистальних відділів гнійно-запального ексудату, відновлення дренажної функції бронхів, підведення антибіотиків до вогнища ураження. Після видалення СТ схема лікування включала комплекс традиційних заходів та проведення повторних курсів бронхологічних санацій 2-3 рази на рік.

Високо оцінюючи значення антибактеріальної терапії, адекватної корекції порушень гемодинаміки, метаболічного та імунологічного гомеостазу, вирішальним методом у комплексному лікуванні дітей вважаємо своєчасне і повноцінне ендоскопічне втручання, яке дозволяє видалити стороннє тіло та відновити функцію дихальних шляхів.

Хворим виконано 258 бронхоскопій з метою видалення СТ. Ендоскопічним шляхом СТ видалено у 211 хворих, тобто 95,05%. Відповідно у 195 (92,42%) хворих з першої спроби, у 12 (5,62%) з другої, у 2 (0,95%) з третьої і у 1 (0,47%) з четвертої, ще у 1 (0,47%) хворого з сьомої спроби.

Ще у 10 (4,5%) хворих СТ видалені хірургічним шляхом після невдалих спроб видалення СТ (в середньому 2,5 бронхоскопії на 1 хворого). Аналіз цих даних надає змогу стверджувати, що протипоказання до видалення СТ ендоскопічним методом є абсолютними показаннями до хірургічного, трансторакального втручання.

Основними показаннями до проведення оперативного лікування вважали вклинення СТ або його міграцію в паренхіму легені. При розвитку стійких або незворотніх змін в легенях показання до хірургічного лікування виявляли після проведення консервативного лікування з урахуванням можливості зворотного розвитку ускладнень, особливо у дітей раннього віку.

Проведений аналіз хірургічних втручань (таблиця 1) показав доцільність проведення їхнього розподілу відповідно до мети: видалення стороннього тіла, корекція ускладнень, змішані (видалення та корекція).

Таблиця 1

Оперативні втручання у дітей із сторонніми тілами дихальних шляхів

Вид перації | Мета операції | Видалення СТ | Корекція ускладнень | Змішані втручання | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Пульмонотомія | 2 | 12,5 | - | - | - | - | Бронхотомія | 3 | 18,75 | - | - | - | - | Резекція долі | - | - | 5 | 31,25 | 4 | 25,0 | Білобектомія | - | - | 1 | 6,25 | 1 | 6,25 | Всього | 5 | 31,25 | 6 | 37,5 | 5 | 31,25 |

В дослідженні 16 (7,2%) хворим проведено 16 оперативних втручань, серед яких: пульмонотомії – 2 (12,5%), бронхотомії – 3 (18,75%), резекції одної частки легені – 9 (56,25%), резекції двох часток (білобектомія) – 2 (12,5%). Резекційні методи хірургічного втручання склали абсолютну більшість випадків – 11 (68,75%), що корелює із строками перебування СТ у дихальних шляхах. Серед 16 прооперованих у 12 (76,0%) хворих термін перебування СТ більше, ніж 3 місяці. З іншого боку, важливим є той факт, що серед 148 дітей віком до 3 років проведено всього 2 (1,35%) оперативні втручання, в обох випадках органозберігаючі (1 – пульмонотомія, 1 – бронхотомія). Серед 11 резекційних торакальних втручань лише 1 (9,1%) операцію проведено дитині віком 4 роки, дітям віком від 5 до 7 років – 4 (36,36%) операції та дітям старше 7 років – 6 (54,54%) операцій.

В результаті проведеного лікування серед виявлених 27 (12,16%) дітей з бронхоектазіями спостерігали таку картину: 11 (40,75%) дітей прооперовано, у 9 (33,33%) дітей спостерігали зворотній розвиток бронхоектазій, у 4 (14,81%) спостерігали стабілізацію процесу, у 3 (11,11%) – прогресування бронхоектазій, причому останнє спостерігалось лише у дітей старшого віку.

Таким чином, необхідним є раціональний підхід до хірургічного лікування, особливо дітей раннього віку, в зв’язку з можливістю зворотного розвитку ускладнень, зокрема бронхоектазій.

Загальна летальність склала 0,9% (2 хворих). Причиною смерті обох хворих були глибокі патологічні зміни організму, внаслідок тривалої асфіксії, виконання екстреної реанімаційно-хірургічної допомоги було неефективним. Летальності, пов’язаної з проведенням бронхоскопії або оперативного втручання, не спостерігали.

Безпосередні результати вивчено у всіх 222 хворих. Результати лікування засвідчили важливість ранньої діагностики та вирішальну роль своєчасного початку комплексного лікування. В І групі середній ліжко-день перебування у клініці становив 6,8 днів проти 27,6 днів у дітей ІІ групи.

Безпосередні результати у І групі оцінено як добрі у 146 (98,65%) випадках, проти 47 (63,52%) у ІІ групі. В І групі результати лікування 2 (1,35%) померлих дітей оцінені як незадовільні. В ІІ групі спостерігали задовільні результати у 27 (36,49 %) хворих, коли були наявні ознаки хронізації запального процесу.

Клінічний та рентгенологічний аналіз віддалених результатів лікування у 174 (78,37%) (112 – 75,67% дітей І групи та 62 – 83,78% дітей ІІ групи) показав: добрі результати мали 156 (89,65%) дітей, задовільні – 18 (10,35%) дітей.

У всіх 112 (64,37%) дітей І групи віддалені результати оцінені як добрі, в тому числі у 2 дітей, яким виконано органозберігаючі операції. У всіх дітей відмічали відсутність ознак хронізації процесу, спостерігали відсутність скарг та повне відновлення рентгенологічної картини.

Аналіз лікування 62 (35,63%) дітей ІІ групи показав добрі та задовільні віддалені результати. Серед 48 (77,42%) дітей, які лікувались консервативним методом, віддалені результати оцінені наступним чином: добрі – 36 (75%) випадків, в яких спостерігали безрецидивний перебіг захворювання, відсутність скарг на кашель або задишку, повне відновлення функцій органів дихання та рентгенологічної структури. Задовільні результати спостерігали у 12 (25%) хворих. Із них у 9 (18,75%) дітей поряд із відсутністю скарг на кашель та задишку спостерігались 1-2 епізоди загострень в рік та наявність хронічних рентгенологічних змін без прогресування процесу, у 3 (6,52%) хворих відмічали прогресування хронічного процесу, рецидиви захворювання 3-4 рази на рік, при рентгенологічному дослідженні – пневмофіброз з переходом бронхоектатичного процесу на сусідні сегменти. У цих хворих продовження консервативного лікування зумовлено лише категоричною відмовою батьків від оперативного лікування.

Серед 14 (22,58%) прооперованих дітей із ІІ групи добрі віддалені результати спостерігали у 8 (57,14%) дітей, задовільні – у 6 (42,86%).

Загалом добрі віддалені результати серед 16 прооперованих дітей спостерігали у 10 (62,5%) та задовільні у 6 (37,5%) випадках.

Загальні віддалені результати серед всіх обстежених 174 (78,38%) дітей наступні: добрі – у 156 (89,65%), задовільні – у 18 (10,35%).

Як свідчать наші спостереження, вивчення результатів лікування дітей з СТДШ підтвердило вирішальне значення ранньої діагностики та лікування, до розвитку стійких та незворотних змін бронхолегеневої структури. Вирішальну роль у ранній верифікації діагнозу СТДШ відіграє бронхологічне дослідження трахеобронхіального дерева, з практичною значущістю та інформативністю якого не може конкурувати жоден із сучасних методів дослідження.

ВИСНОВКИ

Робота містить новий підхід до вирішення наукового та практичного завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих із СТДШ, яке досягнуто шляхом розробки діагностичних критеріїв, диференційованих консервативних і хірургічних методів лікування в гострий та ускладнений періоди на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, патогенезу розвитку ускладнень, змін імунореактивності організму та результатів лікування.

1. Найбільш часто АСТ зустрічається серед дітей до 5 років (88,7%). Бронхолегеневі ускладнення розвиваються у 100% пацієнтів, серед яких: ателектаз (43,69%), аспіраційна пневмонія (35,13%), обструктивна емфізема (32,88%), бронхоспазм (30,18%), гнійний ларинготрахеобронхіт (19,81%), бронхостенози (13,06%), бронхоектазії (12,16%), пневмофіброз (10,36%).

2. За результатами проведеного імунологічного дослідження встановлено зміну стану показників клітинного та гуморального імунітету у дітей з тривалоперебуваючими СТДШ, а саме: зниження вмісту в периферичній крові CD4+ клітин та підвищення СD8+ Т-лімфоцитів, зменшення кількості CD3+DR+ ; зниження рівнів IgM та IgA та підвищення концентрації розчинних ЦІК середніх та малих розмірів. Доведено необхідність застосування імунотропної терапії для корекції дисфункції імунної системи в комплексному лікуванні.

3. Розроблено рентгенконтрастну суміш верографіну та натрієвої солі карбоксиметилцелюлози яка запобігає виникненню ускладнень, притаманних іншим сумішам, дозволяє проводити оперативні втручання у найбільш короткі строки. Суміш застосовували для проведення бронхографії легень – одного із головних методів дослідження у період хронічного легеневого запалення, котрий надає чіткі морфологічні та функціональні ознаки бронхолегеневих ускладнень, дозволяє оцінити локалізацію та поширеність уражень, обґрунтувати лікувальну тактику.

4. Основним лікувально-діагностичним методом при СТДШ є бронхоскопія, яка дозволяє виявити стороннє тіло та локальні зміни трахеобронхіального дерева. Діагностична специфічність трахеобронхоскопії у комплексі з фібробронхоскопією, становила у наших дослідженнях 99,55%. Застосування ригідної бронхоскопії є основним методом видалення СТ у дітей (95,05%). Використання фіброоптичної апаратури потребує диференційованого підходу з метою виявлення дрібних множинних СТ у дистальних відділах трахео-бронхіального дерева а також проведення контрольної та сануючої ендоскопії.

5. Раннє та повне видалення СТ із дихальних шляхів є необхідною умовою позитивних результатів в лікуванні хворих. Консервативне лікування хворих після видалення СТ повинно бути комплексним, направленим на відновлення порушень з боку дихальної та серцево-судинної систем, попередження та лікування гнійних ускладнень, відновлення бронхіальної прохідності уражених часток легенів, що досягається проведенням курсів бронхологічних санацій, з урахуванням можливості зворотного розвитку патоморфологічних змін у дітей раннього віку. Частота бронхологічних санацій визначається характером ураження бронхів та легенів, кількістю мокротиння, активністю запального процесу та ефективністю лікування. Проведення комплексу консервативних лікувальних заходів дозволяє досягти позитивного результату у 92,8% випадків.

6. Оперативне лікування в екстреному порядку необхідно виконувати при розвитку кровотечі, перфорації стінки трахеї, бронхів, вклиненні СТ та міграції його у паренхіму легені. Планове оперативне лікування показане при тривалому перебуванні СТ тільки при розвитку незворотних морфологічних змін в легені, підтверджених спеціальними бронхологічними та рентгенологічними методами дослідження.

7. Аналіз безпосередніх та віддалених результатів консервативного та хірургічного лікування вказує на провідну роль ранньої діагностики та повного видалення СТ. Безпосередні результати лікування хворих оцінені як добрі і задовільні у 220 (99,1%) хворих, в тому числі у 16 (7,02%) оперованих дітей. Незадовільними результати були у 0,9% (2 померлих дітей) випадків. Віддалені результати обстежених дітей в строки від 1 до 10 років виявилися добрими у 162 (93,1%) і задовільними у 12 (6,9%) дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для застосування в клінічній практиці можуть бути рекомендовані наступні розробки.

1. Алгоритм діагностично-лікувального пошуку, який включає обов’язкове проведення бронхоскопії. При другій невдалій ендоскопічній спробі видалення стороннього тіла доцільно вирішити питання про хірургічне втручання або переведення хворого на наступний етап госпіталізації.

2. З метою виявлення морфологічних змін бронхіального дерева та запобігання розвитку ускладнень під час проведення бронхографії доцільно використовувати рентгенконтрастну суміш верографіну та натрієвої солі карбоксиметилцелюлози.

3. Зважаючи на те, що під час видалення крихких сторонніх тіл можливе їх подрібнення, обов’язковим є застосування оптичних систем, в тому числі комбінованої бронхоскопії з використанням фібробронхоскопа через тубус ригідного. Проведення повторної бронхосанації також обов’язкове.

4. Для оцінки стану імунореактивності та ефективності лікування запальних процесів бронхолегеневої системи у дітей з тривалоперебуваючими сторонніми тілами у дихальних шляхах доцільно використовувати визначення показників клітинного та гуморального імунітету. Для вторинної профілактики запальних процесів бронхолегеневої системи у дітей з тривало перебуваючими СТДШ в комплексному лікуванні рекомендуємо використовувати імунотропну терапію (бронхо-мунал).

5. До консервативного комплексного лікування хворих, після тривалого перебування сторонніх тіл, доцільно включати